La interpretacién correeta de la informacién visual depende de la capacidad del ojo para enfocar los rayos, de luz sobre la retina, Es esencial comprender este proceso y cémo lo influyen variaciones normales 0 enfermedades oculares para tener éxito en el uso de cualquier auxiliar éptico, como anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares, o auxiliares de vision reducida, Para lograr esta comprension es necesario dominar los conceptos sobre éptica geométriea, que diefinen el efecto que se produce sobre los rayos de luz al pasar a través de superficies y medios distintos. OPTICA GEOMETRICA Velocidad, frecuencia y longitud de onda de la luz La velocidad, frecuencia y longitud de onda de la haz, se relaciona con In siguiente expresin: Velocidad Fivalaisei: ie Soe Longitud de onda En distintos medios épticos, Ia velocidad y ta longitud de onda de la luz cambia, pero la frecuencia es cons- tanig. 1 color depende de la frecuencia, por lo cual el color de un rayo de luz no se altera al pasar a wrayes de medivs apticas, con excepeidn de Ia no transmision selectiva con Muorescencia, Las caracteristicas apti- cus de una sustancia s6lo se pueden definis en relacién con frecuencias de luz bien especificadas. Una sus- iancia que se usar en lentes para producir refraccion de luz visible suele probarse con una luz amarilla de sodio (linea de D), la azul (linea de F) y la roja (linea de (°) de un tubo de descarga de hidrogeno rarificado. * Fullecido. Optica y refraccion << as Paul Riordan-Eva, FRCS, FRCOphih y Orson W. White, MD! 429 En el vaeio, la velocidad de todas lus frecuencias de luz es la misma, 0 sea, 299 792.46 kilémetros por segundo. Como la frecuencia de fa linea amarilla D es aproximadamente de 5,085 « 10! Hz, la longitud de ‘onda de esta linea en un medio vaeio es de 0.5896 um De manera similar, las longitudes de ondaenun medio vacio de las lineas azul F y roja C’son de 0.4861 jum -y 0.6563 (1m, respectivamente indice de refraccion Si la velocidad de un rayo luminoso se altera por un cambio en el medio Gptico, también se producira refaccion del rayo (figura 20-1). Fl efecto de una sus- tancia optica sobre Ia velocidad de la luz se expres como su indice de refraccién, n, Mientras mayor sea el indice, menor seri la velocidad y mayor el efecto sobre fa refraccion Figura 20-1. Refraccién de la luz al entrar a un medio transparente con indice de refraccién n' mayor430 Oftatmologia general Enel vacio, » tiene el valor de 1.00000. El indice absoluto de refraccién de una sustancia es la relacion entre la velocidad de la luz en un medio vacio y la velocidad de la luz en la sustancia, El indice relativo de refraccién de una sustancia se calcula con refe- rencia a la velocidad de la luz en el aire. El indice absolute de refraccién del aire varia con la tempera- ‘ura, presién y humedad del aire y la frecuencia de la luz, pero es de cerea de 1,00032. En dptica, se supone que 7 es relativa al aire a menos que se especifique como absoluta. Coeficiente térmico del indice de refracci6n El indice de refraccion cambia con 1a temperatura del medio; es mas alto cuando la sustancia es mas fria. Esta labilidad de » a Ja temperatura es diferente para distintas sustancias, El cambio en n por grado Celsius para las siguientes sustancias (todas multiplicadas por 107) ¢s como sigue: vidrio, |; fluorita, 10; plastico, 140; agua, humor acuoso y humor vitreo, 185. Esto hace que el material plistico sea poco conveniente para los dispositivos opticos de precisién. (EI plastico también tiene ocho veces la expansién térmica del vidrio.) Los lentes de agua tienen origen en la an- tigtledad, pero no son practices, debido a los proble- mas con la inestabilidad térmica, evaporacin, ‘congelacion y susceptibilidad a la contaminacién. Es interesante ei hecho de que en el ojo estas objeciones ceasi desaparecen, lo que hace que los lentes de liquido ‘para ef ojo sean aceptables. Dispersi6n de la luz Enel vacio, la velocidad de todas las frecuencias de la luz es la misma; asi que el indice de refraccién es ‘tambign el mismo para todos los colores (1.00000), En todas las sustancias, n es diferente para cada color o frecuencia, siendomayoren el extremo azul y menor enel rojo del espectro. Esta diferencia puede cuanti- ficarse como el valor de dispersion, V: _ fest ne = Re donde ms, ney ni son indices de refraccién para a linea amarilla de sodio y el azul y rojo para la linea roja de hidrégeno. Mientras mas alto sea el valor de ¥, menor ¢s la dispersign de los colores. El euadro 20-1 proporeiona los indices de refraccién y algunos valores de disper- sion para sustancias de imtéres oftalmolégico. (Capitulo 20) Cuadro 20-t. indices de refraccin y valores de dispersion de algunas sustancias de interés oftalmolégico eee, indices de | Valores de feeaaie rican Seneln otro valor) Agua 1.33299 Aguaa 37°C 1.33093 55.6 Aqua de mar 1.344 Agua de mar, 11 000) 1.361 metros de profundi- dad 57.37 Polimetiimetacrilato | 1.49166 Polimetilmetacritato a| 1.48928 37°C i ee Copolimetro de acriloni- | 1.56735 34.87 trilo estireno Poliestirenc: 1.69027 30.92 Fluorita 1.4338 952 Vidrio de la corona de| 1.523 588 los espejuelos Vidrio de pedernal 1617 | 366 Humor vitreo_y humor | 1.3337 556 acuoso a 37°C HidroxicetiImetacrilato | 1.43 (HEMA) Butirato de acetato de |1.47 celulosa (CAB) Silicébn 1.439 a Transmitancia de la luz Los materiales épticos varian en su transmitancia 0 transparencia a frecuencias diferentes. Algunos mate- riales “transparentes” como el cristal son casi opacos con luz ultravioleta, E} cristal rojo podria ser casi opacoa la frecuencia verde. Los medios épticos deben celegirse de acuerdo con la longitud de onda espeeifica de la luz con la que se utilizaran. Leyes de reflexion y refrac En 1621, el astronomo y matematico holandés Wil- Jenbrod Snell formuld las leyes de reflexidn y refrac~ cién en la Universidad de Leyden, Estas leyes, juntoOptica y refraccion * 431 a con el principio de Fermat, forman la base de Ia éptica geomeétrica aplicada, Todas pueden enunciarse como sigue (figura 20-2). 1) Los rayos incidentes, teflejados y refractados tesiden todos en un plano conocido como el plana ala incidencia, que ¢s normal (a un Angulo recto) a la interfase. 2) El Angulo de incidencia es igual al ngulo de tefraccion, pero tiene el signo opuesto: = ~/", 3) El producto del indice de refracci6n del medio del rayo incidente y el seno del angulo de incidencia de! rayo incidente, es igual al pro- ducto de los mismos términos del rayo refrac- (ado, El rayo reftactado se designa come una prima: nsen / = n'sen J’ ley de Snell). 