42 MALPRESENTASI DAN MALPOSISI Rukmono Siswishanto Tujuan Instruksional Umum Merabar’ kejdtan malpresentass dant malposistjanun sera tondatan yang diperlutans wntuke perto- Langannyssebingga dapat mencegah morbiditas dan morsaltas bayé bar labir Tajucar Instruksional Khbussz 1. Mendefnisiban istilab-itila yang beriton dengan malpresentasi dan malposs jain. 2 Meriter pegeion, cor medion meme eline, den penngeanprecna J. Merjelasean pengerian, cone mendiagnois, meksnione persalinan, dare penanganan presenuss aks. Melton pegeian, cra manda maka psn dan enangeno prea ga 5. Menjelashen pengerian, cara mendignosis, mekanisme persalinan, dan penanganan presntasi bokong, Malpresentasi adalah bagian tecendth janin yang berada di segmen bawah rahim, bukan boelakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada di anterior. Secara epidemiologis pada kehamilan cunggal didapatkan presentasi kepala sebesar 96,8 %, bokong 2,7 % letak lintang 0,3 %, majemuk 0,1 %, muka 0,05 %, dan dahi 0,01 %l, Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi keadsan-Keadsan rerenty dari faktor-faktor persalinan: jalan Iahir (passage), janin (passenger), dan kekuatan (power). ada wakeu persalinan, hubungan antara janin dan jalan lahir sangatlah penting untuk diperhatikan oleh Karena menentukan mekanisme dan prognosis persalinannys. Hu- bungan tersebut sudah dijelaskan dalam bagian lain yang membahas leak, presentasiy582 -MALPRESENTASI DAN MALPOSISI sihap, dan posi jain, Dalai Keaduats normal, presentasi janin adalah delakang Kepala dengan penunjuk ubun-ubun kecil dalam posisi cransversal (saat masuk pintu atas panggul), dan posisi anterior (secelah melewati pintu cengah panggul). Dengan presentasi tersebur, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilaya (sirkumferensia subuksipitobreyuzaiius). Hil veryebue dicapai bila sikap kepala janin fleks, Sikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pads janin, dan Kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui panggul menjadi lebih besar Sikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak Kepala (dengan penunjuk wbuirubun besa), ehsversi sedang menjadikan presenrasi dahi (dengan penunjuk sinsipue), dan ekstensi maksimal menjadikan presentasi muka (dengan penunjuk dagu). Apabila janin dalam keadsan malpresencasi atau malposisi, maka dapat terjadi per- salinan yang lama atau bahkan macet, Malpresentasi adalah sernua presentasi jain selain presemtasi belakang kepala, Malposis adalah posisi abnormal ubun-ubun kecil relatif terhadap panggul ibu?, Pengertian persalinan lama adalah persalinan kala I fase aktif de- nngan kontrakst uterus reguler selama lebih dari 12 jam. Persalinan macet adalah per- salinan yang kemajuannya tethambat oleh faktor mekanis dan proses kelahiran tidak sungkiardilzkukan tanpa incervensi operas. PRESENTASI DAHI Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada pe- metiksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada di antara ubun-ubun besar dan pangkal hidung, Bila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahickan oleh karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul. Janin dengan, ‘ukuran kecil dan punggungnya berada di posterior atau ukuran panggul yang sede- mrikian las mungkin masih dapat dilahirkan pervaginam. Gambar 42-1. Presentasi dahilMALPRESENTASI DAN MALPOSISI 583 KKejadian presentast dahi meningkat bila didapatkan adanya polihidramnion (U4 %), berat badan lahir < 1500 g (0,19 %), prematuritas (0,16 %), dan postmaturitas (0,1 %)*. Diagnosis Diagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat di- ‘aba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura frontlis, dan ubun-ubun besa, tetapi tidak dapat meraba dagu atau mult janin. Apabila molut dan dagu ianin dapat teraba, maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Sebanyak 24 % presentasi dahi tidak terdiagnosis sebelum kala TIS, Pada palpasi abdomen dapat teraba oksipur dan dagu janin di atas simfisis dengan mudah!, ‘Mekanisme Persalinan Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah men- jc prosontasi belakang opal, prosemtasi mul, ata retap preventast dehi, Oleh harena itu, apabila tidak ada gawat janin, menunggu kemajuan persalinan dapat dilakukan. Per- ubahan presentasi dapat verjadi cerutama pada janin Keel atau janin mati yang sudah mengalami maserasi Pada janin dengan koran normal, erutama apabilaselaput ketuban sudah pocab, biasanya tidal rerjadi porubshan presenta. Mekanisme persalinan peda presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka, Oleh karena- nya, janin kecil mungkin dapat dilhirkan