Hospital By eooe PROTOCOLO ESPECIFICO AVALIAGAO E ORIENTAGAO DE DOENTES COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) NO SERVIGO DE URGENCIA 1, OBJECTIVO Definir 0 modo de avaliar e orientar os doentes que recorrem a0 Servigo de Urgéncia, com suspeita de Trombose Venosa Profunda (TVP). Awsito Este protocolo aplica-se a todos os médicos e enfermeiros do Servigo de Urgéncia, a todos os médicos das especialidades de Cirurgia Geral, Cirurgia Vascular, Imuno-Hemoterapia e de Medicina Interna, 3. RESPONSABILIDADES: Compete ao Director do Servigo de Urgéncia a implementagaic deste protocolo. 4, REFERENCIAS E DEFINIGOES Critério de referéncia: 35.6; 47.21 ‘Score de Wells — Método que combina os factores de risco com os sinais e sintomas, permitindo estratificar os pacientes em grupos de baixa, intermédia e alta probabilidade de ter TVP. O método mais usado foi proposto por Wells ef al. (Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997; 350; 1795-1798). 5. DESCRIGAO DO PROCESSO Para todos os doentes que recorrem ao Servigo de Urgéncia com suspeita de TVP, devem-se seguir os seguintes principios: W900 ELABORADO VaLioabo rerovro0 | ponihao | wbasho | "Ae TA Army (oer _| _ hd fo. PTC.SU019K0 Di Diretor de Servigo de Presidente do Colégio ‘eae 22015 \relor de Sorvigo de ‘Ciurga Vascular Urgencia Clinico. Anténio Assungiio Jorge Tebeira Abel Ray Hospital ‘erage PROTOCOLO ESPECIFICO AVALIAGAO E ORIENTAGAO DE DOENTES COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) NO SERVIGO DE UrGENCIA 1. Na Triagem de Manchester, o enfermeiro deve: a) Escolher o fluxograma de “problemas dos membros inferiores’; b) Encaminhar 0 doente para o médico de 1° linha da area cirtirgica; 2. Omédico de 1° linha da area cirtirgica deve: a) Fazer uma avaliagao clinica inicial; b) Fazer a historia i ) Fazer 0 exame fisico; d) Fazer a avaliagao de score de Wells; ‘ACHADO CLINICO Valor (score) ‘Neoplasia activa (nos 6 meses anteriores ao diagndstico ou em cuidados palativos) 7 PParalisia ou parésia sequelar (de AVC), ou recente imoblizagao gessada do membro inferior 7 1 "Aletuamento recente por um periodo superior a 3 dias ou ciurgia major nas quatro semanas anteriores 1 Sensibilidad dolorosa no trajecto do sistema venoso profundo (avaliada por palpagiio firme na linha média ‘da pera, da fossa poplitea © ao longo da area da veia femoral na superticie anteromedial da coxa & 1 viriha) ‘Aumento de volume de todo o membro inferior 1 ‘Aumento de volume da pema, com aumento de > 3 cm do perimetro (medido 10 cm abaixo da tuberosidade tibial), quando comparado com a pena assintomatica Edema com fovea unlateral no membrolferorsintomaicn i Engorglamento da creuagio venosa superialolatral (no varcosas) no membvo fear shiomdlea 7 Antecedentes de trombose venosa profunda decumentada - 1 Diagnbaco Alem con probabilade ual ou malo’ qve a wombose venosaprofinda 2 Probabilidade clinica de trombose venosa profunda Valor (score) = 3 ~ PROBABILIDADE ALTA Valor (score) = 1 0u2 ~~ PROBABILIDADE MODERADA we 000 ELABORADO VALIoADO nRovaT0 | ap ATae | wettho | PAS Diretor de Servigo de Presidente do Colégio i. presvotoce | einrga vasciar” | retort Senn de rotnda Cinco aswanore | oanois | 20 Antonio Assungao - Abel RuaHospita aye PROTOCOLO EsPECiFICcO AVALIAGAO E ORIENTAGAO DE DOENTES COM TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP) NO SERVIGO DE URGENCIA Valor (score) < 1 cE | PROBABILIDADE BAIXA e) Efectuar 0 pedido de estudos analiticos (Hemograma com contagem de plaquetas, creatinina, ureia e ionograma, aPTT e PT, D-dimeros) f) Proceder conforme previsto nos fluxogramas a seguir discriminados (anexo | e I), dependendo da Probabilidade ser Baixa, Moderada ou Alta; g) Avaliar 0 doente e decidir em fungao do fluxograma; h) Orientar 0 doente de acordo com a avaliago resultante do fluxograma. 