KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM. NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU. RUJUK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM, Menimbang Mengingat bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 32 ayat (1) dan Pasal 42 ayat (2) Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 Tentang Pencatatan Perkawinan, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam tentang Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan Atau Rujuk; Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan Nikah, Talak dan Rujuk (Lembaran Negara Republile Indonesia 1946 nomor 98, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 694); Undang-Undang Nomer 32 Tahun 1954 tentang Penetapan Berlakunya Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 1946 tentang Pencatatan Nikah, Talak, dan Rujuk diseluruh Daerah Luar Jawa dan Madura); Undang- Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Repubik Indonesia Nomor 3019); Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3050); Peraturan Presiden Nomor 7 Tahun 2015 tentang Organisasi Kementerian Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 8); Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2015 tentang Kementerian Agama (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 68); Peraturan Menteri Agama Nomor 13 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Instansi Vertikal Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 851); Peraturan Menteri Agama Nomor 42 tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1495); Peraturan Menteri Agama Nomor 34 tahun 2016 tentang Oraganisasi dan Tata Kerja Kantor Urusan Agama Kecamatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1252);Menetapkan : KESATU MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN _DIREKTUR_ — JENDERAL __ BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM TENTANG FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK. Menetapkan Formulir dan laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk sebagaimana tercantum dalam lampiran y: merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini sebagai berikut: 1. Formulir Pengantar Perkawinan atau Rujuk dari Kelurahan sebagaimana tercantum dalam lampiran I; 2. Formulir Permohonan = Kehendak —Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Il; 3. Formulir Persetujuan Kedua Calon Mempelai sebagaimana tercantum dalam Lampiran III; 4. Formulir Surat Izin Orang Tua sebagaimana tercantum dalam lampiran IV; 5. Formulir Penolakan Kehendak Perkawinan Atau Rujuk sebagaimana tercantum dalam Lampiran V 6. Formulir Surat Keterangan Kematian sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI; 7. Formulir Rekomendasi Perkawinan — sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII; 8. Formulir Berita Acara Pemeriksaan _ Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII; 9. Formulir Pengumuman Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX; 10. Formulir Akta Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran X; 11, Formulir Buku Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI; 12. Formulir Kartu Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XII; 13. Formulir Duplikat Buku perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XI; 14. Formulir Pendaftaran Bukti Perkawinan Luar Negeri sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIV; 15. Formulir Akta Rujuk sebagimana tercantum dalam Lampiran XV; 16. Formulir Kutipan Akta rujuk sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVI; 17. Formulir Pemberitahuan Rujuk sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVI; 18. Formulir Laporan Peristiwa Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XVIII; 19. Formulir Laporan Usia dan Pendidikan pengantin sebagaimana tercantum dalam Lampiran XIX; 20. Laporan Formulir Perkawinan sebagaimana tercantum dalam Lampiran XX; 21, Formulir Laporan PNBP NR sebagaimana tercantum dalam Lampiran XX; 22. Formulir Laporan Kursus Calon Pengantin sebagaimana tercantum dalam Lampiran XXII;KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Agustus 2018LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT PENGANTAR PERKAWINAN Model N1 KANTOR DESA/KELUARAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA suet PENGANTAR PERKAWINAN Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan semunggubnye bahwa: Nama wee Nomor Induk Kependudukan (NIK) Jenis Kelamin Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Status perkawinan a. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke ..... b. Perempuan : Perawan, Janda 10. Nama Istri/suami terdahulu SPARES eRe Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria: Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat dengan seorang wanita: Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan AlamatDemikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .. 20.. Kepala Desa/Lurah *) nama terangLAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN Model N2 Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Kepada yth, Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan . di a Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon suami: dengan calon istri: jam ». pada hari bertempat di Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut: Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan Persetujuan calon mempelai Fotokopi KTP Fotokopi akte kelahiran Fotokopi kartu keluarga Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru SNe reer ry Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Wassalam, Diterima tanggal Pemohon Yang menerima, Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar NegeriLAMPIRAN III KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon suami Nama lengkap dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Per Ser Calon Istri: 1. Nama lengkap dan alias 2. Bin 3. Nomor Induk Kependudukan 4, Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. Calon Suami Calon IstriLAMPIRAN IV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM. NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA Model N4 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini: A. 1, Nama lengkap dan alias Bin . Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat @NQAPORE Nama lengkap dan alias Binti ‘Tempat dan tanggal lahir . Kewarganegaraan Agama . Pekerjaan . Alamat SPR Seppe adalah ayah dan ibu kandung dari: . Nama lengkap dan alias Bin . Nomor Induk Kependudukan . Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat @NAUAONY memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan denen: 1. Nama lengkap dan alias ees s Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat FPPrPP rEDemikian surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya. .. 20. Ayah Ibu ffLAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PEMBERITAHUAN KEKURANGAN SYARAT/PENOLAKAN, PERKAWINAN ATAU RUJUK Model NS KANTOR URUSAN AGAMA IECANTAMIAN seri seceeeeseeee KABUPATEN/KOTA - Nomor 20. Lampiran Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat/ penolakan perkawinan atau rujuk*) Kepada yth, Calon pengantin/Wali oo Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk Saudara dengan Saudari .. . diberitahul COPerkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi—_persyaratan COTidak dapat dilekeanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa emikian agar menjadi maklumi. Wassalam, Kepala/Penghulu REKTUR JENDERAL INGAN MASYARAKAT ISLAM?LAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 ‘TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Model N6 KANTOR DESA/KELUARAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA SURAT KETE] -AN KEMATIAN SUAMI/ISTRI Nomot Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: A. 1, Nama lengkap dan alias Bin/Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Pst Pee oe ‘Telah meninggal dunia pada tanggal Di Yang bersangkutan adalah suami/istri*) dari: Nama lengkap dan alias 3 Bin/Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat PARR ser Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya... + 20.. Kepala Desa/Lurah sa) *) coret yang tidak perlu **)nama terangLAMPIRAN VII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR REKOMENDASI PERKAWINAN Model N7 KECAMATAN KABUPATEN/KOTA ... Nomor —: Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal _: Rekomendasi perkawinan Kepada Yth, Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan . di Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah datang ke kantor kami seorang laki-laki/perempuan Nama i Bin/Binti Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Nomor Paspor Status Perkawinan Akan melaksanakan perkawinan