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L.D. 27(b)(s)(Rev.17)

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03 พஒ 08 ໊႞ 13 ࠨ႞ 18 ༞֨
04 ᗍ႞ΰ࠹ᑷα 09 ๅ۠ 14 ‫ށ‬႞ 19 ‫ڍ‬๠࠹႞
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 建築地盤意外之附加資料
註釋 :
本表格並非《僱員補償條例》內作為呈報意外的法定表格，但仍請僱主合作，就發生在建築地盤內的
意外填寫本表格的第1至第5部份。填報的資料會被政府及有關的公營機構作為分析意外之用。
I. 工地細節
建築工程開始施工日期: / 預計完工日期: /
( 年 / 月 ) ( 年 / 月 )

判承商名稱:
地盤地址:
合約號碼(如有的話):
意外發生日期:
___________________________
聯絡電話:
公司蓋印

II. 工程細節

(A) 工程性質 □ 土木工程 □ 上蓋工程 □ 保養及維修

(B) 私人工程 □ 是 □ 否
若果是的話，請填寫授權人士或工程經理的 若果否的話，請在下欄指出該公營工程／
名字及聯絡電話 政府工程的類別
姓名: ______________________ (職位: _____________ )
電話: _____________________

(C) 公營工程或政府工程

□ 01 建築署 □ 08 水務署 □ 15 民政事務總署

□ 02 屋宇署 □ 09 房屋署 □ 18 食物環境衞生署
□ 04 渠務署 □ 12 香港機場管理局 □ 19 土木工程拓展署
□ 05 機電工程署 □ 13 漁農自然護理署 □ 20 香港鐵路有限公司
□ 06 路政署 □ 14 環境保護署 □ 99 其他 (請說明)

III. 墮下地點細節 (如從高處墮下受傷)

□ 01 竹棚 □ 04 工作台／臨時支架 □ 07 梯子
□ 02 承力弱的構築物吊 □ 05 沒有護欄的邊緣及電梯槽的洞口 □ 08 其他
□ 03 重機槽 □ 06 沒有護欄／沒有穩固覆蓋的孔洞

IV. 種族
□ 01 華人 □ 04 印尼人 □ 07 巴基斯坦人 □ 10 其他亞洲人
□ 02 菲律賓人 □ 05 日本人 □ 08 泰國人 □ 11 其他
□ 03 印度人 □ 06 尼泊爾人 □ 09 白人

V. 語文能力
會話 閱讀 書寫

廣東話 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
中文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂 中文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂
普通話 □ 良好 □ 一般 □ 不懂

英文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂 英文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂 英文 □ 良好 □ 一般 □ 不懂

其他 □ 良好 □ 一般 其他 □ 良好 □ 一般 其他 □ 良好 □ 一般
請於適當方格上加上‘’號。

L.D. 27(C) Rev (11/2017)