TEMARIO DEL CURSO GRATIS TRASTORNOS DE LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y VEJEZ

• Tema 1. Trastornos de la infancia y la adolescencia.

• Tema 2. Trastornos de la vejez.

1.TRASTORNOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

En la infancia y adolescencia pueden darse múltiples trastornos, desde los que son exclusivos
de estas edades como enuresis o encopresis hasta los que son habituales a cualquier edad,
como depresión, ansiedad, etc. En este tema vamos a tratar solamente aquellos que por su
incidencia o gravedad consideramos más importantes.

1.1. Trastornos por déficit de atención con hiperactividad

Llamado también síndrome hipercinético. Este trastorno está caracterizado por las alte-
raciones de la atención y la impulsividad de los actos. Debido a estas características es fre-
cuente que el niño presente un rendimiento escolar bajo. También encontramos en estos
niños agresividad, depresión y rebeldía.

Aunque se diagnostica en la infancia también es un trastorno que afecta a adolescentes y

adultos.

Para el diagnóstico se deben observar como mínimo 6 o más síntomas de desatención y 6 o

más síntomas de hiperactividad-impulsividad.

A continuación, pasamos a redactar estos síntomas:

1. Síntomas de desatención:

• No prestar atención a los detalles, lo que provoca errores por descuido en las activi-
dades escolares, laborales, otras,

• Dificultades para mantener la atención en actividades lúdicas.

• Parece no escuchar cuando se le habla directamente.

• Incumple con las instrucciones y no finaliza las tareas encomendadas (el motivo no es
una conducta oposicionista ni incapacidad cognitiva para entender las instrucciones).

• Dificultades para organizar tareas y actividades.

• Rehuye las tareas o actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido.

• Extravía objetos necesarios para la realización de tareas o actividades.

• Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.

• Es descuidado en la realización de las actividades diarias.

2. Síntomas de hiperactividad:

• Inquietud de manos o pies o movimientos continuos mientras está sentado.

• Corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas (en adolescente o adulto

puede limitarse a sentimiento de inquietud).
 • Le resulta difícil estar sentado cuando es necesario.

• Dificultad para realizar actividades lúdicas.

• Sensación al observarlo de que nunca está quieto.

• Suele hablar en exceso.

3. Síntomas de impulsividad:

• Precipita las respuestas antes de que hayan completado la pregunta. Dificultades para
guardar turno.

• Irrumpe en las actividades o conversaciones de los demás.

Es el trastorno más frecuente de los tratados en salud mental infantil. Se da más en el sexo
masculino y en zonas rurales o áreas urbanas desfavorecidas. La incidencia más alta se da
entre los 6 y los 9 años de edad.

Este trastorno no debe diagnosticarse antes de los 5 años, pues a edades más tempranas la
hiperactividad forma parte del desarrollo normal del niño y tiende a mejorar con la edad. Pero
si persiste más allá de los 5 o 6 años, debe ser tratado convenientemente, pues puede tener
graves consecuencias para el desarrollo posterior del individuo y para su salud psíquica. Los
niños que no han recibido un tratamiento adecuado corren el riesgo de convertirse en adultos
con dificultades para las habilidades sociales, baja autoestima, traumas psícosexua-les,
somatizaciones, trastornos de ansiedad o trastornos de personalidad antisocial.

1.2. Trastorno disocial de la conducta

El trastorno disocial de la conducta se caracteriza por violaciones de los derechos personales y

las normas sociales, incluyendo conductas violentas y no violentas. Este trastorno se da con
mayor frecuencia entre hijos de sujetos con personalidad antisocial o dependencia alcohólica
que entre la población general.

La mayoría de los casos de trastorno disocial de la conducta remiten en la edad adulta, pero
hay algunos casos que desembocan en trastorno antisocial de la personalidad, especialmente
cuando el inicio ha sido precoz y se dan otras características como problemas de atención,
disputas familiares, etc.

Especificar el tipo en función de la edad de inicio:

-Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno
disocial antes de los 10 años.

-Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial

antes de los 10 años de edad.

Especificar la gravedad:

- Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos

para establecer el diagnóstico y estos problemas sólo causan daños mínimos a
otros.

- Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas

son intermedios entre leves y graves.
- Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el
diagnóstico o estos problemas causan daños considerables a otros.

1.3. Trastorno negativista desafiante

Caracterizado por un patrón de comportamiento negativista, y desafiante. Puede durar unos 5

meses y provocar un deterioro de la actividad social, académico o laboral. Su inicio es antes de
los 18 años.
Deben estar presentes 4 o más de los siguientes comportamientos:

- Se encoleriza e incurre en pataletas.

- Discute con adultos.

- Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas.

- Molesta deliberadamente a otras personas.

- Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.

- Es susceptible o fácilmente molestado por otros.

- Es colérico y resentido.

- Es rencoroso y vengativo.

La principal diferencia entre este trastorno con el trastorno disocial es que estos niños
respetan los derechos de los demás. La conducta oposicionista suele dirigirse hacia padres o
profesores, pero raramente hacia los compañeros. Los argumentos racionales son
contraproducentes porque lo interpretan como un deseo del adulto de seguir la discusión.

Junto con el trastorno negativista desafiante pueden presentarse otros síntomas, como: baja
autoestima, labilidad emocional, baja tolerancia a la frustración, utilización de palabras soeces,
y consumo precoz de alcohol, tabaco y sustancias ilegales.

Los niños con conducta negativista desafiante, si no reciben un tratamiento adecuado, pueden
llegar a padecer trastornos por déficit de atención por hiperactividad, trastorno disocial u otros
trastornos psiquiátricos.

1.4. Autismo

Es un trastorno generalizado del desarrollo.

Proviene del griego: uno mismo, que consiste en centrarse en uno mismo. Esta enfermedad se
define en 1963.

Los niños con este trastorno presentan alteraciones del lenguaje, de la relación con los demás,
rehuyendo del contacto: “incapacidad por parte del niño para relacionarse desde el principio
de la vida con personas y situaciones de modo habitual”. Tienen un trastorno en la elaboración
de estímulos cognitivos, percepciones y de relación.