6. ANEXOS ‘© Anexo | - Fluxograma de avaliagdo e orientagao de doentes com suspeita de TVP + Anexo II - Protocolo de abordagem de suspeita de TVP e tratamento we voc ELABORADO VALIDADO arrownno | pertAroto | nebeho | "Ae ao " Diretor de Servigo de Presidente do Colégio presuaroco | Crug vescuar” | Delo de Savin de Uroensa Cinco racenore | oanors | 30 ‘tomo Asuna ethene AbetaHospital as FLUXOGRAMA DE AVALIAGAO E ORIENTAGAO DE DOENTES COM SUSPEITA DE TVP_ Doente com suspeita de TVP Trlador da area cirdrgica: = Avaliagao cinica inicial; ~ Histéria clinica e exame fisico; = Nvaliagao de score de Wells; = Hemograma com contagem de plaquetas, creatinina, ureia e fonograma, aPTT e PT, D-dimeros, 2 aes ‘Score de Wells <1 Probabilidade Baixa D-dimeros positives Ecografia com manobra de compresséo venosa Orientar D-dimeros, negativos ‘Alta do SU com informagao para 0 Centro de Sauide ‘Score de Wells 4 ou 2, ou>3 Probabilidade Moderada ou Alta Ecografia com manobra de compressao venosa reows) ese Orientar ‘Alta do SU com informagao para 0 Centro de Savide ‘Tratamento em Internamento, conforme Anexo tl: Tratamento em Ambulatério, ‘conforme Anexo II: Consulta urgente: Imuno-hemoterapia © Medicina Interna Consulta deferida de Cirurgia Vascular (6 meses) Em Cirurgia Geral ou Cirurgia Vascular Hipocoagulagao a cargo de Imunohemoterapia Considerar: Avaliar o sector flio-cava com TC abdomino pélvico com contraste endovenoso; ou Reavaliar 0 paciente uma semana depois, a Tratamento em Internamento, conforme Anexo Il Tratamento em Ambulatorio, conforme Anexo Il: Consulta urgente: Hipocoagulagao a cargo de Imunchemoterapia Imuno-hemoterapia © Medicina Interna Consulta deferida de Cirurgia Vascular (6 meses} ‘Anexo -PTC.SU.010.00 -Avaliagdo ¢ Orlentagto de doentes com Trombose Venosa Profunda (TVP) no Servigo de UrgénciaHospital brags PROTOCOLO DE ABORDAGEM DE SUSPEITA DE TVP E TRATAMENTO Avaliacao e Orientagao de Doentes com Trombose Venosa Profunda no Servigo de Urgéncia © tromboembolismo venoso pode manifestar-se como trombose venosa profunda (TVP) ou ‘embolismo pulmonar (EP). © presente documento propde um protocolo de avaliag3o e orientagao ‘em Servigo de Urgéncia de pacientes com suspeita de trombose venosa profunda. A. AVALIAGAO DO PACIENTE COM SUSPEITA DE TVP A TVP consiste na formagdo de um trombo em veias do sistema venoso profundo, frequentemente nos membros inferiores. |. Factores de risco 4. Imobilizagéo Muitas das circunstancias clinicas em que o tromboembolismo venoso ocorre suportam 0 papel da imobilizagSo como factor de risco: aletuamento prolongado, imobilizagao perioperatéria, parésia como sequela de AVC. A estase venosa nas veias gemelares e soleares associada a inactividade e/ou atrofia dos mUsculos da perna podera justificar 0 papel da imobilizagao. A. imobilizagéo também poderé causar 0 “sindrome da classe econémica’’ tromboembolismo venoso que ocorre apés viagens prolongadas de avido em lugares ‘com pouco espago. 