ere aa) LA PSICOLOGIA iJ ~ HARRY STACK 1 alec eM else (UI Lem team ole SALVATDIGITALIZADO POR Colecciones ‘Titulo original: Capi a psialogia © 2016, Hachette Fascicol 1, ediciOn original (© 2017, Editorial Salvat,S.L. presente edici6n Beitorial Salvat,$.L. G/Amigé, 11,5" planta 08021 Barcelona, Espana ‘Textos: Anna Giardini, aria Baiardini, Barbara Cacciola, Marina Maffoni, Laura Ranaini, Francesca Sieuro Revisién original: Marco Barbieri Disefio: Studio Dispari ‘Traduceidn: Ester Vidal Cayro Realizacién editorial: Ormobook, Servicios Editoriales ISBN Coleecién: 978-84 ISBN Tomo: 978-84-471-391 Deposite legal: B 12995-2017 3172.3 1 Impreso en Espa Servicio de atencién al cliente (solo para Fspaiia) Para cualquier consulta relacionada con la obra: Telefono: 900 842 421, de 9. 19h, de hines a jueves; viernes de 9 a 16 h. 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La norma del editor es lizar papelesfabricados con fibras naturales, renovables y reciclables a partir de made- ras procedentes de bosques que se acogen a un sistema de explotacion sostenible El edivor espera de sus proveedores de papel que gestionen correctamente sus demandas con el certficado ‘medicambiental reconocido.iNDICE Introduccién 5 LA VIDA Y LA EPOCA Cronologia 10 La vida 13 La época 27 EL PENSAMIENTO Sullivan y el psicoanalisis interpersonal 43 Una valiosa contribucién 59 El enfoque evolutivo 85 La entrevista psiquiatrica 108 Aspectos clinicos 129Lecturas recomendadas 139 Bibliografia 141 Comité cientifico internacional 143INTRODUCCION Sullivan y Freud, Freud y Sullivan. Otra vez nos encontramos con un estudioso que empieza su formaci6n a partir de las in- vestigaciones de Freud, del que después se diferenciara de ma- nera notable, pero que nunca negara el papel del fundador del psicoandlisis. “Psiquiatra y psicoanalista estadounidense, Harry Stack Su- llivan publicé muy poco durante su vida, y la mayor parte de su pensamiento ha sido difundido a través de conferencias y lec- ciones universitarias, de hecho, la mayor parte de sus obras ha sido publicada solo péstumamente. Sullivan siempre prefirié el debate y la confrontaci6n como modo de ensefianza y divulga- cién de su teoria. Aunque su pensamiento solo se ha podido estudiar de manera oficial después de su muerte, Sullivan in- fluencié generaciones de expertos de la salud mental, especial- mente gracias a sus lecciones magistrales en el Chestnut Lodge de Washington. Algunos investigadores han Ilegado a afirmar que mayormente ejercié su influencia underground (bajo tierra, escondida) en el psicoandlisis americano. Seguramente podemos afirmar que, junto a Fromm y a Horney, puede considerarse6 HARRY STACK SULLIVAN uno de los mas grandes representantes de la cultura psicoanali- tica post-freudiana en Estados Unidos. Su influencia tedrica después se ha ampliado a otros campos de la psicologia, entre los que destacan la escuela sistematica y el psicoandlisis relacio- nal e intersubjetivo. Pero centrémonos en su teorfa: cual ha sido la piedra angu- lar del pensamiento de Sullivan? El estudioso desarrollé una teoria basada en las relaciones interpersonales, donde las fuer- zas culturales son responsables en gran medida del sufrimiento psicolégico. Segiin él, no es posible separar la personalidad de un individuo del complejo entramado de vinculos y relaciones en el que se mueve, como en cambio afirmaba el psicoanilisis freudiano tradicional. Todos nosotros, de hecho, pasamos nues- tra existencia dentro de una sociedad, realidad externa con la que tenemos que interactuar continuamente, entrando en con- tacto con objetos y personas. E] foco tiene que estar en la inte- raccién personal y no en la intrapsiquica. Imaginad la revolu- cién y alteracién que esta posicién provocé en la sociedad cientifica de aquella época. A nosotros, personas que vivimos en el mundo contemporanco, pluralista y complejo, nos parece obvio. Pero en un mundo donde las comunicaciones internacio- nales se hacian atin mediante barcos, libros impresos y cartas escritas a mano, esta teoria era revolucionaria. ‘También se revisaran los conceptos de transferencia y de re- lacién terapéutica, teniendo en cuenta el enfoque interpersonal: el psiquiatra también es un ser humano y en el encuentro con el paciente también salen a la luz todas las complejidades de la relacién interpersonal y, en consecuencia, todo lo que sucede durante las dindmicas interpersonales entre médico € interlo- cutor constituye una valiosa oportunidad para entender al pa- ciente. Yo, terapeuta, soy parte activa de la terapia y no puedoINTRODUCCION 7 pensar en esconderme detras de un papel neutro, sino que par- ticipo en el proceso con todo mi ser. Justamente porque la relaci6n y el contacto con el entorno son la parte fundamental en el enfoque teérico y terapéutico de Sullivan, la soledad es prototipica de la experiencia de sufri- miento humano. Esta soledad, la dificultad de instaurar rela- ciones interpersonales profundas de comprensién reciproca, es uno de los sufrimientos del mundo moderno. Ciertamente, hoy en dia, se encuentra en formas diferentes a las del siglo pasado, pero el estudioso nos sigue dando sugerencias e ideas para afrontar y entender la complejidad actual. Anna GiardiniLA VIDA Y LA EPOCACRONOLOGIA HISTORIA — Se funda en Nueva York la Immigration Restriction League. Estados Unidos es el primer pais de] mundo en desarrollo industrial. Woodrow Wilson es elegido cl 28° presidente de Estados Unidos. De un total de 95 millones de habitantes de Estados Unidos, L4 millones y medio son inmigrantes. Empieza la Primera Guerra Mundial. Se aprucba el sufragio universal. Se promulga la ley seca. HARRY STACK SULLIVAN wv Nace el 21 de febrero en Norwich, en el estado de Nueva York. Entra en la Universidad de Cornell. Es admitido en el Chicago College de Medicina y Cirugia. Se licencia en medicina.Los dos anarquistasitalianos Sacco y Vanzetti son ejecutados injustamente. Quicbra la Bolsa de Nueva York. El senador demécrata Franklin Delano Roosevelt llega a la Casa Blanca. Se aprueba la reforma del New Deal a favor de los trabajadores. EL de septiembre, Alemania invade Polonia. Empieza la ‘Segunda Guerra Mundial. 1923 1932 1933 1936 1938 1939 1948, 1949 Empieza a trabajar en el Sheppard and Enoch Pratt Hospital de Towson, Maryland. Se waslada a Nueva York. Contribuye a la fundacién de la William Alanson White Psychiatrie Foundation. Funda la Washington School of Psychiatry. Funda y dirige la revista mé Psychiatry Participa en la World Federation for Mental Health de Amsterdam, Muere el 14 de enero de hemorragia cerebral en Paris,LA VIDA LOS ORIGENES: UNA FAMILIA DE CAMPESINOS IRLANDESES EN LA PROVINCIA DE NUEVA YORK Harry Stack Sullivan nacié el 21 de febrero de 1892 en una familia irlandesa pobre del pequefio pueblo agricola de Norwich, en el estado de Nueva York. Su madre, Ella Stack Sullivan, parcialmente invalida, tenia 32 afios cuando se cas6 con Ti- mothy Sullivan y 39 cuando nacié Harry. Ya habia tenido otros dos hijos, pero ninguno de ellos superé los cinco afios de edad. Por lo tanto, consideré a Harry como su ultima oportu- nidad de ser madre. El padre de Harry, Timothy Sullivan, era un hombre timido, reservado y taciturno que nunca tendria una verdadera relacion con su hijo. Timothy, jornalero agricola y obrero, decidié antes del tercer cumpleafios de Harry unirse a la granja familiar de su mujer, cerca del pueblo de Smyrna, a casi 16 kilémetros de Norwich. En esa época, Ella Stack Sullivan estaba misteriosa- mente ausente de casa y cuidaba de Harry su abuela, cuyo mar- cado acento gaélico no era facilmente comprensible para el nifio.14 HARRY STACK SULLIVAN Después de mas de un afio de separaci6n, la madre de Harry, que probablemente habia estado ingresada en un instituto de salud mental, volvié a casa. En consecuencia, el nifio se encon- tré con dos madres que cuidaban de él. Esta condicién perdurd después de la muerte de su abuela, puesto que una tia soltera llegé para ayudar a la familia. Aunque ambos progenitores fueran de humildes origenes ir- landeses y catélicos, su madre consideraba a la familia Stack socialmente superior a la familia Sullivan. De nifio, Harry acepté esta supremacia social, pero cuando se convirtié en un influente psiquiatra, entendié la locura de la reivindicacion ma- terna y desarrollé una teoria interpersonal que enfatiza las si- militudes entre las personas, mas que las diferencias. LOS PRIMEROS ANOS: UNA INFANCIA SOLITARIA En edad preescolar, Harry no tenia amigos ni conocidos de su edad, y durante muchos afios sus tinicos compaiieros fueron los animales de la granja. Después de empezar la escuela, siguié teniendo problemas para adaptarse, sintiéndose fuera de los esquemas por ser un catélico irlandés en una comunidad protestante. Su acento ir- landés hizo que pronto fuera impopular entre sus compafieros de escuela en Smyrna. Harry se interesaba por los libros de ciencias y no por los de agricultura. A pesar de ser hijo unico y crecer en una granja que requeria mucho trabajo, Harry solia eludir muchas tareas, olvidandose distraidamente de realizarlas. Una estratagema eficaz, ya que su indulgente madre acababa el trabajo dando el mérito a su hijo.LAVIDA 15 A la edad de 8 afios, Harry hizo amistad con un chico de 13 anos de una granja cercana. Este amigo era Clarence Bellinger y-vivia apoco més de un kilometro de distancia de Harry, pero en otro distrito escolar, y estaba a punto de empezar la escuela superior en Smyrna. A pesar de no ser coetaneos, los dos chicos tenian mucho en comun: los dos sufrian dificultades sociales pero iban muy avanzados intelectualmente, los dos seran psi- quiatras de @xite y ninguno de los dos se casara. Su relacién tuvo una gran influencia en la vida de Harry, desperté en él el poder de la intimidad y la posibilidad de amar a alguien mas 0 menos parecido a él mismo. En su teoria sobre la personalidad puso mucho énfasis en el poder terapéutico y casi magico de una relacién intima du- rante los afios previos a la adolescencia. Esta y otras de sus convicciones profesionales parecen surgir de sus experiencias personales durante la infancia. No es casualidad que Sullivan concibiese la psiquiatria como el estudio de las relaciones in- terpersonales. LOS ESTUDIOS: UNA FORMACION PROBLEMATICA Estudiante taciturno pero brillante, Sullivan acabé la secunda- ria a los 16 afios gracias a una beca de estudios estatal, y se inscribi6 en la Universidad de Cornell. Inesperadamente, su experiencia académica en Cornell fue un desastre y, después de un afio, le suspendieron. Este fracaso pudo no estar solo causado por sus dificultades aca- démicas, sino también por un fraude postal que le provocé problemas legales: fue engaiiado por unos chicos mayores16 HARRY STACK SULLIVAN que él que lo utilizaron para recoger sustancias quimicas pe- didas ilegalmente por correo. Debido a este incidente, Sulli- van desaparecié durante casi dos afios, probablemente debi- do a una crisis nerviosa con la posterior recuperaci6n en un instituto de salud mental. En 1911, con tan solo un afio cursado de estudios unive: rios, Sullivan se inscribié en el Chicago College de Medicina y Cirugia, una institucién privada donde la psiquiatria no for- maba parte del programa de estudios. Alli obtuvo unas notas mediocres aunque supusieron una sustancial mejora respecto a las obtenidas en Cornell. En el afio 1915 acabé sus estudios de medicina, pero no reci- bid su titulacién hasta 1917. Segtin Sullivan, debido a la falta de pagos de la matricula, pero lo mas probable es que fuera por no haber realizado un periodo de practicas. Pudo convalidar estas practicas gracias a que se alisté en las fuerzas armadas de Esta- dos Unidos, que acababa de entrar en la Primera Guerra Mun- dial y se necesitaban médicos. ‘Tras del conflicto, Sullivan siguid en ¢l servicio como oficial militar, primero en la Federal Board for Vocational Education y, ms tarde, en la Public Health Service: Durante todo este tiempo, Sullivan no mostraria ningtn indicio de la brillante carrera que iba desarrollar después. LA CARRERA: EL DESCUBRIMIENTO DE LA PSIQUIATRIA Seguramente su soledad y el aislamiento social sufrido en la infancia incentivaron su interés por la psiquiatria. Su aguda autoconciencia contribuyé a su trabajo y a su vision de la esqui-LAVIDA 17 zofrenia como proceso humano, a través del cual exploré el im- pacto de las experiencias personales sobre el desarrollo de los trastornos mentales, En 1921, sin ninguna practica formal en psiquiatria, entré en el St. Elizabeth Hospital de Washington, donde establecié una estrecha relacién con William Alanson White, uno de los neuropsiquiatras americans mas célebres. En el St. Elizabeth, Sullivan tuvo la primera oportunidad de trabajar con un gran numero de pacientes esquizofrénicos. Poco después empez6 a colaborar también con la. Medieal School de la Universidad de Maryland y con el Sheppard and Enoch Pratt Hospital de Towson, Maryland. Durante este periodo realiz6 investiga- ciones intensivas sobre la esquizofrenia que lo llevaron a las primeras ideas sobre la importancia de las relaciones interper- sonales. Intentando encontrar un sentido a los discursos de los pa- cientes esquizofrénicos, Sullivan concluyé que su enfermedad era una manera de enfrentar la ansiedad generada por el entor- no social ¢ interpersonal. Sus experiencias en la practica clinica se transformaron gradualmente en el principio de una teoria interpersonal de psiquiatria. Sullivan invirtid toda su energia y tiempo en el Hospital Sheppard, seleccionando y formando numerosos enfermeros. Desarrollé un sistema en el que, ordenanzas masculinos no profesionales pero muy comprensivos, trataban a los pacientes esquizofrénicos con esmerado respeto y atencién. Este innova- dor programa le supuso una gran reputacién clinica. De todos modos, cuando la direccién del Hospital Sheppard decidié que no le concederia la posicién de responsable del nuevo cen- tro por la que tanto habia luchado, se sintié muy decepciona- do y falto de motivacién.18 HARRY STACK SULLIVAN En marzo de 1930, decidio dimitir del Hospital Sheppard y se trasladé a Nueva York. Alli abrié una consulta privada, con la esperanza de aumentar su comprensi6n de las relaciones in- terpersonales, investigando trastornos no solo esquizofrénicos, sino también de naturaleza obsesiva. Fueron tiempos dificiles en los que los ingresos econdmi- cos apenas cubrian los gastos. Pero como minimo su vida en Nueva York le dio la oportunidad de conocer a varios psi- quiatras y cientificos sociales con un trasfondo cultural de cardcter europeo: Karen Horney y Erich Fromm, y Frieda Fromm-Reichmann con la que, junto a Clara Thompson y otros, formé el Zodiac Group, una organizacién informal que se reunia a menudo para discutir nuevas ideas de psi- quiatria y ciencias sociales relacionadas. Sullivan, que ya co- nocia a Thompson, la convencié para viajar a Europa y rea- lizar practicas de andlisis bajo la tutela de Sandor Ferenc i, un discipulo de Freud. Harry Sullivan y su practica terpéutica también se vieron influenciados por otros dos investigadores excepcionales, Adolf Meyer y William Alanson White. Con todo, pese a la freudiana en su té evidente influen sa terapéutica, la teo- ria de Sullivan sobre psiquiatria interpersonal no es psicoana- litica ni neofreudiana. Asimismo, durante su estancia en Nueva York, Sullivan re- cibié influencias de numerosos y conocidos cientificos de la Universidad de Chicago, que era el centro de estudios ameri canos de sociologia entre las décadas de 1920 y 1930, Entre ellos destacaban investigadores de psicologia social como George Herbert Mead, socidlogos como Robert Ezra Park y W.L Thomas, antropdlogos como Edward Sapir, y cientificos politicos como Harold Lasswell.LavIDA 19 Sullivan, Sapir y Lasswell fueron los principales promotores de la creacién de la William Alanson White Psychiatric Foun- dation en Washington, con el objetivo de unir el estudio de la psiquiatria al de otras ciencias sociales. Sullivan fue el primer presidente de la Fundacién, y también el editor de su revista: «Psychiatry». Bajo su tutela se inicié un programa de formacion conocido como la Washington School of Psychiatry. Debido a todas estas actividades, Sullivan tuvo que interrumpir su practica en Nueva York y se traslad6é a Washington. En enero de 1949, Sullivan particip6 en una reunién en Amsterdam de la World Federation for Mental Health. El 14 de enero, de regreso a casa, murié debido a una hemorragia cere- bral en una habitacién de hotel en Paris, pocas semanas antes de cumplir los 57 afios. LA VIDA PRIVADA: UNA SEXUALIDAD COMPLEJA Y LA HOSTILIDAD DE LA COMUNIDAD CIENTIFICA En el Ambito personal, Sullivan nunca se sintié a gusto con su sexualidad. Ya de adulto, llevé a su casa a un chico de 15 aiios, probablemente un antiguo paciente suyo, que encontré mendigando 0, como vulgarmente decia la gente, haciendo de chico de fa calle. Este chico, llamado James Inscoe, permane- cid a su lado durante 22 afios, gestionando sus finanzas, im- primiendo manuscritos y ocupandose de las tareas domésticas en general. Aunque Sullivan nunca adopté de forma oficial a James, en realidad lo traté como a un hijo y le cambié el nom- bre a James I. Sullivan.20 HARRY STACK SULLIVAN Por otra parte, la relacion entre ellos dio pie a muchos co- mentarios, como que mantuvieron una relacién amorosa du- rante mas de veinte aiios. En todo caso, Sullivan encontré la manera de asegurarle derechos sobre su herencia, ademas de la posibilidad de tomar decisiones médicas relativas a su salud en caso de enfermedad y s mente permitidas solamente a las parejas casadas. Una posicion audaz y claramente moderna para la €poca que, aunque no fuera oficial, segtin algunos representd el primer intento de abrir camino a la conquista y a la reivindicacién de derechos obre una serie de cuestiones normal- para los homosexuales. Su sexualidad nunca fue un aspecto marginal de su vida, sino parte integrante de sus innovaciones clinicas y teéricas. Sullivan estaba muy interesado por el modo en el que el con- cepto de pecado sexual podia ser causa de psicopatologias. La infancia de un hombre de pensamiento, que incluye su clase social, refigién, etnia, cultura, experiencias escolares y orientacién sexual, recoge una historia que influenciara sus creencias de adulto, su concepcién de la humanidad y el tipo de teorias sobre la personalidad que desarrollara en sus estudios ¢ En el caso especifico de Sullivan, su orientacién sexual fue un impedimento a la hora de ser reconocido como, sin duda, merecia. Sin embargo, también se afirma que la influencia de Sullivan es tan extensa como no reconocida debido a las dificul- tades de numerosos colegas suyos para aceptar las intuiciones tedricas y terapéuticas de alguien considerado homosexual. Seguramente Sullivan habria sido aceptado mejor si hubiera. sido artista o escritor y no cientifico, porque segan la comuni- dad cientifica «un cientifico se cura a si mismo», Una creencia tan arraigada en la sociedad estadounidense de la época deLAVIDA 21 Sullivan, que acabé siendo un problema real de integracién y credibilidad. Por lo tanto, Sullivan, que de otro modo habria podido gozar de una mayor fama, fue claramente reducido debido a los prejuicios sexuales hacia su persona, impidiéndo- le ser considerado como el psiquiatra americano mas eminen- te de la primera mitad del siglo x Sullivan nunca admitié su orientacion sexual y, en sus obras y discursos, consideraba la homosexualidad en los adultos como el resultado de un desarrollo incompleto y anormal. Curiosa- mente, afirmaba que las experiencias homosexuales entre chi- cos adolescentes eran un requisito previo para el desarrollo de la heterosexualidad siendo adultos. En el libro Personal Psychopathology, publicado mucho tiempo. después de su muerte, Sullivan nos explica que en una pequena comunidad, parecida a donde crecié él, las primeras practicas homosexuales entre los chicos llevaban a sanas relaciones hete- rosexuales, mientras que los adolescentes que eran excluidos de estos juegos después tenian problemas para construir una hete- rosexualidad satisfactoria. En esta descripcién también podemos encontrar elementos autobiograficos por parte de Sullivan. Hace referencia a su relacion de amistad con Clarence Bellinger, un chico de trece anos de una granja vecina que Sullivan conocié a la edad de ocho afios. Bellinger, mayor y fisicamente mas maduro, se- guia siendo socialmente tan inmaduro como el joven Sullivan. Durante cinco o seis afios, los dos chicos cultivaron una cre- ciente y estrecha amistad que duré hasta que Clarence, a la edad de veinte afios, fue a estudiar medicina a la Universidad de Siracusa. Bellinger y Sullivan fueron psiquiatras y ambos vivieron durante un tiempo en Nueva York. En esa época, su antigua22. HARRY STACK SULLIVAN ¢ intima amistad se habia transformado ya en desprecio por parte de Clarence y rencor por parte de Sullivan que, cuan- do fue preguntado al respecto, dijo que era facil para un adolescente manipular a un chico para hacerle hacer lo que él quisiera. Seguin él, los problemas que surgen durante el periodo de la preadolescencia son muy dificiles de resolver en una fase poste- rior. Una teoria que probablemente no deriva de investigaciones o analisis empiricas, sino que, de buen seguro, es producto de su ambigua experiencia personal con Clarence Bellinger cuando era joven. UNA RELIGIOSIDAD ATORMENTADA Sullivan tenia una actitud poco clara hacia la religion. Hijo de catélicos no muy practicantes, abandoné el catolicismo muy pronto. Sus amigos y conocidos lo consideraban ateo y hasta anticatolico