Universal GMA y Constitucion

MEDICAMENTOS
Solucion Ringer 1000 ml 80.00 0.00

Solucion Ringer 500 ml 65.00 0.00 Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Dom
Solucion Dextrosa5% 1000 ml 70.00 0.00 TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
Solucion Dextrosa5% 500 ml 65.00 0.00 RNC: 1-30-50549-7
Solucion Mixto 0.33% 1000 ml 70.00 0.00 DATOS DE PACIENTE I
Solucion Mixto 0.33% 500 ml 80.00 0.00 ARS UNIVERSAL
Solucion Mixto 0.9% 1000 ml 85.00 0.00 No. Auto: 40943428
Solucion Mixto 0.9% 500 ml 80.00 0.00
Solucion Salino 0.9% 1000 ml 80.00 0.00 FECHA DE INGRESO: 17/07/2020
Solucion Salino 0.9% 500 ml 80.00 0.00 FECHA DE EGRESO: 19/07/2020
Solucion Salino 0.9% 100 ml 55.00 0.00
Adrenalina amp 1mg 40.00 0.00 NOMBRE DEL PACIENTE: BRIANNY DE OLMA JOH
Albuterol amp 2.5 mg 114.07 0.00
Ambroxol amp 15mg 48.00 0.00 NÚMERO DE AFILIADO:1928877
Amikacina amp 500 mg 110.00 0.00
Aminofilina amp 250mg 47.25 0.00 DIAGNOSTICO: CRISIS SIBILANCIA/ NEUMONIA BILAT
Amiodarona amp 150 mg 88.00 0.00
Ampicilina frasco 1g 70.00 0.00 MEDICO TRATANTE: DRA.ERIDANIA OLEA SALAZ
Ampicilina frasco 500mg 60.00 0.00
Araxil tab 75.00 0.00
ATLANSIL amp (Amiodarona150mg) 267.36 0.00 HABITACION PRIVADA:
Atropina Amp 1 mg 44.00 0.00
Azitromicina 255.00 0.00 MEDICAMENTOS
Betametazona amp 4 mg 345.00 0.00 Solucion Ringer 1000 ml
Budesonide amp 0.5mg 150.00 0.00 Triacef frasco 500 mg(ceftriaxona)
Captoprilan 25 mg tab 25.00 0.00 Ambroxol amp 15mg
Captoprilan 50 mg tab 34.00 0.00 Hidrocortizona frasco 100mg
Cefot 1 g frasco(cefotaxima) 918.00 0.00 Neumelubrina amp 1g
Ceftriaxona frasco 1 g 332.30 Salbutamol 10 ml c/ml
Ceftriaxona MK frasco 1g 1,289.25 0.00 Bromuro Ipatropio amp 0.02mg /2m
Ceftriaxona MK frasco 500mg 1,289.25 0.00
Cetriaf 1g frasco(ceftriaxona) 1,012.50 0.00
Cetriaf 250 mg frasco (ceftriaxona) 303.75 0.00 MATERIAL GASTABLES
Cetriaf 500 mg frasco (ceftriaxona) 607.50 0.00 Jeringas
Ciprolet frasco 200mg/100 ml 225.00 0.00 Cateter
Citicolina amp 1g 391.00 0.00 Bajante
Claritromicina 106.00 0.00 Agua destilada
Clexane 40 mg 542.03 0.00 Par Guantes desechables
Clexane 60 mg 780.98 0.00 Mascarilla Nebulizar Niño
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00 Temometro
Clomak (ovulos) 150.00 0.00 ZO
Clopidogrel tab 75mg 50.00 0.00
Complejo B frasco 10 ml 65.00 0.00
Coralat 81mg 25.00 0.00 LABORATORIO
Dexametaxona amp 4 mg 35.00 0.00 Hemograma
Dexametaxona amp 8 mg 40.00 0.00 Orina
Dexketoprofeno amp 50mg 150.00 PCR
Dexona amp 8mg 85.00 0.00 ASO
Dextrosa 50% amp 20ml/10mg 40.00 0.00
Diazapan amp 10mg 102.11 0.00
Diclofenac amp 75mg 53.00 0.00 RX DE TORAX AP Y LAT
Dicynone amp 250 mg 132.54 0.00 NEUBULIZACIONES
Difehindramina amp 20mg 50.00 0.00 HONORARIOS MEDICOS
Digoxina amp 0.5 mg 89.00
Dimehidrinato amp 50 mg 50.00 0.00 TOTAL
Dipirona amp 1g 50.00 0.00 COBERTURA
Doblened amp 70.47 0.00 DIFERENCIA
Dolfenol 30.00 0.00
Dolketol amp 30mg 185.00 0.00
Dopamina amp 200 mg 226.80 0.00
Dorixina amp 200mg 200.00 0.00 Enterogemina amp v.o
Dramidon amp 50mg 66.00 0.00 Metronidazol frasco 500 mg/100ml
Enalapril tab 20 mg 25.00 0.00 Dramidon amp 50mg
Enama Fleet Adulto 113.00 0.00
Enama Fleet Niño 113.00 0.00
Enantyum amp 50 mg 0.00
Enterogemina amp v.o 182.25 0.00
Epanim 230.00
Fendramin amp 20mg 2 50.00 100.00
Fenitoina frasco 250ml/5ml 3 538.20 1,614.60 Dexona amp 8mg
Fosfomicina frasco 1g 441.38 0.00 Losec frasco 40mg
Fosfomicina frasco 500 mg 247.65 0.00 Oxa75 mg
Furomet crema 173.00 0.00 Captopril 50 mg tab
Furosemida amp 20mg 26.00 0.00
Gamma globulina humana 1,147.50 0.00
Gentamicina amp 160 mg 100.00 0.00
Gentamicina MK amp 80 mg 290.00 0.00
Glutapack R 276.00 0.00
Gravol amp 50ml 66.00 0
Hidralazina amp 20mg 291.00 0.00 Keterolaco amp 60mg
Hidrocortizona frasco 100mg 100.00 0.00 Triacef frasco 1g(ceftriaxona)
Imondiu tab 2 mg 50.00 0.00 Dolketol amp 60mg
Insulina NPH c/uds 10.00 0.00 Omeprazol frasco 40mg
Insulina Rapida c/uds 10.00 0.00 Captopril 50 mg tab
Keradol 30 mg 280.00 0.00 Gentamicina amp 160 mg
Keradol 60 mg 328.00 0.00 Oxa75 mg
Keterolaco amp 60mg 132.30 0.00 Bicarbonato amp 100 mg
Lasix amp 20 mg 86.40 0.00
Levofloxacina frasco 500mg/100 ml 425.25 0.00
Lidocaina sin epinefrina 2% cc 10.00 0.00 Acido urico
Losec frasco 40mg 405.00 0.00 Creatinina
Lotrial amp 1.25mg/ml 807.30 0.00 Urea
Manitol 20% frasco 250ml 136.50 0.00 Colesterol HDL
Medrocort frasco 40 mg 925.00 Colesterol LDH
Metildopa tab 500mg 50.00 0.00 Colesterol Total
Metoclopramida amp 10mg 87.00 0.00 Tricliceridos
Metronidazol frasco 500 mg/100ml 100.00 0.00 Acido urico
Miolene amp 50mg 253.34 0.00
N- Butil amp 20mg 50.00 0.00
Neumelubrina amp 1g 148.50 0.00 Coprologico
Nitrofurazona (crema) 160.96 0.00
Nitrol tab 5mg 50.00 0.00
Noobrex amp 1g (piracetan) 71.00 0.00
Omeprazol frasco 40mg 405.00 0.00
Otrozol frasco 500mg/100ml 100.00 0 Hemograma
Oxa75 mg 104.00 0.00 Glisemia
Paracetamol inf 1 g 810.00 0.00 Orina
Paracetamol inf 500mg 472.50 0.00 Coprologico
Pen Cristalina frasco 5 M/UI 80.00 0.00 PCR
Piracetan amp 1 g 70.87 0.00 ASO
Plavix tab 75 mg 100.71 0.00 Creatinina
Pramur frasco 1g (cefepime) 882.70 Urea
Ranitidina amp 50mg 50.00 0.00 Leptospira IGG
Salbutamol 10 ml c/ml 1 13.00 13.00 Leptospira IGM
Sertal Compuesto amp 15/100mg 350.00 0.00 DENGUE IGG
Sertal Simple amp 10mg 195.00 0.00 902209 DENGUE IGM
Cetriaf 250 mg frasco (ceftriaxona) 520.00 0.00 3802
Inhibitron 40 mg 572.00 - 3805
Sinedol Forte tab 750mg 2.00 6001
Sinedol Jarabe c/cc 8.00 0.00 3809
Sinedol supo 300 mg 81.00 0.00 3809
Sulfato de Magnecio amp 2g 45.00 0.00 3813
Torebin gota 190.00 0.00 3815 Tipificacion
Tramadol amp 100 mg 115.00 0.00 3816 TP
Triacef frasco 1g(ceftriaxona) 585.00 0.00 3818 TTP
Triacef frasco 500 mg(ceftriaxona) 439.00 0.00 3868 HIV
Tusscalman jarabe 420.00 0.00 7002 HEP. B
Vitamina K amp 10mg 35.00 0.00 3825
6207
6208 Hemograma
2204 Acido urico
3833 Orina
3841 Colesterol HDL
MATERIAL GASTABLES 6625 Colesterol LDH
Jeringas 10.00 0.00 6025 Colesterol Total
Cateter 45.00 0.00 Tricliceridos
Bajante 35.00 0.00 TGO
Agua destilada 10.00 0.00 3847 TGP
Par Guantes desechables 11.29 0.00 7106 Hemoglobina glicosilada
Temometro 83.13 0.00 6913
ZO 20.00 0.00 3859
Mascarilla Nebulizar Adulto 85.00 0.00 3864
Mascarilla Nebulizar Niño 1 85.00 85.00 3867
Microgotero 136.00 0.00 3866
Canula Nasal de oxigeno 35.00 0.00 2212
Curita 9.45 0 6127
Gasa Esteril 40.00 0 6129
Tablilla de canalizacion 48.00 0 2045
2011 Orina
2046 Bilirrubina Directa
2043 Bilirrubina Total
3869 TP
6916 TTP
LABORATORIO TGO
Hemograma 2 160 320.00 TGP
Acido urico 126 0.00 Potasio
Amilasa 143 0.00 Sodio
ASO 143 0.00 Cloro
Bilirrubina Directa 153 0.00 Urea
Bilirrubina Total 153 0.00 872002 Creatinina
Cloro 122 0.00 873421 Acido urico
Colesterol HDL 138 0.00 871127
Colesterol LDH 138 0.00 881340
Colesterol Total 138 0.00 871432
Tricliceridos 138 0.00 Urea
Coprologico 122 0.00 Creatinina
Creatinina 126 0.00
DENGUE IGG 461 0.00
DENGUE IGM 461 0.00
Eritro 133 0.00
Fosfatasa Alcalina 122 0.00
Glisemia 122 0.00
HCG 138 0.00
Helicobacter Pylori 249 0.00
Leptospira IGG 448 0.00
Leptospira IGM 448 0.00
Lipasa 143 0.00
Orina 1 133 133.00 SONOGRAFIA ABDOMINAL
PCR 138 0.00 RX DE TORAX AP Y LAT
Potasio 143 0.00 TAC DE CRANEO
Sodio 143 0.00
TGO 133 0.00
TGP 133 0.00 PCR
Tipificacion 122 0.00 Eritro
Toxoplasmosis IGG 244 0.00
Toxoplasmosis IGM 260 0.00
TP 185 0.00
TTP 191 0.00
TS 133 0.00
TC 133 0.00
Urea 126 0.00
VDRL 128 0.00
NEUBULIZACIONES 3 160 320.00