Su etiología es desconocida, aunque se sospecha anomalía neuronal. Se da en una proporción

de 2 a 5 casos por 100.000 y se detectan antes de los 3 años, y de un 35% a un 50% tienen un
retraso mental importante.

1.4 1. Características del autismo

Deterioro cualitativo en la interacción social

Tiende a ignorar la existencia o sufrimientos de los demás.

No busca apoyo en personas ante situaciones de estrés.

Incapacidad o dificultad para interaccionar.

Anomalía o ausencia de juegos sociales.

Dificultad en la capacidad de hacer amigos.

Deterioro cualitativo en la comunicación verbal y no verbal

No presenta forma de comunicación.

Comunicación no verbal anómala: expresión facial, corporal, gestualidad.

Ausencia de la capacidad imaginativa.

Anomalías en la producción del habla; volumen, tono, ritmo, frecuencia.

Anomalías en la forma y contenidos del lenguaje; ecolalia, inversión de pronombres...

Deterioro para iniciar o mantener una conversación.

Entre el 28 y el 61% no llegan a adquirir el lenguaje expresivo.

Repertorio restringido de actividades e intereses

Presencia de movimientos corporales estereotipados.

Preocupación excesiva por detalles o formas de distintos objetos.

Molestias frente a pequeños cambios en el entorno.

Insistencia excesiva en seguir las rutinas con precisión.

Restricción notable en el conjunto de intereses y preocupaciones por algún asunto

determinado.

1.4.2. Líneas de actuación

1o. Prevención: es la línea indicada a través de las consultas prenatales, a través del consejo
genético y a través del control y seguimiento del niño sano en sus diferentes etapas.

2o. Actuaciones: vacunaciones, pruebas de valoración o detección en el desarrollo

sensoriomotriz y en la prevención de accidentes infantiles y cuidando el ambiente familiar.

3o. En atención secundaria se deben prevenir determinadas enfermedades metabólicas como

la fenilcetonuria o el hipotiroidismo y poner en tratamiento.

4o. En la atención terciaria es tratar las secuelas o padecimientos del enfermo que puedan
asociar al trastorno mental. Antes de instaurar un tratamiento hay que tener en cuenta:

- Edad.

- Nivel de retraso.

- Grado de deterioro.
- Alteraciones asociadas.

- Es fundamental el ambiente favorecedor y el entorno social.

Una parte importante del tratamiento es la inclusión en programas de educación especial y el

cuidar el aspecto laboral ya que tienen necesidad de un entorno social estructurado. Hay
distintos tipos de medidas terapéuticas-

- Psicoterapia.

- Terapia conductual.

- Estimulación precoz.

- Musicoterapia.

- Tratamientos farmacológicos...

Si se presentara alguna alteración motora habría que hacer una fisioterapia rehabilitadora.

Con el autismo el comportamiento es igual, pero se les aconseja que les lleven a instituciones,
donde estarán mejor atendidos.

Los tratamientos farmacológicos que se suelen aplicar son psicofármacos y en caso de

inquietud o agitación son: ansiolíticos, neurolépticos, sedantes y estimulantes reguladores del
comportamiento.

1.4.3. Intervención de Enfermería

Valoración: evaluar las diferentes áreas del desarrollo.

• Iteraciones del perímetro craneal.

• Iteraciones del tono muscular.

• Enlentecimiento en el desarrollo psicomotriz.

• Alta de coordinación dinámica.

• Retraso en el control de esfínteres.

• Limitación para cubrir las necesidades básicas.

• Dificultad para la adquisición del lenguaje.

• Estereotipos motores.

• Discordancia entre la edad mental y la edad cronológica.

• Requisitos de autocuidado: limitación para cubrir sus necesidades prácticas, que en el

caso del autismo sería según sus características y sintomatología ya dados:

• Higiene: depende de sus habilidades y del control de esfínteres.

• Alimentación: comprobar reflejo de succión. La falta de vínculo, de mayores, produce

muchas intolerancias e inapetencias.

• Reposo y sueño, que se puede alterar de noche por insomnio, llantos, despertar
precoz...
 • Comunicación: puede haber desde un déficit absoluto a poder comunicarse con los
demás.

• Relaciones interpersonales: son muy difíciles.

• Seguridad: les da miedo determinados objetos, luces, falta de control en el umbral del
dolor.

• Actividades recreativas: son incapaces de jugar con otros niños o lo hacen con
dificultades, dependiendo de la habilidad.

• Maduración sexual, puede ser normal, pero es habitual el tener problemas de relación.

• Retraimiento, pasividad.

• Dependencia.

• Dificultad para captar la realidad.

• Falta de tolerancia hacia las frustraciones.

• Disminución de la autoestima,

Diagnóstico de enfermería:

- Alteración de los procesos familiares.

- Alteración del crecimiento y desarrollo.

- Aislamiento del desarrollo social.

- Ayudar a la familia a la aceptación del problema.

- Desarrollar las habilidades necesarias para cubrir las necesidades básicas.

- Promover un desarrollo óptimo a través del juego, la comunicación y la socialización.

Actuación:

• Asesoramiento y apoyo a la familia.

• Estimulación temprana.

• Integración escolar.

• Prevención y educación sanitaria.

La estimulación temprana seria el conjunto de acciones dirigidas a proporcionar al niño los

estímulos que necesita para poder desarrollar al máximo sus potencialidades.

Es integral y globalizada, dirigida a todos los órganos, sistemas y áreas del desarrollo.

El equipo que hace el seguimiento es multidisciplinar.

El objetivo es lograr la máxima potenciación de lenguaje, habilidades y relaciones sociales.

1.5. Trastornos de la eliminación o control de esfínteres

1.5.1. Enuresis
La enuresis es una emisión involuntaria y/o intencional y persistente de orina durante el día o
durante la noche, después de los 4 o 5 años, cuando no hay indicios de patología subyacente.

• Criterios diagnósticos: 2 episodios mensuales durante 3 meses consecutivos o siempre

que se acompañe de malestar en cualquier área del desarrollo del niño.

• Epidemiología: es uno de los problemas más frecuentes en la infancia: de 10 al 20% de

los niños de 5 años, siendo más frecuente en varones.