di wilayah Saudara dengan seorang Laki- laki/ perempuan: Nama Bin/Binti Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Jenis Kelamin Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat Nomor Paspor Status PerkawinanBerdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan. Kepala/Penghulu TUR JENDERAL GAN MASYARAKAT ISLAMLAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN Model N8 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERKAWINAN Nomor t sesssseee (1109.01.01 f serestne fon Pada hari ini tangeal seaseieiseueensine — bulan ss bertempat di KBRI/KJRI KUA Kecamatan . Kabupaten/Kota ss etermeensureeniyene Proven telah dilakukan pemeriksaan perkawinan terhadap: Nama Calon Suami Nama Calon Istri Nama Wali Rencana akad perkawinan : a. Hari/Tanggal Beye b. Waktu cc. Tempat akad perkawinan 5. Nama Petugas Pemeriksa Jabatan Tanda Tangan: Calon suami Calon iste Wali Akad Petugas Pemeriksa Catatan: Nomor urut —_pendaftaran/nomor _—Provinsi.nomor — kabupaten/kota.Nomor kecamatan.nomor kelurahandesa / bulan / tahunHASIL PEMERIKSAAN PERKAWINAN CALON SUAMI 1. Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Alamat exams 9. Orang tua / Ayah kandung Nama lengkap ‘Tempat dan tanggal lahir Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat wee poge 10. Orang tua / Ibu kandung a, Nama lengkap b. Tempat dan tanggal lahir Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan ‘Agama Pekerjaan Alamat mreao Uiejaka/duda/ beristri) 11, Status perkawinan © Vika dude a, Nama bekas istri b, Alamat c. Bukti duda berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 2) Nomor 3) Tanggal © Jika beristri a. Jumlah Istri b. Nama istri . Pengadilan pemberi izin 4. Nomor keputusan 2 reas ¢. Tanggal keputusan (Uika bekas istri lebih dari satu, data bekasistrilainnya ditulis dalam lembar terpisah) 12. Perkawinan ke 18. Adah Nubtingan iiasab, radla'ah aa mishaharah (semende] antara calon intl dengan: (ada/tidak ada) a. Dia sendiri b. Bekas Istric. Istri / istri-istri 14. Jika calon suami anggota TNI/Polri a, Pejabat pemberi izin b. Nomor ‘Tanggal surat 15, Jika calon suami WNA a. Instansi pemberi izin b. Nomor ‘Tanggal surat 16, Jika belum mencapai umur 19 tahun a. Izin Pengadilan Agama b. Nomor ‘Tanggal surat 17. Jika belum mencapai umur 21 tahun a. Nama yang memberi izin b, Hubungan keluarga c. Tanggal surat Il, CALON ISTRI 1, Nama lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 4, Kewarganegaraan 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Pendidikan terakhir 8. Alamat 9. Orang tua / Ayah kandung a, Nama lengkap b, Tempat dan tanggal lahir ¢. Nomor Induk Kependudukan (NIK] d. Kewarganegaraan fe. Agama f. Pekerjaan & Alamat 10. Orang tua / Ibu kandung . Nama lengkap . Tempat dan tanggal lahir Nomor induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Roe eoge 11. Status sebelum perkawinan (perawan/Janda) Sika...ikea janda Nama bekas suami b. Tempat tinggal bekas suami ¢. Bukti janda berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 3) Nomor 4) Tanggal 12, Perkawinan ke 18. Adalat hubungan nasab, radia‘ahatm mushahuarch (ecmenda) artara dia aendisl dengan: a. Calon suami b. Bekas istri calon suami : c. Istri atau istri-istricalon suami —: 14. Jika calon istri anggota TNI/Polri a, Pejabat pemberi izin b. Nomor ¢. Tanggal surat 15. Jika calon istri WNA a. Instansi pemberi keterangan b. Nomor c. Tanggal surat 16, Jika belum mencapai umur 16 tahun a. Izin Pengadilan b. Nomor c. Tanggal surat 17, Jika belum mencapai umur 21 tahun a, Nama wali yang memberi izin b, Hubungan keluarga ©. Tanggal surat WALI AKAD 1. Status wali 2, Hubungan wali 3. Sebab menjadi wali |. Nama lengkap . Bin . Tempat dan tanggal lahir . Nomor Induk Kependudukan (NIK) . Kewarganegaraan . Agama 10, Pekerjaan 11, Alamat persons WAKIL WALI AKAD (Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan) 1, Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir Nomor Induk Kependudukan (NIK) Kewarganegaraan Agama Pekerjaan oaee7. Alamat 8. Tanggal surat kuasa 9. Pejabat KUA yang mengesahkan VI. MASKAWIN 1. Berupa apa dan berapa 2. Pembayaran VIL. PERJANJIAN PERKAWINAN 1, Nomor dan tanggal surat 2. Isi perjanjian 3, Nama Notaris Vill. Petugas yang memeriksa : 1. Nama 2. Jabatan 3. KUA Kecamatan/KBRI/KJRI ‘Tanda Tangan: Calon suami (Calon istri ‘Wali Akad, Petugas Pemerikea Catatan : R JENDERAL ;AN MASYARAKAT ISLAMLAMPIRAN IX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PENGUMUMAN PERKAWINAN Model N9 KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ..... KABUPATEN/KOTA .. PENGUMUMAN PERKAWINAN Nomor pemeriksaan : .......0 /11.09.01.01/ .. 