EKG 371
I/C CADIOLOGIA 800
OXIGENO TERAPIA 500
RX DE ABDOMEN AP Y LAT 318
RX DE RODILLA AP Y LAT 424
RX DE TORAX AP Y LAT 610
SONOGRAFIA ABDOMINAL 584
SONOGRAFIA OBSTETRICA 584 584.00
TAC DE CRANEO 2,122.00
TAC DE COLUMNA LUMBAR 2,228.00
aná. República Dominicana. Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Domini
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
DE PACIENTE INTERNO DATOS DE PACIENTE INTERNO
ARS UNIVERSAL
No. Auto:40379454
FECHA DE INGRESO: 14/04/2020

FECHA DE EGRESO:17/04/2020
NNY DE OLMA JOHNSON NOMBRE DEL PACIENTE: ELIAS BELTRE ALTAGRACIA
NÚMERO DE AFILIADO: 1988457
/ NEUMONIA BILATERAL DIAGNOSTICO: GASTROENTERITIS AGUDA/NEUMONIA BILATERAL
ANIA OLEA SALAZAR MEDICO TRATANTE: DRA.ERIDANIA OLEA SALAZAR
CANTIDAD MONTO TOTAL CANTIDAD

2 1,910.00 3,820.00 1740.00 HABITACION PRIVADA: 3
MEDICAMENTOS
3 80.00 240.00 Solucion Ringer 1000 ml 3
5 439.00 2,195.00 Enterogemina amp v.o 6
7 48.00 336.00 Inhibitron 40 mg 6
10 100.00 1,000.00 Paracetamol inf 500mg 8
1 148.50 148.50 Dramidon amp 50mg 1
1 13.00 13.00 Pen Cristalina frasco 5 M/UI 5
4 102.00 408.00 Ambroxol amp 15mg 4
4,340.50 Metronidazol frasco 500 mg/100 1
MATERIAL GASTABLES
22 10.00 220.00 Jeringas 16
2 45.00 90.00 Cateter 2
2 35.00 70.00 Bajante 3
10 10.00 100.00 Agua destilada 10
10 11.29 112.90 Par Guantes desechables 12
1 85.00 85.00 Temometro 1
1 83.13 83.13 ZO 1
1 20.00 20.00
781.03
LABORATORIOS
Hemograma 2
2 184.00 368.00 Glisemia 1
1 153.00 153.00 Orina 2
1 159.00 159.00 902209 Coprologico 1
1 164.00 164.00 907106 Creatinina 1
844.00 903841 Urea 1
903825 Potasio 1
1 610.00 610.00 903869 Sodio 1
2 160.00 320.00 903859 Cloro 1
2 1,000.00 2,000.00 903864 Helicobacter pylori 1
903813 Toxoplasmosis IGG 1
12,715.53 907002 Toxoplasmosis IGM 1
6,737.31 906913
5,978.22 906207
906208
HONORARIOS MEDICOS 3
903867 TOTAL
182.25 0.00 903866 COBERTURA
100.00 0.00 DIFERENCIA
66.00 0.00
DIRECTOR MEDICO
DR ALBERTO CHAVEZ
85.00 0.00
405.00 0.00
104.00 0.00
34.00 0.00
132.30 0.00
534.00 0.00
256.60 0.00
405.00 0.00
34.00 0.00
100.00 0.00
104.00 0.00
61.00 0.00
126 0.00
126 0.00
126 0.00
138 0.00
138 0.00
138 0.00
138 0.00
126 0.00
Metronidazol frasco 500 mg/100ml

122 0.00 Triacef frasco 1g(ceftriaxona)
4 184.00 736.00
1 140.00 140.00
1 153.00 153.00
122 0.00
138 0.00
143 0.00
126 0.00
126 0.00
448 0.00
448 0.00
461 0.00
461 0.00
122 0.00
185 0.00
191 0.00
160 0.00
126 0.00
133 0.00
138 0.00
138 0.00
138 0.00
138 0.00
133 0.00
133 0.00
206.00
133 0.00
153 0.00
153 0.00
185 0.00
191 0.00
133 0.00
133 0.00
143 0.00
143 0.00
122 0.00
126 0.00
126 0.00
126 0.00
3867.00
126 0.00
126 0.00
584
610.00
2,122.00
138 0.00
133 0.00
aná. República Dominicana.
NTE INTERNO
TAGRACIA
NEUMONIA BILATERAL
SALAZAR
MONTO TOTAL
1,910.00 5,730.00
80.00 240.00
182.25 1,093.50
572.00 3,432.00
472.50 3,780.00
66.00 66.00
80.00 400.00
48.00 192.00
100.00 100.00
9,303.50
10.00 160.00
45.00 90.00
35.00 105.00
10.00 100.00
11.29 135.48
83.13 83.13
20.00 20.00
693.61 902209
903841
903825
184.00 368.00 903869
140.00 140.00 903815
153.00 306.00 903816
140.00 140.00 903818
145.00 145.00 303868
145.00 145.00
164.00 164.00
164.00 164.00
140.00 140.00
286.00 286.00
281.00 281.00
299.00 299.00
2,578.00
1,000.00 3,000.00
21,305.11
11,493.87
9,811.24
MEDICO
O CHAVEZ
100.00 0.00
534.00 0.00
MEDICAMENTOS CANT. PRECIO TOTAL
Solucion Dextrosa5% 1000 ml 70.00 0.00
Ambroxol amp 15 mg 48.00 0.00
Aminofilina amp 250 mg 47.25 0.00
Ampicilina frasco 1 g 70.00 0.00
Becloden Duo crema 541.00 0.00
Bupivacaina Pesada amp 0.5 mg 465.75 0.00
Cefot 1 g frasco(cefotaxima) 918.00 0.00
Ceftriaxona frasco 1 g 332.30
Ceftriaxona MK frasco 1g 1,289.25 0.00
Cetriaf 250 mg frasco (ceftriaxona) 303.75 0.00
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
Diazepam amp 10mg 102.11 0.00
Diclofenac amp 75mg 53.00 0.00
Difehidramina amp 20mg 50.00 0.00
Dolketol amp 30ml 185.00 0.00
Efedrina amp 60 mg 135.00 0.00
Ergotrate amp 0.2 mg 135.00 0.00
Ergovidon amp 0.2 mg 86.40 0.00
Fendramin amp 20mg 50.00 0.00
Fenitoina frasco 250mg 538.20 0.00
Gravol amp 50mg 66.00 0.00
Intrazolina frasco 1 g 310.50 0.00
Keradol amp 60mg 328.00 0.00
keterolaco amp 60mg 132.30 0.00
Fentanilo amp 50mg 338.00 0.00
Levofloxacina tab 750 mg 135.00 0.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 15.00 0.00
Midazolan amp 5 mg 390.00 0.00
Miolene amp 50 mg 253.34 0.00
Neomelubrina amp 1g 148.50 0.00
Nifedipina tab 10 mg 10.00 0.00
Oxitocina amp 10 mg 33.00 0.00
Propofol frasco 10 mg 432.00 0.00
Ranitidina amp 50mg 70.00 0.00
Sertal Compuesto amp 15/100mg 350.00 0.00
Sertal Simple amp 10mg 195.00 0.00
Inhibitron 40 mg 572.00 -
Sulfato de Magnesio amp 2 g 45.00 0.00
Vitamina K1 10mg 35.00 0.00
Morfina amp 1.0 mg 607.50 0.00
Nalbufina amp 10 mg 133.00 0.00
Ketamina amp 50 mg 945.00 0.00
881432
881402
GASTABLES
Agua Destilada 10.00 0.00
Agua Oxigenada 100 ml 50.00 0.00
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Alcohol 100 ml 50.00
Algodón Planchado "4 61.00
Bajante Abott 35.00 0.00
Bandeja de Rasurar 92.00 0.00
Bata Desechable Paciente 80.00 0.00
Batas Desechable Cirujanos 162.00 0.00
Betadine 30.00 0.00
Bisturi Montado 52.00 0.00
Botas Desechable 10.00 0.00
Cabestrillo con Apoyo Toraxico 2,070,9
Cabestrillo con Soporte 2,070,9
Campo Esteril 160.00 0.00
Canula de Yankauer 67.00 0.00
Canula Nasal oxigeno 72.00 0.00
Cateter Jelcon 45.00 0.00
Clamp Ubilical 10.00 -
Clavicula 1,212.00 0.00
Colector Orina 55.00 0.00
Collarin Cervical 1,957.50 0.00
Compresa 54.00
Esspeculo vagina 20.00 0.00
Estoquinete 466.00 0.00
Gasa Esteril 40.00 0.00
Gentamicina (crema) 85.00 0.00
Gorros Desechables 7.00 0.00
Guantes Desechables 10.00 0.00
Guantes Esteril 24.30 0.00
Hilo Cromico # 2 Ethico 187.00 0.00
Hilo Naylon # 3-0 Ethico 99.00 0.00
Hilo Vicryl # 0 Ethico 192.00 0.00
Hilos Naylon #2-0 Ethico 99.00 0.00
Jabon Clorexin 50ml 100.00 0.00
Jeringas 10.00 0.00
Lapiz de Electrocuterio 170.00 -
Levin Pediatrico 45.00 -
Manilla de Indentificacion 110.00 0.00
Mascarilla Desechable 10.00
Muñequera 2,443,66 -
Perita Nasal 67.00 0.00
Placa de Electrocauterio 250.00 0.00
Sabana Desechable 31.70 0.00
Sonda Vesical 86.00
Tablilla de Canalizacion 48.00 0.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Vendaje de Yeso "4 222.75
Vendaje de Yeso "6 269.98 0
Vendaje Elastico "4 67.50 0
Vendaje Elastico "6 67.50
Z-O 20.00
LABORATORIOS
Hemograma 160 0.00
Tipificacion 122 0.00
Tiempo sangria 133 0.00
Tiempo cuabulacion 133 0.00
Glisemia 122 0.00
creatinina 126 0.00
HIV 239 0.00
VDRL 128 0.00
Orina 133 0.00
PCR 138 0.00
TTP 191 0.00
TP 185 0.00
hepatitis B 266 0.00
hepatitis C 266 0.00
HCG 138 0.00
0.00
SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 584

SONOGRAFIA PELVICA TRASABDOMINAL 584
Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Dominicana.
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.

