DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Y PSICOPATOLOGIA Un enfoque dindmico Norman Cameron | EDITORIAL [i TRILLAS [G)]0) Desdordenes % de la personalidad Con este encabezado general la clasificacién oficial ha intentado heroi- camente reunir bajo un mismo techo varias perturbaciones distintas, muchas de las cuales son de suma importancia en la patologia conductual. Por desgracia, mis que aclarar las cosas, el método las ha hecho confusas. Esa confusién es obvia en el momento mismo en que leemos las descripcio- nes oficiales de los que suelen llamarse desdrdenes del cardcter, que han sido divi- didos en “perturbaciones de los rasgos de la personalidad” —algunas de ellas son neuréticas, otras, no especificas— y “perturbaciones en el patrén de la persona- lidad”’ —gran parte de las cuales significan una personalidad psicotica. La defini- cién general de los desérdenes de la personalidad especifica sin distingos que los pacientes experimentan una “ansiedad subjetiva minima”; pero las descripciones: de los subgrupos pasan por alto esa importante estipulacién. Por ello, a los pa- cientes que presentan perturbaciones de los rasgos o de los patrones de la perso- nalidad (desordenes del caracter) son clasificados de temerosos, sensibles, tristes, suspicaces, envidiosos y sumamente celosos. Seguramente nadie supone que tales caracteristicas alcanzan niveles patoldgicos sin que haya una ansiedad considera- ble, incluso una fuerte ansiedad subjetiva. Se dice claramente que un subgrupo sufre “hostilidad, culpa y ansiedad fuertes y pobremente controladas”. Otro subgrupo, dividido en tres tipos secundarios, ha sido descrito como aquél que con frecuencia presenta reacciones de ansiedad. Al pasar a las perturbaciones de la personalidad socidpata (a las que se solia lamar estados psicdpatas y desordenes del impulso), no vemos mencién ninguna de la ansiedad o de sus equivalentes. Sin embargo, sabemos que cuidadosos estu- dios clinicos realizados acerca de las personas antisociales y disociales —que luchan contra las sanciones sociales 0 parecen ignorarlas— han reyelado en los Ultimos cincuenta afios que la ansiedad, e incluso la ansiedad subjetiva, es un factor importantisimo, que aparece cn medio de una conducta reactivamente hostil o defensivamente endurecida. En la sexualidad desviada, en la adiccion @ las drogas y en el alcoholismo, clasificados también como desérdenes de la per- sonalidad, aparece una ansiedad objetiva y subjetiva intensa como parte de la patologia conductual, cosa bien sabida por escritores y dramaturgos contempo- raneos, por no decir nada de los terapeutas. Y no obstante, una ansiedad subje- tiva minima sigue fungiendo como la descripci6n oficial de todo el grupo de eer de la personalidad, que incluye los arriba mencionados.DESORDENES DE LA PERSONALIDAD 617 Finalmente, llegamos a una clase. heterogénea, llamada desdrdenes de la personalidad situacionales transitorios. Estos se describen como reacciones sin- tomaticas agudas ante un estrés excesivo que se presentan temporalmente en quellas personas que no parecen sufrir una perturbacién de la personalidad. Incluyen las respuestas dadas a catastrofes civiles y a combates militares —des- e luego, un tema muy de nuestra época— y las fallas adaptativas ocurridas a dis- intas edades, desde la infancia hasta la senilidad normal. Este iltimo agrupamiento tiene su utilidad practica. Por ejemplo, en el caso ‘de personal militar la experiencia nos dice que, cuando se diagnostica en fun- cion de las reacciones neurdticas, psicdticas 0 psicosomaticas, se pueden in- terpretar esos diagnésticos fuera del cuerpo médico de modo innecesariamente negativo para el paciente militar. Cuando se habla de desordenes de la persona- lidad situacionales transitorios se esté recurriendo a un eufemismo que permite vitar el estigmatizar al paciente ante si y ante los demas. El agrupamiento sirve ambién para enfatizar la vulnerabilidad de toda persona a las perturbaciones de Ja personalidad cuando hay suficiente estrés, aspecto en el que hemos venido insistiendo a lo largo de todo el libro. Universalmente se acepta que las crisis de daptacién ocurridas a distintas edades son parte integral de nuestros conoci- nientos sobre la patologia conductual. Aparte de estos aspectos importantes de usos practicos, no hay razones sélidas para tomar a las perturbaciones tran- sitorias como diferentes, en lo esencial, de los desérdenes neurdticos, psicdticos y psicosomaticos. Hemos descrito casos que duran unos dias y que parecen resol- erse sin dejar defectos permanentes nuevos. Incluso cuando ocurren catdstrofes o en un combate, las perturbaciones de la personalidad que surgen incluyen siem- pre fuerzas internas sumamente personales y de ninguna manera simplemente situacionales. Una vez mas indicaremos que todos somos vulnerables a la des- izacin de la personalidad, cuando sufrimos un estrés desmedido, y que la respuesta dada a la amenaza o al comienzo real de una organizacidn dependera cuales defensas y mecanismos de enfrentamiento se tenga y qué tan bien fun- onen cuando hay estrés. ‘Trataremos de aclarar la confusién que hoy dia existe respecto a este grupo heterogéneo de desdrdenes de la personalidad; comenzaremos omitiendo por ympleto las perturbaciones situacionales transitorias, ya que nada excepcional nen, fuera de su duracién temporal. Se comprenderan bien su dindmica y su rapia en funcidn de la presencia de estreses extremos y de las diferentes deman- y oportunidades existentes en cada edad, y en distintas situaciones, aspectos ambos que ya hemos estudiado. En lo que toca al resto de las perturbaciones de la personalidad oficialmente signadas a esta seccién general, las reagruparemos de modo a la vez mas consis- nte y mas apegado a como la divide gran parte de los terapeutas y los especia- listas en diagnésticos activos. Si recordamos que nuestra conceptualizacién de esos desdrdenes sigue siendo vaga, a pesar del creciente interés dindmico y legal que han despertado, se toleraré mejor la naturaleza un tanto vaga del agrupa- ‘miento. No hay ventajas practicas ni integridad cientifica cuando se pretende estar seguro de algo, cuando en realidad no es asi. Tal y como los describiremos, el reagrupamiento de los desérdenes de la per- sonalidad nos da los siguientes des6rdenes clinicos: 1. Desérdenes del caracter. Estos incluyen todas las perturbaciones de los618 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD rasgos y los patrones de la personalidad de Ja clasificacién oficial que correspon- den a las estructuras de personalidad neurdticas y prepsicoticas y una, las histé- ricas, que dicha clasificacién oficial ha pasado por alto. 2. Personalidades inadecuadas ¢ inestables. Este grupo incluye las persona~ lidades inadecuadas, \as emocionalmente inestables y \as pasivo-agresivas, tal y_ como se describen en la clasificaci6n oficial: 4 3. Perturbaciones sociépatas de la personalidad. Este encabezado incluye tres subgrupos: i) personas irresponsables y emocionalmente superficiales, quie- nes parecen ofender repetidamente sin sentir ansiedad y sin obtener mayores: ganancias materiales; ii) las personas antisociales, en abierta rebelién agresiva contra la sociedad, pueden o no manifestar ansiedad; ifi) las personas disociales, faciles'de corromper, pero que no son antisociales ni emocionalmente superfi- ciales. Los clinicos que se especializan en trabajar con los pacientes pertene- cientes a estos tres grupos consideran que nada justifica el agrupar con ellos los casos de desviacién sexual, de alcoholismo o de adicci6n a las drogas. Por lo mis mo, a estos tiltimos los estudiamos en renglon aparte.* 4. Las desviaciones sexuales. Este grupo es sustancialmente igual al pre- sentado en la clasificacion oficial, la cual no hace sino mencionar unas cuantas desviaciones. Estudiaremos seis de las mas comunes; i) la homosexualidad franca, ii) a exhibicionismo iii) el voyeurismo, iv) el fetichismo, v) el travetismo y vi) el sadomasoquismo. 5. Adiccién. Al igual que la clasificacién oficial, incluimos por separado la aficién al alcohol y la aficién a las drogas, puesto que los investigadores y los cli- nicos encuentran diferencias fundamentales en el caracter de ambas. DESORDENES DEL CARACTER En los desérdenes del cardcter —\lamados en la clasificacion oficial ““pertur- baciones de los rasgos y de los patrones de la personalidad” — se produce, a prin- cipios de la vida, una distorsién de la personalidad que persiste como estilo de la persona, como ¢l modo caracteristico en que se enfrenta a su ambiente y se de- fiende de él. Puede no llegar a experimentarse un desorden del caracter como algo anormal u obstructor y, por lo tanto, puede no provocar ansiedad, cuando ya queda establecido. Es una nifiez torcida la que distorsiona la forma de la per- sonalidad y da lugar a cambios compensatorios que contrabalancean dicha dis- torsion. Puede ser resultado final de esto un adulto que siempre parece inhibido en ciertas dreas de funcionamiento 0 que exagera ciertas caracteristicas de la personalidad, que permanece al margen de todo lo que ocurre en el mundo o se lanza impetuosamente de cabeza en toda corriente rapida que pase cerca de él. Si ese adulto y quienes lo rodean aceptan sus peculiaridades como si fueran su naturaleza, no es probable que la persona las encuentre perturbadoras 0 busque cambiarlas. Tal vez se sienta orgullosa de ellas y las considere, no sin raz6n, sefia- les de su individualidad.* 1 Cfr, la detallada eritica hecha por H. Cleckley en “Psychopathic estates” en_arieti S. (dit), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. $67-589. 2 Véase la discusion en grupo de que informa A. F. Valenstein en “Psychoanalytic concept of character”, J. Amer. Psychoanal. Ass., 1958, 6, 567-575. Véase también Peck, R.E., Havighurst, R. J., Cooper, R., Lilienthal, J. y More, D., The Psychology of Character Development, Nueva York, Wiley, 1960.DESORDENES DEL CARACTER 619 S6lo cuando quien sufre una distorsién del cardcter se da cuenta de que algo anda mal con él, con sus intentos de adaptacién, defensa, dominio y satisfaccién, considera a sus dificultades ajenas al ego, por lo comin sin saber con precisién qué son 0 por qué se siente como se siente. A menudo se comprende todo cuando se fracasa repetidamente y cuando no puede explicarse la insatisfaccion que se siente. Puede ocurrir que debido a nuevas circunstancias fuercen a la persona a compararse con otras y esa comparacién le provoque dudas, la deje insatisfecha y le produzca ansiedad. Puede incluso reconocer que aquello aceptado como vir- tud especial o como sefial de su individualidad puede ser, de hecho, una nece- sidad, un miedo 0 una incapacidad patolégicos. Por ejemplo, puede descubrir que su ostentosa firmeza tiene como base una rigidez que le impide cambiar incluso cuando es necesario un cambio; que su ampliamente reconocida afabi- lidad es, en realidad, miedo a enojar a los demas, o que su inclinacién a aceptar soluciones de compromiso proviene de su incapacidad de ser firme. Uno de los modos mis sencillos de mostrar cémo es posible confundir un desorden del carécter con una virtud es explorar los motivos y los métodos que las conforman. Todo nifio aprende a adaptarse a lo que se espera de él. Esto es una parte integral de crecer desde la infancia hasta la edad adulta, pasando por la nifiez y por la adolescencia. Es también la base de diferencias transculturales en la personalidad del adulto. En cada sociedad los adultos proporcionan al nifio modelos especiales de identificacién y guia, que le permiten aprender a confor- marse a dichos modelos. Todo nifio de cualquier cultura aprende a conformarse gustosa y volunta- riamente pero sin por ello lograr una adultez normal y eficaz. Por ejemplo, si un padre exige de su hijo una conformidad incondicional, sin tomar en cuenta cuales son las circunstancias y las necesidades cambiantes del nifio, ste sera aquello que se le fuerza a ser, incluso aunque ello signifique una distorsién seria de su personalidad © de la organizacion de su cardcter. Sia un nifio se le da amor a cambio de su conformismo y si ningtin adulto de peso contrarresta tal tenden- cia, el nifio Hegaré a adulto siendo una persona crénicamente modesta, que incluso buscaré un conyuge que también le recompense su modestia. Dicha situacién puede ser aceptable, y satisfactoria para todos, pero no es una orga- nizacion de la personalidad normal. Tampoco serd normal aquella organizacion de la personalidad que gire al- rededor de una aceptacién masoquista de castigos o restricciones como parte inevitable del amor de los padres; tampoco lo sera aquélla que gire alrededor de una dependencia infantil. No obstante, si un padre trata al hijo consistentemente con afecto sddico, lo probable es que el nifio desarrolle la consecuente acepta- cién masoquista de ese afecto sddico, que quizds llegue hasta la vida adulta, como hemos visto en algunos pacientes neurdticos y psicdticos. Si un padre man- tiene al hijo en un continuo estado de dependencia infantil —sin que importe cémo se lo racionalice—, tal vez el nifio busque siempre situaciones y personas que le fomenten ese patron de vida.