4) Un rayo de luz que pasa de un punto a otro, sigue el camino que toma menos tiempo para franquear (Principio de Fermat). La longitud de la via Optica es el indice de refraccién ‘muhtiplicado por la longitud efectiva de la via. Angulo critico y reflexién total En la figura 20-2, considérese al rayo en el medio mas denso como via de Iegada, Se puede ver que sufre refracci6n en el medio denso de Ia lente alejandose de ia normal. Si se aumenta de manera gradual el angulo de incidencia (figura 20-3) en el medio més denso hasta que se alcanza el éngulo critico, se produce un evento asombroso: Ninguna luz escapa, pero todo se refleja de modo sibito, en forma total y perfeeta (reflexion interna total), Este angulo se alcanza en el momento de que el raya incidente en el medio mas denso alcanza el vator de n/n. Este es un método Posicion aparente ox Posicidn verdadeca dex Sena! Figura 20-2, Ejemplo de las leyes de reflexién y refraccién, Espacio invisible Figura 20-3. Ejemplo del angulo critica, usado para determinar el indice de refraceién. En ¢ caso del agua, con un indice de refraccion de 1.330, el angulo critico tiene el seno de -1/1.330, 0 48.75 grado, La reflexion total obedece a las leyes de la re- flexién regular, o sea, | = —/’. Esto permite una reflexién perfecta sin coberturas, y se usa de manera extensa en prismas y fibropticas, En la figura 20-3, el area sombreada no es visible desde la superficie, Esta es la razén por la cual el Angulo del ojo no puede inspeccionarse excepto con los lentes goniosc6picos (capitulo 2), El indice de refraccién del humor acuoso, y no el indice de re~ fraccién de las légrimas 0 de la cérnea, como se afirma con frecuencia, es el factor determinante en este contexto. CALCULOS USADOS EN OPTICA Hay dos procedimientos para ta aplicacién de los principios de la 6ptica geométrica a las lentes simples © a los sistemas compuestos de lentes. El trazo trigonométrico de rayos es el procedimiento mas vilido y exacto, ya que no hace otros supuestos aparte de los que detérminan las leyes de refraccién. El método algebraico es un sistema basado en varios supuestos que simplifiean de manera considerable el céleulo de los efectos de varios sistemas de lentes, pero también limita la decisién en grado cada vez mayor al hacerse mas completos estos sistemas, Para obtener resultados precisos es necesario no basarse en el método algebraico, en particular en la evaluacion de los efectos épticos de lentes de contacto, lentes432 © Oftalmologia general (Capitulo 20) intraoculares, y procedimientos queratorrefractarios todos los cuales se usan cada vez eon mayor frecuen- cia en la prictica de la oftalmologia. Hay ciertas consideraciones sobre los célculos 6pticos que son universales cualquiera que sea el método empleado. Para cualquier sistema éptico, se dice que el objeto y su imagen se sittian en planos conjugados, Si el objeto se colocara en el plano de su propia imagen, el sistema éptico reproduciria su nueva imagen en el plano original del objeto. Por tanto, los efectos de cualquier sistema dptico seran los, mismos en cualquier direccién que se desplace la luz a través de sistema, Cada sistema éptice tiene un numero infinito de pares de planos conjugados. Los puntos correspondientes en los planos conjugados se conocen como puntos eonjugados. Trazos trigonométricos de rayos El metodo trigonométrico para el trazo de rayos con- siste en registrar de modo matemético ¢l uso de ciertos rayos especificos a través del sistema de lentes. Los tres rayos que se rastrean con mas frecuencia se pre- senmtan en la figura 20-4. Reciben su nombre de acuerdo con sus posiciones en relacién con la primera superficie de refraccién. El rayo marginal penetra en el margen de la lente, et rayo paraxial muy cerca del gje éptico (centro de la lente), y el rayo zonal en ta porcidn de la lente por la cual pasa a su través el flujo luminoso promedio de luz. En cada superficie de re- fraccién, el cambio en la direccign de cada uno de estos rayos se calcula de acuerdo can los pri de la ley de Snell. Esto requiere conocimiento del ra- yo de curvatura de la superficie, el indice de re- fraccidn del medio de cada lado de In superficie de refraccion y la distancia a la superficie siguiente. La Rayo marginal Rayo zonal Rayo paraxt — se Figura 20-4, Esquema de tres rayos dibujadas en el trazo tngonometrico de rayo. trigonometria elemental es la nica destreza matematica necesaria para estos edleulos, aunque un calculador programable ayuda de manera conside- rable con el niamero de cilculos que se realizarin.* El trazo trigonometrico de rayos proporciona una determinacién exacta del punto de foco e informactén sobre la calidad de la imagen formada por el sistema de lentes. La diferencia entre las longitudes focales posteriores (distancia a lo largo del eje dptico desde la Ultima superficie de refraccién hasta el punto foco) de los rayos marginales y paraxiales es una medida de la “extensidn del foco", indicando en esa forma el grado de aberracién esférica (véase abaja), En forma simi- lar, si se trazan a través del sistema rayos de color diferente (frecuencia), con sus distintos indices de refraceidn en cada medio, se determinara el grado deaberracién cromitica (véase abajo). Lia via Optica es la suma de la distancia real que recorre un rayo a trays de sustancias multiplicado por el indice de refraccién en las diversas sustancias a través de las ‘cuales pasa. La cercania en que las vias épticas de los rayos marginal y paraxial se igualen determinan la brillantez y el contraste de la imagen final. El trazo trigonométrico de rayos permite la deter- minacion del funcionamiento de cada superficie re- fractil en relacién con la contribucién en la imagen final, Por ejemplo, se ve ficilmente que una lente raocular planoconvexa proporciona una mejor agen que la superficie convexa por delante y la superficie plana mas cerca de la retina, £1 punto de foco requiere con frecuencia refraccion posoperatoria y se ajusta facilmente por ésta, Sin embargo, le ima- gen distorsionada que causa por fa seleeciin de wna ferte intraocular de forma inapropiada no se puecle reparar por refraccién, Lo adecuado a este respecto debe lograrse mediante un diseho preaperatorio apropiado de la ferte, v esto silo se logra mediante el cdleulo con el uso del método trigonométrico de trazo de rayos El trazo grafico de rayos es un sistema compa rable al trazo trigonométrico de rayos que usa dibujos para determinar las propiedades dpticas de los siste- ‘mas de lentes; no debe confundirse con el método de “trazo de rayos" deserito en varios libros, en los cuales los trazos de una imagen se basan en puntos nodales y planos focales (una variacion del método algebraic de calculos épticos expuesto abajo) * Pucde encontrarse explicaciénadicional sobre los cleulos implicados en el trazo trigenométrico de rayos en el capitulo del doctor Orson White sobre dptica y refraccién en la edicidn 11 de este libro,Método algebraico Karl Friedrich Gauss (1777-1855) produja el refi- namiento de un método para calculos opticos que no requiere los senos y cosenos del método trigo- nométrico, Este método se basa en la suposicion de que las lentes son “infinitamente delgadas”, estén colocadas muy cerca entre si, y son de didmetro pe- quefo, en forma tal que cualquier Angulo seré tan Pequefio que su tamafio medido en radianes tendra el mismo valor que el seno del angulo, y que puede suponerse que el seno y la tangente del angulo son iguales. Los resultados Son las ecuaciones de lentes delgadas usadas por los 6pticos para calcular curvas de lentes. Es entonces necesario carregir “factores de exceso"' de las imprecisiones de estas ecuaciones. El uso del método algebraico depende de ciertas definiciones. La posicidn de la lente, reducida a una linea simple, es el plano prineipal, que hace intersec- cidn con el eje dptico con el punto nodal (centro ptico), El punto focal primario (F) es el punto, ato largo del eje éptico, donde debe colocarse un obje- to para formar una imagen al infinito. El punto focal secundario (F") es el