pero, sorprendentemente, Sullivan pidié en su tes- tamento ser enterrado por el rito cat6lico. Esta voluntad fue respetada aunque su cuerpo ya habia sido incinerado en Paris. Sus cenizas se enviaron a Estados Unidos, fueron depositadas en un atatid y recibieron un fune- ral cat6lico. EL ESTUDIO DE LA ESQUIZOFRENIA SEGUN SULLIVAN: UNA CUESTION NO SOLO MEDICA El trabajo de Sullivan con enfermos de esquizofrenia empezd con su habilidad para comunicar con sus pacientes. AfirmabaLAVIDA 23 que sus funciones mentales, a pesar de estar trastornadas, se podian tratar. Fue Adolf Mayer quien lo introdujo en las técnicas psicoana- liticas, que Sullivan empezé a aplicar a sus pacientes psicdticos, aunque Sigmund Freud originalmente habia desarrollado estas técnicas para los que sufrian neurosis. ‘Tras los éxitos registrados con estos tratamientos, Sullivan desarrollé su modelo de investigacion sobre las causas de la es- quizofrenia. Intuy6 que en un principio tenia que ser empirico. Partiendo de los principios freudianos, teoriz6 que el inicio de Jos trastornos esquizofrénicos se debia a los fracasos de relacio- nes interpersonales durante la infancia. Una interaccién dificil entre madre e hijo podia llevar a: di- ficultad de relacién con otros nifios del mismo sexo y del sexo opuesto y grave pérdida de autoestima con la sucesiva caida en un espacio mental lejano de la realidad. A partir de aqui, pode- mos inferir facilmente que Sullivan, que habia sufrido soledad y aislamiento desde pequeiio, se identificara con la condicién esquizofrénica, hasta el punto de poder suponer que él también la podia estar sufriendo. Sullivan desarrollé una técnica de observacién participada en la que el psiquiatra no solo era un observador externo, sino también una presencia significativa en la vida del paciente. Ademas, siempre rechaz6 estigmatizar a los pacientes enfer- mos mentales, prefiriendo referirse a sus trastornos de salud como a problemas de la vida, una innovacién que enseguida obtuvo gran consenso en el mundo cientifico. Su trabajo es el fundamento del psicoandlisis interpersonal, un método curativo que explora todo el recorrido del paciente en la interacci6n con otros.24 HARRY STACK SULLIVAN ESQUIZOFRENIA: LA SITUACION ANTES DE LA CONTRIBUCION DE SULLIVAN Hoy en dia la esquizofrenia es el trastorno mental mas exten- dido y grave, uno de los mas alarmantes en el campo de la psicopatologia. A partir del siglo xx, en el imaginario colecti- vo, este trastorno se asocia inmediatamente a la locura. En la actualidad, todavia se resiste a los intentos de comprensién y curaci6n. El inicio de la investigacién cientifica sobre la esqui- zofrenia puede encontrarse entre finales del siglo xix y princi- pios del xx. En 1915, Sigmund Freud declaré que la esquizofrenia y la paranoia no se podian curar con el psicoanalisis porque los pa- cientes no podian desarrollar una transferencia con el analista. En la concepcién freudiana, paranoia y esquizofrenia se clasifi- caban como «neurosis narcisisticas», porque el paciente no podia interactuar con el mundo externo y se encerraba en si mismo, En cambio, en Estados Unidos, debido al entusiasmo derivado de las posibilidades de terapia del psicoanalisis, no siempre se siguicron las creencias freudianas. En la década de 1960, la disciplina denominada psiquiatria dinamica se difundié notablemente hasta llegar a ser el concep- to principal del decenio. Gracias a la eminente contribucién cientifica de figuras como Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Sil- vano Arieti, Harold Searles, Marguerite Sechehaye y Gaeta- no Benedetti hubo un gran desarrollo en la aplicacion de la psicoterapia a los trastornos esquizofrénicos, marcando una gran diferencia con las terapias institucionales que se efectua- ban en el siglo anterior, totalmente privadas de asistencia psi- coterapéutica individual.LAVIDA 25 La creencia difundida en esa época de la supuesta necesi- dad de crear numerosos institutos hospitalarios para esquizo- frénicos o manicomios situados lejos de la ciudad es sustituida por la opinion de nuevas generaciones de investigadores. Estos encontraron como respuesta a la esquizofrenia la posibilidad de formar a un discreto nimero de terapeutas altamente pre- parados y muy motivados para seguir a los pacientes esquizo- frénicos. Después, la fe en la psiquiatria dinamica disminuyé inexo- rablemente para ser sustituida por el suministro de farmacos antipsicéticos. Este hecho comporté un rapido cierre de nume- rosos institutos psiquiatricos, las administraciones publicas em- pujaron en esa direccién, especialmente por razones de presu- puesto. Suministrar psicofarmacos a los pacientes era mucho mas econémico que seleccionar, formar y contratar personal especializado en tratar la esquizofrenia. Toda la escuela norteamericana empez6 a con la psiquiatria dindmica que habia dominadé fasta enton- ces, rompiendo con su creéncia ‘eri el método de la psicoterapia de la esquizofrenia. LA PRIMERA MITAD DEL SIGLO Xx: PSICOANALISIS Y ELECTROSHOCK Durante este periodo la concepcién de. los. manicomios fue transformandose. Pero el resultado siempre fue aislar mas a los pacientes. Gon los manicomios se asumijé ta fancién social de contenedor de la locura, sin ninguna €ficacia efectiva de cura y de rehabilitaci6n. La misma psiquiatria se limitaba a la fun- cién de clasificar: trastornos, sintomas, comportamientos que26 HARRY STACK SULLIVAN se relacionan detalladamente con las diferentes patologias, para después adoptar siempre las mismas curas scdantes. A finales de la década de 1930, empezaron a difundirse nue- vas terapias de choque: se afirmaba que un trauma eléctrico debidamente inducido podia resultar terapéutico. La practica terapéutica mas conocida era el electroshock. A principios del siglo Xx, mientras los manicomios no regis- traban progresos significativos, empez6 una cnorme revolu- cién en el campo de las ciencias psicolégicas. Una profunda renovacion crecié a los margenes de las doctrinas académicas consideradas validas y cambi6 para siempre la psicologia ge- neral y'la psiquiatria. Especificamente, asumieron posiciones centrales log resultados de las investigaciones de caracter an- iropoldgico y de la reflexion fenomenoldgica. Los conceptos de: identidad personal, del limite entre salud y enfermedad mental y de la relacion entre individuo y contexto social, ya nundayserian los mismos.LA EPOCA EL NACIMIENTO DEL SUENO AMERICANO Una vez acabada la Guerra Civil, en 1900, Estados Unidos era el pais capitalista mas grande del mundo, superando en desa- rrollo industrial a Gran Bretafia y Alemania. En el ambito agricola también era el primer productor, con un alto grado de mecanizaci6n y amplias zonas de monocultivo intensivo, Al mismo tiempo, crecian rapidamente los recursos humanos: la poblacién que en 1865 era de 32 millones de habi- tantes, en 1914 llegé a los 95 millones, de los cuales 14,5 millo- nes eran inmigrantes. El desarrollo econémico hizo creer a los norteamericanos que cualquier ciudadano podia convertirse en un rey de las finanzas o de la industria, un tipo de ideologia popular que expresaba perfectamente la fuerza de los valores capitalistas dominantes. Para millones de europeos obligados a emigrar, Estados Unidos era el pais de las oportunidades y el bienestar donde podian ha- cerse ricos. Pero en realidad, las diferencias sociales eran abis- males, asi como resultaba grande y sin escrapulos el poder de28 HARRY STACK SULLIVAN Jos trusts (grupos econdmicos dominantes) con respecto a los. trabajadores, que ademas estaban divididos por las diferencias étnicas y raciales. Primero con Theodore Roosevelt y después en 1912 gracias a la nueva presidencia de Woodrow Wilson, se reafirm6 el espi- ritu del progresismo. Este movimiento defendia que se contro- laran los trusts y que, ademas, se saneara la vida publica, co- rrompida por la omnipotencia del Ilamado «Gobierno inv de los grandes ricos. Estas demandas de la clase media rei caban una mayor intervencion del Gobierno en la vida econé- mica, con una funcién de mediador y coordinador. Su ideal era un capitalismo democratico. Las reformas del movimiento que tuvieron mas éxito fueron la eleccién directa de los senadores por parte del pueblo y la campatia para la ley que las mujeres pudieran votar (aprobada definitivamente en 1920). Se contro- laba el trabajo infantil y de las mujeres y, a su vez, se introduje- ron indemnizaciones en caso de muerte 0 enfermedad. De to- dos modos, el poder de los trusts siguié siendo tan enorme que constituyd el bastion del capitalismo estadounidense. Su in- fluencia, practicamente sin control por la falta de vigilancia del Gobierno, resultaba cada vez mucho mas manifiesto. En general, las condiciones de los trabajadores, en los afios en que la industria inauguré la produccién masiva en serie, fue- ron mejoradas con moderados aumentos salariales y mayores progresos en el campo de la proteccién social. LAS CONTRADICCIONES DEL BIENESTAR En noviembre de 1920, las elecciones presidenciales marcaron la derrota del wilsonismo y la vuelta al poder de los republicanos.LAEPOCA 29 Durante los afios en los que la economia norteamericana tuvo un desarrollo excepcional en un clima de optimismo y de boom de la produccion y los negocios, se desarrollé una creciente etapa de aislamiento que duré dos décadas. En el transcurso de estos veinte afios la produccién automovilistica de Ford y Ge- neral Motors superé los cinco millones de unidades en 1929, Hollywood fue la capital del cine mundial y 200 empresas enor- mes controlaban el 50 por ciento de la produccién industrial mundial. Aunque Estados Unidos contribuyé de forma deter- minante en la actividad industrial, financiera y militar para la victoria en la Primera Guerra Mundial, en esa época dio la es- palda a Europa. En este clima de aislamiento maduraron las condiciones ideales para una creciente ola de nacionalismo conformista. La defensa del espiritu americane fue Ja bandera de asociaciones conservadoras y violentas. La profunda aversion surgida ent amplias capas de la opinién publica hacia los extranjeros y ex- trafios se manifesté del modo mas dramatico en el proceso con- tra los dos anarquistas italianos Nicola Sacco y Bartolomeo Vanzetti, acusados en 1921 de haber asesinado un cajero y un guardia durante un robo y condenados a muerte en la silla eléc- trica en 1927. Asimismo, la ley aprobada en 1920 que prohibia la fabrica- cién y comercializacién de alcohol (prohibicionismo) y que dur6é hasta 1933, se dirigié principalmente contra los inmigrantes y los negros, acusados de favorecer la degradacion fisica y moral mediante el abuso de bebidas. Se difundié la idea de la América virtuosa en contraposicién a la Europa inmoral, que llev6 a Estados Unidos a cerrar sus fronteras a la inmigracion.30 HARRY STACK SULLIVAN LA INMIGRACION IRLANDESA Durante cien afios, a partir de 1820, cinco millones de irlande- ses se trasladaron a Estados Unidos. Aquella inmigracién efec- tuada a gran escala tuvo un impacto determinante en la socie- dad americana porque en la década de 1840 los irlandeses eran el 45 por ciento de los inmigrantes de Estados Unidos. La emi- gracion de los irlandeses super6 y, mas adelante sustituy6 gra- dualmente, la de los escandinavos y alemanes, que fueron dis- minuyendo a medida que la industrializacién se difundia en Alemania y en la Europa septentrional. La ola de migracién irlandesa, respecto a la de los primeros desembarcos, fue diferente en muchos aspectos. Siendo Irlan- da un pais profundamente catdlico, los recién llegados tuvie- ron mayores dificultades para adaptarse a un pais que estaba ain muy marcado por la tradicién del puritanismo y de raices protestantes, con tendencias hostiles a los fieles de la Iglesia romana. Ademias, gran parte de los inmigrantes desembarca- ron en condiciones de gran pobreza que no se podia permitir adquirir tierras propias, a pesar de las facilidades del Gobierno y los bajos precios. Asi, muchos irlandeses primero encontra- ron trabajo en las ciudades de los estados del norte, en creci- miento industrial, y después como mano de obra en el sector ferroviario. Al finalizar la Guerra Civil, empezé le etapa de la conquis- ta del Oeste y de la construcci6n de los ferrocarriles transcon- tinentales. Mientras en el estado de California y en la region de las Montafias Rocosas la mayor parte del trabajo fue reali- zada por mano de obra china, los irlandeses construyeron la red ferroviaria que partia del este en direccién a los grandes prados occidentales.Laépoca 31 En Chicago y otras ciudades industriales, las condiciones de trabajo eran extremas: salarios infimos y horarios insostenibles en las fabricas. No obstante, para los emigrantes de una Irlanda reducida a la miseria, la situacién de explotaci6n era mejor que la que habian dejado atras en su pais. Entre 1820 y 1840 desembarcaron mas de 260.000 irlandeses. en América. El nimero de estos inmigrantes alcanzé dimensio- nes atin mas considerables entre los afios 1845-1848 cuando una enfermedad destruyé durante tres afios seguidos las cose- chas de patatas. Un millon de personas murieron en Irlanda por desnutricién. La fuga de este pais europeo fue un verdadero éxodo: si en 1841 el pais tenia 8.175.000 habitantes, en 1911 se redujo a 4.400.000. ELLIS ISLAND, «LA ISLA DE LAS LAGRIMAS» EI 1 de enero de 1892, afio de nacimiento de Sullivan, se abrid en Ellis Island (una pequeiia isla frente al puerto de Nueva York) el primer niicleo de recepcién de inmigrantes. El gobierno esta- dounidense sometio a los inmigrantes a los primeros controles para verificar las condiciones de salud y moralidad que presen- taban. También llamada «la isla de las lagrimas», Ellis Island, situada justo frente a Manhattan, era la primera etapa para millones de inmigrantes deseosos de establecerse en Estados Unidos. Sus estructuras podian recibir hasta 5.000 nuevas lle- gadas al dia, y estuvieron activas hasta 1954, cuando se cerra- ron y abandonaron. El cielo de inspeccion funcionaba igual que una cadena de montaje. Los agentes federales examinaban escrupulosamente cada persona que habia viajado en las bodegas o en tercera32 HARRY STACK SULLIVAN clase para asegurarse de que, segin la ley de inmigracion, tuviera derecho al desembarco. De media, cl examen duraba de 3 a5 horas y la tasa de rechazo era solo del 2 por ciento, mientras que el 20 por ciento era retenido unos dias mas para verificaciones posteriores. Muchos de los que no superaban el examen, en vez de ser repatriados, se tiraban al mar y proba- ban de nadar hasta Manhattan, o incluso se suicidaban. Los que habian viajado en primera y segunda clase eran inspeccionados a bordo de modo mucho mas relajade, para después desembarcar en el muelle de llegadas. Debido a esta discriminacion que existia entre los pasajeros, los que tenian sospechas de que no superarian los examenes mas severos estaban dispuestos a pagar el billete de segunda clase, bas- tante mds caro, pero con muchas mas posibilidades de en- trar en el pais. Cuando el barco airacaba en el muelle, se ordenaba a los pasajeros que tomaran sus maletas y se colocaran en el puen- te para pasar lista. Todas ellos tenfan un documento con la informacién de la nave en la que habian hecho la travesia y un cartel con un numero correspondiente al diario de pasa- jeros cosido en la ropa. Segiin este niimero, eran trasladados en transbordadores Ilenos de gente donde esperaban sin co- mida ni agua hasta que eran transportados a Ellis Island. Para atenderlos, habia inspectores que gritaban ordenes en diversas lenguas y que los ponian en fila para hacerlos entrar en el edificio principal. Dentro del edificio, muchos no que- rian dejar las maletas en la consigna de la planta baja, por miedo a perderlas, y las llevaban con ellos durante todo el proceso de inspeccién. La mayoria de personas desembarca- ba en condiciones bastante penosas: hambrientas, sucias y sin dinero, ademas de no hablar ni una palabra de inglés.LAEPOCA 33 Los inspectores identificaban enseguida los que tenian proble- mas de deambulacién o posibles sefiales de cansancio debido a problemas cardiacos. Continuamente se pedia a los inmigrantes que mostraran su tarjeta sanitaria, que era sellada y rellenada. En la sala de regis- tros, un médico visitaba al candidato exhaustivamente, buscan- do enfermedades o deformidades. Después, los inmigrantes te- nian que pasar por las famosas «escaleras de la separacién», donde muchas familias y amigos eran obligados a separarse ha- cia diferentes destinos. Hombres por un lado, mujeres y nifios por otro, mientras se descartaban los indeseables y enfermos. Los sospechosos de no ser aptos eran marcados con tiza en la ropa y excluidos del flujo principal, enviados a otra habitacién para ulteriores examenes y confinados en la isla hasta nueva orden, o bien eran obligados a embarcar de nuevo. Los capita- nes de los barcos estaban obligados a repatriar a los descartados a su pais de origen. Debido a la dindmica industrializada del proceso y las barreras lingitisticas, los nticleos familiares que eran separados no recibian ninguna explicacion. El centro, proyectado para acoger a 500.000 inmigrantes al afio, tuvo que absorber la llegada del doble de personas solo en la primera parte del siglo xx. Por otra parte, bandas de estafadores encontraron un terre- no facil para robar las maletas de los inmigrantes, ocupados en los controles, y ofrecian tipos de cambio de usura para el poco dinero que los pobres infelices podian tener. Las visitas iniciales consistian en una primera seleccién para descubrir quien debia ser retenido en ulteriores controles y tenian una duraci6n de dos 0 tres minutos. Ellis Island se gano la consideracién entre los médicos de mejor escuela de diagnostico del mundo, dando una gran fama a quien traba-34 HARRY STACK SULLIVAN jaba alli. En los dias de mayor afluencia, un médico tenia me- nos de seis segundos para poder identificar mas de sesenta enfermedades. Después de las visitas médicas, los inmigrantes esperaban sentados en bancos de la sala de registros el momento de la en- trevista. La espera podia durar horas pero, cuando llegaba su turno, la conversacién era muy rapida, los inspectores eran asis- tidos por intérpretes de las principales lenguas y dialectos. Se les pedia el nombre, lugar de nacimiento, estado civil, lugar de des- tino, disponibilidad de dinero, profesién y antecedentes pena- les. Pero la pregunta més importante llegaba al final: ¢ti trabajo? Segiin la ley sobre el trabajo extranjero de 1885, los inmi- grantes que desembarcaban con contrato de trabajo eran auto- maticamente descartados para proteger los salarios americanos de la competencia de mano de obra a bajo coste procedente del extranjero. Esta ley se aplicaba a menudo también a quien de- cia que iba a trabajar para familiares 0 amigos. Los inmigrantes tenian que demostrar que estaban en con- diciones de trabajar y mantenerse, pero sin tener un contrato de trabajo en firme, y que poseian suficiente dinero. A partir de 1909, se establecié que los recién llegados debian de tener un billete ferroviario hasta el destino final de su viaje y la sama de 25 délares, equivalentes a una semana de paga. La norma, aplicada sin ningun pr fusion y el panico en centenares de personas que fueron des- cartadas en la entrada al pais. Hubo tantas protestas que se revocd a los pocos meses, pero los 25 délares continuaron siendo una cantidad tenida en cuenta por los inspectores du- rante un tiempo. El objetivo de todo el proceso era impedir la entrada a inmigrantes que pudieran convertirse en un iso, provocé la con-LAEPOCA 35 peso para la sociedad. Con el paso de los afios, tuvo lugar un severo endurecimiento de leyes y reglamentos sobre las nor- mas de inmigracion: se amplié la lista de enfermedades que Nevaban a la exclusion y aumenté el nimero de preguntas en la entrevista, A partir de 1903, se preguntaba a los examinados si eran anarquicos, y a partir del 1907 no se admitieron mas nifos menores de 16 afios si no iban acompafiados por sus padres. Pero fue la Immigration Act de 1917 la que supuso los cambios mas evidentes: el niimero de motivos para expulsar a los soli- citantes aumento hasta treinta, se realizaba un examen mé- dico completo obligatorio para todos y no solo para los que mostraban sintomas de enfermedad, y se introdujo un examen de alfabetizacién para mayores de 16 afios. Estos nuevos y severos procedimientos ralentizaron la capacidad receptiva de Ellis Island hasta dos mil personas por dia. Para la mayoria de los inmigrantes, la experiencia de Ellis Island duraba en total cuatro 0 cinco horas. Después, cuando obtenian el permiso para desembarcar, eran redirigidos hacia el muelle del transbordador a Nueva York o hacia la taquilla ferroviaria. Con frecuencia, en la salida se reencontraban con los familiares y conocidos que estaban esperando volver a ver- los. Antes de dejar la isla, los recién llegados podian disfrutar de una serie de servicios como la venta de billetes ferroviarios, cambio de moneda, envio de telegramas y otras prestaciones practicas. Las compafiias ferroviarias se repartieron el trafico y, para multiplicar sus ganancias hasta en los recorridos menos utilizados, obligaban a dar a los incautos inmigrantes vucltas largas e indtiles. Sin un adecuado control de estos servicios, al principio se registraron graves casos de abuso, o peor, de ver deras estafas a los inmigrantes.36 HARRY STACK SULLIVAN El cambio de moneda, la venta de comida y los servicios de transporte de maletas eran controlados por verdaderas redes de negocios fraudulentos que se aprovechaban de todas las ma- neras posibles de