CUPRINS Capitolul 1 IPATOLOGIE OTICAL....cssssssccssssssssereecesceseees Sef lucrdri Dr. Traian GHINDARU Capitolul 2 [AUDIOLOGIE CLINICA Jho...e..sscceccsseeesseesseees eseestassensaunorvestenscersl 115 Sef lucrari Dr. Sebastian COZMA apito PATOLOGIE RINOSINUSALA..|....sscsssssescssesseesssesnsecnneenseeasennnees 191 Asist. univ. Dr. Dragos Octavian PALADE Capitolul 4 PATOLOGIE FARINGIANA $1 A CAVITATII BUCALE......+s:-s000 243 Asis. Univ. Dr. Sonia Patricia VONICA Capi 5 roLoci LARITANR) sn Conf. univ. Dr. Mihail Dan COBZEANU Cani TpaToLOGiE ESOFAGIANK fn 397 Asist. Univ. Dr. Catalina eodora PINTILIE PATOLOGIE TRAHEO-BRONSICA ecsseassereceansssveneneees ores Asist. univ. Dr. Catalina Teouora PINTILIE 431PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE , Asist. univ. Dr, Alexandru VLASE Capitolul 9 PATOLOGIA GATULUL ]..sssssssssseeseesossrsnsntessssseceetsnstentei, 495 Asist. univ. Dr. Alexandru Viase Capitolul 10 PATOLOGIA GLANDEI TIROIDE... Conf. univ. Dr. Mihail Dan CobzeanuCompendiu de patologie oto-rino-laringologica si chiry rei le cervico-facialg grosimea osului temporal. C.A.E. are forma de § segmente existand 0 portiune ingustata numita istm, Are rapoarte anterior cu articulatia ten posterior cu mastoida, inferior cu glanda parotida mijlociu al bazei craniului. italic, intre cele 2 - (1,4,5,11) mporo-mandibulara, $1 superior cu etajul Vascularizatia arteriald este asiguraté de ramuri din artera temporala superficiala, anterioare $i posterioare. Drenajul venos se face catre vena jugulara interna, Drenajul limfatic se face catre ganglionii limfatici parotidieni, retroauriculari, pretragali, cervicali profunzi. Inervatia senzitiva se realizeaza prin nervul mare auricular din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal din nervul trigemen si ramura senzitiva din nervul facial ce inerveazi zona Ramsey-Hunt. Inervatia parasimpatica se realizeazi de ramura anastomoticd din nervul vag, ceea ce explicd otalgia reflexa. B. Urechea medie este formata din cavit&ti pneumatice aerate formate din casa timpanului, trompa lui Eustachio si celulele mastoidiene, din punct de vedere fiziopatologic si chirurgical realizind o entitate cu blocu! mastoidian. Sistemul pneumatic se gaseste in structura osului temporal. Casa timpanului are aspectul unui cub cu 6 pereti: * peretele extern alcatuit din timpan, acoperit Ls exterior de tegument si in interior de mucoasa de tip respirator. ane Prezinti o portiune superioara - pars flacida oe . e Schrapnell) si una inferioard - pars /ensa, ambele sora opal = sanful timpanal prin ligamentul Gerlach. Superior sees lig pare Tisfrnge median spre scurta apofizi a ciocamu Ms cate ligamentele timpano-maleolare. Suprafala intern’ ted anbiticul excavati sub forma de palnie, in centrul depresiunit 3manerul ciocanului ce se c ont NU sau umbo- La nivelul umbo ajunge jn sus cu scurta apofiza. De la nivelul umbo pleaca in jos sj 1 ay - terior un reflex uminos numit conul Juminos al lui Politzer ig. 4. 7, * impan Sata iy " interna (dupa yy etter - modi: ficat)diu de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-faciald Compendit eretele intern (labirintic) este impartit de apeductul Fatlone ce contine nervul facial si canalul muschiului ciocanului intr-o portiune superioar’, aticala ce contine relieful canalutui semicircular extern si una inferioara ce prezinta fereastra ovala, promontoriul, fereastra rotunda si sinusul timpanic, ca si un gant vertical spat de nervul timpanic al lui Jackobson, Sinus timpani este indaratul ferestrelor si corespunde ampulei canalului semicircular posterior. \ o € ereastra rotunda N Facial Fig. 5. Perete intern ureche medie (dupa Netter - modificat) ° peretele Posterior, mhastoidian, prezintS aditus ad antrum, canalul de comunicare cu mastoida, fosa nicovalei, Piramida, © proeminenta in care este muschiul sciritei gsi Tecesul facialului si o depresiune ce permite abordul Posterior, mastoidian al casufei timpanului.Patologie otica Canal semicircular extern Nicovala apofiza Scurta External A, seoustic «mestus = & Tymponic membrone Fig. 6. Perete intern Urechea medie (dupa Anson&Donaldson - modificat) Peretele anterior, tubo-carotidian _ prezint& orificiul trompei lui Eustachio si orificiul canalului muschiulu ciocanului, inferior avand raport cu canalul carotidian. (1,4,5,9,11) a 6o-rino-laringologica gi chirurgie cervico-faciala endiu de patologie ot Comp! M. ciocanului Trompa Eustachio Fig. 7. Perete anterior ureche medie (dup Netter - modificat) peretele superior, tegmen timpani, are raport prin meninge cu fosa cerebrala mijlocie. peretele inferior, plangeul casei are raport cu golful venei jugulare. Casa timpanului prezinté 3 etaje: recesul epitimpanic (atica); Mezotimpanul (atrium); recesul hipotimpanic. fn interiorul casei timpanului se gasesc 3 oscioare: ciocan, “ansmit sunetele de la timpan la membrana °scioare sunt mobilizate prin intermediul Muschiului tegmen timpani. intre ligamentel nicovala si scarita ce ferestrei ovale. Aceste muschiului sc&ritei si e ciocanului, mezourile eee 7Patologie otic’ j steri rolstch formate zA fosetele anterioare §) posterioare oul in realizeaza, i panului gi gatul ciocanului, Intre g uli nervul coarda tim, ssak. pars flacida se gaseste punga Pru: Fig.8, Etajele urechii me (dupa Anson&Donaldson > modificat) ; te ov Mastoida Teprezinta cavitati Pneumatizate, tapetal Mucoperiost, situate in a - avand pofiza mastoid’ a osului temporal, 8Compendiu de patologie oto-rino-laringologied si chirurgie cervico-facialt ‘ompe! mul in diferite dimensiuni. Pneumatizarea mastoidei incepe cu antru! a Vvitati primul an de viata si sfarseste la 12 ani. Comunicarea acestor ca’ ti m. cu urechea medie se face printr-un canal numit aditus ad antru “Temporal squan micircular canals:. superior Jateral =Fossulc of cochlear (round) window Digestric ridge o Mastoid process Wall of sigmoid sulcus Fig. 9. Celule mastoidiene (dupa Anson&Donaldson - modificat) Trompa lui Eustachio face legatur4 intre urechea medie si tinofaringe. Prezinté un segment extern osos si unul intern cartilaginos, unite prin istmul trompei. Trompa se inchide si se deschide prin actiunea muschilor peristafilin intem si extern, Tealizand echilibrarea presiunii de o parte si de alta a membranei timpanului si drenajul urechii medi.Patologie otic’ 7 Trompa Eustache A Carotida sada pe = epee Fig. 10. Trompa Eustachio (dupa Netter — modificat) C. Urechea interna (Jabirintul) este situata in grosimea stancii temporalului $i este divizata in 2 segmente diferite anatomic si functional, cuprinzand organul acustic si vestibular: e labirintul anterior sau cohleea ce contine receptorii acustici; « abirintul posterior alcdtuit din vestibul gsi canalele semicirculare ce cuprind receptorii vestibulari. a aaa cuprinde 2 porfiuni circumscrise: labirintul osos in interiorul cdruia se gaseste cel membranos, Labirintul osos este reprezentat de capsula labirinticd format prin osificare encondralé si periostala. Acesta comunic’ cu cavitatea timpanului prin fereastra ovala si rotunda, 10stibular ‘Nerval vesdbular Egnalele _ stmicirenlare ~ a Fig. 11. Urechea interna (dupa Netter — modificat) Fereastra rotunda Fig. ig. 12. Melcul osos (dupa Netter — modificat) llPatologie otica Cohleea sau melcul osos are o form’ conicd spiralata, Plasa orizontal in fata vestibulului, cu baza spre fundul conductuluj auditiy, intern, Este formata dintr-un tub osos, rulat doua ture $i jumatate in jurul unui ax central numit columela si care realizeaza canalyl cohlear. Spatiul intre columela i peretele extern o505 este separat de lama spiral, membrana bazilara si membrana Reissner in2 Tampe; vestibulara corespunzatoare ferestrei ovale si timpanica corespunz;. toare ferestrei rotunde. Aceste 2 rampe communica in varful meleulyj prin helicotrema. Membrana Reisner Suia Menbrat vaseulare sectona Casalel cocklear Nerel cect leur Cetulele senzonaiedde orgasuiuiCer Lama spirals osoa Membrana bazilara Fig. 13. Cochlea (dupa Netter — modificat) Pe peretele lateral al melcului osos, opus lamei spirale s¢ gaseste ligamentul spiral, o ingrosare a endoteliului ce confine stria vascularis cu rol in secretia endolimfei, Canalul membranos este in interiorul celui osos, find aleatut din membrana lui Reissner anterior si membrana bazilara posterioarl ce delimiteazi melcul membranos in care se gascste endolimfe 12Compendiu de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-facialé ‘omp. Rampele vestibulara si timpanica contin perilimfa si cormunick cu spatiile perilimfatice ale labirintului membranos vestibular (utricula si sacula) prin ductul reuniens. Canalul cohlear contine organul senzorial al auzului, organul Corti situat in endolimfa, pe membrana bazilara. Organul lui Corti contine celule senzoriale reprezentate de catre pilierii lui Corti, celulele Deiters, Hensen si Claudius. Pili i lui Corti sunt intern $i extern si impreund cu membrana bazilara delimiteaza tunelul lui Corti ce contine cortilimfa. Celulele Senzoriale se gasesc printre celulele de sustinere Deiters. Organul Corti este delimitat extern de sant ful spiral extern. Deasupra celulelor ciliate interne si externe Se gaseste lama tectoria ce pluteste in endolimfa. Vestibulul osos este intercalat intre conductul auditiy intern (C.A.L) si casa timpanului, fiind situat posterior melcului Pereti si comunicd antero-inferior cu cohleea $i postero-, cele 3 canale semicirculare, osos. Are 6 ‘Superior cu Perpendiculare intre ele. comunica prin fereastra ovala cu casa timpanul Contine in interior utricula Sacula este lui Henle deschide ¢ formand la Extern lui. Vestibulul osos si sacula, dou formatiuni membranoase, in legatura cu meleul membranos prin ductus reuniens al $1 cu utricula prin ductul utriculo-sacular in care se ‘analul endolimfatic. Acesta Se termina in fund de sac, nivel epidural sacul endolimfatic. La nivelul utriculei si saculei se gaseste zon Perceptiej acceleratiei Na senzoriala a Uniare numiti macula Sau pata acustica. Aceasta este formaté din celule senzoriale ciliate, inconjurata de celule de Sustinere ce sunt acoperite de o masa gelatinoasa pe toe Careia se gasesc cristale de carbonat de calciu numite otolifi, ee eePatologie otica C.semicire.ant (sup) N. Vestibular Saculs Canal endolimfaric Csemicire. post Fig 14. Labirintul membranos (dupa Netter ~ modificat) Fig. 16. Labirintul osos si membranos (dupa Netter — modificat) 14din de paologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-faciald Compendiu a Canalele semicirculare sunt in numéar de 3: lateral, superior $i ‘or si se deschid pe peretele postero-superior al vestibulului ee 5 extremitati, Una este mai dilatata, ampulara $i alta mai ane neampulara. Extremitatile neampulare a conarls semicirculare superior i posterior se unesc gi se deschid printr-un orificiu comun. Restul extremitatilor se deschid separat. in ampulele canalclor semicirculare membranoase se gasesc crestele ampulare. Acestea contin celulele senzoriale ce impreund cu o substan{a gelatinoasa realizeazd cupula, un ansamblu senzorial cu rol in perceptia acccleratiei unghiulare. La baza celulelor ciliate se gasese sinapsele cu fibrele aferente vestibulare situate la nivelul ganglionului Scarpa. Canalele semicirculare membranoase se deschid deci la nivelul utviculei. intre urticula si sacula se gaseste canalul endolimfatic iar intre sacula Hensen, Lichidele urechii inteme sunt Teprezentate de perilimf%, ee $1 cortilimfa. Perilimfa este substratul celulelor senzoriale. Es arti ‘1 4 , 'e formata partial prin filtrarea sangelui si partial prin difuziunea va lm rein filtratal perilimfei, Compozitia si Conperiga aa controlate 5! Mentinute de stria vascularis. oncointuree mS itica a endolimfei regleaz@ volumul chidelor * ‘Oompa sodiu-potasiu de la nivelul membranei ulei asigura m, si melcul membranos se gaseste canalul entinereaPatologie oticd Metode de investigare a urechii 1. Examenul fizic al ure se compune din Mspectie si palpare. . La inspectie se evalueaza aspectul pavilioanclor urechij, eventualele malformatii, aspecte inflamatorii, traumatice say tumorale, La palpare se verificd punctele mastoidiene pentru decelarea sensibilitatii si se tractioneaza pavilionul, eventuala durere putand confirma o leziune a C.AE. Se pot decela adenopatii periauriculare {pretragale, retroauriculare, occipitale) 2. Examenul otoscopic se realizeaz4 cu ajutorul speculului auricular si al oglinzii sau lampii frontale prin care se examineazi pavilionul urechii, C.A.E. si timpanul, obiectivandu-se prin leziunile timpanului si modificarile urechii medii. Trebuie precizat cA este necesara obtinerea unui traiect rectiliniu a C.A.E. pentru vizualizarea timpanului prin tractionarea postero-superioara a pavilionuluj la adult si antero-inferioara la copil. De asemenea, C.A.E. trebuie curatat in cazul dopului de cerumen. Aceasta se face prin spalare cu seringa Guyon dupa prealabila inmuiere a dopului cu apa oxigenati, diferite uleiuri. Aspectul timpanului normal trebuie si fie ca o membrani situata oblic, de culoare gri-rozie, cu o proeminenta determinata de apofiza lenticulara a ciocanului - umbo. Prin transparenta timpanului se vad manerul ciocanului, apofiza scurté a ciocanului, ligamentele timpano-maleolare si triunghiul luminos al lui Politzer. in caz! leziunilor traumatice sau otite acute poate aparea o perforatie mezotimpanalé prin care se evidentiaza secretii sub forma de sing’ sau puroi iar in leziunile inflamatorij cronice, perforatiile suot epitimpanale cu orizontalizarea manerului ciocanului si cu posibile 24Compendiu de patologieoto-rino-laringologic& si chirurgie cervica-factalé evidentieri de leziuni in urechea medie tip polip, osteita sau colesteatom. La ora actualé metodele clasice au fost inlocuite chiar la examinarea rutiniera a otomicroscopului fara de care nu se mai concepe un diagnostic corect. 