BORANG PINJAMAN PERALATAN ICT

UNIT MAKLUMAT GUNATANAH DAN KAJIAN PERANCANGAN

JABATAN PERANCANGAN BANDAR DAN DESA NEGERI MELAKA

DIISI OLEH PEMOHON

.: Maklumat Pemohon
Nama Pemohon
Jawatan
Unit/ Bahagian
No. Telefon
E-mel
.: Maklumat Pinjaman Peralatan
Jenis Peralatan
Tujuan Pinjaman

Tarikh Pinjaman Masa Pinjaman

Tarikh Jangka Pulang
Tandatangan Peminjam

DIISI OLEH PEGAWAI PELULUS

.: Senarai Peralatan
Bil. Items No. Siri

.: Maklumat Pengesahan Pegawai Pelulus

Nama
Jawatan
Tarikh Kelulusan Masa Kelulusan
Tandatangan Pelulus

.: Maklumat Pemulangan
Nama Pegawai Pemulang
Nama Pegawai Penerima
Tarikh Terima Masa Terima
Tandatangan Penerima

* Untuk makluman, pihak UMGN tidak akan bertanggungjawab ke atas peralatan ini sekiranya ia hilang atau rosak