vaginal bila punggungnya berada di posterior. Apabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi molase yang hebat sehingge diameter oksipitomental akan berkurang dan tesbentuk. oxpae succedenew di daerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya bila molase tersebut membuat Kepala bisa masule panggul. Saat Iahie melalui pintu bawah panggul, kepala akan fleksi sehingga lahirlah dai, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi eks- tent schingge lahisals wajah Penanganan Sebagian besar presentasi dai memerlukan percolongan persalinan secara bedah sesar untuk menghindari manipula vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas perinatal Jika dibandingkan dengan presentasi belakang kepala, persalinan vaginal pada presenta dahi akan meningkatkan prolaps tai pusat (5 kali), rupcura uteri (17 kali), transfusi darah (3 kali), infeksi pascapersalinan (5 kali, dan Kematian perinatal (2 kali, Apabila presentasi dai didiagnosis pada persalinan awal dengan selapuc ketuban yang ucub, observasi ketat dapar dilkukan. Observasi ini dimaksudkan untuk menunggt emungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hat-hati dan tidak boleh dilakekan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala- panggul. Presentasi dahi yang menerap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah58 -MALPRESENTASI DAN MALPOSISI sebaihuye dilakukau bedals sesar untuk selairkanmya. Jangen melahirkan menggunakan bantuan ekstraksi vakum, forseps, atau simpisiocomi karena hanya akan meningkackan morbiditas dan mortalita. PRESENTAI MUKA Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal schingga oksiput men- dekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya, Faktor pre- disposisi yang meningkatkan kejadian presentasi dahi adalah malformasijanin (0,9 %), berat badan labir < 1.500 g (0,71 %), polihidramnion (0.63 %), postmaturitas (0.18 %%), dan mulkipartas (0,16 %)*. Berbeda dengan presentasi dah, nin dengan presentasi rmuka masih dapat dilahirkan vaginal apabila posisi dagunya di anterior. Diagnosis Diagnosis presentasi mules ditegakkan apabila pada pemerikeaan vaginal dapat dirsba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada palpasi abdomen kadang-kadang dapat diraba tonjolan kepala janin di dekat punggung janin. Pada waktu persalinan, seringkali muka meojadi edema, sehingga diagnosis dapat lealirw sebagai presentasi Lokong. Pada keadsan tereebut perabaan pada mule mirip dengan perabaan pada anus. Sebanyak 49 % kasus presentasi muka tidak verdiagnosis sebelum kala 15, Mekanisme Persalinan Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi belakang kepala. Secara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan (descent), rotasi interna, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal, Sebelum masuk panggul biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi dah. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala lebih cekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Kerika masuk pintu atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik. ada pintu tengah panggul, rorasi internal terjadi. Tujuan rotasi internal ini adalah membuat kepala agar dapat semakin memasuki panggul dengan eara mengubah posisi ddagu ke arah anterior. Apabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan terrahan oleh sakrom sehingga kepala tidale mungkin turun lebih lanjur, dan terjadilah persalinan macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi, bal, dan Kepala dapat secara bersamaan masuk ke dalam panggul, sehingga meskipun dagu di posterior kepala tetap dapat mengalami penurunan!, Keadaan demikian vidak bisa ter- jadi pada janin seukuran cokup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulue muncul di vulva. Pada keadaan demikian dagu bawah tepat berada di bawah simfisis.-MALPRESENTASI DAN MALPOSISL 585 Sesuai dengan arah sumbu panggul, yerakan selanjutnya adalat Meksi Repala seb ga berurut-turut Lahirlah hidung, mara, dahi, dan oksiput. Setelah kepala lahir, Karena gaya beratnya akan terjadekstensi kepalaschingga oksiput menekan ke arah anus. Pro- ses selanjuenya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan kembali dengan arah punggung janin, Penanganan Posisi dagu di anterior adalah syarac yang harus dipenubi apabila janin presentasi mu- 4a hendak dilshirkan vaginal. Apabila tidak ada gawat janin dan persalinan berlangsung dengan kecepatan normal, maka cukup dilskukan observasi terlebih dahulu hingga ter- jadi pembnlessn lengkap. Apahila serelah pemhukzan lengkap dagu berada di anterior. ‘maka persalinan vaginal dlanjutkan