> Lo importante aquf es que una conformidad incuestionable, la modestia excesiva, el sufrimiento masoquista y la dependencia infantil, suelen ser acep- 3 En circunstancias excepcionales, un adulto que no ha manifestado una distorsién del caracter importante puede adquirir una permanente debido a condiciones en exceso trau- matizantes, AST ha ocurrido con victimas de los campos de concentracion y con personas que han sufrido cuando adultas un golpe personal demoledor.620 CAP. 19. DESGRDENES DE LA PERSONALIDAD tables para una sociedad, ¢ incluso ésta los valora altamente. Es decir, las perso~ nas relativamente libres de distorsiones del cardcter suelen admirarlas en ott sin detenerse a pensar por qué los tienen esas personas y ellos no. Es e por si mismo que quienes no pueden sentirse c6modos a menos que se men a todo, que gozan siendo modestos y gozan los sufrimientos.masoq o viven contentos en su dependencia infantil, dificilmente se meteran en lic a menos que Ileven a extremos sus necesidades de personalidad. Para evitar entendidos comunes, es necesario explicar aqui que el valor, la integridad, confiabilidad, el autosacrificio normal y la capacidad de aceptar depender d& otros no son sefiales de un desorden del cardcter. Las llamamos desérdenes: y no virtudes sdlo cuando esas aparentes cualidades resultan demandas hechas al medio circundante, que no las desea ni obtiene de ellas calor 0 comprension. Si una persona que padece un desorden del cardcter busca ayuda terap 2 ca, seré que alguna razon la ha hecho sentirse insatisfecha con su organizacion o con el modo en que ésta funciona, aparte de que espera adquirir, mediante la terapia, un modo de vida mas feliz y eficaz. Hoy en dia es esta esperanza la que motiva que un buen porcentaje de pacientes busque espontineamente la psico- terapia y el psicoandlisis. Se trata de una esperanza muy ambiciosa, pues prets de la posibilidad de Ievar a cabo cambios fundamentales en la organizacion. la personalidad que ha determinado el estilo de vida del paciente, tal vez Ja infancia misma de éste. A veces es posible lograr realizar tal esperanza, per por lo comin se fracasa en ello. Si pudiera modificarse la esperanza del pa- ciente, de modo que esperara una mejora y no un cambio radical, aumentariat mucho sus posibilidades de alcanzar su meta y, disminuirian los riesgos de sufrir, una desilusién en cuanto a la terapia. Clasificacion. No. se ha resuelto atin, el. problema de clasificar los desorde- nes del cardcter. Existen hoy en dia dos sistemas de clasificacién antag6nicos, ninguno de ellos satisfactorio, aparte de que se superponen uno al otro. Uno parte del principio del desarrollo erégeno por zonas. En una presentacin hecha, hace poco se relacionaron los rasgos genitales o falicos con el cardcter histérico, Jos rasgos sddico-anales con el carécter compulsivo y los rasgos narcisistas orales con, al menos en parte, el caracter depresivo.* El otro sistema es el adoptado’ por la clasificacién oficial. Se reconocen en 61 las personalidades compulsivas, paranoica, ciclotimica (maniaco-depresiva) y esquizoide, a las que agregamos la histérica. Debido a que los dos sistemas se superponen y a que el agrupamiento: sigue siendo inestable, nos atendremos a la clasificacién oficial hasta donde coin- cida con las reacciones neuroticas y psicéticas. Antes de pasar a estudiar las principales variedades de des6rdenes del carac- ter, bien valdria la pena explicar en qué se diferencian de las reacciones neuréti- cas y psicoticas. Se diferencian en que representan una variedad de estructuras de Ja personalidad de algun modo distorsionadas, pero que logran una estabilidad que incluye a la distorsién. Por ejemplo, una personalidad, o un cardcter, com- pulsiva se encuentra organizada de tal manera que quien la tiene puede funcionar —como un individuo inhibido, rigido y en exceso consciente— sin desarrollar sin- tomas de un conflicto agudo, como los que vimos en los casos descritos en las reacciones obsesivo compulsivas. De modo similar, una persona maniaco-depresiva 4 Se presenta un enriquecimiento de este sistema en Michaels, J. J., “Character structu- re and character disorders” en Arieti, S. (dis.), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 353-377.DESORDENES DEL CARACTER 621 (ciclotimica) puede manifestar innegables variaciones de humor que la llevan a extremos de euforia y de depresién, pero sin que se vuelva psicética 0 incluso neuréticamente maniaca o depresiva. En pocas palabras, hay una distorsién del cardcter que alivia la ansiedad de un modo mas 0 menos permanente, pero de- ja a la persona con menos flexibilidad y menos capacidad de maniobra de lo que es normal. Sujeta a estrés, esa organizacién de la personalidad distorsionada puede crearse peculiaridades propias al punto de que surja una enfermedad neurética, psicética o psicosomdatica, cuyos sintomas son simplemente una exageracion de la distorsién. Por ejemplo, una persona inhibida, rigida y en exceso consciente puede desarrollar sintomas obsesivo compulsivos tipicos, por lo cual se vuelve francamente neurotica. También existe la posibilidad, muy a menudo verificada en la practica, de que cuando dicha persona se vea sujeta a estrés, caerd en la re- gresion y sufrird una reaccién psicotica. Tal posibilidad es de interés algo mas que teérico. Cuando se estudia el tra- tamiento dado a los desérdenes de la personalidad o del cardcter, debe tenerse en cuenta el riesgo de que una regresion psic6tica resulte de una perturbacion terapéutica del equilibrio patolégico. Toda psicoterapia y todo psicoanilisis eficaz a menudo implican un riesgo, tal y como ocurre en toda intervencién quirirgica. No debe culparse al terapeuta que toma en cuenta dichos riesgos inevitables si, a pesar de toda precaucién razonable, aquellos llegan a materia- lizarse en el transcurso de la terapia. Desde luego, debe estar dispuesto a cam- biar de método e incluso a disminuir la terapia si la disolucion de un desorden del cardcter parece poder provocar una regresién psicética o de hecho precipita una. Ningin cirujano hace una incisi6n sin poner en peligro la salud y la vida del Ppaciente; pero sin tal peligro no puede haber cirugia. Ningin psicoterapeuta o psicoanalista puede descubrir los viejos conflictos cristalizados en una distorsién de la personalidad sin poner en peligro el equilibrio del paciente; pero sin ese peligro no puede haber una psicoterapia o psicoanilisis eficaz. Variedades de los desérdenes del caracter 0 de las distorsiones de la personalidad 1. Personalidad o cardcter compulsivo En toda persona normal hay algunas tendencias compulsivas. Se manifiestan como un afin automatico de orden, como limpieza, frugalidad y obstinacién o como conformidad automatica, inhibicién y escrupulosidad. Sin esas inclinacio- nes relativamente inflexibles, seria imposible una sociedad estable. Lejos esta de ser anormal, incluso, el sentir placer en ser limpio, ordenado y frugal, el defen- der las posiciones propias, el conformarse, el practicar la inhibicin y el mostrar- se escrupuloso. Tal placer es una de las principales fuentes de satisfaccién como miembro aceptado de la sociedad. Sus rafces estin en las primeras necesidades que tiene un nifio de ser miembro de su familia, mds tarde de pertenecer a un barrio y a un grupo escolar y, cuando adolescente, de participar en la sociedad. Hablamos de una personalidad © carécter compulsivo Gnicamente cuando esas tendencias son tan pronunciadas e insistentes que provocan una ansiedad severa cuando la gente o las circunstancias interfieren con su realizacién. Esa622 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD amenaza de sufrir una ansiedad severa hace que algunas personas practiquen conformismo extrafio, que estén sumamente conscientes de si mismas y qu manifiesten inhibiciones mutiladoras en aquellos campos donde la iniciati © una participacién activa es esencial para lograr una funcién normal, especi: mente en cuanto al sexo y_a la agresién. La gente con una distorsién compul- siva de la personalidad o del caracter sufre de por vida una preocupacién sin” bases respecto al conformismo, a conflictos sobre el bien y el mal, lo correcto. y lo incorrecto, la limpieza y la suciedad. Tal vez compensen en exceso sus tem dencias compulsivas hundiéndose en el trabajo y eliminando virtualmente to plos. de tal compensacion en hombres de negocios y en profesionales, en de casa y en madres, quienes descuidan otros elementos que equilibrarian sus vidas al Ienar su tiempo con exceso de trabajo. Se tienen otros ejemplos en personas que se conforman tan rigidamente a algiin conjunto de normas, a ve las normas de un grupo rebelde, que son incapaces de mostrar una flexibil inteligente cuando se enfrentan a nuevas situaciones, que la sociedad fomenta activamente. Hay ventajas en reconocer que una rigidez extrema para enfrentarse a la vi cotidiana, a una crisis personal o social, es parte de una distorsién del caract existente en la personalidad compulsiva, pues hace mas facil de aceptar y co prender la inflexibilidad y la insistencia de parientes, amigos y empleados pub! cos compulsivos. También nos prepara para la posibilidad de que una per que ha sufrido de por vida una distorsién compulsiva, : sies expuesta a mas estt del que puede tolerar, caiga facilmente en una reaccién obsesivo compulsiva to- tal. En lugar de ello, quizas desarrolle una reaccion de ansiedad o una fobia seria para protegerse contra la ansiedad. Esa reaccién de ansiedad y esa fobia estaran contaminadas por sintomas obsesivo compulsivos como los presentes en el caso de Ramona M. Se ha estudiado ya Ja posibilidad de que la regresion lleve a = psicosis. Por tradicién, se ha unido a la personalidad o al caracter compulsivo one tendencias sddico anales. Su origen se ha establecido en la lucha ocurrida en la nifiez. respecto al control de los intestinos y en la regresion que sufre el nifio al. fracasar en resolver sus conflictos edipicos a nivel genital.S No es dificil el acep- tar esto si recordamos la manera en que, en algunos de nuestros casos clinicos de reacciones obsesivo compulsivas, los pacientes se mostraban franca ¢ intole- rablemente ansiosos respecto a la contaminacion, las heces y el defecar.* No hay razon para dudar en relacionar esa preocupacién compulsiva con una regresion parcial a niyeles de conflicto infantiles respecto al control de intestinos y a la lu- cha por independizarse de las figuras paternas. En algunos casos fueron innece- sarias las inferencias, pues el paciente recordé espontdneamente las demandas inmoderadas que se le hicieron en esas adaptaciones universales de la nifiez. En las neurosis obsesivo compulsivas tenemos el fracaso de la regresi6n y el surgimiento, a nivel agudo, de impulsos sddico-anales y de defensas del ego con- tra ellos: formacién de reaccién, desplazamiento, aislamiento, anulacion, contra- ® Michaels, J. J., “Character structure and character disorders”, en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 353-377: Feni- oo ee The Psychoanalytic Theory of the Neuroses, Nueva York, Norton, 1945, pags. © Véanse en especial los casos de Ramona M. y Sally J., en el capitulo 11.DESORDENES DEL CARACTER 623 medidas, dudas y meditaciones. En las distorsiones de la personalidad o del caracter compulsivas tenemos el mismo tipo de estructura de sintomas; pero és- tos no son ni extremos ni agudos, y pasan a formar parte de la personalidad adulta. En el caso de Sally J. vimos una persona con una distorsion obvia de la personalidad o del cardcter, evidente incluso desde principios de la nifiez, quien, cuando estaba sexualmente excitada, suftfa una reaccién obsesivo compulsi- va aguda. La gran mayoria de desérdenes de la personalidad o del cardcter compulsivo nunca termina en una neurosis 0 psicosis aguda. Permanecen inhibidos, rigidos, obstinados, excesivamente limpios. y ordenados, sumamente escrupulosos 0 mez- clan algunas de esas caracteristicas compulsivas con sus opuestos, para formar un cuadro contradictorio, De este modo, el desorden y la suciedad pueden coexistir con las inhibiciones, la rigidez y la obstinacién. Una misma persona puede mos- trarse compulsivamente tacafla y compulsivamente gastadora. 