la ingenuidad y posicién de inevitable debili- dad de los inmigrantes. Fue el presidente Theodore Roosevelt en 1902 quien puso freno a todos estos abusos, nominando un nuevo comisario. La pésima reputaci6n de Ellis Island, conocida como «isla del in- fierno» o «isla de las lagrimas» procedia no solo de las expe- riencias de millones de personas que pasaron por alli de modo relativamente rapido, sino también de los testimonios de miles de personas que fueron retenidas por examenes médicos. Una mujer que viajaba sola o con hijos normalmente era retenida hasta que no pudiera proporcionar a los inspectores pruebas suficientes (telegrama, billete ferroviario...) para ga- rantizar que toda la familia podia llegar al destino final sin problemas. Las causas que determinaban el estado de retencién en Ellis Island eran mayormente las enfermedades. El primer hospital de la isla, con solo unas 125 camas, enseguida result6 insufi- ciente y tuvo que ser ampliado dos veces hasta llegar a las 275 camas. Atin después de la reestructuracién, el hospital no podia garantizar aislamiento y cura para enfermedades infecciosas. Quien las sufria tenia que ser trasladado a los hospitales de Nueva York. Para complicar las cosas, en los meses mas frios del gélido invierno, se producian numerosas victimas a causa del mal estado de las instalaciones. Segiin estimaciones de los médi- cos, el 30 por ciento de los nifios enfermos de sarampion mu- rieron por culpa del frio sufrido en los transbordadores. En 1909, se construyé finalmente un hospital adecuado paraLaépoca 37 tratar enfermedades infecciosas, proyectado seguin los criterios mas modernos de profilaxis, pero debido a retrasos en el sumi- nistro del equipamiento no entré en funcionamiento hasta 1911. La mayoria de los pacientes eran nifios, mas expuestos que otros al contagio en las abarrotadas bodegas, donde el estrecho contacto con enfermos era inevitable. Casi todos estaban afec- tados de sarampién, pero también habia casos de escarlatina, {teria y otras infecciones miltiples. Los padres de los nifios enfermos no tenian una vida facil: se encontraban retenidos en las habitaciones de detencién sin po- sibilidad de recibir informaci6n sobre la salud de sus hijos. Mu- chos adultos y nifios murieron. Los registros muestran que de 1900 a 1954 en Ellis Island muricron mas de 3.500 personas, entre las cuales 1.400 nifios. Con el paso de los aiios las autoridades encargadas de la in- migraci6n pusicron mas atencién en detectar las enfermedades mentales. Los médicos buscaban semiales en el comportamiento de los inmigrantes durante los examenes. Todo lo que se consi- deraba excéntrico, como bromear, comerse las ufias 0 sonreir, se miraba con recelo. Los sospechosos de enfermedad mental eran aproximada- mente el nueve por ciento de los inmigrantes. Para ellos, una especie de proceso adicional decidia entre la deportacion o la autorizacién a la entrada a Estados Unidos. LA ESCALA SOCIAL: CONDICIONES DE VIDA TERRIBLES Toda la sociedad americana cambio la fisionomia debido al enorme flujo de inmigrante:38 HARRY STACK SULLIVAN Masificacién y degradacién urbana caracterizaron la ciudad de Nueva York. Por norma, las familias mas pobres vivian amontonadas, en viviendas en ruinas y en pésimas condiciones con precios carisimos. Se alojaban hasta cuatro 0 cinco familias en apartamentos que en realidad eran para una sola. Todavia vivian peor los numerosos vagabundos y otros desfavorecidos. Algunos estaban obligados a subsistir en las casernas situadas en las cantinas de las comisarias de policia 0 en habitaciones sin camas ni ventilacion. Sin saber inglés ni conocer la nueva realidad en la que se encontraban, las diferentes tipologias de inmigrantes prefe- rian vivir unidas, formando grupos urbanos separados por etnias, que al final resultaban ser verdaderos guetos. Cuando un grupo nacional conseguia subir un escalon en la escala so- cial, dejaba los barrios mAs bajos y se trasladaba en bloque a otra zona. Solo muy lentamente los inmigrantes perdieron su cultura de origen, mezclandose con estilo de vida americano. Los irlandeses fueron de los primeros en conquistar posiciones mas sélidas y en pocos decenios, monopolizaron los cargos de policia en Nueva York. El fenémeno de la inmigracidn suscité miedos y preocupa- ciones también en el mundo académico, que creé la Liga para la restriccién de la inmigracién. Reconocidos profesores, entre los cuales habia estadistas, cugenistas, bidlogos, economistas y ecologistas expresaron piblicamente sus temores a que la raza americana fuera contaminada por la Ilegada de pueblos consi- derados inferiores. El abogado, conocido como eugenista y conservacionista, Madison Grant, hablé de «suicidio racial» para la raza blanca, que permitia a s gran cantidad de puestos de trabajo. jetos biolégicamente inferiores ocupar unaLAEPocA 39 En 1914, Edward Alsworth Ross, patriarca de las ciencias sociales, en su libro The Old World in the New escribié: «La sangre que se esta inyectando en las venas de nuestro pueblo es subnormal. Mirad la gente que baja de los barcos y veréis peludos personajes de frente baja, de rasgos duros y de facultades mentales manifiestamente limitadas, gente que procede de cabatias de pieles y paja de la era glacial. La bru- talidad es un sintoma y una amenaza a la buena calidad ge- nética, y en todas esas caras hay algo equivocado, labios gruesos, boca larga, labio superior demasiado largo, ment6n poco desarrollado, falta de arco nasal. Craneos puntiagudos, caras redondas, bocas hendidas y mandibulas prominentes que me hacen pensar que algtin genio del Mal se ha diverti- do trasplantando a la figura humana todas las deformidades descartadas por el Creador».EL PENSAMIENTOSULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL LAS BASES Y EL DESARROLLO DEL PENSAMIENTO El psicoanilisis, tal y como fue desarrollado por Freud, durante los primeros cuarenta afios de su historia mantuvo una estruc- tura homogénea. Hasta su muerte en 1939, Freud fue el «padre carismatico» de un gran ntimero de alumnos. Ademas, con la fundacién de la International Psychoanalytical Association (1910), el movi- miento psicoanalitico se constituy6 de modo concreto: organi- zaba sus propios congresos, publicaba sus revistas y proporcio- naba a sus socios una estructura asociativa rigida. Cuando Jung y Adler, y posteriormente Rank y Ferenczi, manifestaron los primeros desacuerdos, Freud fue especialmente critico, hablan- do de escisiones, de traidores y herejes y de hijos que se rebelan contra el padre. La gran agitacién social y cultural de la década de 1930 em- pujé a superar la concepcién de mente, de psicopatologia y de tratamiento, en vigor hasta aquel momento. Se empezaron a di-44 HARRY STACK SULLIVAN fundir revisiones y nuevas conceptualizaciones sobre los aspec- tos tedricos y metodolégicos de la teoria freudiana: surgié una verdadera corriente alternativa que rompié los vinculos con el modelo psicoanalitico clasico. Harry Stack Sullivan, en primer lugar, afirmaba que las pre- misas freudianas no explicaban adecuadamente las motivacio- nes, la naturaleza y las dificultades de la experiencia humana, y que se habia olvidado un elemento clave de la vida de un ser hu- mano: el contexto social y cultural, partes fundamentales en el desarrollo de la personalidad y, por lo tanto, de la psicopatologia. Para entender el cambio de perspectiva del estudio de Sulli- van, es necesario conocer su recorrido personal y la orientacién psiquidtrica predominante en esa época. Sullivan empez6 su experiencia laboral en el hospital St. Eli- zabeth de Washington, donde pudo observar a muchos pacien- tes con diagnosis de esquizofrenia. Entre 1923 y 1930 llegé a ocupar el puesto de médico jefe en un pequefio departamento experimental para pacientes masculinos esquizofrénicos en fase aguda, en cl Sheppard and Enoch Pratt Hospital de Towson, en Maryland. Se trataba de un prototipo de lo que hoy llamariamos «comunidad terapéutica». A partir de la observacion cotidiana, de la grabacién de entrevistas y didlogos, del modo de interac- tuar con los pacientes y del trabajo clinico desarrollado en su departamento, Sullivan desarrollé las bases de su teoria. La psiquiatria de esos tiempos estaba dominada por la teoria de Kraepelin, considerado el padre de la moderna disciplina. La teoria, las clasificaciones diagnésticas y los enfoques tera- péuticos que guiaban la intervencién con los pacientes psicéti- cos se basaban en el Compendio de psiquiatria, publicado en 1885 y revisado y actualizado varias veces: un verdadero vademé- cum para los que se ocupaban de enfermedades mentales. EnSULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL 45 su manual, Kraepelin reunia en un solo campo, el de las demen- cias, el proceso de «degeneracién psiquica», caracterizado por delirios, alucinaciones, catatonia, indiferencia afectiva, compor- tamientos confusionales e incoherentes y pensamientos ilégicos. El diagndstico se basaba en la aparente analogia entre el éxi- to del cuadro clinico y el deterioro que se puede observar en las formas de tipo demencial. Kraepelin ha definido esta nueva categoria como dementia praecox (demencia precoz), para desta- car las caracteristicas clinicas y la edad de aparicion. Desde su punto de vista, la esquizofrenia era una enfermedad organica degenerativa de desarrollo progresivo y, como tal, incurable. En Jntroduccién al narcisismo (1914), Freud explica la demencia precoz (definida por él como parafrenia) partiendo de la libido. Los enfermos presentarian dos caracteristicas fundamentales: el delirio de grandeza y la distancia con personas y objetos del mundo externo. Es justamente esta distancia la que hace impo- sible cualquier intento de tratamiento. En la teoria propuesta por Freud, la condicién del esquizofré- nico es comparable a la que se observa en las primeras fases de la vida. Como el neonato, el esquizofrénico es polimorfo (busca el placer mediante varios 6rganos y varias zonas erégenas), perver- so (busca el placer sin ninguna finalidad reproductiva), auto- erético (busca el placer aislado en si mismo) y narcisista (refiere constantemente en él mismo lo que sucede o le rodea). Para dar sentido a su teoria, Freud escoge arbitrariamente, entre los numerosog-:sintomas de le enfermedad, el delirio de grandeza, un sintomta especifico, que no caracteriza de manera irrefutable el trastorno, pero que se manifiesta solo en un cierto numero de casos. Seguin él, la dementia praecox es una regresion del individuo enfermo al autoerotismo, y los sintomas de la en- fermedad serian un tipo de actividad sexual autoerotica.FREUD Ww INTERVENCION PSICOANALITICA Imposible con personas con trastornos psicéticos ENFOQUE Postulacién de procesos generales y principios universales no probados cientificamente y clinicamente INFLUENCIA DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y DE LA CULTURA EN EL DESARROLLO DE LA PERSONA Poca importancia CAMBIOS Y NUEVAS APORTACIONES Rechazados. Demanda de una aceptacién incondicionada y acritica de su teoria FUNCION ATRIBUIDA A LA SEXUALIDAD Muy importante ESQUIZOFRENIA Exceso de libido autoorientada (regresién al estadio inicial de la vida). Imposibilidad de curacién y de intervencién terapéuticaSULLIVAN vw INTERVENCION PSICOANALITICA Posible con todos los pacientes. La relacién interpersonal siempre se puede instaurar ENFOQUE Teoria explicativa del origen y de las manifestaciones de los trastornos. Reflexiones clinicas basadas en el método cientifico, Pragmatismo INFLUENCIA DE LAS RELACIONES INTERPERSONALES Y DE LA CULTURA EN EL DESARROLLO DE LA PERSONA Muy importante CAMBIOS Y NUEVAS APORTACIONES Aceptados e investigados para mejorar la comprensién de la naturaleza humana y las intervenciones para los pacientes FUNCION ATRIBUIDA A LA SEXUALIDAD Redimensionada ESQUIZOFRENIA Proceso de adaptacién a circunstancias desfavorables. Enfermedad etiquetada de manera incorrecta y errénea. Posibilidad de curacién y de intervencién terapéutica (en instalaciones adecuadas)48 HARRY STACK SULLIVAN La esquizofrenia sera descrita como una regresion al estadio primario de la vida humana, equivalente a la locura. No se pue- de aplicar el psicoanilisis a la esquizofrenia, porque la patologia impide que se lleve a cabo la transferencia. Freud afirma que el esquizofrénico no puede establecer ningun tipo de relaci6n y, por Jo tanto, no existe ninguna esperanza de curaci6n. Con intencién antikraepeliniana, Sullivan se dio cuenta de la importancia de analizar la complejidad de la mente humana y la imposibilidad de reducir los trastornos psiquicos a simples degeneraciones organicas. Y para probar su tesis recurrié al psicoanilisis. Sullivan conocia bien la opinién de Kraepelin sobre la esqui- zofrenia y su influencia en la psiquiatria de la época, por ese motivo, a principios de la década de 1920, se acercé al psicoa- nalisis, con la esperanza de encontrar una superacién de los Ii- mites y las lagunas de la teoria kraepeliniana. También las ob- servaciones de Freud le parecian extrafias respecto a lo que podia observar en su practica clinica de todos los dias. Mas que un proceso degenerativo irreversible o un exceso de libido, Su- llivan entendia la esquizofrenia como un proceso de adaptacién poco favorables y veia la posibilidad de una intervencion terapéutica. En su opinion, el mejor camino para una posible curacion. era la recuperacidn en instalaciones especializadas, donde fuera posible contener los sintomas de los pacientes e instaurar con ellos relaciones de curacién. Sullivan estaba convencido de que a la esquizofrenia se le ha- bian atribuido etiquetas erréneas y engafiosas y como, a pesar de tener pruebas evidentes de lo contrario, psiquiatras eminentes e influyentes como Kraepelin no querian cambiar sus ideas. Sulli- van intent6é demostrar que los diagnésticos del «padre de la a circunstanciaSULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL 49 psiquiatria moderna» eran tautolégicos y formulados post hoe: si cl paciente es- quizofrénico se curaba, en- tonces el diagndstico era erréneo, porque la esquizo- frenia era una enfermedad incurable. Kraepelin mostraba la validez de su teoria con en- trevistas realizadas a pacien- tes tratados durante afios en centros psiquiatricos. Sulli- van fue extremamente cri- tico con los resultados. Para él, los sintomas y las mani- festaciones clinicas de los pacientes entrevistados se podian explicar no basan- dose en la demencia precoz sino por las,¢fectos de una POST HOC Vv Post hoc es la abreviatura de la lo- cucién latina propter hoc que signifi- ca «después de esto y por lo tanto debido @ Gefine el comporta- mignte de quienatirma que si un acontecimiento precede a otro, en- tonces el primero es la causa del se- gundo. Se trata de un error por aduc- cidn, es decir, un error que se cumple cuando de una premisa solo proba- ble sacamos una explicacién cierta Por ejemplo: después de beber vino me he encontrado mal, por lo tanto es el vino que me ha hecho dafio. En este caso se excluyen, baséndose en la relacién temporal entre haber be- bido vino y el malestar, otras causas posibles: comida, virus, etc. larga hospitalizaci6n en un manicomio. Basta pensar en cémo podia ser la vida en un manicomio a principios del siglo pasado: el ingreso podia depender de necesidades econémicas, de sinto- mas de una enfermedad fisica y no mental (como la epilepsia) y suceder en una fase precoz del desarrollo. Ademas, la estancia era larga y podia no acabar nunca, a menudo se utilizaban méto- dos de contencién, faltaba un proyecto terapéutico y los enfermos eran completamente aislados de la vida social y familiar. E] contacto directo con los pacientes, vistos y tratados en su individualidad y no basandose en la etiqueta de enfermos incu-50 HARRY STACK SULLIVAN el desarrollo de una nueva teoria. De su experiencia clinica, Sullivan sacé la idea de que la complejidad y unicidad de todas las personas y de su his- toria no puedan entenderse si solo nos fijamos en categorias diagnésticas y en teorfas basadas en conceptos y datos no veri- ficables. En otras palabras, etiquetar a un paciente como es- quizofrénico nos dice poco de &: explicar los sintomas de la esquizofrenia como sefiales inequivocas de un fendmeno de re- gresién imparable no ayuda a los pacientes, mas bien puede juntar el sufrimiento d¢ la mente con las consecuentes manifes- rables, constituy6 el punto de partida par: taciones sintomatolégicas. En sus primeras reflexiones sobre la esquizofrenia, Sullivan explicita la necesidad de una nueva metodologia que obligue a los investigadores y a los médicos a prestar atenci6n a la perso- na que hay detras de los enfermos, sin escudarse en teorias pre- concebidas y ctiquetas diagndsticas, que esconden una ambi- cin ilusoria al poder, al control y al conocimiento. Segan Sullivan, cualquier elemento valido en el trabajo de quien se ocupa del sufrimiento mental nace del estudio atento y pro- fundizado de individuos particulares, vistos en su unicidad. Sensibilidad, atencién y respeto hacia el paciente esquizofréni- co, tratado en su individualidad y subjetividad, han constituido la base de la que ha partido para ir mas alla de la tradicion psicoanalitica y psiquiatrica, y el eje principal de su teorfa. Durante el desarrollo de su profesién, Sullivan se opone a la idea de incurabilidad de los trastornos mentales graves, segu- gnificado, ro de que los sintomas esquizofrénicos tienen un s como lo tienen los neuréticos para el psicoandlisis. Busca un nuevo modo de enfrentarse al paciente. El éxito y la gran influen- cia que tiene durante esos afios se basan en el intento, original en su €poca, de superar la medicina biolégica de Kraepelin ySULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL 51 dirigirla hacia una direccién mas psicodinamica en general, y también en la comprensién de los mecanismos en los que se basa el sufrimiento psiquico y cémo se estructura en la historia personal de los individuos. Sullivan, en su practica clinica con pacientes y en las formula- ciones teéricas que derivan de ella, ha tomado distancias con al- gunos conceptos basicos del psicoanalisis. Aunque en sus obras no hallamos el desarrollo de una critica articulada y sistematica, si podemos encontrar, leyendo sus diversas contribuciones, una serie de reservas respecto a la tradicién. Especialmente se expre- sa de manera disonante respecto a algunos temas: la posicién pesimista del padre del psicoanalisis respecto ala posibilidad de intervencién terapéutica con los pacientes graves. Mientras que Freud defendia la imposibilidad del méiodo analitico con las personalidades psicdticas, porque estaban demasiado desestructuradas para hacer posibles los mecanismos de transferencia en los que se basa el método, Sullivan afirma que es posible un trabajo terapéutico tam- bién en el caso de los trastornos psiquicos mas graves. Du- rante su larga experiencia en el campo de la esquizofrenia, el psiquiatra muestra que siempre es posible instaurar una relacin interpersonal con el paciente y estructurar un terreno de terapia y comprensi6n del sufrimiento; ‘la presencia, en la teoria freudiana, de procesos genera- les y de principios universales (como el complejo de cas- tracién) que no tienen suficiente resultado objetivo en estudios clinicos o experimentales 0 que no se pueden observar (como el instinto de muerte). En las reflexiones clinicas, Sullivan se basa en una metodologia cientifica52 HARRY STACK SULLIVAN que le permite confrontar las diferentes observaciones y generalizarlas dentro de una teoria explicativa (0 que dé una explicacién del mismo trastorno y de cémo ha toma- do forma y se ha desarrollado); \/ la miopia cultural de Freud, que se traduce en haber olvi- dado la importancia de las relaciones interpersonales y de las influencias de la cultura y la sociedad en el pro de desarrollo del individuo. Segtin Sullivan, el complejo de Edipo puede leerse como el resultado del predominio en nuestra sociedad de una marcada competitividad, de la envidia, de la hipocresia sexual y de un fenémeno de natu- raleza exclusivamente sociocultural, como la dependencia eso | COMPLEJO DE EDIPO | | Ve —— —_—— | Esuno de los pilares de la teoria freudiana y sirve para explicar el pro- ceso de maduracién del nif. Se refiere al mito griego descrito en la tragedia de Séfocles, Edipo rey: Edipo, sin saberlo, ha matado a su pa- | dre Layo y después se ha casado con su madre Yocasta. Este complejo, segiin Freud, se desarrolla a partir de los tres afios y empieza con el descubrimiento de las diferencias anatémicas entre hombres y muje- res. Los impulsos que derivan de este nuevo conocimiento conducen al nifio a afrontar el desafio de Edipo y empieza un proceso de identifica- | cién con el progenitor del mismo sexo y de deseo hacia el progenitor del otro sexo. Como Edipo, que no sabia que era hijo de Layo y Yocasta, en | elnifio estos cambios suceden a nivel inconsciente, sin que haya un mo- nitoraje licido 0 cualquier conocimiento de lo que esta sucediendo. Freud atribuye al complejo de Edipo un significado universal: dibuja un itinerario de desarrollo que afecta a todos los seres humanos.SULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL 53 prolongada del nucleo familiar. Del mismo modo, los con- flictos sexuales que describe Freud en muchos de sus pa- cientes, se pueden explicar teniendo en cuenta que en la sociedad el matrimonio es frecuentemente tardio y pre- valece una opinién negativa respecto a las relaciones prematrimoniales y al placer sexual, considerados inmo- rales. Estos mecanismos no serian pasajes universales y universalmente validos, sino que reflejarian