1, CALON PENGANTIN LAKI-LAKI Nama Bin Nomor Induk Kependudukan : ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat 2. CALON PENGANTIN WANITA Nama : Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat 3. WALI AKAD Nasab/Hakim Sebab Nama Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat anaet4. HARI, TANGGAL TEMPAT PERKAWINAN Hari Tanggal Tempat Kepala/PenghuluLAMPIRAN X KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR AKTA PERKAWINAN Model AP REPUBLIK INDONESIA AKTA PERKAWINAN Veeanauey Nomor Akta : / Nomor Pemeriksaan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Perwakilan RI . /11.09.01.01/ . Gem “Sx6 emAKTA PERKAWINAN Nomor Akta / Pada hari ini ssstra ‘* ‘Masehi, telah dilakukean pencatatan perkawinan sebagai berikut: Pada hari ema i bulan ... . tahun Masehi, bertepatan dengan tanggal. oe. Bulan, ae tahun perkawinan antara: .. Hijriyah, telah dilangsungkan aked 1, SUAMI 1, Nama lengkap 2, Nomor Induk Kependudukan 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Alamat 8. Orang tua / Ayah kandung a, Nama lengkap . Nomor Induk Kependudukan ¢. Tempat dan tanggal Lahir 4. Kewarganegaraan e. Agama f. Pekerjaan g Alamat 9. Orang tua / Ibu kandung a. Nama lengkap b. Nomor Induk Kependudukan ¢. Tempat dan tanggal Lahir 4d. Kewarganegaraan ©. Agama f. Pekerjaan g Alamat 10, Status perkawinan sssene(perjaka/ duda/ beristri) © Vika duda. a. Nama b, Alamat c. Bukti duda/beristri berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 3) Nomor 4) Tangeal © Jika beristri a. Jumlah istri b. Nama istri c. Pengadilan pemberi izin 4. Nomor keputusan ¢. Tanggal keputusan : (dika bekasistr lebih dari satu, data bekas ist lainnya ditulis dalam lembar terpisah) 12, Perkawinan...TI, Perkawinan ke . p 12. Adakah Hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara calon istri dengan: (ada/ tidak: ada) a. Dia sendiri ain b. Bekas istri . Jike ada, bekas Istri ke ¢. Istri/Istri-istri cen Sika ada, Istri ke . 13.Jika suami anggota TNI/Polri a. Pejabat pemberi izin b. Nomor c. Tanggal surat 14, Jika suami WNA a. Instansi pemberi izin b. Nomor c. Tanggal 15. Jika belum mencapai umur 19 tahun Izin Pengadilan b. Nomor 3 sete ¢. Tanggal surat 16, Jika belum mencapai umur 21 tahun a, Nama yang memberi izin b, Hubungan keluarga c._Tanggal surat ISTRI 1, Nama lengkap Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir : Kewarganegaraan 2. a, 4. 5. Agama 6. 7. Pekerjaan Alamat 8. Orang tua / Ayah kandung a. Nama lengkap b, Nomor Induk Kependudukan Ss Fz - c. Tempat dan tanggal Lahir See suaeea d. Kewarganegaraan ©. Agama f£ Pekerjaan, g. Alamat 2 9. Orang tua / Ibu kandung a. Nama lengkap eee os b. Nomor Induk Kependudukan o : ee a c. Tempat dan tanggal Lahir = 4d. Kewarganegaraan e, Agama £. Pekerjaan & Alamat 10. Status.10. Status sebelum perkawinan Vika janda a. Nama bekas suami b, Tempat tinggal bekas suami ¢. Buktijanda berupa 1) Nama Akta 2) Instansi 3) Nomor 4) Tanggal Wika janda lebih dari satu kali, data bekas suami tainnya ditulis dalam tembar terpisah) 11. Perkawinan ke 2 oe 3 . ares 12, Adakah hubungan nasab, radla’ah atau mushaharah (semenda) antara dia sendiri dengan: a) Suami b) Bekas istri suami 6) Istri atau istri-istri suami 13. Jika istri anggota TNI/Polri a) Pejabat pemberi izin b) Nomor ©) Tanggal surat 14, Jika istri WNA a) Instansi pemberi keterangan b) Nomor ¢) Tanggal surat i 15, Jika belum mencapai umur 16 tahun a) Izin Pengadilan b) Nomor Se ¢) Tanggal surat ba 16. Jika belum mencapai umur 21 tahun a) Nama wali yang member izin b) Hubungan keluarga ©) Tanggal surat Ml, WALI AKAD 11, Status wali 12. Hubungan wali 13. Sebab menjadi wali 14, Nama lengkap 15. Bin 16, Nomor Induk Kependudukan 17. Tempat dan tanggal lahir 18. Kewarganegaraan 19. Agama 20, Pekerjaan 21. Alamat IV, WAKIL...IV. WAKIL WALI AKAD (Di isi jika wali akad tidak hadir dan mewakilkan) 1, Nama lengkap 2, Nomor Induk Kependudukan_ 3. Tempat dan tangeal lahir 4. Kewarganegaraan 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Alamat 2 ‘Tanggal surat kuasa Pejabat