2. Personalidad o el caracter histérico Sin raz6n alguna, la clasificacién oficial omitié esta variedad comin de padecimientos clinicos. La caracteriza una tendencia constante al histrionismo, al exhibicionismo, al narcisismo y a la superficialidad emocional. Conservamos el viejo término de histérico porque el cuadro clinico se acerca al significado comun de la palabra y porque ni las reacciones de conversion ni las de disocia- cién —sucesoras en la reaccién histérica— equivalen a la distorsién histriénica y narcisista de la personalidad o del caracter que estamos por describir. En gran parte de las personas normales hay tendencias histéricas, tal y como. las hay compulsivas. Sin cierta tendencia al dramatismo, la jactancia o la frivoli- dad ocasional, la persona normal pareceria sosa, solemne y emocionalmente fria. La persona que es “el alma de la fiesta” a menudo tiene tendencias dramé- ticas o frivolas normales. Un entusiasmo narcisista y jactancioso respecto a lo que se esté haciendo puede resultarle entretenido a los otros y levantarles la moral. Tal conducta tiene sus origenes en las “presumidas” y tonterias normales de los pequefios, a quienes les han permitido una expresiOn limitada y sana pa- dres que comprenden la necesidad que el nifio tiene de mostrarse infantilmente alegre. El producto que en el adulto tenemos es el artista de la pantalla, de la escena 0 de la television, el cientifico, el politico y el escritor, quienes se man- tienen estables y desarrollan como profesin su talento. Se dice que el cardcter 0 la personalidad es histérico cuando las manifesta- ciones histriénicas, narcisistas y exhibicionistas continuan en la edad adulta casi iguales que durante la nifiez, y cuando las criticas o las interferencias provocan en la persona afectada un enojo, un resentimiento o una autodepreciacion in- moderados. En los casos moderados “el alma de la fiesta” termina por ser una molestia para todos. En los casos mas agudos, la persona que presenta una per- sonalidad o un cardcter histérico parece no haber crecido. Se porta siempre como. un actor, quien insiste en ser el centro de la atencién. Hace cosas para sorpren- der, divertir o impresionar a las personas; y no tanto por la necesidad de auto- expresion —todos necesitamos expresarnos— como por un narcisismo patoldgico, una necesidad consumidora de que lo noten, de que lo admiren o teman, de ser siempre conspicuo. Sus nexos emocionales pasajeros y superficiales son, en624 CAP. 19. DESGRDENES DE LA PERSONALIDAD cierta medida, consecuencia de esa orientacién general y, en cierto grado, su cals sa. La impresion de inestabilidad, de falsedad y de superficialidad es consecuen- cia también de una orientacién que pone el ser el centro de atenci6n en la cima de la jerarquia motivacional. ‘ Por tradicion, se ha unido a la personalidad o al cardcter histérico con Is falla en resolver conflictos edipicos y con fijaciones en una fase falica del desa- rrollo sexual. Es muy sorprendente el contraste entre Ja hostilidad compulsiva, tan preocupada por la contaminaci6n, y las manifestaciones erdticas de muchi- | simos caracteres histéricos. Las personalidades o caracteres histéricos se adaptan_ mucho mds a los patrones femeninos normales de sentirse atractivo, amado notado, que a los patrones masculinos de la agresién, la iniciativa y el goce de una independencia relativa. Por tal raz6n encontramos distorsiones histéricas- de la personalidad o del cardcter con mucha mayor frecuencia entre las muje~ res que entre los hombres. " ‘La descompensacin sufrida por una persona histérica puede provocar una. de varias regresiones que existen; entre ellas tenemos, por supuesto, el desarro- Ilo de una reaccién de conversion franca. En ella las manifestaciones se expre- san como un sintoma que incapacita, el cual, si bien es de origen inconsciente, sirve para forzar a la gente a prestar atencion constante al paciente. Otra posibi- lidad es que las necesidades de apoyo’ narcisista se vuelvan lo suficientemente poderosas para provocar una enfermedad depresiva, neurética o psicética, cuan- do se vean frustradas. La tercera es que sutjan fijaciones mas profundas y vagas cuando la distorsién histérica se transforme en una reaccién esquizofrénica. Esta tltima posibilidad, mucho més estudiada hace unas décadas que en el pre- sente, es algo que vale la pena recordar cuando se atiende terapéuticamente a una distorsién histérica de la personalidad o del caracter. 3. Personalidad paranoica La personalidad paranoica tiene su origen en Ia falta de confianza bésica.” Hay pruebas de que, en muchos casos, el paranoico ha recibido un tratamiento sddico durante la primera etapa de su infancia y que, en consecuencia, ha interio- rizado actitudes' sadicas respecto a si mismo y a los demés. Debido a esta falta de confianza basica réspecto a los otros, el paranoico necesita vigilar para salvaguar- darse contraengafios y ataques stibitos. Se muestra sensitivo hasta la exquisitez a toda sefial de hostilidad, de desprecio, de critica 0 de acusacién en las actitu- des de otras personas. Esas sefiales, a menudo ligeras y por lo com&n inconscien- tes, resultan para el paranoico totalmente conscientes y de primera importancia, y como tales las trata. La falta de confianza basica le impide al paranoico verifi- car la realidad, por lo que exagera las tendencias hostiles u homosexuales incons- cientes de las otras personas y siempre da por hecho que si aquello es claro para él, debera serlo para los demas. Al mismo tiempo, es caracteristico del paranoico no darse cuenta de las actitudes propias hostiles, de desprecio, criticas y acusa- doras. En consecuencia, le resulta imposible comprender por qué alguien puede mostrar resentimiento u hostilidad contra él. 7 En el capitulo 14 se presenta una explicacion mas detallada sobre los origenes de las: tendencias paranoicas y la organizacion de la seudocomunidad ranoica. Véase también Cameron, N,, The paranoid pseudocommunity revisited”, Amer. J. Sociol, 1959, 65, 52-58.DESORDENES DEL CARACTER 625 Esa exquisita sensibilidad de la persona paranoica respecto a las tenden- cias relativamente ligeras y a menudo por completo inconscientes de los demas, proviene de'su disposicién a captar agresiones, seducciones y engafios en su me- dio circundante. Esto, a su vez, origina en los principios de la nifiez experiencias de creerse tratado con sadismo 0, por lo menos, de tomar por s4dicos, criticos, acusadores o que rebajan, a cualesquiera tratamientos recibidos. Podemos suponer que la falta de confianza basica en la infancia interfirio con el desarrollo de una relacién simbiética normal con la figura materna de que se disponia. Esto, a su vez, significa que las identificaciones del ego y, mas tarde, del superego no permitieron que se formaran limites del ego normales 0 que hubiera una maduracién normal del superego y del ideal de ego. Los limites de ego defectuosos y un superego inmaduro, acompaiiado de su ideal de ego, inter- fiere excesivamente con la verificacion de la realidad, de modo que a la persona paranoica le es imposible diferenciar claramente entre lo que es un hecho social compartido y lo que es una fantasia privada intema. Por otra parte, las fijaciones esencialmente neurOticas presentes en las personas paranoicas les permiten a éstas un contacto general mas adecuado con la realidad externa que en el caso de Jas personas depresivas y esquizoides. Un resultado de importancia debido a limites de ego defectuosos es que la persona paranoica depende sobremanera de la negacién y de la proyeccin. Como defensa del ego, la negacion entra en accidn cuando algo ha logrado pene- trar en la organizacién preconsciente o consciente. En otras palabras, la negacién rechaza algo que ya esta presente y la proyeccién lo cambia en algo que parece venir del exterior. Desde luego, tal maniobra es primitiva e infantil, pero también es la preferida por muchisimas personas maduras en otros sentidos. Estas mani- fiestan una distorsién paranoica, una estructura de la personalidad o del caracter que las deja muy rara vez inclinadas a mostrarse suspicaces, envidiosas, celosas y obstinadas. Sigue siendo cuestién de controversias la medida y el modo en que la homo- sexualidad participa en la organizacién de la personalidad paranoica. En otro lugar resefiamos parte de la literatura importante dedicada al tema; partimos de las interpretaciones dinamicas de Freud y vimos la parte que juega el amor exce- sivo para equilibrar el odio excesivo, y los papeles del masoquismo delirante, del sadismo y de un superego muy precoz, asi como de los niicleos del superego, los de la negaci6n, la proyeccién y 1a seudocomunidad.® MacAlpine y Hunter han detallado las objeciones puestas a las afirmacio- nes acerea del papel central de la homosexualidad en la personalidad paranoia; lo hicieron en la introduccion a la traduccion del libro de Schreber Memoirs of My Nervous Iliness y en sus estudios sobre los puntos de vista de Freud, que apare- cen al final de su traduccién.® Han venido a reforzar tales objeciones la obser- vacion de que si bien los paranoicos se quejan de abordajes y persecuciones ho- mosexuales, Jas mujeres paranoicas se quejan ante todo de que se las acusa de ® Cameron, N., “Paranoid conditions and paranoia” en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags, 508-539. ° MacAlpine, I. y Hunter, R. A., “Introduction” y “Discussion” en Schreber, D. P. Memoirs of My Nervous Mness (1903) (trad. por MacAipine y Hunter), Londres, Dawson, 1955, pags. 1-28 y 369-411,626 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD prostitutas.!° Sc han planteado otras objeciones respecto a las psicosis paranoi- cas y el narcisismo, haciéndose mucho hincapié en la obra de Federn; al parecer, podria hacerse retroceder las experiencias paranoicas a fases del desarrollo ante- tiores a los conflictos edipicos.!! También se ha puesto en duda la autenticidad de la homosexualidad en los mecanismos paranoicos. La cuestién del papel que la homosexualidad tiene en las personalidades paranoicas debe todavia considerarse como discutible. Incluso pudiera suceder que la homosexualidad masculina y la femenina tuvieran bases. diferentes, ya que en ambos sexos, la evolucién de la sexualidad sigue lineas distintas. De cualquier manera, contintia siendo necesario diferenciar entre homosexuali- dad latente y homosexualidad manifiesta. Al igual que los suefios manifiestos, los delirios y las alucinaciones son experiencias conscientes y preconscientes que tal vez necesiten una interpretacién antes de que se puedan aceptar como pruc- bas. Esto es vdlido tanto para los pros como para los contras de la cuestién fundamental. 4. Personalidad ciclotimica (maniaco-depresiva) La existencia de una personalidad ciclotimica o maniaco-depresiva tiene como base la presencia en ciertas personas de una fluctuacion del humor, obvia- mente sin un correlativo externo que justifique dichas fluctuaciones. También se basa en que en algunas personas persiste sin fluctuaciones un humor eufo- rico o deprimido. La clasificacion oficial insinua que la cordialidad, la amistad y la generosidad de los ciclotimicos es aparente o superficial.'? Parece aceptar el ya gastado punto de vista de que los humores depresivos y maniacos son en dégenos, es decir, que surgen de dentro y que supuestamente son independien- tes 0 casi independientes de los factores externos y de los conflictos o las fan- tasias externos. No es el lugar para tomar partido en esta batalla desatada por las pertur~ baciones de la personalidad endégenas y exdgenas. La opinion de que los humo- res maniacos y depresivos tienen origen metabdlico o bioquimico es muy antigua y apreciada, En afios recientes se ha estudiado en distintas ocasiones.’ En una resefia critica se subraya la disminucién estadistica de las enfermedades mania- cas y depresivas en los Estados Unidos y en otros paises y se ponderan cuida- dosamente los factores ecoldgicos, culturales y sociales que participan en su obviamente rapida desaparicin en los Estados Unidos.'* Esas cifras son vali- das tinicamente para lo psicdtico, pero no carece de importancia en los proble- mas de los origenes ¢ incidencias de los humores fluctuantes en tanto que des6r- denes del caracter 0 de una hipomania persistente y humores depresivos con 10 Klein, H. R. y Horwitz, W. A., “Psychosexual factors in the paranoid phenomena”, Amer, J. Psychiat., 1949, 104, 697-704. il Grauer, D., “Homosexuality and the paranoid psychoses as related to the concept of narcissism”, Psychoanal. Quart., 1955, 24, 516-526. 