3. Examinarea functiei tubare (trompa Eustachio) se realizeazi prin diferite metode calitative: manevra Valsalva, manevra Toynbee prin care se evidentiaza permeabilitatea tubara, insuflatiile tubare fiind abandonate datorita posibilitatii de vehiculare a germenilor din rinofaringe spre urechea medie gi metode cantitative ca manometria tubard, timpanograma, sonotubometria. 4. Evaluarea funetiei auditive se face in scopul evidentierii sau nu a unej hipoacuzii. Astfel, trebuie evidentiat tipul hipoacuziei (transmisie, perceptie, mixt), gradul hipoacuziei (usoara, medie, sever’, profunda, cofoza), sediul leziunii si cauza hipoacuziei. Se fac astfel, evaluari subiective sub forma testului vorbirii si al diapazonului si evaludri obiective sub forma audiometric tonale pure si vocale, audiometrici Bekesy, impedancemetriei (timpanometria si masurarea reflexului acustic), testelor speciale de auz ca metodele electrofiziologice (clectrocohleografia, potentiale evocate auditive precoce, audiome- tna prin raspuns cortical), otoemisiuni acustice. AUDIOMETRIA SUBIECTIVA ne cu diapazonul folosesc diapazoane cu diferite Ne: 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 Hz din care cel mai freevent utilizat este cel de 512 Hz. Aceste se pune in vibrare prin —— cow usor de 0 extremitate osoas’. Pentru conducerea iat pe .) diapazonul se aseaza la 2 cm de meatul auditiv extern nttu conducerea osoasi (CO) se aseazi de asemenea pe 25‘lagi A ult mai sensip; mastoida. Pentru conducerea cartilaginoasa, ™ CDsibita, diapazonul se aseaza pe tragus. . s a 1. Proba Rinné compara conducerea eee Diapazonul se aseaza in vibratie pe mastoid, ap DU se mai aude se aseaza la 2 cm in fata meatulut extern. Rinné-u] ete auzit maj tare In conducereg eriand cu cea OS0asy considerat pozitiv cAnd sunetul este acriana, aparand Ja persoanele cu su | { ;ditate neurosenzoriala say a cele normale (CA > CO). Rinné-ul negativ este specific ung; hipoacuzii de transmisie (CO > CA). Rinné-ul negativ se intalneste jp de auz unilaterale neurosenzoriale; in aceasta situatie, jerderile . irae egal la ambele cohlei. vibratiile diapazonului difuzeaza > 2, Proba Weber. in aceasta proba diapazonul se plaseaza pe vertex. In mod normal sunetul se aude in ambele urechi (Weber indiferent), este lateralizat in urechea bolnava in hipoacucia de transmisie si in urechea sanatoasa in hipoacuzia de perceptie. 3. Proba Schwabach. Se aseaza diapazonul pe mastoid, Sunetul este redus in surditatea de perceptie gi crescut in surditatea de transmisie. Normal, in conducerea osoasa sunetul este auzit timp de 20 secunde. Probele Rinné, Schwabach si Weber realizeaza triada Betzold, fiind cele mai uzitate probe cu diapazonul. Se mai pot folosi: * Proba Gelle si proba Bing pentru depistarea otosclerozei cand Se testeaza miscirile talpii scaritei fay de fereastra ovald. * Proba Lewis-Federicj de comparare a conducerii cartilagi- noase (CC) cu cea aeriana (CA) si osoasa (CO). In otoscleroza, CC = CO, faté de normal cand CC > CA > CO: B. Testele audiometrice 1. Audiometria tonala liminara (pura) Se realizeaza cu ajutorul audiometrului in camera izolat& fou Se testeaza urechea cu diferite frecvente incepand de la 1000, 2008, 26Patologie otic’ Fig. 23. Malformatie pavilionarad (Rev.-ORL) Tratamentul este chirurgical prin exereza si plastii atat in scop estetic cat si functional. B. TRAUMATISMELE, URECHH EXTERNE Sunt reprezentate de leziuni a nivelul pavilionului sau @ CAE, Se discuta despre leziuni cauizate de lovituri sub forma é& contuzii, plagi sau actiunea unor temperaturi extreme sub form arsurilor si degeraturilor, din pericondru T ratamentul este chirurgical Si Vizeaza in primal rand ridioar® zonelor de cartilaj denudat si apoi Tefacereg estetica a pavili onului + Profilaxia antitetanicd este Obligatorie jar cea antiinfectio antibioticele vor fi cu spectru larg gi in doze mai mari decat 4o2* 36Compendin de patologie oto-rino-laringologicd si chirurgie cervico-faciald uzuale, in asociere 2-3 care s& acopere tot spectrul antibacterian deoarece tot timpul planeaza spectrul unei pericondrite. b. Contuziile pavilionalui urechii cu producerea othema- tomului, Othematomul este o colectia sanguinolenta la nivelul fosetei naviculare unde anatomic pericondrul este mai usor decojabil si mai fragil. Sectionarea vasculara este produs mai frecvent la sportivi dar si prin accidente iatrogene (acupunctura) sau domestice. Tratamentul consta in incizie in zona decliva, drenaj si pansament compresiv pentru 2 acola peric: poate suprainfecta si determina leziuni de ps condrita, motiv pentru care este obligatoriu tratamentul cu antibiotice si supraveghere atenta Neglijat si daca nu s-a suprainfecat (rar) colectia sanguina se poate organiza conjunctiv devenind fibroasa deformand pavilionul cu aspect de ureche conopidiforma. ndrul la cartilaj. El se 37Fig. 25. Othematom fibres c. Arsurile si degerdturile sunt datorate expunerl b temperaturi crescute sau scdzute, in cazul degeraturilor, tegumentele tree prin faza de cianoz, ischemie cu formare de vezicule si necroza profunda cu pierdere substanta. Se aplicd pansamente sterile, uscate antibiotice vasodilatatoare. in arsuri apare eritem, vezicule, distructii tisulare. Ca tratame™ se indica aplicare local’ de pomezi sau spray cu antibiotio® pansamente sterile. cs 38to-rino-laringologica si chirurgie rvico-faciala rendiu de pa igologica 9 rete cel tologie oto-ril Comp C. CORPI STRAINI AURICULARI Sunt in general cantonati Ja nivelul C_A.E urechea medie prin Tuptura timpanului. Corpii straini fasole), mai rar, si in exogeni pot fi vegetali (seminte, usturoi, animati (insecte), diferite piese metalice, plastic, vata etc. hb mie strain’ vegetali sunt higroscopici, ei isi maresc poll dutere ‘atea din conduct obstrudnd in totalitate C.A.E. determinand ©, hipoacuzie, tinitus si chiar vertij. Ei au un mare potential de Suprainfectie, locale, Corpii animali se pot anclava in timpan, determindnd leziuni ae 39Patologie oticd rtarea acestor corpi straini cat maj sibil traumatizant cu pensa sub microscop sau spalaturi oy actiune locala de deshidratare , Rar este necesara indepartare d au depasit membrana Tratamentul consta in indepa putin po seringa Guyon dupa prealabila alcoolului. si anestezie Jocala. chirurgicala prin abord retroauricular can timpanica. Pentru corpii strain animali primul gest terapeutic este ita astfel leziunile anihilarea sitemului lor respirator CU ulei si @ evi A usor prin spalaturi auriculare. timpanului dupa care se jndeparteaz: we Fig. 27. Dop cerumen Corpt suaulacnoveenl sunt reprezentati pri dopul # cerumen si dopul epitelial. Acesta produce obstructia CA! ot posibila insotire de eczeme sau infectii locale. Deter™ mind eres . . a cale. Dete ey hipoacuzie de transmisic brusca, acufene si chiar ve ij, Hipo uti8 survine brusc dupa o baie sau plonjare in piscin: 40Comps const in indepartarca sa prin spalatun aurl ulare ratamentul ; ; pal uriovlare a meals exfoliere cu apa oxigenata sau alcool p dup: idermici- ee ; ame tru persoanele in varst& sau diabetici este obligator ca gest ent ° icat sa ili ventie final un pansament otic cu alcool boricat sau salicilic ca prevent inal i presiune & sangerare la nivelul_ membranei timpanice. Aceasta se 55Patologie off bruste bk pipoacuzie de tansmig ie, resiunilor scafandri, entiaza ° I hemoragic bilateral e mai grave. Tratamentul consta in administrare: ibioterapie de protectic, eventual mu Jui se dificari bruste. rin durere, otoragic, hipoacuzie g in timpul decomp! aviatori. Se evidi a in cazuril product a de vasoconstrictog, ringotomie de drengj presiuni crescute 4 datorest€ unei nazale, anu jntepaturi, fractura sting d. Ruptura timpanu CAE. (suflu, palma, mo oralului). Se manifesta p! temp 5-20 dB, verti}. transmisie brusca de | Fig. fanaa ig. 40. Otita traumatica Tratamentul ¢, in vente cu Pulbere de ae toma : vindecare in cele oe as ‘astic cu pericond Sau aponevroza de mu a IN antibi Ot i tice daca crapie si pansamente locale Perforatia este franjurata gi s¢ Mari cu Jj ipsd de substantia TU trapal substanta se va prac? chtdin de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervica-faciala Compens e. Hemotimpanul consta in acumularca de sange in urechea 7 atorit’ unor traumatisme sau erodari vasculare, prin barotie, suede erator, in uncle vasculopatii sau boli de sistem ca boala Rendu pes jemi, leucemie acuta, dupa fracturi ale stancii sau et Se manifesta prin hipoacuzie tip wansmisie, acufene pulsatile si grave, plenitudine aurala, autofonie si otodinie. Otomicroscopia araté o culoare rosie visinie a timpanului fn Jeziunile recente $i albastruie in leziunile vechi. in evolutie se poate organiza si fibroza dac& nu se asigura drenaj eficient. Tratamentul const in anemizari tubare, antibiotice, antiinflamatorii nesteroidiene. Miringotomia de drenaj se face cu prudenta pentru cf aspectul poate confuziona usor cu o tumora glomica. Fig. 41. Hemotimpan f, Luxarea sau fracturarea lantului osicular apare in urma unor t ; . . . Taumatisme cranio-cerebrale, cea mai frecventa fiind fracturarea nic i ital A ; j ovalei sau ruperea bratelor scarijci. Determina otalgie, vertij, 57Patologle 0 cofochirurgie, ant | . . : ste hipoacuzie de transmisic. Tratamentul © | terapie, vasodilatatoare si antiinflamator). MATORIE A URECHII MEpy, 3. PATOLOGIA INFLA (1.2,3.4.5,7,8.11D) . as . ogenia afectiunilor jnflamatorl} ale urechii medii un Ig gs . io. Obstructia $a prin mecanisy a trompa lui Eustac} : : ral local saul din vecinatate, transformy isa, CU hipopresiune, determinang casa cu cresterea la nivel in pat important il joac mator sau tumo! die intr-o cavitate inchi: scaderea presiunii in transudat apoi exudat, . Toate aceste procese sunt traumatic, infla urechea met edem al mmucoasei, vascular si producere de 7 osiculare $1 retractia timpanului ventilatie si drenaj ale urechii medii ce cu diminuares mobili influentate de tulburarile de duce la modificarea mucoasei acesteia. Lichidul urechii medii se poate suprail tul supurafiv de otita medie acuta Prin tulburarile infecta bacterian determinand aspec' metabolice locale si fenomenele inflamatorii se produc fibroza gi scleroza, cu formare de granule colesterolice ce in timp vor determina timpanoscleroza. Paparel i i i i irurgit 6 Dupa Paparela, Cumings, Enciclopedia medicochirurgi¢ PRL oni sunt imparfite in otite cu timpan inchis (acute si cronice) si otite cu timpan deschis (acute si cronice) protctpuail pentru fiecare dintre ele sunt urmatoarele; . olite cu timpan di i i pan deschis - acute = otita supurata acuta ala - cronice = otita supurata simpla = otita supurata cronicd IL. otite cu ti aoe propriu-zisd mpan inchis - acute = otita seroasi acutd ~ cronice = otita seromucoas4 a ee 58no-laringologica si chirurgie cervico-facial 1A oTITA SUPURATA ACUTA Este un proces inflamator acut al mucoasei urechii medii de cteriana. Germenii cei mai frecventi incriminati ja ora Haemophilus influenze, Branhamela _ cataralis, umoniae germeni pe care ji intalnim si in etiologie ba actuala sunt Streptococus pnel rinofaringite in aceeasi secventa. jntre factorii favorizanti se enumera deviatia de sept cu rinita cronica hipertrofica, vegetatiile adenoide, traumatismele timpanului, holile infecto-contagioase. fn cazul otitei medii acute, cel mai frecvent este implicata calea tubari, cea hematogend mai rar lucru demonstrat si de suprapunerea florei bacteriene din ureche cu cea din rinofaringe. La copil orizontalitatea trompei in fata unui focar cronic in amigdala faringina explica frecventa mai mare decat la adult a acestei afectiuni Mecanismul patogenic este reprezentat de o disfunctie tubara datorati unei inflamatii a trompei lui Eustachio, cu aparitia in urechea medie 2 unui transudat, apoi exudat ce se infecteaza cu diversi germeni. _. Anatomopatologic agresiunea bacteriana determina in prima a hiperemie si edem al mucoasei apoi in urmatoarea faz exudat inflamator. dina: top traduce pe plan clinic prin 4 faze spect otomicroscopic. catactn , ee eat Sinromele dominante sunt otalgia vie cu hipoacuzia, febra 39 grade. a TE a et ot deen . Timpanul este rogu sumbru cu disparitia Clementelor anat a ofiza scurta canului) dar om he . mice (maner ciocan a) i i ip curta a cio ) 59Fig. 42. Otita acuta in faza congestiva b. faza colectaté. Simptomele de mai sus devin mai accentuate, alarmeaz4 bolnavul care se prezinta Ja medic iar timpanul imens congestionat bombeazi in zona cea mai depresibila unde nu exista decat 2 straturi in structura lui, deasupra ligamentelor maleolare si debordeaza peste ele formand o adevarat punga.atologie ofo-rino-laringologicd si chirurgie cervico-faciali rino-laringologicd si chirurgie cervico-faciala patologie ot0-f Compendist c. faa supurata. Simptomatologia clinica se IneMOFeAzEy i i irerea dispare dar apare secretia auriculara puruienta aerata coe a devine franc’. Otomicroscopic, dupa aspirarea om ror abyndante se observa perforatia timpanului in cadranul eee zona care este cea mai putin vasculari: (4 si unde s-a produs nectoza. Fig. 44. Otitd acuta faca supurara D. faza de cicatrizare. Sub tratament acuzele se amelioreazd Progresiv, mai persista o hipoacuzie cu senzatie de ureche infundatd care si ca se amelioreaza pana in 3 sptamani.Timpanul se inchide lar congestia se retrage spre manerul ciocanului. | Tratamentul otitei supurate acute va fi diferentiat dup’ faza in ae a samest Pentru faza congestiv iB tratamentul general const acid fn dove a pe flora menfionata: Amoxiclav, Augmentin, . 2 gr /zi sau penicilina inj 2-4 mil /zi , cel otologic 61oticd | patolog! el rino| gen boramid Jar © roRie . cale j cu precadere jn nante lo ‘nofugului ¢ na vizeaza decongesto ic de genul Rinofug me utern! vasoconstrictor Pp de aceeasi parte cu otita. Fig. 45. Otita acuta faza de cicatrizare tn faza colectaté. se mentine acelasi talament general cu antibiotice, acelasj tratament Tinologic jar cel otologic paracenteza in paracentezé este impus de Pulsatilitateg timpanului. DupS Paracenteza se recomanda Pansamente Otice cy solutii de adrenaliné din fiolaj pentru un drenaj eficient aCompendlu de patologie ote-rino-laringologicd si chirurgie cervico-faciala fn faza supurati se mentine acelasi tratament general cu antibiotice, acelasi tratament rinologic iar otic se fac aspiratii ale secretiilor si pansamente simple de drenaj cu solutii de alcool boricat 4% sau antibiotice conform antibiogramei. fn faza cicatriciala se mentine numai drenajul trompei Eustachio prin instilatiile nazate. Evolutia unei otite acute supurate este de 7 zile sub tratament corect dar pot interveni $i complicatii in cazul altor germeni virulenti, deficit imunitar, tratament incomplet si consta in propagarea infectiei spre celulele mastoidei edificind la adult otomastoidita acuta, labirintite seroase iar la copil otoantrita. Toate aceste aspecte clasice ale otitei acute supurate la persoanele in v ta imbraci aspecte torpide subacute care necesita o supravehere mai atenta $i investigatii imagistice suplimentare. Otita medie acuti a nou naseutului si sugarului (Oto- antrita) Factorii care favorizeazi aparitia otoantritei sunt: prezenta unor resturi embrionare mezenchimale ja nivelul casei timpanului care determina stocarea de Secretii in urechea medie, trompa lui Eustachio larga ce permite refluarea secretiilor rinofaringiene, unele Stari distrofice. 7 arp Clinic se descrie o forma stenic& si una astenica, in Pecial cind tratamentul este incomplet sau inad astenic i i i i © Se asociaza sindromul infectios cu unul alergic, neurotoxic si dispeptic. Sta oi PI ©. Starea generala se altereaza. Forma stenica sc aseamana cu ‘a medie acuta a adultului, ecvat. in forma Trata consta ii ibi Penicitne “on consta in antibioterapie parenterala din spectrul » Cefalosporine, dezobstructie nazala, toaleta CAE. fn ©a2u1 de sus temului pneumatic Periantral Piciune a unei supuratii si osteite a sis ect instituit ofera o 9c ic; i ne mat antrotomie, Tratamentul cor “ '"74 Complicatii si cronicizari, Oe 63 Volutie b1. B. OTITA SUPURATA © IMPLA (ME2o, TIMPANALA) . . Este definitd ca 0 jnflamatie cronica a mucoase] eal Medi Anatomopatologic s¢ observa 0 transformare progresiva 1p functie gg vechime a cpiteliului cilindric ciliat in epiteliu Eaemeunel Prin hiperplazie, astfel jncat mucoasa apare congestionata Cu Marire gy volum, Dac procesul este indelungat. datand din copilaric, primy care ced & datorita vascularizatiei precare este apofiza descendeny a nicovalei iar corticala mastoidiana se condenseaza. Elementul patogenic al acestei ofite este disfunctia tubar egaliza presiunea negativa intratim. panica in timpul deglutitiei. Ea este creaté de orice obstructie nazala prin adenoidita cronica, deviatii de sept, rinite hipertrofice s.a. tA ca incapacitatea de a Clinic se traduce Prin 0 otore = e pusee de obicei acutizate Ja Seromucoasa care evolueaz’ it Pusecle de infectii rinofaringic®® si . . . Si 0 hipoacuzie de transmisie ca © (trecerile la anotimpul rece) accentueaza in timp 4 in timp. Aces; ip. Aceste acutizar) sj a i cde si remisiuni nu se insofes? complicayii infe = iY IM ‘CHOase Motiv Pent a gna de otitd cronici, Tu care este considerati C4 for Se ee 64Compendiu de patologie oto-rino-laringologicd si chirurgie cervico-faciald La examenul otomicroscopic dupa indepartarea secretiilor se observa 0 perforatie mezotimpanala ( lasa 0 zona de timpan indemn pana la insertia pe cadrul conductului extern). in faza de remisiune timpanul este normal colorat alb-sidefiu dar congestionat in faza de acutizare. Fig. 47. Otitd supurata cronicd simpld in remisiune si acuticare e Tratamentul acestei otite este diferit in functie de faza in cote a i . «att of nte © surprinsa, in faza de acutizare se practic& aspiratii si pansame’ 65Patologie oticd | cu antibiotice conform antibiogramei si pang | jagic cu alcool poricat 4% $i obligatoriu instil nazale cu vasoconstrictoare tipizate (Rinofug, Olinth, Bixtonim) , perioada de ureche uscat se identifica $1 5¢ rezol ee chirurgical Cau disfunctiei tubare (deviatii de sept, rinite hipestrofice) si la 2 me timpanoplastic Mesajul tergiversare de la acest a limita de hipoacuzie de tip mi nule iar intervenjia va viza_ numa de drenaj zilnice rezultatul bacteriol medical trebuie sa fie foarte clar cicj orice Jgoritm terapeutic va scadea auditia pani, xt cand rezultatele functionale su 4 confartul absentei otoreei. LC. OTITA SUPURATA CRONICA PROPRIU Zisi (OTOREEA PURULENTA) Este un proces inflamator cronic caracterizat prin prezeota unui epiteliu malpighian, migrant. keratinizat. descuamant. Etiologia este exclusiv bacteriana, find incriminati germen! gram negativi, proteus, piocianic. Anatomopatologic, in urechea medie se produce un proces de metaplazie cu formarea epiteliui malpighian care clinic apare ca un jesut de granulatie ce proliferezzl forméand polipi. Important este faptul ca la nivelul iui este sediul unt procese enzimatice continue indiferent de aspectul clinic si cae determina osteita atat a lantului osicular cat gi a peretilor $1 explt calea cea mai frecventa de complicatii endocraniene. Un alt element caracteristic este prezenta colesteatomulls ° tumora epidermica produsa prin migrarea epiteliului din conduct lantul osicular $i rasfrangerea incét stratal descuamant te¥ interior. Toata magma de descuamare se strange |@ inte Ieeteg nese = ju colesteatomul se miareste progresiy: eee prin prea i! celul mecanica la distrugerea peretilor urcchij medii $s mastoidiene. ee 66diu de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-facialé en Clinic diagnosticul se pune usor prin otoreea fetida care deranjeaza polnavul si anturajul si de fapt singurul element ane determina prezentarea ja medic. Dupa aspirarea secretiior se observa ° perforatie marginalé care nu mai las nimic din membrana simpanicd fata de cadrul timpanal. Aceasta leziune permite foarte usor migrarea epiteliului din conduct in urechea medie si formarea colesteatomului care se prezinté ca o masa alb sidefie, moale, Comps insensibila Ja palpare, nevascularizata. Uneori Ja examenul otomicroscopic elementul care domina este polipul auricular sesil cu punct de plecare din zona de osteita de aspectul unei formatiuni rotunde usor depresibila, nedureroasa usor singeranda de coloratie rosie bine delimitata de peretii conductului. Functia auditiva este cazuta, hipoacuzie de transmisie, dar poate fi si perfect normala sunetul transmiténdu-se prin colesteatom deci nu acesta este simptomul care obliga un consult de specialitate.Patologie otica Fig. 49. Orit supurata cronica granulatii, perforatie marginala i devreme sau mai Evolutia acestei forme de otitd se face mi tarziu spre 0 complicatie endocraniana deci singurul tratament care se impune este cel chirurgical orice tergiversare cu tratamente locale ) nu au nici o ratiune tinand seama de intimitatea proceselor enzimatice continue Tratamentul chirurgical vizeazi douad aspecte, eradicareé procesclor de osteita din urechea medie si mastoida si cel functional de redare a auditiei prin refacerea montajului osicular. Acesti timp! pot fi realizati in o singura interventie cand se curata perfect colesteatomul sau in doi timpi Ja un interval de cel putin 6 luni cand exista suspiciunea ca vidarea colesteatomului s-a facut neglijent. Indiferent de cele doud solutii se impune controlul casei 12 U# an de zile pentru a surprinde formarea unui alt colesteatom dif resturile epidermice fiind suficienta pentru colesteatoamele secundare o insula infima de celule. 68Compendiu de patologie oto-rino-laringologict si chirurgie cervico-facialt COMPLICATIILE SUPURATIILOR URECHII MEDII Complicatiile otitelor medii supurate propriu ise pot fi impartite dupa locul de producere a efractiei prin osteita de yecinitate si liza osoasa: » Janivelul urechii medis: labirintita, paralizia de facial « lanivelul mastoidei : - exocraniene: otomastoidita exteriorizata - endocraniene: meningita otogena,tromboflebita de sinus lateral, empiemul epidural, abcesul cerebral, abcesul cerebelos, hidrocefalia otogena, sindroamele Bergman 1. Labirintita Reprezintaé un proces inflamator acut sau cronic al urechii interne. Cea mai frecventa situatie este numai a unei reactii locale de vecinatate prin iritatie sau edem al labirintului. La o virulent marcaté a germenilor se produce din aproape in aproape prin leziuni de osteité cu erodarea canalului semicircular orizontal si producerea unei fistule labirintice, mai rar prin ruptura membranei ferestrei ovale sau pe cale hematogena, propagarea unei infectii de la urechea medie cu contaminarea labirintului. Anatomopatologic labirintita acuté poate fi localizata sau difuza, prezentand 3 stadii evolutive: congestiva, serofibrinoasa, Tespectiv supurativa. Clinic pacientul prezint& semne cohleare si vestibulare tipice, vertij, nistagmus, instabilitate motorie, deviatii segmentare sau Semnul fistulei, cu vertij si nistagmus produs prin proba pneumaticd. | Pentru labirintita seroasd tratamentul este cel al otitei propriu 2S Si consta in antibioterapie perfuzabil in doze mari, antiinfla- ar : Tot corelat cu tratamentul chirurgical, toate simpomele de Scinatate cedand spontan, 69in cazul labirintitei cronice, aceasta apare Ja aproximatiy ly luni de la debutul unei labirintite acute. Se gaseste sub fon, Circumscrisi sau difuza, labirintul suferind o transformare fibroag Supuratia auriculara coexista cu vertij si nistagmus spontan de pane, sAnitoasi. Tratamentul const in antibioterapie masiva, drenaj Diy junilor prin evidare petromasty, labirintectomie si indepartarea lez diana. 