FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA. COVID-19 Ne de jistro eupresa:__Vor tla Tipe de documento (9 DNI (_ )Camet de Extranjeria (_) Pasaporte 5 iar eer 4os46882 |“ FIMCB16S2 Teed Teh ee a loa//0g0 Rombres Apellidos Paterno Apellides Materno_ ‘Sexo Madia Rtiicer | Alumrer Palomba £ omeccion (yh. _ pedrea, = Gea Te. DEPARTAMENTO. 10 __provwom__ ($0 pstrito_(usu2 Nombre del EESS : INTEGRAMEDICA SRL RENPRESS: Marca: GENRUI Lote: 20200425 _Fechs de Ven : prorec me. ES personal de ealud? ( ) SI(>.NO Cua: ZTiene sintomes? ( )S! }/NO Fecha de inicio ysiotomae Maru somes qe : Tes ; TT etaios Dolor de garganta Malestay Gengral 7 | Initabitidad/ confusion | Congestion nasal Uy Diarea “= | Dolor L Dificultad respiratoria +h]; Néuseas/ vomitos | Otros: Fada cess ois ata ioe JWG) BORO Provediencia de la solid de diagntstco: a De EESS Contacto con caso sospechaso_ Personal de salud oe WoRADELAPROESA rewwermrnn EET om Resuitedo de le PRIMERA PR Resultado de le SEGUNDA PR, en caso de tener como resultado de le primera {eso u (Reactive toh & (4, drone ets ( jReechotgiys = ivo 9 t \ XW No oo ( ) No Reactivo SF Invalido “ AS Clesificacién Clinica de Severided: ( )Leve ( ) Moderado ( ) Severo ‘Nombres y Apeltidos: DARCY PALOMINO DURAND Numero de DNI :49105166 Este formate’de registre individual Impreso se debs registrar en el formulerio web “FORMULARIO INTEGRADC: F100 F200 F300" que se encuentra en lz pégina ttesiiweb.ins.cob.pefpr2. INTEGRAMEDICA Eipecalsts en Salad Ocspaconal, = i? ek MEDIO EBPEOULIZADO Higiene y Seguridad Industrial eaten panne eee ‘1 Gaara N 12-5 pele Sen ne -Waneag- Cute Perk emnpomederpo CERTIFICADO DE SALUD COVID-19 Fecha: 12/06/2020 Apellidos y Nombres:, Alvavep Reloning Nadia Qubidegaad: 34 sexo_F pni_Yos4 6882 pueste:_COordedora Uta Nw Nes lev Empresa: 1. FUNCIONES VITALES: © Temperatura (°C) : &O © Fre. Cardiaca 264 e Sat.02 2 Oye © Presién Arterial (mmHg) 2. PRESENTA ALGUN SINTOMA: SI NO © Fiebre () B © Tos i) (9 © Estornudos () A © Dolor de garganta () oF * Malestar general () ba « _ Dificultad para respirar () f © Anosmia (pérdida del sentido del olfato) () © Ageusia (pérdida del sentido del gusto) ) Vv) 3. Prueba Répida COVID-19: Resultado: Cruclre Fupida COAV-(F Wayehuy 4, CONCLUSION: Sia_Gvatomat Fe Kaede Cove. (eaectig Firma y Setiofi INTEGRAMEDICA Eipeialitas on Sali Orspacional centme MEbICo FSPEDIALIZADO Hhgene y Seguridad Industrial Sata Deupocionaly antiret Sopuridod eigenen one ingrenmicapecom ANEXO 3 - CONSENTIMENTO INFORMADO. Yo, NADIA PATRIGA ALVAREZ PALOMINO con DNI N% 4OS96882, declaro que he sido informado detalladamente sobre la prueba para COVID19, he podido realizar preguntas y han sido respondidas satisfuctoriamente, por lo cual, voluntariamente doy mi aceptacisn para realizar la prueba répida para COVID-19, Por tanto autorizo lo siguiente: Recoleccién de una muesira de sangre para una prueba répida para el diagndstico de infeccién por covID 19 La recoleccién de muestras puede ser incémoda y causar algo de dolor. * Esta prueba se realizara de manera confidencial y el resultado me lo entregaré un profesional capacitado para esta actividad. + Puede ser necesario recolectar una muestra més para llevar a cabo las pruebas, adicionales necesarias para completar mi diagnéstico. + Entiendo que, como todo procedimiento, pueden presentarse eventos adversos o complicaciones potencialmente serias que podrian requerir tratamientos complementarios. Por lo anterior apruebo con mi firma y/o huella digital esta declara i [20s j20e- Firma def faciente 0 Tepfesoftante legal Fecha