12 Mental Disorders, Diagnostic and Statistical Manual, Washington, D. C., Amer. Psy- chiatric. Ass., 1952. 13 Cameron, N., “The functional psychoses” en Hunt, J. McV. (dir.), Personality and the Behavior Disorders, Nueva York, Ronald, 1944, pags. 861-921. 14 Arieti, S., ““Manic-depressive psychosis” en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pigs. 419-454.DESORDENES DEL CARACTER 627 psicosis. En el capitulo 15, sobre depresiones psicéticas, se estudié ya la perso- nalidad depresiva. Se han examinado las reacciones maniacas, en relacién con las perspectivas hist6ricas y con la mania como una defensa contra la depresion que amenaza, en el capitulo 16, dedicado a las reacciones maniacas y a los ciclos maniaco-depresivos. En el mismo capitulo se vio la interrelacién de estos dos Ultimos elementos. 5. Personalidad esquizoide Al igual que la personalidad paranoica, la esquizoide parece tener su origen en una falta de confianza basica, que se remonta a la relacién simbidtica madre- hijo de principios de la infancia, asf como en ansiedades, miedos y sadismo sur- gidos durante esta primera fase y después de ella. El cardcter de las personalida- des esquizoides en la nifiez y la adolescencia hacen pensar seriamente que esas personas nunca se han sentido del todo aceptadas, incluso en el sentido de haber tenido durante la infancia un contacto fisico intimo; y que, a diferencia de los paranoicos, no se les ha permitido expresar la ira que debieron haber sentido y, en muchos casos, ni siquiera la agresién normal y ordinaria. A menudo se les des- cribe como nifios callados, timidos y obedientes, sumamente sensibles a las criti- cas y los rechazos de los demds, que rehtiyen el tener relaciones interpersonales con otros y que, al mismo tiempo, se sienten solitarios y ajenos a las cosas. Muchos de esos nifios evitan los juegos de competicién y una amistad dema- siado cercana con sus compaficros de actividad. Estos los consideran extrafios, raros o pedantes. En consecuencia, suelen ser el blanco de burlas que los hieren mas de lo normal. Quizas se refugien en fantasias omnipotentes y a menudo de venganza. Muchos son lectores dvidos, estudiosos solitarios de la naturaleza 0 Poetas o artistas. Gran parte de las personas esquizoides tienen un sistema defen- sivo defectuoso, lo que las mantiene en mayor contacto con el material del pro- ceso primario que a los demas. Algunas son capaces de recurrir a sus sentimientos “intuitivos” en sus fantasias, en sus esfuerzos poéticos o artisticos y en su union con la naturaleza. No obstante, todas las personas esquizoides pagan sus intuicio- nes sintiéndose alejadas de los demas, incomodas en compaiiia de otros, solita- rias y superiores. No estamos dando la imagen de un gozo primitivo, sino de una soledad total que el nifio, el adolescente y el adulto esquizoide tratan de com- pensar como mejor pueden. La fase adulta de la personalidad esquizoide parece simplemente continua- cién de las tendencias de la nifiez, pero de modo mas maduro. En la adolescen- cia puede haber un periodo de rebelién activa y hostil, de desconfianza y obsti- nacién airadas; 0 un periodo de ascetismo exagerado, acompafiado de sermones moralizantes y de intolerancia respecto de la conducta de los demas. Se trata simplemente de una exageracién de lo que la adolescencia trae en un elevado porcentaje de personas normales. La personalidad esquizoide tipica se muestra altanera, poco sociable, reservada e incémoda en la compafifa intima de otras Personas, en especial si se trata de miembros del sexo opuesto. A veces da la im- presién de bastarse a si misma, pero tal impresién surge de que la persona se rehiisa, como defensa, a confiar en alguien. A diferencia de la personalidad paranoica, la esquizoide no puede, como regla, expresar hostilidad o incluso una agresién ordinaria. Por tal razon, y debi-628 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD do a su desconfianza, suele evitar toda competicién franca. Es-el prototipo del pensador apartado y abstracto que vive en una torre de marfil. Su falte de inter- accién relativa con otros: lo hacen ver como una persona incolora; tal vez lo sea, pero quizds, también, tenga una vida de fantasia rica y vivida tras el puente levadizo y el foso de su castillo solitario. En ocasiones el esquizoide logra poner en obras escritas o en dramas sentimientos que dejan aténitos a quienes lo cono- cen personalmente. Sin embargo, por lo general la soledad de Ja vida levada deja a oscuras el interior del castillo. Si la persona esquizoide tropieza con pérdidas, frustraciones 0 invasiones que no pueda manejar, existe siempre la posibilidad de que su regresién le provoque una reaccidn esquizofrénica, como describimos ya en un capitulo anterior. PERSONALIDADES INADECUADAS E INESTABLES Con este encabezado general estudiaremos un grupo miscelineo de desor- denes de la personalidad que no pertenecen a los del cardcter arriba vistos. AL parecer, las personalidades crénicamente inadecuadas e inestables surgen a prin- cipios de la vida y persisten durante toda la fase adulta. Para algunos investiga- dores esto significa que los defectos son congénitos y acaso hasta hereditarios. Para otros significa que los defectos surgen de experiencias infantiles muy tem= pranas, que incluyen alteraciones en la fisiologia. La obra de Spitz y otros, quie- nes han demostrado la influencia funesta de la privacion sufrida en la infancia sobre la integracién de la personalidad, dificulta ain més el diferenciar lo heredi- tario 0 congénito de'lo experimental.* 4 Dados nuestros propositos, tal diferenciacién no es crucial. Seria irrazonable suponer que todos iniciamos la vida con un grado similar de aptitud bioldgica 0 con las mismas capacidades de respuesta emocional.!® También careceria de razon el suponer que las experiencias infantiles no determinan en ciertos mo mentos el curso del futuro desarrollo, incluyendo el fisiolégico. Bien uno de esos factores, bien los dos pueden participar en ¢! desarrollo de una inadecuacién 0 una inestabilidad. Dejaremos la tarea de tal diferenciacién a los investigadores” que actualmente la estan estudiando o se proponen estudiarla. Dada la falta vir tual de hallazgos conclusivos, nos limitaremos en esta seccién a una breve des- cripcién de la inadecuacién y la inestabilidad. 1. Personalidad inadecuada En este grupo, la clasificacion oficial sitta a las personas cuyas respues las demandas comunes y corrientes de la vida —intelectuales, emocionales, socia- 15 Spitz, R, “Anxiety in infancy: a study of its manifestations in the first year 0 life”, Internat. J.’ Psychoanal., 1950, 31, 138-143; Spitz, R., “Hospitalism: an inquiry i the genesis of psychiatric conditions in early childhood”, The Psychoanalytic Study of ild, Nueva York, Internat. Univ. Press, 1951, vol. 6, pizs. 225-278. 16 Bergman, P. y Escaiona, S. K., “Unusual sensitivities in yery young children”, Psy- choanalytic Study of the Child, Nueva York, Internat. Univ. Press, 1949, vol. 3, pags. 33. $52; Leitch, M. y Escalona, S.'K., “The reaction of infants to stress”, The Psychoana Study of the Child, Nueva. York, Internat, Univ. Press, 1949, vol. 3, pags, 121-140; Escalo na, 8. K., “Emotional development in the first year of life'” en Senn, M. (dir.), Problems o Infancy and Childhood, Nueva York, Josiah Macy, Jr. Foundation, 1953.PERSONALIDADES INADECUADAS E INESTABLES 629 les y fisicas— por lo general son ineficaces. Dichas personas no parecen en exceso deficientes cuando se les aplican pruebas mentales y se les hacen examenes fisi- cos. No obstante, en Ja vida resultan ineptas, muestran continuamente una capa- cidad de juicio pobre y por lo comin carecen de un sentido normal de la res- ponsabilidad. A menudo son de buen cardcter, trato facil y no dan problemas a los demds, excepto por su incapacidad para perserverar en nada, aun cuando la recompensa esté a la vista. A pesar de tener una inteligencia normal o superior a lo normal, buscan placeres iguales que un nifio y son incapaces de posponer- los en bien del principio de realidad. A menudo se les describe como que les falta vigor fisico y emocional, descripcién que hace pensar en la vieja idea de una personalidad “psicopata constitucionalmente inferior”. No hay duda de que la personalidad inadecuada es incapaz, por alguna razon, de realizar un proceso normal de maduracién que permitiria una fase adulta responsable. Sin embargo, si cabe preguntarse si la inadecuacion fisica explica el sindrome; si la personalidad inadecuada en verdad constituye el sin- drome. Tal y como estan las cosas hoy en dia, la personalidad inadecuada cuyos defectos fisicos e intelectuales no surgen en las pruebas y en los exdmenes, con- tintia siendo uno de los muchos problemas psicopatolégicos y psicodindmicos sin resolver, El estudio de casos reales revela una inmadurez general, al parecer resultado de anormalidades en Ja estructura de la familia."? La persona inade- cuada revela fallas en la interaccion personal dentro de Ja familia en la que se crié. Mas que nunca es de dudar que la puedan hacer de lado como “indigna de atencién”, como ocurria antes de iniciarse la edad de la psicodinamica. 2. Personalidad emocionalmente inestable Al igual que la personalidad inadecuada arriba examinada, la emocionalmen- te inestable esta descrita en la clasificacion oficial como una falla en lograr un control de si mismo maduro, sin que se tomen en cuenta sus posibles origenes psicodinamicos. Se hace hincapié sobre la presencia de una hostilidad, una culpa yuna ansiedad suma y pobremente controladas que, junto con la impulsividad, le impiden a la persona emocionalmente inmadura establecer y mantener rela- ciones interpersonales estables y significativas.'® Se afirma que la persona emo- cionalmente inestable reacciona en ocasiones con intensidad explosiva a un estrés externo relativamente ligero. En el transcurso de esa reaccién emocional puede gritar, amenazar y atacar a otros 0 destruir objetos. Se le describe como celosa y peleonera respecto a personas del sexo opuesto. Incluso pudiera intentar suicidarse para liberarse de una situacion intolerable. Cuando no se encuentra emocionalmente perturbada, llega a mostrarse amable y amistosa. La impresi6n que se saca de las descripciones clinicas hace pensar en un adulto, impulsivo, impredecible, hostil y a veces peligroso para si y para los demés. Esas descripciones hacen. pensar también que quizds sea contagiosa la inestabilidad emocional del paciente. Mucho de lo que se ha descrito encaja en el marco de las reacciones paranoicas y de la personalidad paranoica. Al parecer, la inmadurez. 17 Se presenta el estudio de dos casos detallados en Cameron, N. y Magaret, A., Beha- vior Pathology, Boston, Houghton Mifflin, 1951, pags. 199-296. 18 Cir. Frosch, J. y Wortis, S. B., “A contribution to the nosology of the impulse dis- orders”, Amer. J. Psychiatr., 1954, 11, 132-138.630 CAP. 19. DESGRDENES DE LA PERSONALI del control emocional lleva a diagnosticar una personalidad emocionalmente inestable. El paciente parece suftir una impulsividad infantil y una falta de con- trol emocional, y se expresa epis6dicamente con todo el poder fisico de un adul pero sin la integracion emocional de éste. Ha habido intentos de dara estas sonas emocionalmente inestables el beneficio de un enfoque psicodinamico. © Tal vez dichos estudios nos permitan comprenderlas y clasificarlas con mayor inteligencia. 