Naleslis FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A FEMURULUI DAN LEONARD NICULESCU Fracturile epifizei distale femurale se produc mai frecvent in cursul accidentelor rutiere la adult, dar si la batrani cu osteoporoza. De multe ori, ele fac parte dintre leziunile unor politraumatizati si pun probleme de tratament deo- sebit de dificile. Fracturile extremitatii inferioare femurale intere- seaza epifiza, metafiza si porfiunea joasa a diafizei pana la 12 om deasupra condililor femurali. Ele pot interesa in mod direct sau indirect ge- nunchiul, cu consecinfe asupra anatomiei si functiei articulare. Din acest punct de vedere, se pot clasifica in: - fracturi extraarticulare, numite si supracondi- liene sau diafizare joase si = fracturi_articulare: supra- si intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare si fracturi condiliene. VLA ETIOPATOGENIE Fracturile extremitatii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin mecanism indirect, mult mai frecvent. Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovituré cu un corp contondent, trecerea rotii unui vehicul etc. In acest caz, interesarea partilor moi este mai ampla, sau se produce chiar fractura deschis&. Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendinta de accentuare a curburilor femurului sau prin torsionare si se intélnesc cel mai frecvent la 360 automobilisti sub forma de sindrom al tabloului de bord. Lovitura primité la nivelul rotulei tinde s& accentueze curbura din 1/3 distalé femurala. Se asociaz& de multe ori si o migcare de torsiune cand fractura are traiect spiroid Fracturile unicondiliene de femur se produc mai ales prin miscari exagerate de valgus sau varus ale genunchiului. WIE ANATOMIE PATOLOGICA. CLASIFICARE |. In fracturile supracondiliene traiectul de fractura este de regula oblic in jos si inainte. Frag- mentul proximal poate s& perforeze fundul de sac subcvadricipital, ducdnd la hemartroza importanté. Dar, in traumatismele mai violente poate perfora si tendonul muschiului cvadriceps si chiar tegu- mentele, devenind o fractura deschisa Capaitul distal este basculat posterior prin ac- {iunea muschilor gemeni si ameninta pachetul vas- culonervos popliteu. Il, Fracturile supra- si intercondiliene au traiec- tele de fractura in forma de V, Y sau T. In mod frecvent, fragmentul diafizar patrunde intre cei doi condili pe care fi disloca lateral in partea lor superioara. In partea inferioar, ei raman apropiati datorité ligamentelor incrucigate (fig. VI.7.1).. UL. Fracturile diafizo-metafizo-epifizare sunt rela- tiv frecvente gi se int&lnesc mai ales in accidentele rutiere grave; la politraumatizati sau polifracturati.Sunt, de regula, cominutive si au cel putin un traiect intraarticular, de regula intercondilian. Se pot clasifica in doua categorii Fig. VL7.1 ~ Fractura supracondiliand de femur, cu deplasare. Fragmentul distal tracfionat de muschii gemeni ameninja artera poplitee. Tip | - Fracturi cominutive, dar cu unele frag- mente mari, care pot permite refacerea anatomiei epifizei femurale si Tip ll - Fracturi cominutive, cu aspect de “explozie osoasa” la care este aproape imposibil de refaicut anatomia femurului. La acest tip de fractura, este foarte grea refacerea axei si lungimii feriurului. IV. Fracturile unicondiliene de femur, de tip fractura — separatie cu fragmentul condilian ascen- sionat si basculat posterior. © forma particularé de fracturé unicondiliana const in fracturarea parfii volutate a condilului femural (fractura parcelara Hoffa) si ascensionarea discreta a fragmentului, dand aspectul radiologic de “treapta de scara’, Durerile vii locale sunt accentuate de palpare sau incercarile de mobilizare a genunchiului. Impotenta funcfionala este totala. Tumefacjia regiunii cu marirea diametrului atat transversal, ct si anteroposterior, este insofit’ si de 0 echimoza a regiunii poplitee. Fracturile extremitéfi distale a femurului Revarsatul lichidian intraarticular la nivelul ge- nunchiului este voluminos si in tensiune moderata. Adeseori se constat si o scurtare moderata a coapsei, in fracturile supracondiliene si diafizo- metafizo-epifizare, cu rotatie externa a gambei si piciorului. Scurtarea se corecteaza in cea mai mare parte prin tractiunea membrului inferior in axul sau, dar se reface atunci cAnd traciiunea inceteaz’ Deviatiile in valgus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondiliene; respectiv