RNC: 1-30-50549-7
DATOS DE PACIENTE INTERNO
ARS UNIVERSAL
No. Auto. 40664336

NOMBRE DEL PACIENTE: ROSA DELPILAR VICENTE BERROA
NÚMERO DE AFILIADO:1876418
DIAGNOSTICO:EMBARAZO DE 7.3 SEMANAS/ HUEVO MUERTO RETENIDO
PROCEDIMIENTO: LEGRADO INSTRUMENTAL
MEDICO TRATANTE: DRA.CLARIBER JOHNSON KELLY
CANTIDAD MONTO TOTAL

MEDICAMENTOS
Solucion Ringer 1000 ml 2 80.00 160.00
Propofol frasco 10 mg 1 432.00 432.00
Fentanilo amp 50mg 1 338.00 338.00
Midazolan amp 5 mg 1 390.00 390.00
Oxitocina amp 10 mg 2 33.00 66.00
Supradol 60mg 1 267.00 267.00
Ergovidon amp 0.2 mg 1 86.40 86.40
1,739.40
MATERIAL GASTABLE
Agua Destilada 6 10.00 40.00
Bajante Abott 1 35.00 35.00
Betadine 1 30.00 30.00
Campo Esteril 1 160.00 160.00
Canula Nasal oxigeno 1 72.00 72.00
Cateter Jelcon 1 45.00 45.00
Gasa Esteril 3 40.00 120.00
Guantes Desechables 8 10.00 40.00
Guantes Esteril 4 24.30 72.90
Jeringas 6 10.00 70.00
Termometro 1 83.13 83.13
Z-O 1 20.00 20.00
788.03
SALA DE LEGRADO 1,000.00

OXIGENO 500.24
SALA DE RECUPERACION 500.00
HONORARIOS MEDICOS
DRA.JOHNSON(GINECOBSTETRA) 5,147.96
TOTAL 9,675.63
COBERTURA 9,675.63
DIFERENCIA 0.00

Betadine 30.00 0.00
HIV 239 0.00
Orina 133 0.00
TTP 191 0.00
TP 185 0.00
902209
3841
2 90 180.00
Vendaje elast 2 90 180.00 Vendaje elast 2 90 180.00
Vendaje elast 2 90 180.00 Vendaje elast 2
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
GASTABLES
Agua Destilada 10.00 -
Agua Oxigenada 100 ml 50.00 -
Aguja Raquis# 25 140.00 -
Bajante Abott 35.00 -
Bandeja de Rasurar 92.00 -
Bisturi Montado 52.00 - 902209
Canula de Yankauer 67.00 - 2212
Canula Nasal oxigeno 72.00 - 2046
Cateter Jelcon 45.00 - 2043
Clamp Ubilical 10.00 - 3841
Colector Orina 55.00 - 3825
Compresa 54.00 - 6249
Gasa Esteril 40.00 - 6916
Guantes Desechables 10.00 - 7106
Guantes Esteril 24.30 - 6913
Hilo Cromico # 0 Ethico 189.00 - 2011
Hilo Cromico # 1 Ethico 189.00 - 2045
Hilo Vicryl # 1 Ethico 300.00 - 6317
Hilos Naylon #2-0 Ethico 99.00 - 6225
Jeringas 10.00 - 6625
Levin Pediatrico 45.00 - 2204
Manilla de Indentificacion 110.00 - 3802
Perita Nasal 67.00 - 3869
Sabana Desechable 31.70 -
Sonda Vesical 86.00 -
Termometro 83.13 -
Vendaje Elastico "6 67.50 -
Z-O 20.00 -
LABORATORIO
Hemograma 2 160.00 320.00
Tipificacion 1 122.00 122.00
Tiempo sangria 133.00 -
Tiempo cuabulacion 133.00 -
Glisemia 1 122.00 122.00
Creatinina 126.00 -
HIV 239.00 -
VDRL 128.00 -
Orina 133.00 -
PCR 138.00 -
TTP 191.00 -
TP 185.00 -
Hepatitis B 266.00 -
Hepatitis C 266.00 -
HCG 138.00 -
Eritro 133.00 -
Acido Urico 126.00 -
Urea 126.00 -
SONOGRAFIA OBSTETRICA 564.00

I/C CIRUGIA 800.00
OXIGENO TERAPIA 500.00 3,820.00
SALA DE CIRUGIA 2,575.00 2,652.00

SALA DE RECIEN NACIDO 515.00 530.00
OXIGENO CIRUGIA 500.00 500.00
EKG 360.00 371.00
EVALUACION PREANESTESICA 500.00 500.00
HONORARIOS
Dra. (Obstetra) 10,750.00
Dra. (Ayudante) 1,612.50
Dra. (Anestesista) 3,762.50
Dra. (Pediatra) 3,500.00
TOTAL #REF!
COBERTURA 38,928.72
DIFERENCIA #REF!
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS UNIVERSAL
No. Auto: 40665813

FECHA DE EGRESO: 17/06/2020
NOMBRE DEL PACIENTE: JAZMIN BALBUENA JOSE
DIAGNOSTICO:EMBARAZO DE 39 SEMANAS/ RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CON LABOR DE PARTO
PROCEDIMIENTO: CESAREA KEER

HABITACION PRIVADA: 2 1,910.00 3,820.00
MEDICAMENTOS
Bupivacaina Pesada amp 0.5 mg 1 465.75 465.75
Efedrina amp 60 mg 1 135.00 135.00
Vitamina K amp 10mg 1 35.00 35.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 20 15.00 300.00
Supradol 60mg 5 267.00 1,335.00
Ergovidon amp 0.2 mg 7 102.00 714.00
Intrazolina frasco 1 g 2 572.00 1,144.00
Metoclopramida amp 10mg 1 87.00 87.00
5,542.75
GASTABLES
Agua Oxigenada 100 ml 1 50.00 50.00
Aguja Raquis# 25 1 140.00 140.00
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Bandeja de Rasurar 1 92.00 92.00
Bisturi Montado 1 52.00 52.00
Canula de Yankauer 1 67.00 67.00
Clamp Ubilical 1 10.00 10.00
Colector Orina 1 55.00 55.00
Compresa 5 54.00 270.00
Gasa Esteril 15 40.00 600.00
Gentamicina (crema) 1 85.00 85.00
Hilo Cromico # 0 Ethico 3 189.00 567.00
Hilo Vicryl # 1 Ethico 1 300.00 300.00
Hilos Naylon #2-0 Ethico 1 99.00 99.00
Jeringas 24 10.00 240.00
Levin Pediatrico 1 45.00 45.00
Manilla de Indentificacion 1 110.00 110.00
Perita Nasal 1 67.00 67.00
Sabana Desechable 2 31.70 63.40
Sonda Vesical 1 86.00 86.00
Vendaje Elastico "6 2 67.50 135.00
Z-O 1 20.00 20.00
5,027.53
LABORATORIO
Hemograma 2 184.00 368.00
Glisemia 1 140.00 140.00
648.00
SALA DE CIRUGIA 2,652.00

SALA DE RECIEN NACIDO 530.00
OXIGENO CIRUGIA 500.24
HONORARIOS
DR.OLEA(Ayudante) 1,660.88
DR.LIRIANO(Pediatra) 3,500.00
DRA.DOTEL( ANESTESIOLOGA) 3,875.38
TOTAL 38,829.28
COBERTURA 32,490.20
DIFERENCIA 6,339.08
DIRECTOR MEDICO
DR ALBERTO CHAVEZ
11,072.50
1,660.88
3,500.00
3,875.38
20,108.76
ARS UNIVERSAL
No. Auto: 38661332

NOMBRE DEL PACIENTE: MIGUELINA JACKSON JOHNSON
RANA CON LABOR DE PARTO

DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 42 SEMANAS US/ FUM/ EMBARAZO PROLONGADO/RPM DE DE 6 HO
MEDICO TRATANTE: DRA.CLARIBEL JOHNSON KELLY

1869 HABITACION PRIVADA: 2 1,910.00 3,820.00
MEDICAMENTOS
Efedrina amp 60 mg 1 135.00 135.00
Ergotrate amp 0.2 mg 6 135.00 810.00
Vitamina K amp 10mg 1 35.00 35.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 10 15.00 150.00
Dolketol amp 30ml 6 185.00 1,110.00
5,281.75
GASTABLES
Aguja Raquis# 25 1 140.00 140.00
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Compresa 5 54.00 270.00
Gasa Esteril 10 40.00 400.00
Hilo Vicryl # 0Ethico 1 300.00 300.00
Jeringas 25 10.00 250.00
Z-O 1 20.00 20.00
4,976.53
902209
903841 LABORATORIO
902212 Hemograma 2 160.00 320.00
907106 Tipificacion 1 122.00 122.00
903825 Glisemia 1 122.00 122.00
903869 564.00
903867
903866
903802 EVALUACION PREANESTESICA 500.00
HONORARIOS
DR.OLEA(Ayudante) 1,660.88
DR.FLORENTINO(Anestesista) 3,875.38
DRA.OLEA(Pediatra) 3,500.00
TOTAL 38,933.28
COBERTURA 32,295.60
DIFERENCIA 6,637.68
ONGADO/RPM DE DE 6 HORAS DE EVOLUCION SIN LABOR DE PARTO
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
Gentamicina amp 80 mg 85.00 0.00 #REF!
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00 #REF!
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Algodón Planchado "6 80.00 902209
Bajante Abott 35.00 0.00 2212
Bata Desechable Paciente 80.00 0.00 2046
Batas Desechable Cirujanos 162.00 0.00 2043
Bisturi Montado 52.00 0.00 3841
Cabestrillo con Apoyo Toraxico 2,070,9 3825
Cabestrillo con Soporte 2,070,9 6249
Canula de Yankauer 67.00 0.00 6916
Canula Nasal oxigeno 72.00 0.00 7106
Cateter Jelcon 45.00 0.00 6913
Clamp Ubilical 10.00 - 2011
Clavicula 1,212.00 0.00 2045
Colector Orina 55.00 0.00 6317
Collarin Cervical 1,957.50 0.00 6225
Compresa 54.00 6625
Especulo vagina 20.00 0.00 2204
Estoquinete 466.00 0.00 3802
Gasa Esteril 40.00 0.00 0.00 3869
Gentamicina (crema) 85.00 #REF! 0.00
Hilos Naylon #2-0 Ethico 99.00 #REF!
Jeringas 10.00 #REF!
Manilla de Indentificacion 110.00 #REF!
Perita Nasal 67.00 #REF!
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIO -
Hemograma 160.00 -
Tipificacion 122.00 -
Glisemia 122.00 -
Creatinina 126.00 -
HIV 239.00 -
VDRL 128.00 -
Orina 133.00 -
PCR 138.00 -
TTP 191.00 -
TP 185.00 -
HCG 138.00 -
Eritro 133.00 -
Urea 126.00
SONOGRAFIA OBSTETRICA
I/C CIRUGIA 800.00
OXIGENO TERAPIA 500.00
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS UNIVERSAL
No. Auto. 40858348