punto, a lo largo del eje dptico, en el cual se Hevan a foco rayos incidentes paralelos. ‘el medio en ambos lados de la lente tiene el mismo indice de refraccién, la distancia entre el punto nodal y cada uno de los puntos focales, 0 distancia focal, es la misma. La figura 20-5 muestra algunas de las ecuaciones importantes de lentes delgados, La dioptria (D) es una medida de la potencia de la lente derivada del método algebraico de célculos opticos. Se define como el reciproco ala longitud focal de una lente en ¢} aire medida en metros. Las dioptrias son aditivas, pero silo para las lentes de bajo poder. El resultado de fa combinacion de lentes de al- to poder varia de manera considerable con su espesor y la distancia de separacién. Las lentes de alto poder deben deseribirse por tres valores: 1) radios de cur- vatura, 2) indice de refraccién, y 3) espesor. Optica y refraceion © 433 En la Optica Gaussiana, una lente gruesa se trata como si hubiera dos puntos nodales y dos planos principales (n yn” y Hy H’ en la figura 20-6), Los Puntos nodales se encuentran sobre los planas prin- cipales s6lo cuando el medio de refraceién es el mismo en atibos ladas de la lente. Las longitudes focales verdaderas se miden desde los planos princi- pales hasta los puntos focales, pero las longitudes facales frontal y posterior, esenciales para la prescrip- cidn de lentes correctivos, se miden desde las super- ficies respectivas de las lentes hasta los puntos focales. Lareciproca de la lente focal posterior corresponde al poder del vértice posterior medidos con un lentimetto. Para hacer lentes de contacto altos-plus o lentes de anteojos gruesos, la ecuacién para el poder digp- trico de acuerdo con el método algebraico es como sigue: donde F = distancia focal, r = radio y d = espesor de la lente, todos medidos én metros, y'n ~ indice de refraccién, Para las lentes de contacto, hoy dia se usa una variacién de la ecuacién de lentes delgadas para re- lacionar el poder diéptrico con el radiode la curvature: 1 375 300.5 = BEE y renm = HES Die 2) | sass dio = GaN 13ers — donde n “cémea’’ se supone que es, para este propésito, de 1.3375. rmm = radio en milimetros, Estas ecuaciones son s6lo aproximaciones, E] métedo de trazo de rayos descrito por lo regu- lar en textos de éptica oftalmolégica es una repre- sentacién grifica del sistema algebraico de cilculos 6pticos, en comparacidn con el trazo grafico de rayos verdadero, que es una representacion grafica del sistema trigonométrico, Se trazan rayos a través del sistema éptico para conectar puntos conjugados. Las posiciones de los planos eonjugados se derivan Depts = rat iammagon ~ DBiarcia det ope 1 Ditras delobino = n= 1) aa — abi Tamafio de ja imagen _ Tamafio de! objeto. Distancia dela imagen Ampiticacién - T8mafo tel objeto, Figura 20-5. Aproximaciones algebraicas para lentes delaadas. Todas las longitudes se dan en metros. Distancia def oneto Distancia de la imagen “Tamato del objeto ~ Distancia Potencia le va Total de dioptras = Dios + Dice + Dios, ee434 © Oftalmologia general mateméticamente de las ecuaciones de lentes del- gados. Luego se determinan el tamafo y orientacion del objeto mediante trazo del rayo central, que pasa recto a través de Ia parte superior de Ia imagen, el punto nodal de la lente (sin refractarse) y la parte superior del objeto. Los rayos que atraviesan los pun tos focales de la lente son derivados por extrapolacién (figura 20-7). Para los sistemas de lentes multiples, los planos conjugados y el trayecto del rayo central se determi- nan para cada lente en sucesién, con produccién de una imagen que se convierte en el objeto para el siguiente lente hasta que el tamafio y la orientacion de la imagen final se sitda. En el caso de una lente gruesa, se produce refraccién en los planos principales de las lentes, trasladéndose Ia posicién de los rayos de un plano principal a otro sin cambio alguno en su separacién vertical del eje éptico (figura 20-6). El rayo central pasa del extremo superior del objeto al primer punto nodal y luego emerge del segundo punto nodal paralelo a su direccién original para alcanzar el punto superior de la imagen, Cuando los medios en Figura 20-7. Trazo de rayo a través de lentes mas y menos, (Capitulo 20) Figura 20-8. Descripcibn de una lente gruesa en la aptica Gaussiana, cada lado de la lente tienen indices de reftaccién distintos, Ios puntos nodales no coinciden con los planos principales. Aumento El aumento lineal es Ia relacién de la altura de la imagen con la altura del objeto, En el caso de lentes infinitamente delgados en el aire, como supone el método algebraico de cAlculo dptico, esta relacién es igual a la relacion de la distancia de la imagen a la distancia del objeto. Para los sistemas de lentes reales, ‘como las del ojo, debe usarse una ecuacién mis com- pleja que incluye el indice de refraccion del medio inicial y final, El trazado trigonemétrico de rayos proporciona con rapidez otra informacién necesaria para el cilculo. Cambio de la distancia del vértice Sila distancia del vértice (Ia distancia del ojo) de una lente de poder dado se altera, el poder efectivo de fa len- te también cambiard. Para calcular una lente nueva que tenga el mismo efecto a la nueva distancia, puede usarse una derivacién de las ecuaciones de lentes del gadas: (Dio = poder en dioptrias Diog # ———_* Diy ~ Distr - Diets) Ejemplo 1: Una lento de + 13 diopirias a 14 mm (0.014 m) ‘dobe reemplazarse por una lente a 8 mm (0,009 m) 1 Tapia ee ig (0.011 = 0.009) Diog = 13.347 dioptriasDist: = Dior = q—*—_ = 15.169 dioptrias fy ~ (0.011) Esta ecuacién del vértice también es una aproxima- cidn y no debe usarse para calculos de lentes intraocu- Jares, pero es de utilidad para la conversion de poderes de antegjos a lentes de contacto. Aberraciones de las lentes esféricas Las lentes esféricas son objeto de multiples aberracio- nes que reducen la calidad de la imagen reproducida, La variacién del indice de refraccién con frecuencia de luz (dispersion) produce una mayor refraceién de la luz azul que de la roja (aberracién crométiea) (figura 20-8). Los rayos marginales son refractados mas que los rayos paraxiales produciendo una abe- rracién esférica (figura 20-9), El coma, un borra- miento caracteristico en forma de cometa, es el resultado de la aberracién esférica de la luz originado fuera del eje Optico de la lente. Cuando la luz atraviesa de modo oblicuo una lente esfériea, hay un efecto de lente cilindrico adicional, el astigmatismo de inci- dencia oblicua, La curvatura del campo es Ia pro- duccign de una imagen curva de un objeto plano. Los efectos prismaticos periféricos de la lente también causan distorsién de imagen. Pueden hacerse lentes acromaticas pegando juntas lentes mas y menos de indices de refraccion distintos. Las aberraciones no crométicas son superadas combinando o dando forma a las lentes para reducir su poder en la periferia, restringiendo el drea de Ia lente que se utiliza en las, zonas paraxiales, mediante el uso de lentes menisco. Lentes cilindricas Una lente planocilindries (figura 20-10) tiene una superficie plana y otra cilindrica, conforma una lente Luz blonea Roja Figura 20-8. Aberracién cromética de tas lentes. Optica y refraccién © 435 sin poder éptico en los meridianos de su eje y poder maximo en el meridiano alejado 90 grados del