externe sau interne. Examenul clinic se va termina intotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioasa si tibiala poste- rioara, dar si prin controlarea motilitafii si sensibi- lita piciorului. Radiografia efectuata de fala, profil si incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine si permite Incadrarea diagnostica si terapeutica. In unele cazuri, este necesara si o tomografie computerizaté, care ne poate oferi date foarte utile pentru tratament. EVOLUTIE $1 PROGNOSTIC Fracturile extremitatii distale femurale sunt dintre cele mai grave. Adeseori sunt in cadrul unor politrau- matisme sau la bolnavi varstnici tarati si cu osteo- poroza, fapt ce face si mai dificil tratamentul lor. Daca se obfine o buna reducere, ele consoli- deaza in cca 3 luni. Ins& bascularea posterioaré a fragmentului distal este foarte greu de corectat, atat ortopedic cat si chirurgical. Ca urmare, se produc consolidari vicioase si deformare in “genu recurva- tum”. Calusurile vicioase, pseudartrozele gi redorile articulare sunt, din pacate, frecvente si uneori deosebit de severe. COMPLICATI Sunt imediate, precoce si tardive. Complicatille imediate sunt destul de frecvente si comporta uneori o mare gravitate. 361PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR - Fractura deschisé se poate produce prin agentul vulnerant din afara inauntru; este insotité, de obicei, de distructii tisulare mari, este poluaté si ridic& probleme terapeutice delicate. Deschiderea fracturii dinduntru in afara prin capatul osos fracturat este mai putin grav, pentru cA marginile plagii nu sunt contuzionate si vitalitatea lor este buna. Plaga cutanata in aceste cazuri este punctiform sau liniard. + Leziunile vasculare pot fi de la cele mai simple compresiuni de arteré femuralé prin hemartroza important a genunchiului si pana la dilacerari grave (fig. VI.7.2). || Fre f FEMURALA i | | ff am [ann ARTERA POPLITEE Soy WW \\ Gy = iNeccenee | Fig. VL7.2 - Fractura supra- $i intercondiliand de femur, cu dislocarea lateral a condillor. Pentru a exclude 0 compresiune vasculara prin hemartroza sau prin capetele osoase, se va face 0 tractiune in axul gambei. Daca pulsul reapare la vasele piciorului, atunci se poate recurge la trata- ment conservator prin extensie continua trans- osoasa urmata, de obicel, de osteosinteza. Arteriografia aduce date concludente pentru conduit. - Leziunile nervoase sunt reprezentate indeo- sebi de leziuni ale nervului peronier comun; Deschiderea articulatiei se face, de obicei, de c&tre fragmentul proximal femural care inleapa fundul de sac subcvadricipital. Hemartroza conse- cutiv este importanté si uneori trebuie evacuat pentru a diminua tensiunea intraarticulara. 362 Leziunile meniscale si ligamentare sunt relativ rare si se pot intalni in fracturile supra- si inter- condiliene. Complicatiile tardive sunt frecvente si constau ‘n: intarzieri de consolidare, pseudartroze, calusuri vicioase si redori severe de genunchi. - Intarzierile de consolidare sunt destul de frecvente, ajungand in unele statistici ta 20-25%. Se impune in aceste cazuri prelungirea interdictiei de sprijin pe membrul operat. - In pseudartroze tratamentul este chirurgical si ridic& 0 serie de probleme tehnice. Decorticarea osteo-musculara la acest nivel este deosebit de dificil& din cauza corticalei subtiri si a osteoporozei la varstnici. Tn tratamentul pseudartrozelor, pe primul plan vor fi autogrefele pe fata anterioard gi fixarea solid cu lama plac&, cu placi in “T" ingurubate sau cu surub placa tip DCS. Calusul vicios era foarte frecvent dupa trata- mentul ortopedic. Astazi, prin chirurgicalizarea aces- tor fracturi, frecventa lui a scazut si mai ales gra- vitatea basculairilor posterioare ale fragmentului dis- tal a diminuat. Reducerea incomplet a bascularii posterioare duce la deformarea in “recurvatum" si limiteaz& flexia. Este totusi o diformitate relativ bine tolerat’. Calusul fn “flexie" este mult mai rar intainit si duce la limitarea extensiei_genunchiului. Ca si prece- dentul, este relativ bine tolerat. Calusurile vicioase ‘n plan frontal, in valgus sau varus sunt foarte greu tolerate si se impune corectarea prin osteotomii de axare, practicate la nivelul epifizei distale femurale, pentru orizontalizarea interliniului articular al genun- chiului. Scurtarea care apare uneori dupa fracturi comi- nutive sau cu pierdere de substan{a