seperti persalinan dengan presentasi belakang, kepala. Bedah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu masih posterior, didapatkan tanda-tanda disproporsi atau atas indikasi obstetri lainnya, Stimulasi oksitasin hanya diperkenankan pads pacisi ragn anterior dan ridak ada tands-tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah an- terior atau mengubah presemtasi muka menjadi presentasi belakang kepala sebaiknya tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi muka menggonalan ekstralsi valenm tidak diperlenanlean Pack janin yang meningzal, keegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kranioromi atau bedah sesar. Gambar 42-2, Presentai muka dagu di depan (A), dagu di belakang (B)?586 -MALPRESENTASI DAN MALPOSISI PRESENTASI MAJEMUK Presentasi majemuk adalah terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremias pada presen- ‘asi kepala ataupun bokong, Kepala memasuki panggul bersamaan dengan kaki dan/atau tangan. Precentasi majermle juga dapar rejadi manakala bokong memasuki panggul ber- samaan dengan tangan, Dalam pengertian presentasi majemuk tidak vermasuk pre« sentasi bokong-kaki, presentasi bahu, atau prolaps tali pusat. Apabila bagian terendah janin tidak menutupi dengan sempurna pintu atas panggul, maka presentasi majemuk dapat teradi Faktor yang meningkatkan kejadian presentasi majemuk adalah prematuritas, multi- paritas, panggel sempit, kehamilan ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian, terendah janin yang masih tinggi, Jenis presentasi majemuk yang sering terjadi adalah krombinasi kepala dengan tanga aia ling Kuki yang ueciyercad hepa atau cangae yang menyertai bokong jarang terjai. Prolaps tali pusat dapat terjadi sebagai komplikasi presentasi majernuk dengan kejadian 13 ~ 23 %, Gambar 42-3, Presentasi majemuk! Diagnosis Kemungkinan adanya presentasi majemuk dapat dipikickan apabila terjadi kelambatan kemajuan persalinan pada persalinan fase aktif, bagian terendah janin (kepala arau bo- kkong) tidak dapat masuk panggul terurama setelah terjadi pecah Keruban. Diagnosis presentasi majemuk dibuat melalui periksa dalam vagina. Apabila pada presentasi ke- pala teraba juga tangan/lengan dan/atau kaki atau apabila pada presentasi bokong tersba juga tangan/lengan, maka diagnosis presentasi majemuk dapat ditegakkan. Kesultan ‘menegakkan diagnosis tersebut oleh karena seringkalirerjadi koreksi spontan cerurama pada derajat ringan prolaps ekstremieas.‘MALPRESENTASI DAN MALPOSISI 587 Mekunismie Pessina Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat terjadi apa- bila janinaya sangat kecil (sedemikian sehingga panggul dapat dialui bagian terendah janin bersamaan dengan ekstremitas vang menyertainya), atau apabila janin mati yang, sudah mengalami maserasi, Mekanisme persalinan dapat terjadi sebagaimana meka- nisme persalinan presentasi kepala atau presentasi bokong apabila cerjadi reposisi balk secara spontan maupun melalui upaya, Penanganan Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps tali pusat aa tidak. Adanya prolaps tai pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi janin. dan penanganan dengan melzkukan bedzh sesar ditujukan untulk mengatasi akibat prolaps tali pusac tersebut daripada presentasi majemuknya. Hal-hal yang perlu dipertimbang- ean adalah presentasijanin, ada tidaknya prolaps tali pusat, pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada tidaknya kehamilan kembar*, Bergantung pada keadaan-keadaan tersebur persalinan dapat berlangsung vaginal taupun abdominal. Apabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan keemajuan perst- Tinan dengon seksama Pads kasus-kaens pracenraci majemnle dengan kemajnan per- salinan yang baile (pada fase alti pembukaan serviks minimal 1 em/jam, atau pada kala 2 verjadi penurunan kepala), umumnya akan terjadi reposisi spontan. Setelah pembu- ykaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitas yang prolaps akan tertinggal dan tidale memasiki panggsl Selanjurnys prerrolongan persalinan dilakukan sebagaimana biasanya, Pada keadsan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet (biasanya pada pembuksan serviks praktis lenghap), dilakukan upaya teposisi ekstremitas yang, pro~ lape. Teksnan ektremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin (kepala atau bokong) ilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dadalutut (biee-chest po- Gambar 42-4. Posisi dada lueus?588 -MALPRESENTASI DAN MALPOSISL sido). Apabila kewubant weil utoh dilakukan amnioromi cerlebih dahulu, Dorong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, cahan hingga cimbul