2. Neoplasia Ha um aumento da frequéncia de TVP em pacientes com neoplasia (particularmente neoplasias do estémago, pulmao, mama, pancreas, prostata, ovario, figado e cérebro). Aproximadamente 15% dos doentes com neoplasia tém um tromboembolismo venoso. Em pacientes com TVP hé uma frequéncia elevada de presenga de neoplasia. Uma neoplasia conhecida esta presente em 19 2 30% dos pacientes com TVP; em 3 a 23% dos pacientes com TVP inicialmente isolada identifica-se uma neoplasia oculta apés investigacao, Nota adicional: 0 rastreio de uma neoplasia oculta deve fazer parte da investigagao clinica subsequente de pacientes idosos com tromboembolismo venoso. Estudo inicial proposto: histéria clinica completa; andlises gerais com marcadores tumorais; Rx pulmonar; Ecografia abdominal e pélvica ‘Anexo - PTC.SU.810.0 - Avalagto# Oriontagso de deentes com Trombose Venosa Profunda (TV) no Serio de Urgénclaa Hospital Braga Cirurgia A cirurgia constitui uma situagao que conjuga varias situagdes de risco: idade avangada, doenga que motiva a cirurgia (neoplasia), extenséo e localizagdo do trauma cirtirgico, duragao da cirurgia, duragao da imobilizago pés-operatéria A frequéncia de TVP varia com o tipo de cirurgia: 19% em procedimentos cirlirgicos gerai do fémur, 51% em artroplastia da anca; 61% em artroplastia do joelho. A elevada 24% em procedimentos neurocirirgicos; 48% em fixagao de fractura do colo frequéncia de TVP associada 4 cirurgia motivou o desenvolvimento de medidas de profilaxia per-operatorias. Estados protrombéticos primarios (trombofilias) Os estas protrombéticos primarios consistem em alteragdes da qualidade (funca0) ou quantidade de factores que intervém na regulagao da coagulagao ou fibrindlise, por mutagao dos genes responsaveis por esses factores. S4o doencas genéticas que podem ocorrer em homozigotia ou heterozigotia. Estados protrombéticos primérios mais frequentes: deficiéncia da antitrombina (0,2 a 0,4% da populagdo), deficiéncia da proteina C (0,1 a 0,5% da populacao) deficiéncia da proteina S, resisténcia 4 proteina C activada / factor V de Leiden (3 a 7% da populacao). Nota Adicional; © rastreio de um estado protrombético deve fazer parte da investigagdo clinica subsequente de pacientes jovens (< 45 anos) com tromboembolismo venoso. Estados protrombéticos adquirides Situagées clinicas associada a aumento de risco de tromboembolismo venoso: gravidez (10X), anticoncegao hormonal ¢ hormonoterapia de substituigdo (2 a 4X), sindrome antifosfolipideo, sindromes de __hiiperviscosidade —_(alteragées mieloproliferativas), insuficiéncia cardiaca, sindrome nefrético, doenga inflamatéria intestinal, doengas inflamatérias crénicas, antecedentes de trombose venosa profunda. Idade A influéncia da idade na incidéncia do tromboembolismo venoso é provavelmente multifactorial: 0 ntimero de outros factores de risco aumenta com a idade. No entanto um aumento da incidéncia de tromboembalismo venoso tem sido consistentemente associado com o aumento da idade. ‘Anexo - PTC.SU.010.00-Avaliagdo e Orienta¢to de doontes com Trombese Venosa Profunda (TVP) no Sori do Urgéncla% Hospital rage [Anoxo i= PTC.SU.01000- Avaings A obstrugaio venosa causada pelo trombo aumenta a resisténcia a drenagem venosa do membro, sendo parcialmente compensada pelo sistema venoso superficial. Este processo fisiopatolégico justifica as manifestages clinicas tipicas: aumento global do volume do membro (distal & obstrucéo venosa) associado a aumento da tensdo muscular e cianose distal, turgescéncia venosa superficial, dor no membro (ligeira a moderada) com sensibilidade dolorosa a palpagao sobre os trajectos venosos profundos, No entanto estas manifestagdes clinicas tipicas apresentam-se predominantemente em doentes a deambular, sendo menos evidentes em pacientes acamados ou com deambulagao diminuida. ‘As manifestagdes clinicas também podem ser simuladas por outras situagdes clinicas frequentes, que constituem os diagnésticos alternativos: trauma/rotura muscular, hematoma, tendinitefmiosite, quisto sinovial (de Baker), osteoartrite (gonartrose), dermatite/celulite, linfedema, edemas generalizados (cardiogenico, _nefrogenico, disproteinémia); compresséo