» Hospital PRroTocoLo EsPEciFico URGENCIA UROLOGICA 4. OBJECTIVO Definir as regras de orientagdo e tratamento de pacientes com patologia Urolégica que recorrem a0 Hospital de Braga. 2. AmBito Estas regras destinam-se a ser aplicadas por todos os profissionais que colaboram no atendimento do paciente no Servigo de Urgéncia 3. RESPONSABILIDADES Compete a direcgao do Servico de Urgéncia a implementagao deste protocolo. 4, DEFINIGOES Emergéncia: perigo de vida ou de viabilidade de érgao. Necessidade de resolugao imediata Urgéncia: sem perigo de vida ou de viabilidade imediato. Necessidade de resolugao a curto prazo. 5, DESCRICAO D0 PROCESSO Os doentes com patologia urolégica séo atendidos em primeira linha pelo médico do Servico de Urgéncia. Nos pardgrafos seguintes, séo definidas as patologias urolégicas de caracter urgente e emergente, assim como 0 momento de activagao do Urologista de apoio ao Servico de Urgéncia DATA DATA | PAG. Ne. poe ELABORADO \VALIDADO APROVADO, aprovacho | REWsAO | N ro Z Laverne ye \@ fe Servigo de Urgénel | CT Presidente do Colégio Clineo Maio Carvalho PTC.SU.008.00 Diretor de Senvica do Urologia Estevao LimaHospital ye ProTocoto EsPEciFico URGENCIA UROLOGICA 5.1. PATOLOGIA TRAUMATICA ‘A. TRAUMATISMO RENAL A.A. Historia e exame fisico ‘A.2. Exames complementares de diagnéstico: * Hemogramas seriados A.3. Quando pedir exames de imagem? a) Todos os adultos com traumatismo fechado e: b) Todas as ©) Doentes com traumatismo aberto ¢ qualquer grau de hematiiria. > Hematuria macroscopica y iv Hematuria microsoépica + choque > Indicadores clinicos de lesao renal » Mecanismo de desaceleracao rapida > Qualquer grau de hematiria > Indicadores clinicos de leséo renal > Mecanismo de desaceleragao rapida ngas com traumatismo fechado e: Sumério de urina na auséncia de hematuria macroscépica Hematuria microsc6pica + leso multi-organica we0oc |] ELABORADO vatiovo wowevn00 | appPATA rg | withe | PAS F rwr de Snipa ce uence | ae Diretor de Servigo de seve Tae Presidente do Colégs Fipey one Urologia Director de Circa Geral Ginico ANE eee aw eatiteina ‘ine act Maco Canaloy Hospital Braga Protocolo EsPEciFico URGENCIA UROLOGICA ‘A.4. Que exame de imagem pedir? a) Tomografia Computorizada (TC) com contraste e com cortes tardios > Altamente sensivel e especifica > Avaliagéo anatémica detalhada para o estadiamento: * Laceragées do parénquima + Extravasamento de urina (contraste) + Lesdes associadas (intestino, pancreas, figado, bago) + Hematoma retroperitoneal * Avaliagdo funcional (contraste) b) Urografia de eliminagao > Urogratia single-shot intra-operatéria: + Pode condicionar decisao cirtirgica durante a laparotomia exploradora * Avalia a existéncia de rim contra-lateral funcionante * bélus de 2 mL/kg de contraste filme unico aos 10 min ©) Ecogratia > ecografia normal no exclui lesdo traumatica do rim AS. Classificacao de trauma renal de acordo com a AAST (American Association for the Surgery of Trauma): a) Contusdo ou hematoma subcapsular sem expansao. Sem laceragao do rim, b) Hematoma peri-renal sem expansdo. Laceragao cortical <1 cm de profundidade sem extravasamento de urina ©) Laceragao cortical >1 cm sem extravasamento de urina, w 000 ELABORADO vatioaoo nprovnco | ap PATA rae + Diretor