his yang akan mene kan kepala atau bokong memasuki panggul Seiring dengan curunnya bagian terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan-lahan. Keberhasilan upaya ini ditunjukkan eungattciduh verabu lagi ekscremitas yang prolaps. Apabila tindakan reposisi tersebut agal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. PRESENTASI BOKONG Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3 ~4 % dari scluruh kehamilan wung- al pada umur kehamilan cukup bulan (2 37 minggu), presentasi bokong merupakan malpresentasi yang. paling sering dijumpai"®, Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar amtara 25 ~ 30 %, dan sebagian besar akan berubah menjadi. presentasi kepala setelah urmur kehamilan 34 minggu’. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi terdapat beberapa faktor risiko selain prema- turitas, yaitu abnormalitas struktural uterus, polihidramnion, plasenta previa, molti- paritas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin (anensefali, hidrosefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya, ‘Manaiemen presentasi bokong mengalami perubahan yang, mengarah kepada semakin dipilihnya cara persalinan bedah sesar dibandingkan vaginal. Pada tahun 1990 sebanyak 90 % kasus presemtasi bokong dilahirkan secara bedah sesar, sedangkan pada tahun 1970 hanya sebanyak 11,6 %. Kecenderungan tersebut sangat berkaitan dengan bukti-bukti ‘yang menunjukkan hubunean cara persalinan dengan risiko kematian atan moriclras perinatal. Meskipun nilai ambang dilakukannya bedah sesar pada kasus presentasi bo- kong semakin rendah, keterampilan melakukan persalinan vaginal masih tetap diperlu- kan’#®, Kontroversi masih terjadi dalam pilihan cara persainan pada presentasi bokong. Hal tersehue hendaknya ridake membuar kekhawarimin teriadinya lemarian arait mor- biditas perinatal membuat semua kasus presenta bokong dilakukan bedah sesar. Argumentasi atas hal rersebut adalah (a) mozbiditas dan mortalitas perinatal pada pre~ sentasi bokong tidak semata-mata berkaitan dengan cara persalinannya, akan setapi berhubungan dengan trauma persalinan, prematuritas, dan Kelainan kongenital, (b) protokol khusus yang dikembangkan untuk penanganan persalinan dengan presentasi bokong memberikan luaran yang serupa dengan Ivaran bedah sesar elekif™, Trauma pada janin dalam presentasi bokong dapat rerjadi baik pada persalinan secara bedah sesar maupun vaginal. Diagnosis Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen, Manuver Leopold perlu dilakukan pada setiap kunjungan perawatan antenatal bila umor keha- milannya 2 34 minggu. Untuk memastikan apabila masih terdapat keraguan pada pe~ meriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina dan/atau pemeriksaan ultra-MALPRESENTASI DAN MALPOSISI 589 sonografi™!"®, Keberhasilan untuk menemukan adanya presentasi bokony pada masa kkehamilan sangat penting oleh karena adanya prosedur versi luar yang dizekomenda- sikan guna menurunkan insidensi persalinan dengan presentasi selain kepala dan per- salinan bedah sesar. Pemeriksaan yang hanya menunjukkan adanya presentasi bokong saja belum cukup ‘untuk membuar perkiraan besarnya risiko guna pengambilan kepurusan cara persalinan yang hendak dipilih, Taksiran beratjanin, jenis presentasi bokong, keadaan selaput ketuban, ukuran dan struktur vulang panggul iby, keadzan hiperekstensi kepalajanin, kemajuan persalinan, pengalaman penolong, dan’ ketersediaan faslitas pelayanan in- tensif neonatal merupakan hal-hal yang penting untuk dikerahui!®, eranan ultrasonografi penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong. Taksiran berat janin, penilaian volume air keruban, konfirmasi leak plasenta, jenis presentasi bokong, keadaan hiperekstensi kepala, Kelainan kongenital, dan kese- Jahteraan janin dapat diperiksa menggunakan ultrasonografi. Berat janin dapat diper- Kirskan secara ultrasonografis berdasarkan ukuran diameter biparieta, lingkar kepala, Tingkar perut, dan panjang tulang femur. Gambaran ultrasonografi tentang ekstremitas bawah dapat memberikan informasi tentang jenis presentasi bokong. Resejahteraan janin dinilai berdasarkan skor profil biofisik janin. ‘Keadaan hiperekstensi kepalajanin (disebur stargazer fetus ata flying fetus) adalah eadaan fanin sedemikian schingga tulang mandibula membentuk sudut > 105° rerha- dap sumbu memanjang vercebra servikals.” Hiperekstensi didiagnosis menggunakan pemeriksaan radiografi atau ultrasonografi. Terjadi pada sekicar 5 % dari seluruh pre- sentasi bokong pada umur kehamilan eukup bulan,!"