3. Personalidades pasivo-agresivas En este subgrupo la clasificacién oficial incluye un continuo de personas in- maduras y dependientes que han sido divididas en tres tipos. El pasivo depen- diente se muestra abiertamente pasivo e infantilmente dependiente. El pasivo agresivo muestra su agresi6n de modo pasivo, comparable a la desobediencia civil y a las huelgas de brazos caidos. El agresivo, aunque sumamente dependiente bajo la superficie, se manifiesta hostil y provocador. Bastaran unas cuantas pala- bras para describir a cada uno de esos tres tipos. I. El tipo pasivo dependiente. Son personas al parecer desvalidas, indecisas y dependientes, como nifios pequefios. A pesar de una actitud hostil subyacente contra los demas, evitan mostrar tal agresiOn, se manifiestan temerosas y timidas y tehtyen las situaciones que expresan hostilidad. Parecen bebés crecidos teme- rosos y airados,”° IL. El tipo pasivo-agresivo. Cumplen, en su vida personal, los principios de la desobediencia civil. Su agresién pasiva puede resultar tan enfurecedora para sus amigos como las huelgas de brazos caidos para los patrones. Utilizaron la desobediencia civil y las huelgas de brazos caidos personas que se consideraban maltratadas por figuras de autoridad contra las que no podian emplear la violen- cia sin provocar con ello duras medidas en contra. Los adultos que no se encuen- tran en tal peligro, pero que son emocionalmente inmaduros, pueden comportar- se como si lo estuvieran en realidad. Se muestran hoscos y tercos y recurren a la ineficiencia y al tortuguismo para derrotar a sus superiores, se quejan de malos tratos y tienden a desmoralizar a los demas. Debajo de todo esto, se trata de personas apocadas y ansiosas que temen a Ja autoridad, e incluso a sus compa- feros, como si fueran tiranos dominadores. III. El tipo agresivo. Las personas agresivas de este grupo no son en lo fun- damental menos temerosas y dependientes que las arriba mencionadas. Su agre- sién es puramente reactiva y defensiva, mds la de un nifio o un adolescente rebelde que la de un adulto. Esa agresién adopta formas familiares para quien haya trabajado con nifos y adolescentes rebeldes. Son elementos tipicos de este cuadro el sarcasmo, los actos provocadores, un habla agresiva, una oposicion y competividad continuas y exigencias de que se preste atencién especial al agresi- yo. Algunos miembros de este grupo parecen constantemente irritados, explo- tan en rabietas y se muestran destructivos ante una provocaci6n relativamente 19 Michaels, J. J., “Character structure and character disorders”, en Arieti, S. (dir), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 353-377. 20 Se presenta una explicaciOn interesante de necesidades de dependencia no satisfe~ chas en Josselyn, I., The Happy Child, Nueva York, Random House, 1955.PERTURBACIONES DE LA PERSONALIDAD SOCIOPATA 631 menor. A menudo parecen buscar que los otros se desquiten. Algunos individuos son ambiciosos y otros se permiten suefios de grandeza. EI que esas personas no sean adolescentes y el que persistan en su conducta reactiva y agresiva, hagan lo que hagan los demas, las vuelve dificiles para quie- nes las rodean y para las figuras de autoridad.”* Es probable que muchos de estos tipos y de los anteriormente estudiados sean personalidades paranoicas 0 esqui- zoides. Seria muy instructivo hacer estudios de seguimiento, para ver qué sucede con esos grupos segtin transcurre el tiempo y segin aumentan sus necesidades de dependencia y sus frustraciones. PERTURBACIONES DE LA PERSONALIDAD SOCIOPATA Este grupo corresponde a lo que solia Ilamarse personalidad psicépata, y que hoy recibe el nombre de perturbacién sociépata de la personalidad, en \a clasifi- cacion oficial. Sin embargo, hemos excluido aqui las desviaciones sexuales y las adicciones porque, como lo ha indicado Cleckley,?? esos desordenes no se rela- cionan necesariamente con casos clinicos reales. La persona sociépata parece incapaz de aprender, es decir, de aprovechar las experiencias, en ciertos campos de las relaciones interpersonales. Puede ser una persona de inteligencia promedio © superior. Sin embargo, continuamente se comporta como si atrajera el ostra- cismo social y, a menudo, las acusaciones legales, mostrandose incapaz de cam- biar su conducta impulsiva. Como regla, la persona sociépata no llega a darse cuenta cabal de que sus hechos resultan socialmente equivocados 0 peligrosos 0 que ante la sociedad tiene la responsabilidad de controlar su conducta. Entre los terapeutas que trabajan en este campo es una experiencia comin descubrir que el sociépata expresa un remordimiento aparentemente profundo e intenciones sinceras de mejorar, para repetir enseguida aquello por lo que aca- ban de regafiarlo 0 castigarlo; se diria que el remordimiento y la sinceridad fueran pura pretensién. A veces lo son, pero otras no. En este ultimo caso, el sociépata parece tener remordimientos y buenas intenciones conscientes, pero superficiales y pasajeras. Sin embargo, no puede controlar sus impulsos incons- cientes de repetir lo que ha estado repitiendo, a pesar de lo que haya dicho o de los castigos recibidos. Es facil comprender la exasperacion que sienten quienes sufren ese engafio aparente. Incluso las personas con mucha experiencia en el campo suelen expresar su exasperacién en los informes clinicos que escriben. Y a veces eso es lo que el paciente desea que sientan el terapeuta y los demds. La derrota y la desesperacién de estas personas constituyen el extrafio triunfo y la extrafia venganza del enfermo.?? En el siglo XIX hubo mucho interés por Jas personas a las que hoy llamamos sociépatas. Hace un siglo se las acusaba de imbéciles morales o de moralmente insanas. Con dichos nombres se intentaba diferenciar entre déficit intelectual y déficit moral. En armonia con los conceptos entonces prevalecientes, se consi- 21 En Ia siguiente seccién se verd con claridad cémo este grupo se superpone al de la personalidad antisocial. Dado todo lo que aiin ignoramos, no parece adecuado trazar una dis tincién mds nitida, 22 Cleckley, H., “Psychophatic States”, en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psy- chiatry Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 567-588. 3 Cfr. Karpman, B., The Sexual Offender and His Offense, Nueva York, Julian Press, 1954:632 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD deraba que el sicopata sufria un defecto del caracter innato e incurable que nada’ podia modificar. Con el cambio terminolégico a persona psicopatica se procurd evitar la condena moral, ajena por completo a la psiquiatrfa moderna. Por des gracia, la vieja idea de que el desorden era innato e inmodificable pasé al nombre nuevo y persiste hasta nuestros dias. Al cambiar nuevamente el nombre y prefe-_ tir el. de sociépata, tenemos razones para suponer que pueda desaparecer el viejo pesimismo, ya que, como veremos en un momento, ha comenzado a compren- derse la dindmica que sirye de base a las distorsiones sociopaticas de los adultos, * Es necesario informar desde el comienzo mismo que la psicoterapia y el psico- anilisis actuales poco éxito han tenido en tratar a los adultos de este grupo. No obstante, vale la pena reflexionar que hace sesenta afios se consideraba que las neurosis eran intratables. Ademds, como claramente se ve en los archivos, los neur6ticos solian exasperar a los clinicos de modo muy parecido a como lo hacen hoy los sociopatas, A un terapeuta le es dificil tolerar situaciones en las que los fracasos terapéuticos son consistentes y el desorden parece por completo irracio- nal, Vale la pena recordar, también, que hace treinta afios pocos consideraban — que los psicéticos podian ser tratados mediante la psicoterapia y el psicoandlisis y que hoy en dia muchos psiquiatras buscan perturbaciones fisiolégicas ocultas para las psicosis, tal y como muchisimos psiquiatras culparon de las neurosis a perturbaciones fisiolégicas antes de que la psicodinamica comprobara los origenes_ genéticos e inconscientes de los sintomas neuréticos, que hoy aceptamos. Cuando parece imposible explicar una obvia distorsién de la organizacion mediante la herencia o accidentes ocurridos en la vida intrauterina y el trauma del nacimiento, los clinicos y los investigadores vuelven los ojosia las condiciones de la nifiez que pudieran haber provocado la distorsién vista en el adulto. Se tra- ta de una practica establecida en la investigacién y en la terapia clinica cuando se estd ante deformaciones de la estructura corporal en la persona adulta. Desde luego, el propésito de tal trabajo es evitar queen el adulto se dé la distorsion. Tal es la situacién hoy dia respecto a las perturbaciones psicopaticas. Dado que el socidpata adulto parece beneficiarse poco con los procedimientos psico- terapéuticos y psicoanaliticos aunque hay algunas excepciones—, en las situa- ciones existentes en la nifiez buscamos el cambio que evite el desarrollo de dis- torsiones sociépatas. Tal vez mientras se progresa en este sentido, también se avance en relacién con poder ayudar al adulto. Uno de los mayores obstaculos que evitan el tener éxito en la terapia es la actitud del paciente, en especial cuando insiste en que nada le pasa, en que no necesita ayuda y no va a aceptarla. Se ha dicho en relacién con esto que no puede sentenciarse a una personaa la psicoterapia. Sin embargo, tal obstaculo no esta limitado al tratamiento de los sociépatas, pues los clinicos ven pacientes que pa- recen intentarlo todo por empeorat. Por ejemplo, no es posible obligar aun pa- ciente cardiaco a que mantenga bajo su peso o a que descanse y se ejercite como le conyiene. Se trata de problemas que también son psicolégicos y, como todo especialista lo sabe, pueden derrotar al terapeuta y al paciente. Dadas esas limitaciones, ha habido motivos de optimismo en las dos tiltimas décadas, gracias a la luz lanzada sobre las condiciones existentes en la nifiez y 24 Cfr. Albert, R. S., Brigante, T. R. y Chase, M., “The psychopathic personality: a content analysis of the concept”, J. gen. Psychol., 1959, 60, 17-28; Painting, D. H., “The performance of psychopathic individuals under conditions of positive and negative partial reinforcement”, J. abnorm, soc. Psychol., 1961, 62, 353-355.PERTURBACIONES DE LA PERSONALIDAD SOCIOPATA 633 que parecen causa de la distorsin sociépata del adulto. Esta luz proviene del tra- tamiento psicoterapéutico —y en algunos pacientes psicoanalitico, aplicado si- multéneamente a padres e hijos. Los logros han sido modestos, pero definitivos. Grande ha sido la comprensién terapéutica de la enfermedad obtenida por los clinicos. Un especialista del campo dijo asi: “El génesis de algunas de las carac- teristicas humanas incluidas en la definicién de personalidad psicdpata (perso- nalidad sociopatica) no constituye un misterio mayor que otros sindromes de la psicopatologia”. ** Agrega que cuando se estudia terapéuticamente al padre y al hijo problema, casi siempre es posible reconstruir la dindmica principal que en esto participa. En los casos reales estudiados se ha observado que la figura de ma- yor significacién —por lo general la madre, aunque no siempre— fomentaba, sin darse cuenta consciente de ello, una conducta amoral o antisocial en el niflo. Es obvio que Jas necesidades neuréticas del padre —de dominacién, de dependencia, hostiles o eroticas— encontraban satisfaccién vicaria en la conducta del nifio. En algunos casos el padre mostré un gusto indudable mientras el nifio con- taba al terapeuta sus travesuras, como si hubiera un placer malsano en Ja narra- cién; ahora bien, una vez concluida ésta, e] padre se mostraba de inmediato mo- ralizador y censuraba al nifio. En algunos casos el padre incitaba al nifio para que continuara con su historia, aportando informaci6n faltante, que el nifio habia ocultado: En otros, el padre gritaba enojado lo que el nifio no debia hacer, su- giriéndole asi a menudo cosas que el nifio no habia pensado hacer. En un caso, el nifio, que se encontraba solo con el terapeuta, dijo: “ jEso es lo que ella quiere que haga!”’. En otros, ambos padres gozaban abiertamente y se refan de los pequefios hurtos y travesuras de sus hijos, pero sin llegar a entender por qué esos nifios, ya adolescentes, podian cometer delitos en que claramente mostraban su despreocupacién por la seguridad y la propiedad de otras personas. Las cuestiones planteadas por esos y muchos otros estudios y observaciones parecen tocar directamente las perturbaciones de la personalidad de adultos so- ciépatas, en las que alguna distorsion interfiere con la integridad de las normas ego-superego. ,Como podrd un pequefio cuyos padres son francamente ambiva- lentes y a menudo inconscientemente corruptores desarrollar actitudes de ego y. superego consistentes? A principios de la vida el padre de mayor importancia 0 ambos padres deben ser la fuente principal de identificacion y, por consiguiente, los principales determinantes de la estructura de la personalidad del nifio. Enfren- tado a esas actitudes inconscientes, ambiguas e incluso corruptoras, ,cémo sabra el nifio cuales interiorizar 0 si interiorizarlas todas 0 no? En la primera fase de su vida el nifio cuenta con la aprobaci6n o Ja desaprobacién de sus padres, con el amor y el rechazo de éstos para guiarse en cuanto a aquello que deba elegir. Si el padre importante, a la vez que vocifera su desaprobacién, muestra un g0Z0 que incluso los extrafioscaptan, ;qué espera del hijo, quien inevitablemente siente ambos? Por ejemplo, si el padre insiste en oir todos los detalles de un acto reprobable, lo escucha con atencién extasiada y luego condena airadamente, ima- ginese el tipo de confusién que esto provoca en la percepcion de la realidad del 25 Szurek, S., “Notes on the genesis of psychopathic trends”, Psychiatry, 1942, 5, 1-6. 