meri- diano det eje. El efecto total es ta formacidin de una imagen lineal parale!a al eje de la lente, desde un punto objeto, La orientacién de las lentes planoeilindricas es especificada por el meridiano de su eje. En la figura 20-11 se muestra la convencién oftilmica para es- pecificar la orientacidn del eje de una lente simétrica El cero comienza nasalmente en la lente derecha y de modo temporal en la lente izquierda, y contintia en direccién contraria a las agujas del reloj a 180 grados, En una lente esferocilindriea, la superficie cilin- drica es curva en dos meridianos, pero no al mismo grado, En las lentes oftlmicas, estos meridianos prin- cipales estin a90 grados entre si. El efecto deuna lente esferocilindrica sobre un punto objeto consiste en producir una figura geométrica conocida como cl conoide de Sturm (figura 20-12) constituida por dos lineas focales separadas por el intervalo de Sturm, La posicién de las lineas focales en relacién con lentes se determina con el poder de los dos meridianos y su orientacién por el angulo entre los meridianos. Los cortes transversales a través del conoide de Sturm revelan lineas en las lineas focales y en general elipses, en otras partes, En una posicién, el corte transversal serd un circulo que representa el cfreulo de la con= fusién menor. Una lente esferocilindrica puede considerarse como una combinacién de una lente esférica y una lente planocilindriea. Puede entonces especificarse por la orientacién de los meridianos principales y el poder que acta en cada uno (figura 20-13). En un diagrama transversal, los brazos se dibujan en forma paralela a los meridianos principales y son sefialados con el poder pertinente. En la notacién de mano larga, el cilindro se especifica por la orientacién de su eje, que esta alejado en 90 grados del meridiana de poder maximo. Al escribirse prescripciones para lentes esfero- cilindricas se usa notacién de mano larga y la lente se puede especifiear en forma cilindrica, ya sea mas 0 menos (figura 20-13). El procedimiento de transposi- ccidn entre estas formas es como sigue: 1) suma alge- braica de la esfera y cilindro originales; 2) reversa de signo de cilindro; 3) cambio del eje del cilindro en 90 grados. Si sus meridianos principales corresponden, pueden sumarse de modo matematico combinaciones de lentes esferocilindricas, En caso contrario se re quieren formulas trigonométricas. De manera alterna- tiva, el poder de estas combinaciones se determina colocandolas juntas en un lentimetro, Los meridianos, principales de cualquier combinacién de este tipo estardn separados en 90 grados.436 © Oftalmotogia generat (Capitulo 20) Face de ayes parasiles Foco de fos rayos peritricos Figura 20-9. Aberracian esférica de una lente biconvexa Prismas Un prisma esta constituide por un material transpa- rente con superficies planas no paralelas, En ¢l cor- te transversal, tiene un vértice y una base. La lente se specifica por su poder y la orientacién es su base. Un prisma produce refracci6n de la luz hacia su base, mientras que un objeto visto a través de un prismase observa desviade hacia el vértice del prisma, La cantidad de la desviacién varia de acuerdo con la inclinacién del prisma, 0 sea, el angulo de inciden- cin de la luz. En el caso de los prismas de vidrio, la calibracion se practica en la posieién Prentice, en Ja cual la luz incidente es perpendicular a la eara del prisma (figura 20-14). En los prismas plasticos, yen Optica general, un prisma se calibra en la posicidn de desviacién minima, en la cual la cantidad de refrac cion en las dos superficies de los prismas es igual (figura 20-14), Cuando se usan prismas en la pricti- ca clinica, estas orientaciones deben adherirse para lograr resultados precisos. Para un prisma de vidrio en la posicién Prentice, elrayo incidente no se refracta en la primera superficie debido a que las superficies son perpendiculares entre si (figura 20-15), Bn la segunda superficie, el anguto Figura 20-10. Lente planocilindrica con eje en el meridiano horizontal de incidencia es el mismo que el angulo del vértice del prisma (A). Sil’ es el angulo del raye refractado final, de la ley de Snell, sen I’ = (nin’) sen A. en la cual n es el indice de refraceién del prisma yn’ el indice de refraccion del medio circundante, Por ejemplo, si el prisma es de vidrio con n= 1.523 y A = 30 grados, entonces sen I" es 1.523 «0.5,00.7615, 1" es 49.6 gra- dos, El ngulo de desviacion es — A, 0 19.6 grados EI poder de un prisma se mide en dioptrias de prisma (A), Una dioptria de prisma deswia una imagen Tem a | m (figura 20-16). El arco tangente cle 1/100 es 0,57 grados. Por tanto, 1° produce un angulo de desviacién de casi la mitad de grado. La “regia ge- neral” es que un prisma de 2* produce un éngulo de desviacién de | grado, pero esto no se puede aplicar a prismas de mas de 100° Los prismas se usan en oftalmologia tanto para medir como para tratar heterotropia y heteroforia La orientacién de la base de un prisma esté indicada por su direccidn, de ordinario en forma descriptiva. 0 sea, “base arriba ojo derecho”, “base abajo ojo Izquierdo”, “base adentro’’ © “base fuera”, 0 en ‘ocasiones por un sistema matematico (figura 24-1). Los prismas de Fresnel son prismas de material phistico de peso ligero constituidos por tiras estrechas paralelas de prismas con el mismo angulo del vertice del prisma simple deseado (figura 20-17), Se encuen- tran disponibles como prismas de presion para fijarse ala parte posterior de las lentes de antenjos, propor- ciona una correecién prismatica que se ajusta de manera temporal con facilidad, que es menos pesada ‘que los prismas de vidrio convencionales. Sus desven~ tajas son la degradaeién de la imagen a causa del esparcimiento de luz. y de la mugre dentro de los sureosOpticay refeacciin © 437 135° 45° Base atuera of 480° izquierda O° 2s" 315° 270° Base abajo (180 135° 90° 138° 45 4180 Derecha 9° Base afvera 205 315° 270° Bate aba Figura 20-11, Arriba: llustracién de la anotacién de la base del prisma. Abajo: llustracion de la anotacién del eje del ciindro, Efecto prismatico de lentes esféricas lentes esféricas tienen poder prismatico creciente al alejarse del trayecto de la luz del centro dptico de la lente, La cantidad de poder del prisma puede caleu- larse con fa regla de Prentice, que establece que el poder del prisma en dioptrias de prisma es igual al po der didptrico de la lente en dioptrias multiplicado por desplazamiento del centro dptico en centimetros. Por ejemplo, a 0.5 cm lejos del centro optico de una lente 6°, el poder prismiitico es de 3*, Las lentes mas produicen poder de prisma con la base orientada hacia el centra dptico de la lente, y las lentes menos pro- ducen poder de prisma con base orientadaen direccion contraria a su centro éptico. El efecto prismatico de las lentes esfiérieas es una consideracién importante en la correccién de la an- isometropia. Las lentes apropiadas de los anteojos pueden producir una desviacion prismdtica de vertical signifieativa cuando se usan las porciones periféricas de las lentes, Esto stcede sobre todo cuando los pacientes intentan leer, El efecto prismatic puede superarse adoptando una posicién con el mentén hacia abajo, usando entonces los centros opticos de las lentes una vez més, puliendo un prisma compensador en el segmento de lectura de