? hiperekstensi kepala janin me- rupakan indikasi kontra untuk persalinan vaginal. Kepala akan sulit dilahirkan sehing- 42 berisiko menimbulkan cedera medula spinals Ieher. Klasifikasi presentasi bokong dibuat terurama untuk kepentingan seleksi pasien yang. akan dicoba persalinan vaginal. Terdapar tiga macam presentasi bokong, yaitu bokong muri (60 ~ 70 % kasus),” bokong komplit (10 % kasus),” dan kaki. Varian presenta (i @ ee ‘Bokeng kaki Gambar 42. Jenis presentasi bokong!?590 .MALPRESENTASI DAN MALPOSISI kaki adalah presentasi bokong inkomplit, kaki komplit, Kaki inkomplt, dan lutut, Janin dengan presentasi kaki dan variannya direkomendasikan untuk tidak dilakkan percobaan persalian vagina', Mekanisme Persalinan Kepala adalah bagian janin yang terbesar dan kurang elastis. Pada presentasi kepala, apabila kepala dapat dilahickan, maka bagian janin lainnya relaif mudah dilshirkan. Ti- dak demikian halnya pada presentast bokong. Hal snlah yang menjadikan persalinan va- ginal pada presentasi bokong lebih berisiko. Pemahaman tentang mekanisme persalin- anya akan membantu dalam memberikan upaya pertolongan persalinan yang berhasil. Bokong akan memasuki panggul (engagement dan descent) dengan diameter bitrokan- ter dalam posisi obi. HAnggul jamn bagan depan (anterior) mengalami penurunan lebih cepat banding pinggul belakangnya (posterior). Dengan demikian, pinggul depan akan mencapai pintu tengah panggul terlebih dahulu, Kombinasi antara tahanan dinding pang- sul dan kekuatan yang mendorong ke bawah (kaudal) akan menghasilkan putaran paksi laut yang merabawa sakrum ke arah transversal (pukul 3 atau 9), sehingga posisi ter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior. Penurunan bokong berlangsung terus sevelah terjadinya puraran paksi dalam. Peri- nneum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan labir teclebih dahulu. Pada saat itu, wubul jasin mengelansi puaraie paksi dibane Gans penurunan, seingya mendorong pinggul bawah menckan perineum. Dengan demikian, lahirlah bokong dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior, diikuti putaran paksi luar. Potaran paksi luar akan _membuat posisi diameter bitrokanver dari anteroposterior menjadi traneversal, Kelahian bagian tubuh lain aken sorjadi kemudian baie secara apontan rmaupun dengan bantuan (manual aid). Penanganan Presentasi Bokong pada Masa Kebamilan ‘Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalh mencegah malpresentasi pada wakeu persalinan, Pada saat ini ada tiga cara yang dipakai untuk mengubsh presentasi bokong menjadi presentasi kepala yaimu versi ar, moksibusi dan/atau akupunkeur, dan posis dada-lutut pada ibu. Bukti-bukti tentang manfaat dan keamanan tindakan yersi luar sudah cukup*!®1l49 terapi masih belum bagi tindakan moksibusi dan/atau akupunkeur, dan posisi dada-lutwe!" Dengan demikian, bara tindakan versi luar yang direkomen dasikan, Perubahan spontan menjadi presentasi Kepala scbagian besar akan terjadi pada umur kkehamilan 34 minggu, sehingga penemuan adanya.presentasi bokong mulai umur Jehamilan 34 minggu akan bermanfaat uncuk pertimbangan melakukan tindakan versi Jar, Versi luar adalah prosedar yang dilakukan dengan menggunakan ekanan dan manuver tertentu pada perut ibu untuk mengubah presentasi janin menjadi peesentasi kepala,MALPRESENTASI DAN MALPOSIST 5a Prosedur versiluar cukup aman dan efeksif. Kumplikasi yang ununghin dap vetjai adalah bradikardia janin yang bersifat sementara, solusio plasenta, komplikasi pada tali pusat, perdarahan feto-masernal dengan kemungkinan sensitisasi, dan keruban pecah dini, Kejadian bedah sesar atas indikasi gangguan denyut jantung janin (nor-reassring) rau solusio plasenta setelah versi luar <1 %, Tingkat keberlusilannys 30 ~ 70 (semakin meningkat pada muktiparitas, presentasi selain bokong muri, volume kecuban normal, letaklintang, atau oblik)?!, Dari jumlah yang bethasildlakukan versi Jar, 40 So-nya’ akan bethasil melahirkan secara vaginal’. Jika dibandingkan dengan kelompok yang tidak dilakukan versi uar, verjadi pengurangan 62 % persia buh presentasi kepala dan penurunan 45 % bedah sesar pada kelompok yang dilakukan versi Juar!