NOMBRE DEL PACIENTE: DIOMILY MORA HERNANDEZ
DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 37.1 SEMANA FUM
PROCEDIMIENTO: PE/EMLD
MEDICO TRATANTE: DRA.RAMON ANIBAL OLEA

MEDICAMENTOS
Ergovidon amp 0.2 mg 2 102.00 204.00
Vitamina K1 10mg 1 35.00 35.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 20 15.00 300.00
Dolketol amp 60ml 1 256.60 256.60
1,167.60
MATERIAL GASTABLE
Bata Desechable Paciente 1 80.00 80.00
Batas Desechable Cirujanos 2 162.00 324.00
Jeringas 7 10.00 70.00
Z-O 1 20.00 20.00
2,015.23
LABORATORIO
Hemograma 2 184.00 368.00
Glisemia 1 140.00 140.00
648.00
SALA DE PARTO 1,200.00

HONORARIOS
DR.OLEA(Obstetra) 15,944.40
DRA.OLEA (Pediatra) 3,000.00
TOTAL 26,415.23
COBERTURA 29,287.87 902209
DIFERENCIA (2,872.64) 2212
3841
DR.LUIS ALBERTO CHAVEZ 7106
DIRECTOR MEDICO 3869
3825
3867
3866
HIV 239.00
VDRL 128.00
Hepatitis B 266.00
Hepatitis C 266.00
Glisemia 122.00
TTP 191.00
TP 185.00
Urea 126.00
Creatinina 126.00
-
6249
Solucion Ringer 500 ml 65.00 0.00 #REF!
Solucion Mixto 0.33% 1000 ml 70.00 0.00 902209
Solucion Salino 0.9% 1000 ml 80.00 0.00 3841
Ambroxol amp 15 mg 48.00 0.00 6916
Amikacina amp 500 mg 110.00 0.00 7106
Aminofilina amp 250 mg 47.25 0.00 6913
Ampicilina frasco 1 g 70.00 0.00 2011
Becloden Duo crema 541.00 0.00 2045
Bupivacaina Pesada amp 0.5 mg 465.75 0.00 6317
Cefot 1 g frasco(cefotaxima) 918.00 0.00 6225
Ceftriaxona frasco 1 g 332.30 6625
Ceftriaxona MK frasco 1g 1,289.25 0.00 2204
Ceftriaxona MK frasco 500mg 1,289.25 0.00 3802
Cetriaf 1g frasco(ceftriaxona) 1,012.50 0.00 3869
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00 0.00
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Betadine 30.00 0.00
Clavicula 1,212.00 0.00
Compresa 54.00
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
#REF!
LABORATORIO
Hemograma 160.00 -
Glisemia 122.00 -
Creatinina 126.00 -
HIV 239.00 -
VDRL 128.00 -
Orina 133.00 -
PCR 138.00 -
TTP 191.00 -
TP 185.00 -
HCG 138.00 -
Eritro 133.00 -
Urea 126.00 -
Helicobacter Pylori 249.00 0.00
SONOGRAFIA ABDOMINAL 567.00

RX DE PIE IZQUIERDO AP Y LAT
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS UNIVERSAL
No. Auto : 40961756

NOMBRE DEL PACIENTE: BERENICE COATS HERNANDEZ
DIAGNOSTICO: MIOMATOSIS UTERINA/QUISTE GIGANTE DE OVARIO BILATERAL
PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL/ OOFORECTOMIA BILATERAL

MEDICAMENTOS
Bupivacaina Pesada amp 0.5 mg 1 465.75 465.75 6317
Efedrina amp 60 mg 1 135.00 135.00
Intrazolina frasco 1 g 2 310.50 621.00
Supradol 60mg 5 325.00 1,625.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 20 15.00 300.00
4,176.75
MATERIAL GASTABLE
Aguja Raquis# 25 1 140.00 140.00
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Betadine 1 30.00 30.00
Botas Desechable 5 10.00 50.00
Compresa 5 54.00 270.00
Gasa Esteril 15 40.00 600.00
Gorros Desechables 5 7.00 35.00
Jabon Clorexin 50ml 1 100.00 100.00
Jeringas 11 10.00 110.00 902209
Lapiz de Electrocuterio 1 170.00 170.00
Mascarilla Desechable 5 10.00 50.00
Placa de Electrocauterio 1 250.00 250.00
Z-O 1 20.00 20.00
6,143.53
14151.2
LABORATORIO F23300
Hemograma 1 184.00 184.00
184.00
EVALUACION PREANESTESICA 500.00

HONORARIOS MEDICOS SALPIN HISTERECTOMIA

DRA.JOHNSON(GINECOBSTETRA) 3,100.30 13,287.00 16,387.30
DRA.GILBA (AYUDANTE)
DRA.DOTEL(ANESTESIA)
TOTAL 34,363.82
COBERTURA 41,999.26
DIFERENCIA (7,635.44)
DIRECTOR MEDICO
DR ALBERTO CHAVEZ
TTP 191.00
TP 185.00
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS UNIVERSAL
No. Auto : 39951043

NOMBRE DEL PACIENTE: ELBA ALTAGRACIA FEBLES RICHIEZ
DIAGNOSTICO: POST-QUIRURGICO DE 7 DIAS/ABSCESO DE PARED SUPURATIVA
PROCEDIMIENTO: DRENAJE DE ABSCESO +RETIRO DE SUTURA DE PIEL Y GRASA/ DESBRIDAMIENTO Y CIERRE D
MEDICO TRATANTE: DR.RAMON ANIBAL OLEA

MEDICAMENTOS
Solucion Ringer 1000 ml 16 80.00 1,280.00
Dolketol amp 60ml 11 256.60 2,822.60
Lidocaina 2% S/E c/ml 10 15.00 150.00
Efedrina amp 60 mg 1 135.00 135.00
Atropina Amp 1 mg 1 44.00 44.00
Gentamicina amp 80 mg 16 85.00 1,360.00
Metronidazol frasco 500 mg/100 16 100.00 1,600.00
Triacef frasco 1g(ceftriaxona) 11 585.00 6,435.00
Neomelubrina amp 1g 14 148.50 2,079.00
Propofol frasco 10 mg 1 432.00 432.00
Fentanilo amp 50mg 1 338.00 338.00
Sertal Compuesto amp 15/100mg 5 350.00 1,750.00
Tramadol amp 100 mg 2 115.00 230.00
Inhibitron 40 mg 2 572.00 1,144.00
21,132.35
MATERIAL GASTABLE
Aguja Raquis# 25 1 140.00 140.00
Alcohol 100 ml 2 50.00 100.00
Compresa 5 54.00 270.00
Gasa Esteril 35 40.00 1,400.00
Jeringas 70 10.00 700.00
Z-O 1 20.00 20.00
5,379.03
LABORATORIO
Hemograma 2 184.00 368.00
Creatinina 1 145.00 145.00
Urea 1 145.00 145.00
TTP 1 220.00 220.00
TP 1 213.00 213.00
TGO 1 153.00 153.00
TGP 1 153.00 153.00
PCR 1 159.00 159.00
Eritro 1 153.00 153.00
Orina 1 153.00 153.00
Glisemia 2 140.00 280.00
2,142.00
HONORARIOS DE VISITA 2 1,000.00 2,000.00

CURAS EN SALA 2 -
SALA DE CIRUGIA 2 2,652.00 5,304.00
OXIGENO CIRUGIA 2 500.76 1,001.52
HONORARIOS MEDICOS DRENAJE CIERRE DE HERIDA

DR.OLEA(GINECOBSTETRA) 7,200.00 3,440.00 10,640.00
DRA.JOHNSON (AYUDANTE) 516.00 516.00
DR.FLORENTINO (ANESTESIA) 2,520.00 1,204.00 3,724.00
TOTAL 61,388.90
COBERTURA 56,000.00
DIFERENCIA 5,388.90
ESBRIDAMIENTO Y CIERRE DE HERIDA QUIRURGICA/CURAS
881340
s23300
895201
873333
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
CANTIDAD MONTO TOTAL ARS

HABITACION 2DIA 1,800 3,600 3,480
MEDICAMENTOS
Solucion mixta al 0,9% 71.5 0
Solucion Ring 4 71.5 286
Bupivacaina 1 250 250
Lidocaina al 10 3.35 33.5
Miolene 350 0
Oxitocina 25 0
Ketamina 300 0
Atropina 100 0
neumolubrina 58.85 0
vitamina k 100 0
Deacepan 34 0
Gravol 1 297 297
Efedrina 1 150 150
Propofol 571 0
supradol 282 0
Fentanil 142 0
Ranitidina 6 95 570
Ceftriazona 4 550 2200
Medazolan 1 300 300
Atropina 100 0
ampicilina 20 0
tramadol 55.38 0
citex 60 0
CLK 70 0
Ergovidon 200 0
Sertal compuesto 130 0
Metroclopramida 85 0
Otrozol 4 234 936
N- butil 85 0
Oxa 104 0
fendramin 73.38 0
Gentamicina 2 110 220
complejo B 60 0
keradol 4 190 760
VIXON 851 0
AMBROXOL 65 0
Intrazolina 135 0
Losec 580 0
6,002.50 5,402.25
MATERIAL GASTABLE
Catéter ABOT 2 65 130
Bajante Abott 3 166 498
Jeringa 16 13 208
Mascarilla 4 26 104
hilos cromico 10 260 2600
hilos Nylon 2-0 73 0
hilo vicril 1 142 0
hilo Cromico 0 108 0
Sonda 1 80 80
Colector 1 50 50
Gasas 10 48 480
Placa de elec 1 250 250
Lápiz de elec 1 250 250
Guantes dese 10 13 130
Guantes Exter 5 36 180
Aguja raquis 1 140 140
Bisturí 1 100 100
Termometro 1 15 15
Alcohool 1 50 50
Canula de Ya 1 92 92
Agua destilad 15 10 150
Bandeja de ra 1 69 69
Campo esteril 1 85 85
Bata pax 1 80 80
Botas 5 80 400
Bata medicos 1 80 80
Gorro 5 7 35
Agua Oxigena 1 13 13
zo 1 15 15
Canula nasal 1 72 72
Compresas 5 85 425.00
Betadine 1 50 50.00
Solucion de l 1 80 80.00
Gentamicina 1 150 150.00
Sabanas dese 1 55 55.00
Vendaje elast 2 90 180.00
Clorexin 100 25 10 100.00
7,396.00 6,656.40
LABORATORIOS
Hemograma 164 0
Glicemia 1 144 144
Orina 120 0
COPROLOGICO 164 0
PCR 150 0
eritro 159 0
Sodio 164 0
potacio 164 0
Hep B 1 256 256
Cloro 164 0
Tiempo de sangria 128 0
Tiempo de coagulacion 128 0
Hep C 1 300 300
VDRL 160 0
Tipificacion 154 0
TP 246 0
TPT 246 0
HIV 1 200 200
900 810
SALA DE RECUPERACION 400 400 360

