Hung Vuong Gifted School

Model United Nations

MEDICAL DECLARATION FORM

(TỜ KHAI Y TẾ)

For your own health, please fill out the information below
(Vì sức khoẻ của chính mình và cộng đồng, bạn vui lòng điền vào các thông tin
sau)

Full name (Họ và tên): ……………………………..

Gender (Giới tính):
 Female (Nữ)
 Male (Nam)
Date of Birth (Ngày sinh): …../…../…….
ID/Passport (CMND/Hộ chiếu): …………………..
Phone number (Số điện thoại liên lạc): ………………………………………….
Residence Address (Địa chỉ cư trú): …………………………………………….

1. Which cities of Vietnam have you been to within the last 30 days? Please
declare the clear name of such cities arranged in order of time. (Trong vòng
30 ngày qua, bạn đã ở tại thành phố nào của Việt Nam. Vui lòng kể tên các
thành phố theo thứ tự thời gian.)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….………………………....…………..
……………………………………………………………………….

2. Have you been to any other countries within the last 30 days? (Trong vòng
30 ngày qua, bạn có đi nước ngoài không?)

 Yes (Có)
 No (Không)

If “Yes”, please declare the clear name of such countries and cities (Nếu có, xin
vui lòng liệt kê rõ tên quốc gia và thành
phố): …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Did you observe any of the symptoms below (Bạn có triệu chứng nào sau
đây không) ?

 Fever (Sốt)
 Coughing (Ho)
 Shortness of breath (Khó thở)

4. Have you been in contact with someone who has just come back from
COVID-19 affected countries and presented symptoms of fever, coughing or in
suspicion of COVID-19 infection in the last 30 days (Trong 30 ngày qua, bạn có
chăm sóc hay tiếp xúc với người nào có triệu chứng sốt, ho hay mới đi về từ các
quốc gia có ghi nhận các trường hợp nhiễm COVID-19 hay nghi ngờ viêm phổi
cấp do COVID-19 không) ?

 Yes (Có)
 No (Không)

5. Your body temperature at the moment

(Nhiệt độ cơ thể hiện tại của bạn)
………………………………………………………

Việt Trì, ngày ….. tháng ….. năm 2020

Declarant
(Người khai)