®, Oleh Karena keamanan dan efektivitasnya, dianjurkan agar semua perempvan dengan presentasi selain kepala yang memenuhi persyaratan pada umur kehamilan men- dekati atau saat cukup bulan dibeni awaran untuk dilakukan veri luar, Keaukeun yang hharus diketahui sebelum menawarkan versi lvar adalah perkiraan berat janin, volume air ketuban, letak plasenca, dan morfologi janin normal‘, Indikasi kontra dilakukannya versi luar adalah semua keadaan indikasi kontra per- salinan vaginal. Terdapat pula indikasi kontra yang sifarnya relatif, yairu ketuban pecah ini, oligobidramnion, perdarahan uterus yang tidak diketahui sebabnya, atau dalam persalinan kala I fase aktif. Meskipun memiliki tingkat keberhasilan yang setara de- ngan perempuan tanpa rivayat bedah sesar, keamanan versi Iuar pada perempuan dengan rivayat bedah sesar masih belum cukup didukung bub! ‘Umar kehamilan terbaik untuk melakukan versi ar belum begitu jelas. Pada dasarnya semakin tua umur kehamilan, akan semakin kecil tingkat keberhasilannya, Pada tumumaya versi hsar efekeif dilakukan pada umur kehamilan 34 ~ 36 minggu!!, Versi Tar dapat juga dilakukan sebelum umur kehamilan 34 minggw, tetapi kemungkinan untuk kembali lagi menjadi presentasi bokong cukup besar, dan apabila terjadi kom- plikasi yang mengharuskan dilahirkannya dengan segera, maka morbiditas arena [premanirirasnya masih tinggi Versi har dapat dipersimbangkan untuk diulang bila sebelumnya gagal atau sudah berhasil, tetapi kembali menjadi presentasi bokong, Proses vyersi luar dapat dipermudah dan rasa vidak nyaman bagi pasien dapat dikurangi dengan penggunaan tokoliik (cerburalin 0,125 ~ 0,250 mg subkutan)'*, Dianjorkan untuk melakukan veri Inar di tempat yang memiliki fasltas melakukan bedah sesar emergensi. Informed consent diperoleh setelah memberikan konseling yang berisi informasi tentang kemungkinan komplikasi, plihan lain (bedah sesar), prognosis, dan bagaimana prosedur akan dilakukan''. Pemeriksaan NST (non-stress test) perla dilakukan sebelum dan sesudah prosedur dilakukan*?! ‘Untuk melakukan versi lua! mula-mula bokong dikeluarkan dari pelvis dan diarahkan lateral sedikitnya sebesar 90°. Dengan langkah ini biasanya kepala akan bergerak 90° ke arah yang berlawanan dengan bokong, Setelah itu dilakukan manuver bersamaan pada kepala dan bokong untuk mengarabkan kepala ke arah kaudal dan bokong ke arch kranial. Apabila digunakan tokoliik (pastkan tidak ada indikasi kontra penggunaanny2), pemberiannya ancara 5 ~ 10 menit sebelum prosedur dilakukan. Dalim satu kali sesi592 MALPRESENTASI DAN MALPOSIST versi luas ditchowenasihau dilakubau cidsk leis Gari dua kali upaya versi Ivar, Apabila belum berhasil dapat diulang pada sesi berikuenya, tergantung umur kehamilan dan keadaan persalinan pada wakew itu Pemeriksaan adanya indikasi dan kontra indkas! versi Ivar ¥ Memenahiperayeratan? ee r 1 feb 1 Observes (rencana persatnen ems-nsmenee{ Tawathan & Konecting vere War vaginal) atau bedah ssar elk i : Informed consent ¥ Versi ua tak dlakuka, 2 ee Iokukan prosedur yang sesual ) eg Lakukan vers wer a) Fencanakan vers luarulang atau ye y ‘bservasi (encanakanpersalinan net] am[_ner ‘vaginal atau SC) gang eee WY. aay, Lakukan prosedur Observes yang sesuai Bagan 42-1, Skema pengelolsan presemtasi bokong pada masa Kehamilan Persalinan pada Presentasi Bokong «+ Persalinan vaginal pada presentasi bokong Laporan penelitian mulisenter Term Breech Trial menunjukkan manfaat bedah sesar clektif dalam menurunkan risiko kematian perinatal atau morbiditas neonatal yang serius dibandingkan persalinan vaginal (1,5 vs 5,0%; RR 0,33; CI'0,19-0,56)"!!, Mes- kipun demikian, persalinan vaginal masih memiliki tempat sepanjang dipenuhi per- syaratan untuk dilakukannya!2700%, Terdapat situasi-situasi tertentu yang membuat persalinan vaginal tidak dapat dihin- darkan ysitu ibu memilih persalinan vaginal, direncanakan bedah sesar tetapi terjadi proses persalinan yang sedemikian cepat, persalinan terjai di fasilitas yang tidak me- ‘mungkinkan dilakukan bedab sesar, presentasi bokong yang tidak verdiagnosis hinggaMALPRESENTASI DAN MALPOSISI 593 kala TI, dan kelahiran janin kedua presentasi bokong pada Kehamilan kembar’. De- gan semakin banyaknya kasus presentasi bokong yang dilakukan bedah sesar, ‘maka keterampilan petugas akan semakin Kurang. Dalam keadaan demikian, persa- Jinan vaginal menjadi kurang aman, + Menentukan cara persalinan Untuk menentulzan cara persalinan pada presentasi bokong diperlikan perimbang- an berdasarkan ada tidaknya kontra indikasi persalinan vaginal, urmur kehamilan, tak- siran berat janin, dan persetojuan pasien's, Percobaan persalinan vaginal tidak Jakukan apabila didapatkan konera indikast persalinan vaginal bagi ibu atau janun, pre= sentasi kaki (dan variannya), hiperekstensi kepala janin, berat bayi > 3.600 gram, tidak adanya informed consent, dan tidak adanya pewugas yang berpengalaman me- Jakukan pertolongan’!4, ‘Luaran yang buruk pada persalinan vaginal bergantung pada beberapa hal yaitu sti- rmulasi persalinant, Kala TT > 60 menit!, keterampilan penolong!t, perslinan Kala I fase aktif yang lambat (nuligravida < 1,2 cmfjam, multigravida < 1,5 cov/jam)!