las lentes (prisma sin placa gruesa 0 slab-off prism), 0 cambiando a lentes de contacto. Si es necesario incorporar un prisma en la correc- cidn de anteojos del paciente, como en el control de la hipertropia, esto se puede lograr mediante decen- tracion de la lente esférica mas que agregando un prisma al componente estérico, Deteccion rapida de caracteristicas de las lentes La naturaleza de las Jentes esférieas puede determi- narse de modo répido viendo a través de éste w 0.5 m, aproximadamente, del ojo y moviéndolo en angulos438 « Ofialmotogia generat (Capitulo 20) Lente ostigmética Linear focal ———- Hl i t etervato: } “seer ' 1 Cortes tronaversales Chrevio de menar eoaiusion Figura 20-12, Conoide de Sturm formado por luz con refraccion por una lente astigmatica +200 180 -1.00 80 Esterocilindro +2.00 0 +200 = -3.00 Estero Gilindro- = 1.00 +3.00 oe. ° Esfera Cilindro + Figura 20-13. Diagrama en cruz y combinaciones eduvalentes que incluye anotaciones escitas para una lente este Diogroma en cruz +200 300 » 90 Focro de clindro negative) 100 = +300 = 180 (Forme de cilindro positive) rociindica,Optica y refracei venice de Prentice Angulo de esviadisn “Angulo minimo de desviocién Posici6n de desviocién minima Figura 20-14, Calibracién de prismas. Los prismas de vidrio y prismas de anteojos se calibran de acuerdo con la posicién Prentice, mientras los prismas-de plastico se calibran de acuerdo con ta posicien de desviacion minima rectos al eje visual. La imagen que se ve a través de una lente menos (concava) tenderd a moverse con la lente. La misma prueba realizada con una lente mas (convexa) hace que la imagen tienda a moverse ale~ jdndase de ta direccion del movimiento. Este efecto se debe al efecto prismatico de Ia periferia de la lente. El poder de Ia lente puede aproximarse neutralizando estos movimientos con lentes de potencia conocidas. Una lente cilindrica muestra cambio en la distorsion de la imagen cuando la lente gira en relacién con el je visual (las lentes esféricas no lo hacen). Las orien- taciones de la lente donde la imagen es la mas clara indican los meridianos principales. El poder de cada uno de los meridianos principales puede determinarse entonces por el método deserito antes para lentes Figura 20-15, Ejemple del prisma segun se utiiza en oftalmetogia esférieas. Un prisma se reconoce por desviacign de la imagen mientras la lente estatica ¢s vista a waves de su centro. OPTICA Y EL OJO Se han hecho muchos intentos para simplificar el sis tema dptico del ojo humano, en particular con el uso de ecuaciones de lentes gruesos del método algebrai- co de célculos 6pticos. Es mucho To que se ha hecho con el concepto de que la imagen en la retina se for- ma por dos elementos de lentes, la cémea con una contribucién aproximada de 43D y el cristalino los Rayo incigente Vision 7623440 © Oftalmolagia general (Capitula 29) 19.D restantes, pero ésta es una enorme sobresimpli- ficacién. El ojo esquematico de Gullstrand, y su forma reducida (figura 20-18) son modelos de los cuales pueden derivarse valores mateméticos para las caracteristicas Opticas del ojo. Por ejemplo, en el ojo esquemitico reducido, se supone que la cémea es Ia unica superficie de refraccion, con colocacién del plano principal (H) en su vértice y un punto nodal simple (n) en su centro de curvatura. El globo ocular tiene una longitud axial de 22.5 mm, y se dice que el indice de refraccién del ojo es de 1.33, Por deszracia, estos ntimeros han sido aceptados per muchas perso- nas como valores fisiolégicos verdaderos mas que coma las valores convenientes desde el punto de vista matematico derivados de los que son en realidad. Fl indice de refraceién del humor acuoso es de cerca de 1.3337 (para la linea D de sodio a 37 °C), El trazo trigonomeétrico de rayos demuestra que el sistema éptico del ojo humano se conceptualiza en forma mis precisa como un sistema de tres lentes: el acuoso, el cristalino y el vitreo (figura 20-19), En contra de la creencia popular, la eémnea en sl casi no tiene poder de refraccién del sistema Gptico, aunque es importante slo en dar forma a la curva anterior de la lente acuosa. El cristalino es un componente Optico interesante debido a que su indice de refraccién varia en toda Ia extension de su espesor en vez de ser constante, como se supone en la mayor parte de los, Prisma de Fresnel Venice eon] Bose Prisme corwencionl Figura 20-17, Prisma de Fresnel. 1 a Sem Figura 20-16, Potencia de un prisma en diop- trias prismatica, calculos épticos. El vitreo tiene una particular impor tancia debido a su efecto principal sobre cl aumenta,* Es esencial que se evaliien de nuevo los modelos para el sistema dptico del ojo humano, ahora cuan- do gran parte de la cirugia oftalmica, ya sea cirugia de catarata, procedimientos de queratortefraccién, 0 cirugla vitrea, produce efectos intensos en los compo- ‘nentes individuales del sistema. Bajo estas circunstan- ccias, no se pueden aplicar los modelos del sistema de Gullstrand, en los cuales se supone que el sistema funciona como unidad integrada, Acomodacién El ojo cambia su poder de refraccién para enfocar ‘objetos cercanos por un proceso llamado acomo- dacidn. Los estudios de imagenes de Purkinje, que son reflexiones de varias superficies opticas en el ojo, ha mostrado que la acomodacién es e! resultado de cam bios en el cristalino. La contraccién del miisculo ciliar produce engrosamiento y aumento en la curvatura del cristalino, quizd debido a relajacién de su cépsula, * Puede encontrarse una exposicion adicional al concepto de tres lentes en el capitulo del doctor Orson White sobre Gptica y refraccidn en ta edicion 11 de este libro Potencia He 225mm Figura 20-18, Ojo esquematico reducido.Optica y refraccién « 441 Antes del ‘ensambie" Lente de viteo Lente de humor acuoss Camea “ente de recom / Citing a \ Apertura eis pupia Desputs del Yensamblo" bce Figura 20-19. Sistema dplico del ojo, que iustra el coneepto ge tres lentes Agudeza visual Elexamen de la agudeza visual con la carta de Snellen se describe en el capitulo 2, El poder promedio de resolucién del ojo humano normal es de | minuto de arco, Como las cartas de Snellen estan hechas de cuadrados de 5 x 5 unidades (figura 20-20), la carta de tamaio 20/20 tiene un angulo visual deS minu- tos de arco a 6.10 m (20 pies). Esto es equivalente a 8.7 mm de ancho y de alfo. El ojo disminuye una imagen a 6.10 m en cerca de 350 veces. Por tanto, el tamafio de la carta 20/20 sobre la retina es de 0.025 mm de alto y ancho, Esto es equivalente a una capacidad de resolucién de 100 lineas por milimetro Para una pupila de 6 mm y luz de longitud de onda 0.56 am (en elaire), el limite tedrico absolute seria de 345 lineas por milimetro. ERRORES DE REFRAGCION La emetropia es la ausencia de error de refraccidn ¥ la ametroy es la presencia de éste. Presbiopia La pérdida de acomedacién que sucede con el enve- iecimiento en todas las personas se conoce como Figura 20-20. Bloque E de Snellen presbiopfa (cuadro 20-2). Una persona con ojos emetrépicos (sin error de refraccién) comenzard a notar incapacidad para leer letras pequefias 0 diserimi- nar objetos cercanos finos hacia cerca de los 44 a 46 afios de edad. Fsto es peor en luz de poca intensidad, y suele empeorar temprano en la mafiana o cuando el dia esta por terminar. Muchas personas se quejan de tuna sensacién de somnolencia cuando len. Estos sintomas aumentan hasta cerca de los 55 aos de edad, cuando se estabilizan, pero persisten La presbiopia se corrige con el uso de lentes ms para compensar la pérdida de potencia automitica del Gristalino. Las lentes mas. pueden usarse en varias formas, Los anteojos para leer tienen la correceién cercana en la apertura total de los anteojos, hacién- dolos adecuados para leer, pero harrosos para obgetos distantes. Pueden usarse anteojos a la mitad para climinar esta incomodidad dejando la parte superior libre y no corregida para visién a distancia. Las lentes Cuadro 20-2. Cuadro de acomodacién Media de acomodacion (dioptrias) 138 99 73. 