Form A.

01/IMW/PMKP/XVIII
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien
SUMBER DATA : Obsrvasi
FREKUENSI PULDAT : Bulanan
STANDAR/TARGET : 100%
BULAN : JULI
PENGUMPUL DATA

Proses identifikasi pasien yang diamati

Tanggal No Nama Petugas Pemberian Sebelum

Pemberian Pemberian Pengambilan
Darah/ Produk tindakan
Obat Nutrisi Specimen
Darah diagnostik

7/1/2020 1 diana
2 ibnu
3 riski
4
5
7/2/2020 1
2
3
4
5
7/3/2020 1 diana 1 1
2 irlani 1 1
3 maslikha 1
4
5
7/4/2020 1 irlani 1 1
2 uke 1 1
3 restu 1
4
5
7/5/2020 1
2
3
4
5
7/6/2020 1 uun 1
2 indriyani 1
3 riski 1
4 ina
5
7/7/2020 1 uun 1
2 indriyani 1
3 firly 1
4
5
7/8/2020 1 uun 1 1
2 indriyani 1 1
3 firly 1
4 uke 1
5 inayatus 1
7/9/2020 1 indriyani 1
2 ibnu 1
 3 maslikha 1
4
5
7/10/2020 1 diana 1 1
2 slamet 1 1
3 maslikha 1
4 uke 1
5 uun 1
7/11/2020 1 diana 1
2 irlani 1
3
4
5
7/12/2020 1
2
3
4
5
7/13/2020 1
2
3
4
5
7/14/2020 1
2
3
4
5
7/15/2020 1
2
3
4
5
7/16/2020 1
2
3
4
5 inayatus 1
7/17/2020 1 diana 1
2 uun 1
3
4
5
7/18/2020 1 irlani 1
2 ibnu 1
3 firly 1
4
5
7/19/2020 1
2
3
4
5 ibnu 1 1
7/20/2020 1 diana 1
2 wairoh 1
3
4
5
7/21/2020 1
2
 3
4
5
7/22/2020 1
2
3
4
5
7/23/2020 1
2
3
4
5
7/24/2020 1
2
3
4
5
7/25/2020 1
2
3
4
5
7/26/2020 1
2
3
4
5
7/27/2020 1
2
3
4
5
7/28/2020 1
2
3
4
5
7/29/2020 1
2
3
4
5
7/30/2020 1
2
3
4
5
7/31/2020 1
2
3
4
5
Jumlah
Persen
Bumiayu, ……
Tulis 1 jika dilakukan identifikasi secara benar Pengumpul Data
Tulis 0 jika tidak dilakukan identifikasi secara benar
(……………...)
Jumlah Ruang

DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
2 DAHLIA
2 DAHLIA
1 DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
2 DAHLIA
2 DAHLIA
1 DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
 DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA
DAHLIA

umiayu, ……
engumpul Data

……………...)
Form A. 02/ISKP/PMKP/2020
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan pelaksanaan hand over
SUMBER DATA : Buku Laporan
FREKUENSI PULDAT : Bulanan
STANDAR/TARGET : 100%
BULAN : JUNI
PENGUMPUL DATA :

Shift
No Tanggal Keterangan
Pagi Siang Malam
1 7/1/2020 1 1 1 Lengkap
2 7/2/2020 1 1 1 Lengkap
3 7/3/2020 1 1 1 Lengkap
4 7/4/2020 1 1 1 Lengkap
5 7/5/2020 1 1 1 Lengkap
6 7/6/2020 1 1 1 Lengkap
7 7/7/2020 1 1 1 Lengkap
8 7/8/2020 1 1 1 Lengkap
9 7/9/2020 1 1 1 Lengkap
10 7/10/2020 1 1 1 Lengkap
11 7/11/2020 1 1 1 Lengkap
12 7/12/2020 1 1 1 Lengkap
13 7/13/2020 1 1 1 Lengkap
14 7/14/2020 1 1 1 Lengkap
15 7/15/2020 1 1 1 Lengkap
16 7/16/2020 1 1 1 Lengkap
17 7/17/2020 1 1 1 Lengkap
18 7/18/2020 1 1 1 Lengkap
19 7/19/2020 1 1 1 Lengkap
20 7/20/2020 1 1 1 Lengkap
21 7/21/2020 1 1 1 Lengkap
22 7/22/2020 1 1 1 Lengkap
23 7/23/2020 1 1 1 Lengkap
24 7/24/2020 1 1 1 Lengkap
25 7/25/2020 1 1 1 Lengkap
26 7/26/2020 1 1 1 Lengkap
27 7/27/2020 1 1 1 Lengkap
28 7/28/2020 1 1 1 Lengkap
29 7/29/2020 1 1 1 Lengkap
30 7/30/2020 1 1 1 Lengkap
31 7/31/2020
Jumlah
%