2. Paralizia perifericd de nerv facial (1.2,3,4,5,7,8,11) Anatomia nervului facial Nervul facial este un nerv mixt, avand o componenta motoris, una senzitiva, una senzoriala si una autonom vegetativa. Componenta motorie provine din nucleul motor al facialuli situal in puntea Varolio. Fibrele motorii inconjoara nuclei! abducensului si pariseste encefalul la nivelui santului bulbo- protuberantial, avand o radacina motorie gi una senzitivo-senzorials- vegetativa sau nervul intermediar Wrisberg. La nivelul unghiului ponto-cerebelos se gaseste sub form unui pachet acustico-facial ce intra prin orificiul conductului auditiv intern in stanca. in fundul C.A.1. intra in apeductul lui Fallope. Prezinté o portiune labirintica, un segment geniculet, ° porfiune timpanicd, un segment piramidal unde di ramul pom? muschiul stapedian, o porfiune mastoidiand intra-pietroasé, 9 apoi la nivelul giurii stilomastoidiene. Ajunge in fosa reto™™ dibulara in trigonul nervului facial - J.L. Faure dand nervul auricalé posterior. Intra apoi in glanda parotida, intre cei 2 lobi superificl i profund asemnator unui semn de carte si se imparte apoi Ja ive! spatiului celular Gregoire in 2 ramuri: temporo-facial gi © facial ce dau inervatia muschilor mimicii. re 70Compendin de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-faciald Audiometrie CT RMN Conduct audit intern npietros test Schirmer Casaaudiometrie mum.scaritel rit stapedian Coarda timpanului | gustometrie ex electric \ excitabilitate < ectromiografie electroneuografie Fig. 50. N. Facial-teste de investigatii pentru localizare Componenta senzitiva a facialului, nervul intermediar Wrisberg, inerveazi zona Ramsey Hunt de la nivelul concai, jumatatea posterioaré a meatului auditiv si portiunca externa a timpanului. Dendritele provin din neuronul ganglionului axonii urca spre trunchi si encefal. Sistemul guezic al facialului cste reprezentat din ramuri ale hervului intermediar Wrisberg ce merg in mugurii gustativi plasati pe fata dorsala a limbii in papilele linguale. Componenta autonoma vegetativ-parasimpatica a facialului Cuprinde 2 segmente: lacrimo-muco-nazal (petros superficial) si Salivator superior (chordal). Ramuri parasimpatice secretorii ajung in 8anglionul pterigo-palatin Meckel (parasimpatic) si de acolo filetele 1| als si glanda lacrimala ealizind Teelary ajung la mucoasa nazi Mu ; Prin nervul coarda timpant ajunge a ganglion e acolo asigurand secrey, secretici. ublingual, di submandibular Meckel si 8 glandelor sublinguale si submaxilare 1 in tot acest traiect si la toate componente le Se pot produce inflamari virale sau bacteriong leziuni: malformative, traumatice, tumorale si "a frigore” idiopatice- poate fi de natura centrala gy Astfel, paralizia de facial periferica. / / motor determma modificari ale Lezarea facialului sau paralizie motorie. a motilitatii muschilor mimicii cu pareza ‘Afectarea facialului motor poate fi centrald sau_periferich au bilaterala, incompleti (intra sau extrapictroasa), unilaterala si (disociatie cervico-faciala) sau completa temp: Afectarea motorie se poate observa la i ale si a tulburarilor de motilitate a mu: de deglutitie, cu hipotonie sav cornean, absenta reflexuli oro-cervico-faciala. inspectie sub forma \ asimetriei faci schilor mimic, cu disfunctii fonatorii, masticatorii, atonie musculara, absenta reflexului stapedian obiectivat prin impedancemetrie. Este necesaré testarea excitabilit ) arata tipul de conductibilitate a nervului si starea placii motom! gia fibrelor musculare. Inregistrarea se face sub forma electromiografc! Lezarea nervului facial motor poate fi genetic in sindromt Moebius si Melkerson-Rosenthal; traumatic’; chirur: role gicd, cofochirurgie, neurochirurgie, chirurgia parotidei $ inflamatorie (cea mai frecventa complicatie a otitei medii acute cronice); tumoralé (neurinom facial, tumora glomicd jugulet tumori parotidiene); idiopatica sub forma paraliziei faciale eset! ale nervului (test Hilger gicald (ol i stiloidian®) (a frigore, boala Charles Bell). 72compendi de patologie oto-rino-laringologled si chirurgie cervico-faciala 0 b. Lezarea intermediaruiui Wrisberg cuprinde: * Afectarea facialului senzitiv ce este de tip: - iritativ determinand nevralgia otica sub forma de otodinie, otalgia reflexa gi otonevralgia; - distructiv manifestaté prin anestezia zonei Ramsey Hunt. Nee a sistemului sencorial guecic al facialului prin ( se exploreazi prin chimiogustometria Bornstein Senzorial) si §1 electro; ria i . gustometria Krarup (neurosenzorial). Afectarea sisi i facial, sistemului autonom vegetativ secretor al Se manife Chordal sutbm anifest4 pe axul petros vidian lacrimal si pe axul ‘andibular. Evaluarea se face prin: 73Pat gle oticd ) in care 8¢ PFCCIZCAZa seq, i (dacriometria - testul Schirmer niculate; . are Jeziunea poate fi Supra sp | i leziunii supra sau subge! ometria) prin © - testul Blatt (sial subchordala. Afectarea _ filetelor axului perros vidian lacrimal & xeroftalmia. erostomia sub Afectarea axu! jivator da xerostormia submaxitey, si sublinguala. in plus, ex! in paralizia n (Chaussé ygrafii, CT scanner. RMN. 0 lizie periferica $i centrald este dag facialul inferior tui chordal sal jzarea nivelului leziunjj ii in prec. radiografia de ‘mastoid, plorarile necesare f a cauzei de facial sunt (Schiller), cavotimps JI) gi stanca (Stenvers), radiografj de baza craniu (Hirtz), tom Clinic diferenta intre © paral “de faptul ca in cea centrala predomiventa este pe fara semnul Charles Bell Cauzele paraliziei faciale otogene sunt: Paralizia intrapietroasd ce poatc fi. postiraumaticd, oti medie acuta si cronica supurata, paraliz a. Paralizia traumaticd - poate fi in cadrul unei stancii sau postchirurgical cand nervul facial poate fi lezat mai al ¢ a frigore. tumora. fracturi a Les la nivelul cotului doi. , b. Paralizia prin supuratie oticé cauzata de 0 invazie viralé $i ce] mai ‘| a Becyent postotta medie acuta sau cronica colesteatomatoad ar jez: ei iF; ual par ieziuni de osteita a apeductului Fallope, cu edem si lezi0™ degenerative ale nervului, c. Paralizia prin leziuni e ziuni tumorale se inta in cazul une intalneste in ca: tumori de glomus jugular. mee d. Paralizit cial by oo esa hag tee ial in cursul conei zoster auriculare arteriolar cu edem - facial "a frigore" datorit’ unui § si comprimare nervoasa. Are debut be posibilé regresiune dup’ cateva saptama ami 74 pastraringologicd si chirurgie cervico-faciala Compendi de patologie to- BRAC KMANN-HOUSE Paralizille de facial ; GRAD DEFINITIE. cRantt LEZIUNE 1 Functiesimetrica 0 ormala in 1 Nonnal toate ariile. 1-2.Disfunctie usoara iL. Defect _usor.observabil numaila (insesizabila ) inspectia inchisa jnchidere completa a ochilor cu efort minim,usoara asimetric a qimbetuluila efort maxim -sincinezii insesizabile -contractura sau spasm absent L3Disfunctiemoderam TI. Defect evident dar au desfigurare {diferenta evidenta) -nu poate ridica pleoapa.inchidere sompleta a ochiuluila efort maxim asimetrie a gurii Ja efort maxim -sincinezii observabile dar nu desfigurante -miscari. musculare sau spasm S.Disfonctiemoderatsevera IV. Defect evident.desfigurant -imp osibilitate de ocluzie a ochiului si asimetrie a gurii la efort maxim -sincinezii severe -miscari musculare sau spasme 34Di ie sex. F Disfuntie severa ¥. Miscari foarte putin perceptibile -odluzie incompieta a ochiuluiusoare miscariale comisurtibucale -sincinezii -contractura,spasm=absent Paralizetotala ¥ . 1. Fara miscari, sincinezii, contractura sau spasm. Trat tamentul este variabil in functie de cauza: © int: Mn otita medie su; fate ipurata acuta s ibi 5 7 si mitingotomie | tA se face antibioterapie masiva larga, in otita medie te supurata cronicd se practicd mastoidectomie 75| cu ablatia. zonei ost ce, est omuluj decompresiune a nervului din apeductul lui Fallope de, rechea medic pana la gaura stilomastoidians 4 tratamentul general cu antiinflamatg,: ice, vitaminoterapie, vasodilatator i azul unui esec terapeutic, say jy jreversibila indicata Dig urogrefa de facial, in general o, patrunderea in 0 La acesta se adaug nesteroidene, antibioti cocktail perfuzabil in ¢ completa _ $1 patalizia electroneurogafie se indica net nerv mare auricular. rventie prin decomp™ acceptat termenul de 3 saptamani de la deby une este variabil dap Timpul de inte: autori , in general fiind si sub tratament. jn paralizia tumorala tratamentul consta in exer chirurgicala. in paralizia faciald idiopatic constand in administrarea de perfuzii (Dextran) si Hemisuccinat de hidrocortizon, scatoare si antivirale _ tratamentul este de urgenti, iv. de solutii cu greutate moleculara mica continuand apoi cu Prednison in doze descr (Aciclovir, Zovirax) in paralizia posttraumatica se practica decompre: incizie teaca dupa tratament medicamentos cu perfuzie © antibiotice, antiinflamatcare, vasodilatatoare, vitaminoteraple Paralizia extrapietroas’. a nervului facial poate intracraniana in cazul neurinomului de acustic sau facial, polilor a? sistemului nervos tip poliomiclita, encefalita, scleroza, meningitis extracraniand datorita. unor tumori maligne 4¢ parotid traumatisme de parotid, maladia Besnier Boeck Schaumanh- 1. Otomastoidita exteriorizata ji Reprezinta cea mai frecvent& complicatie a inflamatie! unt prin osteita corticalei externe a mastoidei $1 jmibracd aifes siune Be, uy cock fizvolta un proces rleucocitoza cu SH crescut, otalgie pulsatila. cu Durere la presiunea mastoidei. in forma Clinic se de: alterat’, apare hipe disparitia otoreci. retroauriculara tegumentele yetroauriculare capata aspect inflamator, cu decolarea pavilionului urechii. La examenul otomicroscopic, dupa aspirarea secretiilor fetide aspectul este tipic din aceasta forma de otit’, cu timpan congestionat jngrosat, perforatie marginal cu sau fara colesteatom. Fig 52 idi Otomastoidita exteriorizatd retroauricular A Cest proces trebuie difcrentiat de : > furunculul “AE. sau otita externa cu adenoflegmon etroauric lar, in ca > In care eles i ret . mentul A roauricular(semn ack) definitoriu este pastrarea santului ~ parotidi iti . Tele sanfului retromandibular) de timpan) cervical& (tumefactie cervicalé fara modificari 77Patologie otica Examenul radiografic in pozitie Schuller confirma Zone osteoliza si osteonecroza. Fistulizarea externd se produce in iter, moduri, cum ar fi: fistulizare spre regiunea occipitala; fistulizare spre zona retroauriculara; fistulizare spre varful mastoidei cu fuzare spre muschiyy sternocleidomastoidian determinand torticolis sau spre bury posterioara a muschiului digastric determindnd trismus pj, tumefactia dureroasd inflamatorie clasica in regime cervicala superioara sau submandibulara. fistulizare spre zona temporo-zigomatica, in special la copii, determinand edemul hemifaciesului; fistulizare in C.A.E., postero-superior sub forma fistulei Gellé, Fig. 53. Fistulizare prin varful mastoidei (emed) —eeeeeses—“‘“‘“ ‘“‘(‘ ‘_‘ i 78Compendia de patologie o0-rino-laringotogiel si chirurgie cervieo-faciald a Fig. $4, Fistuligare spre varful mastoidei (Betzold) Tratamentul const4 in mastoidectomie cand consideram ca leziunile au determinat proces de osteitA mastoidiana si au aparut complicatii locale tip fistulizare, paralizie de nerv facial sau cele endocraniene. 