® Luaran tidak dipengaruhi oleh induksi persalinan, paritas, penggunaan CTG, dan anestesi epidural, ‘+ Melahirkan bayi presentasi bokong Pada persalinan kala I perla digunakan partograf untuk mendeteksi secara dini ada- nya kelambatan kemajuan persalinan. Dalam hal terjadi kelambaran kemajuan perst- Finan, stimulasi sebaiknya tidak dilakukan, Pengamaran terhadap terjadinya prolaps tall pusat atau kegawatan pada janin perlu dilakukan dengan saksama, Meskipun pengeluaran mekonium sering dijumpai pada presentasi bokong, mekonium yang keluar sebelum janin memasuki panggul dapat merupakan indikasi verjadinya ke- gawatan janin’, Pembukaan serviks harus sudah benar-benar lengkap sebelum me- mimpin ibu untuk mengejan. Sebelum pembukaan lengkap ibu juga diminta untuk tidak mengejan guna mencegah terjebaknya kepala akibat bagian janin yang lebih kecil Tahir sebelum pembukaan lengkap. ‘Terdapat beberapa teknik untuk membantu kelahiran presentasi bokong, setapi be- Jum ada penelitian uji coba tentang teknik yang memberikan Iuaran terbaik. Prinsip untuk melahiskan bayi presentasi bokong secara vaginal adalah tidak vergesa-gesa, tidak melakukan tarikan, dan selalu menjaga agar punggung janin dalam posis! an- terior. Siapkan peralatan resusitasi bayi dan petugas yang,siap melakukannya, Men- jelang pembukaan lengkap, kosongkan kandung kencing menggunakan kateter elas- tik. Ketika pembukaan sudah lengkap dan perineum mulai teregang, letakkan ibu dalam posisilitoromi. Proseduur Melabirkan Bokong dan Kaki (dan Kepala Secara Spontan) 1. Biarkan persalinan berlangsung dengan sendirinya (tanpa intervensi apa pun) hingga bokong tampak di vulva. 2, Pastikan bahwa pembukaan sudah benar-benar lengkap sebelum memperkenankan bu mengejan.594 (MALPRESENTASI DAN MALPOSISI Presentasi bokong pada persalinan awal ¥ Perayaratan persalinan vaginal trpenuhi ak bers vagal “Tawarkan & konseling cara perslinan vaginal beraedia vaginal Yr iomed onset ¥ ¥ ¥ Tic? Tei= 2-369 1 y ‘Versi luar tha ‘Versi luar op] Persian lambat atau Taian Pagina sgambaran CTG abnormal a Bagan 42-2, Skema pengelolsan presemtasi bokong dalam persalinan awal (diadaprasi dari®"), TBJ: Taksiran Berat Janin 3. Perhatikan hingga bokong membuka vulva, Lakukan episiosomi bila perlu (pada perineum yang cukup elastis dengan introitus ‘yang. sudah lebar, episiotomi mungkin tidak diperiukan). Gunakan anestesi lokal sebelumnya. 5. Biarkan bokong lahir, bila tali pusat sudah tampak kendorkan. Perhatikan hingga tampak culing belikat (skapola) janin mulai tampak di vulva, Awas: Jangan me- Jakukan tarikan atau tindakan apa pun pada tahap ini 6. Dengan lembut peganglah bokong dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang pinggul janin. 7. Tanpa melakukan tarikan, angkatlah kaki, bokong, dan badan janin dengan kedua tangan penolong disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventrokra- nial ke arah peru ibu) sehingga berturut-turut lahir perut, dada, bahu dan lengan, aga, mulor, dan selurch kepala.‘MALPRESENTASI DAN MALPOSISI 595 8.Dile pate lamghali uv. 7 vidah ade hemajuan dau/atau wuughai ideh lahiv seeare spontan, maka lahirkan kaki satu per satu dengan cara berikut: «dengan jaritelunjuk dan jai tengah di belakang paha scbagai bidai lakukan eksorotasi ppaha sampai rungkai lair. 9. Tentukan posis lengan janin dengan cara merabanya di depan dada, i atas kepals, atau di belakang leher. 10, Selanjutnya lakukan langkah melahirkan lengan dan kepala spontan. Gambar 42-6, Melahirkan bokong dan kali? Prosedur Melabirkan Lengan di Depan Dada 1, Biarkan bahw dan lengan anterior lahir sendirinya dengan eara bokong ditarik ke arah berlawanan (posterior), Bila tidak bisa ahir spontan, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janiit menggunakan 2 jari penolong berfungsi sebagai bidai, Awas: perhacikan cara melakukan yang benar untuk menghindari fraktur Jengan atas, 2. Angkatlh bokong janin ke arsh perut ibu untuk melahirkan babu dan lengan posterior. Teknile yang serup2 dengan melahirkan bahu dan lengan anterior dapat dipakai bila bahu dan lengan posterior tidak dapat lahir secara spontan. Apabila Kesulitan dalam melahirkan bahu dan lengan anterior, maka dilahirkan dahalu bahu dan lengan posteriornya.596 -MALPRESENTASI DAN MALPOSISL Prosedur Melabinkan Lengan dé Atas Kepule ates di Delakung Leber (Manuver Lovset) 1. Pegang janin pada pinggulnya (perhatikan cara pegang yang benat) 2. Putarlah badan bayi setengah lingkaran dengan arsh putaran mengupayakan pung- sgung yang berada di atas (anterior. 