Bumiayu, .......................
Pengumpul Data
………………
Form A. 03/ISKP/PMKP/2020
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR : Ketersediaan Pelayanan Di Rawat Inap
SUMBER DATA : Register Rawat Inap
FREKUENSI PULDAT : 3 Bulan
STANDAR/TARGET : 100 %
BULAN : JUNI
PENGUMPUL DATA :

Jumlah obat high

Jumlah seluruh Keterangan (temuan nama
alert yang
No Tanggal obat high alert obat yang tidak berlabel
ditemukan tidak
yang digunakan high alert)
berlabel
1 7/1/2020 0 5 EPINEPRIN
2 7/2/2020 0 5 EPINEPRIN
3 7/3/2020 0 5 EPINEPRIN
4 7/4/2020 0 5 EPINEPRIN
5 7/5/2020 0 5 EPINEPRIN
6 7/6/2020 0 5 EPINEPRIN
7 7/7/2020 0 5 EPINEPRIN
8 7/8/2020 0 5 EPINEPRIN
9 7/9/2020 0 5 EPINEPRIN
10 7/10/2020 0 5 EPINEPRIN
11 7/11/2020 0 5 EPINEPRIN
12 7/12/2020 0 5 EPINEPRIN
13 7/13/2020 0 5 EPINEPRIN
14 7/14/2020 0 5 EPINEPRIN
15 7/15/2020 0 5 EPINEPRIN
16 7/16/2020 0 5 EPINEPRIN
17 7/17/2020 0 5 EPINEPRIN
18 7/18/2020 0 5 EPINEPRIN
19 7/19/2020 0 5 EPINEPRIN
20 7/20/2020 0 5 EPINEPRIN
21 7/21/2020 0 5 EPINEPRIN
22 7/22/2020 0 5 EPINEPRIN
23 7/23/2020 0 5 EPINEPRIN
24 7/24/2020 0 5 EPINEPRIN
25 7/25/2020 0 5 EPINEPRIN
26 7/26/2020 0 5 EPINEPRIN
27 7/27/2020 0 5 EPINEPRIN
28 7/28/2020 0 5 EPINEPRIN
29 7/29/2020 0 5 EPINEPRIN
30 7/30/2020 0 5 EPINEPRIN
31 7/31/2020
Jumlah
%
Bumiayu,
…………………….2020
Pengumpul data

(……………………….)
Form A.3/IAM/PMKP/2020
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU
JUDUL INDIKATOR : Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap
SUMBER DATA : Rekam Medis
FREKUENSI PULDAT : 1 bulan
BULAN : JULI
PENGUMPUL DATA :

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam

Jam
Jam selesai Keluhan
NO NO RM pasien Pemeriksaan
asesmen utama
masuk RI fisik
pasien

1 2007115783 (tahyo) ### 1 1

2 2006115756 (rusnanto) ### ### 1 1
3 2007115768 (caswoyo) ### 1 1
4 1910107155 (toyo) ### ### 1 1
5 2007115810 (nursito) ### ### 1 1
6 2007115825 (indi) ### 1 1
7 2007115830 (saryem) ### 1 1
8 100818123 (halimah) ### ### 1 1
9 2007115841 (katmah) ### 1 1
10 1909105680 (raskem) ### 1 1
11 150454817 (rusmi) ### ### 1 1
12 2007115954 (jaenudin) ### 1 1
13 2007115947 (dedi) ### 1 1
14 2007115946 (rasmi) ### 1 1
15 1811094395 (nasihin) 1 1
16 190610766 (fajar) 1 1
17 160463586 (feri) ### ### 1 1
18 2007115919 (khamami) ### ### 1 1
19 2007115979 (carsono) ### 1 1
20 1707079016 (suyanto) ### 1 1
21 2007115978 (dartam suherman) ### 1 1
22 1712084349 (siswo) ### 1 1
23 1906102763 (daryuni) ### 1 1
24 1811094749 (wastinah) ### 1 1
25 2007116004 (wasmah) ### ### 1 1
26 120428890 (elita) ### ### 1 1
27 1812095531 (suratih) ### 1 1
28 2007116111 (choiman) ### 1 1
29 2007116072 (wasli) ### 1 1
30 1912109367 (siti nok mamah) ### 1 1
31 2007116158 (rasem) ### 1 1
32 2007116153 (supriyadi) ### 1 1
33 1701071910 (maolah) ### 1 1
34 1907103900 (waskem) ### 1 1
35 2007116116 (sujato) ### 1 1
36 151260262 (marno) ### ### 1 1
37 2007116252 (devi) ### 1 1
38 2007116251 (karsun) ### 1 1
39 1912108985 (ali) ### ### 1 1
40 1801085384 (kalimah) ### ### 1 1
41 2003113189 (suprapti) ### 1 1
42 2007116263 (tusti) ### 1 1
43 1909105204 (wastini) ### 1 1
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
Jumlah
Presentase**)
24 jam pada pasien rawat inap

al medis lengkap dalam 24 jam *)