el modo en que, en un determinado contexto, temores y problemati- cas toman forma o, en los peores casos, son sintomaticos; Sel miedo respecto al «freudismo», es decir, la transforma- cion en verdaderos dogmas de la teoria original, que com- porta una aceptaci6n incondicional y un comportamiento casi devoto. Segiin Sullivan, esta seria una posicién pseu- docientifica que, sin plantearse de manera critica y abier- ta a modificaciones o integraciones, disminuye la posibili- dad de entender la naturaleza humana y de mejorar las intervenciones 4 quitn sulte de-una patologia psicolégica 0 psiquidttiea, aint Con el conjunte détsps posicionesitebricas, Sullivan ha empeza- do una verdadéra eseisién de la ortcdoxia freudiana. Toda su obra se forma bajo-¢! impylso dé fhuscar un enfoque nuevo a la psiquiatria y al psisoanalisis, y de engontrar las respuestas a las preguntas que Freud, en'el contexto sociocultural en el que ha operado, no se habia hecho. La teoria que Sullivan ha elaborado se conoce como «psicoana- lisis interpersonal». Durante la década de 1920, se ha dedicado a un intenso trabajo interdisciplinar, especialmente con Edward Sapir (antropdlogo que se ha ocupado de estudios lingiiisticos y54 HARRY STACK SULLIVAN INTERACCIONISMO SIMBOLICO Corriente de la psicologia social americana desarrollada en la década de 1930. Pone enel centro del andlisis los procesos de creacién de los significados en la vida y en las acciones humanas y se ocupa principal- | mente de la interaccién social que las personas pertenecientes a una sociedad tienen cotidianamente. Las caracteristicas fundamentales del interaccionismo simbdlico son tre: + los comportamientos de los seres humanos dependen de los sig- nificados que atribuyen a lo que corresponde a su experiencia (si- tuaciones, personas, pensamientos, emociones). No hay un modo tinico, 0 verdadero, de leer la realidad y moverse en el mundo, sino una serie de posibilidades que estan relacionadas con la his- toria personal de todos nosotros; + los significados que los individuos construyen no son frute del pensamiento individual, sino el producto de la interaccién del hom- bre con el mundo social que lo rodea. La cultura y la sociedad de referencia son elementos esenciales en el proceso simbdlico de atribucién de significado; * como afirmaba George Herbert Mead, uno de los padres de esta corriente, el individuo vive y opera en un mundo social. Por lo tan- to, se puede entender el modo en el que el individuo acta solo si se analiza su comportamiento dentro del grupo social al que per- tenece, porque toda accién del individuo afecta también a otros miembros del grupo. especialmente del valor simbélico del lenguaje en las relaciones sociales y de sus caracteristicas estrechamente ligadas a los pro- cesos histérico-culturales), y con los exponentes del primer mo- vimiento del interaccionismo simbolico, como George Her- bert Mead, Charles Horton Cooley, Thomas Gordon, etc.SULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL 55 Sullivan, con su obra, ha superado el modelo freudiano de los conflictos entre ello, yo y superyé, y ha redimensionado la funcién atribuida a la sexualidad, proponiendo un modelo que se aparta de la impostaci6n psicoanalitica clasica, aunque provenga de sus conceptos de base. Nunca ha lanzado ataques directos a la tradicién, limitando sus criticas a breves anota- ciones 0 a notas a pie de pagina. Se ha escrito que Sullivan no queria perjudicar al psicoandlisis freudiano para no incre- mentar la distancia con la que se le habia acogido en la comu- nidad psiquiatrica americana. Por este motive'réchaz8 publicar'el volumen Personal Psycho- patology (inédito ‘por un largo petiodo de tiempo y que no se publicé hasta 1984) ya qué contenia numerosas referencias cri- ticas hacia Freud, Es innegable que’ las contribaciones de Sullivan han tenido. una gran infhiencia’ én Ja psiquiatria americana y en el pensa- miento psicoanalitico de su épdca; in-ascendente que en ciertos aspectos alin notarhos hoy ‘en dia, Nos encontramos frente a una figura de psiquiatra compleja y a contracorriente que, como han subrayado Haven y Frank en el American Journal of Psychiatry, ha «dominado secretamente» gran parte de la psi- quiatria moderna. Las razones que pueden explicar la posicién controvertida que Sullivan ha ocupado dentro de la comunidad cientifica de su época, y los avances de sus ideas en los afios futuros, son varias: \/ Sullivan es un autor dificil de entender y de interpretar. Ha dejado muy pocas aportaciones escritas. A parte de articulos aparecidos en revistas de psiquiatria, es autor de un solo libro, Teoria interpersonal de la psiquiatria, publi- cado en 1954. Sus reflexiones clinicas han sido divulgadas56 V HARRY STACK SULLIVAN principalmente mediante lecciones, conferencias y con- versaciones. El nunca ha propuesto un tratamiento orga- nico y formal de su pensamiento; ~ el pensamiento de Sullivan esta fuertemente influenciado por el pragmatismo filos6fico que dominaba el panorama intelectual americano a principios del siglo Xx e interesa- do en un enfoque practico de la realidad, lejos de abstrac- ciones elevadas e inmateriales, orientado a lo que se puede medir. Esto lo ha levado a distanciarse de la arquitectura clegante, complicada e intangible del psicoandlisis y a convertirse en un personaje incémodo. Las posiciones ra- dicales que Sullivan asume respecto a la tradicién freu- diana lo llevan a ocupar una posicién marginal respecto a otros psicoanalistas ortodoxos de su época. Sullivan ha sido ignorado, y hasta ridiculizado, y a continuacién sus investigaciones y enfoques metodolégicos y clinicos han sido utilizados por otros autores freudianos, sin que nin- guno de ellos le reconociera la paternidad de las ideas; las reflexiones y la teoria de Sullivan se han desarrollado en un contexto claramente lejano del visto por el psicoa- nalisis y sus sucesivos avances. Sullivan aplica su enfoque en la curacion de la esquizofrenia: muy lejos del mundo de las neurosis sobre las que Freud y la tradicién psicoana- litica han construido sus bases; Sullivan ha utilizado un lenguaje dificil de entender y de difundir, haciendo un gran uso de neologismos y tecnicis- mos, hasta para expresar conceptos por si mismos faciles ¢ inmediatos. A menudo ha mezclado tesis y términosSULLIVAN Y EL PSICOANALISIS INTERPERSONAL 57 cados de fuentes muy diferentes: la teoria de Jung, los critos del psiquiatra suizo Eugen Bleuler, elementos deri- ados de la fisica mecénica, de la psicologia académica y del pragmatismo filoséfico. Ha sido deliberadamente pro- vocador y oscuro con la intencién de proteger sus reflexio- nes de interpretaciones dogmaticas y malentendidos. ESQUIZOFRENIA 2 El término esquizetfenia ha sido utilizado por primera vez por el psi- quiatra suizo Eugen Bleuler en 1908, sustituyendo la denominacién «demencia precoz» acufiada por el psiquiatra aleman Kraepelin. Su etimologia la encontramos en la unién de dos palabras griegas: schizo (dividido) y phren (cerebro). La esquizofrenia es una patologia caracterizada por una subdivisién de las funciones mentalée! persistencia de sintomas de alteracién a nivel cognitivo, cam mental y afectivo. Presenta sintomas positivos y negativos. Los pri- meros comprenden delirios, alucinaciones, desorganizacion del pen- | samiento y agitacién psicomotora. Los delirios se pueden definir como creencias erréneas 0 bien ideas que, aunque sean percibidas como reales y objetivas, no tienen ningun fundamento. Seguin el contenido se pueden clasificar en delirios de grandeza (creencia de ser un rey o tener superpoderes], de persecucién (sensacién de ser perseguido 0 seguido], de envenenamiento (miedo a ser envenenadosl, de referen- cia [sensacién de que todos hablan de la situacién del sujeto, tanto amigos como desconocidos en un tren), etch a8 aia | teraciones en la percepcién que pueden : cinco sentidos lel ejemplo por excelencia s al sentido del oido). La desorganizacion déljo58 HARRY STACK SULLIVAN concentrarse y para mantener la atencién, y, en general, problemasa_ | nivel cognitive. La agitacién psicomotora indica la incapacidad de mantener un estado de equilibrio a nivel comportamental y fisico {por ejemplo, la necesidad de moverse y caminar aunque no tengamos una meta 0 un objetivo). Los sintomas negativos se refieren a capacidades emotivas y relacio- nales comunes a la mayoria de las personas, pero que los pacientes esquizofrénicos parecen haber perdido: aislamiento social, apatia, aplanamiento emocional, pobreza de pensamiento y de Lenguaje. Es- tas alteraciones llevan a menudo a una grave inadaptacién de la per- sona, que resulta gravemente limitada en sus actividades cotidianas y relaciones interpersonales. La esquizofrenia se manifiesta normal- mente alrededor de los 25 afios y afecta aproximadamente el 1% de la poblacién adulta. La etiologia, 0 las causas para esta descompensa- cién, ain no es completamente clara, aunque la comunidad cientifica esté de acuerdo en atribuir la causa del origen del trastorno a un con- junto de factores genéticos y ambientales.UNA VALIOSA CONTRIBUCION TEORIA INTERPERSONAL DE LA PSIQUIATRIA Harry Stack Sullivan ha intentado con su teoria relacionar to- das las ciencias dedicadas al hombre y al funcionamiento de su mente. Su trabajo ha tenido una gran influencia sobre la psico- logia del individuo, asi como sobre el problema de la comunica- cién entre personas. La teoria psiquiatrica que propone Sullivan es el estudio de Jos procesos mentales que implican a las personas, y su campo de accién por excelencia es el de las relaciones interpersonales, en todas las diferentes posibilidades en las que se presentan a lo largo de nuestras vidas. En la base de esta afirmacién esta la creencia segtin la que no es posible aislar la personalidad de un individue del comple- jo contexto de vinculos y relaciones en el que se mueve. ‘Todos nosotros pasamos nuestra existencia dentro de una so- ciedad: una realidad externa a nosotros con la que tenemos que interactuar continuamente, entrando en contacto con objetos y personas.60 HARRY STACK SULLIVAN Sullivan observa como en la interaccién con los objetos se pue- de encontrar toda la complejidad que caracteriza al ser humano. Un ejemplo nos lo da la percepcidn, que no se limita a proporcio- nar una imagen bidimensional de lo que tenemos delante. Cada vez que nuestros sentidos entran en contacto con algo (una imagen, un sonido, un sabor, un olor o cuando te tocamos algo) activamos inconscientemente una serie de ac- tos perceptivos. Desde el objeto nos legan una serie de inputs, por ejemplo las ondas luminosas, 0 las sonoras, que afectan a nuestros sentidos. En el sistema nervioso central estos impulsos se conectan con los «rastros» dejados por impulsos mas o menos similares, los cuales hemos experimentado en el pasado. La co- nexién, que sucede autométicamente y de inmediato, crea el conocimiento de que lo que tenemos en la mano es una manza- na, oun libro, o una flor, que lo que estamos escuchando es una cancion que conocemos, que la caricia que recibimos cs de nplemen- nuestra madre. Por un lado hay el objeto, separado del individuo, por el otro la percepcién, como limite y contacto entre estos dos elementos tenemos la accion de percibir. La operacién de la percepcién es més compleja cuando, en vez de un objeto inanimado, frente a nosotros tenemos a otra persona, con su historia y su complejidad. En este caso, a la per- cepcion de los inputs que proceden del otro (el aspecto exterior transmitido por las ondas luminosas, la voz y las ondas sonoras que le corresponden, su olor caracteristico, los significados de lo que dice, etc.) se suma un factor que hace todo el proceso mas complicado: la experiencia de nuestro pasado. Nuestra mente y nuestra memoria contienen y codifican las experiencias de relacién que hemos vivido anteriormente y, cada vez que nos movemos dentro de las relaciones interpersonales, elUNA VALIOSA CONTRIBUCION 61 rastro de estas experiencias pasadas nos guia, nos influye y dirige nuestro comportamiento hacia una direccién determinada. Estamos moldeados por lo que hemos vivido y que, en con- secuencia, hemos interiorizado dentro de nosotros. Por este motivo todos los encuentros con otros, cualquier relacién que Meguemos a construir, es tinica y esté impregnada por los mati- ces que todos nosotros afrastramos. Un contacto «objetivo», sin estos accesorios, no es posible si miramos al hombre con los ojos de Sullivan. Si nuestro objeto de estudio esta formado por la mente y por lo que le sucede al ser humano cuando experimenta el mundo, tenemos que tener necesariamente en cuenta esta complejidad. Hasta este momento, las teorias psicolégicas difundidas por el psicoanalisis tradicional investigaban las interacciones entre individuo y entorno partiendo de la idea de que el motor que empuja al hombre a la accion estaba formado por una serie de instintos e impulsos, internos en el mismo individuo. El entorno externo, el mundo en el que cada persona se mueve y vive, se entendia como un conjunto de entidades inanimadas: objetos, elementos naturales, lugares y otras personas. Si definimos X el sujeto ¢ Y el mundo externo e imaginamos una situaci6n tipo en la que «X intenta obtener algo de Y» esto significaba, en el planteamiento clasico, que habia en X una serie de impulsos o necesidades (los instintos) que podian encon- trar satisfacci6n en Y, y que existian de algan modo a priori, independientemente de Y. La idea era que las direcciones y la finalidad del comporta- miento humano fueran rigidamente impuestas por la misma naturaleza de los instintos, autGnomos, preexistentes y predeter- minados. Cualquicr tipo de interaccién entre X ¢ Y se tenia que entender en sentido casi mecanico.62 HARRY STACK SULLIVAN El principio que defiende Sullivan, en cambio, parte de la istencia comunitaria», por lo que «lo que vive no se puede separar de su entorno, que por lo tanto se puede denominar «exi entorno necesario». Pongamos por ejemplo una situacion cualquiera: las acciones de los individuos que estan viviendo esa situacién son fruto de una accion reciproca, por lo tanto, teniendo en cuenta que hay como minimo dos personas involucradas con toda la comple} dad que las define, sucederan una serie de transformaciones en todos los actores presentes en esta escena. No hay impulsos fijos ni respuestas mecanicas, sino al contrario, una serie flexible, fluida y maleable de influencias reciprocas que, inevitablemen- te, dependen de los actores involucrados, del entorno, y del mo- mento en el que sucede el encuentro. La observacién del com- portamiento muestra la enorme variabilidad de situaciones y combinaciones posibles. Debido a la complejidad de los sujetos que estan en la escena y sus interacciones, esta serie de acciones interpersonales resultaran una materia multiforme, pero no por esto incomprensible o imposible de estudiar. Las interacciones son siempre de los procesos, con un principio, una direccién, un desarrollo y un fin: son por su naturaleza «inter- personal», y por lo tanto tienen un caracter transformativo, la inte- raccién que se realiza produce algo nuevo y diferente que afecta a ambos actores. El hecho que sean procesos, ademas, hace que sea posible también durante su curso una desviaci6n de la direccién, © porque cambian los objetivos, las modalidades de interaccion, o porque entran en accién nuevos personajes significativos. El objeto de estudio de la psiquiatria tiene que ser la relacion interpersonal con todas sus facetas, porque lo que observamos en Jos comportamientos es de hecho la misma relacion, la puesta en escena de una situacién integrada entre dos 0 mas personas.UNA VALIOSA CONTRIBUCION 63. La relaci6n, segtin Sullivan, no se puede limitar a objetos o personas reales, sino también con un «otro» imaginario y fantas- tico (por ejemplo «el hombre de mis suefios») o en la imagen inte- riorizada que todos tenemos de nuestra relacion con quien nos rodea. Un gesto o un comportamiento amoroso pueden obser- varse entre dos novios, pero también entre un nifio y un juguete que en la mente del nino durante el juego representa un amigo. Las diferentes situaciones interpersonales que un individuo encuentra se integran, de modo mas o menos harménico, con su personalidad. El psiquiatra también es un ser humano y en la reunion con el paciente influye toda la complejidad de la relacién que hemos descrito, por lo que la materia de estudio tiene que ser, sin duda, la misma relacion. Todo lo que pasa durante las dina- micas interpersonales entre médico ¢ interlocutor constituye una ocasion perfecta para entender al paciente. La psiquiatria se con- figura asi como practica para estudiar los fenémenos que pasan entre el observador y el observado, en la situacién creada por su relacién reciproca. LA PERSONALIDAD En la obra Teorta interpersonal de la psiquiatria (1953), Sullivan pro- fundiz6 su concepto de «personalidad». La personalidad, dice Sullivan, no es una entidad, una estructura concreta que puede conocerse y medirse. La personalidad que, por definicién es un fendmeno temporal, es modelada con el paso del tiempo por experiencias ¢ interacciones y el tinico modo para conocerla es mediante las interacciones entre personas. El hecho de que Sullivan coloque el estudio de la personali- dad dentro del contexto interpersonal presupone una visién64 HARRY STACK SULLIVAN mas amplia, que se basa en el principio de que la vida es avan- zar y fluir, pero el concepto de energia se expresa de modo di- ferente respecto al de Freud, asi como la fisica contemporanea cs diferente de la fisica de Newton. La individualidad de todos nosotros se manifiesta dentro de las relaciones interpersonales y, basandose en la interaccion, se forma, se desarrolla y se modela. La direccién que la personali- dad toma de modo natural es la que va hacia el progreso y el crecimiento. No se considera un rasgo estable: al contrario, esta sujeta a continuos cambios debidos a la sucesién de las expe- riencias relacionales y culturales. Sullivan no tiene como objetivo desarrollar una verdadera teorfa de la personalidad humana, sino que, como subraya Cla- ra Thompson, su alumna y colaboradora, est interesado en sentar las bases de una nueva metodologia: su objetivo es orga- nizar de manera cientifica los datos que podia observar objeti- yvamente relacionados con las personas y sus comportamientos. La mente, segtin Sullivan, es un fendmeno de base temporal, es energia que se transforma en el tiempo, en funcién del espa- cio sociorelacional. Toda la experiencia humana se puede entender como un pro- ceso en potencia, no como un conjunto de mecanismos concre- tos, materiales, aislados y observables olvidando las relaciones y el contexto cultural del ser humano. En consecuencia, cambia también la idea de los fendmenos psiquicos y de la psicopatologia. En las numerosas aportaciones que testimonian su intensa actividad clinica, Sullivan no describe el sufrimiento mental como una sucesién de mecanismos intrapsiquicos aislados (como por ejemplo los mecanismos de defensa: sentimientos, pensa- mientos 0 comportamientos tendencialmente involuntarios, que nacen en respuesta a percepciones de peligro para esconder oUNA VALIOSA CONTRIBUCION 65, aliviar los conflictos internos) 0 de entidades patologicas (enfer- medades bien caracterizadas en términos de causas, sefiales y sintomas, pronésticos). Hay que recordar que Sullivan trabajé principalmente en terapia con pacientes graves (esquizofrénicos) ¢ institucionaliza- dos, pacientes que la psiquiatria y el psicoandlisis de su época definian como «incurables». Hasta ese momento, la esquizofre- nia habia sido considerada una patologia irreversible (la demen- fia precox descrita por Kraepelin), caracterizada por la presencia de mecanismos especificos (la mirada narcisisticamente vuelta hacia si'mismios, como en las fases precoces del desarrollo) que impedian cualquier posibilidad de curacién. Sullivan ve el sufrimiento de otro modo y habla de sindro- mes, los sistemas que todos usamos para integrar las relaciones con los otros, dentro de nuestros procesos de vida. Afirma que «una persona es lo que hace y, haga lo que haga, lo hace dentro de un campo de relaciones interpersonales». No tenemos expe- riencias, sino que somos nuestras experiencias. El analisis de las fases de desarrollo muestra como desde el prin- cipio el hombre es un ser interpersonal: el nifio, cuando nace y durante una larga etapa de su vida, necesita para sobrevivir que alguien lo cuide, lo alimente y lo proteja. El neonato no puede ser concebido, segtin Sullivan, fuera de la relacién con la figura mater- na: no esta preparado para sobrevivir en el mundo, pero posee la capacidad de suscitar el interés de una figura que se ocupe de él. Es en la relaci6n, y solo en la relacién, que el nifio puede sobrevi- vir. La naturaleza nos ha «programado» justamente para esto. El autor se refiere a la teoria de la ternura. Desde que nace- mos, se forma entre madre e hijo una relacién beneficiosa que, con el paso del tiempo, cambiara de forma y se moldeara. Si- guiendo el crecimiento del nifio, el papel del adulto es el de66 HARRY STACK SULLIVAN ayudarlo a desarrollar las habilidades que le permitan satisfacer de modo cada vez mas auténomo sus necesidades. También de adultos tenemos deseos de satisfaccion que, cuando los expresamos, suscitan en otros necesidades comple- mentarias (seducir y ser seducidos, dar y recibir ayuda, ejercer el poder y confiar en los que son mas capaces que nosotros). La satisfaccién de las necesidades, en cualquier etapa de nuestro desarrollo personal, necesita un intercambio entre