Disminuye según aumenta la edad, con una tasa de remisión del 13,5%.

Para realizar el control de esfínteres es necesario un proceso de desarrollo del SNC: hay que
ser consciente de la necesidad de orinar, retrasarla para hacerla voluntaria y controlar la pauta
durante el periodo de sueño.

Causas de la enuresis:

• Explicaciones fisiológicas: neurológicas (cerebrales o medulares), causa urológicas.

• Causa metabólica (diabetes)

• Fallos en el mecanismo del despertar

• Predisposición genética, cuando la capacidad funcional de la vejiga es menor o por

disfuncionalidad del músculo detrusor, que se refleja en un aumento de la tensión de
la vejiga.

• Maduración y desarrollo, apareciendo como consecuencia de un retraso en la ma-

duración y desarrollo de las estructuras del control de micción.

• Aprendizaje entrenamiento inadecuado del control de micción.

• Factores emocionales o sociales: situaciones estresantes o deseo de llamar la atención

(suele ser secundaria).

Tratamiento:

Antes de iniciarlo hay que ver la actitud paterna: amenazas, indiferencia y si lleva a cabo
actividades infantilizadoras o facilitadoras de la regresión. Terapias.

• Método de alarma.

• Aumento de la capacidad de la vejiga: entrenamiento de retención.

• Entrenamiento en cama seca.

Cuidados de Enfermería:

Valoración: evaluar las áreas de desarrollo:

1.° Conciencia, si tiene, y especificación del problema: si sabe por qué va a la consulta, cómo
duerme, cuándo se despierta.

2.° Actitudes frente a la enuresis de otros niños y de él mismo.

3° Grado de perturbación.
4.° Motivación para el cambio: qué estaría dispuesto a hacer o qué haría si desapareciera el
problema.

5.° Situación ambiental: si hay barreras o dificultades, terrores nocturnos,..

6.° Hábitos de limpieza, una vez ha ocurrido.

7.° Responsabilidades básicas: qué grado de autonomía tiene el niño.

Actuación:

-Aportar comprensión en una doble vertiente: padres y niño.

-Educación a los padres para un entrenamiento adecuado.

-Sugerir medidas frente a los líquidos: hay diferentes opiniones, según qué autor.

-Derivar a centros especiales si se detecta psicopatología infantil severa.

-Orientación de tipo preventiva: lo que deben hacer los padres preventivamente para este
problema antes de que aparezca.

1.5.2. Encopresis

Es la evacuación repetida de heces en lugares inadecuados para ese propósito. Suele ser
involuntaria, siendo a veces intencionada, no debiendo ser preocupante hasta los 4-5 años
dándose en una niña por cada 9 niños, con una prevalencia del 1% en 5 años.

Tipos:

- Primaria: Sin control desde que nace.

- Secundaria: es cuando la pierde llevando como mínimo un año de control.

- Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento. El estreñimiento puede tener razones

del tipo:

- Psicológicas, por ejemplo ansiedad por defecar en sitios diferentes.

- Fisiológicas por medicaciones, alimentación...

- Sin estreñimiento ni rebosamiento, donde las heces son normales, intermitentes y lo que hay
es un trastorno negativo desafiante o trastorno disocial.

Causas:

• Físicas: fisuras anales, rectales, malformaciones, megacolon...

• Psicológicas: alteración de la dinámica familiar, ansiedades, entrenamiento inade-

cuado.

• En estrés psicosocial.

• Retraso mental.

• Trastornos psicóticos.

Rasgos de carácter:

• Algunos manifiestan ansiedad y culpabilidad.

 • Algunos son pasivos e inmaduros: no se dan cuenta.

• Algunos son perversos y canalizan así su agresividad.

• El mayor problema es de alteración de la autoestima.

Tratamiento:

• Igual que en la enuresis.

• Comprensión para padres y niños.

• Averiguar si hay conflicto familiar.

• Técnicas conductuales.

• Dispositivos mecánicos.

2. TRASTORNOS DE LA VEJEZ

2.1. Demencias

La demencia se caracteriza primariamente por el deterioro de la memoria y los múltiples

déficits cognitivos, así como sus efectos sobre la personalidad y la conducta de la persona.

La demencia es un síndrome adquirido, producido por patología orgánica, que en un paciente

sin alteración del nivel de conciencia ocasiona un deterioro persistente de varias funciones
mentales superiores, y provoca una incapacidad funcional en el ámbito social. Suele ser de
curso progresivo y crónico. Existen varias clasificaciones. Se distinguen en enfermedad
degenerativa del tipo Alzheimer y la demencia vascular. La primera suele aparecer en general
entre los 55-64 años, y es más frecuente en mujeres. La segunda incluye un grupo
heterogéneo en cuanto al origen y evolución.

En su evolución se pueden diferenciar: período de comienzo (reacción depresiva, trastornos

del sueño, de la memoria, errores de cálculo, etc. Puede durar de 1 año a 3); período de estado
o de confirmación de la demencia (desorganización intelectual que lleva a la desorientación
espacio temporal, manifestaciones sexuales, actos incoherentes y antisociales, inicio de la
incontinencia esfinteriana, etc. Puede durar de 2 a 10 años); período avanzado en la demencia
confirmada (grave deterioro intelectual, descontrol de esfínteres, decadencia física y moral,
agravación de la sintomatología motora y muerte psíquica que antecede a la física).

Hay que aclarar que, aunque la demencia suele aparecer en la vejez, no debe considerarse
como una consecuencia normal del proceso de envejecimiento, sino que es un estado
patológico.

2.1.1. Alzheimer
 "Proceso degenerativo con cuatro
estadios de gravedad y dependencia. De curso crónico. Inicio insidioso (pérdida de memoria)
hasta alcanzar un estadio máximo incapacitante."

Demencia presenil caracterizada por confusión, inquietud, agnosia, alteraciones del lenguaje,
incapacidad para realizar movimientos intencionados y alucinaciones. El paciente Puede caer
en hipomanía, rechazar los alimentos y perder el control de la función esfinteriana. Los
hallazgos patológicos son las placas miliares de la corteza y la degeneración fibrilar en las
células piramidales ganglionares. No existe tratamiento para la curación, pero el
mantenimiento de una nutrición adecuada puede retrasar la progresión de la enfermedad.