I/C PEDIATRIA 800 0
EVALUACION PREANESTES 300 300 270
SONOGRAFIA OBSTETRICA 564 0
OXIGENO EN CIRUGIA 300 300 270
SALA DE LEGRADO 0
HONORARIOS MEDICOS 1600 0
EVALUACION CARDIOVASC 500 500 450
0
SALA DE CIRU1 HORA 1500 1500 1350
HONORARIOS MEDICO
Dra. GILBA 13,500.00 12,150.00
Dra. DOTEL 4,725.00 4,252.50
Dr. RAMIREZ 1,000.00 900
TOTAL 40,123.50 36,351.15

COBERTURA 36,351.15
DIFERENCIA 3,772.35
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Betadine 30.00 0.00
Clavicula 1,212.00 0.00
Compresa 54.00
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
#REF!
#REF!
LABORATORIO
Hemograma 160.00 -
Glisemia 122.00 -
Creatinina 126.00 -
HIV 239.00 -
VDRL 128.00 -
Orina 133.00 -
PCR 138.00 -
TTP 191.00 -
TP 185.00 -
HCG 138.00 -
Eritro 133.00 -
Urea 126.00 -
Helicobacter Pylori 249.00 0.00
SONOGRAFIA ABDOMINAL 567.00

RX DE PIE IZQUIERDO AP Y LAT
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS UNIVERSAL
No. Auto. 40801292

NOMBRE DEL PACIENTE: JOSEFINA BALBUENA ESPINAL
DIAGNOSTICO: MASA DE CRANEO
PROCEDIMIENTO: EXERESIS Y BIOPSIA
MEDICO TRATANTE: DRA. SONIA MARIA GILBA
MEDICAMENTOS
Dolketol amp 30ml 1 185.00 185.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 10 15.00 150.00
Inhibitron 40 mg 1 572.00 572.00
1,377.50
MATERIAL GASTABLE
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Compresa 2 54.00 108.00
Jeringas 4 10.00 40.00
Z-O 1 20.00 20.00 902209
1,565.03 902212
903841

SALA DE CIRUGIA MENOR 1,060.00
HONORARIOS
DRA.GILBA (CIRUJANA)
DRA.JOHNSON(AYUDANTIA)
TOTAL 4,502.53
COBERTURA 36,670.61
DIFERENCIA (32,168.08)

HABITACION PRIVADA 1 1,910.00 1,910.00
MEDICAMENTOS
Propofol frasco 10 mg 1 432.00 432.00 6916
Fentanilo amp 50mg 1 338.00 338.00 2043
Oxa75 mg 2 104.00 208.00
1,448.50
MATERIAL GASTABLE
Jeringas 5 10.00 50.00
Vendaje de Yeso "6 3 269.98 809.93
Rollo de gasa 1 200.00 200.00
Algodón Planchado "6 2 80.00 160.00
Z-O 1 20.00 20.00
1,862.83
1,060.00
SALA DE CIRUGIA MENOR
HONORARIOS
DR.CRUZ (ORTOPEDA) 9,000.00
DRA.DOTEL( ANESTESISTA) 3,150.00
TOTAL 18,931.57
COBERTURA 17,188.42
DIFERENCIA 1,743.15
ARS UNIVERSAL
No. Auto. 37811125

NOMBRE DEL PACIENTE: FARAH MERCEDES HERNANDEZ GUZMAN
DIAGNOSTICO: MAMA SUPRANUMERARIA
PROCEDIMIENTO: EXERESIS
MEDICO TRATANTE: DRA.SONIA MARIA GILBA
MEDICAMENTOS
Diclofenac amp 75mg 1 53.00 53.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 50 15.00 750.00
Triacef frasco 1g(ceftriaxona) 1 534.00 534.00
Omeprazol frasco 40mg 1 405.00 405.00
1,902.00
MATERIAL GASTABLE
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Betadine 1 30.00 30.00
Compresa 2 54.00 108.00
Jeringas 3 10.00 30.00
Hilo Cromico # 2-0 Ethico 1 187.00 187.00
Hilo Vicryl # 2-0 Ethico 1 300.00 300.00
Z-O 1 20.00 20.00
1,805.03

SALA DE CIRUGIA MENOR 1,060.00
HONORARIOS
DRA.GILBA(CIRUJANA) 2,666.00
TOTAL 7,933.03
COBERTURA 7,933.03
DIFERENCIA
MEDICAMENTOS
Adrenalina amp 1mg 40.00 0.00
Ambroxol amp 15mg 48.00 0.00
Aminofilina amp 250mg 47.25 0.00
Ampicilina frasco 1g 70.00 0.00
ATLANSIL amp (Amiodarona150mg) 267.36 0.00
Azitromicina 255.00 0.00
Betametazona amp 4 mg 345.00 0.00
Bicarbonato amp 100 mg 61.00 0.00
Bromuro Ipatropio amp 0.02mg /2ml 102.00 0.00
Budesonide amp 0.5mg 150.00 0.00
Captoprilan 25 mg tab 25.00 0.00
Ciprolet frasco 200mg/100 ml 225.00 0.00
Citicolina amp 1g 391.00 0.00
Claritromicina 106.00 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
Clexane 60 mg 780.98 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
Clomak (ovulos) 150.00 0.00
Clopidogrel tab 75mg 50.00 0.00
Coralat 81mg 25.00 0.00
Dexametaxona amp 4 mg 35.00 0.00
Dexketoprofeno amp 50mg 150.00
Dexona amp 8mg 85.00 0.00
Dicynone amp 250 mg 132.54 0.00
Difehindramina amp 20mg 50.00 0.00
Dimehidrinato amp 50 mg 50.00 0.00
Dipirona amp 1g 50.00 0.00
Doblened amp 70.47 0.00
Dolfenol 30.00 0.00
Dorixina amp 200mg 200.00 0.00
Dramidon amp 50mg 66.00 0.00

Enalapril tab 20 mg 25.00 0.00

Epanim 230.00
Fenitoina frasco 250ml/5ml 538.20 0.00
Fosfomicina frasco 1g 441.38 0.00
Fosfomicina frasco 500 mg 247.65 0.00
Furomet crema 173.00 0.00
Hidralazina amp 20mg 291.00 0.00
Hidrocortizona frasco 100mg 100.00 0.00
Imondiu tab 2 mg 50.00 0.00
Insulina NPH c/uds 10.00 0.00
Insulina Rapida c/uds 10.00 0.00
Keradol 30 mg 280.00 0.00
Keradol 60 mg 328.00 0.00
Keterolaco amp 60mg 132.30 0.00
Lasix amp 20 mg 86.40 0.00
Lidocaina sin epinefrina 2% cc 10.00 0.00
Losec frasco 40mg 405.00 0.00
Lotrial amp 1.25mg/ml 807.30 0.00
Manitol 20% frasco 250ml 136.50 0.00
Medrocort frasco 40 mg 925.00
Metildopa tab 500mg 50.00 0.00
Metoclopramida amp 10mg 87.00 0.00
Metronidazol frasco 500 mg/100ml 100.00 0.00
N- Butil amp 20mg 50.00 0.00
Neumelubrina amp 1g 148.50 0.00
Otrozol frasco 500mg/100ml 100.00 0
Oxa75 mg 104.00 0.00
Paracetamol inf 1 g 810.00
Paracetamol inf 500mg 472.50 0.00
Pen Cristalina frasco 5 M/UI 80.00 0.00
Piracetan amp 1 g 70.87 0.00
Plavix tab 75 mg 100.71 0.00
Pramur frasco 1g (cefepime) 882.70
Salbutamol 10 ml c/ml 13.00 0.00
Sentrol Compuesto amp 15/100mg 189.00 0.00
Sentrol Simple amp 10 mg 70.00
Sinedol Forte tab 750mg 2.00
Sinedol Jarabe c/cc 8.00 0.00
Sinedol supo 300 mg 81.00 0.00
Sulfato de Magnecio amp 2g 45.00 0.00
Torebin gota 190.00 0.00
Tramadol amp 100 mg 115.00 0.00
Triacef frasco 1g(ceftriaxona) 534.00 0.00
Triacef frasco 500 mg(ceftriaxona) 439.00 0.00
Tusscalman jarabe 420.00 0.00
Vitamina K amp 10mg 35.00 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
MATERIAL GASTABLES 0.00
Jeringas 10.00 0.00 0.00
Cateter 45.00 0.00 0.00
Bajante 35.00 0.00 0.00
Agua destilada 10.00 0.00
Par Guantes desechables 11.29 0.00
Temometro 83.13 0.00
ZO 20.00 0.00
Mascarilla Nebulizar Adulto 85.00 0.00
Mascarilla Nebulizar Niño 85.00 0.00
Microgotero 136.00 0.00
Canula Nasal de oxigeno 35.00 0.00
Curita 9.45 0
Gasa Esteril 40.00 0
Tablilla de canalizacion 48.00 0
LABORATORIO
Hemograma 154 0.00
Glisemia 154 0.00
Acido Urico 158 0.00
Orina 158 0.00
Coprologico 170 0.00
Creatinina 175 0.00
Factor rematoides 220 0.00
Eritro 158 0.00
PCR 175 0.00
UREA 158 0.00
dengue igg 480 0.00
dengue igm 485 0.00
Trigliceridos 158 0.00
Cloro 158 0.00
Sodio 158 0.00
Potasio 172 0.00
Colesterol Total 158 0.00
Colesterol HDL 158 0.00
Colesterol LDL 158 0.00
0.00
SONOGRAFIA OBSTETRICA 500
NEBULIZACIONES 150
EKG 360
INTERCONSULTA EN UROLOGIA 800
SONOGRAFIA PELVICA 800
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS ASISTANET
No. Auto.3379949