el individuo y el entorno relacional y sociocultural de pertenencia, con un espacio en el que | gugar» los intercambios, TEORIA DE que Sullivan define como LA TERNURA «zona de interaccion>. Vv En el nifio pequeiio, es En et nite pequefio hay necesidades tas zonas de interaccién (hambre, sed, suefio) que provocan son aquellas en las que en- una tensién que se manifiesta con el tra en contacto con el mun- Uanto, la intranquilidad y los lamen- tos, Estas manifestaciones produ- cen en la figura materna una tension do externo y con otros: los ci | cuando reconoce la cara co sentidos (sonrie inversa y complementaria. Al llanto del neonato que necesita ser ali- de quien lo cuida, huele el mentado, corresponde la necesidad perfume de su manta, s¢ de alimentar de la madre. Estamos tranquiliza escuchando la ante un extraordinario juego inter- voz de su madre, se duer- personal: el comportamiento del nifio, generado por la tensién relati- va a una necesidad, provoca tensién me agarrando un peluche suave y caliente, se rebela en la madre, Esta tensién se vive rechazando las nuevas co- como ternura y como empuje para midas que le proponen du- empezar las acciones que den solu- rante el destete), cién a las necesidades del nifio. | El neonato tiene la sensi- _._ bilidad cinética que le per-UNA VALIOSA CONTRIBUCION 67 mite percibir los movimientos de su cuerpo y aprender a contro- larlos para hacer que sean mas precisos y complejos (desde chuparse el dedo, a agarrarse el pie, a jugar con las construccio- nes, a escribir), la vestibular (que le permite tener equilibri estar sentado, caminar, montar en bicicleta, ir en patines), la oral, la genital y la anal. No se trata, como en la tradicién freu- diana, de zonas en las que se crean pulsiones, sino de canales para las necesidades de satisfaccion. Cada etapa del desarrollo individual puede verse como la consecuencia de la emergencia de una nueva necesidad. SATISFACCION Y SEGURIDAD: LOS MOTORES PARA ACTUAR EN EL MUNDO Segiin Sullivan, las satisfacciones y seguridades son las dos macrocategorias en las que insertar los fendmenos y las rela- ciones interpersonales clasificadas segin el éxito que tienen en el estado final. La satisfaccién es la categoria relativa a la fisicidad de nuestro cuerpo y responde a las acciones ligadas a las sensaciones de hambre, suefio, deseos sexuales, impulsos sensoriales, etc. La sed o el cansancio son ejemplos de impulsos corpéreos, estimulan el individuo a empezar una serie de comportamien- tos (buscar una fuente, sentarse o ir a dormir) para satisfacer el impulso. La busqueda de seguridad se refiere al Ambito cultural. Su- llivan utiliza este término en sentido antropolégico, por lo que denomina cultural todo lo que es producto del hombre y del contexto en el que vive y que es transmitido durante generacio- nes. El deseo de éxito, prestigio, las ganas de construir algo 0 de68 HARRY STACK SULLIVAN crear una obra de arte son ejemplos de una cultura especifica, y dentro de esta estructura se encuentra la basqueda de seguri- dad del individuo que la vive. Sullivan ve la satisfaccién y la seguridad como los objetivos de la actuacién humana, como los estados finales del compor- tamiento y, por lo tanto, de los procesos interpersonales. Cual- quier accién que cumplamos en el mundo tiene un significado y se entiende completamente solo en el momento en el que se ve en referencia a la situacién relacional a la que pertenece. Nuestro sistema bioldgico nos vincula a la necesidad de nu- trientes, de descansar y de reproducirnos, pero a estas necesida~ des hay que sumar los condicionamientos y las influencias dic- tadas por el bagaje cultural que todos los individuos tienen desde el nacimiento y que influye en las decisiones y direcciones existencia. que tomara durante s La biisqueda de la satisfaccién es una respuesta a las necesi- dades fisiolégicas primarias, que empujan a la supervivencia y a la reproduccién. Cuando se percibe una necesidad, nuestro fisico reacciona con un aumento del tono del mtisculo liso. La satisfaccion de la necesidad provoca una disminucién de la ten- sion, que se traduce en el relajamiento del tono muscular y en una disminucién del estado de alerta y vigilancia conectados a la precedente necesidad de actuar: a menudo sucede que se per- ciba un tipo de somnolencia, provocada por el relajamiento y la bajada de tensién. E] origen de la necesidad de seguridad esta en el encuentro entre el neonato y el contexto que lo rodea, que hace de él un ser social. Mediante el mecanismo de la empatia, que le permi- te percibir los comportamientos de las figuras importantes que lo rodean, el lactante absorbe los significados y los condiciona- mientos culturales.UNA VALIOSA CONTRIBUCION 69. de refe: En consecuencia, el comportamiento de las figura rencia del nifio (padres, una nodriza o cualquier adulto signifi- rativo) es modelado socialmente, segdan la comunidad en la que vive y la cultura de pertenencia. Mucho antes de comprender a nivel consciente qué le esta pasando, cl nifio entiende y elabora impresiones sobre quien lo esta cuidando. Con el tiempo, me- diante la educacién que le es transmitida, los men: de los adultos seran explicitos: los padres explican qué se debe y no se debe hacer, lo que es correcto o incorrecto, etc. También los impulsos estrictamente biolégicos seran modelados a nivel cultu- ral e interpersonal, por lo que, por ejemplo, se aprende que no se puede dormir en la mesa aunque no tengamos fuerzas 0 que es una buena norma pedir permiso antes de ir al baiio si tene- mos necesidad durante una clase en la escuela. Intentar conseguir la seguridad también modifica la ten- sién del tono muscular, pero, diversamente de lo que ocurre con las satisfacciones, una parte de la tensién muscular per- manece presente y, por lo tanto, también la energia. A nivel subjetivo la satisfaccién produce un sentimiento de compla- cencia y bienestar. En la concepcién de Sullivan, el ser humano es un organis- mo con una matriz biolégica que es plasmada y modelada por la cultura. Las presiones innatas son como una semilla que, se- gun el terreno social ¢ interpersonal en el que germinen, seran un tipo concreto de arbol. La biisqueda de satisfacciones y de respuestas a las necesida- des de seguridad es, segtin Sullivan, el intento de evitar la ansiedad, emocién que constituye cl principal sufrimiento psi- quico del hombre. ‘Todo individuo se mueve en la vida con una especial sensibi- lidad hacia la sensacion de ansiedad y desarrolla desde pequeiio70 HARRY STACK SULLIVAN operaciones de seguridad complejas que le permiten alejarse en el menor tiempo posible para volver a moverse en un terreno que le sea mas familiar. Seguin Sullivan, estas operaciones encaminadas a reducir la ansiedad en el menor tiempo posible tienen un precio muy alto, porque la situacién de ansiedad no se resuelve, solo se evita, Si un estimulo nos causa ansiedad, activamos una serie de comportamientos de evasién que contribuyen a mantener el problema. Uno de los objetivos principales del psicoanalista interperso- nal es favorecer el aumento de conocimiento del paciente, ani- mandolo a reflexionar sobre si mismo. Mediante una mayor comprensién de las operaciones de seguridad que activamos cuando hay ansiedad, la persona puede intentar modificarlas para resolverlas. El Gnico modo en el que el analista puede entender como el paciente reacciona frente a la ansiedad y cmo escoge gestionar esta emocién consiste en adentrarse en el problema haciendo las preguntas pertinentes. Asi ayuda al paciente a iniciar un recorrido de autobservacion de sus procesos personales cogniti- vos y emocionales y de la manera en que suele estructurar las relaciones interpersonales. Cuanto mas experto es el paciente en los mecanismos que activa para evitar la ansiedad, mas facilmente podra encontrar nuevos modos de enfrentarla. De este modo, el cambio sera no solo «cognitivo», sino tam- bién «perceptivo» y leva a un mayor conocimiento de los pro- cesos mentales internos y de las secuencias comportamentales que se activan en la vida de relacién.UNA VALIOSA CONTRIBUCION ANSIEDAD Sullivan distingue entre miedo y ansiedad. El miedo es una emocién que sucede cuando el nifio se encuentra ante estimulos vividos como amenazantes [animales, sonidos fuertes, oscuridad, extrafios, situa- el bienestar y la supervivencia del ciones nuevas} 0 peligrosos individuo (hambre, dolor, soledail). En el nifio la ansiedad se expresa normatmente con el llanto e implica la persona que lo cuida en una in- teraccién encaminada a calmarlo (la madre se acerca al nifio, lo toma en brazos, lo tranquiliza con el sonido de su voz). El miedo tiene ten- dencia a la integracién: su expresién lleva a un nuevo equilibrio entre nino y entorno. A diferencia del miedo, la ansiedad no tiene un objeto especifico y no surge del aumento de tensién en el nifio, sino que es absorbida de algtin modo de otras personas. Pensemos en la situa- cién en la que un nifio que tiene miedo de un perro [su madre le ha re- petido muchas veces que no se acercara a los perros} corre llorando hacia la madre para buscar alivio, pero la tensién que lo ha llevado al do no se resuelve en la interaccién con el adulto: ve una expresién ansiosa en la cara de su madre y empieza un verdadero «efecto ava~ lancha» en el que la ansiedad de uno y otra se amplifican entre si. La ansiedad no funciona como tendencia integradora porque lo que po- dria liberar al nino de la tension es justamente lo que la ha causado. La ansiedad puede ser una condicién de pesadilla para el nifo, acta |, como tendencia desintegradora respecto a sus necesidades de grati- ficacién y puede llevarlo a la incapacidad de alimentarse, de hacerse mimar y de dormir. Del mismo modo, la ansiedad en los adultos obs- taculiza el desarrollo de las actividades normales de la vida cotidiana, el pensamiento, la comunicacién, el aprendizaje, las'Telaciones inter- personales, etc. La ansiedad impide el funcionamiento'normal del sis- tema de reglas reciprocas interpersonales y sociales. 71Proceso de caracter transformativo, con un principio, una direccién, un desarrollo y un final “SN Las acciones de los individuos encuentran significado dentro de las situaciones relacionales en las que estan inseridas: cualquier comportamiento que se observa es fruto de . Los fenémenos y los actos interpersonales se pueden dividir en INTERACCIONES (RELACIONES) | x. ooo categorias INTERPERSONALES clasificadas segin el éxito que tienen en el estado final. vw Se integran, desarrollan y modelan de modo més 0 menos harménico en la } PERSONALIDAD —— | vv Proceso que tiende a la salud mental, a una buena adaptacién interpersonal| fp SATISFACCIONES Estados finales que estan relacionados, en sentido amplio, con la organizacién corpérea [sensacién de hambre, suefio, deseos sexuales, impulsos sensoriales...] Estimulan al individuo a activar una serie de comportamientos para buscar la satisfaccién del mismo impulso Respuestas a las necesidades fisiolégicas primarias para la supervivencia y la reproduccién ———— J SEGURIDADES | os Todas las acciones, los movimientos, los pensamientos, las palabras y las fantasias que ‘partenecen a la cultura (deseo de éxito, de producir ‘algo...] en la que un sujeto ha crecido y que empujan a la busqueda de seguridad Elorigen es el encuentro entre el neonato y el contexto que lo rodea, que hace de él un ser social (empatia que percibe los significados y los condicionamientos culturales) La busqueda de satistacciones y respuestas a las necesidades de seguridad son intentos por evitar la emocién de ansiedad, el principal sufrimiento psiquico del hombre74 HARRY STACK SULLIVAN LA MOTIVACION DE PODER El desarrollo de la personalidad varia segiin como cada uno de nosotros pueda moverse hacia el cumplimiento de las satisfac- ciones y hacia la conquista de la seguridad. Sullivan introduce la idea de «motivacién de poder» para explicar su teoria. Con este concepto se refiere a la sensacién de poder que llega cuan- do se alcanza un objetivo y se obtiene lo que se descaba. Es justamente con la idea de motivacién de poder que empie- zan y toman forma los impulsos que empujan a la accién, sean los relacionados con necesidades basicas 0 los mas elaborados. En la interacci6n con el entorno, el nifio su mueve por la motivacion de poder, pero pronto descubre que no siempre se puede conseguir lo que se desea, 0 porque realmente es imposi- ble © porque la situacién no lo permite (no siempre tenemos a disposici6n comida cuando tenemos hambre, asi como aunque lo deseemos, no podemos arregiar la copa de cristal que se ha roto en mil pedazos, ni volver hacia atras en el tiempo para cambiar nuestro comportamiento). Cuando no consigue su'ob- jetivo, el nifio experimenta una frustraciém! de'ta manifestacion de poder, una sensacién, atin inconsciente € ignorante, que co- rresponde al fracaso de algo en lo que habia. creido y que espe- raba poder conseguir. El desarrollo de la personalidad esta. determinado, en gran parte por la medida en que es frustrada.o bloqueaga,laimoriva- cién de poder. Las inevitables desilusiones en ‘los primeros me- ses de vida inician la formacién de acciones, pensamientos, emociones y previsiones que pretenden protegerse de las situa- ciones que puedan causar inseguridad e impotencia, El nino aprende viviendo y, con sus experiencias, a protegerse de los posibles fracasos de la motivacién de poder.UNA VALIOSA CONTRIBUCION 75 En este tramo, tiene un papel clave el context social y cultural que condiciona las acciones (cuales son deseables, cua- les son necesarias, cuales son inaceptables) y que, en consecuen- cia, influye en las posibilidades de éxito o fracaso. Cuando mas consiga el nifio satisfacer sus necesidades, sus deseos y afrontar y limitar los fracasos, mas segura, fuerte y encantadora sera su personalidad. Por el contrario, demasiadas experiencias de in- capacidad y fracaso llevaran a la estructuracién de un sentido del si fragil e inadecuado. La dimension en la que toman forma estos elementos es la de las relaciones interpersonales, contexto y escenario en el que las diferentes personalidades se modelan e interactiian, influyén- dose reciprocamente. Desde el nacimiento, el nifio manifiesta un impulso natural a relacionarse con un adulto significativo, normalmente la ma- dre o quien realiza la funcién materna. Sullivan denomina «empatia» este especial y inico vinculo emocional que se crea entre el nifio y quien lo cuida, Mediante el contacto empatico, el nifio siente e interioriza los comporta- mientos y las sensaciones de su madre de modo directo, sin fil- tros y sin que haya ningiin conocimiento. E] condicionamiento cultural empieza en estas vias, plasmando la personalidad con una absorci6n a nivel empatico. El lactante, de modo automatico y biologicamente determi- nado, en las diferentes situaciones interpersonales (por ejemplo, cuando se le alimenta, se cambia, se coge en brazos 0 se mima) activa comportamientos que comunican y que corresponden a una sensaci6n de satisfaccion. La empatia es‘el hilo conductor entre los dos y la reaccién del progenitor a la satisfaccién del nifio vuelve al mismo nifio como una sensacion de bienestar. En el intercambio del estado de bienestar entre el nifio y quien lo76 HARRY STACK SULLIVAN ncontramos, segtin el autor, las raices de la generosidad propia del comportamiento adulto. En los primeros dias de vida, caracterizados por repetidos intercambios y contactos empaticos, el neonato utiliza princi- palmente el llanto para llamar la atencion de los adultos. Y el adulto no espera otra cosa del nifio que el Ianto como modo de comunicarse. En esta actividad primaria del aparato oral, que involucra a boca, labios, mejillas, cuerdas vocales, dia- fragma y musculos intercostales, empieza la evolucion que lle- vara a la estructuracion del lenguaje, el instrumento mas po- tente que el hombre tiene a su disposicion para alcanzar sus objetivos de satisfaccién y de seguridad en las relaciones inter- personales. Los sonidos que el nifio emite inicialmente son combinacio- nes vocales sin significado, como por ejemplo las silabas «ma», «la», «ta». La escucha de estos sonidos provoca una reaccion en la madre o en el adulto de referencia (por ejemplo, se repiten varias veces para crear juntos un tipo de didlogo) que es perci- bida empaticamente por el nifio. Con el tiempo, a las simples silabas se empiezan a asociar significados, y estos sonidos asu- men la forma de un lenguaje rudimentario, exactamente en el momento en el que se utilizan para comunicar algo. Con este paso se cumple, segtin Sullivan, el salto de la infan- -ia, primera ctapa de desarrollo de la personalidad, a la niiiez. La adquis! comunicativa permite al lactante convertirse en un nilio. El uso del lenguaje permite dar un paso adelante en la cons- truccién de relaciones, un paso que tiene un gran significado interpersonal: las relaciones se van haciendo mas estructuradas y complejas porque creciendo disponemos de instrumentos co- n de las primeras sefiales que tienen una finalidad municativos mas eficaces.UNA VALIOSA CONTRIBUCION = 77 bir al mundo, esta estructurada por la edu- s: enscflanzas que - los padres imparten a sus hijos A vi de pies edcime especifico La personalidad se modela con ine vatnado que se forma con los condicionamientos socio- n zhi lesa adquisicién de capacidades comunicativas cada nn nee mids sRoimplejas, El lenguaje del nifio que aprende a hablar, se puede definie como «artistico», porque tiene un significado muy individual. La palabra «gatito», las primeras veces que es utilizada por un nifio, no indica un animal genérico, sino que la ha aprendido pensando en un cachorro concreto, como el que tienen sus abuelos en el campo o el protagonista de un cuento que su pa- dre le cuenta por las noches. En otras palabras, indica los gati- tos que ha habido en su vida hasta aquel momento y no todos los gatos del mundo. El proceso de aprendizaje del lenguaje consiste en construir e interiorizar un vocabulario que sea util para comunicarse con otros. EL DINAMISMO DEL YO Y LA ANSIEDAD El desarrollo del lenguaje y los condicionamientos educativos y culturales a los que esta expuesto el nifio empiezan a definir su libertad. Estas restricciones nacen en todas las situaciones en las qué, por motivos contingentes o en sentido absoluto, no es posi- ble satisfacer nuestros78 HARRY STACK SULLIVAN Estos limites, que provocan un sentimiento de sufrimiento y frustracién y que se recogen en el término «ansiedad», permi- ten la formacién de una parte central de la personalidad: el istema del yo. En el sistema del yo (denominado alternativamen- te «dinamismo del yo») el nifio experimenta e integra, a nivel consciente, una serie de comportamientos en situaciones inter- personales. El yo evoluciona y se plasma dentro de las relaciones inter- personales y, en este proceso, la ansiedad sera el elemento util para definir y modelar los limites del mismo yo. El dinamismo del yo se forma con una serie repetida de ex- periencias de aprobacién y desaprobacion, de premios y casti- gos, que son concretamente los modos con los que se transmite la educacién del sistema cultural de referencia. La aprobacion y el reconocimiento por parte de los adultos provocan sensacio- nes de satisfaccién y bienestar, mientras que la desaprobacién niega la satisfaccién y provoca una sensaci6n de ansiedad. En esta via de doble sentido, el yo funciona como un micros- copio, que selecciona y activa todos los comportamientos de los que pueden derivar beneficios y premios o fracasos y castigos. Como en un microscopio, el foco se orienta hacia el por- taobjetos sin que haya espacio para otras cosas, el yo no puede observar al resto del mundo. Lo que no esta dentro de los limites del portaobjetos, y por lo tanto de la aprobacién o la desaprobacién, procede y se estruc- tura fuera de la consciencia. El yo es un tipo de vigilante de la consciencia, sus fronteras estan defendidas por la ansiedad que, con su accion, vigila la consciencia personal. El contenido que estructura el sistema del yo lo dan los fre- nos 0 las facilidades que imponen los padres y los adultos signi- ficativos. De todo lo que le pasa al nifio, solo estas experienciasUNA VALIOSA CONTRIBUCION 79. seran incorporadas en el yo, porque es mediante cl control consciente que el yo dirige y modula su desarrollo. En otras palabras, el yo se autoalimenta e intenta mantenerse estable, usando las mismas modalidades que le han plasmado en la in- fancia y la nifiez. La experiencia es una fuerza estabilizadora en s{ misma por- que, en el sistema dinamico del yo, dirige a la persona hacia situaciones y relaciones que reiteren y reconfirmen la misma experiencia, y por lo tanto el contenido del yo. Sullivan explica que el yo esta formado por «valoraciones reflejadas», por lo que cada individuo se estructura y construye una imagen de si mismo que es como un espejo de lo que ha vivido en sus primeros aiios de vida. Por ejemplo, el nitio que no ha sido deseado ni amado tendra un yo focalizado prevalente- mente en la desaprobacién y en las sensaciones negativas de no ser amado. En consecuencia, valorara negativamente y desa- probara a su vez a otros, viéndolos como personas a no amar. En sus relaciones interpersonales habra juicios negativos, espe- cial atencién a los defectos y a lo que no funciona, en los otros y en si mismo. La intervencién de la ansiedad le impedira tener experien- cias de afecto y comportamiento positivo hacia otras personas, porque estas situaciones estan mas alla de los limites de su yo. Cuando sucede algo que no est en linea con las primeras experiencias de aprobacién o