2.1.1.1. Etiología

La etiología de tipo Alzheimer es desconocida aunque algunos estudios apoyan que de

transmisión genética. Las investigaciones demuestran que en familias con esta demencia, más
de un miembro está afectado.

Otros estudios señalan que los agentes virales y el aluminio son causa de esta demencia, pero
estos estudios no son concluyentes.

2.1.1.2. Clínica

Período inicial o estadio inicial (leve):

En esta etapa temprana la actividad social y laboral está alterada pero se mantiene la
capacidad para el autocuidado. Este estadio tiene una duración aproximada de 2-4 años y se
observan:

• Pérdida lenta y progresiva de la memoria, incapacidad de asimilar nueva información,

perdida de la capacidad de abstracción,

• El paciente en esta fase se encuentra apático y desinteresado.

• Comienzan las alteraciones del lenguaje (afasia). Tiene dificultad para nombrar
personas y cosas (agnosia).

• Desorientación espacial, no reconoce bien el lugar donde está.

• Cambios de humor y síntomas de depresión.

En esta etapa el paciente es capaz de mantener una conversación, comprende bien y utiliza los
aspectos sociales de la comunicación.

Fase confusional o estadio II (moderado):

Este período puede comprender de dos a diez años. Surgen problemas de orientación tem-
poro-espacial, pérdida de comunicación interpersonal, la motíbilidad espontánea disminuye.

Comienzan los trastornos apráxicos: "incapacidad de vestirse si se altera el orden de las ropas".

También existe agnosia y problemas de cálculo simple.

Dentro de las alteraciones del lenguaje en esta fase encontramos:

• Ecolalia: repetición de palabras que se le dirigen.

• Palilalia: repetición de palabras que él mismo dice.

• Logoclonía: repetición de la última sílaba.

Es descuidado en su higiene personal. Como compensación a su falta de memoria, a veces

confabula o dice reconocer lo que realmente no reconoce.

Aparecen signos psicóticos, como alucinaciones e ilusiones.

Es necesaria la ayuda de un cuidador.

Fase terminal o estadio III (severo):

En esta fase el paciente tienen importantes deterioros tanto psíquicos como orgánicos.

Hay rigidez generalizada, posición fetal y crisis epilépticas.

Los pacientes se muestran profundamente apáticos, perdiendo las capacidades automáticas

adquiridas como lavarse, vestirse, andar o comer.

Presentan una cierta pérdida de respuesta al dolor.

La pérdida de peso es importante. El enfermo presenta incontinencia y es totalmente

dependiente.

Los pacientes terminan encamados, con alimentación asistida y suelen fallecer por neumonía,
septicemia u otra enfermedad accidental.

Criterios diagnósticos:

Criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer

1. A) La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por:

2. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información

o recordar información aprendida previamente).

3. Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

4. Afasia (alteración del lenguaje).

5. Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de

que la función motora está intacta).

6. Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la

función sensorial está intacta).
 7. Alteración de la ejecución (p.ej., planificación, organización, secuenciación y
abstracción).

8. Los déficits cognoscitivos en cada una de los criterios A1 y A2 provocan deterioro

significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del
nivel previo de actividad,

9. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

10. Los déficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los si-
guientes factores:

11. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan déficit de la memoria y
cognoscitivos (p.ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral);

12. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (p.ej., hipotiroidismo,

deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección
por VIH);

13. Enfermedades inducidas por sustancias.

14. Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

15. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por
ejemplo, El trastorno depresivo mayor, esquizofrenia…).

2.1.2. Demencia vascular

Se caracteriza por un deterioro progresivo de la función intelectual debido a una enfermedad

cardiovascular, Los síntomas son: alteraciones de la memoria, alteración del juicio, mal control
de los impulsos y alteración del pensamiento abstracto. Pueden aparecer delirios y
alucinaciones.

Puede presentar hiperactividad o inactividad. Los hiperactivos padecen deambulación,

confusión y agitación.

La demencia vascular se cree que es debida a la hipertensión arterial, la enfermedad vascular

extracraneal y la enfermedad valvular del corazón; todo esto lleva a la formación del trombo
que lleva a la disfunción cardiovascular.

Criterios para el diagnóstico de demencia vascular:

1. A) La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por:

2. Deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información

aprendida previamente.

3. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

4. a) Afasia (alteración del lenguaje).

5. b) Apraxia (deterioro para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función
motora está intacta).
 6. c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la
función sensorial está intacta).

7. d) Alteración de la ejecución (por ejemplo, planificación, organización, secuenciación, y

abstracción).

8. B) Los déficits cognoscitivos provocan un deterioro significativo en la actividad laboral

o social, y representan una merma importante del nivel previo de actividad.

9. C) Los signos y síntomas neurológicos, o las pruebas de laboratorio sugerentes de la

presencia de una enfermedad cardiovascular se estiman etiológicamente relacionadas
con la alteración.

10. D) Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.

2.1.3. Enfermedad de Pick

Forma de demencia presenil que aparece en personas de mediana edad. Este trastorno afecta
sobre todo a los lóbulos frontales y temporal del cerebro y produce típicamente una conducta
neurótica con desintegración lenta del intelecto, la personalidad y las emociones.

2.1.4. Demencia senil

Trastorno mental orgánico propio del envejecimiento. Se debe a la atrofia generalizada del
cerebro sin signos de afectación cerebrovascular. Los síntomas más importantes son: pérdida
de memoria, alteración del juicio, disminución de los valores morales y estéticos, afectación
del pensamiento abstracto, períodos de confusión, tabulación e irritabilidad, todo ello en un
grado mayor o menor. Este trastorno, de naturaleza irreversible, es más frecuente en la mujer
que en el hombre, sigue un curso progresivo y puede ser una forma tardía de la enfermedad
de Alzheimer.

Intervención del Auxiliar de Enfermería en las demencias

Al elaborar un plan de cuidados, es imprescindible contar con la cooperación activa del

individuo.