de Servigo de Urgéncia Ea Diretor de Servigo de sore Teer Presidente do Colégi FTG Stone Oe Urolonia Director de Crugia Geral Cinico Aecivons | ri@oses:| She) cote Line ‘ann oma Mao SavahoHospital + d) Laceragao através da jungao corticomedular para o sistema colector renal; ou leséo PRorocoto EsPEciFico URGENCIA UROLOGICA vascular - Lesdo de artéria ou veia renal segmentar com hematoma contido. e) Laceragéo renal - Rim estilhagado; ou lesdo vascular - leso ou avulsao do pediculo renal. A6. Tratamento a) Traumatismos fechados (grau | € I!) > Se hemodinamicamente estaveis: ¢ Tratamento conservador > > > v Repouso no leito Hidratacao Antibioterapia Suporte transfusional Monitorizar: = Sinais vitais + Hematécrito = Hematoma retroperitoneal * Repetir TC dentro de 2 a 4 dias e sempre aparecer febre, dor no flanco e queda do hematécrito. ) Traumatismos fechados (grau Ill e IV) > Em regra, podem ser tratados de forma conservadora, ©) Indicagées absolutas para exploragao cirtrgica do rim (Contactar Urologia de urgéncia) (emergéncia) : > Instabilidade hemodinamica por hemorragia renal > Lesdo dos vasos renais (grau V) > Identificagao intra-operatora de hematoma peri-renal pulsatil ou em expanséo. Ne. Doc ELABORADO \VALIDADO ‘APROVADO, peeeio | motto | Ae Diretor de Sewviga de Urgéncia 7 sorge Teixeira Diretor de Senvigo de Presidente do Co¥glo | 47/1, Pre.su.one.00 Urotogia Director de Ciruigia Geral cinco HIG AaE ag eaele| Estova0 Lima ‘Antonio Mesquita Mario Caranoy asottal ProTocoto EsPEciFico URGENCIA UROLOGICA d) Traumatismo renal aberto + Pode ser tratado de forma conservadora, desde que correctamente estadiado. B, TRAUMATISMO URETERAL B.1. Historia e exame fisico B.2, Exames complementares > Tomografia Computorizada (TC) abdominopélvico com contraste e com cortes tardios > Urografia intravenosa B.3. Tratamento a) Feridas penetrantes > Arma branca > Amma de fogo * Tratamento cirtrgico - Abordagem multidisciplinar (Contactar Urologia de urgéncia) b) Rutura iatrogénica > Avulséo/rutura > Laceragéo > Laqueagdo > Desvascularizagao > Queimadura DATA, pata | PAG Ne poe. ELABORADO \VALIDADO APROVADO aprevacso | REvSRO | Ne Diretor de Senigo de Urgéncie Jorge Teineira Dirtorde Servigo de | "79° THEN _} presidente do Colegio Urotogia Director de Cirugia Geral iinico Esievao Lima “Antsnio Mesquite Mario Carvalho PTC.SU.008 00 amor | sro | sie5 Hospital Broa Proroco.o EsPEcirico URGENCIA UROLOGICA * Tratamento - Varia com tipo e grau da leséo (cateterismo, cirurgia) (Contactar Urologia de urgéncia) C. TRAUMATISMO VESICAL, C.1. Historia e exame fisico C.2, Exames complementares > Tomografia Computorizada com contraste e com cortes tardios e, ou > — Cistografia (minimo de 350 ml de contraste), C.3, Tratamento 2) ruptura intra-peritoneal ou lesao da bexiga por trauma penetrante -> cirurgia (Contactar Urologia de urgéncia). b) Rutura extra-peritoneal > drenagem da bexiga (sonda vesical) D. TRAUMATISMO URETRAL D.1. Uretra anterior (bulbar e peniana) » Quedas “em sela’ (bicicleta, vedagdes) > Sem fractura do pubis > Historia e exame fisico > Exames complementares: * Uretrografia retrégrada w.p0¢ ELABORADO vauoabo ee | | Diretor de Servigo de Urgéncia | i oe ret: de Sev ietoe | evtito tina st cre vars