desaprobacién, se percibe la sen- sacion de ansiedad. La ansiedad tiene la funcién de apagar la percepcién, de modo que el yo no note y no integre dentro de sus limites lo que sucede y le sea extrafio debido a su precedente estructuracion. Normalmente basta con la amenaza de la ansiedad 0 la mi- nima sefial de que va a suceder algo extraio al yo para poder80 HARRY STACK SULLIVAN evitar la experiencia ¢ impedir la toma de conciencia y la elabo- racion del significado. Es importante destacar que la ansiedad no actia solo respec- to a los comportamientos y actos concretos, sino también en referencia a los pensamientos ¢ ideas que contiene ¢l yo. El po- der de la ansiedad acttia también en el conjunto de representa- ciones mentales que el individuo tiene de si mismo y de otros. Algunas veces puede pasar que las caracteristicas 0 los limi- tes del yo interfieran en la basqueda de satisfacciones 0 de segu- ridades: es justamente este el punto de ruptura entre el dinamis- mo del yo y el cumplimiento de una necesidad que provoca el principio de la enfermedad mental.El desarrollo del lenguaje y los condicionamientos educativos y culturales exponen al nifio a una serie de —— RESTRICCIONES A SU LIBERTAD | (__ ONES A SU LIBERTAD wv que permiten la formacién del VY SISTEMA DEL YO (TAMBIEN DENOMINADO DiNAMISMO DEL YO) Se basa en repetidas experiencias culturales y educativas (especialmente mediante la interaccién con los padres) de | APROBACION DESAPROBACION Vv Vv que provoca que provoca SENSACIONES ANSIEDAD DE SATISFACCION | _{SUFRIMIENTO | Y BIENESTAR = Y FRUSTRACION) -Lleva a evitar experiencias desconocidas basandose epresentaciones mentales de si mismo y de otros El yo se forma con «valoraciones reflejadasm: el sujeto se construye una imagen de si mismo que es el espejo de experiencias vividas en los primeros afios Las caracteristicas 0 los limites del yo que interfieren en la busqueda y seguridad son la base de enfermedades mentales82 HARRY STACK SULLIVAN LA DISOCIACION LOS TERRITORIOS INEXPLORADOS DEL YO ‘Todos los impulsos, deseos 0 necesidades que no se han vivido durante la relacién con los padres (y que no han sido objeto de aprobacién o desaprobacién por los adultos de referencia) salen del perimetro del conocimiento y constituyen una parte de la personalidad que Sullivan define como «disociada». El conocimiento que cada individuo tiene de si mismo y de otros se limita siempre solo a una parte de todo lo que sucede, y su forma y limites han sido definidos por la primera educacion recibida, por las primeras experiencias en el Ambito relacional y sociocultural. Estos limites, con el tiempo, seran preservados por el sentimiento de ansiedad, que se enciende cada vez que, mas 0 menos conscientemente, probamos de superarlos. Para explicar mejor la disociacién, Sullivan introduce el con- cepto de «desatencidn selectiva», que acttia como experiencia atenuante y precede al estadio de la disociacién (mecanismo mis extremo), intentando excluir las experiencias de los limites de la conciencia. La desatencin selectiva gobierna el proceso mental por el que determinadas situaciones no se valoran claramente 0, en casos limite, no se registran completamente. Es un modo con s inter- el que el dinamismo del yo obstaculiza las experienci, personales que no son coherentes con su organizacién y puede ser considerada la forma mas frecuente de restriccién de la con- ciencia. Cuando el ser humano llega al nivel de disociacion, los ele- mentos que permanccen fuera de los limites del yo no pueden tener ningiin acceso a la conciencia, porque causarian una an- siedad demasiado fuerte y una pérdida de integridad en la iden-UNA VALIOSA CONTRIBUCION 83 tidad de la persona, mientras que el concepto eliminado de la desatenci6n selectiva puede ser llevado al conocimiento y acep- tado por el yo. Es lo que pasa cuand igo nos hace ver algo que se nos habia escapado, y n na situacién desde otro punto de vista: de repente ni Jmios cuenta de algo absolutamente nuevo, algo que, atin teniéndlolo delante, nunca habiamos visto. Los dinamismos disociados, en cambio, si son reconocidos por el yo y llevados a nivel consciente, conllevan una alterac’ caracteristicas del mismo yo. Si esto sucede, habra un cambio profundo en el tipo de relaciones interpersonales e lasique-la persona esta integrada, y en consecuengia, segalterand sir'modo futuro de interaccion con otras. r | 1 Cuando determinados acontecimiefiosb situacibnés sg tien de ansiedad, cl individuo ya no puedep¢fcibirte interiorizar claramente lo que esta viviendo, porqtte, si Io hicleratefidria que aceptar un cambio y una desestabiligaigioréde los limites del yo que ha construido durante sus primherasivelAciones intétper- sonales. El psiquiatra debe partir de los elementos que son obje- to de desatenc jor con qué formas y con qué limites internos se ha estructurado n inmediata ¢ incluso grave en Ia direccién y las n selectiva, porque le permitiran entender me- la personalidad del paciente. Sullivan considera la disociacién una experiencia comin que nos puede pasar a todos y no una sefial exclusiva de quien sufre patologias psiquicas. En una de las conferencias recogidas en el ensayo Concepeiones de la psiquiatria moderna se explica que una de sus pasiones es la equitaci6n, placentera por la satisfac- cién personal ligada a cabalgar y, a nivel social, por el prestigio y el reconocimiento que llega con la admiracién de otros. Un dia tuvo un desafortunado accidente: frente a un obstaculo, el caballo lo tird y al caer se rompié la mand{bula. Cuando estuvo84 HARRY STACK SULLIVAN completamente curado, durante un afio y medio no pudo reali- zar ningtin salto, a pesar de que antes del accidente siempre habia practicado con obstaculos. Por mas que lo intentara con todas sus fuerzas y lo deseara fuertemente, al acercarse al obs- taculo no podfa evitar parar al caballo y renunciar al salto. Con esta anécdota, Sullivan quiere demostrar cémo hay algo totalmente independiente de nuestra voluntad y de nuestro con- trol y, en este caso especifico, mas fuerte que el deseo de presti- gio y satisfaccion personal. Mientras que su yo estaba empefia- do en volver a las carreras de obstaculos, habia una parte del si, disociada del consciente, que se oponia de modo fuerte y deci- sivo. Sullivan ha dejado clara la fuerza de otro tipo de impulso, de una parte de la personalidad que funciona en disociacién y que es tan potente que boicotea y anula todas las fuerzas dirigi- das mediante el yo.EL ENFOQUE EVOLUTIVO LAS FASES DE DESARROLLO Y LA PERSONALIDAD En sus lecciones, Sullivan destaca vari: clinico, reconstruir las etapas de la vida del paciente es el tinico modo para alcanzar una comprensi6n del trastorno y, en conse- cuencia, poder actuar de modo terapéutico. Segtin el modelo de la psiquiatria interpersonal, el Gnico modo de acercarse a la comprensi6n de la mente humana es pasar por todo su desarro- Ilo, reconstruyendo cronolégicamente el modo en que cada ser humano crece y llega a la edad adulta. Por el lado opuesto, tenemos el enfogue exclusivamente des- criptivo que, en esa época, era seguido por la gran mayoria. Sus colegas lo ensefiaban a nivel académico, sin darse cuenta de que no permite ayudar efectivamente al paciente, porque no ofrece ningtin tipo de explicacién del sufrimiento y no iden- tifica los mecanismos sobre los que se tiene que establecer la terapia de curaci6n. La psiquiatria que Sullivan decide practicar y que intenta ensefiar tiende hacia la comprensién més alla de la descripcién, s veces que, en dmbito esta teori86 HARRY STACK SULLIVAN ENFOQUE DESCRIPTIVO wo OO En las ciencias psiquistricas y psico- légicas se denomina enfoque des- | criptivo la teoria segun la que los | trastornos se clasifican por cémo se presentan o, en otras palabras, cémo se describen en base a la sin- tomatologia. No hay ninguna rela- cién con la etiopatogénesis, 0 el con- junto de las causas de la patologia, ni se teoriza ningun tipo de explica- cién. El diagnéstico (ansiedad, de- presién, esquizofrenia, etc.] se basa en una serie de criterios que indican lo que se observa en el estado emo- cional, cognitivo y comportamental del paciente. | intentando dar una expli- caci6n a por qué se han desarrollado _ estos portamientos. Para iniciar una intervencién terapéu- tica que pueda dar resulta- dos positivos es fundamen- tal reconstruir lo més exactamente posible el re- corrido del paciente desde su nacimiento, para poder entender en qué momento se han creado los nudos que ahora provocan dolo- com- res y sufrimientos. En otras palabras, si se procede con detalle casi microsc6pico a estudiar co- mo alguien llega a ser lo que es en edad adulta, entonces se puede entender mucho so- bre la que probablemente es su vida y sobre las dificultades que encuentra. Para entender la teoria sobre las diferentes etapas de desarro- llo, es necesario introducir los conceptos de modos de experien- cia y de euforia y tension. Los diferentes modos de experiencia La experiencia, 0 la percepcién, se basa en el encuentro entre mundo externo y mundo interno del hombre, al que recurre segiin los contactos y situaciones vividos en el pasado y almace-ELENFOQUE EVOLUTIVO 87 nados en su memoria. Los procesos cognitivos se representan con una clasificacién de la experiencia que utiliza tres modali- dades de accion. La primera, prototactica, define la actividad sensorial y esta formada por sensaciones, imagenes y sentimientos en estado primitivo. Es la base rudimentaria de la memoria, la mas sim- ple y arcaica: consiste en el registro de estados sensoriales inme- diatos respecto a la interaccién entre individuo y entorno. Los cinco sentidos son los canales que comunican directamente con el exterior: desde la vista hasta al tacto, que nos da la percep- cin del terreno bajo nuestros pies. La toma de conciencia de estas sensaciones sucede sin que haya una distincién de tiempo o de espacio y sin referencias precisas a si mismo o al mundo externo. Es el tipo de percepcidn tipica del neonato que atin no ha desarrollado la idea de antes y después, y atin no tiene las estructuras mentales que definen al yo. La segunda, paratactica, consiste en encontrar la causa y el efecto en acontecimientes que atin no se pueden prever, sino que se presentan casualmente. Es una representacién mas evolucionada que la prototactica, pero que atin no tiene una forma simbélica. Creciendo, el nifio aprende gradualmente a distinguir entre él y el resto del mundo, empieza a entender que hay varios tipos de experiencias. Por ejemplo, cada vez que bebe leche tiene una sensacién, que es diferente a la que tiene cuando le arropan. Pero, en esta fase, los diferentes as- pectos de la experiencia atin no estan relacionados por el nino de forma logica, simplemente las experiencias pasas 0 no pa- san, sin que se relacionen entre ellas. La tercera, sintactica, es el tipo de pensamiento mas evolu- cionado, puede utilizar la actividad simbélica y se expresa me- diante el lenguaje. Con el aumento de las capacidades cognitivas88 HARRY STACK SULLIVAN y el desarrollo de las competencias verbales y del sentido del tiempo y del espacio, es posible la estructuracién de situaciones caracterizadas por una actividad mental simbdlica. El nino, utilizando la palabra como medio, empieza a describir y sinte- tizar la realidad, relacionando los varios acontecimientos y dandoles un significado. Euforia y tension Sullivan afirma que el ser humano, durante toda su existencia, se mueve por una tensi6n interna que oscila continuamente en- tre dos polos extremos: la euforia absoluta y la tension absoluta. Los extremos son construcciones ideales, que nunca se alcan- zan pero indican la direccién en la que, en un sentido u otro, se mueve la tension. La euforia absoluta puede definirse como un estado de total bienestar, en el que todas las necesidades y seguridades se satis- facen, El punto mas proximo a esta condicién es el que se obser va cuando un nifio muy pequefio duerme profundamente. La tensién absoluta es definida por Sullivan como el polo opuesto a la euforia: el terror. El nivel de euforia y el nivel de tensién estan en continua y reciproca relaci6n, si uno aumenta disminuye proporcional- mente el otro. Las experiencias, sean del tipo que sean, com- portan una transformacién de energia y una variacién de ten- sion. La tensién se configura como «potencialidad para la accion», predispone al individuo a activar una serie de compor- tamientos a los que corresponden, a nivel interno, transforma- ciones de energia.ELENFOQUE EVOLUTIVO 89 LAS EPOCAS EVOLUTIVAS El texto postumio Teoria interpersonal de la psiquiatria (1962), recoge una serie de lecciones y apuntes, en los que Sullivan explica detalladamente cémo ve las diferentes etapas evolutivas de la personalidad. Las «etapas evolutivas» de Sullivan son las etapas que la per- sonalidad atraviesa hasta Iegar al desarrollo pleno: infancia, nifiez, edad escolar, preadolescencia y adolescencia, adolescen- cia tardia y edad adulta, o madurez: la infancia va desde el nacimiento hasta la aparicién de los primeros sonidos vocales, que atin no tienen un valor co- municativo; la nifez se extiende desde cuando aparece la capacidad de poder articular palabras hasta la aparicién de la necesi- dad de jugar; la edad escolar va desde los afios de la escuela primaria hasta la aparicion de la necesidad de tener una relacién. intima con un igual; / la preadolescencia y la adolescencia culminan con la apa- ricion de la sexualidad genital y de la pubertad; la adolescencia tardia se caracteriza por la estabilidad de un repertorio variable de relaciones humanas; la edad adulta es la culminacién de lo que ha caracterizado las etapas precedentes.Seguin Sullivan EXPERIENCIA Todo lo que se ha vivido, sentido y percibido durante el trascurso de nuestra vida. Es el componente interno de los acontecimientos en los que participa un organismo, y no corresponde al acontecimiento Se basa enun encuentro entre el mundo externo y el mundo interno de la persona, en el que estén los conocides y las situaciones vividas en el pasado y almacenadas en la memoria en tres formas:. | Mobo | PROTOTACTICO MOoDO PARATACTICO MODO SINTACTICO Es la modalidad mas simple y arcaica de base rudimentaria de la memoria. Consiste en el registro de los estados sensoriales momentaneos Wvision, percepcién...), en referencia a la zona de interaccién entre el individuo y su entorno No hay referencias espacio ‘temporales Es tipico de la infancia Es el conjunto de experiencias con una representacién mas evolucionada que la del modo prototactico, pero que alin no tiene una forma simbélica Los varios aspectos de la experiencia no esta relacionados de manera légica: las experiencias pasan 0 no pasan El nifio empieza gradualmente a distinguir entre si mismo y el resto del mundo (entiende que hay diferentes tipos de experiencias] Experiencias caracterizadas por una actividad mental simbélica Mediante el lenguaje, el nifio empieza a describir ysintetizar la realidad, conectando los diferentes acontecimientos y dandoles un significado Aumento de las capacidades cognitivas, desarrollo de las competencias verbales y de las referencias espacio-tiempo92 HARRY STACK SULLIVAN LA INFANCIA Sullivan limita la infancia a los primeros meses de vida del ser humano. El nconato empieza la vida con un conjunto de nece- sidades, innatas y fisiologicas, que para ser satisfechas necesitan la intervencién de un adulto, que Sullivan llama «adulto signi- ficativo»: hambre, sed, suefio, calor, frio, etc. Durante las primeras semanas de vida, el nifio puede inte- ractuar con el mundo y manifestar sus necesidades solamente con el Ilanto. Atm no ha adquirido capacidades comunicativas de ningun tipo, tampoco lingiiisticas, y el nico modo posible de tener experiencias es el prototactico. El Ilanto provoca una serie de consecuencias, fisiologicas y de relacién interpersonal: el alivio de la anoxia, porque empie- za a respirar; la satisfaccion de las necesidades de hambre y sed, porque le daran leche; la proteccién del frio y de eventuales posturas incémodas 0 dolorosas, porque llama la atencién del adulto que lo calentara 0 movera. La zona oral, boca, garganta y cuerdas vocales, en esta pri- mera fase es el medio con el que el nifio puede satisfacer todas sus necesidades: llora, traga, se alimenta y crea el primer vincu- lo con el adulto ¢ interacttia con el mundo externo. Viviendo una serie de situaciones en las que después del lan- to hay una respuesta adecuada a sus necesidades, el nifio apren- de poco a poco a relacionar los dos acontecimientos y crea un vinculo entre el recuerdo de lo que ha vivido y la previsién de lo que podra suceder. E] esquema mental que se forma es: «cuando Iloraba se ha acercado la madre; si lloro otra vez mi madre volverd». Esta relacidn, el nifio de pocas semanas la hace de modo automatico ¢ inconsciente, para é] es solo una cuestion de supervivencia.ELENFOQUEEVOLUTIVO 93 Puede suceder también que el llanto no provoque la respues- ta que el niito espera, por imposibilidad, por ejemplo porque los. padres no lo oyen 0 no estan presentes, o porque no se interpre- ta correctamente. Sullivan afirma que estos casos, segtin él la excepcién mas que la regla, se pueden clasificar en dos categorias. La primera es el fracaso del Ianto por hambre. Sucede cuando la madre o la nodriza, quien alimenta al nifo, esta ausente, porque por ejemplo el nifio esta solo con el padre. En este caso, el llanto no satisfecho provoca en el nifio un sentimiento de ansiedad creciente. Para el nifio, ansiedad quiere decir miedo. El miedo esta causado por violentos tras- tornos en las percepciones 0 por peligros que amenazan su existencia, es decir, una integridad bioldgica del organismo (hambre dolor). En este punto entra en juego la apatia, que hard que el nifio se duerma. La apatia tiene un efecto anestésico y disuelve de algtin modo la sensacién de miedo, porque con el suefio, el neonato puede aplacar la percepcion de la necesidad. El otro caso es cuando la satisfaccién de las necesidades es impedida, no por factores externos, sino por las interferencias provocadas por la ansiedad del adulto. Puede pasar que después de la llamada del nifio llegue la leche y por lo tanto la alimen- tacion, pero la madre, durante la lactancia, esté en una condi- cién de ansiedad que, por via empatica, transmite al hijo. En otras palabras, la ansiedad se transmite al nifio al mismo tiem- po que la aparicion de la leche y, por lo tanto, ya no puede ali- viar la tension provocada por la necesidad. EI nifio atin no tiene los instrumentos mentales para entender y analizar los.matices de la realidad externa, no puede diferen- ciar entre lo que siente la madre y su necesidad de ser alimentado.94 HARRY STACK SULLIVAN Simplemente, percibe sensaciones muy desagradables, que to llevan a rechazar el alimento 0 a no poder calmarse en los bra- zos de la madre. La ansiedad se conecta en todo el ambito de la relacion in- terpersonal de madre € hijo: sea cual sea la causa de la ansie- dad de la madre, siempre se transmite al nifio. Situacién des- de el punto de vista del niio: la madre esta al teléfono durante un largo tiempo y cuando termina de hablar, esta preocupada y no sonrie. Yo loro, ella me da leche pero no esta contenta, yo lloro mas fuerte. Obviamente, el nifio no se da cuenta ni de la llamada ni de la preocupacion; la llamada y los pensamientos maternos no estan relacionados entre ellos, la inica percepcidn posible para. él es que un comportamiento que normalmente es adecuado y eficaz (el Ianto) ahora est provocando una situacién desagra- dable y una respuesta insatisfactoria. Asi empieza una primera discriminacion del alimento, uno deseable y adecuado para la satisfaccién de las necesidades, y otro malo y relacionado con sentimientos y sensaciones negativas. Cuando el nifto adquiere la capacidad de distinguir las dife- rentes situaciones, y en consecuencia tiene la posibilidad de ge- neralizarlas, se pasa del modo de experiencia prototactico al modo paratactico. Con el desarrollo de este tipo de experien- cias, el nifio diferencia entre dos madres posibles, 0 bien cons- truye dos posibles representaciones internas: la madre buena y la madre mala. A medida que progresa la organizaci6n de su experiencia, el nifio llega a prever que, generalmente, con el Ilanto obtiene la llegada y la colaboracién de la madre buena, o bien la llegada ansiosa de la madre mala, en este caso, continuara Ilorando para librarse de ella y de la ansiedad que la acompafia. LaELENFOQUE EVOLUTIVO 95 madre buena, por cémo es percibida por el hijo, es simbolo de satisfaccion y bienestar inminente, mientras que la madre mala es simbolo de ansiedad y de creciente malestar. A nivel interior, psiquico, el Ilanto empieza a asumir el valor de una sefial, algo que el nifio empieza a utilizar para obtener determinadas reacciones. LA NINEZ Cuando llega aproximadamente a la edad de seis meses, el nifio ha hecho grandes progresos y manifiesta una gran variedad de necesidades: hambre, suefio, necesidad de ser tapado o puesto en una postura més cémoda, ete. y su relativa representacién. El modo de elaborar la experiencia sera de tipo paratactico y las diferentes situaciones toman forma, a nivel mental, se convierten en comportamientos que prevén vinculos entre él y otros, como por ejemplo «si loro Iega mi madre». Cada vez aumenta mas la capacidad de mover las manos, que seran un instrumento impor- tante pata explorar el entorno y establecer relaciones con otros. Aproximadamente a los ocho meses, el nifio también puede expresarse mediante una serie de expresiones faciales, entre las que la mas conocida es