Uno de los principios más importantes en el cuidado de individuos seniles es animarles a hacer
por sí mismos todo lo que les sea posible, dentro de las limitaciones de su salud física y mental.
Debemos estar a su lado para ayudarles, estimularles y dirigirles, pero se les debe dejar hacer
lo que puedan por sí mismos. Los cuidados irán encaminados a los siguientes aspectos:
A) Cuidados relacionados con el hábitat:

• Es necesario, en primer lugar, hacer un plan cuidadoso en su domicilio o lugar donde

viva, para que resulte un sitio sin peligro para el anciano, cuya vista es defectuosa, su
equilibrio es inestable y sus pasos son inseguros.

• Si existen escaleras, deberán ser reemplazadas por rampas, ya que implican un grave
riesgo para estos individuos.

• Evitar los suelos demasiado pulidos, ya que ello puede acarrear que el sujeto resbale y
se caiga, produciéndose algún tipo de lesión.

• Descartar los taburetes y mesas pequeñas, evitando así que el anciano tropiece caiga
sobre ellos.
 • Colocar barandillas a lo largo de los pasillos y en especial en el cuarto de baño, para
que los pacientes con trastornos del equilibrio puedan trasladarse de un lugar a otro
sin peligro y sin necesidad de que alguien les ayude.

• Siempre se debe ayudar al paciente a entrar y salir de la bañera, ya que tal momento
es quizás el más peligroso en el cuidado diario. Algunos autores piensan que es pre-
ferible utilizar el sistema de regadera, pues implica menor peligro para el anciano.

• Las camas altas deben ser reemplazadas por otras de estructura más baja, de modo
que el anciano pueda acostarse y levantarse sin peligro de caerse.

B) Cuidados relacionados con la higiene:

Dentro de los cuidados relativos a la higiene del individuo, tendremos en cuenta varios
apartados:

C) Cuidados e higiene de la piel:

1. Evitar los baños frecuentes, pues el jabón y demasiada agua provocan sequedad e la
piel del anciano.

2. Utilizar cremas dermoprotectoras después del baño, para evitar la desecación de la

piel.

3. Prevenir la aparición de escaras mediante cambios posturales frecuentes, movilización

precoz, masajes, paseos, hidratación de la piel, vigilancia de los puntos de apoyo,
controlar que la ropa esté seca y limpia, así como que no tenga arrugas.

D) Cuidados e higiene bucal:

1. Estimularle al cepillado de los dientes al menos dos veces diarias.

2. Utilizar hilo dental para la eliminación del sarro y restos orgánicos que podrían pro-
vocar caries.

3. Realizar enjuagues bucales con elixir fluorado o, en su defecto, con agua mezclada con
zumo de limón.

E) Cuidados de la dentadura:

1. Cepillarla después de cada comida y antes de acostarse.

2. Quitarla para acostarse y guardarla en un recipiente que contenga agua con zumo de
limón o algún preparado comercial. Cambiarlo diariamente.

3. Siempre que no se utilice, guardarla en un lugar seguro, para evitar su deterioro o su

pérdida.

F) Cuidados e higiene de los pies:

Se pondrá énfasis en plantas, uñas, dedos y espacios interdigitales, vigilando la aparición de

descamación, callos, durezas o uñas incarnatas. Para ello procuraremos:

1. Cambio diario de calcetines o medias.

2. Aplicación diaria de loción corporal a los pies, tras un minucioso lavado y secado de los
mismos. Luego poner calcetines o medias limpias.
 3. En caso de excesivo sudor o mal olor, hacer friegas con alcohol dos veces al día.

4. Sumergir los pies semanalmente en una palangana de metal o plástico, con agua tibia
jabonosa entre 31 y 35 grados centígrados. Con los pies sumergidos, deben realizar
ejercicios de movilidad de los dedos tales como flexión y extensión de los mismos, así
como de la articulación del tobillo.

5. Pasar un bastoncillo por debajo de cada uña después del lavado o baño para la eli-
minación de los restos de piel que pudieran quedar adheridos.

6. Es conveniente, asimismo, la utilización de una piedra pómez con la que se frotarán

talones, plantas y caras laterales de los pies, para eliminar las células epidérmicas
muertas.

7. Se deben recortar frecuentemente las uñas y, a ser posible, se hará el corte en línea

recta.

G) Cuidados sobre nutrición y alimentación:

Se considera que el promedio de las necesidades de energía a partir de los 70 años es de 2.100
calorías para los hombres de 65 kilos de peso, y de 1.540 calorías para las mujeres de 55 kilos
de peso.

El 70% del requerimiento calórico debe provenir de los hidratos de carbono y de las grasas (en
un 50% y 20% respectivamente). El 30% restante debe proceder de las proteínas.

Por lo general se evitará la ingesta de dietas blandas o semilíquidas, para evitar la hipo-tonía
del tracto intestinal. Para ello se seguirán unas pautas tales como:

Evitar las comidas ricas en colesterol (mariscos, pescado azul, etc.).

Aumentar la ingesta de frutas.

Aumentar la ingesta de verduras y legumbres.

Reducir la ingesta de grasas.

Aumentar la ingesta de cereales y pan integral.

Evitar el azúcar, recomendándole sustituirla por miel o frutas, explicándole que los azúcares
pueden producir cefaleas, nerviosismo y ansiedad.

Disminuir la ingesta de sal.

Mantener una ingesta adecuada de líquidos, como mínimo 1 litro al día, a menos que esté
contraindicado.

H) Cuidados relativos al descanso y relación:

1. Los sujetos de edades avanzadas necesitan frecuentes periodos de descanso; pero si

se les confina a la cama sin estar físicamente enfermos, a veces sufren graves conse-
cuencias.

2. El tiempo de sueño debe ajustarse a las necesidades del individuo, ya que no todo-; los
sujetos necesitan dormir el mismo número de horas.
 3. Debemos programar actividades de relajación, tales como pasatiempos, actividades
lúdicas, etc.

4. Procurarle estímulos durante el día para que duerma por la noche y no se levante de la
cama. Es muy importante evitar la siesta.