NOMBRE DEL PACIENTE: DARJELIS RAMON ACOSTA
DIAGNOSTICO: NEUMONIA BILATERAL/PARASITOSIS INTESTINAL
MEDICO TRATANTE: DR LIRIANO

HABITACION PRIVADA: 2 1,800.00 3600
MEDICAMENTOS
Penincilina 8 41.00 328.00
Otrozol 6 220.40 1,322.40
Ranitidina 6 75.80 454.80
Ambroxol 6 40.50 243.00
Neumelubrina 6 69.00 414.00
3,038.20
MATERIAL GASTABLES
Jeringas 26 7.36 191.36
Cateter jelco 2 89.00 178.00
Bajante abott 3 22.30 66.90
Agua destilada 20 5.00 100.00
Par Guantes desechables 6 5.82 34.92
Temometro 6 111.35 668.10
Torunda 6 2.00 12.00
ZO 1 15.00 15.00
1,266.28
LABORATORIO
Glisemia 1 154 154.00
Orina 1 158 158.00
Cloro 2 158 316.00
Sodio 2 158 316.00
Potasio 2 172 344.00
Eritro 1 158 158.00
1,446.00
HONORARIOS MEDICOS 1,600.00
TOTAL 10,950.48
COBERTURA 9,727.40
DIFERENCIA 1,223.08
COBERTURA
DIFERENCIA
16,271.85
-16,271.85
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
Dolketol amp 30ml 185.00 0.00 #REF!
Sertal Simple amp 10mg 70.00 0.00 #REF!
GASTABLES
Agua Oxigenada 100 ml 50.00 0.00 996.80
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00 360.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00 1350.00
Alcohol 100 ml 50.00 270.00
Algodón Planchado "4 61.00 1440.00
Bajante Abott 35.00 0.00 720.00
Bata Desechable Paciente 80.00 0.00 4800.00
Batas Desechable Cirujanos 162.00 0.00 1680.00
Betadine 30.00 0.00
Bisturi Montado 52.00 0.00 #REF!
Botas Desechable 10.00 0.00 14162.44
Clavicula 1,212.00 0.00
Compresa 54.00
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIOS
Hemograma 1 154 154
Tipificacion 158 0
HIV 1 238 238
Prueba embarazo 145 0
Tiempo S 154 0
Tiempo C 154 0
Hepatitis B 1 300 300
hepatitis C 1 280 280
VDRL 1 154 154
Orina 1 120 120
Glicemia 130 0
1,246.00
SONOGRAFIA PELVICA TRANSVAGINAL 2 800 1,600.00
HONORARIOS 800.00
HONORARIOS MEDICOS
Dra. jhonson(Ginecologo) 6000 6,000.00
Dra. Florentino Anestesista 2100 2,100.00
TOTAL #REF!
COBERTURA 18,780.60
DIF. #REF!
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.

RNC: 1-30-50549-7
ARS ASISTANET
No. Auto.
FECHA DE INGRESO:23/8/2018
NOMBRE DEL PACIENTE: EDUARNIEL MIGUEL KING
NÚMERO DE AFILIADO:1152350015523
DIAGNOSTICO: fractura metasiciaria distalde radio anular y desplasada
PROCEDIMIENTO: Reduccion cerrada bajo anestesia +colocacion de ferula
MEDICO TRATANTE: DR CRUZ

MEDICAMENTOS
MATERIAL GASTABLE
GASTABLES
-
EVALUACION PREANESTESICA
OXIGENO EN CIRUGIA 300.00
RX DE MUÑECA AP Y LAT 800.00
1200.00
420.00 HONORARIOS MEDICOS
Dr. (Ginecologo)
Dra. (Anestesista)
TOTAL 2,900.00
COBERTURA
DIFERENCIA
OTRO
HONORARIOS
DR
DRA
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Betadine 30.00 0.00


Campo Esteril 160.00 0.00 0.00
Canula Nasal oxigeno 72.00 0.00 0.00

Clamp Ubilical 10.00 - 270.00
Clavicula 1,212.00 0.00
Colector Orina 55.00 0.00 360.00
Compresa 54.00 0.00
Estoquinete 466.00 0.00 270.00
Gasa Esteril 40.00 0.00 270.00
Gentamicina (crema) 85.00 0.00 1,350.00
Guantes Desechables 10.00 0.00 26,100.00
Guantes Esteril 24.30 0.00 9,135.00
Hilo Cromico # 2 Ethico 187.00 0.00 3,915.00
Hilo Cromico # 0 Ethico 189.00 0.00 0.00
Hilo Naylon # 3-0 Ethico 99.00 0.00 #REF!
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIOS
Hemograma 154 0.00
Tipificaion 172 0.00
Orina 154 0.00
Tiempo cuagulacion 154 0.00
Hepatitis c 289 0.00
Glisemia 158 0.00
HIV 238 0.00
Hepatitis b 300 0.00
VDRL 154 0.00
0.00
EVOLUACION PREANESTESICA 300 300.00
EVALUACION CARDIOVASCULAR/ ekg 400 400.00
EKG

SALA DE CIRUGIA 1500.00
HONORARIOS MEDICOS
Dra. Jhonson (Cirujana) 29,000.00
Dra. Olea (Ayudante) 10,150.00
Dra. Dotel (Anestesista) 4,350.00
Dra. OLEA PEDIATRA
TOTAL #REF!
COBERTURA 50,495.95
DIFERENCIAS #REF!
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS ASISTANET
No. Auto.350456

NOMBRE DEL PACIENTE: JAZMIL YENY VALDEZ
DIAGNOSTICO: MIOMATOSIS UTERINA/QUISTE HEMORRAGICO DE OVARIO IZQUIERDO
PROCEDIMIENTO: MIOMECTOMIA/ OOFORECTOMIA PARCIAL DE OVARIO IZQUIERDO/
MEDICO TRATANTE: CLARIBER JOHNSON KELLY
CANTIDAD
HABITACION PRIVADA: 2
MEDICAMENTOS
MATERIAL GASTABLE
LABORATORIO
Hemograma 1
SALA DE CIRUGIA
SALA DE RECUPERACION
OXIGENO CIRUGIA
EVALUACION CARDIOVASCULAR/ ekg
HONORARIOS
Dra. JOHNSUN (Cirujano)
Dra. GILBA (ayudante)
Dra. DOTEL (Anestesia)

TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
2,900.00
1,015.00
435.00
0.00
4,350.00
#REF!
S DE PACIENTE INTERNO
RRAGICO DE OVARIO IZQUIERDO/SINDROME ADERENCIAL
ARCIAL DE OVARIO IZQUIERDO/ADERENCIOLISIS
MONTO TOTAL
1,800.00 3,600.00
-
0.00
154 154.00
154.00
1,500.00
300.00
300.00
400.00
300.00
6,554.00
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Betadine 30.00 0.00

Clavicula 1,212.00 0.00
Compresa 54.00
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIOS
Hemograma 154 0.00
Tipificaion 172 0.00
Orina 154 0.00
Eritro 155 0.00
Hepatitis c 289 0.00
Glisemia 158 0.00
HIV 238 0.00
Hepatitis b 300 0.00
PCR 175 0.00
0.00
EVOLUACION PREANESTESICA 400 400.00
EVALUACION CARDIOVASCULAR EKG 400 400.00
SALA DE RECIEN NACIDO 350 350.00
OXIGENO CIRUGIA 500 500.00

SALA DE RECUPERACION 300 300.00
SALA DE CIRUGIA 1500.00
HONORARIOS MEDICOS
Dr. OLEA (Cirujana) 5000 14,000.00
Dra. JHONSON (Ayudante) 2,100.00
Dra. Dotel (Anestesista) 4,900.00
Dra. OLEA PEDIATRA 3,500.00
TOTAL #REF!
COBERTURA 37,266.80
DIFERENCIAS #REF!
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS ASISTANEP
No. Auto.
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
NÚMERO DE AFILIADO:
DIAGNOSTICO:
PROCEDIMIENTO:
MEDICO TRATANTE:

HABITACION PRIVADA: 2.00 1,800.00 3,600.00
MEDICAMENTOS
-
MATERIAL GASTABLE
OTROS
SALA DE CIRUGIA 1,500.00 1,500.00
SALA DE RECIEN NACIDO 350.00 350.00