Cnn4. Hospital PROTOCOLO EsPECIFICO URGENCIA UROLOGICA Tratamento: > Ruptura da uretra anterior + Traumatismo penetrante: reparago priméria (cirurgia) > Contactar Urologia de Urgéncia. = Traumatismo por contusao: cistostomia suprapubica D.2, Uretra posterior > Normaimente associado a fractura pélvica > Historia e exame fisico > Exames complementares: (Sangue no meato uretral no algaliar) > Uretrografia retrograda Tratamento: > Ruptura da uretra membranosa * Traumatismo penetrante: reparacéo priméria (cirurgia) ou se instavel cistostomia suprapubica > Contactar Urologia de Urgéncia. * Traumatismo por contuséo na auséncia de lesdes associadas: cistostomia suprapibica ou realinhamento endoscépico se doente estével (<14 dias) > Contactar Urologia de Urgéncia. E, TRAUMATISMO PENIANO Na suspeita de ruptura (fractura) dos corpos cavernosos pedir: > Ecografia per na e/ou RMN peniana-pelvica 7 DATA para | PAG "poe. ELABORADO \VALIDADO ‘APROVADO apaevanao | neveno | ‘We Diretor de Servigo de Urgéncia Jorge Teixeira Diretor de Senvigo de am Presidente do Coligio Uroogia “Director de Cirurgia Geral Clinico Estovao Lima ‘Antonio Mesquta Mario Carvaho PTC.SU.008,00 armors | staore | 7118PRotocoto EsPEciFico URGENCIA UROLOGICA > Se rotura dos corpos cavernosos (tiinica albuginea): indicagéo Urologia de Urgéncia. rgica > Contactar F. TRAUMATISMO ESCROTAL Pedir ecografia escrotal > Hematocelo menor que 3x 0 tamanho do testiculo contralateral: tratamento conservador — internamento e antibioterapia endovenosa com amoxacilina + Acido clavulanico. > Se ruptura da Unica albuginea do testiculo: exploracao cirurgica > Contactar Urologia de Urgénci 5.2, PATOLOGIA NAO TRAUMATICA A. TORCAO DO CORDAO ESPERMATICO A.1. Histéria + Jovem (<30 anos, habitualmente 12 a 18) = Dor testicular subita * Nauseas e vomitos = Sem repercussao no estado geral A.2, Exame fisico "Edema + eritema do escroto = Impossibilidade de individualizar testiculo e epididimo wib00 ELABORADO vAu0A00 wonovnoo | gro | weit | PAS Direior de Servigo de Urgéncia Jorge Tebea Dieter de Servigo de ui Presidente do Colbgio Urologia Director de Cirurgia Geral Clinico Estavao Lima ‘Anténio Mesquta Mario Carvaino PTC.SU.008.00 rawr | 1mo14 | ae4. Hospital PRoTocoLo EsPECIFICO UrGENCIA UROLOGICA Testiculo alto, horizontalizado e proeminente + Sem alivio a elevagao do testiculo (sinal de Prehn negativo) + Auséncia de reflexo cremasteriano + Auséncia de febre ‘A.3. Exames complementares > Pedir: Ecodoppler testicular A.4, Diagnéstico diferencial + Epididimite = Orquite AS, Tratamento > (Chamar Urologia de Urgéncia) (emergéncia) '¢ Distorgo do testiculo com orquidopexia bilateral * Oa6horas + Recuperacdo das fungdes endécrina e reprodutora * 6a12horas + Sem recuperagao da fungao reprodutora + Recuperacao da fungao endécrina + Apés 12.2 18 horas + Sem recuperagao de qualquer fungao ww 000 ELABORADO VALIDADO nenovn00 | pp PATAng | wee | AS ~ | Diretor de Servigo de Urgencia cal Diretor de Servigo de saree Tene Presidente do Coléc ede it Nemo Teena preemies eaeae eat, FICeU ano Urologia Director de Crurgia Geral Cinco Apaeni |eM aati Ee ents ine ‘into Mosgata mace Caray Hospital Braga PRoTOcOLO EsPECiFICO URGENCIA UROLOGICA B, COLICA RENAL Mites ric ee B.1. Etiologia