3. Sambi! melakukan gerakan memurar, lakukan trakst ke bawah schingga lengan pos- terior berubah menjadi anterior, dan melahirkannya dengan menggunakan dua jari penolong di lengan aras bayi 4. Putar kembali badan janin ke arah berlawanan (punggung tetap berada di atas) sambill mmelakukan traksi ke arah bawah, Dengan demikian, lengan yang awalnya adalsh anterior kembali lagi ke posisi anterior untuk dilahirkan dengan cara yang, sama Gambar 42-7. Manuver Lovser? Prosedur Melahirkan Kepala (Mamwver Mauriceau-Smellie-Veit) Pastikan tidak ada lilitan tli posat di leherjanin. Kalau ada, tli pusatdipotong dulu di dekac pusarjanin, 1. Janin dalam posisi telungkup menghadap ke bawah, letakkan tubuhnya di tangan dan lengan penolong sehingga kaki janin berada di kisi Kanan tangan ersebut (atau bila janin belum dalam posisi telungkup, gunakan tangan yang menghadap wajah janin). 2. Tempatkan jari telunjuk dan jari manis di rulang pipi janin 3. Gunakan tangan yang lain untuk memegang bahu dari arah punggung dan diper~ gunakan untuk melakukan sraksi, 44 Buatlah kepala janin fleksi dengan cara menckan rulang pipijanin ke arab dadanya 5. Bila belum terjadi putar paksi dalam, penolong melakukan gerakan putar paksi de- nngan tetap menjaga kepala tetap fleksi dan traksi pada bahu mengikuti arah sumbu panggul. 6. Bila suduh terjadi putar paksi dalam, lakukan caksi ke bawah dengan memper- tahankan fleksi kepala janin, dan mintalah asisten untuk menekan daerah supra- simfsis.‘MALPRESENTASI DAN MALPOSISI 597 7. Setelah suboksiput lahir di bawah simiisis, badan janin sedikit demi sedikit dielevasi ke atas (ke arah perut ibu) dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Berturut-turut akan lahir dagu, mulur, dan seluruh kepala. Gambar 42-8, Manuver Mauriceau-Smellie-Veiv? Prosedur Setelah Bayi Labir (Kala III dan Pascaprosedur) 1. Manajemen aktif kala TIT untuk melahirkan plasenta (oksitosin 10 unie LM, traksi terkendali tli pusat, dan masase uterus setelah plasenta lahir) 2. Periksa robekan pada jalan lahir dan penjahitan luka episiotomi Sebelum melepas sarung tangan, buang semua sampah terkontaminasi di tempat kKkhusus yang tidal bocor Cuci rengan Buat lporan tindakan di catatan medik pasien Lakukan pengamatan pascapersalinan, Penolong harus proaktif untuk tindakan resusitasi bayi yang mungkin mengalami asfiksia dan trauma. RUJUKAN 1. Cunningham FG, Hath JC, Leveno KJ, Lary Gistrap 1, Bloom SL, Wenstrom KD, eicors, Willams ‘Obstettes, 22" ed. NewYork: McGraw-Hill 2008, 2. Department of Reproductive Health and Research, Managing complication in pregnancy and childbirth hide for midwives and doctors. WHO: 2000598, MALPRESENTASI DAN MALPOSISI 2. WHO. Safe mothertood, modul perainan mace ~ Mater pendidikin Kebidansn edn bahae Indo- esa Jakar: EGC: 1998 [Novel Antolie Z. Transverse lis, brow, and face preseations. fa: Kuro A, Chervenak FA, editors ‘Teathook of Perinaal Medicine, 2 editors. Londoo: Informa UK Lady 2006 19127 LeneSan PM, MacDorald D, Turner MY. Face and brow presentation, Obster Gynecl. 1986; 7: 102-6 ‘Oxomn . Human ibor and buh, 4" ed. New York: Appleton ntury-rofer 1980 Mulchopadhyay , Arutkumaran S Breech delivery. Best Patce and Research Cli Obstet and Gyascco. 2002; 16(: 31-42 Anerisin College of Obstetricians and Gynecologists. Exernal cephalic version. ACOG Clinica Management Guideline for Obsttiian-Gyneeologis, No. 13, Febriiry 2000 (review) . Maneiso KAM, Yancey OR, MuEphy JA, arkenson GK. Epidural anaes for cephalic wero 8 randomized tral, Obstet Gynecol 260, 95(5) 68:81 10. Gimovshy Ml, O'Grady JP, Mellarge C. Io: Winn HN and Hobins JC, editors, Clini! “Matenal-Fetal Medicine, New York: Purthenow Publishing, 2000 3-14 11, Molnar MC. Malpresenation and maposiion. In: Berghlla V, editor. Obstetric Evidence Breed ‘Guidelines, London: anforma UR Lid 00/2 16874 12, Royal College of Obstvcinns and Gymaccologits. Live saving skills manual esenl obsetic care, London: RCOG Press: 2006 1B. Foley M, Alarab M. Breech presenaion. In: Kak A, Cheeverak FA, editors. "Texthook of Perna Medicine, 2 editors, Landon: Informa UK Lady 2006: 1918-27 1 SOIGC. ALARME International 2 progsam o reduce materal moat and morta) 2 edn, Orawis 2001 15. Hofmeyr G), Kuler R, External cephalic version for breech presentation st term, Cachrane Dats Syst Rev 2007, 1 16, Flamm BL, Fred MW, Lonky NM, Giles WS. External cephalic version after previous cesarean section, sam J Ubsiee Gynecol, 1991 Ho; 370-2 17. Bowes WA, Thorp IM. Clinical aspect of normal and abnormal abo. In: Creasy RK, Resnik R eitors ‘Maternal-fetal medicine principles and practice, $* ed Diadeiphia: Saunders: 2004 688