2. Petrozita Apare in cazul unei mastoide intens pneumatizate, afectate de Un proces supurativ din urechea medie ce se propag’ la celulele Petilabirintice cu distructia lor. Ea va determina sindromul Gradenigo caracterizat prin otoree, paralizia nervului abducens VI si initajia nervului tigemen V. Poate prinde in timp si nervii VII, IX si X si se pot asocia Semne de labirintita, Di ae radiografic $i CT sunt determinante. Tat lamentul consta in mastoidectomie, antibioterapie masiva. eee 79Patologie otica 3. Abcesul extradural Este © complicatie posibil consecutivi unei otite op, colesteatomatoase, prin formarea unei colectii intre dura mater fig fiind practic o pahimeningita externa. Poate fi descoperit adeg. intraoperator caracterizandu-se printr-un sindrom febril, Cefaleg « iritatie meningeala si rar fenomene de hipertensiune intracranians, Tratamentul consti in evidare petromastoidiand, descoperin, abcesului, drenaj sub protectie de antibioterapie masiva, 4. Abcesul subdural Apare ca o colectie subarahnoidian’, ca o pahimeningiy interna, inchistata. Bolnavul prezint& grefuri, arsaturi, cefaler, posibil crize jacksoniene, somnolenta, iritatie menigeana si posibj paralizie de nervi cranieni. CT scannerul pune diagnosticul. Tratamentul este chirurgical Fig. 55. Abces subdural 80din de patologie oto-rino-laringologicd si chirurgie cervico-faciald jin de Compen 5, Meningita otogend Reprezint 0 inflamati . i frecventd co! 4, fiind cea mai fre irintica, cé aid “ue ce, Se poate propaga pe cale labirintica, cale venoasé, cal sau cronice. . i fris i e ca ta. Se manifesta prin febra si frison, semne meningeen ; oe ee yarsaturi de tip central, rigiditatea cefei, ie difuza pornita de la o otomastoidita mplicatie a unei otite medii acute vertij, rahialgii S pare s ‘pom, apoi apare hiperestezie cutanaté, contractirs musculara. La acestea se adauga semne de supuratie otica. Meningita edifici 4 sindroame distincte care fac $i diferenta etiologica: 1.Sindrom algic Caracterizat prin - cefalee rebela la tratament antalgic. exacerbata de orice excitanti exteriori (lumin&, zgomot), - hiperestezie cutanata 2.Sindromul de contractura in cele dou’ forme : - latent cu redoarea cefei, Kernig I si Il ~ Contractura generalizata cu pozitia de cocog de pusc& 3.sindromul de iritare a nevraxului Cu - fenomene psihice, delir $i obnubilare - fenomene motorii,convuisii 4.Modificari ale LCR ~ hipertensiv > Sresterea polimorfor ie crescute, sciderea Punctia lo "eleva Prezeny Haemophilus | re ulearelor neutrofile (peste 1000/mm’), slucozei si clorurilor mbai e obli i: i re, le obligatorie pentru precizarea etiologiei si ‘a bacteriilor de tpul pneumocor nifluenzae, Pp c, streptococ, Este iny ortente an portant diferentierea cy meningita virala si TBC. 81Patologle otic in rezolvarea focarului Otomastoig; os prin folosirea de antibiotice ¢¢ . fn dubli sau tripl4 asociere chia, . la care se adauga antiedemato,, hidrocortizon, Tratamentul consta chirurgical si medicament bariera hematoencefalica administrare intrarahidiana cerebrale ca sulfat de magneziu $1 hemisuccinat de 8. Hidrocefalia otica a . ot fi orea n Este afectiunea ce consti in cresterea presiumit iptracranjen, datoriti absentei drenajului si hiperproductici de LCR cauzatg 4 tromboza sinusala cu origine otica. Se prezinté sub doua forme: hidroc manifestata prin hipertensiune jntracraniané $i hidrocefaiiy ventriculara manifestata prin hipertensiune la care se adaugé cri wulsive. Se produc tulburari de vedere obiectivate prin modifici; tulburari de sensibilitate $i crize tp lia arahnoidiens con F.O., diplopie, pareze, jacksonian. Radiografia in incidenta Schiiller arata leziuni perisinusde osteolitice cu opacifierea imaginii. Tratamentul chirurgical este prin mastoidectomie, expunert sinusuiui sigmoid cu decompresie si trombectomie. Se administreazi tratament antibiotic si antiinflamator. 6. Abcesul cerebral Reprezinta o afectiune supurativa a substantei cel punct de plecare otomastoidian, rar astazi datorita tral intens cu antibiotice a unei otite medii cronice, i spect ematoge” rebrale, tamentulil colesteatomatoase. Aceste supuratii se formeaz pe cale h sau prin cotinuitate. Simptomatologia difera dupa stadii: a) Ja debut pacientul acuza, pe langa supurafia oti grefuri, varsaturi, tulburari de comportament, semne ¢¢ me b) stadiu latent ce corespunde cu atacuri epilept semne neurologice; ch, cefale® ninsis™ j fo * 82Compendiu de patologic ofo-rino-laringologica si chirurgle cervico-faciald c) stadiu manifest in care apar edem papilar, semne de focar (afazie, hemiplegie, alexie, ataxic), crize epileptice; d) stadiul terminal cu fenomene de torpoare, coma. sistematizate simptomele formeaza 3 sindroame distincte: 1 Sindromul de hipertensiune intracranina( HIC) _ cefalee cu paroxisme nocturne _ varsaturi fra efort, explozive _ bradicardie si staz4 papilara - tulburari psihice: obnubilare, agitatie 2 Sindromul de supuratie - febra 39-40°C - slabire rapid - Jaborator cresterea VSH $i leucocite 3.Sindrom de locatizare - tulburari motorii,hemiplegii ~afazie - Babinski pozitiv Fj ® §6. Abces cerebral Meee Abces cerebral ( braziliana ORL) 83Patologie oticd ita datoritd edemului cerebral 5} Tisey oT se RMN 4 CT seanner, . de eradicare a foggy, | Punctia lombara se ev! angajare. Se prefera arteriografia, este chirurgical le rezolvare 4 supuratici cerebrale de tay 3 antiinflamatorii masive Pre i Tratamentul otomastoidian si apoi d ; neurochirurg. Antibioterapia 3 postoperator. 7. Abcesul cerebelos aparand la varstele extreme, origineg fing, Este in general unic, ie rea infectiei se face vascular say pa ntotdeauna otogend. Propag intermediul tabirintului. / / Prezinté un sindrom jnfectios gi un sindrom de focaliz manifestat prin tulburari de echilibru cu hipertonie muscuky, adiadocokinezie, nistagmus si simptome cauzate & asinergie, nvecinate ca paralizia nervilor Ul, V, VI, Vi, afectarea stracturilor i IX si X. jn faza terminala poate prezenta tulbur4ri bulbare a modificari de puls, respiratorii, alaturi de afectarea nervilor cranieti Examenele paraclinice ca arteriografia, CT , RMN, examen | LCR. F.O. pun diagnosticul. Tratamentul este chirurgical, cu rezolvarea focarului atic ¢ catre otolog si a celui cerebelos de catre neurochirurg sub protect masiva de antibiotic. 8. Tromboflebita sinusului lateral de cauza otogen4 este? icatie taai Tard . Exist complicatie mai rara, dar redutabila cu prognostic rezervat. Eis ducere & posibilitatea cliberarii si de trombi septici cu Pre septicemic. in evolutie exista 0 faza de proces periflebitis * endoflebitic, sinusul lateral capatind aspect de “frunza vere Prin ruperea de bucdti de trombus se produc septicemil gi bat . septice secundare. in evolutic prinde si vena jugulara inter inferior. eee 84Compendiu de patologie oto-rino-laringologica $i chirurgie cervico-facialé Diagnosticul se pune in cazul unei otite medii cronice, colesteatomatoase la care apare febra de tip septic, tumefactie si gurere mastoidiana (semn Griesinger), indurarea anterioar4 muschiu- jui SCM. Pot apare semne de hipertensiune intracraniana si iritatie meningeana. Hemoculturile sunt intens pozitive. angiografia arat& jngustarea sinusului sigmoid, CT arata lipsa de substanta osoasa in aria sinusului sigmoid. Tratamentul este chirurgical in urgen{é prin evidare petromastoidiana, deschiderea sinusului si indepartarea trombului, ligatura venei jugulare interne pentru evitarea propagarii trombozei. Se administreazd antibioterapie conform antibiogramei, corticoterapie. Fie. 87. Trombofte bita de sinus lateral (Rev, braziliana ORL) 85Patologie oticd roasa reprezinta practic un Ste, 1. Otita medic acuta se! ute, mai frecventa la copij si evolutiv al otitei medii catarale act se manifesta prin hipoacuzie de tran senzatia de lichid in ureche. Otoscopic timpanul este ugor mat, aspirat, prin transparey stnisie, autofonie, acute ie. evidentiindu-se nivel lichidian gi bule de aer. in aceasta afectiune exista o disfunctic tubard $i o hipersecre;, seromucoasi in urechea medic. Existé de asemenea facto favorizanti cum ar fi adenoidita cronicé, deviatia de sept, sini, cronica hipertrofica. Tratamentul consté in anemizari tubare, insuflatii tubare para Politzer, punctii transtimpanice, vasoconstrictoare nazale. Este importanta corectarea factorilor favorizanti. ILOTITA SEROMUCOASA Este definita ca un epansament lichidian prin proces inflamator subacut sau cronic a urechii medii in spatele unui timpan fird solutie de continuitate. Urechea medie este cdptusita cu un epiteliu cilindric ciliat i care predominé celulele ciliate in partea anterioara si cele mucipa® in partea posterioara. Astfcl c& mucusul format posterior p™ activitated ciliaré este miscat spre orificiul trompei lui Eustachio. Celulele ciliate furnizeazi date asupra concentratiei de CO: 4 urechea medie prin cili, adevarate antene, la celulele bazalé * orienteaza in cazul méaririi acestei concentratii spre o metaplaz® ° predominenté a celulelor mucipare. Rezulta de aici 0 crester® * cantitatii de mucus care depaseste capacitatea de epurare 4 cililor element patogenic definitoriu in aceasta otita, ann vet 86Jaringologica si chirurgie cervico-faciald ureche medie © ~ capacitate aeriana co2 =10cc Compendiu de patologie oto-rino-| trompa lui Eustache yentilatie 0,001 cdouverture o2 soft} cHOUr > difuzie —~| pertuzie —> Fig. 58. Schimburi gazoase Ja nivelul urechii medii jn mod normal oxigenul metabolismului celulelor bazale este fumnizat atat de aerul din urechea medie care este ventilata permanent prin trompa lui Eustachio cat si cel furnizat de reteaua capilara sub- epiteliala. Aceasta absorbtie a oxigenului este realizata prin gradientul diferit oxigen-CO, in aerul din urechea medie (0.-4lmmHg, CO=47 mmHG) si cel din capilare (02159, C0;=0,3). ; a cat procesul acesta dateaza de mai mult timp cu atat imulul i xe : ss q care aminteam se propaga si spre capilare cu proliferare a 1 extravazare i i i F FI ultimele tanto mn de infiltrat limfocitar, monocite, fibrocite, sformandu-se i 7 format este ante io Mt Sbre de cologen. Epangzmentul micos ian dar s-ai it si : : influenzae, Branhamell 1u descoperit si germeni (Haemophilus cul a cataralis rt . a facut, Dupa cum on lis, Streptococus pneumaniae) in fatingite os mM observam, ace: + Bae S ioe TBE Si este Dormal sq invad i a“ i taiemiaae ar, eze mai usor urechea intr-o “Tunctietubarg 87Patologie oticé Doua sunt elementele patogenice care declanseaza feng caracteristice otitei seromucoase: inflamatia $i disfunctia Ubarg de fapt se intrepatrund pornind de la relatia de vecinatate cu ty si amigdala faringiana a copilului purtator de vegetatii ping baig cu deviatii de sept, rinite cronice. polipoza nazala, in concluzie, otita seromucoasd are © cauza multifactoriag care trebuie incluse si terenul si ereditatea. Din punct de vedere clinic, in functie de cénd a fost depistay se descriu o multitudine de aspecte clinice care de fapt nu Pot § 1 Seromucoase Spre proces, vazute decat ca etape de evo final de atelectazie fibroasa. Subiectiv ea se traduce prin ec hipoacuzie de transmisie q { if scadere de 30db pe frecventele conversationale, 1a copil bilaterala,a adult unilaterala. Cu timpul aceasta devine mixta, antrenand prin lipsa de stimulare. si urechea intend in asa zisul proces de labirintizare. : Sensul corect.de otita seromucoasa acuta poate fi ‘numa la : copil in cea ce se numeste otit’ congestiva care insoteste puseele & ) adenoidita acuta. La examenul otomicroscopic timpanul este rozat disparitia elementelor anatomice dar in limita normala ca pozitie a8 ‘a dispare spontan la 14 zile de 2 ire audiometrica daca persis? ure de tratament cu antiinfle fra antibiotice gi la persiste™! de insertia pe cadrul timpanai. FE; adenoidectomie dar Recesita o urm; scdderea auditiva se Tecomanda 3 ¢; matoii nesteriodiene cy sau simptomelor aerator transtimpanic, La adult pentru’ catarul a tratamentul cu Pseudoefedrine centrale si manevre de stimulate * trompei Toynbee dar obligator de identig; disfunctie tubara (deviatii de . ient acut tubotimpanic este suficie™ to cauza rinologi sept, Tinite, Polipoze) etologica si chirurgie cervico-facialét patologie oto-rino-laring Compendiu de Fig. 60. Diabolo Formele ‘Ose e di croni ificd diferi Durga de a ce edifica diferite aspecte otomicros opice de la 4 otita fibroadeziva si atelectazia urechii 89Patotogie otic sonor cri d. Surditatea profesional (traumatism™ onic) Se produce o lezare a urechii ne Gators pang prelungite la zgomot in timpul muncis. Nocivitatea Zgomotuhy; «, in raport cu intensitatea. frecventa, ritnu! demonstrat ci sunetul devine nociv pent ureche ne Presinge continua de > 85-90 4B