I) Cuidados relativos al ejercicio físico:

El ejercicio físico favorece la capacidad respiratoria y la higiene mental, activa la circulación,

ayuda al mantenimiento y mejora del estado funcional motor.

1. En los ancianos, los ejercicios de fuerza y velocidad deben suprimirse aconsejándose

los de fondo. Su práctica debe estar en relación con las capacidades de cada persona.

2. El paseo, la gimnasia y la práctica de deportes suaves (natación, petanca, etc.) cons-

tituyen la forma idónea de ejercicios para las personas de edad.

3. Es conveniente estimularles a sentarse en el borde de la cama varias veces al día, con

objeto de aumentar la circulación y estimular la respiración profunda, evitando así las
infecciones respiratorias.

J) Cuidados médicos preventivos:

1. Evitar la administración de cualquier tipo de barbitúricos, ya que un efecto

acumulativo a menudo produce una reacción delirante. Se piensa que es más
aceptable el uso de un ataráxico.

2. Determinación periódica de la tensión arterial.

3. Controles rutinarios de extensión de Papanicolau en las mujeres.

4. Pruebas oculares.

5. Chequeos generales.

6. Poner especial énfasis en la depresión, ya que puede alcanzar una etapa de riesgo de
suicidio si se presenta una crisis personal o de salud.

7. Si el sujeto padece alguna enfermedad dolo-rosa, debemos estar atentos por si fuese
preciso la administración de algún analgésico.

8. Controles rutinarios por parte del podólogo.

9. Controles rutinarios por parte del estomatólogo.

2.2. Accidente cerebro-vascular

2.2.1. Introducción

El término ACV (accidente cerebro-vascular) carece de especificidad y se aplica la

mayoría de las veces, a los síndromes clínicos que acompañan a las lesiones isquémicas y/o
hemorrágicas.

Tanto el ictus isquémico como la hemorragia tienden a aparecer de modo súbito niendo
normalmente la hemorragia un inicio agudo más catastrófico. Los signos y síñt mas del ACV
reflejan el área del cerebro que ha sido lesionada.
El ACV es una perturbación aguda, focal, de la función cerebral, de origen vascular. Si dura más
de 24 horas se le conoce con el nombre de ictus. Si dura menos de 24 horas, habitualmente
entre 2 y 15 minutos, se denomina accidente isquémico transitorio (AIT). Ambas situaciones
cursan con clínica neurológica provocada por isquemia (falta de aporte de oxígeno y glucosa en
una zona cerebral) o por hemorragia.

2.2.2. Prevalencia.

El accidente vascular cerebral (ACV) es una entidad clínica frecuente en la vejez, alcanzando
hasta el 20% en la década de los 75 a los 84 años. La edad es el principal factor de riesgo en el
ictus.

Su incidencia aumenta por encima de los 50 años y su mortalidad se eleva a medida que lo
hace la edad, constituyendo, en los países occidentales, la tercera causa de muerte tras la
coronariopatía y el cáncer.

El ACV es la primera causa de incapacidad residual. Altera las funciones motoras, sensitivas y
de comunicación y tiene importantes repercusiones sociales, psicológicas y económicas,
puesto que puede determinar una dependencia del paciente de otras personas. Se hace
primordial, pues, la profilaxis para disminuir los factores de riesgo. El 80% de los ACV son ictus
producidos por infarto; el resto se debe a hemorragias. En casi la mitad de los casos el infarto
se produjo secundariamente a un émbolo, proveniente ya sea de una placa de ateroma o bien
del corazón (25-50%). Los restantes casos de infarto cerebral son secundarios a una trombosis
y oclusión de uno de los grandes vasos del cuello (arterias carótidas o vertebrales).

2.2.3. Etiología

Las dos causas fundamentales de ictus son el bloqueo de una arteria (oclusión), ya sea por
trombosis o por embolia, que provoca un infarto cerebral; o bien un sangramiento en el
cerebro (hemorragia cerebral) por rotura de un vaso sanguíneo o aneurisma.

2.2.4 Fisiopatología

El ictus y el AIT se deben, a menudo, a una oclusión tromboencefálica, a partir de un trombo

que se forma en la arteria o en el corazón. En otras ocasiones, se deben a una hemorragia.

El mecanismo fisiopatológico se explica de la siguiente manera:

Para el casos de una trombosis, un coágulo que se asienta sobre una lesión endotelial arterial o
sobre una placa de ateroma crece, llegando a producir la oclusión de la arteria, con la
consiguiente anoxia cerebral y muerte del parénquima (necrosis/infarto).

Para el caso de una embolia, una porción del coágulo se desprende, viajando por el torrente
sanguíneo, ocluyendo un vaso sanguíneo distal. La vía final es la misma que en el caso anterior:
anoxia del tejido noble cerebral y muerte cerebral (infarto).

Para la hemorragia, lo que ocurre es que una parte del cerebro queda sin flujo sanguíneo, bien
por rotura de un aneurisma, bien por rotura de la pared arterial.

En todos los casos la vía final común es la pérdida del flujo cerebral, anoxia y necrosis (infarto)
cerebral.

2.2.5. Clasificación

Los principales tipos específicos de enfermedad vascular cerebral son:

 1. Insuficiencia cerebral debida a alteraciones transitorias del flujo sanguíneo o
excepcionalmente a una encefalopatía hipertensiva.

2. Infarto cerebral causado por una embolia o una trombosis en las arterias
intracraneales o extracraneales.

3. Hemorragia cerebral que incluye la hemorragia parenquimatosa hipertensiva y la

hemorragia subaracnoidea por un aneurisma congénito.

4. Malformación arterio-venosa, que puede causar síntomas por efecto de masa, por
infarto o por hemorragia.

Pueden ser:

1. Asintomáticas.

2. Disfunción cerebral focal:

3. Accidente isquémico Transitorio.

4. Ictus:

-Hemorragia (cerebral, subaracnoidea).

-Infarto cerebral (trombosis, embolia).

3. Demencia vascular.

4. Encefalopatía hipertensiva.

2.2.6. Factores de riesgo

Los más importantes son:

• Hipertensión arterial.

• Diabetes mellitus.

• Hábito tabáquico.

• Hipertensión.