58. 36 19 13442 Oftudmologia general (Capituto 20) bifocales hacen lo mismo, pero permiten la correceién de otros errores de refraccidn, Las trifocales corrigen Ja visién a distancia en el segmento superior, la dise ancia media en la seccién media, y la distancia cer- cana en su segmento inferior. El poder progresivo de Jas lentes corrige en forma similar las distancias ujuna, media y cervana, peto por cambios progresi- vas en el poder de las lentes ms que por cambios eseatonados, Miopia Cuando la imagen de los objetos distantes se enfoca entrente de la retina en un ojo no acomodado, el ojo es miope (figura 20-21), Si el ojo es mis largo que ct promedio, el errorse conoce coma miopia axial. (Para cada milimetro adieional de longitud axial, el ojo es aproximadamente tres dioptrias mas miope.) Si los elementos de refraccién producen mas refraccién que Cl promedio, el error se eonoce como miopia de cur- vatura o miopla de refraccién. Al acercarse el objeto amenos de 6m, la imagen se desplaza aceredndose a la retina y se forma un foco mas definido. El punto aleanzado cuando la imagen esta enfocada en la retina en su forma mais definida se conoce coma el “punto lejano”, Es posible estimar el grado de miopia caleu- Jando al reciproco del punto lejano. Asi, un punto le- jano de 0.25 m sugeriria lentes menos de cuatro diop- Lrias para correecién de distancia, La persona miope ligne la ventaja de poder leer en el punto lejano sin anteojos, incluso cuando aleanza la edad de la pres iopia Un alto grado de miopia produce una may or susceptibilidad a cambios tetinianas degencrativos, ineluyendo desprendimiento de retina. Para corregir la imagen en la miopia se usan lentes concavos estéricas (menos), Estos lentes des- plazan la imagen hacia ates, haeia la retina. Hiperopia La hiperopia (hipermetropia, trastorno de visidn a la distancia}, es el estado en el cual el ojo no acomodado enfoea la imagen por detras de a retina (figura 20-21), Puede deberse a redaccién de la longitud axial (hiperopia axial), come sucede en ciertos trastornes, conyénitos 0 un error de reftace ién reducida (hipero- pia de reftaceidn}, como se ejemplifica con la afaquia La hiperopia es un concepio mis diffeil de expli- car que kt minpia, E] término “vision @ distancia contribuve a la dificultad, como también la con cion errinea presente entre el vulgo de que la pres- biopia es un trastorna de visidn a distancia y que Jn persona que ve bien por delante la padece, Si la hiperopia no es demasiado grande, una persona joven es capaz de obtener una imagen distante clara me- Emetropia Hiperopia Miopia Figura 20-21, Errores rettactos estérices determinados or la posic‘on de! punto focal securdario con respecto a la retina diante acomodacién, como el ojo normal varia al leer, La persona hiperdpica javen tambien puede fogear una imagen cereana clara mediante na mayor acomodacion, 0 mucho mayor que en una simple hiperopia, Este esfuerzo adicional puede produeir fa- tiga del ojo y es mas intensa para el trabajo cereano El prado de hiperopia que una persoria puede tener sin sinfomas es variable, como en la mayor parte de los trastornos clinicos, Sin embargo, disminuye con ta edad al aumentar Ta presbiopia (disminucitn en la eapacidad para acomodar), Una hiperopia de tres dioptrias se puede tolerar en um tidolescente, pero requerira anteojas mas adelante, aun cuando taOptica y refraccin « 443 hiperopfa no haya aumentado, Si la hiperopia es de- masiado alta, es posible que el ojo no pueda corregir a imagen con acomodacién. La hiperopia que no se corrige por acomodacién se denomina hiperopia manifiesta. Esta es una de las causas de 1a amblio- pia de deprivacin en nifios, y puede ser bilateral. Hay una correlacién refleja entre la acomodacién y la convergencia de los dos ojos. Por tanto, la hiperopia es una causa frecuente de esotropia (bizquera) y am- bliopia monocular (capitulo 12). Hiperopia latente Como se explica arriba, una persona presbiépica con hiperopia puede obtener una imagen retiniana clara por medio de la acomadacién. El prado de hiperopia que se supera por la acomodacién se conoce como hiperopia latente, Se detecta porrefraccién después de ventilacion de gotas ciclopléjicas, la cual determina la suma de la hiperopia tanto manifiesta como latente. La refraceién con un ciclopléjico es muy importante en personas jévenes que se quejan de fatiga visual cuando leen y es vital en la esotropia, en la cual la correceién completa de la hiperopia puede producir la curacion. Debe tenerse presente que una persona con “tras- toro" de visién a distancia moderada puede ver bien de cerca o de lejos, cuando es joven. Sin embargo, al presentarse la presbiopia, cl primer hiperope tiene dificultades con el trabajo cercano y a una edad mas temprana que ef no hiperope. Par tiltimo, el hiperope tiene vision borrosa para la vision cercana y Fejana, y requiere anteojos tanto para la cereana como la lejana. Astigmatismo En ol astigmatismo, el ojo produce una imagen con ‘multiples puntos oLineas focales. En el astigmatismo regular, hay dos meridianos principales, con poder y Figura 20-22, Tipos de astigmatismo reguiar sequin se determinan par las posiciones de las dos lineas focales con respecto a la retina orientacién constantes a través de la abertura pupilar Jo cual produce como resultado dos lineas focales. Por tanto, el astigmatismo se define mejor de acuerdo con Ja posicién de estas lineas focales en relacién con la retina (figura 20-22), Cuando los meridianas princi- pales estin en angulos rectos, y sus ejes se encuentran dentro de 20 grados horizontal y vertical, e! astigma- tismo se divide en astigmatismo de regia, en el cual el mayor poder de reffaccién esti en el meridiano- vertical; y astigmatismo contra regla, en el cual el poder de refraccion mayor esta en e] meridiano hori- |. El astigmatismo de regla se encuentra con mayor frecuencia en pacientes mas jovenes, y'el astig~ matismo contra regla es mas habitual en pacientes de: edad avanzada (figura 20-23). El astigmatismo obli- cuo es un astigmatismo regular en el cual los meri~ dianos principales no estan dentro de los 20 grados del horizontal y vertical, En el astigmatismo irregular, el poder u orientacién de los meridianos principales. cambia a través de la abertura pupil. ‘La causa ordinaria de astigmatisme son anermali- dades en la forma de la c6rnea, E1 cristalino también puede contribuir, En la terminologia de lentes de contacto, el astigmatismo lenticular se llama astima- tismo residual ya que no se corrige por una lente de contacto dura esférica, que si corrige el astigmatismo comeal Los errores astigmaticos se corrigen con lentes