OXIGENO CIRUGIA 500.00 500.00
EVALUACION CARDIOVASCULAR EKG 400 400.00
EVALUACION PREANESTESICA 400.00 400.00
HONORARIOS
Dra. (Obstetra)
Dra. (Ayudante)
Dra. (Anestesista)
Dra. (Pediatra)
TOTAL 7,050.00
COBERTURA
DIFERENCIA
MEDICAMENTOS
Solucion Ringer 500 ml 65.00 0.00 Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. Repúbli
Solucion Dextrosa5% 1000 ml 70.00 0.00 TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
Solucion Dextrosa5% 500 ml 65.00 0.00 RNC: 1-30-50549-7
Solucion Mixto 0.33% 1000 ml 70.00 0.00 DATOS DE PACIENTE
Solucion Mixto 0.33% 500 ml 80.00 0.00 ARS GMA
Solucion Mixto 0.9% 1000 ml 85.00 0.00 No. Auto. 1747920
Solucion Salino 0.9% 1000 ml 80.00 0.00 FECHA DE INGRESO: 20/06/2020
Solucion Salino 0.9% 500 ml 80.00 0.00 FECHA DE EGRESO: 21/06/2020
Adrenalina amp 1mg 40.00 0.00 NOMBRE DEL PACIENTE: ANTONIO METIV
Ambroxol amp 15mg 48.00 0.00 NÚMERO DE AFILIADO: 147-6523-2
Aminofilina amp 250mg 47.25 0.00 DIAGNOSTICO: ABDOMEN AGUDO/D/C AP
Ampicilina frasco 1g 70.00 0.00 MEDICO TRATANTE: DRA.SONIA MARIA G
ATLANSIL amp (Amiodarona150m 267.36 0.00 HABITACION PRIVADA:
Azitromicina 255.00 0.00 MEDICAMENTOS
Betametazona amp 4 mg 345.00 0.00 Solucion Ringer 1000 ml
Bicarbonato amp 100 mg 61.00 0.00 Ranitidina amp 50mg
Bromuro Ipatropio amp 0.02mg 102.00 0.00 Dimehidrinato amp 50 mg
Budesonide amp 0.5mg 150.00 0.00 Metronidazol frasco 500 mg/1
Cefot 1 g frasco(cefotaxima) 918.00 0.00 MATERIAL GASTABLES
Ceftriaxona frasco 1 g 332.30 Jeringas
Ceftriaxona MK frasco 1g 1,289.25 0.00 Cateter
Ceftriaxona MK frasco 500mg 1,289.25 0.00 Bajante
Cetriaf 1g frasco(ceftriaxona) 1,012.50 0.00 Agua destilada
Cetriaf 250 mg frasco (ceftriaxon 303.75 0.00 Par Guantes desechables
Cetriaf 500 mg frasco (ceftriaxon 607.50 0.00 Temometro
Ciprolet frasco 200mg/100 ml 225.00 0.00 ZO
Citicolina amp 1g 391.00 0.00 Curita
Claritromicina 106.00 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
Clexane 60 mg 780.98 0.00 LABORATORIO
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00 Hemograma
Clomak (ovulos) 150.00 0.00 Glicemia
Clopidogrel tab 75mg 50.00 0.00 Orina
Coralat 81mg 25.00 0.00
Dexketoprofeno amp 50mg 150.00 SONOGRAFIA ABDOMINAL
Dexona amp 8mg 85.00 0.00
Diclofenac amp 75mg 53.00 0.00 TOTAL
Dicynone amp 250 mg 132.54 0.00 COBERTURA
Difehindramina amp 20mg 50.00 0.00 DIFERENCIA
Dimehidrinato amp 50 mg 50.00 0.00
Dipirona amp 1g 50.00 0.00
Doblened amp 70.47 0.00
Dolfenol 30.00 0.00
Dorixina amp 200mg 200.00 0.00
Dramidon amp 50mg 66.00 0.00
Enalapril tab 20 mg 25.00 0.00
Epanim 230.00
Fenitoina frasco 250ml/5ml 538.20 0.00
Fosfomicina frasco 1g 441.38 0.00
Fosfomicina frasco 500 mg 247.65 0.00
Furomet crema 173.00 0.00

Hidralazina amp 20mg 291.00 0.00
Hidrocortizona frasco 100mg 100.00 0.00

Imondiu tab 2 mg 50.00 0.00
Insulina NPH c/uds 10.00 0.00
Insulina Rapida c/uds 10.00 0.00
Keradol 30 mg 280.00 0.00
Keradol 60 mg 328.00 0.00
Keterolaco amp 60mg 132.30 0.00
Lasix amp 20 mg 86.40 0.00
Levofloxacina frasco 500mg/100 425.25 0.00
Lidocaina sin epinefrina 2% cc 10.00 0.00
Losec frasco 40mg 405.00 0.00
Lotrial amp 1.25mg/ml 807.30 0.00
Manitol 20% frasco 250ml 136.50 0.00
Medrocort frasco 40 mg 925.00
Metildopa tab 500mg 50.00 0.00
Metoclopramida amp 10mg 87.00 0.00
Metronidazol frasco 500 mg/100 100.00 0.00
N- Butil amp 20mg 50.00 0.00
Neumelubrina amp 1g 148.50 0.00
Otrozol frasco 500mg/100ml 100.00 0
Oxa75 mg 104.00 0.00
Paracetamol inf 1 g 810.00
Paracetamol inf 500mg 472.50 0.00
Pen Cristalina frasco 5 M/UI 80.00 0.00
Piracetan amp 1 g 70.87 0.00
Plavix tab 75 mg 100.71 0.00
Pramur frasco 1g (cefepime) 882.70
Salbutamol 10 ml c/ml 13.00 0.00
Sertal Compuesto amp 15/100m 350.00 0.00
Cetriaf 250 mg frasco (ceftriaxon 520.00 0.00
Sinedol Forte tab 750mg 2.00
Sinedol Jarabe c/cc 8.00 0.00
Sinedol supo 300 mg 81.00 0.00
Sulfato de Magnecio amp 2g 45.00 0.00
Torebin gota 190.00 0.00
Tramadol amp 100 mg 115.00 0.00
Triacef frasco 1g(ceftriaxona) 585.00 0.00
Triacef frasco 500 mg(ceftriaxona 439.00 0.00
Tusscalman jarabe 420.00 0.00
Vitamina K amp 10mg 35.00 0.00
MATERIAL GASTABLES
Jeringas 10.00 0.00
Cateter 45.00 0.00
Bajante 35.00 0.00
Agua destilada 10.00 0.00
Par Guantes desechables 11.29 0.00
Temometro 83.13 0.00
ZO 20.00 0.00
Mascarilla Nebulizar Adulto 85.00 0.00
Mascarilla Nebulizar Niño 85.00 0.00
Microgotero 136.00 0.00
Canula Nasal de oxigeno 35.00 0.00
Curita 9.45 0 Hemograma
Gasa Esteril 40.00 0 Glicemia
Tablilla de canalizacion 48.00 0 urea
creatinina
acido urico
LABORATORIOS PCR
Hemograma 190 0.00 ERITO
Orina 175 0.00
Glicemia 170 0.00
pcr 150 0.00
eritro 200 0.00
cloro 200 0.00
sodio 150 0.00
potasio 130 0.00
urea 140 0.00
creatinina 140 0.00
acido urico 170 0.00
Coprologico 130 0.00
Colesterol Total 160 0.00
Colesterol LDL 160 0.00
Colesterol HDL 160 0.00
Trigliceridos 150 0.00
ASO 150 0.00
PT 175 0.00
PTT 175 0.00
150 0.00
NEBULIZACIONES 150
INTORCONSUTA UROLOGIA 800
EKG 300
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
Díaz N.6, Samaná. República Dominicana. Calle Coronel Andrés Díaz N.6, Samaná. República Dominicana.
09-538-3999. TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS GMA
No. Auto: 1720573
: 20/06/2020
21/06/2020 FECHA DE INGRESO: 04/03/2020
ENTE: ANTONIO METIVIER BATISTA
NOMBRE DEL PACIENTE: CRISTINA ACOSTA REYES
ADO: 147-6523-2
NÚMERO DE AFILIADO: 6348-1003-1
DOMEN AGUDO/D/C APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO: COLICO NEFRITICO IZQUIERDO/PIELONEFRIT
E: DRA.SONIA MARIA GILBA
MEDICO TRATANTE: DR.VARGAS
1 1,800.00 1,800.00
HABITACION PRIVADA:
3 80.00 240.00 MEDICAMENTOS

4 50.00 200.00 Solucion Ringer 1000 ml
4 50.00 200.00 Triacef frasco 1g(ceftriaxona)
4 100.00 400.00 Dimehidrinato amp 50 mg
1,040.00 Diclofenac amp 75mg
Inhibitron 40 mg
Neumelubrina amp 1g
8 10.00 80.00
1 45.00 45.00
2 35.00 70.00 MATERIAL GASTABLES
8 10.00 80.00 Jeringas
8 11.29 90.32 Cateter
1 83.13 83.13 Bajante
1 20.00 20.00 Agua destilada
1 9.45 9.45 Par Guantes desechables
477.90 Temometro
ZO
Curita
1 190.00 190.00
1 170.00 170.00
1 175.00 175.00 LABORATORIO
535.00 Hemograma
Glicemia
urea
creatinina
500.00 acido urico
PCR
ERITO
4,352.90
3,969.97
382.93 SONOGRAFIA ABDOMINAL
RX DE ABDOMEN SIMPLE
HONORARIOS MEDICOS
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
1 190.00 190.00
1 170.00 170.00
1 140.00 140.00
1 140.00 140.00
1 170.00 170.00
1 150.00 150.00
1 200.00 200.00
N.6, Samaná. República Dominicana.
: CRISTINA ACOSTA REYES
6348-1003-1
NEFRITICO IZQUIERDO/PIELONEFRITIS AGUDA/DESHIDRATACION MODERADA

4 1,800.00 7,200.00
8 80.00 640.00
8 585.00 4,680.00
12 50.00 600.00
12 53.00 636.00
8 572.00 4,576.00
12 148.50 1,782.00
12,914.00
44 10.00 440.00
2 45.00 90.00
3 35.00 105.00
40 10.00 400.00
8 11.29 90.32
1 83.13 83.13
1 20.00 20.00
1 9.45 9.45
1,237.90
1 190.00 190.00
1 170.00 170.00
1 140.00 140.00
1 140.00 140.00
1 170.00 170.00
1 150.00 150.00
1 200.00 200.00
1,160.00
1 400.00 400.00
1 400.00 400.00
4 800.00 3,200.00
26,511.90
23,615.12
2,896.78
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00 0.00

Betadine 30.00 0.00

Canula de Yankauer 67.00 0.00 0.00
Canula Nasal oxigeno 72.00 0.00 1,280.00
Cateter Jelcon 45.00 0.00 640.00
Clamp Ubilical 10.00 - 0.00
Clavicula 1,212.00 0.00 480.00
Colector Orina 55.00 0.00 0.00
Collarin Cervical 1,957.50 0.00 240.00
Compresa 54.00 640.00
Esspeculo vagina 20.00 0.00 0.00
Estoquinete 466.00 0.00 320.00
Gentamicina (crema) 85.00 0.00 0.00
Gorros Desechables 7.00 0.00 2,520.00
Guantes Desechables 10.00 0.00 0.00
Guantes Esteril 24.30 0.00 2,800.00
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIO
Hemograma 115 0.00
Eritro 150 0.00
Glicemia 120 0.00
Hepatitis C 230 0.00
HIV 200 0.00
VDRL 200 0.00
Tiempo coagulacion 130 0.00
0.00
SONOGRAFIA ABDOMINAL
EVALUACION CARDIOVASCULAR 600.00
EKG

HONORARIOS MEDICOS
Dra, JHONSON
Dra. Dotel (Anetesiologa) 3,150.00
Dr. OLEA
Dr. Julio ( recibimiento) 3,500.00
TOTAL #REF!
COBERTURA 21,074.44
DIFERENCIA #REF!
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS GMA
No. Auto.1748745
FECHA DE INGRESO:23/06/2020
NOMBRE DEL PACIENTE:DANIA DE LOS SANTOS DE LAGIER
DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 40.1 SEMANAS US/ RPM DE 8 HORAS SIN LABOR DE PARTO