Sekine a, > litiase: 90% rel ts a Teal > outras causas: 5-10% (pigtail) ‘+ Sindrome da jungao pielo-ureteral Neel) © Coagulo Pec a) ‘© Necrose papilar + Neoplasia urotelial * Raro: compressao extrinseca (neoplasia, vascular, pés-operatéria, etc.) B.2. Historia clinica = Dor: + Inicio sibito, unilateral, muito intensa Regio lombar e Angulo costovertebral + Irradiagdo segundo o trajecto ureteral + Doente agitado sem posicao antélgica * Sintomas ndo-urindrios mais frequentes: gastro-intestinais: + Néuseas e vomitos + Ileus reflexo B.3. Exames Complementares (pedir) | Hemograma, ionograma, ureia, creatinina, glicose, PCR, sumério de urina + Tomografia_computorizada_abdomino-pélvico_sem contraste (exame de primeira linha no estudo da lombalgia aguda) Nota: necessidade de diagnéstico da causa da célica renal e no caso de litiase ureteral dever verificar-se o tamanho e localizagao do calculo. DATA DATA | PAG. Nv, Doc ELABORADO ‘VALIDADO apRovAD0 | apaovatao | reweno | "Ae Diretor de Servigo de Uraéncia Z Jorge Teixeira Presuoso | "aga | pvecorde Cnuia Goal] eines" | t7AvaON | more | tone Estevao Lima ‘anton Mosquta Maro CarvalhoHospital +e PROTOCOLO ESPECIFICO URGENCIA UROLOGICA ‘+ Radiografia simples do aparetho urinario (op¢a0) + Ecografia renal e vesical (op¢ao) B.4. Tratamento 1. Anti-infamatérios nao esteréides (diclofenac, indometacina, ibuprofeno etc.) intramuscular ou endovenoso (1° linha) 2. Tramadol associado com metoclopramida (primperan) ~ 1 ampola de tramadol de 100 mg de 8 em 8 horas endovenoso com 1 ampola de metoclopramida associada Se falhar: petidine 50 mg Intramuscular de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas Utiizar antibiéticos sempre que houver suspeita de infeogdo: febre, leucocitose e PCR elevada, bacteritiria. 5. Medicar com tansulozina 0,4 mg 1 x dia oral para casa para aumentar a probabilidade de expulsao do calculo, Célica renal complicada (contactar Urologia de Urgéncia) » Febre >38°C = infec¢io do parénquima renal e urina a montante da obstrugao + tisco de pionefrose e uro-sépsis (alta mortalidade) > Dor intratavel * pouco frequente sob tratamento farmacolégico correcto > Antiria ou insuficiéncia renal > Obstrugao em rim nico > Obstrugdo bilateral N° Doc ELABORADO VALIDADO | rprovavo | apr@Nbao | aewigno | Pw Dietorde Serviga de Urgéncia | Dieter de Servo de |__4o098 Teele _ Presidente do Coligio PTCSU.008.00 ‘none Dacor de Chung Geral te ge vmvaor | soa | se estevB0 Lima ‘Antone Masquta Mare Carino* Alta probabilidade de indicacdo para remocdo activa do calculo na célica renal simples Qualquer calculo maior de 7 mm, célica renal com duragao superior a duas semanas e calculos localizados no uréter lombar -> Sem urgéncia mas com necessidade de programagao de provavel Hospital > Para contactar urologia de urgéncia além de ser uma célica renal complicada 0 doente devera ja ter realizado um hemograma, glicose, PCR, sumério de urina, estudo da coagulacéo, ECG e Tomografia Computorizada abdor PROTOCOLO ESPECIFICO URGENCIA UROLOGICA \opelvico sem contraste. remogo activa do calculo. Contactar urologista de urgéncia pela manha. C. RETENGAO URINARIA (GLOBO VESICAL) c Vv Etiologia: Hiperplasia Benigna da Prostata Estenose de uretra Malformagées congénitas