KELENGKAPAN(
Program DPJP RUANG
Diagnosis N) *)
terapi

1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA

1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Heri Sugianto, Sp.B DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Noegroho Harbani, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Alnert Prasetya, Sp.PD, FPCF DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Alnert Prasetya, Sp.PD, FPCF DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Alnert Prasetya, Sp.PD, FPCF DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Alnert Prasetya, Sp.PD, FPCF DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Noegroho Harbani, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Noegroho Harbani, Sp.S DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD DAHLIA
1 1 Lengkap Dr. Alnert Prasetya, Sp.PD, FPCF DAHLIA
 DAHLIA

Bumiayu,………………….2020
Petugas pengumpul data

(………………….)
Form A. 04/IMW/PMKP/2020
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR WAJIB
JUDUL INDIKATOR : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
SUMBER DATA : Rekam Medik
FREKUENSI PULDAT : Bulanan
BULAN : JULI
PENGUMPUL DATA :
Jml visite dokter
Jml seluruh visite
NO Tanggal spesialis sebelum
dokter spesialis
jam 14:00
1 7/1/2020 4 4
2 1 1
3 0 1
4
5 7/2/2020 3 3
6 2 2
7 0 1
8
9 7/3/2020 3 3
10 0 2
11 0 1
12
13 7/4/2020 2 2
14 0 4
15 0 1
16
17 7/5/2020 4 4
18
19 7/6/2020 2 2
20 0 1
21 1 1
22
23 7/7/2020 4 4
24 3 3
25
26 7/8/2020 10 10
27 2 2
28
29 7/9/2020 10 10
30 2 2
31
32 7/10/2020 5 5
33 0 1
34 0 1
35 0 1
36
37 7/11/2020 2 2
38 0 2
39 0 1
40
41 7/12/2020
42
43 7/13/2020 5 5
44 1 1
45
46 7/14/2020 5 5
47 3 3
48
49 7/15/2020 5 5
50 2 2
51 0 1
52
53 7/16/2020
54
55
56
57 7/17/2020 0 1
58
59
60 7/18/2020 1 1
61 0 2
62 0 4
63
64 7/19/2020 5 5
65
66 7/20/2020 1 1
67 1 1
68 0 2
69 0 1
70
71 7/21/2020
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
Jumlah
Persen
Bumiayu, .........................
Pengumpul Data
 Dokter

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S
Dr. Heri Sugianto, Sp.B

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S
Dr. Heri Sugianto, Sp.B

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD
Dr. Heri Sugianto, Sp.B

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD
Dr. Heri Sugianto, Sp.B

Dr. Miranti

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD
Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. M. Rizki Zaki, Sp.S

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD
Dr. Heri Sugianto, Sp.B
Dr. Noegroho Harbani, Sp.S

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD
Dr. Heri Sugianto, Sp.B

Dr. Albert Prasetya, Sp.PD, FPCF

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD
Dr. Albert Prasetya, Sp.PD, FPCF
Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Albert Prasetya, Sp.PD, FPCF
Dr. Heri Sugianto, Sp.B

Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Noegroho Harbani, Sp.S
Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD

Dr. Ligar Hervian

Dr. Rahmat Santosa, Sp.PD

Dr. Albert Prasetya, Sp.PD, FPCF
Dr. Noegroho Harbani, Sp.S
Dr. Rahmat Tajudin, Sp.PD
.........................
Form C.11/IMW/PMKP/XVIII
FORM PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU WAJIB
JUDUL INDIKATOR : Kepuasan Pelanggan dan keluarga
SUMBER DATA : Hasil survei
FREKUENSI PULDAT : Semesteran
SEMESTER :
PENGUMPUL DATA :

Jumlah seluruh
Jumlah pasien/
NO Bulan
keluarga yang puas pasien/keluarga yang %
disurvei
1
2
3
4
5
6
Jumlah
Persen
Bumiayu,………….
Pengumpul data

……………………..