MEDICAMENTOS
Bupivacaina Pesada amp 0.5 m 1 465.75 465.75
Efedrina amp 60 mg 1 135.00 135.00
Ergovidon amp 0.2 mg 7 102.00 714.00
Vitamina K1 10mg 1 35.00 35.00
Lidocaina 2% S/E c/ml 20 15.00 300.00
Supradol 60mg 5 325.00 1,625.00
Triacef frasco 1g(ceftriaxona) 3 585.00 1,755.00
7,587.75
MATERIAL GASTABLE
Aguja Raquis# 25 1 140.00 140.00
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Betadine 1 30.00 30.00
Compresa 5 54.00 270.00
Gasa Esteril 15 40.00 600.00
Jeringas 27 10.00 270.00

Z-O 1 20.00 20.00

6,173.53
LABORATORIO
Hemograma 2 115.00 230.00

Glicemia 1 120.00 120.00
450.00

HONORARIOS
DRA.DOTEL (Anestesista) 3,150.00
DR.LIRIANO (Pediatra) 3,500.00
TOTAL 28,361.28
COBERTURA 23,339.42
DIFERENCIA 5,021.86
SIN LABOR DE PARTO
Clexane 60 mg 708.98 0.00 3
Clexane 40 mg 542.03 0.00 4
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00 5
Diazepam amp 10mg 102.11 0.00 6
Diclofenac amp 75mg 53.00 0.00 7
Difehidramina amp 20mg 50.00 0.00 8
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Betadine 30.00 0.00



Clavicula 1,212.00 0.00
Compresa 54.00

Gasa Esteril 40.00 0.00 0.00
Gentamicina (crema) 85.00 0.00 0.00
Gorros Desechables 7.00 0.00 720.00
Guantes Desechables 10.00 0.00 450.00
Guantes Esteril 24.30 0.00 0.00
Hilo Naylon # 3-0 Ethico 99.00 0.00 0.00
Hilo Naylon # 4-0 Ethico 99.00 0.00 270.00
Hilo Vicryl # 0 Ethico 192.00 0.00 2,160.00
Hilos Naylon #2-0 Ethico 99.00 0.00 0.00
Jabon Clorexin 50ml 100.00 0.00 1,671.39
Jeringas 10.00 0.00 0.00
Levin Pediatrico 45.00 - #REF!
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIO
Hemograma 155 0.00
Eritro 150 0.00
Glicemia 120 0.00
Hepatitis C 230 0.00
HIV 200 0.00
VDRL 200 0.00
PTT 160 0.00
PT 160 0.00
Hepatitis B 265 0.00
Orina 129 0.00
HCG 130 0.00
urea 140 0.00
creatinina 140 0.00
0.00

SONOGRAFIA ABDOMINAL 500 500.00
EVALUACION CARDIOVASCULAR 400
SALA DE CIRUGIA 1600 1,600.00
OXIGENO CIRUGIA 300 300.00
SALA DE RECIEN NACIDO 800
EVALUACION PREANESTESICA 300 300.00

HONORARIOS MEDICOS 2,400.00
HONORARIOS MEDICOS
Dr. OLEA 795.90
Dr. Florentino (Anetesiologa) 1,857.10
Dr. Delgado
TOTAL #REF!
COBERTURA 34,714.04
DIFERENCIA #REF!
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.
RNC: 1-30-50549-7
ARS GMA
No. Auto.1747020

NOMBRE DEL PACIENTE: PEDRO BARETT KING
DIAGNOSTICO: HERNIA INGUINAL DERECHA Y ENCARCELADA
PROCEDIMIENTO: HERNIORRAFIA CON MALLA INGUINAL Y UMBILICAL
MEDICO TRATANTE: DRA.SONIA MARIA GILBA CHARLES

HABITACION PRIVADA: 1 1,800.00 1,800.00 3480.00
MEDICAMENTOS
Bupivacaina Pesada amp 0.5 1 465.75 465.75
Lidocaina 2% S/E c/ml 20 15.00 300.00
Efedrina amp 60 mg 1 135.00 135.00
Dolketol amp 60ml 3 256.60 769.80
Inhibitron 40 mg 1 642.00 642.00
4,166.55
MEDICAMENTOS
Aguja Raquis# 25 1 140.00 140.00
Alcohol 100 ml 1 50.00 50.00
Betadine 1 30.00 30.00
Compresa 5 54.00 270.00
Gasa Esteril 10 40.00 400.00
Hilo prolene 0 1 258.8 258.8
Hilo prolene 2 2 258.8 517.6
Jeringas 10 10.00 100.00
Z-O 1 20.00 20.00
5,389.93
LABORATORIO
Hemograma 1 155 155.00
155.00

OXIGENO 300.00
HONORARIOS MEDICOS
DRA.DOTEL(ANESTESIOLOGA) 8,190.00
TOTAL 22,401.48
COBERTURA 20,341.34
DIFERENCIA 2,060.14
DIRECTOR MEDICO
DR ALBERTO CHAVEZ
HONORARIOS
Dra. (Cirujano)
Dra. (ayudante)
Dra. (Anestesia)
Clexane 60 mg 708.98 0.00
Clexane 40 mg 542.03 0.00
CLK amp 2g/10ml 25.00 0.00
GASTABLES
Aguja Raquis# 23 136.00 0.00
Aguja Raquis# 25 140.00 0.00
Betadine 30.00 0.00
Clavicula 1,212.00 0.00
Compresa 54.00
Jeringas 10.00 0.00
Sonda Vesical 86.00
Termometro 83.13
Tobillera 1,997.56
Z-O 20.00
LABORATORIO
Hemograma 190
Orina 175
Glicemia 170
tipificacion 185
tiempo sangria 154
tiempo coagulacio 154
Cloro 140
Sodio 150
Potasio 130
INTERCONSULTA EN DIABETOLOGA
SALA DE LEGRADO
OXIGENO EN CIRUGIA
HONORARIOS MEDICOS
Dr. Olea
Dra. Dotel
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.

RNC: 1-30-50549-7
ARS GMA
No. Auto.
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
NOMBRE DEL PACIENTE:
NÚMERO DE AFILIADO:
DIAGNOSTICO:
PROCEDIMIENTO:
MEDICO TRATANTE:

MEDICAMENTOS
MATERIAL GASTABLE
LABORATORIO
OTRO
OXIGENO EN CIRUGIA
SALA DE LEGRADO
HONORARIOS MEDICOS
Dr. (Ginecologo)
Dra. (Anestesista)
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA
OTRO
HONORARIOS
DR
DRA
TOTAL
COBERTURA
DIFERENCIA

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MEDICAMENTOS

Solucion Ringer 1000 ml 80.00 0.00

NEUBULIZACIONES 3 160 320.00

FECHA DE INGRESO: 14/04/2020

NNY DE OLMA JOHNSON NOMBRE DEL PACIENTE: ELIAS BELTRE ALTAGRACIA

NÚMERO DE AFILIADO: 1988457

/ NEUMONIA BILATERAL DIAGNOSTICO: GASTROENTERITIS AGUDA/NEUMONIA BILATERAL

ANIA OLEA SALAZAR MEDICO TRATANTE: DRA.ERIDANIA OLEA SALAZAR

CANTIDAD MONTO TOTAL CANTIDAD

Metronidazol frasco 500 mg/100ml

SONOGRAFIA TRANSVAGINAL 584

TEL. 809-538-3888. 809-538-3999.

FECHA DE INGRESO: 13/06/2020

NOMBRE DEL PACIENTE: ROSA DELPILAR VICENTE BERROA

DIAGNOSTICO:EMBARAZO DE 7.3 SEMANAS/ HUEVO MUERTO RETENIDO

PROCEDIMIENTO: LEGRADO INSTRUMENTAL

MEDICO TRATANTE: DRA.CLARIBER JOHNSON KELLY

CANTIDAD MONTO TOTAL

SALA DE LEGRADO 1,000.00

Agua Oxigenada 100 ml 50.00 0.00

SONOGRAFIA OBSTETRICA 564.00

SALA DE CIRUGIA 2,575.00 2,652.00

FECHA DE INGRESO: 15/06/2020

NOMBRE DEL PACIENTE: JAZMIN BALBUENA JOSE

NÚMERO DE AFILIADO: 1317709

DIAGNOSTICO:EMBARAZO DE 39 SEMANAS/ RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA CON LABOR DE PARTO

PROCEDIMIENTO: CESAREA KEER

MEDICO TRATANTE: DRA.CLARIBER JOHNSON KELLY

CANTIDAD MONTO TOTAL

SALA DE CIRUGIA 2,652.00

FECHA DE INGRESO: 07/10/2019

NOMBRE DEL PACIENTE: MIGUELINA JACKSON JOHNSON

NÚMERO DE AFILIADO: 1866415

RANA CON LABOR DE PARTO

PROCEDIMIENTO: CESAREA KEER

MEDICO TRATANTE: DRA.CLARIBEL JOHNSON KELLY

CANTIDAD MONTO TOTAL

FECHA DE INGRESO: 08/07/2020

NOMBRE DEL PACIENTE: DIOMILY MORA HERNANDEZ

NÚMERO DE AFILIADO: 1641267

DIAGNOSTICO: EMBARAZO DE 37.1 SEMANA FUM

MEDICO TRATANTE: DRA.RAMON ANIBAL OLEA

CANTIDAD MONTO TOTAL

SALA DE PARTO 1,200.00

SONOGRAFIA ABDOMINAL 567.00

FECHA DE INGRESO: 21/07/2020

NOMBRE DEL PACIENTE: BERENICE COATS HERNANDEZ

NÚMERO DE AFILIADO: 1190743

DIAGNOSTICO: MIOMATOSIS UTERINA/QUISTE GIGANTE DE OVARIO BILATERAL

PROCEDIMIENTO: HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL/ OOFORECTOMIA BILATERAL

MEDICO TRATANTE: DRA.CLARIBER JOHNSON KELLY

CANTIDAD MONTO TOTAL

EVALUACION PREANESTESICA 500.00

HONORARIOS MEDICOS SALPIN HISTERECTOMIA

FECHA DE INGRESO: 12/02/2020

NOMBRE DEL PACIENTE: ELBA ALTAGRACIA FEBLES RICHIEZ

NÚMERO DE AFILIADO: 1345148

DIAGNOSTICO: POST-QUIRURGICO DE 7 DIAS/ABSCESO DE PARED SUPURATIVA

PROCEDIMIENTO: DRENAJE DE ABSCESO +RETIRO DE SUTURA DE PIEL Y GRASA/ DESBRIDAMIENTO Y CIERRE D

MEDICO TRATANTE: DR.RAMON ANIBAL OLEA

CANTIDAD MONTO TOTAL

HONORARIOS DE VISITA 2 1,000.00 2,000.00

HONORARIOS MEDICOS DRENAJE CIERRE DE HERIDA