sau impulsuri izolate de peste 105 4B cup , fi in sectiile cu ciocane pneumatice, standuri de incercare mais motoare de avion, formatii rock. Leziunile sunt agravate Progresiy jy timp si se stabilizeazi odata cu incetarea traumel Sonore, Subicey acuzA hipoacuzie si tinitus progresiv, stare de oboseala si scadere, concentratiei. Audiograma are un aspect tipic de trauma sonori cu scadere bilaterala in juru! pragului de 4000 Hz, apoi in timp, scideree | si durata de expunere 5 ‘a apare pentru toate frecventele. in general exista o faza de adaptare a o pierdere de aproximativ 50 dB de o parte si de alta a frecventei ¢ 4000 Hz, apoi o faza de latenté cu o curba de aspect de scotom 9 apoi faza de surditate manifesta cand apare un deficit important p acute ce se extinde spre grave. In aceasta faza surditatea ramin definitiva in functie de gradul de ireversibilitate aj leziunii. Tratamentul consté in scoaterea individului din mediu! zgomot $i adesea este necesaré protezarea auditiva, Profilactic est bine de folosit o protectie a auzului cu antifoane, limitarea durate! de expunere la zgomot, controale regulate. Sindroamele labirintice = In functie de localizare sunt: 1. Sindroame periferice: endolabirintice si retrolabirintice » toe, i " fis Cele endolabirintice pot fi totale, iritative sau distract Ociate de tip cohlear sau vestibular, Cele retrolabini intic Ducleare, Le 102 ulate fi @ pot fi sindroame pure, ricaringologicd Compendit 9, Sindroame centrale ce pot fi situate in cortex sau : Couzele tuturor acestor sindroame pot fi traumatice, jnflamatorii, vascular degenerative sau tumorale. LL. Sindroamele periferice endolabirintice a. Surditatea brusc instalatd este o urgenta in otologie, cu 0 freeventa. variabila manifestata printr-o scidere prutala a auditiei avand cel mai frecvent drept cauze ocluzia vasculara acutd, labirintita yirala sau o intricare a celor doi factori. Ca factor predispozant este 0 predispozitie constitutionald sau o surditate de perceptie totala a urechii opuse. Simptomatologia este dominata de pierderea brusca a auzului, obiectivati de audiogram’ ce arata o surditate de perceptie pe acute si, mai rar, electiv pe grave, in general unilaterala. Se adauga acufene, senzatia de plenitudine in ureche. Se poate insoti de unele aspecte de surmengj fizic sau intelectual, de o stare depresiva. Tratamentul este medicamentos, in urgen{a cu perfuzii iv. cu solutie Dextran la care se adaugd anticoagulante (Heparina), antinflamatorii (Hemisuccinat de hidrocortizon) si un vasodilatator (Sermion, Hydergine). Eventual se poate face blocajul anestezic al ganglionului stelat, Perfuuziile trebuie administrate 8-10 zile. iene we xice sunt cel mai frecvent cauzate de aspirina) sau toxine een hese co Caan eect i ania fragilitatca eet ‘ contri aie unil eo cum ar fi Sitpptomatologia wae suficien{a hepatorenalé. ; Deurosenzoriala bilaterala, tonne “ hea ol ) ij, tulburari de echilibru. Aceste Simptome sunt amplifi lnenn iplificate de consu: i at si lucru) in medi tone mul de alcool si tutun, cat si de In gener, Bradul ‘al adminis i i . trarea unui medicament ototoxic face ca lez: are a urechii interme sa fie influentat de doza 103Patologie otic’ nee administrata, de starea de functionare — interne. Audiograma tonala liminara arata eae sous DeUTOs09, zoriali bilatcralA, testele vestibulare pot fi pozitive iar functia Tena poate fi alterata. a. Tratamentul const Administ medicamentelor ototoxice, perfuzii cu Dextran $i hemisuccina, & a sinichiului gi q Ure jntreruperea hidroxortizon, -fiviolovie de | ¢. Presbiacuzia reprezinta un proces fiziologic de imbatranjrs a structurilor neurosenzoriale ale urechii interne $i a centilor 4 integrare auditiva. Aceasta afectiune apare intre 9-70 ani, ry precadere la barbati ce se pling de o dificultate in intelegeree vorbirii, cu 9 perceptie mai redusi a tonurilor inalte si aparj acufenelor. Discriminarea vorbirii este afectata de zgomot, sunetele ) tari deranjand datorita recruitmentului. Presbiacuzia poate fi fiziologicA sau patologica la care intenin leziuni determinatre de stres: efort fizic intens, HTA, diabet zahara etc. Se descriu 4 tipuri de presbiacuzie: - presbiacuzie senzoriala datoritA atrofiei organului Cot, obiectivata pe audiograma prin cadere brusca pe acute; ~ presbiacuzie neurali ia care caracteristica este afeclet discrimi: - presbiacuzia metabolicé datorita atrofici striei vasculal® a modificari in secretia endolimfei, cu pastrarea discrimin’ii vol ~ presbiacuzia cohleard de conducere, mecanic’ in care # Produc alterari ale structurii canalului cohlear. Audiogr@™ Ge oadere pe acute, celulele senzoriale sunt pastrate, motiv pent? Pacientul beneficiaza de protezare auditiva. g 1 «o lectu | Tratamentul const in protezare auditiva, labio I tr . ‘atament profilactic aterosclerotic 104 |si chirurgie cervico-faciald area audi protezarea auditiva se folo: guditiv 1D caz de hipoacuzie bila tratament, cu © scadere de auz de 30 face piaural, 1a noi se face monoaur ‘puna. confort seste in scopul cresteri unw! terald ce nu mai peneficiazd de 90 dB. in general protezarea se al la urechea cu auditia mai la copii este mai dificila, in special sub 5 ani cand Protezarea copilul nu gi-a insusit complet elementele de limbaj si cand trebuie asociat antrenamentul logopedic. jn caz de surditate pilaterala, datorita conditiilor de mediu este necesara protezarea auditiva biauralé ce permite o auditie cantitativa si calitativa mai buna, cu ameliorarea localizarii sonore spatiale, in special la copii scolari. Exist mai multe tipuri de proteze auditive: - pe cale aeriana retroauriculara sau intrameatala; - pe cale osoasi (BAHA) la cei cu stenozd meatala, supuratii sau cavitati de evidare supurate; - proteze implantabile in urechea medic, in hipoacuziile neuro- senzoriale, - proteze de ureche interna, implantul cohlear la pacientii cu hipoacuzie profunda dar prezenta acti cohlear, : Atii electrice a nervului eeetie Ne . coos sunt proteze auditive ce stimuleaza declangind > con vows eee la pacientii cu surditate profunda, raid dupa sursne on “Ne Implantul trebuie realizat cat mai $i le care folocies aplica la pacienfii ia care nu exista rest auditiv womotelor de _ ae ese nu permite perceperea auditive cunt Raekonciee necesara confirmarea faptului cA fibrele ite 4.65 ani, cana i e pan stimulare electric’. Varsta optimaa este aba o bung Motiv: Himbajul este deja format. Pacienfii trebuie s& ‘atie pentru invajare si un mediu social propice 105e otic e ab patologil jut necesarg eed jnvayarii limbajulu. vocal in wnitayi spectare © te d. Sindromul Méniere © realizand o dilatare lal Se incrimineaz4 © ; es © hiperproducti¢ 9 jn ac dolimfei. ae . en ti diferiti factom etiologici ca alergia alimengy Sunt incrimina| : . - a fectii de focar. insuficienta tiroidiana, perturb; con pjsintulul membrannos, ee e crescuta a endolimfei crest — siderat a fi un hidrops lait ty acumular Jasi timp 0 tulburare de Feaorie sau respiratorie, 10 vasomotorii. Simptomatol! vertij rotator, nitus ) total. Crizele de vertij pot 6 precedate de tinitus si hipoacuzie cu hai si ani inainte, Crizele dureazi cam de Ja un sfert de ora pana le ma se caracterizeaza prin crize Paroxistice & unilateral si hipoacuzie separate print-un can multe ore, intensitatea lor scdzand progresiv. Criza debuteazi a senzatie de plenitudine in ureche, zumzait unilateral, greate 9 varsiturile aparand in apogeul crizei. Dupa crizi poate persis Gnitusul. in general, dupa fiecare crizi se accentueaza hipoacuzié * afecteaza frecventele joase. __ In faza de rezolutie a crizei, confirmarea diagnosticulul © face prin bilantul audiometric, potentialele evocate auditive, videonistés” mografie si nee a $i probele calorice vestibulare. e langa ‘1 = 4 4 at si anga cele 3 simptome cardinale, in criza cat 5! apare un ni dupi # abit caiori agmus spontan contralateral gi o hipoexctt orica a labirintului afectat, bead diferential se face cu: est — ortijul Paroxistic pozitonal benign in care oe if ate auditiva, vertijul fiind datorat schimbarii poal S ¢ iNsoteste de istagmu: Sane es 106- Nevrita vestib ij ecurent. a iatta recurenta in care crizele vertiginoase pot tine de la cateva minute la cteva ore, jnsa fara manifestari cohleare. Proba caloricd arata uD deficit vestibular mic. / ; . Sindroul Lermoyez este 0 forma particular de sindrom Méniére, in care sciderea auzului se face progresiv gi revine cu putin jnaintea sau in timpul vertijului rotator, in timpul crizei. - Neurinomul de acustic si schwanomul vestibular in care surditatea este unilaterala progresiva, insofita de tulburari de jar V echilibru discrete. Diagnosticul se pune facand bilantul audiometric, CT scanner si RMN. Tratamentul medical in criza vertijinoasd const& jn repaus, administrare de atropina 1 mg s.c., sulfat de magneziu 15% sau novocaina 1% 0 fiola iv., largacti! mg im. Se asociaza tratament sedativ, antiemetic si vasodilatator. Se incearca rezolvarea factorului etiologic. intre ecrize se administreazd diuretice cu controlul concentratiei de potasiu. Tratamentul chirurgical consta in distrugerea labirintului, cand surditatea e: re A ica ie d ‘I rditatea este profunda. Se practicé neurectomie de nerv vestibular, labirint je. anli: ici irintectomie, aplicare de gentamicina sau streptomicina la nivelul ferestrei rotunde. ea periferice retrolabirintice (radiculare) beloasa Pat ‘ aceste sindroame se gasesc in fosa pontocere- cla ene nen luctul auditiv intern (C.A.1.). Cea mai importanta as we i‘ van de oun de acustic, pe lang’ care mai Newring < meningité, colesteatomul de C.A.1. Schwann, deovol de acustic reprezintéa o tumor benigna a tecii freevent leaden ‘ats pe ramul vestibular al nervului VIII. Apare §1 sexul feminin, aviind o dezvoltare progresiva. 107Patologie rinosinusala Vascularizatia sinusului maxilar este asigurata de ramus, ale arterei sfenopalatine si ale arterei etmoidale antcrioare, Veneig peretclui intersinuso-maxilar se varsd in vena sfenopalating, Tor ceilalti pereti isi trimit ramurile venoase spre plexul Plerigo-maxiig Limfaticele sunt colectate de reteaua mucoasei meatului Mijlociy, 7 Inervajia provine din ramuri nazale ale nervulyj Maxiler superior (V3) si din ramuri ale nervilor alveolari superiori, ANATOMIA SINUSULUI FRONTAL Teoretic, sinusul frontal este un sinus pereche, Situat inte tabliile anterioare si posterioare ale portiunii Scuamoase a 9; rontal, de o parte 5 Sula de alta a liniei mediane. Foarte frecvent ing, sinusurile frontale sunt asimetrice, de volum Variabil, hiper- say hipoplazice, putind chiar s4 lipseasca cu desavarsire, Simusul frontal are o forma de piramid’ triunghiulari prezentind trei pereti, o baza (inferioara) si un varf (superior). Peretele anterior are o forma triunghiulara, marginea inferioara (rebordul orbitar superior) prezinta o incizura, ca un mic defileu care da acces pachetului vasculo-nervos supraorbitar, Peretele posterior este in contact cu duramater, care il desparte de lobul frontal. Versantul sinusal este acoperit de o mucoasa sublire; el & uneste in sus cu peretele anterior, iar inferior formeazi un unshi ascufit cu planseul sinusului frontal, Acest unghi poate fi sees cazul in care o celulé etmoidala anterioaré pneumatizeaza plan formind asa-numita "bula frontala posterioara". , Peretele intern (septul frontal intersinusal) separ ee sinusuri. E] este constituit dintr-o lama osoasa find vou este sagitala, Partea inferioara este mediand insa partca ee radul frecvent deviata spre dreapta sau spre stinga in foncte pneumatizare al celor doua sinusur 198 Je doumpendiu de patol Comp Patologie oto-rino-laringologica sl chirurgie cervico-faciala Peretele inferio : eres Yr are © parte externa (orbitar4) ce corespunde WU ° i . 