seguramente la mas importante, a nivel de relacién con el mundo: Ja sonrisa. En esta fase se estructura también el aprendizaje de lo que Sullivan denomina gradiente de ansiedad. El nifio aprende a distinguir entre la ansiedad cre- ciente y la ansiedad decreciente, y a orientar su comportamien- to en consecuencia. La ansiedad sera una senal importante, porque permite evitar situaciones que sean excesivamente negativas o daflinas y, al contrario, cuando disminuye, indica que nos estamosacercando a una condici6n | GRADIENTE | de bienestar. | \7 | ___ Entodas las sociedades, | : | La palabra deriva del latin gradiens | aunque scan diferentes a -entis, es el participio presente de nivel cultural, el compor- neral, en el lenguaje cientifico, es la rrolla concretamente ba- una magnitud soporta de un punto a otro del espacio largo en una direc- cién concreta ansiedad-euforia, segiin el cual se pueden entender cuales son las situaciones en las que se pueden acti- var determinadas acciones y las situaciones en las que, por el contrario, no es favorable activarlas. Sullivan, ademas del mecanismo del gradiente de ansiedad, indica otros dos importantes sistemas de aprendizaje, que se estructuran durante la infancia: «intento y éxito» y «premios y | gradi: «caminar», «avanzar». En ge- tamiento humano se desa- | variacién por unidad de longitud que | sandose en el gradiente | castigos». El intento y el éxito comprenden todas las situaciones en las que el nifio adquiere una habilidad con intentos y errores, por ejemplo intentando agarrar un tenedor o una cuchara hasta que es capaz de tomar la comida del plato y comer solo. Para que esto suceda, es fundamental el ejemplo de otros, que tienen la funcién de expertos a imitar. Los premios y los castigos son las acciones que los adultos de referencia dirigen a los nifios para educarlos y dirigirlos: ala~ banazas y caricias cuando han hecho algo bien, reproches y cas- tigos cuando han salido de los limites establecidos. Del conjunto de estas experiencias nace la personificacién de tres estados que formaran y estructuraran el sistema del yo: el yo bueno, el yo malo y el no yo.Y ELENFOQUE EVOLUTIVO 97 El yo bueno es la personificaci6n, o bien la representacion interior, que organiza las experiencias en las que las satis- facciones alcanzadas han sido intensificadas por suple- mentos llamados premios de ternura. El progenitor, y el adulto de referencia en general, esta contento por cémo responde y se comporta el nifio y, en consecuencia, expre- sa abiertamente su complacencia, con gestos, palabras y miradas llenas de dulzura. El yo bueno, llegado a la fase final de desarrollo, es la parte de la personalidad de la que se habla cuando el tema es el yo. El yo malo es la suma de las experiencias en las que, a las actividades que implican a la madre, se asocia una canti- dad creciente de ansiedad. El yo malo esta basado en un gradiente de ansiedad creciente, el cual, en esta fase de de- sarrollo, depende a su vez de la observacién del comporta- miento del nifio por parte de alguien que, empaticamente, le transmite ansiedad. E] autor subraya que no siempre la ansiedad del progenitor esta causada por el nifio, sino que a menudo la fuente de este sentimiento es otra cosa (como por ejemplo un problema en el trabajo). Pero el nifio no puede percibir esta distincion, y percibe directamente, por via em- patica, un aumento del gradiente de ansiedad. El no yo es una personificacién de diferente naturaleza, normalmente es una experiencia que todos podemos sen- tir durante el suefio cuando tenemos pesadillas. E] origen del no yo (y de las partes disociadas de él) es conectar, segin Sullivan, con experiencias de ansiedad tan intensas que superemos el limite de tolerancia aceptable. Si suce- de estando despiertos, es propio de personas que sufren98 HARRY STACK SULLIVAN episodios esquizofrénicos. E] no yo es el que se manifiesta cuando se dicen 0 hacen cosas sobre las que el individuo no tiene 0 no puede tener conocimiento o control. Pueden tener significado para otros, pero para el sujeto no tienen ningun sentido. Los comportamientos del no yo se denomi- nan «disociados» porque no forman parte de la persona- lidad consciente que es el dinamismo del yo. Las personificaciones del yo son la base de la estructuracion pro- gresiva del sistema del yo, que se puede entender como una estruc- tura relativamente estable y duradera compuesta por las experien- cias que llegan del deseo de ser yo bueno y de la necesidad de evitar 0 minimizar los episodios de ansiedad que definen al yo malo. Durante la nijiez, el nifio aprende a hablar. La adquisicion del lenguaje, y por lo tanto de la capacidad de comunicar, de percibir y de describir la realidad mediante palabras, es la base de su socializacion y del modo de experiencia sintactico. En el desarrollo de la personalidad, uno de los principales cambios que provoca el lenguaje es la fusion de las personificacio- nes de la madre buena y la madre mala. Gracias a la capacidad de las palabras de conectar y completar acontecimientos muy le- janos entre ellos, en el niiio se crea una representacién interna que redne las diferentes facetas de la madre en una unica persona y que, segiin las diversas situaciones (y como estas se puedan des- cribir con las palabras adecuadas), es mas 0 menos buena. LA EDAD ESCOLAR Cuando el nifio empieza a ir a la escuela, se comienzan a cons- truir las condiciones para una completa integracién de suEL ENFOQUEEVOLUTIVO 99 personalidad y se ponen las premisas para lo que ser la adap- tacin social en la adolescencia y de adulto. La caracteristica principal de esta fase es que el nifio cada vez més es un «ser social», sujeto a una gran variedad de experien- cias interpersonales, con sus coetaneos y con los adultos con los qué se relaciona (maestros, amigos, entrenadores deportivos, etc.).. Seguin Sullivan, durante el periodo escolar toma forma la identidad de género: segun las normas culturales del mundo en. el que vive, el nino sera educado para comportarse como un buen hombre o una buena mujer. Son los adultos de referencia los que dirigen el niiio y le dan forma; citando un ejemplo del mismo autor, cuando una nia se interesa por un juego tipico de nifas, como el de las prince- sas, si su madre lo aprueba, recibira halagos y elogios. Justa- mente asi se transmite a los nifios una serie de prescripciones culturales sobre como tienen que actuar y reaccionar cuando sean adultos. La reaccién de los padres o del adulto de refe- rencia a determinados comportamientos hace de flecha que indica la direccién a tomar. La confirmacién de que lo que se interioriza se basa en las reacciones de los padres nos la dan las historias y cuentos que escuchan los nifos. Segiin el papel que tengan hombres y mujeres en el argumento, se construi- ran modelos que inspiran su comportamiento. Ademas, con las narraciones se difunden valores ¢ ideales de su cultura de pertenencia. El nifio, cuando llega a la escuela, vive dos tipos de experien- cias nuevas a nivel social: la subordinacién y la adaptacién. La subordinaci6n social es la experiencia que tienen respecto al maestro, entrenador, conserje y otros: son figuras educativas diferentes a los padres, que formaran parte de la cotidianidad. Debido a su rol, estas personas ejercen una autoridad sobre el100 HARRY STACK SULLIVAN niiio, que aprende a obedecer y recibe recompensas que pueden ser un elogio, una buena nota o una felicitacién, o bien empieza a rebelarse y a recibir castigos y prohibiciones. La adaptacién social define la creciente capacidad de afron- tar diferentes situaciones que se encuentran durante su vida, nace y se desarrolla por la relacién y el enfrentamiento con per- sonas de la misma edad que presentan un gran abanico de ca- racteristicas individuales. En la relacién con otros cada vez se define mas la personalidad individual, que se estructura interiorizando y generalizando las diferentes experiencias, los otros seran los interlocutores con los que tenemos que afrontar las tensiones y el gradiente de ansiedad. La competicion y el compromiso son dos vias importantes en las que, durante el enfrentamiento/confrontacion con los com- paiieros, el yo experimenta nuevos modos de acci6n y delimita cada vez mas sus limites. Cuando se acaba la etapa escolar, se llega a un punto en cl que se puede aplicar correctamente lo que Sullivan denomina «orientacion en la vida». Una persona esta orientada en la vida cuando tiene la capacidad de formular interiormente estos ele- mentos: las necesidades, las relaciones interpersonales, las circunstancias en las que se realizan las satisfacciones y los ob- jetivos por los que estamos dispuestos a renunciar 0 a posponer posibles satisfacciones, soportando el nivel de ansiedad. PREADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA Si la infancia se caracteriza, segan Sullivan, por la busqueda y el desarrollo de las relaciones con los compajieros de juego coe- tneos, en la preadolescencia empezamos a formar parte de unELENFOQUEEVOLUTIVO 101 nuevo tipo de interés relacional, que se dirige a un individuo concreto del mismo sexo: el amigo intimo. Mediante esta relaci6n, el nifio puede vivir experiencias rea- les y emocionales con las que convalida su propia realidad y sus vivencias emocionales. Antes de esta fase habia el amor hacia los padres, seguramente sincero pero en el que hay una asime- tria entre las propias necesidades y las de otros. El amigo es una persona que esta en el mismo nivel que el nifio y tiene la misma. importancia, por lo que ademas de su propia felicidad, el nifio empieza también a ocuparse de la felicidad de su amigo. El vinculo interpersonal que se crea es tan fuerte que crea un es- pacio de intimidad entre los dos amigos, en el que se comparten deseos, satisfacciones, dolores y sufrimientos. El intercambio y la cercania con el amigo permiten mirar el mundo con los ojos del otro, es decir, con una perspectiva dife- rente de la que ya se conoce. Este «intercambio» permite am- pliar el campo de la experiencia y los limites del yo. Ademas, empieza a madurar el concepto de colaboracién, que represen- ta un paso adelante en el proceso evolutivo (segin Sullivan, la cooperacién es el «estar en las reglas del juego»), la colabora- cién sera la capacidad de «conseguir de modo reciproco las sa- tisfacciones, asumir reciprocamente el éxito o la culpa de un fracaso» o saber gestionar proyectos en comin. En este contexto encaja también la vida de grupo que en la preadolescencia tiene su primer desarrollo y que permite a los jovenes reforzar los modelos sociales y culturales del entorno en el que viven. Dentro de estos grupos se crean ademas mo- delos, conflictos, jerarquias, uniones y separaciones. Los jve- nes empiezan a experimentar una serie de posibilidades rela- cionales que hacen de laboratorio y gimnasio para los que seran los vinculos caracteristicos de la vida adulta, activan102 HARRY STACK SULLIVAN comportamientos y acciones encaminados a un objetivo co- min, que lleve al bienestar colectivo y no solo individual. Si durante el periodo escolar el nifio podia tener miedo al ostracismo, es decir, el miedo a no ser aceptado por las personas que queria tener como iguales, durante la preadolescencia pue- de sentir soledad. La soledad, segun Sullivan, tiene consecuencias catastroficas para la psique del nifio, porque puede «llevar a un grave defec- to en la orientacién personal» ya que destruye en su base el sentimiento de seguridad, que representa una de las necesida- des fundamentales del hombre. El empuje de la soledad y el consiguiente aumento del gra- diente de ansicdad y tensi6n interior, Hevan al nifio a buscar compaiiia. Si fracasa esta busqueda de vinculos, pueden ma- nifestarse dificultades de integracién y de formacién del yo Por su dimensién intrinsecamente interpersonal, todas las personas necesitan relaciones que les permitan afrontar ¢ inte- grar las diferentes experiencias de vida. Si el individuo se en- cuentra solo, corre el riesgo de no hacer experiencia ni elabo- rar lo que le sucede. En el paso de preadolescencia a adolescencia cambia el objeto de la necesidad de intimidad. En otras palabras, si la preadoles- cencia se distinguia por la necesidad de intimidad con un elemen- to del mismo sexo, la adolescencia se manifiesta con la busqueda de una relacién con una persona del sexo opuesto. Los chicos y chicas desarrollan un interés genital: sienten deseo sexual. Sullivan afirma que, en las amistades, el individuo esta guia- do por una busqueda «isofilica», o bien busca el vinculo con una persona parecida a si mismo, mientras que el deseo sexual responde a una btisqueda «heterofilica», porque se dirige hacia algo profundamente diferente.ELENFOQUEEVOLUTIVO 103 El paso de la preadolescencia a la adolescencia esta marcado por la manifestacion de un interés creciente por el otro sexo y por la posibilidad de conseguir una intimidad parecida al modelo que en la etapa precedente tenia con una persona del mismo sexo. Sullivan esta convencido de que el sistema cultural america- no en el que vive impone una serie de obstaculos morales a la actividad sexual, y evidencia como el deseo choca con una serie de dinamismos de la personalidad. El choque inmediato es en- tre deseo erético y necesidad de seguridad, entendido en senti- do de estimacién de uno mismo y valor personal. El empuje provocado por el deseo esta acompaiiado por sensaciones de vergiienza, de ridiculo, de miedo, de sentimientos de insuficien- cia o ineptitud moral. La masturbacion, que empieza justamente en la adolescen- cia, segtin el autor, es el intento de satisfacer el propio deseo protegiendo las necesidades de seguridad, que estan formadas por las varias inhibiciones transmitidas culturalmente. La adolescencia también es época de una serie de conflictos, a nivel interpersonal y a nivel interno. Los chicos experimentan el enfrentamiento, las desilusiones, el miedo y el fracaso. Son tensiones internas necesarias, en caso de no haber excesivos problemas, para una definicién cada vez mas amplia y adap- table de los limites del yo, que se enriquece con las vari periencias y amplia sus capacidades de construir relaciones interpersonales. 5 eX- LA ADOLESCENCIA TARDIA En la teoria de Sullivan, la adolescencia tardia es el periodo que va desde la formacién de la actividad genital preferida hasta el104 HARRY STACK SULLIVAN establecimiento de un conjunto concreto y maduro de relacio- nes interpersonales, dentro de los limites que la personalidad y la cultura de pertenencia imponen. Este momento de cambio no esta ligado a una maduracién biolégica o fisiologica, que ya ha sucedido, sino que es el fruto de una verdadera conquista. En una estructura social capaz de aceptar y promover una actividad sexual satisfactoria con los medios y asistencia ade- cuados, la conquista de la libertad sexual no seria necesaria, pero la cultura occidental de la primera mitad del siglo xx esta- ba tan Ilena de tabtis morales y religiosos, que alcanzar este objetivo es casi vital. En este punto, el adolescente puede tener una serie de expe- riencias de tipo sintactico, que son interiorizadas y generaliza- das y le permiten empezar vinculos de varios tipos, adecuados a los contextos que encuentra y a las diferentes relaciones in- terpersonales. Los chicos, en este periodo, aprenden a medir el nivel de intimidad, a definir los varios niveles de cercania y lejania, a formar alianzas y a enfrentarse a enemigos. Es de- cir, experimentan y amplian el campo de las experiencias per- sonales. La multiplicidad de individuos con los que el chico interac- tua forma un tipo de organizacion social que, aunque tenga atin una forma primitiva, copia lo que sera el mundo en el que vivird como adulto. En estas primeras microsociedades los indi- viduos pueden enfrentarse y definir las ultimas piezas del dina- mismo del yo. Los procesos que condicionan el comportamiento son los mismos que se han estructurado en las etapas precedentes: la tension, la euforia, la ansiedad, la necesidad de seguridad y de satisfaccion, y las disociaciones de lo que no se puede asimilar en el sistema consciente.ELENFOQUEEVOLUTIVO 105 Lo que se modifica es la complejidad del mundo, a nivel ex- terno e interpersonal y, en consecuencia, a nivel intrapsiquico. LA EDAD ADULTA Al final de las transformaciones y cambios que caracterizan a la adolescencia, la personalidad evoluciona naturalmente du- rante la edad adulta y se mueve en las relaciones personales se- gun como se ha construido el sistema del yo. Es decir, el sistema del yo adulto se define y se estructura basandose en todo lo que la persona ha vivido durante su desa- rrollo y tiende por naturaleza a escapar de la influencia de las experiencias que no son compatibles con su organizacién y su actividad funcional del momento. Su organizacién deriva de los aspectos interpersonales que rodean al ser humano; dentro de las relaciones con otros, el yo se mueve de manera que minimi- za la ansiedad y se acerca lo mas posible a la satisfaccién de las necesidades y a la conquista de seguridades. La esencia de las situaciones que provocan ansiedad, de todos modos, nunca se puede agarrar y comprender completamente, aunque se intenta limitarlas y definirlas mediante el lenguaje.ETAPAS EVOLUTIVAS Etapas que la personalidad atraviesa para llegar a su pleno desarrollo ADOLESCENCIA TARDIA EDAD ADULTA ! O MADUREZ ! desde el nacimiento hasta la aparicién de los primeros sonidos vocales (sin valor comunicativo) desde la aparicién dela capacidad de articular palabras hasta la aparicién dela necesidad de juego desde los afios de la escuela primaria hasta la aparicién de lanecesidad de tener un vinculo intimo con un igual desde la formacién de la actividad genital hasta el establecimiento de un repertorio concreto y maduro de relaciones interpersonales culminacién de las caracteristicas de las etapas precedentesLlanto para comunicar las necesidades al exterior. Experiencia prototactica inicial, después cambio hacia experiencia paratactica. Primera distincién entre dos madres diferentes, una deseable y adecuada para la satisfaccién de los deseos y otra malay relacionada con sentimientos de ansiedad y sensaciones negativas. Experiencia paratactica, las situaciones toman la forma mental de configuraciones con relaciones entre ellas y con otros. castigo», Estructuracién del yo bueno, el yo malo y el no yo. Se aprecian: el «gradiente de ansiedad», el «intento y éxito», y el premio y Adquisicién del lenguaje: experiencia sintactica y fusion de la madre buena yla mala. El nifo es cada vez mas un «ser social». Toma forma la identidad de géneroyla estructuracién de la personalidad. Transmisién de prescripciones culturales. Cuando empieza la escuela, el nifio experimenta experiencias de subordinacién yadaptacién. AL final del periodo, el nifio consigue la capacidad de «orientacién en la vida». Nuevo tipo de interés relacional: el amigo intimo. Se experimentan el amor y la soledad. delyo. Busqueda de la felicidad del amigo intimo e intercambio de experiencias y deseos. Ampliacién de los limites Formacién de bandas (cooperacion y experimentaciénl. Conflictos interpersonales e interiores. Se estructuran diferentes experiéncias de tipo sintactico interiorizadas y generalizadas y que permite establecer vinculos. Se amplia el campo de las experiencias, personales (formaciones de micro- sociedades). Se experimenta y define ain mas la estructura del yo. Elyo adulto se define y estructura basandose en las experiencias vividas durante el desarrollo. persona. Se evitan experiencias diferentes de la organizacién yel funcionamiento de ta El yo minimiza la ansiedad y busca la conquista de la seguridad y la satisfaccién de las necesidades.LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA TECNICAS DE COMUNICACION Sullivan consider: nicacion que consiste no solo en un intercambio de mensajes verbales, sino mas bien en el desarrollo de una configuracion delicada y compleja de procesos de campo que conllevan con- clusiones importantes para las personas que forman parte del la entrevista psiquiatrica como «una comu- proceso». Uno de los instrumentos de diagnéstico mas importantes que el médico tiene a su disposicién es la capacidad de dirigir la entrevista con el paciente. Una entrevis permite recoger los datos necesarios para entender y relacionar- se con el paciente y aumentar la comprensi6n por parte de este ultimo y su aceptacién de las indicaciones del médico. Sullivan es psiquiatra antes que tedrico, es un clinico que favo- a dirigida con atencion rece la relacién directa con el paciente y con sus sufrimientos. Su amplia y rica experiencia terapéutica lo ha llevado a escribir La entrevista psiquidtrica (1954), practicamente una monografia de- dicada al primer instrumento del psiquiatra: la entrevista.LAENTREVISTA PSIQUIATRICA 109 En la atencién del autor a la relacién entre médico y pacien- te, elemento cardinal en su concepcidn de la psiquiatria, se evi- dencia un modelo cientifico. Sullivan, durante las reuniones con estudiantes, residentes y colegas, buscaba la discusién de grupo, porque con las preguntas y la supervision de casos clini- cos, intentaban encontrar juntos una respuesta a los muchos interrogantes sobre la teoria y la:téenica de la entrevista. A pesar del titulo, la fuerza Hel libro consiste en sobrepa- sar los limites de la psiquiatria tout court, Por como se concibe y presenta, la entrevista es una «secuencia de acontecimien- tos personales»: una reunién entre dos personas con el obje- tivo de permitir un intercambio de ideas significativo. El as- pecto médico y la distancia que tradicionalmente separan