26 Johnson, A. M., “Sanctions for superego lacunae of adolescents” en Eissler, K. R. (dir.), Searchlights on Delinquency, Nueva York, Internat. Univ. Press, 1949, pags. 225- 245; Redl, F. y Wineman, D., The Aggresive Child, Glencoe, Ill,, Free Press, 1957; Clo- ward, R. A. y Ohlin, L. E., Delinquency and Opportunity: A Theory of Delinquent Gangs, Glencoe, IIL, Free Press, 1960.634 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD nifio. De pequefios, los nifios son sumamente sensibles a las actitudes inconscien- tes, que a menudo captan con una claridad ajena a los adultos. Si éstos se ma- nifiestan subrepticiamente corruptores, es probable que el nifio se corrompa. Tal y como sus padres lo hicieron, condenara de palabra lo que esta gozando en se- creto, y tal vez inconscientemente. Otras posibilidad, que vemos activa en algunas perturbaciones sociopaticas de la personalidad, es que a medida que el nifio crece ‘en esa atmésfera, resulta incapaz de tomar en serio toda situaci6n social e incluso, fracasa en establecer una relacion emocional estable. 7” A primera vista podria parecer que las dos fuerzas antagOnicas presentes en la conducta ambigua de uno de los padres son ms o menos equivalentes. Objeti- yamente, tal vez sea cierto. Pero recuérdese que cuando un pequefio esta formando sus identificaciones basicas, lucha al mismo tiempo contra impulsos y fantasias prohibidos que provienen de dentro. ;Deberd rendirse.a esos impulsos y fanta- sias asociales 0 antisociales 0 deberd resistirse a ellos? {Qué le dice la realidad desde el exterior, un “exterior” que él dificilmente capta como ajeno asi? Cuan~ do no se tiene un superego unificado, y mientras éste sea rudimentario inma- duro, el nifio necesita muchisima ayuda externa para manejar los poderosos im- pulsos del momento. Necesita una ayuda sin ambigiiedades, nitida y limpia de ansiedad o de motivos ulteriores. En esas épocas el nifio esta verificando la rea~ lidad, constrayendo su mundo y construyendo dentro de si un yo social. Si se” enfrenta a modelos de identificacién sumamente inconscientes, ambiguos 0 corruptores, dificilmente se salvaré de construir un mundo distorsionado. Hace mucho tiempo que sabemos esto. Se requeria el estudio simulténeo del nifio transgresor y de su padre para tener observaciones reales que confirmaran esas” interrelaciones. En teoria, el nifio cuyas figuras de identificacién —los padres— son capri- chosas, inconscientes 0 emocionalmente descuidadas se conyertira en un adulto que tenga hacia los demas actitudes irresponsables 0 emocionalmente superficia- les y vacias. Este cuadro lo vemos en realidad en muchas personas. socidpatas. Si un nifio sufre regafios verbales acompafiados de apoyo no yerbal para que con- tine Ilevando a cabo sus impulsos o fantasias no sociales y antisociales —y todo. pequefio experimenta esos impulsos y fantasias—, es de esperar, en teoria, que se convierta en un adulto que de palabra se comporta bien, pero no en los he- | chos. Sabemos que esto, también, es una caracteristica importante de muchas personas soci6patas. Si, después de que se presenta el comportamiento no social y antisocial del nifio es fomentado de modo encubierto y gozado vicariamente por uno de los padres, y luego el nifio es castigado de sibito cuando el padre se da cuenta de lo que esta pasando, ese nifio no sdlo se convertira en una persona inconsciente © antisocial, sino que ademas se mostraré profundamente resentido hacia toda figura de autoridad en general. Si, como ocurre més a menudo en las desviaciones sexuales que en Jas per- turbaciones de la personalidad sociopatica, un padre seduce inconsciente o cons- cientemente al hijo y lo hace cumplir impulsos 0 fantasfas prohibidos y repeti- damente lo frustra, es de esperar que el nifio desarrolle serios defectos del super- ego y sufra un resentimiento profundo. Entre las perturbaciones sociopiticas de 27 Cft, Knight, J. A., “Acting out through the child”, Amer. J. Orthopsychiat., 1960, 30, 422-423.PERTURBACIONES DE LA PERSONALIDAD SOCIOPATA 635 la personalidad se dan casos en que el paciente aprueba todo lo que hace, sin que importe la naturaleza de esos hechos, y recurre a los procesos secundarios para racionalizar cualquier conducta socialmente inaceptable que haya tenido. No se trata de una conducta delirante, pero se acerca a ella. ‘A menudo se plantea la cuestion de por qué en una familia de varios hijos uno de ellos crece con una perturbacién sociopatica de la personalidad. Pode- mos decir, como hicimos respecto a las neurosis y las psicosis, que en todo des- arrollo genético y dinimico participan multiples factores. Esto es verdad; pero algunos estudios de casos de perturbaciones sociopaticas en el nifio han dejado ver que, por alguna razén todavia desconocida, una familia parece elegir a un nifio como chivo expiatorio. Se lo elige para que lleve a cabo los impulsos y las fantasias prohibidos de los padres y hermanos, mientras que éstos gozan vicariamente lo que aquél hace, sin tener que experimentar responsabilidad o culpa alguna. Estas observaciones confirman otras hechas respecto de las relaciones fami- liares de los pacientes esquizofrénicos. En ellas también parece elegirse a un nifio, a quien se predestina desde el principio para que Ileve a cabo las fantasias deli- rantes de un padre potencialmente psicético, a veces con el apoyo de los herma- nos del pequefio, que comentan todo lo extrafo surgido en el nifio elegido. Cuando el paciente resulta un adulto psicético y se intenta tratarlo, suele encon- trarse una resistencia ansiosa por parte del padre. A veces la amenaza de recupe- racién del paciente precipita una crisis en el padre, que en ocasiones equivale a una psicosis franca. Una vez mas, vemos que hay comparaciones posibles a nivel genético y dindmico entre las perturbaciones sociopaticas de la personalidad y las neurosis y las psicosis. Es probable que en el futuro tal relacién estimule nuevos intentos por encontrar una terapia adecuada para las perturbaciones sociopaticas de la personalidad. Pasaremos ahora a presentar una exposici6n descriptiva de las perturbacio- nes de la personalidad sociopética. La clasificacién en este grupo es sumamente insatisfactoria, en parte, porque no comprendemos bien esas perturbaciones y. en parte, porque en el pasado las han descuidado, comparativamente hablando, los terapeutas de orientacién dindmica, tal y como sucedié alguna vez con las psicosis. No se han establecido dinamicamente los tres tipos que vamos a dife- renciar. Se trata de meros subgrupos descriptivos, cuyas caracteristicas se super- ponen en buena medida. Personalidades sociépatas irresponsables y emocionalmente superficiales Incluimos en este subgrupo personas que parecen incapaces de aceptar las responsabilidades de un adulto, que tienen por meta satisfacciones inmediatas, sin consideracién ninguna por las demandas sociales o los derechos y sentimien- tos de otras personas. Lo tipico es que encuentren la autodisciplina necesaria para lograr un “status” social estable desagradable; y todo lo que les es desagra- dable les resulta intolerable. Dan la impresién de no tener conciencia, o por lo menos una conciencia confiable; por tal razon, quienes conocen tales personas se muestran cautos respecto a ellas, simplemente como autodefensa. En una socie- dad que depende tanto de la integridad personal de los individuos, esas personas636 CAP. 19. DESGRDENES DE LA PERSONALIDAD constituyen una grave amenaza, pues creen tener la libertad de participar en acuerdos, de beneficiarse de las situaciones en las que hay confianza mutua, si sentir molestia alguna cuando violan esos acuerdos y esa confianza. Algunas de esas personas parecen cordiales y atractivas en lo emocional. P de incluso tratarse de gente con el don de la plitica, que superficialmente conoz can de varios temas, de modo que resultan entretenidas y llegan a ser respets en razon de lo que parece una cultura sdlida. A esas personas les es muy Facil grar esto, pues de hecho aprueban lo que. estan haciendo y diciendo. Se acept sin profundizar en si mismas. Debido a defectos en la identificacion, de los qu hemos hablado antes, esas personas irresponsables y emocionalmente superfici les carecen de una estructura ego-superego adecuada para lograr una personalid estable y confiable y para tener relaciones emocionales ricas con los demas. sentido de la realidad ha quedado detenido en un nivel infantil en el que las fan- tasias y los impulsos resultan igual de importantes que las exigencias sociales, 0 incluso mas. Algunas personas socidpatas irresponsables parecen emocionalmente super ficiales. Nada parece interesarles, salvo su deseo inmediato de satisfaccién, deseo que a menudo parece infantil. Su inestabilidad emocional es a menudo mas obvia que en adultos aparentemente cordiales, pero que en realidad no lo son. persona emocionalmente superficial abandona pronto una relacién personal otra, sin manifestar que ese stibito cambio de lealtad parezca importarle. Al ig que la persona emocionalmente cordial, pero superficial e irresponsable, siempre es capaz de racionalizar lo que hace y lograr que parezca razonable y justo. Se muestren o no cordiales en lo superficial, las personas psicépatas in ponsables exigen mucho de las otras personas y de la sociedad en general, pero” sin mostrar la menor empatia y sin poder comprender por qué son excesivas sus” demandas y defectuoso su comportamiento. En algunos casos la irresponsabili-_ dad, la inquietud y el afecto superficial parecen ir y venir acompafiados por cam= bios impredecibles en el humor general. A veces s6lo son aparentes en ciertas situaciones especiales; por ejemplo, en relacién con la autoridad, pero no de otra” manera, o en relacién con su pareja, pero no con otras personas. En el cuadro ge-— neral de las perturbaciones de la persona socidpata irresponsable y emocional- mente superficial tenemos una severa distorsion ego-superego o un desarrollo. seriamente detenido en las relaciones ego-superego. Hemos indicado ya, en los parrafos precedentes, la probable dinamica de esos defectos. Reacciones de la persona antisocial sociépata Ni los delincuentes juveniles?® ni los criminales adultos, ni siquiera los cri- minales habituales, han de ser necesariamente personas socidpatas. Los primeros, los delincuentes juveniles, suelen ser el producto logico de su ambiente social. Quizas tengan una apasionada lealtad estable hacia los miembros de su grupo 0 pandilla, en si fuente de Ja conducta antisocial del delincuente. A menudo ocurre que en las pandillas existen normas de moralidad 0 ética elevadas, si bien no co- 28 Glueck, S. y Glueck, E., “Reflections on basic research in juvenile delinquency”, World ment. Hith., 1960, 12, 6-17.PERTURBACIONES DE LA PERSONALIDAD SOCIOPATA 637 rresponderd a los cédigos que prevalecen fuera de la pandilla y en el mundo de Jos adultos; no obstante, indican una capacidad de autocontrol e incluso de sacri- ficio, que resulta notable en un transgresor social. Cosa muy parecida puede de- cirse de la mayoria de los criminales. Han aceptado un modo de vida, a menudo por accidente, que les produce beneficios en tanto que industria ilegal. Si estas personas reconocen lo que estan haciendo y los riesgos que corren, no se las puede clasificar como personas socidpatas. Después de todo, las rebeliones poli- ticas que vemos hoy en dia, en casi todos los sitios, y que tienen éxito, las llevan a cabo personas que a sabiendas violan la ley y retan ala autoridad establecida, justo como lo hicieran nuestros patriotas, hace dos siglos. No se trata de per- sonas a las que podamos calificar de personas sociépatas. En las personas sociépatas las reacciones antisociales ocurren por razones distintas, muy parecidas a las que ya examinamos en los socidpatas irresponsa- bles y emocionalmente superficiales, si bien la reaccién antisocial tipica no es ni fatil ni carece de emociones. Al contrario, se trata a menudo de una rebelion profunda emocional contra la autoridad, que debe su intensidad y su persisten- cia a que tuvo su origen en la vida familiar del nifio.? Sus defectos, la incapaci- dad de aprovechar las experiencias o de evadir la ley y la apariencia general de odio desafiante, incluso en quienes ofrecen ayuda, son sefiales dejadas por las traiciones sufridas de nifio en la familia; por la falta de modelos de identificacion estables, confiables y protectores.