venosa (tumores) Assim, concluiu-se que as manifestagées clinicas tem baixa sensibilidade e especificidade para diagnéstico de TVP. Avaliagao complementar O doseamento de D-dimeros negativo tem um valor preditivo negativo muito alto para ‘TVP. Uma probabilidade clinica baixa para TVP associada a um doseamento de D-dimeros negative exclui TVP © permite dispensar métodos de investigagao adicionais. O doseamento de D-dimeros positivo deve ser seguido de estudo por ecografia com manobra de compressao venosa. Ecografia com manobra de compressdo venosa. O trombo venoso € apenas ligeiramente compressivel, ao contratio do limen de uma veia permeavel em que as paredes sao facilmente colapsdveis com a manobra de compressao externa pela sonda ecografica. Usando esta técnica a trombose venosa profunda pode ser diagnosticada com uma sensibilidade e uma especificidade de 90% e 99% respectivamente. A ecoarafia poderd também demonstrar um dos diagnésticos alternativos. TC abdomino-pélvica com contraste endovenoso. A presenga de TVP lio-cava isolada € pouco frequente. Quando ha suspeita de TVP isolada neste sector @ necessario a realizagéo daquele exame porque a ecografia com manobra de compressdo venosa ou mesmo 0 ecodoppler venoso nao tém a sensibilidade necessaria. orientagdo de doentes com Trombose Venosa Protunda (TVP) no Serigo é Urgencla% Hospital Braga B, ORIENTAGAO DO PACIENTE COM TVP Os principais objectivos do tratamento da TVP sao: 1. Prevenir a extensdo do trombo e optimizar 0 proceso de resolugo pela autofibrindlise, permitindo prevenir a evolugdo para sindrome pés-trombdtico (insuficiéncia venosa crénica sequela de trombose venosa profunda); 2. Prevenir a embolizacao pulmonar. I. Varios estudos demonstraram que 0 tratamento em ambulatério é to seguro e eficaz quanto as varias opg6es utilizadas em regime de internamento, sendo actualmente a p40 inicial de tratamento. 1. Tratamento hipocoagulante conforme orientagao por Imunohemoterapia. Esbogo do esquema habitual: — Perlodo de dose terapéutica de Heparina Baixo Peso Molecular (5 a 10 dias); = Perlode de sobreposigéo com dicumarinico (3 dias) com posterior controlo/monitorizagao da coagulagéo. 2. Tratamento adicional a) Aletuamento com elevagéo dos membros inferiores durante 5 dias, para redugdo do volume do membro e preven¢do adicional do embolismo pulmonar. Apés este periodo, inicio de deambulagéo com meias elasticas. O uso de meias eldsticas durante um periodo de dois anos controla 0 edema crénico do membro e diminui a evolugo para sindrome pés-trombético. Meia elastica recomendada: meia eldstica medicinal de compressao classe 2, até a raiz da coxa, para tratamento de trombose venosa no membro inferior direito/esquerdo. b) Suspenséo de anticoncepsionais orais (controverso no periodo de hipocoagulagao) ll, Critérios de exclusdo para tratamento em ambulatério - indicagSes para tralamento em internamento: 1. Factores de risco hemorragico a) Cirurgia ou politraumatismo nas duas semanas prévias; b) Presenca de ulcera péptica activa ou antecedentes de hemorragia gastrointestinal ou genitourinaria recente; ©) AVC ha menos de 2 semanas; d) Trombocitopenia (plaquetas < 150 000/microlitro); ‘Anoxo l- PTC.SU.810.00- Avaliagtoe Oriontagto de doantes com Trombose Venosa Protunda (TVP) no Serigo de Urgeactw Hospital ‘raga ) Aumento do risco hemorragico: insuficiéncia renal, hepatica, deficiéncia de vitamina K, outra coagulopatia; f) Neoplasia estadio IV com metastases cerebrais ou hepaticas; 9) Hipertensao pulmonar maligna; 2. Factores de risco continuados para trambose venosa a) Extremos de idade; b) Gravidez; ©) Retrombose apesar de tratamento