jonograma, ureia, creatinina, > Parafimose > Prostatite aguda > Bexiga neurogénica > Caloulo da uretra > Pés-operatério > Medicamentos > etc. ww 000 ELABORADO VALIDADO nenovn00 | ap ATAno | tito | "AP Dietor de Sewiga de Uréncia sae Dieter de Servigo de Hae Tees Presi esevao Lima ‘annie Mosquta Maro Carano%. Hospital PROTOCOLO EsPECIFICO URGENCIA UROLOGICA C.2, Pedir ecografia vesical na impossibilidade de algaliagao > Apés confirmagao de globo vesical - Cistostomia supra-pubica > (contactar urologia de urgéncia se nao foi conseguido colocar uma sonda vesical ou uma cistostomia supra-pibbica). > Pedir Consulta Externa de Urologia D. PARAFIMOSE > GA Se Figura 24.1 — Parafimose. Figura 24.2 — Compressio manual, Figura 24.4 — Incisio na area de constrigio. Figura 24.3 ~ Pressio da glan- de peniana e reducao da pele prepucial, Figura 24.5 — Pele prepucial em posigao normal apés re- dusio. ww 006 ELanoRADO vauoAo0 wenovs00 | goeOhTno | athe | PAS Diretor de Servigo de Urgéncia - Diretor de Servigo de ee Presidente do Colégio PTC:SU.008.00 Urologia Director de Cirurgia Geral CClinico Eee etree (erie etna etn itean wes Cane |Hospital ee PROTOCOLO ESPECIFICO URGENCIA UROLOGICA E. PRIAPISMO Erec¢ao prolongada e persistente, geralmente dolorosa com ou sem estimulo sexual. E.1. Histéria clinica e exame fisico E.2. Exames complementares > Hemograma, ionograma, ureia, creatinina > Gasimetria do sangue do corpo cavernoso (p02) E.3. Tratamento do priapismo de baixo fluxo (contactar urologia de urgéncia): > Pungo dos corpos cavernosos » Drenagem dos corpos cavernosos Injecgao de alfa-adrenérgico no corpo cavernoso (fenilefrina) Métodos cirtirgicos E.4, Tratamento do priapismo de alto fluxo (p02 arterial): > Nao é urgente > Conservador > Embolizacéo F. PATOLOGIA INFECCIOSA E INFLAMATORIA Pielonefrite, Pionefrose, Abcesso renal F.1. Historia clinica > febre alta prostragao Murphy renal positivo Pidria a weooc | eLABoRADO vaioaoo wenovn0 | apiPARao | aide | °° is Sra Unda eresuoosce | Dimrsaseniode | er SN reste ocotoe | smnvaon | sizore | sane entre eect warsoe PROTOCOLO ESPECIFICO URGENCIA UROLOGICA F.2, Exames complementares > Hemograma, ionograma, ureia, creatinina, glicose, PCR, sumério de urina > Microbiolégico de urina > Imagiologia + Ecografia renovesical + Radiografia renovesical * Tomografia Computorizada abdominopelvico (suspeita de abcesso, pielonefite complicada, pionefrose, pielonefrite xantogranulomatosa e manuteng&o de febre apés 72 de tratamento) F.3. Tratamento > Antibioterapia > Internamento se falha na terapéutica inicial ou oral apés 72 horas e nas situagdes de diabetes mellitus, insuficiéncia renal, transplantados ou a tomar imunosupressores. > Contactar urologia de urgéncia em caso de pionefrose, pielonefrite xantogranulomatosa. G. CISTITE, PROSTATITE, URETRITE, ORQUITE, EPIDIDIMITE > Nao contactar urologia % Cistite: fosfomicina 3 gr 1x dia durante 2 dias, ciprofloxacina 500 mg 2x dia durante 5 dias ou Trimetoprim-sulfametoxazole 160/800 mg 2x dia durante 5 dias. % Prostatite aguda: ciprofloxacina 500 mg de 12 em 12 horas durante 4 a 6 semanas + AINS durante 7 dias. “ Uretrite: ceftriaxone 1 gr IM + azitromicina 1 gr oral em dose unica. Orquite e epididimite: levofloxacina + AINS durante 7 dias. Em jovens fazer corticoides para redugo do risco oclusdo dos ductos epididimarios. 