3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor — : 2294. / 1105/0720 Bukittinggi, 7 Juli 2020 Lampiran : Satu berkas Hal Administrasi Klaim Non Kapitasi Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Mitra Kerja BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi di Tempat Terima kasih kami ucapkan atas kerjasama yang baik dalam mendukung implementasi Program Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) di wilayah kerja BPJS Kesehatan Cabang Bukittinggi Sehubungan dengan Peraturan Presiden No 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, bahwa FKTP mengajukan klaim non kapitasi kepada BPJS Kesehatan secara Periodik dan lengkap. Selain itu mengingatkan kembali surat kami sebelumnya dengan Nomor 2172/II-05/0819 tanggal 19 Agustus 2019 perihal Administrasi Pelaporan dan Pengklaiman Pelayanan Non Kapitasi dan surat Nomor 172-176/II-05/0120 tanggal 21 Januari 2020 perihal Percepatan Kiaim Non Kapitasi, bersama ini disampaikan kembali beberapa hal sebagai berikut 1. Pengajuan kisim non kapitasi diajukan oleh FKTP secara periodik yaitu paling lambat tanggal 10 setiap bulan untuk pelayanan di bulan sebelumnya. 2. Pengajuan kisim pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Fasiltas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan diberikan jangka waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak pelayanan Kesehatan selesai diberikan. Dalam hal jangka waktu pegajuan klaim tersebut teriampaui, kalim tidak dapat diajukan kembali 3. Berdasarkan hal diatas, maka klaim yang telah diajukan berstatus pending dikarenakan administrasi kiaim atau kendala aplikasi tidak dikecualikan dalam ketentuan kadaluarsa Klaim sehingga klaim yang tidak tuntas sampai dengan batas kadaluarsa tidak dapat dibayarkan, F 4. Setiap pengajuan kiaim harus melengkapi adrtinistrasi sebagai berikut . Surat Pengajuan Klaim Non Kapitasi (tanggal surat dibuat sesuai tanggal pengajuan) dengan format sebagaimana terlampir b. Berita Acara serah terima berkas klaim Non Kapitasi format sebagaimana terlampir . Surat Pertanggung Jawaban Mutlak (pakai materai 6000) format sebagaimana terlampir Kuitansi BPUS Kesehatan (bermaterai cukup) yang ditandatangani dan distempel Formulir Pengajuan Kiaim (FPK) manual yang ditandatangani dan distempel Print Out FPK luaran Aplikasi P-Care yang ditandatangani dan distempel Print Out FPK luaran Aplikasi Lupis untuk klaim Prothesa Gigi yang ditandatangani dan distempel oe cle. Betias pendukung lainnya sebagaimana terlampir J Prot. Dr, Hamka No, 21 © Taok Dipo Buktinggt Telp (0752 22907 Fax. (0752) 31221 wivw.bpis-kesehatan.go id ° eee5. Diharapkan tidak ada lagi klaim susulan dan semua berkas lengkap diajukan setiap pengajuan klaim. 6. Jika terdapat berkas yang dikembalikan karena tidak lengkap, apabila klaim tersebut diajukan kembali, maka harus melampirkan kelengkapan sesuai poin nomor 4. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. “ST nr-0% aly Yessy’ ‘S. Farm, Apt., MPH Tembusan 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota se-wilayah kerja KC Bukittinggi 2. Kantor Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan se-wilayah kerja KC Bukittinggi 3. Verifikator Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan se-wilayah kerja KC Bukittinggi ARieIPK.00