7 - SF { Colegio de SOLICITUD DE INCORPORACION AL | Ingenieros del | COLEGIO DE INGENIEROS DEL PERU Pert Jatin 10-2100 nec 04S. 47289 | Be DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACION ‘a Tene Sogecn cep Det fire ogee CFT] onONAO Tawa : DATOS GENERALES DEA PERSONA Pane Sep enn fps a roe veuz vesavez {oRCE FERED oe aan ar ooo a res enue soureno or) ‘Fecha de Naciniento ‘Departamento de Nacimiento_ Provinsia de Nacimiento Distrito de Nacimienio Ta Ta aS ae Saat core Ye Gaetan DATOS DE LA DIRECCION DE SU RESIDENCIA EN EL PERU fence Terie tree ce ro oeuuaiao 73 Taam aT a HR WE ea Sa ard eae "now Tac Tana DATOS ACADEMICOS DE LA PERSONA Poe ae Se ee oe i mr or |e A ou UNVEREOAD BRNVADA DE ACMA wane] eee ole aps Fae Rain CREDO Ta a aR Ro a TT SS TT OR PONE TT reas Pa RABLUOAS En VVENOAS REGRBALES ENE DSTO GRooNG OMAGH RESON een aaa a DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERU honey she S ne Tin i Tain Tai maar ama as occ ARAN HAAN Eltrrle secre rons a hain ra alate nrtciny nner, ot ripe vet y nin por estbiecde en lly N 27444 Ley de Proceciniens Admnsabvo Genera yslassanconesprevitas ele alos pranaris del igo Pana r i= acta de Recepeon = Fra del eotante Huela dtl cet sonst Fra y Slo de Recepaiin CD (°) Ser terado ore Colegio de Ingenieros del Per - Conse Nacional Fecha imprsién: 2307/2020 1317 Usuario impresién: —JVELIZVE ‘Av Manuel A Ola W182 Teno: (052)412811 {i Dobera de presenar on tpcao est oulano an ou joni recon Tacna Horna: LV 0900-1300 Oe: 1800-2000