cilindricas, por to regular en combinacian con len- tes esféricus. Como el cerebro es capaz de adaptarse ala distorsién visual de un error astigmitico no co- rregido, los anteojos nuevos que no corrigen el error quiza causen una desorientacién temporal, en particu- Jar en un sesgo aparente de las imeigenes. storia natural de los errores de refraccion Lamayor parte de 10s niflos son ligeramente hiperopi- cos al nacer. La hiperopia disminuye poco poco, con a a ‘mibpico compuesto Miopico simple oe Hipermétrope simple rseirope Compuesto444 Oftalmologia general {Capitulo 20) Eje det Fie del silindro lindo posiivo corrector nagativa corrector Crnen Edad pica (#207) 2 207) Astigenatizens “he regio” Joven Astigmatism “contra regio Figura 20-23. Tipos de astigmatismo determinados por la orientacién de los principales meridianos y la orientacion de los ejes de los ciindros correctores, tuna ligera aceleracién durante la adolescencia, para acercarse a la emetropia, La curvatura comcal ¢s mucho mas acentuada (radio de 6.59 mm) al nacer. ¥ se aplana hasta cerca de la curvatura del adulto (7.71 nim) hacia el aflo de edad. El cristalino es mucho mas, esférico al nacer y aleanza la conformacién del adulto hacia cerca de los seis aflos. La longitud axial es corta al nacer (17.3 mm), se alarga con rapidez. durante los primeros 2 a 3 afios (a 24.1 mm), luego de manera moderada (0.4 mm por aiio) hasta los seis aftos de edad, y por iiltimo lentamente (cerca de | mm en total) para estabilizarse hacia los 10 0 15 afios. La presbiopia se vuelve manifiesta durante 1a quinta década de vida. Los errores de refraccién son hereditarios. La forma en que se manifiesta la herencia es eompleja, ya que ineluye maltiples variables. No es necesario que el ‘error de refraceién esté presente al nacer, aunque sea hereditario, en la misma forma que la estatura, que también se hereda, no esti presente al nacer. Por ejemplo, es probable que un niflo que alcanza emetropia a los 10 aflos de edad se vuelva miope poco después, La miopia suele aumentar durante los aflos de la adolescencia. Esto debe esperarse, asi como se espera la necesidad de zapatos mas grandes y no debe alarmar al paciente nia sus padres. De modo similar, in hiperopia suele disminuir un poco durante los aftos le Ia adolescencia, Por lo general, la miopia no dis- minuye con la edad, como lo cree la gente, ni se produce un trastorno de visién a Ja distancia con el envejecimiento. Anisometropia La anisometropia es una diferencia en error de refrac- cién entre los dos ojos. Es una catisa importante de ambliopia debido que los ojos no pueden acomodarse de manera independiente y el ojo mas hiperdpico tis ne visin borrosa cronica, La correccién derefraccién de la anisometropia se complica por diferencias en el tamafio de las imagenes retinianas (aniseiconia) y desequilibrio oculomotor a causa del grado distinto del poder prismatico de la periferia de las dos len- tes de correccion, La aniseiconia es predominantemen- te un problema de afaquia monocular, La correccién con anteojos produce una diferencia en el tamaio de la imagen retiniana de cerca de 25%, que pocas veces es tolerable. La cotreccién con lentes de con- tacto reduce la diferencia en el tamafio de la imagen a cerca de 6%, que puede tolerarse. Los lentes intraocu- lares producen una diferencia menor del uno por ciento, Correccion de los errores de refraccion A. Anteojos Los anteojos ain som el método mas seguro de correc cién de la refraccién, Para reducir las aberraciones macromiticas, las lentes. se claboran en forma de menisco (curvas corregidas) que se inclinan hacia adelante (inelinacién pantascépica)Sprica y refraccion + 448 B. Lentes de contacto Las primeras lentes de contacto eran lentes de vidrio exclerdticos Hlenos de liquido, Eran dificiles de usar durante periodos prolongados y causaban edema corneal y considerable molestia ocular. Las lentes corneales duras, hechas con polimetilmetacrilato, fueron las primeras lentes de contacto verdaderamente exitosas, y lograron una aceptacién amplia para el reemplazo estético de anteojos. Desarrollos sub- secuentes incluyeron a lentes rigidas permeables a ‘aases, hechas con acetato butirato de celulosa, silicon, ‘0 varios polimeros de silicén y material plistico, y lentes de contacto blandas, hechas de varios mate- riales plasticos hidrogel, todos los cuales propor- clonan una mayor comodidad, pero mayor riesgo de complicaciones graves. ‘Las lentes duras y las permeables a gases corrigen los errores de refraceién cambiando la curvatura de la superficie anterior del ojo. El poder de refraccién total consiste en el poder inducido par la parte posterior de la curvatura de la lente, la base curva, junto con el poder real de la lente debido a la diferencia entre su curvatura frontal y posterior. Sdlo el segundo depen- de-del indice de refraccién del material de ta lente de contacto, Las lentes duras y permeables a gases su- peran el astigmatismo corneal modificando la super- ficie anterior del ojo en yna forma verdaderamente estérica Las lentes de contaeto blandas, en particular las formas mas flexibles, se adaptan a la forma de la cornea del paciente. Por tanto, su poder de refracciém reside solo en la diferencia entre su curvatura frontal y posterior y cortigen poco astigmatismo corneal a menos que se incorpore una correccién cilindrica, Las lentes de contacto eon bases curvas se selec~ cionan de acuerdo con la curvatura comeal, segtin se determina con queratometria o ajustes de prueba. La ‘curvatura frontal se calcula entonces con base en los resultados del exceso de refraceién con lentes de -contacto de prueba o con la refraccién de los anteojos del paciente corregidos para el plano comeal. Las lentes de contacto duras se indican demanera especifiea para la correccién de! astigmatismo ircezu- lar como en el queratocono. Las lentes de contacto blandas se usan para el tratamiento de trastornos de la superficie corneal, pero para el contro! de sintomas mds que por razones de reftaccién. Todas las formas de lentes de contacto se usan en la correccién de refraceidn de la afaquia, en particutar en la superacion de la aniseiconia © afaquia monocular, ¥ a correc cidn de fa miopia alta, en donde producen una imagen visual mucho mejor que los anteojos. Sin embargo, la gran mayoria de las lentes de contacto que se usan lo hacen por correecion estética de errores bajos de fraccién. Esto tiene implicaciones importantes por los riesgos que pueden aceptarse razonablemente con el uso de lentes de contacto. (En e| capitulo 6 se propor- ciona una exposicién adicional sobre el uso tera~ péutico y estético de lentes de contacto, y las com- plicaciones relacionadas.) C. Cirugia queratorrefractaria Lacirugia queratorre ractaria cubre un rango deméto- dos para cambiar la curvatura de la superficie anterior del ojo. El efecto de refraccién esperado se deriva por lo general de resultados empiricos de procedimientos similares en otros pacientes y no se basa en calculos ZSpticos matemAticos. En el capitulo 6 se presenta una exposicién adicional sobre los métodos ¥ resultados de los procedimientos de queratorrefraccién. D. Lentes intraoculares Laimplantacién de una lente intraocular es el método preferido para la correccion de refraccién en caso de afaquia, Se dispone de un numero grande de disenos, que