• Estenosis carotidea asintomática.

• Cardiopatías (fibrilación auricular, estenosis mitral, infarto de miocardio).

• Accidente Isquémico Transitorio (AIT) previo.

2.2.6.1- Hipertensión

Es el principal factor de riesgo. Existen muchos estudios de la comunidad y la historia natural

que lo confirman, siendo el más conocido el estudio de Framingham. En él se estableció
claramente que no sólo aumenta la frecuencia de hemorragia cerebral sino que el infarto
cerebral es cuatro veces más frecuente entre los hipertensos. Por lo tanto, el control y
mantenimiento de una adecuada tensión arterial es fundamental para prevenir los ACV, no
siendo la población anciana una excepción.

2.2.6.2. Enfermedad cardiaca

Es el segundo factor de riesgo en importancia. Varios estudios han demostrado que la mitad de
los infartos cerebrales pueden ser el resultado de una embolia de origen cardiaco. La
fibrilación auricular aislada ha aparecido como un factor de riesgo con un 30% de incidencia en
ACV.

2.2.6.3. Otros factores de riesgo

La diabetes mellitus, la hiperlipemia, el tabaquismo son otros de los principales factores de

riesgo. El tratamiento de las causas predisponentes al ictus, anteriormente citadas, no es muy
complicado, siendo este el motivo de hacer hincapié en su prevención.

2.2.7. Clínica

La forma de presentación clínica más común es la hemiplejía (parálisis de un hemicuer-po),

aunque pueden producirse muchas combinaciones de síntomas y signos. En el grupo de
personas ancianas, la desorientación, la ataxia (trastornos de la marcha), los problemas de
habla y otras alteraciones de la función cerebral superior pueden ser la manifestación principal
de la lesión cerebro-vascular con poca o ninguna hemiplejía.

2.2.8. Diagnóstico

Cuando aparece en forma de hemiplejía clásica presenta pocos problemas pero, en ocasiones,
y dependiendo de la zona cerebral lesionada, pueden aparecer síntomas como dificultad a la
hora de vestirse u otras manifestaciones que pueden encuadrarse dentro de un cuadro
confusional; aunque la observación precisa demostrará que no existe disminución efe la
conciencia o afectación de otras funciones cerebrales.

En ocasiones puede manifestarse en forma de alteraciones del lenguaje, diplopia (visión

doble), vértigo, disartria (dificultad para articular las palabras), o ataxia (dificultades de la
marcha) de varios grados.

2.2.9. Tratamiento

Podemos subdividirlo en dos apartados:

A) Medidas generales

Tienen un gran efecto sobre el paciente y reducen la mortalidad del ACV agudo.

-Mantenimiento de las vías aéreas: es fundamental mantener el aporte de oxígeno al cerebro.

El uso de una vía aérea o de un tubo endotraqueal, temporalmente en casos severos,
combinado con la aspiración de secreciones, pueden salvarle la vida.

-Equilibrio hidroelectrolítico: el infarto cerebral produce edema, lo cual puede provocar cierto
grado de deshidratación mantenida, lo que eleva el hematocrito, por lo que aumenta la
viscosidad de la sangre, y puede reducir el flujo cerebral sanguíneo de la zona afectada.
Además, muchos ancianos tienen un cierto grado de insuficiencia renal lo que les lleva a no
poder tolerar la deshidratación. La hipernatremia (aumento del sodio en la sangre), es un
efecto directo de la lesión cerebral y no secundario a la deshidratación, debiendo buscarse y
tratarse adecuadamente.

-Regulación de la temperatura: esta es menos eficaz en los ancianos y, además, puede

alterarse específicamente en los ACV de tronco cerebral. Deberemos de comprobar siempre
que el paciente no esté hipotérmico. Pero igualmente puede aparecer una hiperpirexia que
deberemos tratar también enérgicamente,

-Cuidados de la vejiga: es frecuente la retención urinaria tras el ACV, seguida, más tarde, de
incontinencia. La retención, además de producir malestar y agitación, aumenta la tensión
arterial y puede dañar una vejiga ya enferma. Debe tratarse mediante sondaje aséptico, que
intentaremos retirar siempre lo antes posible para evitar problemas infecciosos y para tratar
de reeducar la vejiga con la mayor brevedad posible.

-Cuidados de piel y articulaciones: la parálisis y la lesión sensorial exponen al paciente al riesgo

de lesión de la piel y úlceras por presión. La colocación adecuada en la cama, así como el
movimiento pasivo de las articulaciones (que siempre deberá realizarse bajo el control del
fisioterapeuta o tras formación adecuada por el servicio de rehabilitación), serán muy
importantes para evitar problemas del tipo de “hombro congelado” o del síndrome “hombro-
brazo”.

B) Tratamiento específico

Se han intentado una gran variedad de tratamientos específicos, siendo utilizados fun-
damentalmente los del tratamiento del trombo y émbolo (con agentes anticoagulantes y
fibrinolíticos), reducir el edema (con esteroides) o mejorar el flujo mediante medidas
reológicas (manitol, glicerol o dextrano de bajo peso molecular).

2.2.10. Evolución

El pronóstico del ACV guarda relación con la historia natural del ateroma, o con el tipo de
enfermedad cardíaca que causa el émbolo.

En general, el infarto que se debe a un émbolo tiene mejor pronóstico que el debido a
trombosis, dado que los émbolos tienden a «desintegrarse» dentro del árbol arterial cerebral.

La mayor mortalidad de los pacientes ancianos de ictus es a menudo el resultado

de enfermedades paralelas, como la bronconeumonía o la embolia pulmonar

La mortalidad global del ictus, una semana después de su presentación súbita, es del 30%. De
los que sobreviven, el 20% aproximadamente hará una recuperación completa y otro 10%
quedará con incapacidades «menores»; la incapacidad de los restantes (40%) será entre
moderada y severa.

Tras un AIT el riesgo de ictus es:

De un 50% en la 1a semana.

De un 10% el primer mes.

De un 20% el primer año.

De un 35% en los primeros 5 años.