KUA yang mengesahkan 2 Vv. MAS KAWIN 1, Jenis dan jumlah 2, Pembayaran VI. PERJANJIAN PERKAWINAN 1. Nomor dan tanggal surat 2. Isi perjanjian 3. Nama notaris VIL. TAKLIK TALAK, Pembacaan dan penandatanganan takdik talak coves (ya/ tidak) VII. WAKIL SUAMI (Wika calon suami tidak hadir waktu akad dilangsungkan, diisi data wakil suami): Nama Nomer Induk Kependudukan (NIK): ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan . Alamat ‘Tanggal surat kuasa exnounene IX. SAKSI - SAKSI 1a. Nama b, Tempat dan tanggal lahir cc. Nomor Induk Kependudukan = «... . Kewarganegaraan e, Agama f. Pekerjaan Pes g, Alamat 2.a, Nama...2. a. Nama . Tempat dan tanggal lahir ¢. Nomor Induk Kependudukan 4. Kewarganegaraan fe. Agama f. Pekerjaan Pmacensates g Alamat | neecamraenesc X. PETUGAS YANG MENGHADIRI AKAD 1. Nama 2. Jabatan XI. TEMPAT PELAKSANAAN AKAD " ftuiis alamat lengkap pelaksanaan akad jika di twar kantor) XII. PENCATATAN PERKAWINAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN AGAMA 1. Pengadilan Agama 2. Nomor dan tanggal putusan 7 i Petugas yang | Kepala KUA/ Suami Istri Wali Akad | Saksi I Saksi 11 Dale CONER Catatan: ‘kta Perkawinan in dbatkan ftjpannye untuk masing-masing suamt st, ‘Model BN, seri huruf: nomor perforasi: i IR JENDERAL GAN MASYARAKAT ISLAMLAMPIRAN XI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM. NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR BUKU PENCATATAN PERKAWINAN Model BP BUKU PENCATATAN PERKAWINAN MARRIAGE BOOK KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS ‘REPUBLIC OF INDONESIANASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI ya GE 48 UN ay Uo SKS OI add LAA SOB Byjraly Bbyates Artinya: “Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya.”” (QS. An-Nissa’, 4:19). Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do’a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan, Sebagaimana diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan. Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT-. Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal ‘Alamin. Jakarta, 2018M 1440H Menteri Agama Lukman Hakim SaifuddinREPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA BUKU PENCATATAN PERKAWINAN MARRIAGE CERTIFICATE KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS Kecamatan / District Kabupaten / Kota / Regency / Municipality Provinsi / Province Perwakilan RI/ Indonesian Embassy Pas foto Suami / Pas foto Istri / Husband Wife Photograph Photograph 2x3cem 2x3em SERI/ SERIES: XX 0000000BUKU PENCATATAN PERKAWINAN MARRIAGE CERTIFICATE Nomor/ Number Pada Hari/On the Day ‘Tanggal, Bulan, Tahun / Date, Month, Year Bertepatan/Or Waktu/Time Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki: There has been authenticated a covenant of marriage of a man: 1. Nama/ Full Name 2. Bin/Son of 3. Tempat dan tanggal lahir/ i Place and date of birth 4. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan / Nationality 6. Agama/ Religion 7. Pekerjaan/ Occupation 8. Alamat / Address 9. Status / marital status Dengan seorang wanita/to a woman: 1, Nama/ Full Name 2, Binti/Daughter of 3. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan/ Nationality 6. Agama/ Religion E sesenrnnntnnnsenesenenenee 7. Pekerjaan/ Occupation z 8, Alamat / Address i seasee 9. Status / marital status Dengan wali akad/with wedding guardian: 1, Nama/Full Name 2, Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 3. Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 4, Kewarganegaraan/ Nationality a . Agama/ Religion ; Pekerjaan/ Occupation Alamat/ Address soe ‘Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*) Dengan .... 20 Isi sesuai dengan akta perkawinan Contents are pursuans to the marriage certificate KUA Kecamatan/KUA District Perwakilan RI/ Indonesian Embassy Kepala KUA/PPN Luar Negeri KUA manager/Officer of Marriage Registration Office NIP. *) Coret yang tidak perlu /Delete as appropriate SIGATSIGAT TA'LIQ ped atoll ty Pada hari ini 2 Saya : 7 bin .. . 7 berjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama binti dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran Islam. Kepada isteri saya tersebut saya menyatakan sigat taliq sebagai berikut: Apabila saya: 1, Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut; 2. Tidak memberi nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya; 3. Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau 4, Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih, dan Karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti) kepada saya, jatuhlah talak saya satu kepadanya. Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional untuk keperiuan ibadah sosial. Suami, CATATAN ..CATATAN/NOTE* * Perubshan nama * Perjanjian perkawinan + Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) + Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinanCATATAN/NOTE* * Perubahan nama * Perjanjian perkawinan * Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) * Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan* Perubahan nama * Perjanjian perkawinan * Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) * Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan DOA...DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN ree FB! al eabegahl ahh Le peels SSttally ciel O5 oh da Faleroly ale leg uh2 Cate Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah, Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang saleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara. Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka. sos De Lbs AF te Ue a) es lid £5 a Adis MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, T.t.d. LUKMAN HAKIM SAIFUDDIN FUR JENDERAL GAN MASYARAKAT ISLAM{_ LAMPIRAN XII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR KARTU PERKAWINAN Model KP ‘UR JENDERAL ‘AN MASYARAKAT IsLam{LAMPIRAN XIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM. NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN, Model DP DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN MARRIAGE BOOK DUPLICATE KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA MINISTRY OF RELIGIOUS AFFAIRS ‘REPUBLIC OF INDONESIANASEHAT UNTUK KEDUA MEMPELAI 1 ag OS IAS Of oad Ag OE yay ghypates Artinya: “Dan bergaulah dengan mereka menurut cara yang patut. Jika kamu tidak menyukai mereka (maka bersabarlah) karena boleh jadi kamu tidak menyukai sesuatu, padahal Allah menjadikan kebaikan yang banyak padanya.” (QS. An-Nissa’, 4:19). Perkawinan menurut ajaran Islam merupakan ibadah dan lambang kesucian hubungan antara seorang pria dengan wanita dalam membina rumah tangga yang sakinah mawaddah warahmah. Sebagai ibadah dan lambang kesucian perkawinan harus didasari oleh niat yang suci, kebulatan tekad, restu kedua orang tua, serta do’a dari sahabat dan keluarga agar dapat hidup bersama dengan rukun, harmonis, dan penuh kebahagiaan. Sebagaimana diamanatkan oleh Undang. Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan, maka perkawinan harus dicatat oleh Pegawai Pencatat Perkawinan pada Kantor Urusan Agama kecamatan. Untuk mewujudkan keluarga sakinah, kedua pihak hendaknya menjunjung tinggi hak dan kewajiban masing-masing, saling cinta dan kasih, saling menghormati dan memuliakan, serta saling mengingatkan untuk selalu taat dan beribadah kepada Allah SWT. Semoga rahmat dan berkah Allah SWT selalu menyertai kehidupan rumah tangga kedua mempelai. Amin Ya Rabbal ‘Alamin. Jakarta, 2018 M 1440 H Menteri Agama Lukman Hakim SaifuddinREPUBLIK INDONESIA / REPUBLIC OF INDONESIA DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE KANTOR URUSAN AGAMA / OFFICE OF RELIGIOUS AFFAIRS Kecamatan/ District Kabupaten /Kota/ Regency/ Municipality Provinsi/ Province : Perwakilan RI/ Indonesian Embassy: Pasfoto Suami / Pasfoto Istri / Husband Photograph Wife Photograph 2x3cm 2x3cm SERI/ SERIES: XX 0000000DUPLIKAT BUKU PENCATATAN PERKAWINAN DUPLICATE OF MARRIAGE CERTIFICATE Nomor/ Number. ...... [eee ha Pada Hari/On the Day ‘Tanggal, Bulan, Tahun / Date, Month, Year Bertepatan/Or : Pukul/at : Telah dilangsungkan akad seorang laki-laki: There has been authenticated a covenant of marriage of a man: . Nama/Full Name 4, Bin/Son of 5. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth 4, Nomor Induk Kependudukan/ Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan/ Nationality 6. Agama/ Religion 7. Pekerjaan/ Occupation 8, Alamat tempat tinggal / Address 9. Status / marital status Nama/ Full Name Binti/ Daughter of |. Tempat dan tanggal lahir/ Place and date of birth Nomor Induk Kependudukan Personal Identity Number 5. Kewarganegaraan/ Nationality 6. Agama/ Religion 7. Pekerjaan/ Occupation 8, Alamat tempat tinggal/ Address af NTPEATET 9. Status / marital status - eye Dengan wali akad/with wedding guardian 1, Nama/Full Name 2, Tempat & tanggal lahir/ Place and date of birth 3. Nomor Induk Kependudukan : Personal Identity Number 3. Kewarganegaraan/ Nationality 4. Agama/ Religion . Pekerjaan /Occupation 6, Alamat/Address ‘Sebagai wali nasab/hakim;*) as nasab/judge guardian;*) DenganTunai/hutang*) cash /indel ‘) Setelah akad perkawinan, suami membaca dan menandatangani Sighat Takilik .... After the covenant of marriage, husband to read and sign Sighat Taklik....... (Yes/No *) (Ya/Tidak*)/ BOs Isi sesuai dengan akta perkawinan Contents are pursuans to the marriage certificate KUA Kecamatan/KUA District Perwakilan RI/ Indonesian Embassy Kepala KUA/PPN Luar Negeri KUA manager / Officer of Marriage Registration Office *) Coret yang tidak perlu/ Delete as appropriate SIGAT ...SIGAT TA’LIQ cod A9 des Pada hari ini a cn Saya. bin +. Derjanji dengan sesungguh hati bahwa saya akan mempergauli isteri saya bernama Binti : utes . dengan baik (mu’asyarah bil ma’ruf) menurut ajaran Islam, epuia ite nay tarscit saya menyatakan sigat talliq sebagai berikut: Meninggalkan isteri saya selama 2 (dua) tahun berturut-turut; ‘Tidak member nafkah wajib kepadanya 3 (tiga) bulan lamanya; Menyakiti badan atau jasmani isteri saya; atau Membiarkan (tidak memperdulikan) isteri saya selama 6 (enam) bulan atau lebih, dan Karena perbuatan saya tersebut isteri saya tidak rida dan mengajukan gugatan kepada Pengadilan Agama, maka apabila gugatannya diterima oleh Pengadilan tersebut, kemudian isteri saya membayar Rp 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) sebagai iwad (pengganti kepada saya, jatublah talak saya satu kepadanya. ReKe Kepada Pengadilan Agama saya memberikan kuasa untuk menerima uang iwad tersebut dan menyerahkannya kepada Badan Amil Zakat Nasional setempat untuk keperluan ibadah sosial. CATATAN ...* Perubahan nama * Perjanjian perkawinan * Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) * Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan 5 CATATAN ..* Perubahan nama + Perjanjian perkawinan * Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) * Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinanCATATAN/ NOTE" * Perubahan nama * Perjanjian perkawinan * Legalisasi (Direktorat Bina KUA dan KS) * Pencatatan perkawinan berdasarkan isbat perkawinan DOA...DOA SESUDAH AKAD PERKAWINAN eel kat, ty fall aah le pally . Gesl all, ae Gky wer a Asal! Allahumma, ya Allah berkatilah kedua mempelai ini dengan kehidupan yang penuh dengan kebahagiaan dan jadikanlah mereka keluarga yang sakinah. Allahumma, ya Allah anugerahilah kedua mempelai ini dengan keturunan yang soleh, yang berbakti kepada-Mu dan taat kepada orang tuanya serta berguna bagi agama, bangsa dan negara. Allahumma, ya Allah rahmatilah kami semua dengan kehidupan yang bahagia sejak di dunia sampai di akhirat dan hindarkanlah kami dari azab neraka, we at chins abies alle MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA, LUKMAN HAKIM SAIFUDDINLAMPIRAN XIV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PENDAFTARAN SURAT BUKTI PERKAWINAN WARGA NEGARA INDONESIA DI LUAR NEGERI Model PL LEMBAR PENDAFTARAN SURAT BUKTI PERKAWINAN WARGA NEGARA INDONESIA YANG DILANGSUNGKAN DI LUAR NEGERI Nomor : ‘Tanggal, bulan, dan tahun pendaftaran : ‘Tanggal, bulan, dan tahun perkawinan dangaungian Nomor bukti perkawinan SUAMI Nama Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan VODP Agama Pekerjaan Bape Pe Pe Alamat E. ISTRI 1. Nama Binti Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat F, WALI AKAD Status wali (Nasab atau hakim) Sebab wali 1. Nama Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir SrNagaeon ao, > Warga Negara“Ee 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat MAS KAWIN PERJANJIAN PERKAWINAN PENCATATAN PERKAWINAN DI KBRI /KaRL 1. Kantor pencatat 2. Nama PPN 3. Jabatan PENCATATAN PERKAWINAN DI NEGARA ASING 1. Kantor pencatat 2, Nama pejabat 3. Jabatan TANDA TANGAN SUAMI ISTRI Kepala KUA KTUR JENDERAL AN MASYARAKAT ISLAM FfLAMPIRAN XV KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR BUKU AKTA RUJUK Model R1 REPUBLIK INDONESIA BUKU AKTA RUJUK KANTOR URUSAN AGAMA. Kecamatan Kabupaten/Kota : Provinsi Tahun Nomor dari Sampai dengan KepalaAKTA RUJU: fn] Nomor : Pada hari ft