consiste mas cominmente de un aptico elaborado con polimetilmetacrilato y asas (hapticas) de! mismo material o de polipropileno, Estan en desarrollo lentes plegables hechos de hidrogel plistico para reciucir et tamafio de la herida que se requiere para la extraccion de la catarata, La postcidn mas seeura para Ia lente intraocular parece ser dentro de la bolsa capsular después de la cirugia extracapsular. El método mas popular para determinar el poder necesario de la lente intraocular es e! método ermpirico de regresién analizando experiencia con lentes de un estilo en muchos pacientes. de los cuales se deriva una fSrmula matematica basada en una constante para la lente particular (4), lectura promedio de queratometro (K). ¥ longitud axial en mil metros (L). Un ejemplo es la ecuacion SRK (Sanders-Retzlaf-Kraff); Poder OL = A ~ 25L ~ 0.9K En la mayor parte de los casos, esta fSrmula da resul- tados satisfactories desde el punto de vista clinico. Cuando el ajo no tiene dimensiones promedio, como en la miopia alta, los resultados son menos buenos y se han derivado varias modificaciones. También se dispone de ciertas formulas tedricas que también utilizan una constante de lentes, lecturas de queratémetro y longitud axial, junto con la estima: cién de la profundidad de la cémara anterior despi de lacirugia, Pordesgracia, ninguna de estas formulas se basa en métodos de trazo trigonométrico de rayos que predicen en forma precisa el poder de correccion de las lentes intraoculares para un paciente individual E. Extracci6n de cristalino claro para miopia Se ha recomendado la extraceion de eristalinos sin ceatarata para la correcciGn de refraccién de la miopia,446 © Oftalmologia general Para que el proceso tenga algin éxito, el ojo debe ser muy miope aungue existe la gran probabilidad que la cimugia tenga un resultado adverso que pocas veces es justificable. METODOS DE REFRACCION La determinacién de Ia correecién de refraceién de un paciente puede lograrse mediante medios objetivos 0 subjetivos; se logra mejor mediante una combinacién de los dos métodos, cuando es posible. Refraccién objetiva La refraccion objetiva se practica por medio de ret nascopia, en la cual se proyecta un rayo de luz, cono- ido como intereepeidn en el ojo del paciente para producir un reflejo de forma similar, el reflejo reti- noscépico, en 1a pupila (figura 20-24). El ali- neamiento paralelo de la intercepeién y el reflejo retinoscépico indica la presencia de sélo un error estérico, 0 un error cilindrico adicional en el cual la intercepcién coincide con una de los meridianas prin- cipales. El giro del rayo proyectado determinard cud de éstos se aplica y la localizacién del otro meridiano principal en el caso de un error cilindrico, La intercepeién se desplaza entonces a través de lapupila del paciente y se nota el efecto sobre el reflejo retinoseopico (figura 20-25). Si se desplaza en la misma direccién (movimiento), se colocan lentes mas frente al ojo de! paciente; y se mueve en la direceién ‘opuesta (contra movimiento), se agregan lentes menos, hasta que el reflejo pupilar lena la abertura completa de la pupila y no se detectan movimien- tos (punto de neutralizacién). Cuando se alcanza el punto de neutralizacién, el error de refraccién del paciente esta corregido con una correccign adicio- nal relacionada con la distancia entre el paciente y el (Capitulo 20) examinador (distancia de trabajo). Se sustrae el po= der esférico igual al reciproco de fa distancia de ta- bajo (medida en metros) para compensar esta correc- cién adicional y obtener la correceién de refraccién del paciente. La distancia de trabajo suele ser de 2/3 m, y la correccién por sustraerse de la distancia de trabajo es ordinariamente de 1.5 D. Se dispone de refractores automatizados para de- terminar con rapidez la refracciGn objetiva, pero no son de utilidad en niftos ni en adultos con enfermedad significativa del segmento anterior. Refraccién subjetiva En pacientes cooperativos, la refraccién subjetiva pro- duce resultados mas precisos que la refraccién ob- jetiva, Se basa en la respuesta del paciente a las alteraciones en el poder de orientacién de la lente, con el uso de refraccién objetiva ola correccidn de refrac- mn actual del paciente como punto inicial La comeccidn esférica se verifica por medio de cambios pequefios, aumentando en un principio el poder mas en forma tal de superar cualquier esfuerz0 de acomodacién, hasta que se obtiene la imagen mis clara. La prueba duocromo de letras negras sobre fondos rojo y verde usa ta aberracidn cromética nore mal del ojo para refinar Ia correccién esférica, Se aleanza el punto terminal cuando las letras negras de las dos mitades de Ia tarjeta tienen la misma claridad. Un cilindro cruzade consiste en dos lentes planocil indricas de! mismo poder, pero signo opuesto, superpuestas en forma tal que sus ejes de poder, de refraceién se encuentren en dngulos rectos entre si. Esto es equivalente a una lente esferocilindrica en Ja cual el poder det cilindra es el doble al poder de la esfera y de signo opuesto, El cilindro eruzado permite cambios pequeitos rapidos en el eje y en el poder de una correccién cilindrica Pelle reinosespiee Intereeptocién is x ) ( p | Eos estco Asia (et celjopermonece fuera del ‘olineado en todos Seems Ios metas) Figura 20-24. Refleo retinoscopicoOptica y refraccién © 447 Figura 20-26. Movimiento del reflejo reti- noscopica Refraccién ciclopléjica En la determinacion de la correecién de refraccién hiperdpica completa, ya sea en el tratamiento de la esotropia de la infancia o en el examen de esfuerz0 ‘ocular en el adulto hiperope, es necesario superar la acomodacion, En general, esto se logra en los adultos mediante técnicas de nublamiento en las cuales se uusan lentes hasta superar el esfiuerzo de acomodacién. Pero en otro caso, y siempre en los niflos, es necesario relajar la acomodacién mediante el uso de farmacos (Mowimionto “cont — Movimiento “contra” Neutralizacion ciclopléjivos, La aplicacién de una gota de ciclopen- tolato al 1% dos veces, 30 minutos antes de la refrac- cién, puede ser suficiente, pero puede ser necesario aplicar atropina al 0.5% 0 pomada al 1% dos wees al dia durante tres dias, en 105 niftos con iris oseuros y en el examen inicial de la esotropia de acomodacion. Debe advertirse a los padres sobre los sintomas de la toxicidad por atropina (fiebre, rubor y pulso acele- rado) y de la necesidad de suspender e! tratamiento, enfriar al nfo con bafio de esponja, y en casos graves. buscar asistencia médica urgente. Mil a REFERENCIAS “Conrady AE: Applied and Optical Design. Vol 1: Oxtord Univ Press, 1929; Dover, 1957, Vol 2 (edited and completed by Kingslake R); Dover, 1960. Duke-Elder § (editor): System of Ophthalmology. Vol 5: ‘Ophthalmic Optics and Refraction, Mosby, 1970. Gordon RA, Donzis PB: Refractive development of the human eye. Arch Ophthalmol! 1985, 103:785. Hales RH: Contact Lenses: A Clinical Approach ta Fitting, 2nd ed. Williams & Witkins, 1983 Helmholtz Hi: Helmholtz’ Treatise on Phystological Op- tics. 1910, Optical Society of America, 1925. [English Janguage edition.] “Ray tracing references. *Kingstake Ri Lens Design Fundamentats. Academic Press, 1978. Meyer-Arendt JR: Introduction (0 Classical and Moclern Optics, 2nd ed. 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