7 ai Parte intern& (nazo-etmoidal4). Partea externa até dintr-un os i r este fo prun subjire, care poate fi usor erodat de diferite procese patologice sinusale (sinuzita, mucocel, tumor malign) ascularizatia si i i: 5 . Vv ascu arizatia sinusului frontal provine din artera etmoidala anterioard $i din ramuri ale sfenopalatinei. Venele dreneaza transosos jn venele subcutanate si endocraniene. Limfaticele au si ele un traiect transosos spre rejeaua limfaticd a fosei nazale si spre cea a meningelui. Jnervatia mucoasei provine din ramurile nazale postero- superioare ale nervului maxilar superior (V2) si din nervul etmoidal anterior rar din nervul oftalmic (V;). OMIA SINUSULUI SFENOIDAL ANA’ Sinus pereche, este sapat in corpul osului sfenoid. Cele doud sinusuri sunt despartite de un sept intrasinusal care are teoretic 0 situatie sagitala, pe linia mediana. ‘Are o forma cuboidala prezentand sase pereti. Peretele superier continua inapoi_ plafonul etmoidului contribuind la formarea etajelor anterior gi mijlociu ale bazei craniului. Are raporturi dinainte fnapoi cu benzile optice apoi cu chiasma optica si in cele din urma cu hipofiza asezat4 in saua turceasca. Peretele lateral are rapoarte intime cu sinusul cavernos, in grosimea cAruia se afld artera carotid interna (las 0 amprenta bine vizibilé la CT si endoscopie). Cu excepfia nervului VI care ia si el "port intim cu peretele lateral, ceilalfi nervi cranieni ce tree prin fi ' Petro-sfenoidala (IIL, IV, Vi, V2) sunt plasati la peretele extern Situsului cavernos. eee 199Patologie rinosinusala La partea antero-superioara a peretelui lateral se afla ampreny nervului optic. Peretele posterior este gros $i are 0 Versantul endocranian are raporturi cu trunc anterioara a puntii. Peretele inferior formeaza acoperisul coanelor nazale sial rinofaringelui. E] este rezistent fiind dublat de aripa pterigoj diana t structura Spongioass hiul bazilar si cy fy, de inserfia vomerului. Peretele anterior este peretele de abord chirurgical, Po fi descrise trei regiuni ce corespund rapoarteior peretelui anterior cu septul nazal, fosa nazala si cu masa laterala a etmoidului, Regiunea septald a peretelui anterior al sinusului sfenoidal corespunde insertie} septului nazal si reprezinta calea trans-septala de abord a sfenoidulyi folosita frecvent in neurochirurgie. Regiunea nazala corespunde recesus-ului sfenoetmoidal unde se afla orificiul de drengj al sinusului sfenoidal si reprezinta calea de electie in sfenoidotomia sub contro] endoscopic. Regiunea etmoidala a peretelui anterior corespunde ultimei celule etmoidale (cclula posterioara retrasd sau celuia lui Onodi). Abordarea sinusului sfenoidal la acest nivel este extrem de riscantd datoritA raportului cu canalul nervului optic. Vascularizatia este asigurati de artera ostiala (am din artera nazo-palatina) si de ramuri ale arterei sfenopalatine. Venele mucoasei dreneaza in venele nazale iar cele ale perefilor spre sinus cavernos. Limfaticele se varsi in reteaua limtalicd a fosei nazale me meningelui. inervatia provine din nervul etmoidal posterior (ram din nervul oftalmic — V;) si din nervii nazali intemni postero- (ramuri din nervul maxilar superior - V2). re 200 superionCompendin de patoloxie oto-rino-taringologica si chirurgle cervico-factall ico-facia Nera opt Carats = 2 Csymes plied \renetumauicnati posteriaar \rtora exrotida intern’ Seped attadonss (1 — Hyeetins Nery ub ovasiiar 81. Fig. 89. Anatomia sinusului sfenoidal (I, disectie pe cadravry IL. dupa Netter) FIZIOLOGIA RESPIRATIEL (dupa Garbea St.) impo ao functiile fosclor nazale erau impartite in doua grupe ae fe Tespiratorie si _olfactiva, fn ultimii 30 de ani, studi pitutara sa e fiiologie si neurofiziologie au determinat faptul ca String Tepes Fi Privité ca un fesut cu o capacitate functional complex le restul organismului prin sistemul nervos (11). Se 201Patologie rinosinusal& 1. Funcfia respiratorie Relieful sinuos al fosei nazale face ca, in inspir, Coloana de act 8& fie incetinita si totodata s4 fie in contact cu pituitara o Petioady mai mare de timp. in ceea ce priveste traiectul aerian, majoritatea autorilog agreeaza teoria conform careia in timpul inspirului curentul de aer, initial cu un traiect vertical, este reflectat la nivelul ostiumului cate septul nazal, dupa care, evitand meatul inferior este impartit de cdtre capul cometului inferior in 3 parti: acipala care merge de-a lungul cormetuluj mijlociuy; * parte * oparte accesorie care merge de-a lungul cometului inferior spre fanta olfactiva (cel mai © © parte accesorie care met redus). Reuniunea acestor 3 curenti se efectueaz’ aproape complet la nivelul coanelor. In expir, curentul de aer de la nivelul coanelor, intalnind coada cometului inferior capata un traiect ascendent si cand ajunge la coada cometului mijlociu este impartit in doud: un curent inferior care treee prin meatul mijlociu si apoi la exterior si un curent superior cate arte din nou in dou pari: odata ajuns la ostium se © parte inferioara care merge la exterior, * © parte superioara care se reflecta intoredndu-se in caren acrian ce trece prin meatul mijlociu. Putem concluziona deci, ca in timpul inspi este laminar, in timp ce in expir este de tip Le expirat aducand cu predilectie particulele odoriz rului curentul de a" ; est att rbjonar, acest 4 ante cate 70 a { mulpi facto Debitul respirator este influentat de mai mu! i er ae realizat prin mis” as ¢ — factoru! de valva a fosci nazale ic constrict? toare uuluj (datorate musculatur 202 AZle oto-rino- pir ervico-faciala Compendiu de patologie ote! Jaringologicd si chirurgie cer -0-fa le pat ituitarei (cic! 7 motor prin vasomouicitatea pituitare! (ciclul nazal vaso ) © —compozitia chimicd a acrului. 2. Funcfia de secrefie in condifiile normale, pituitara este umezita de un mucus od care este secretat de glandele din corion cu doua feluri de celule: mucoase $i Seroase. ; Mucusul are in compozitie elemente anorganice cu oO concentratie net diferita de cea din plasm, fiind format din: « = mucina (2-3%); « — saruri (1%): NaCl gi carbonati; © apa (96-97%). Valorile constante ale compozifici mucusului precum si cantitatea secretata sunt menfinute prin doud mecanisme de reglare care aclioneaz4 permanent si sinergic. a) reglarea fizico-chimica: orice schimbare in concentratie determina declansarea unor mecanisme chimice care actioneazi in sens contrar. Spre exemplu, daca mucusul devine mai concentrat, atunci apar modificdri care reduc pierderea de apa, recuperandu-o din aerul expirat. b) reglarea nervoasa intervine doar atunci cand mecanismele fizico-chimice sunt despartite prin vasodilatatie (hipersecretie) sau ‘asoconstrictie (hiposecretie) prin intermediul sistemului nervos Vegetativ, 3. Funetia de incilzire Acrul inspi i ; ‘pirat se afl: i i ial a Ja diferite temperaturi. Pentru ca el sa i le pulmoni x Schimbutuj gaz0s are la o temperatura constant’ necesara “ de la i cz; acest nivel, ie Incklyi tit Se face prin dour mina el trebuie incilzit. Aceasta aePatologic rinosinusal’ a) cu ajutorul plexurilor cavernoase care permit un aflux de sange. incalzind acrul cu care vin in contact, b) contactul prelungit cu pituitara a fluxului de aer suprafetci mari de contact (relief neregulat al peretelui exter, nazale) $i datorita particularitatilor fluxului de aer descrise Ja respiratorie (curenti turbionari). Astfel, indiferent de temperatura aerului inspirat, acesta nivelul cavumului 32°C, in laringe 34°C si in trahee 37°C. Mare datoriy, al fose; functia are la 4. Functia de purificare Se exercita prin mai multe metode a) filtrare grosiera - pentru particulele mari, cu ajutorul brizelo b) filtrare bacterivstatica si bactericid’ — prin imermediul lizozimului si gamaglobulinelor; . c) indepartarea particulelor straine cu ajutorul cililor; d) cresterea permeabilitatii vasculare prin congestia pituitarei; €) opozitia la penetrarea particulelor prin cresterea tensiunil superficiale. 5. Funcfia fonatorie Fosele nazale si sinusurile paranazale constiuic te i ; telor cavititile de rezonanta care contribuie la formarea on ist 0 i nt tonalitajii acestora, lucru evident mai ales atunci car ae : (in loo de“ obstructie nazali importanta — rinolalie inchisa aude “b” iar in loc de “n” se aude “d” etc). dia 6. Functia imunologica Pituitara este o structurd intens de aceea si-a dezvoltat proprietatea de dobandind un real rol imunologic in 204 expusd agresiun! im -— «i inglo a fabrica sie; pasalé structura mU°0Compendiu de patologi 0 Patologie oto-rino-laringologica slchi a chirw jntalnim patru clase de imuno, sanguina: IgA, IgG, 1gM, Ig! este de 3:1, exact invers decat in pl Nivelul irnie cervico-facialé iain in concentratii diferite de cea Taportul IgA:IgG la nivelul Pituitarei lasma), " im i i unoglobulinelor din pituitar’ variaza in div circumstan{e patologice (concentratia IgE este de 6 ori mz = indivizii alergici si crescutd la atopici). suas ts 7. Funcfia ciliara Cilii vibratili de la nivelul mucoasei nazale au o structura fibrilara, cu 0 hungime de 6-7 yt si o grosime de 0,2 w. Distributia la nivelul mucoasei este neuniformé, lipsind in zona preturbinala, zona olfactiva, capetele cornetelor inferior si mijlociu precum si in zona anterioara a septului nazal. Misearile cililor sunt in numar de 8-12 bathi/sec. (ceea ce jpseamna ci mucusul se deplaseaza cu o viteza de 0,4-0,5 cm/min.) si se fac intr-un ritm metacron, adica fiecare cil are un usor avans faja de cel din fata lui si este usor jn urma fata de cel care il precede. Exist o serie de factori care influenjeaza miscariie ciliare: a) Umiditatea: usc&ciunea creste vascozitatea mucusului $i ingreuneaza foarte mult miscarile cililor, chiar oprindu-le; b) Temperatura: sub 18°C activitatea ciliara diminueaza si sub 12°C se opreste; c) Echilibrul ionic: in special concentratia de K” si Ca"; d) Presiunea osmotica: activitatea ciliara diminueaz sub 0,7% si peste 1,2% gi se opreste sub 0,3% si peste 4%; e) Gazele iritante: oxigenul accelereaza miscarile cililor iar 8azele toxice (fumul de figara) le incetinesc sau chiar le opresc. 8. Funcfia reflexd ee © bund perioadi de timp, fosele nazale au fost ; i a axIol et 205Patologie rinosinusalt umezi aerul inspirat, Primul lucru care @ ae atentia ay, Posibilitagii existenjei gi a altor functii a fost sincopa respiratorie 5, anestezia cu Cloroform, la sfargitul secolului XIX. (108) Studiile efectuate ulterior au stabilit faptul ci mucoasa nazala este sediul unor reflexe motorii, vasculare, secretorii, normale say Ppatologice. 1, Reflexe nazale cu restul aparatului respirator {reflexe protectoare): a) reflexul de stranut: iritare anormala a mucoasej nazale dup3 care un inspir prelungit urmat de un expir fortat insotit de lacrimare si hipersecretie nazala; b) reflexul tusigen: reflex de tuse la stimularea miucoase] nazale; c) reflexul nazo-laringian: — stimularea pituitarei poate determina o ingustare sau chiar inchiderea orificiului glotic. 2. Reflexe nazale cu restul organismului: a) corelatia nazo-toracicé: modificarea tonusului musculaturii netede a bronhiilor si iritarea pituitarei determina bronhoconstricfie: b) corelajia nazo-genitala: datorita unei analogii anatome- fiziologice a pituitarei cu penisul si uretra s-a observat cd 0 excrezi turbionara la animalele tinere determina o acfiune inhibitoare asvp* organelor genitale prin intermediul hipofizei. ede Mecanismul de actiune ar fi determinat de filetele a la nivelul mucoasei nazale care se ataseaza ramurilor a trigemen, ajung la ganglionul lui Meckel si prin a Pro Conexiunilor cu plexul carotidian intern care invaluie bP? pituitas urmare, putem afirma ca, de fapt, exista o legatura ve eno Prin intermediul hipofizei, cu aproape toate glande (tiroid’, paratiroida, suprarenale etc). ozele # ¢) corelatia nazo-gastrica: se face prin nin super de filetele nervoase simpatice cu ganglionul cerv#° liste rs ae 206Compendiu de patologi¢ o1o-rino-laringologicé si chirurgie cervico facial aici cu nervul cardiac superior. © excitasie intens4 a pituitarei va determina o rarire a batailor inimii, in timp ce o lips4 a stimularii (dupa cocainizare) determina o accelerare a ritmului cardiac. 