adequado; 3. Gravidade da trombose venosa: a) Sindrome de compartimento; b) Extensao a veia iliaca comum e/ou a veia cava inferior; 4, Embolia pulmonar sintomatica associada, 5. Condigées sociais. Il, Indicagées para avaliagao por Cirurgia Vascular 1. Sindrome de compartimento © sindrome de compartimento pode ocorrer em TVP extensas_ ilio-femorais (normaimente com envolvimento concomitante do sistema venoso superficial - veia grande safena). © progressive aumento da tenséio muscular no membro (aumento de volume contido pela fascia profunda) comprime os nervos e as artérias, desencadeando as manifestagées clinicas: a) Aumento de volume do membro de consisténcia dura; progressiva diminuigao dos pulsos periféricos até a sua aboligao (fase tardia); b) Dor intensa; ©) Parestesias e hipoestesia da extremidade e progressao para paral do membro; ) Palidez (inicialmente por vasospasmo arterial reactivo) e depois intensa cianose. 2. Indicag&o para colocagao de filtro na vela cava A colocacao de um filtro na veia cava inferior tem como objectivo exclusive a prevengao da embolizacao pulmonar em paciente vulneraveis. Indicagées: a) Trombose venosa profunda com: i. Contra-indicagao para a hipocoagulagso; ii. Complicagao da hipocoagulacao; iii, Faléncia da hipocoagulagao; iv. Embolia de repeti¢ao apesar de bem hipocoagulado; ») Incapacidade de atingir adequada hipocoagulagao; ‘Anexo - PTC,SU.010.00- Avaliagdow Or lag do dosntes com Trombose Venosa Profunda (TVP) no Sorvgo de Uraencia% Jospital raga c) Embolia pulmonar massiva e trombose venosa residual em paciente de alto risco para nova embolia pulmonar, d) Trombo flutuante ilio-femoral ou da veia cava; ) Doenga cardiopulmonar severa associada a trombose venosa; f) Ma adesdo a terapéutica hipocoagulante. Local de internamento internamento é feito preferencialmente para 0 Servigo relacionado com a complicacéo que justifica a indicagéo para internamento, Doentes a internar no Servigo de Medicina Interna: a b © 4. e. 1. 9. Ulcera péptica activa, hemorragia gastro instestinal ou genito urinaria recente; AVC ha menos de 2 meses; ‘Trombocitopnia (plaquetas < 150000/microlitro); Risco hemorragico aumentado: insuficiéncia renal ou hepatica; deficiéncia de vitamina K, outra coagulopatia; Neoplasias estadio IV com metastases cerebrais ou hepaticas; Hipertensao pulmonar maligna; Embolia pulmonar associada Doentes a internar no Servigo de Pediatria: todos os doentes em idade pediatrica Doentes a internar no Servigo de Obstetricia: todos as gravidas. Doentes a internar no Servigo de Cirurgia Vascular: a b. c Sea Retrombose apesar de tratamento adequado; Sindrome de compartimento; Extensdo a veia iliaca comum e/ou a veia cava inferior. TVP for pés cirdrgica (30 dias) deve ficar internada no servigo onde foi realizada a cirurgia, ‘AnexoIl~ PTC.SU.610,0 - Avaliago @ Orlentagto de doontes com Teombose Venosa Profurda (TVP} no Serica de Urgéncla%y Hospital Braga Bibliografia * Doengas tromboembélicas: Grupo da Consulta de Doengas Tromboembélicas do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental / Hospital de Egas Moniz ~ Servigo de Medicina Coordenador: Francisco da Silva. 19 edi¢ao. 2006. + Anticoagulagao, profilaxia © tratamento de tromboembolismo: Sara Morais, Manuel Campos. 1* edigdo. 2008. + Oxford Handbook of Acute Medicine: Punit Ramrakha, Kevin Moore, Amir Sam. 3° edigao. 2010. * Riddle DL, Wells PS. Diagnosis of lower extremity deep vein thrombosis in Outpatients. Phys Ther. 2004; 84: 729-735. * Rutherford Vascular Surgery. W. 8. Saunders Company. ‘Anex0 I PTC.SU.010.0 -Avallagto « Orientagto de dcentes com Trombose Venose Profunda|TVP) no Servi de Urgéncia