°° Los adultos sociépatas antisociales que presentan dificultades especiales son aquéllos que, a pesar de un ambiente aparentemente favorable, manifiestan una incapacidad progrésiva de controlar y canalizar stis impulsos agresivos. Parecen incapaces de poner su agresi6n al servicio de una iniciativa socialmente aceptable y de un logro competitivo. Al igual que las personas irresponsables estudiadas arriba, son incapaces de ponerse en el papel de otros seres, de verse aproximada- mente como los otros los ven y de comprender por qué los otros los tratan como lo hacen. Algunos siguen transgrediendo la ley, sin sacar de sus actividades tanto provecho como el que lograrian por medios legales, pues son incapaces de crear empatia con otras personas y de comprender que la sociedad y sus leyes son in- tentos de organizarse contra las leyes de la selva. Ademas, racionalizan su propia conducta recurriendo a un razonamiento de proceso secundario. Es necesario confesar que los diarios no s6lo hablan de crimenes, sino también de enunciados antisociales hechos por personas que se consideran guias de la sociedad. Es impo- sible de juzgar qué efectos ejercerén esas noticias sobre una persona socidpata potencialmente antisocial. Los crimenes cometidos por personas sociépatas antisociales son como los cometidos por otros. Incluyen todo tipo de crimen violento, de desfalco, de falsificacién y de estafa. Los distingue la falta de sentimiento que el criminal ma- nifiesta hacia las victimas y hacia si mismo respecto a haber cometido ese hecho. Ese criminal justifica y racionaliza lo hecho, mas no como un riesgo tomado, sino 2 Witmer, H. L: 9 Kotinsky. R- (dts), New Perspectives for Research on Juvenile Delinquency, Washington, D. C., U. 8. Chil 6, nai, 30 Cfr. Bennett, L., Delinquent and. pias ee A be a Study with One Hundred Case Histories. Nueva York, Basic Books, 1960; Glaser, D., Grant, J. D_ y Wilkins, L, Research and Potential Application of Research in Probation, Parole and Delinquency Prediction, Nueva York, New York School Soc. Work, 1961.638 CAP. 19, DESORDENES DE LA PERSONALIDAD: como algo laudable por lo que se lo est castigando. Si es dificil trazar un limite claro entre lo normal y lo neurdtico o lo psicético, y entre lo neurdtico 0 lo psicético y la personalidad psic6pata irresponsable, también es dificil diferenciar a veces entre la persona socidpata antisocial y el criminal y, por qué no, entre el criminal y el ciudadano respetuoso de las leyes que engafia en su declaracion de impuestos o mete a escondidas en su pais articulos de lujo. Es facil distinguir los casos extremos y para ello tenemos abundante material en los estudios sobre delincuencia juvenil. t Reacciones de la persona sociépata disocial En este grupo se sittia a aquellos individuos en cierto sentido victimas de un ambiente anormal, quienes son incapaces de una lealtad firme y de nexos emo- cionales profundos en tal medio ambiente. Lo tipico es que entren en conflicto con los cédigos sociales y normales prevalecientes, pues éstos se diferencian de, aquéllos con los que esas personas han aprendido a vivir. Por tanto, un nifio cria- do en cierta subcultura, y que se ha identificado con ella, tal vez se yuelva sociO- pata respecto a otra subcultura, porque las demandas de esta viltima le son des- conocidas 0 se opone completamente a ellas. Este es en parte el dilema que plantean a nuestro pais las recientes migraciones en masa. Los adultos que vienen a nuestro pais crian a sus hijos de acuerdo con normas de conducta aceptables en las culturas de las que proceden, pero que no caben en la nueva, Sin embargo, es més comin el padre emigrado. incapaz de comprender los modos del nuevo ambiente y que no logra ofrecer al hijo nada que se parezca a un modelo de iden- tificacion Util. Tanto el padre como el hijo pueden reaccionar a la decepcién sen- tida ante los problemas y las discriminaciones experimentadas en su nuevo hogar como si el ambiente nuevo fuera un padre sadico y corrupto. La principal dife- rencia que debe esperarse en la reacciOn disocial ,sicomparada con la personalidad antisocial y con la irresponsable y emocionalmente superficial, es que la primera de las tres. por lo general responderd favorablemente a los cambios de ambiente, mientras que las dos ultimas por lo comtn requieren un cambio de la personali- dad mas completo antes de que Ja persona pueda aprender a adaptarse a las rea~ lidades de la vida social. DESVIACIONES SEXUALES Las desviaciones sexuales, en la mente del piblico estan ligadas con degene- raciones, violencias y reacciones antisociales. Tal nexo se da, como lo testimonian los amarillistas articulos aparecidos en los periddicos y en las revistas semanales, pero, al menos en la cultura occidental, se trata de excepciones, pues —con mu- cho— la mayoria de los desviados sexuales no son ni degenerados ni antisociales. Gran parte de ellos tienden a ser basicamente timidos mas que violentos. Los es- tudios transculturales informan que muchas formas de sexualidad desviada apa- recen hoy en dia en las reglas religiosas y en los ritos de iniciacion a la pubertad de las sociedades preliterarias y que en los tiempos antiguos en ocasiones las fo-DESVIACIONES SEXUALES 639 mentaban socialmente, entre los precursores de la cultura occidental. ** En nuestra actual cultura el desviado sexual tipico es una persona emocio- nalmente inmadura, cuyo desarrollo sexual se ha visto detenido 0 distorsionado en las primeras etapas de la vida. A menudo, y cuando nifio, esta persona se vio expuesta a una seduccién consciente o inconsciente por parte de un nifio mayor o de un adulto y mucho antes de que su desarrollo sexual hubiera llegado al ni- yel genital maduro. Con frecuencia ¢l nifio parece no haber estado expuesto a se- duccion alguna, pero parece haber sufrido un desarrollo sexual distorsionado a causa de una ansiedad infantil. intensa. Tanto en el desarrollo detenido como en el distorsionado ha habido una fijacién en la nifiez que ha interferido con las posteriores secuencias de maduracion y ha permitido que el nifio se convirtiera en un desviado sexual. En la primera adolescencia, cuando normalmente se pre- senta un brote de impulso sexual, las distorsiones iniciadas en la primera. nifiez pudieran reactivarse y constituir un patron fijo que persiste como perversion hasta alcanzarse la edad adulta. De este modo, el adolescente o el adulto que es un des- viado sexual constituye, al igual que la persona neurdtica 0 psicopata, el pro- ducto de un mal desarrollo ocurrido a partir de la nifiez. Las perversiones o desviaciones sexuales son patrones de conducta sexual que no culminan en un acto heterosexual cuando tal acto es permisible y obje- tivamente posible, Algunos desviados prefieren tener relaciones con personas del mismo sexo aunque dispongan de miembros del sexo opuesto. Otros tienen sus fuentes principales de satisfaccién sexual en actividades que simplemente consti- tuyen la etapa preliminar de todo acto sexual, por ejemplo, exhibirse y observar. Otros mas se excitan sexualmente al simple contacto con un objeto inanimado, como un zapato, en vez de con una persona real. Los hay que buscan identificarse con el sexo opuesto vistiendo como él, pero que no son homosexuales. También tenemos personas que obtienen placer sexual de un sufrimiento sadico, masoquis- ta o sadomasoquista, al parecer debido a una. fijacién ocurrida en la infancia, cuando se interpreté erroneamente a agresién masculina y la sumision femenina presentes en las relaciones sexuales de los adultos. En todas esas desviaciones la eliminacién de la pareja de sexo opuesto arrebata al desviado muchas de las expe- riencias emocionales mds importantes de la vida adulta normal, para no mencio- nar los peligros a los que se expone si entra en conflicto.con la ley. Algo diremos acerca de los probables origenes genéticos y dindmicos de cada desviacion cuando las describamos, Aunque en la literatura mucha atenci6n se ha prestado a las desviaciones res- pecto al acto sexual normal, tanto transculturalmente como en. relacin con los precursores de la civilizacion occidental, la tendencia dominante ha sido conde- nar las desviaciones sexuales por inmorales y contra natura. Por siglos las normas teligiosas judias, cristianas y musulmanas han prohibido la homosexualidad y el acto carnal con animales. En la época medieval se castigaban ambas desviaciones con la muerte. El cédigo napoleénico abolié todo castigo a las desviaciones se- xuales, pero siempre y cuando no se sedujera a menores ni se ofendiera ala moral piblica. Al parecer, esta actitud general prevalecié legalmente en gran parte de los paises europeos. En los Estados Unidos las relaciones homosexuales constitu- yen una ofensa legal seria, no importa las circunstancias en que ocurran, si bien 31 Friedman, P., ‘Sexual deviations”. en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psy- chiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 589-613; Lorand, S. y Balint, M. Girs.), Perversions: Psychodynamics and Therapy, Nueva York, Random House, 1956.640 CAP. 19, DESORDENES DE LA PERSONALIDAD sé ve con mayor indulgencia la homosexualidad femenina que la masculina. La ley norteamericana condena casi todas las desviaciones sexuales, cuando se p! tican en pUblico. En algunos estados se considera una ofensa el juego sexual mal que antecede al coito, incluso aunque lo practique un matrimonio y en p vado. Dado que las proscripciones legales expresan y determinan las actitud culturales publicas de un pais, se las debe tomar en cuenta como parte de la reali-” dad social que exige una adaptacién personal. Hace ya mucho tiempo, Freud calificé a las desviaciones o perversiones xuales como lo opuesto a las neurosis, pues por aquel entonces creia que | transgresores sexuales actuaban sus conflictos y fantasias sin sufrir ansiedad, y como parecen hacerlo muchas personas socidpatas. Sin embargo, posteriol experiencias clinicas lo convencieron de que sus ideas anteriores s6lo funcionabé con un numero limitado de actitudes conscientes y que los transgresores se: sufrian siempre ansiedad inconsciente, y a menudo incluso consciente 0 precons ciente. Por ello terminé relacionando las desviaciones sexuales con el comp! de castracién, tomandolas como una defensa contra impulsos sexuales y agresi prohibidos tenidos hacia padres o hermanos. Freud y autores posteriores pusi a las desviaciones sexuales al lado de las neurosis y las psicosis comunes, de que son parte con frecuencia. una persona mayor —real o imaginada, consciente 0 inconsciente— en la pro‘ ci6n de las fijaciones que son base de las desviaciones sexuales. En una impor tante serie de articulos agregé la posibilidad de que su origen fuera defensivo, funcionando dicha defensa en ausencia de la seducci6n real. ** Por ejemplo, un patron sexual detenido o distorsionado puede ser resultado de una ansiedad in- fantil temprana que obligé al nifio a renunciar al padre o al hermano de sexo opuesto como objeto sexual, haciéndolo elegir una persona del mismo sexo que le Pparecia menos peligrosa. Puede ocurrir que tal ansiedad haga regresar al nifio a fantasias sddicas y masoquistas, lo fije en algtin interés sexual normal en las prix meras etapas de la nifiez (como mirar, atisbar 0 exhibirse), lo conduzca a clegir un objeto inanimado como fetiche sexual 0 lo haga identificarse con miembros | del sexo opuesto y tratar de parecérles lo mas posible. q Ahora que vamos a pasar a'describir las desviaciones sexuales cuyos nombres” forman una legion, nos limitaremos a las mas comunes y a las que manifiestan un minimo de otros elementos neuréticos y psicéticos. Esas desviaciones comunes son: 1. Lahomosexualidad franca, 2. El exhibicionismo genital, 3. El voyeurismo u observacion sexual, 4. El fetichismo, 5. El travestismo y 6. El sadomasoquis- mo, A menudo aparece en una sola persona una combinacién de dos o mas des- viaciones, pero también a menudo s6lo una parece estar presente. Dado que, co- mo ya hemos dicho, la desviacién sexual incluye siempre alguna distorsi6n de la realidad —a nivel consciente, preconsciente o inconsciente—, los sintomas neu- réticos siempre complican el cuadro clinico y en ocasiones se presentan fenome- nos psicéticos. En nuestras descripciones haremos de lado, en buena medida, esas combinaciones y complicaciones y presentaremos cuadros relativamente nitidos. 