cc... tanggal ..... Bulan 7 tahun telah dilaicukan pencatatan rujuk sebagai berikut: I. Telah dilaksanakan ikrar rujuk ] Pada hari, tanggal, bulan dan Tahun (hijrah, masehi) W, Yang merujuk - Nama dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat fF ePpr ang dirujuk Nama dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat i. SANGRE lon ow IV. Penetapan cerai talak sebelumnya 1, Pengadilan Agama yang menetapkan 2. _Nomor dan tanggal akta cerai V._Jika rujuk dilakcukan dihadapan Pembantu PPN 1. Nama 2. Alamat 3. Nomor dan tanggal pencatatan VI. Pencatatan perkawinan sebelumnya 1, KUA Kecamatan 2. Tanggal dan Nomor akta perkawinan VII. PPN yang mencatat rajuk 1. Nama 2. vabatan VII. Saksi-saksi Saksi 1 1, Nama 1, Nama 2. Umur (2. Umur3. Warga Negara 3, Warga Negara : 4. Agama 4. Agama 5. Pekerjaan 5. Pekerjaan 6. Alamat 6. Alamat TANDA TANGAN Yang merujuk | Yang dirujuk Saksi 1 Saksi 2 Penghulu Kepala KUA Kecamatan KTUR JENDERAL INGAN MASYARAKAT IsLame ftLAMPIRAN XVI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK 1 FORMULIR KUTIPAN AKTA RUJUK Eady; Gal Gell Model R2 ay “dan suami-suaminya berhak merujuknya dalam masa menanti itu” KUTIPAN AKTA RUJUK Nomar : . Telah dilaksanakan rujuk pada hari ‘Tanggal Yang merujuk pPReoepoe gp Nama dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat Yang dirujuk Nama dan alias Bin Nomor Induk Kependudukan ‘Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat4, Penetapan cerai talak sebelumnya a. Pengadilan Agama yang menetapkan b. Nomor c. Tanggal penetapan 20.. Kepala KUA Kecamatan REKTUR JENDERAL INGAN MASYARAKAT ISLAM fLAMPIRAN XVII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR PEMBERITAHUAN RUJUK Model R3- KANTOR URUSAN AGAMA. KECAMATAN .. KABUPATEN/KOTA .. Nomor Lampiran Perihal Pemberitahuan rujuk Kepada yth, Panitera Pengadilan Agama di Assalamualaikum wr. wb. Dengan hormat, diberitahukan bahwa telah dirujuk seorang perempuan yang bernama| .. yang telah ditalak oleh suaminya yang bernama : sesuai dengan akta cerai talak yang dikeluarkan oleh . Dengan nomor : "90.7" Yang bersangkutan telah rujuk pada tanggal 20.. dengan nomor Akta Rujuke ev... / soem / « Demikian, agar menjadi maklum untuk penyerahan Buku Perkawinan kepada yang bersangkutan. Pengadilan Agama tangsal Kepala KUA Kecamatan ‘TUR JENDERAL GAN MASYARAKAT ISLAM/LAMPIRAN XVIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR LAPORAN PERISTIWA PERKAWINAN ATAU RUJUK Model Li LAPORAN PERISTIWA PERKAWINAN ATAU RUJUK KUA KECAMATAN BULAN ........ Perkawinan No | Desa/Kelurah | p2Umah | Kantor | wet. | Campuran__| Rujuk an Jaki wanita 1 2 3 dst R JENDERAL AN MASYARAKAT ISLAMLAMPIRAN XIX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM. NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG ~- PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR LAPORAN USIA DAN PENDIDIKAN PENGANTIN Model L2 LAPORAN USIA PENGANTIN KUA KECAMATAN ee BULAN . 20.. Desa/ Jumlah Usia Pengantin NO | Keluraha | Perkawina Laki-laki Wanita n n =19_[ 19-21 | 21-30 | 30+ | -16 | 16-21 | 21-30 | 30+ [2 {2 3 dst LAPORAN PENDIDIKAN PENGANTIN KUA KECAMATAN . BULAN ... 20.. Desa/ Jumlah Pendidikan Pengantin NO | Keluraha | Perkawina Laki-laki Wanita n n 8p | sup | suta | si-sa| sp | sup | sura | si-s3 1 2 3S dst IR JENDERAL AN MASYARAKAT IsLAMf alLAMPIRAN XX KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR LAPORAN FORMULIR PERKAWINAN ATAU RUJUK Model L3 LAPORAN FORMULIR PERKAWINAN ATAU RUJUK KUA KECAMATAN i BULAN .. 2018 No Nama Masuk Keluar Sisa No. Porporasi Ket. Formulir Model N .. ‘Model N .. Modei N .. Model N .. Model N ... en] oo fto]e EKTUR JENDERAL GAN MASYARAKAT ISLAM4 7LAMPIRAN XXI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR LAPORAN PNBP PERKAWINAN ATAU RUJUK Model L4 LAPORAN PNBP PERKAWINAN ATAU RUJUK KUA KECAMATAN BULAN ...... Jumlah | Tanggal | Jumlah Na] Desa/Mel: Perkawinan Setor Setor | Peover 1 I 2 3 dst ‘UR JENDERAL EKT NGAN MASYARAKAT ISLAMLAMPIRAN XXII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018 TENTANG PENETAPAN FORMULIR DAN LAPORAN PENCATATAN PERKAWINAN ATAU RUJUK FORMULIR LAPORAN KURSUS CALON PENGANTI Model LS LAPORAN KURSUS CALON PENGANTIN KUA KECAMATAN BULAN ... 2018 Memiliki sertifikat Suscatin Laki-laki wanita No Desa/Kelurahan Jumlah Perkawinan leat] 2. 1B KTUR JENDERAL IGAN MASYARAKAT ISLAM f