osoasé sunt relativ usor de compensat cand nu depagesc 3 cm. Redoarea de genunchi este deosebit de frec- venté dupa fracturile epifizare distale femurale si are diferite grade, de la limitari usoare ale migcari articulare pana la forme foarte severe ce se apro- pie de anchiloza fibroasa. Tratamentul este foarte dificil si cu rezultate incerte; cel mai bun tratament este cel preventiv si const in fixarea metalica ferma a focarului de fractura si mobilizarea cat mai rapida a articulatiei postoperator.Fracturile extremitati distale a femurutui © atentie speciala in prevenirea redorilor post- traumatice ale genunchiului trebuie data recuperari ct mai precoce a muschiului cvadriceps. Complicate septice ale fracturilor de epifizd distalé femuralé sunt din ce in ce mai frecvente prin chirurgicalizarea acestor fracturi; se produc os- teite si osteoartrite de genunchi, deosebit de redutabile, care necesita un tratament indelungat si dificil. Sunt urmate intotdeauna de redori impor- tante de genunchi sau chiar de anchiloze. Solutia cea mai buna const tn reluarea precoce, In primele trei zile, a interventiei chirurgicale cu de- bridarea corecta a plagii. Tratament. Tratamentul fracturilor epifizei dis- tale femurale este prin excelent chirurgical. Tratamentul ortopedic poate fi folosit in mod exceptional in fracturile far deplasare sau in frac- turile care nu pot fi operate din cauze locale sau generale. In fracturile fara deplasare se aplicé un aparat gipsat pelvi-pedios pentru 6-8 sptamani, urmat de Tecuperare articularé prudent, iar sprijinul este autorizat la 3 luni de la accident. In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicatii chirurgicale se instaleazd extensie continua cu brosa Kirschner prin tuberozitatea tibiala anterioard Unghiul atelei Braun va fi la nivelul focarului de fracturé si nu la nivelul genunchiului. Prin flexia moderat& a gambei se poate objine uneori, o mic- sorare a bascularii posterioare a fragmentului distal. Dup& 3 pana la 6 saptémani de extensie se aplic& un aparat gipsat pelvi-podal pentru inca 6-8 sAptdmAni. Rezultatele sunt modeste, dar scutesc de complicatii redutabile ale unei osteosinteze precare sau in conditii de risc operator foarte mare. Tratamentul chirurgical este indicat in toate frac- turile cu deplasare si in special Ia tipurile de frac- turd care intereseaza suprafafa articular’. Reface- rea suprafetei articulare (“legea de aur” a chirurgie! articulare), dar sia axului membrului pelvin, fiind obiectivele esentiale intr-o astfel de fracturd. Ca interventie minima si metoda cu valoare istorioa, citém osteosinteza cu tije elastice in arc secant, la care se asociaza fixarea fracturii inter- condiliene prin bulonaj. In fracturile metafizare cu prelungire diafizar& poate practica osteosinteza cu focar inchis cu zavoralé fra alezaj, la care guruburile distale de zévorare pot fi folosite la fixarea fracturii metafizare (in caz cA traiectul se preteaza), In fracturile supra- si intercondiliene se poate folosi lama-plac asociat& cu surubuti de fixare a condililor (fig. VI.7.3 a) Fig, VL7.3. a - Fracturi de epitizé distalé femurala operate: a. sSupracondilian8 operaté cu lam&-placa, Fig. VL7.3. b — supra: gi intercondilian’, operata cu surub-placs| tip Des, Se mai poate folosi sistemul A.O. cu fixare so- lida prin "Dynamic Condylar Screw’, care este deo- sebit de robust si permite o mai usoaré axare pre- operatorie a fragmentului distal in axul diafizei fe- murals. Are dezavantajul dislocdrii unei_mase osoase mari din condilii femurali, Permit ins& o 363PATOLOGIA APARATULU! LOCOMOTOR reluare mai rapidé a migcdrilor genunchiului (fig. VL7.3 b), Se mai pot folosi placile de sustinere in T, fixate cu suruburi. De cate or va fi nevoie, se va completa lipsa de substant& osoas& cu grefe din creasta lliaca. Grefe cortico-spongioase masive sunt nece- sare mai ales pe fata anterioara a epifizei femuurale. Fracturile unicondiliene sunt foarte rar fara de- plasare. in marea lor majoritate produc denivelari articulare si impun interventia chirurgicala, care se face prin artrotomie si fixare cat mai solida Osteosinteza se face cu suruburi, prin bulonaj tip Juvara sau cu un cui-placa tip Blount. Fixarea trebuie s& fie cat mai robusta pentru a permite reluarea migcarilor articulare cat mai precoc Sprijinul va fi permis, ca si la celelalte fracturi articulare, dupa 3-4 luni de la accident.