9, Functia de olfactie Stimulul adecvat pentru receptorii olfactivi este cel chimic. particulele odorizante se dizolva in solutia coloidala de mucoproteine, dispersat4 intr-un mediu hidrolipidic cu electroliti obisnuiti, care acopera filetele nervoase olfactive. prin urmare, particulele odorizante trebuie sa fie solubile gi in gtasimi si in apa. Exista o serie de corelafii intre organul olfactiv si alte aparate si sisteme, lucru evidentiat spre exemplu de miarirea reflexa a secretici salivare si gastrice declansata de unele mirosuri, de incetinirea ritmului respirator si chiar apnee la anumite mirosuri respingatoare etc. ee 207Patologie rinosinusalt SINDROAMELE FIZIOLOGICE NAZALE 1. Sindromul de obstrucfie nazala / Apare prin obstructia (partiala sau completa) a foselor p la diferite niveluri (amerior, mijlociu, posterior) din diferite coun * congenitale: atrezii sau stenoze coanale, chist Tomwalq “ © traumatice: traumatisme ale piramidei nazale ® inflamatorii: rinite, sinuzite acute sau cronice ne sau maligne de la nivelul fosetoy * tumorale: tumori ben! nusurilor paranazale s 2. Sindroamele secretorii . Se ae prin aparitia unor secretii patologice exteriorizate la nivelul foselor mazale. Aceste secretii pot avea caracter anos (hidroree) in sindroamele alergice nazale, purulent sau a afectiuni inflamatorii sau neoplazice suprainfectate, corpi suit nazali neglijati. aspect de LCR in fistule cranionazale sau hemoragic nazale, au nazofaringe (epistaxis). 3. Sindroamele senzoriale Se explica prin tulburari de olfactie (anosmie, hiposmie, hiperosmie, paraosmie, cacosmie), fiziologice (varsta inaintata, sex - sex] feminin) sau patologice jase. abilitati olfactive superioare la 1, traumatisme craniocerebrale, neop (sindrom obstructive nazai e |a toxice, infectia HIV). epilepsie, boli psihice, expuner 4, Sindroame reflexe Sunt consecinta -unor reflexe ce au ca sediy mucoasa astmul nazal, modificdri tie, dismenoree etc. nazala: i cardiac: tusea rinogend, ale riunului tulburari digestive, de erec (4) 5, Sindromul vascular (epistaxisul) oO urgenta pirargicall ie iF medico ¢ Ei pistaxisul reprezinta clot nazal const’ in exteriorizarea de singe la mive clasifica astfel: 208 ACompendiu de patologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervico-faci faciale - dupa sediu: anterior, posterior, unilateral, bilateral | - dupa cantitate: minor, mediu, sever, cataclismic - dupa modul de aparifie: primitiv, secundar, simptomati in functie de etiologie epistaxisul poate fi: vsmproman’ - de cauza Jocala Ei cauze mecanice sau traumatice: leziuni de grataj (in special Ja copii), iritaju nazale (datorita administrarii de aerosoli pulberi sau consumului cronic de cocaina), traumatisme simple (ale piramidei nazale) sau complexe (ale masivului facial sau cranio-faciale). 2. devierea septului nazal (prin usc4ciunea mucoasei nazale si formarea de cruste) poate determina aparijia secundaraé a epistaxisului. Perforatiile septale sunt o sursa frecvent4 de epistaxis recidivant tot datorita crustelor formate pe marginile acestora. 3. afectiuni inflamatorii: rinite, sinuzite virale sau bacteriene, alergia, inhalarea de toxice, corpi straini nazali neglijaji (prin jnflamatia secundara a mucoasei). 4, tumori: benigne (polipul sangerand al septului nazal, angiofibromul juvenil nazofaringian) sau maligne (fose nazale, sinusuri paranazale, nazofaringe). 5. anevrisme: cel mai frecvent ale arterei carotide interne in portiunea intracavernoasa (adesea posttraumatic). - de cauzd general 1. hematologice: coagulopatii congenitale (hemofilia) sau dobindite - trombocitopenia drog indusa, prin afectare hepatica, renala sau vasculopatii — maladia Rendu Osler ; 2. cardio-vasculare: HTA (cel mai frecvent), aterosleroza (prin scéderea clasticit&tii peretelui vascular) 3. toxice: soc toxico-septic ceil oa inainte, in timpul sau dupa ciclul Rema MT sje del intensitatea hem i spistaxisului se face in functie de sediul si oragiei SSS eee 209Patologie rinosinusala 1, Hemostaza locala ; Dup4 indcpartarea aparjinatorilor gi linistirea Pacientulyj aspiré cheagurile din fosa nazala si se aplicd solutii anestezice vasoconstrictoare local (xilin4, xylocaina, xylometazolina ete, ), i Hemostaza locala se poate face astfel: - compresiune pe aripa nasului (minimum 10 minute) : a cauterizare (chimica, electrica, LASER) atunci cand se Poate identifica cu precizie locul efractiei vasculare - tamponament anterior cu mega de tifon, bureti expandabili (Merocel, Mystic, Conn) sau sonde cu balonas. In cazul in care exista o coagulopatie pentru a se evita traumatismul Jocal al mucoasei se pot plasa direct pe zona hemoragica preparate de colagen microfibrilar (Avitene, Wobum, Mass) sau oxid de cejuluza (Surgicel, Arlington, Tex) (6) - tamponament posterior cu balonas gonflabil sau tampon de tifon fixate la nivelul coanei : 2. Hemostaza regionala Se efectucaza atunci cand manevrele hemostatice simple erei aferente mua succes si constau in embolizarea cat mai selectiva a art 1a, zonei hemoragice, ligaturi vasculare (ACE, maxilara intem astice latina, etmoidala anterioara) sau tehnici chirurgicale pias sfenopal ler, rezectii ale crestelot septo-dermoplastie in boala Rendu Osler, septale, fotocoagulare LASER. 3. Tratament general ‘ah e de medicatie hemostatic ea ) concomitent Ringe’ Consti in administrar Adrenostazin, Fitomenadion, reechilibrare hidroelectrolitica sange, plasma), sedative, analgezice. 4, Tratamentul etiologic Are ca scop tratarea cau afectiuni hepatice, hematologice, Exacyl, Dicynone etc. a gi volemica (macromolect , zei initiale tulburari de ¢ 210Compen' Malformatiil : nasului si sinusurilor paral Pot fi congenitale sau dobandite prin ae : ji nflamatii (ues, tuberculoza, lupus), tumori asl infectii say goformante. Sbe sau maligne Maiformatiile foselor nazale se pot Prezenta sub fi aplazii, agenezii, stenoze, diformitati prin lipsi de — unor sau exostoza, imperforatie coanala. 4 osoasa Sinusurile paranazale pot avea dimensiuni mai mici (aplazi pot lipsi (agenezii) sau pot fi hiperpneumatizate fete dilatans). Tratamentul acestor malformatii este eminamente chirurgical prin diverse tehnici de rinoplastie. Traumatismele piramidei nazale 1. Contuziile piramidei nazale determina aparitia echimozelor, tumefierilor, sensibilitate dureroasa locali, fara _interesarea tegumentului, Tratamentul consta in comprese reci locale. 2. Plagile piramidei nazale sunt adeseori insotite de leziuni osoase sau cartilaginoase cu diferite traiecte $1 grade de profunzime in functie de intensitatea agentului vulnerant. 3. Fractura oaselor proprii nazale se considera a fi cea maj frecventa fractura care intereseaz masivul facial cu 0 incidenté intre 39% si 45% din totalul fracturilor faciale (8). Datorité pozitici proeminente in cadrul fetei si a suportului 080s de vecinatate redus, piramida nazala este susceptibila la fracturi. Felul, traiectul si extensia fracturii yariaza de la un individ la altul $i in functie de tipul, unghiul si forja de impact a agentului vulnerant. Daca Ja tineri, cel mai frecvent tip este fractura cu deplasare, in cazul Persoanclor in varsta (posibil si datoriti osteoporozei) este specific’ fractura cominutiva, Copii, prin prisma faptului ca nu prezintl ° osificare completa si predomind zonele cartilaginoase, prezinté mai 211Patologie rinosinusala des fracturi fara o deplasare sem, : ae nificativa, care au reveni la pozitia initial: a in timp ( fracturi “4 tendinta de a in lemn verde”) Simptomatologia consta in durere, mobilitate anormali, crepitatii osoase la nivelul traiectului de fractura, obstructie nazalé uni- sau bilaterala, deformarea piramidei nazale, echimoze in ungbiul intern al ochivlui sau suborbitar. in cele mai multe cazuri pacientul prezinté si epistaxis uneori oprit spontan, alteori necesiténd manevre hemostatice. ; Fractura piramidei nazale se poate asocia si cu interes a 7 A : 1 i cunt structuri osoase faciale in fracturi complexe, cea ma clasificare fiind cea a lui Le Fort: area altor Le Fort I: interesarea maxilarului ; ae cehle Le Fort IJ: interesarea maxilarului, sinusului : + gigiuncl? etmoidale seit (ais i si i or Le Fort Ill: interesarea orbitei $1 a bazel mediofaciala) 2 21—————— Compendiu de patologie ote-rino-laringologica $i chirurgie cervico-faciala Fig. 92. Fracturile masivului facial (dupa Le Fort - modificat) ig. 92. Pentru aprecierea extensici liniei de fractura si a lezarii structurilor vecine se impun o serie de ‘exploriri imagistice: radiografie simpla de craniu (fata si profil) sau CT. Tratamentul este chirurgical si const in reducerea inchisa a fracturii (cel mai frecvent) urmata de contentie interna (tamponament anterior) si externa (atele metalice sau gipsate). Sunt situatli cand datorité leziunilor multiple si extinse (de tip politrauma) se impune reducerea deschisé si fixarea fragmentelor prin osteosinteza impreuna cu chirurgul OMF si neurochirurgul. Hematomul septal Const’ in acumularea de sdnge intre cartilajul si pericondrul Seplal fie dupa un traumatism, fie dupa chirurgia septului nazal. Ca hea, pe ° pee important la nivelul septului nazal, durere : Che nazala importanta, Netratat se poate suprainfecta Sl evolua catre septulu © un abces septal cu necroza avasculara secundara a Ptului nazal, Ss 213Patologie rinosinusala Fig. 93. Hematom septal Tratamentul consta in incizia si drenajul colectiei cu tratament profilactic sau curativ antibiotic. Corpii strdini ai foseler nazale Este 0 patologie ce apare indeosebi la copiii mici, lasati nesupravegheati. Prezenta unui corp strain la nivelul fosei nazale determina aparitia unui raspuns inflamator difuz la acest nivel si aparifia unei secresii purulente, fetide in cateva zile, in special in cazul corpiler straini de natura organica. care pot creste ft dimensiuni determinand obstructia nazala completa. De cele imal multe ori simptomul alarmant pentru parinti este rinoreca unilatera? fetid’ sau chiar rinoragia.Compendiu de patologie oto-rino-laringologicd $i chirurgie cervico-faciala . Corpii straini non-organici pot ramane neobservati chiar cativa ani, ei devenind astfel suportul depunerii de saruri de calciu, Magneziu, dezvoltandu-se astfel rinolifii. Tratamentul consté in mobilizarea si extragerea acestora, adeseori cu anestezie generala. Patologia inflamatorie a foselor nazale Rinitele reprezinté o inflamatie a mucoasei nazale si se clasifica astfel (3): a) dupa varsta de aparitie: - anou nascutului; - aadultului; - a batranului b) dupa etiologie - infectioase (virale, bacteriene specifice sau nespecifice) - alergice (sezoniere sau perene) - noninfectioase si nonalergice (vasomotorie, toxicé medica- mentoas&, hormonala). c) dup& perioada de evolutie - acute - cronice 1. Afectiuni —inflamatorii ale vestibulului — nazal (vestibulitele) a. Foliculita vestibulara Este o piodermita, avand ca agent patogen stafilococul auriu, care intereseazA unul sau mai muhji foliculi pilosi. Pacientul prezinté tumefierea regiunii vestibulare nazale: durere, roseaja locala, febra si uneori puncte de fistulizare cu un Puroi alb-galbui, cremos. in evolufie, netrataté afectiunea poate ee 1a tombofiebita de sinus cavernos (prin diseminare limfatica si a etcbitk de sims cavernos (ie 215Patologie rinosinusala vascularaé mai ales dupa incereari de exprimare a Colectiei) complicatie redutabila ce impune un tratament complex si energic, Tratamentul const in antibioterapie, comprese locale reg} sau cu Rivanol, antiinflamatorii. Se poate inciza colectia cu bisturiul desj de cele mai multe ori fistulizeaz4 spontan in cazul recurentei se poate efectua un autovaccin din bacteriile izolate din secretia purulenta. b. Erizipelul vestibwar Este o piodermita superficiala ce are ca agent etiologic Streptococul de tip A si care se manifesta printr-un placard eritematos cu tendinté de extensie “in pata de ulei generale, frison, febri, cefalee. In acest. mom: contagios. , alterarea starii + pacientul esie Tratamentui este local (comprese ri unguente antibiotice) si general ~ antibioterapie din spectrul penicilinclor. 2, Afectiuni inflamatorii acute ale foselor nazale (rinitele acute) a. Rinita acuta banaia (coriza). Etiologic sunt r onsabile diverse virusuri cu twop!sD Tespirator (adenovirusuri, rinovirusuri, mixovirusuri), apare general in anotimpurile de tranzitie (primavara si toamna) si 4 caracter endemic. De cele mai multe ori apare si suprainfert? bacteriana. Simptomatologia evolueaza in etape astfel: 1. Perioada de debut: alterarea stiri generale, adinamie, rinoree apoasi, hiposmie, febra, stranut. . 2. Perioada de stare (apare dupa 2 — 4 zile): " te (prim Secrefiilor nazale care devin mucoase sau anucopuru nen suprainfectia bacterian&), obstrucyia nazala, insd simp ia est Se atenueaza progresiv pana la disparitie. Dat fiind 2 simproret spre vindecare spontana in 7-8 zile, tratamentul pire (port hidri astemle, pgrosaree este al azale, crescut, decongestionante ™ 216