2.2.1. Actuación del Auxiliar de Enfermería

1. Controlar el estado neurológico identificando cambios homeostáticos.

2. Control de las constantes vitales (pulso, respiración, tensión arterial).

3. Control del habla, orientación e inteligencia.

4. Facilitar el esfuerzo tusígeno y limpieza de vías aéreas:

5. Mantener las vías aéreas expeditas (evitar secreciones secas).

6. Mantener la humedad adecuada para prevenir la sequedad de secreciones.

7. Posición adecuada de la persona (para prevenir la tos y sus efectos, etc.).

8. Aspirar sólo si es necesario.

9. Adecuada hidratación:

10. Valorar la humedad de mucosa y membranas.

11. Valorar el reflejo del vómito.

12. Valorar la habilidad de tragar.

13. Mantener una adecuada nutrición:

14. Valorar la capacidad para deglutir.

15. Sentar a la persona lo más incorporada posible.

16. Ofrecer alimentos masticables en vez de semiblandos o triturados. La acción de

masticar favorece el reflejo de deglución.

17. Comprobar que la dentadura que lleva es correcta y, en caso contrario, será mejor que
mastique y trague sin ella.

18. Colocar los alimentos dentro del campo visual de la persona.

19. Colocar la comida en el lado ileso de la boca. Poner un espejo enfrente de la persona
para enseñarle la correcta colocación de los alimentos en la boca.

20. Proporcionarle intimidad cuando empiece a comer por sí solo y evitar que lo
haga en común con otras personas, hasta que tenga confianza en sí mismo y
pueda tragar.

21. Utilizar utensilios con asas, y cucharas, cuchillos y tenedores forrados, para que sea
más fácil cogerlos.

22. Prevenir el estreñimiento y la impactación fecal:

23. Prevenir el estreñimiento: registrar las deposiciones (ciclo o patrón). Adecuar la

ingesta de líquidos, dieta rica en fibra. Administrar supositorios de glicerina si no
consigue evacuar.

24. Actuar contra la impactación fecal: administrar enemas para ablandar las heces.

25. Prevenir la incontinencia y retención urinarias.

26. Mantener una buena movilidad; para ello:

27. Valorar y registrar la extensión de la parálisis inmediatamente después del ACV y,

posteriormente, a intervalos regulares.

28. Al menos dos veces al día: ejercicios pasivos (empezarlos inmediatamente y con las
cuatro extremidades).
 29. Levantar a la persona dos veces al día.

30. Mantener la alineación funcional del cuerpo en la cama.

Prevenir las contracturas:

31. Empezar los ejercicios pasivos inmediatamente.

32. Contracturas del hombro: prevenirlas apoyando los brazos sobre almohadas o toallas,
mientras siga encamado y, según progrese, cabestrillo adecuado.

33. Utilizar un rodillo trocantéreo o bolsas de arena para evitarla rotación de la cadera.

34. Prevenir la caída del pie haciendo movimientos de pronación dos veces al día y
permitiendo hacer el movimiento de extensión hacia el final del colchón.

35. Establecer y mantener la comunicación:

36. En el idioma nativo de la persona.

37. Hablar directamente a la persona: frases cortas y específicas, y mantenerla mirada.

38. Animar a la persona a que cante o tararee: los afásicos pueden no hablar y ser capaces
de cantar.

39. Utilizar todo lo que le ayude a comunicarse (fotografías, etc.).

40. Intentar evitar que la piel se lesione.

41. Modificar el ambiente: compensar pérdidas visuales:

42. Colocar a la persona en una posición en la cual pueda percibir la presencia de otras
personas y las actividades que se desarrollan en la habitación a través del campo de
visión ileso.

43. Enseñar a todo el personal y a los visitantes cómo acercarse a la persona desde el
campo visual sano.

2.3. Otros trastornos propios de la vejez

2.3.1 Depresión del anciano

La depresión en el anciano suele darse junto con la enfermedad física, presentando unas
características propias que la diferencian de la depresión a otras edades. Estas características
son las siguientes:

1. Episodios más largos y resistentes al tratamiento farmacológico.

2. Alucinaciones psicóticas y delirios presentes con frecuencia en la depresión mayor.

3. Mayor riesgo suicida, especialmente en varones que viven solos.

4. Frecuente agitación psicomotriz asociada a gran ansiedad o inhibición psicomotriz

intensa y atípica.

5. Importancia de los trastornos del sueño.

6. Somatizaciones ansiosas frecuentes.

2.3.2. Reacciones de duelo

La elaboración del duelo es el proceso durante el que la persona asume la muerte de un
familiar o ser querido. La vejez es una época de pérdidas: la pareja, los amigos, etc., por ello la
situación de duelo es muy frecuente. El duelo puede ser no complicado, con una duración
inferior a seis meses, periodo en el que el anciano puede presentar síntomas como sen-
timientos de culpa, hostilidad, molestias somáticas, etc. Pero también puede ocurrir que el
duelo sea patológico, cuando las manifestaciones son desproporcionadas y se prolongan en el
tiempo.

2.3.3. Suicidio

Los ancianos son el grupo de edad que presentan mayor número de suicidios consumados por
intento de suicidio. En este sentido, las medidas preventivas son muy importantes.

2.3.4. Trastornos psicóticos en la vejez

El 10% de los ancianos ingresados en unidades de psiquiatría presenta trastornos psicóticos,

siendo los más frecuentes la esquizofrenia y el trastorno por ideas delirantes persistentes.

2.3.5. Ansiedad en el anciano

A estas edades la ansiedad suele ser secundaria a otros trastornos orgánicos o con de
fármacos. También puede darse como consecuencia de la exposición a situaciones ansiógenas
como pueden ser la muerte de seres queridos, la pérdida de facultades, etc…

2.3.6. Trastornos hipocondríacos

En muchas ocasiones los ancianos interpretan sus sensaciones corporales y deterioro físico
como síntomas de alguna enfermedad.

2.3.7. Abuso de alcohol en la vejez

Suele darse con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. En algunos casos el
alcoholismo se inició en la juventud o en la edad adulta y se sigue manteniendo en la vejez
pero es muy frecuente que se inicie el consumo de alcohol abusivo coincidiendo con la
jubilación.