006 ELABORADO VALIOADO aerov100 | woiitno | nBieho | PA a Diretor de Servigo de Urgéncia Diretor de Servigo de eee ree py ite Pre.su.ces.0o aoa Smcordecrapacear | Pmestriaaeeoto® | zo | avzore | 158 esto ma ‘ato Most aro CavatoHospital ‘Brana PROTOCOLO EsPECIFICO URGENCIA UROLOGICA H. GANGRENA DE FOURNIER (contactar urologia no caso de ponto de partida escrotal ou peniano) |. HEMATORIA 11, Etiologia (causas mais comum): * Rim Neoplasia renal ou do urotélio alto v Litiase Glomerulonefrite vvv Pielonefrite + Ureter > Litiase > Neoplasia * Bexiga > Neoplasia > Litiase > Cistite % Prostata > Hiperplasia Benigna da Prostata > Uretrorragia néo é hematiria Hemorragia abaixo do esfincter uretral externo A principal causa é iatrogénica . Historia cl ica 1.3. Exame fisico Doc ELABORADO VAUIDADO aerovso0 | apeao | acheho | "ae a Diretor de Servigo de Urgéncia | 4 sbrge Toner | ee Presidente do Colsg- 4781/2011 11014 | 168 PTC.SU.008,.00 Urtogia Director de Cirurgia Geral Clineo Estevao Lima “Antonio Mesquita Mario Carvaino» Hospital ron PRroTocoLo EsPECciFico URGENCIA UROLOGICA 1.4. Exames complementares: > Hemograma, ionograma, ureia, creatinina, glicose, estudo da coagulagao, sumario de urina ‘rio e microbiolégico de urina) lade de TC (pode-se ter que pedir andlises do sedimento > Ecografia renovesical e Rx renovesical (por vezes neces abdominopelvico) 1.8. O que fazer nos casos de grande hematuria com coagulos: > Avaliagdo dos sinais vitais > Medidas de suporte (transfusdo se necessério) > Algaliago (sonda vesical de 3 vias) com lavagem vesical continua. > Nao contactar Urologia > Enviar para a consulta externa de urologia no caso do diagnéstico de doenga urolégica tais como: neoplasia do rim, neoplasia do uréter, neoplasia da bexiga, litiase ou hiperplasia benigna préstética (neste caso medicar para casa com inibidor da 5 a-reductase), J. ANURIA J.1. Insuficiéncia renal > pré-renal > renal > pés-renal (sem globo vesical) J.2. Exames complementares: » Hemograma, ionograma, ureia, creatinina, glicose, estudo da coagulagao > Tomografia Computorizada abdominopelvico sem contraste w-000 ELABORADO VALIDADO enovn0o | pp iao | wbitio | "ae | Diretor de Servigo de Urgéncia ee Diretor de Servigo de poweieeta Presidente do Colagio eee oem Urologia Director de Cirurgia Geral ‘cinco | ™NzOI | suzora | tre Estevao Lima “Anténio Mesqute Mario CarvainoHospital PROTOCOLO ESPECiFICO URGENCIA UROLOGICA > Ecografia renovesical e Rx renovesical J.3. Tratamento da insuficiéncia renal pés-renal na urgéncia (contactar urologia de urgéncia na necessidade de derivagao urinaria: cateterismo ureteral ou nefrostomia). EMERGENCIA UROLOGICA Traumatismo renal > Instabilidade hemodinamica por hemorragia renal > Lesao dos vasos renais (grau V) > Identificagéo intra-operatéra de hematoma peri-renal pulsatil ou em expansao Torgao do cordao espermatico Pionefrose com urosépsis Ww. p00 ELABORADO \VALIDADO ‘APROVADO neROUNGhO | REVISAO | iiss Diretor de Servigo de Urgéncia [ sdorge Tebcira Dirotor de Servigo de se Presidente do Colegio r ba etared Urologia Director de Cirurgia Geral Clinica TeetaaDt) oO tale Estavao Lima ‘Anténio Mesquta Mario Carvalno