médico y paciente, con el doctor como fuente de sabiduria y respuestas y el enfermo como objeto de andlisis, son mezcla- dos y superados. El paciente asume el papel central, con su modo de comunicar el sufrimiento, con sus gestos, su tono de voz y sus palabras. La teoria de Sullivan supera el campo médico y sera impor- tante para quien se ocupe de relaciones interpersonales, es de- cir, cada vez que el intercambio entre dos personas es en forma de entrevista de relacién, o en todos los casos en los que la ma- nera que tenemos de comunicar lo que sucede 0 lo que sentimos influencie el contenido del discurso y nuestro interlocutor, que a su vez nos influenciara de modo simétrico. En la entrevista tenemos que poder encontrar las caracteris- ticas de las relaciones interpersonales y el modo que las perso- nas tienen de moverse en su entorno sociocultural, una especie de escala reducida de la vida. La revolucién de Sullivan ha sido la de integrar al método cientifico de la entrevista el estudio de los procesos interperso-110 HARRY STACK SULLIVAN nales. Este enfoque le ha permitido individuar, observar y hacer mas claros los esquemas, mecanismos y secuencias me- diante los que hay un intercambio entre dos personas. Por primera vez, no se presta solo atencin a los aspectos verbales y lingitisticos, sino también a los componentes no verbales de la comunicacién: el tono de voz, la cadencia, la expresién de la cara, la postura, los gestos, el espacio y la distancia entre dos interlocutores. Son elementos que no pueden olvidarse si se quicre entender el proceso de interaccién entre dos personas, formado por movimientos que caracterizan y definen el in- tercambio. La necesidad de estudiar la entrevista con una metodolo- gia cientifica ha llevado Sullivan a utilizar técnicas de graba- cién muy innovadoras para su época. En su larga experiencia clinica, habia notado lo dificil que era reproducir fielmente lo que sucede durante una entrevista, a nivel verbal y no ver- bal. El psiquiatra, el médico y el psicélogo pueden elaborar un resumen que, aunque sea muy detallado, resulta inevita- blemente parcial, simplemente por el hecho de que quien lo hace no se ve a si mismo. Si el médico toma notas durante la entrevista, puede ayudar a fijar algunos elementos, pero tam- bién puede obstaculizar el proceso comunicativo, haciéndolo menos espontaneo. Mientras el terapeuta escribe no puede observar al paciente e, inevitablemente, no puede ver sus ex- presiones, movimientos y manifestaciones emocionales utiles para entender lo que esta pasando. Ademas, el gesto de escri- bir tiene un efecto en el interlocutor, que intentara descubrir qué esta escribiendo, o pensara que no ha dicho nada intere- sante si la hoja esta en blanco, ¢ incluso llegara a pensar que su caso es grave o problematico si ve una pagina llena de notas.LAENTREVISTA PSIQUIATRICA I 11. Para poder superar esta distancia entre médico y paciente, Sullivan empieza a grabar algunas de sus sesiones terapéuticas, invitando también a sus colegas a hacerlo, para poder escuchar las grabaciones y discutir lo que sucede en los intercambios co- municativos. A partir de 1930, filma las sesiones para estudiar Ja gestualidad, la posicion y la mimica de los participantes, gra- bando asi también los aspectos no verbales de la comunica cuya importancia ya habia destacado él mismo. En 1948, Sullivan prepara un protocolo que preveia la grabacién de todo el ciclo de entrevistas con tres pacientes, cada uno seguido por un psiquiatra diferente, para poder analizar lo que sucede realmente durante la relacién tera- péutica. En el prélogo del libro surgen cuatro elementos clave: la superacién de los limites del enfoque clinico tradicional de la psiquiatria y la posibilidad de concebir de otra ma- able y mesurable) teorias y modalidades de in tervencidn terapéutica; la importancia y ef papel de la interaccién social en el proceso de creacién de los significados que caracteriza las relaciones humanas, y por lo tanto también la relacién terapéutica; \/ el objeto de estudio ya no esta representado por palabras y comportamientos del paciente durante la entrevista, sino que sera la relacion interpersonal entre ambos, enten- dida no de modo abstracto, sino como el conjunto de ca- racteris! ‘as de la dimensién social y cultural en la que viven médico y paciente;112 HARRY STACK SULLIVAN \/ la entrevista es el primer acto de una relacién entre dos personas, cada una de las cuales, de modo diverso y con diferentes motivaciones, recoge informaciones sobre la otra y se hace una idea de la otra persona. Estos elementos contribuyen a la forma de la relacién y a sus resultados, por lo tanto, el trabajo clinico tiene que hacerse de modo tal que permita que médico y paciente interacttien de ma- nera terapéutica. Es decir, no basta que el psiquiatra sepa gestionar la entrevista para hacer un diagnéstico, definir una prognosis y prescribir una terapia. El tiene que cono- cer y aplicar los instrumentos que favorezcan y manten- gan la relacién. El pensamiento de Sullivan respecto a la entrevista nos da, atin hoy en dia, ideas interesantes no solo para los psiquiatras, sino para quien esté interesado en entender cémo se crean y mantie- nen las relaciones mediante intercambios comunicativos. Aun- que él tenga en mente una definicién concreta de entrevista psiquidtrica, explica de manera clara todas sus ideas y escribe cn relacién a la entrevista, que no esta limitada a la practica psiquidtrica, médica 0 psicolégica. Sus reflexiones son validas para cualquier ambito en el que intervengan las relaciones inter- personales, desde la asistencia social a la direccién de personal. Es como si Sullivan hiciera entrar al lector en su consulta y compartiera con él las ctapas de su trabajo de psiquiatra, los errores y las posteriores reflexiones, la inexperiencia inicial, los intentos y los éxitos. Un valioso regalo para quien utiliza la entrevista en cualquier profesi6n de ayuda (psiquiatra, psicdlo- go, médico, asistente social), pero también para quien quiere entender mejor qué hace significativa una reunién y el inter- cambio comunicativo entre dos personas.En este punto, el objeto de estudio de la psiquia- tria se traslada a los pro- cesos mentales y, ademas, a los cambios de los mis- mos, que no ocurren en el sujeto ni en el observador, sino que ocurren en la si- tuaciOn que se crea entre observador y su sujeto. En este sentido, la entrevista se configura como momento de interseccién y prepara el terreno fértil para la ac- cién terapéutica. ENTREVISTA 113 LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA PSIQUIATRICA we Segun Sullivan, la entrevista psi- quiatrica prevé una situacion de dia- logo entre dos personas, médico y paciente, que se reunen mas o menos voluntariamente y que tiene como ob- jetivo entender mejor la manera de vivir de la persona examinada y por qué esta sufre y percibe una serie de acontecimientos y sensaciones como problematicas. Ambos esperan que la entrevista lleve a un beneficio. PoeMejoras o empeoramientos en la relacién son sefiales de algo que ha pasado en el paciente y/o en el médico ] | Importancia de los aspectos verbales ynoverbales Se caracteriza por las distorsiones paratacticas [deformaciones personales debidas a modelos de relacién adquiridos con \a experiencia pasadal | ed LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA (SULLIVAN) Estudiada y analizada mediante el método cientifico Se graba para poder escucharse a continuacién Es una secuencia de «acontecimientos interpersonales», una reunién entre dos personas con el objetivo de permitir un intercambio de ideas y crear significadosLa relacién es el elemento clave en el modelo psiquigtrico ________—+__ sentirse reconocido y acogido Esta influenciada por el papel de las expectativas y creencias personales Es un tipo de «miniatura» del proceso de comunicacién dentro de las relaciones interpersonales de la vida cotidiana ] El paciente tiene que poder dentro de la relacién El paciente es el protagonista, el psiquiatra participa en lo que sucede, no es solo un entrevistador. El objeto de estudio eselintercambio relacionalentre | médico y paciente paraentender | los mecanismos que caracterizan la manera de vivir del paciente e intentar resolver las situaciones problematicas116 HARRY STACK SULLIVAN LAS PALABRAS: ESCUDO CONTRA LAS AMENAZAS EXTERNAS La experiencia con los esquizofrénicos en el Sheppard Hospital ha Ilevado a Sullivan a observar c6mo la palabra, para estos pacientes, se transforma en un instrumento de defensa mas que en un medio para comunicarse. Intentando hablar con las personas tratadas y escuchando sus discursos, que podian ser cripticos 0 extrafios, tan reducidos que resultaban inexpresivos, 0, al contrario, detallados y confa- bulatorios, excesivos y pirotécnicos, el psiquiatra ha afirmado que, con las palabras, los pacientes intentaban poner distancia con los otros. Este concepto se puede trasladar a la vida cotidiana de to- dos. En general, quien en las relaciones con otras personas ha tenido sensaciones de ansiedad, rechazo 0 descalificacion, tien- de a guardarse sus pensamientos para si mismo 0 los expresa de modo tal que provoque en el otro confusién, miedo o irritacién, alejarlo. El lenguaje utilizado intentando, involuntariamente, de este modo no es un proceso consciente, sino el resultado de un sufrimiento profundo. Las mismas consideraciones se pueden hacer con la observa- cién de los pacientes obsesivos. Aunque estos tienen modos de comportamiento menos extrafios y fuera de la norma que los esquizofrénicos, escogen un uso de la palabra y de los compo- nentes no verbales de la comunicacién encaminado a defenderse de emociones de ansiedad y vergiienza. También en este caso, el lenguaje sirve para protegerse y poner una distancia de segu- ridad con los otros. Cuando mayor es el nivel de sufrimiento mental, mas el indi- viduo, a nivel inconsciente, estructurara el modo de comunicarLA ENTREVISTA PSIQUIATRICA 117 para aislarse, activando esquemas que se leen como sintomas (lenguaje incoherente 0 ilégico, excéntrico, estereotipado, con- fuso, caracterizado por juegos de palabras). Estos mecanismos, obvios en el caso de trastornos psicolégicos 0 psiquiatricos, tam- bién se observan en las relaciones interpersonales entre sujetos «sanos». Basta pensar, por ejemplo, en como perdemos el hilo del discurso cuando declaramos nuestros sentimientos a la per- sona que amamos, 0 como, cuando explicamos una experiencia que nos ha asustado o hecho sufrir, tendemos a repetir lo mismo varias veces. LA IMPORTANCIA DE LA RECIPROCIDAD EN LA ENTREVISTA La entrevista no es solo el coloquio de un experto a un cliente, o la grabacion de una serie de preguntas y respuestas. Se trata de una situacion muy diferente de lo que sucede durante un sondeo, o cuando un periodista hace preguntas al ganador de una etapa del Giro de Italia, o a quien ha sobrevivido al de- rrumbamiento de un edificio. A diferencia del encuestador o del periodista, el psiquiatra se involucra profundamente e inex- tricablemente en todo lo que sucede durante la entrevista. Cuando mas es consciente del hecho de tener que participar activamente, mejor entendera lo que esta sucediendo. Practica- mente lo opuesto de quien hace entrevistas que, en cambio, es mas eficaz cuando pasa a un segundo plano para hacer desta- car al entrevistado. La reciprocidad que caracteriza la entrevista psiquidtrica es otra cosa. Para poder curar es necesario analizar y entender lo que ha sucedido al paciente, y para conseguirlo es inevitable118 HARRY STACK SULLIVAN entrar en relacin con el otro. Por esto la practica terapéutica de Sullivan se configura en el lado opuesto respecto a la neu- tralidad freudiana, que proponia la idea de terapeuta como pantalla en la que proyecta el paciente. Segan Sullivan, el psi- quiatra no puede y no tiene que ser objetivo, porque un com- portamiento as¢ptico podria ser interpretado por el paciente como indiferencia o falta de atencién. La entrevista es un espacio interactivo en el que médico y paciente se influencian reciprocamente, un verdadero laboratorio en el que intentar entender y activar cambios. En este contexto, el médico es un observador participe, y el principal instrumen- to de curacién que el psiquiatra tiene a su disposicion es él mis- mo, su personalidad como ser humano. El influencia la relaciin y asu vez es influenciado. E] elemento basico de la entrevista (no solo la psiquiatrica) es la participacién activa de dos personas, el intercambio y la dimensién interpersonal, que tendrian que dar como resultado lo que Sullivan describe como una «maravillo- sa accion reciproca». LA DISTORSION: UN CONTINUUM ENTRE LO NORMAL Y LO PATOLOGICO Sullivan denomina «distorsion parataxica (0 paratactica)» a un aspecto caracteristico de todas las relaciones, pero que es espe- cialmente importante en la entrevista psiquiatrica. Con esta ex- presion se refiere a la propensién de todos los seres humanos a estructurar la percepcién de los otros siguiendo los propios pa- rametros personales de apreciacion. A partir de las experiencias y de las relaciones que hemos vivido desde nifios, construimos modelos tedricos de relaciénLA ENTREVISTA PSIQUIATRICA 119 entre nosotros y otros, que influencian nuestro modo de ser con las personas. En todas las relaciones posteriores actuaremos se- gtin estos modelos de relacién que nos hemos construido en el pasado y que forman parte de nuestro modo de actuar respecto a los que nos rodean. La maestra, el primer dia de escuela, no sera la misma para todos los alumnos, es decir, no sera percibi- da del mismo modo por el nifio que tiene un modelo de «yo soy especial y los otros me tratan como tal» y por el nifio que ha interiorizado que «para captar la atencién de otros me tengo que esforzar». Las distorsiones parataxicas son justamente esas teorias personales interiorizadas anteriormente que nos hacen percibir a la maestra de uno u otro modo. En la base de las elaboraciones, a menudo impresionantes, de los esquizofrénicos (que durante una entrevista transforman al terapeuta en su abuelo muerto hace muchos afios, o en un Angel vengador que los quiere castigar per sus:culpas, o se diri- gen a él como si fuere un rey), encontramos, segin Sullivan, una serie de distorsiones parataxicas, que-representan un ele- mento clave en el proceso de comprensién del paciente. De modo menos teatral, también nosotros tenemos distorsio- nes parataxicas que condicionan todas nuestras relaciones y que dicen mucho de nuestra historia personal y del funciona- miento de todos nosotros. LAS EXPECTATIVAS Todos nosotros tenemos expectativas respecto a las relaciones interpersonales. El paciente que se dirige a un psiquiatra espera que este sea capaz de cumplir su papel y, por lo tanto, se espe- ra una secuencia de acontecimientos que de algiin modo lo120 HARRY STACK SULLIVAN lleven a estar mejor. Si las expectativas no se cumplen, el pa- ciente experimentara insatisfaccion, rabia, desilusion. Esto pasa en todas las relaciones humanas, formales y menos formales: cada vez que no hallamos correspondencia a nuestras expectativas, viviremos la situacién como frustrante 0 desfavo- rable. El sistema de expectativas que cada uno de nosotros desarro- Ila se ha formado por los condicionamientos sociales y por el contexto cultural de pertenencia. Con este propésito, Sullivan reflexiona sobre algunos comportamientos culturales que pre- sentan un impacto respecto a la psiquiatria. Uno de estos, con los que el psiquiatra se encuentra cotidia- namente, es que no seria necesario obtener ayuda para resol- ver los problemas relativos a la mente y que, por lo tanto, pe- dir ayuda a un experto sea ya de por si sefial de algo que no funciona, por lo que dirigirse a un especialista provocaria inco- modidad y vergiienza. Se da por descontado que sea normal y obvio conocernos a nosotros mismos, la naturaleza humana, Jos otros, y que se sepa diferenciar lo bueno de lo malo, lo jus- to de lo injusto. Otro comportamiento cultural caracteristico de nuestra sociedad es tener una idea clara sobre lo que sea légico y de sentido comun, y que nos comportemos en conse- cuencia. ‘Todos hemos comprendido que es necesario superar los pro- blemas sufridos en el pasado y que tenemos que aprender de los errores que hemos cometido: si no hemos sido capaces de hacer- lo, tenemos que encontrar excusas muy convincentes. Otro elemento que condiciona nuestras expectativas y el modo en que vivimos es el hecho de ser capaces de ser indepen- dientes, aut6nomos y valernos por nosotros mismos. La difusion y la potencia de estos condicionamientos culturales influencianLA ENTREVISTA PSIQUIATRICA 121 no solo los pensamientos y las emociones de quien pide cita a un psiquiatra (me da vergiienza, ya no sé lo que es bueno para mi, no soy capaz de comportarme, no he aprendido nada de la vida, no soy una persona auténoma), sino los de todos nosotros al enfrentar nuestra cotidianidad. LA INTEGRACION INTERPERSONAL «Una persona nunca puede ser aislada del conjunto de las rela- ciones interpersonales en las que la persona vive y de su existen- cia», Esta frase, aparentemente simple, constituye el fundamen- to del enfoque de Sullivan. Es necesario que entre las dos personas exista una relaci6n directa que lleve a la integracién y a la estructuracion de una verdadera relacion. El Gnico modo de conocer a una persona son sus interaccio- nes; llegamos a conocer a otro observando lo que hace, observan- donos a nosotros mismos cuando interactuamos con él y escu- chando lo que dice y cuenta de sus relaciones y sus experiencias. En este sentido, quien recoge los datos nunca es un narrador ob- jetivo, sino que siempre es un observador-participante. La entrevista psiquiatrica es un ejemplo de integracion de las motivaciones reciprocas de médico y paciente. Los dos actores implicados tienen la expectativa de que la entrevista pueda ayu- dar al paciente. Si la integracién no se produce, la entrevista fracasa en su objetivo principal. Pensemos en el caso en el que cl psiquiatra piense que no podré ayudar, porque cree que es demasiado joven ¢ inexperto, o porque considera al paciente de- ado grave o necesitado. Por parte del paciente, la integra- nificado ma: cién puede fracasar todas las veces que no entiende el si de las preguntas que le hacen, o de las estrategias terapéuticas122 HARRY STACK SULLIVAN que le propone el psiquiatra. O cuando percibe al psiquiatra como ausente, desinteresado 0 apresurado. Siempre que falta la integracién, no se puede alcanzar el campo de la relaci6n y, por lo tanto, fracasa la terapia. LA PRIMERA IMPRESION: COMPARACION ENTRE MEDICO Y PACIENTE La fase inicial de la entrevista (reunién fisica entre médico y paciente, presentacién, acogida) es un momento muy delicado, pero también extremamente importante para la estructuracién y el desarrollo de la relaci6n terapéutica. La primera opinion que el paciente tenga del psiquiatra se basa en su aspecto (edad, complexion, ropa), en su modo de recibirlo, en el entorno fisico de su despacho, en las primeras preguntas que le hard. De esta primera impresi6n, el paciente saca una serie de informaciones que influenciardn la relacién y su manera de actuar con el tera- peuta: «es demasiado joven, no tiene la experiencia necesaria para entender a un paciente como yo»; «es una mujer, me da vergiienza contarle mis experiencias sexuales»; «es tranquilo, me he sentido comodo»; «tiene un despacho elegante y lleno de diplomas: tiene que ser un buen profesional». Con estos datos, recogidos de modo automatico y configurados sobre su expe- riencia, el paciente se construiré una idea del profesional que tiene ante si y de lo que se puede esperar. Del mismo modo, el psiquiatra, con una primera observacién del paciente y sus comportamientos, empezara a recoger informaciones y a com- portarse en consecuencia. Estos mecanismos suceden automaticamente cada vez que dos personas se encuentran y pueden influenciar el desarrolloLAENTREVISTA PSIQUIATRICA 123 de la relacion. Con lo que observamos en los primeros momen- tos de una conversacién, podemos construirnos una imagen del otro que sera determinante para nuestra relaci6n con él. E] profesional tiene que ser consciente de lo que le pasa al paciente y a si mismo en las primeras fases de una entrevista, segtin Sullivan tiene que tener «una atenta claridad hacia lo que esta sucediendo», para poder gestionar la comunicacién y la relacién desde los primeros instantes. Fuera de la situaci6n terapéutica, un mayor conocimiento de lo que pasa al principio de un intercambio comunicativo puede ayudar a entender mejor sus desarrollos: por ejemplo, la madre entendera mejor los caprichos de su hijo si recuerda que, cuan- do ha llegado a casa, no ha podido dedicar la atencién necesa- ria al dibujo que le mostraba su hijo, porque tenia que hacer una importante y larga llamada de trabajo: Dentro de cualquier relacién, pasados les primeros momen- tos, es necesario tener la disponibilidad de verificar las prime- ras impresiones con la recogida de otros elementos, de modo que no permanezcamos atrapados en un juego de atribuciones prematuras y sin fundamento real. UN PASO CRUCIAL: Ei. RECONOCIMIENTO En el proceso terapéutico, Sullivan ha subrayado la importan- cia de que el reconocimiento del otro suceda desde los primeros minutos de la entrevista y se sostenga durante toda la fase de la entrevista diagndstica. Con esto se refiere al hecho de que el paciente tiene que sentir desde el principio que el psiquiatra puede entender su lado mas escondido: por qué motivo se en- cuentra alli, qué siente, qué cosas le provocan angustia.