32 Véase la discusién en grupo en Arlow, J. A., “Perversions: theoretical and thera- peutic aspects”, J. Amer. Psychoanal. Ass, 1954, 2, 336-345.641 1. Homosexualidad franca En las civilizaciones contempordneas la homosexualidad franca parece ser la desviacién sexual mas comin. Los historiadores informan que por miles de afios ha constituido un problema serio, tanto en las sociedades occidentales como en Jas orientales y en las africanas. Quienes estudian las sociedades preliterarias la encuentran’ en muchas culturas primitivas contemporaneas, en algunas de las cua- les participa en ceremonias religiosas o cuenta entre los privilegios dados al jefe. A veces se le acepta como una fase inevitable de la maduraci6n; otras se le con- dena severamente. 3 Se ha observado que es una aberracién frecuente entre los mamiferos subhumanos. * A pesar de todas esas fuentes de informacién, los psicopatologos modernos siguen comprendiendo poco a la homosexualidad franca y menos atin la com- prenden los legos. La persona comin y corriente considera a la homosexualidad como una humorada sin consecuencias, cuando es entre mujeres, pero se le trata como un delito serio cuando ocurre entre hombres. La ley suele aceptar el pun- to de vista del lego, tal vez por encontrarlo menos ambiguo que las opiniones de los expertos. Los hechos de que se dispone no justifican ni las actitudes de la gente ni las de la ley. Aunque respecto’a otros puntos los expertos no se ponen de acuerdo, todos aceptan que la homosexualidad es una forma de psicopatologia que no en- tra en las “degeneraciones” y que probablemente no es congénita. No viene al caso si los homosexuales consideran su orientacion sexual normal o no. Gran par- te de los desviados sexuales consideran sus anomalias “naturales’’, simplemente porque las han tenido, hasta donde pueden recordar. Desde un punto de vista so- cial, la homosexualidad se vuelve un delito cuando se practica en publico y, por tal razon, ofende a otras personas; también cuando se emplea para seducir nifios o adolescentes. Si inicamente provoca ansiedad 0 enojo en adultos inconscien- temente ambivalentes, vuelve a plantearse la cuestién psicopatolégica, pero no solo respecto al homosexual, sino incluyendo también a la persona emocional- mente ambivalente. Una razon de que escasee, relativamente hablando, la informacién exacta acerca de esta desviacién comin es que las personas homosexuales que estan sa- tisfechas con su condicion no buscan terapia. En consecuencia, hay menos pro- babilidades de tenerlas como pacientes que en el caso de los neuraticos y los psicoticos. Otra razén, bastante justificada, es el temor al desenmascaramiento y a las medidas legales, amenaza que no gravita sobre los neuroticos y psicdticos. Que carecemos de conocimientos exactos y de objetividad personal respecto a la homosexualidad franca, en especial acerca de los varones, ¢s obvio gracias a documentos contemporaneos como el Wolfenden Report, dado a la publi- cacién en 1957, en Gran Bretafia.** Ha caracterizado a ese documento semi- oficial el verse dafiado por opiniones confusas, contradictorias, ingenuas y venga- tivas, las que en’si reflejan, tal vez, ideas poco claras y llenas de conflictos. Es no- 33 Bieber, L. et al, Homosexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals, Nueva York, Basic Books, 1962; Wiedemann, G, H., “A survey of psychoanalitic literature on overt male homosexuality”, J. Amer. Psychoanal. Ass., 1962, 10, 386-410. 34 Ford, C.S. y Beach, F. A., Patterns of Sexual Behavior, Nueva York, Harper, 1951. 35 Wolfenden Report on Homosexuality, Report of the Committee on Homosexual OF fences and Prostitution, en Allen, C. y Berg, C., The Problem of Homosexuality, Nueva York, Citadel, 1958.642 CAP, 19. DESGRDENES DE LA PERSONALIDAD table que ninguno de los miembros elegidos para este comité haya sido experto en el campo especial sujeto a investigacion y que, al parecer, ningUn esfuerzo ha~ ya hecho el comité por obtener el testimonio de los expertos. Otra fuente que afiade confusion en el campo es la suposicién, muy aceptada en la literatura del dia, de que todos tenemos tendencias homosexuales latentes. Sin embargo, en la gran mayoria de los adultos no hay asomo ninguno de homo- sexualidad franca. Incluso tal tendencia parece ausente de la gran mayoria de. suefios manifiestos, fantasias y ensoflaciones. Tal vez nuestras dificultades en comprender la homosexualidad abierta sean en parte producto del éxito tenido por nuestras defensas del ego contra las tendencias inconscientes latentes. Las defensas de ego parcialmente afortunadas explicarian la ansiedad y el enojo exa- gerados que algunos muestran respecto a la homosexualidad, asi como la con- ducta ptiblicamente seductora de una pequefla minoria de encargados de aplicar laley. 4 Desde un punto de vista técnico, se habla de homosexualidad franca cuando un adulto prefiere relaciones sexuales con una persona del mismo sexo, a pesar de disponer de una pareja potencial del sexo opuesto. Por acuerdo comin, exceptiian los adultos que por largos periodos se han visto impedidos detoda re- lacion con el sexo opuesto. También exceptuamos a los adolescentes que experi- mentan homosexualmente, pero que no desarrollan tendencias homosexuales- francas cuando adultos. Se exceptian también los nifios cuyos jugueteos sexuales~ con sus amigos resultan a veces mas 0 menos indiscriminados. a Es el momento de hablar de la terapia aplicada a los homosexuales franco La actitud que hoy prevalece es que, a menos que se sienta infeliz el homosexuz con su suerte o que esté sufriendo una ansiedad neurética que lo haga desear un cambio, poco propésito hay de aplicar una terapia encaminada a que esa persona se yuelva heterosexual, Al igual que en otras desviaciones sexuales, la terapia lo~ gra en ésta triunfos moderados, probablemente a causa de que el paciente ha aceptado su desviacion como parte esencial de su ser. En otras palabras, se la sient sintonica del ego. y no ajena al mismo. Lograr un cambio en esa orientacion tan fundamental requerira de mucho tiempo y esfuerzo, incluso con quienes volun- tariamente buscan cambiar. Por ejemplo, Bieber ef a/., informa que Gnicamente dos de veintiocho pacientes tratados psicoanaliticamente se volvieron heterose- xuales en menos de 150 horas de anilisis, y sélo nueve de cuarenta que habian tenido entre 150 y 349 horas de psicoanilisis. °° ’ Si bien se han deducido teorias acerca de los origenes de la homosexualidad_ adulta franca a partir de muestras limitadas y parciales, es el unico material con” el que contamos hoy en dia. Lo examinaremos brevemente. Hipétesis anatomicas y fisiolégicas. El verdadero hermafroditismo, es decir, la presencia en un mismo individuo de genitales pertenecientes a los dos sexos, es tan raro que en nada contribuye a comprender la homosexualidad. En décadas’ anteriores era muy popular subrayar las anomalias de las caracteristicas sexuales” secundarias —en la forma del cuerpo, en los misculos, en la distribucién del ca~ bello, en el tono de la voz, etc.—, pero tampoco éstas son de importancia en el_ problema que nos interesa. Las mismas anomalias son igual de comunes, ¢ incluso _ mas, en los adultos heterosexuales normales. Ademis, la mayoria de los homo- sexuales francos adultos parecen ser hombres y mujeres anatomicamente norma- 36 Bieber, I. et al, Homosexuality: A Psychoanalytic Study of Male Homosexuals, Nueva York, Basic Books, 1962. §DESVIACIONES SEXUALES 643 Jes, tanto en lo que toca al desarrollo de los genitales como a las caracteristicas sexuales secundarias. Cuando se trata de hormonas sexuales, la situacion es un tanto mas compleja. Los varones secretan estrégeno, una hormona sexual femenina, aparte de la tes- tosterona; las mujeres normales secretan testosterona, una hormona sexual mas- culina, aparte de estrégeno. Ninguna correlacién se ha encontrado entre la canti- dad de hormonas del sexo opuesto secretada por un individuo y su eleccién de objeto sexual. Ademds, a pesar de afirmaciones esporddicas en contra, ningin éxito se ha tenido al tratar la homosexualidad franca mediante la administracién de hormonas. Hoy en dia se estan realizando muchos estudios experimentales respecto a la determinacién del sexo en los genes de las espermas y del 6vulo, pe- ro nada se ha encontrado que arroje luz sobre el problema de Ja homosexualidad en el ser humano. Hip6tesis psicodindémicas. La homosexualidad franca ha venido recibiendo en los tiltimos afios mucha atencién por parte de terapeutas con adiestramiento en la psicodinamica. Aunque han sido lentos los progresos y abundantes las con- troversias, ciertos puntos slidos han aparecido, que aqui esbozamos. Hasta la aparicién de los primeros articulos de Freud, >” generalmente se consideraba que la herencia era el factor decisivo, que en la etiologia de la homo- sexualidad era suprema una disposici6n innata. Freud mismo nunca renuncid a la posibilidad de que una predisposicién constitucional pudiera ser un factor etiolé- gico en el desarrollo de la homosexualidad. Pero en las décadas posteriores fue insistiendo cada vez mas en los factores psicodindmicos. Con el tiempo hizo de lado su formulacién original respecto a que las perversiones o desviaciones sexua- les eran el negativo de las neurosis, aunque mantuvo su observacién de que los homosexuales adultos mostraban un predominio de mecanismos arcaicos. ® En tiempos més recientes se ha vuelto a insistir en ellos y se los ha hecho mas especificos. °° La tendencia contempordnea acenttia en lo particular las fases de desarrollo preedipicas, aunque sin perder de vista el papel importante de los conflictos edi- Ppicos o la reactivacién posterior de los impulsos infantiles durante las crisis de identidad de la pubertad y de la primera adolescencia. Entre los principales fac- tores etiolégicos ha sido de aceptacién general el papel que tiene la elecci6n nar- cisista del objeto amoroso, que Freud fue el primero en reconocer. Asi, el adulto homosexual puede amarse’ tal y como se ve en otros del mismo sexo, tratando con ello de repetir la situacion de cuando su madre lo amaba, de la que no puede separarse. La desviacién sexual puede ser residuo de la sexualidad infantil de una persona, que ésta experimenta como sinténica del ego y la utiliza como defensa contra los miedos de separaci6n, de castracién y de fundirse una vez mas, simbid- ticamente, con la madre. Este tiltimo miedo lo tenemos en las reacciones esqui- zofrénicas: el miedo a desaparecer o a dejar de existir como persona. 37 Freud, S., “Three essays on the theory of sexuality” (1905), edicién estandar, 1953, vol. 7. 38 Se presenta una breve explicacion de tal desarrollo en Socarides, C. W. (informador), “Theoretical and clinical aspects of overt male homosexuality”, J. Amer. Psychoanal. Ass., 1960, 552-566. Véase también Socarides, C. W. (informador), “Theoretical and clinical aspects of overt female homosexuality”, J. Amer. Psychoanal. Ass., 1962, 10, 579-592. 39 Bychowski, G., “Homosexuality and hese en Lorand, S. y Balint, M. (dirs), Perversions: Psychodynamics and Therapy, Nueva York, Random House, 1956, pags. 97-130.644 CAP, 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD Como era de esperar cuando se estd ante algo tan poco especifico como Is homosexualidad, se ha encontrado que varias situaciones, distintas yacen come antecedentes de algunos: pacientes. El no lograr resolver Ja relacion simbidtica primera con Ja madre no sélo. produjo maniobras defensivas y adaptativas pre mitivas, sino que también interfirié mas tarde con los intentos de resolver forma Optima los conflictos edipicos. Tenemos formas de privacion y de set cién tan obvias como criar a un muchacho entre mujeres, vestirlo como chica ‘como tal tratarlo. Son menos obvios los casos de identificacion con la madre, ent los que Freud también hizo hincapié, cuando el muchacho se siente parte dela madre o interioriza la imagen de ésta como parte dominante de si mismo. Se ve la complejidad de las interrelaciones de la nifiez en la manera en ql condiciones opuestas parecen producir desviaciones similares. Asi, sium muchael teme a su padre al grado de no poderse identificar con 61, tal vez tampoco se atre a amar ala madre oa cualquier otra mujer, Por otra parte, si es la madre la que le parece peligrosa y atemorizadora, podria renunciar a todas las mujeres, por con siderarlas peligrosas. En ambos casos tal vez la homosexualidad fuera el resultado. Es probable que un nifio o una nifia sufra distorsiones en las relaciones d objeto basicas, incluyéndose en ellas la homosexualidad, si en casa la madre es fuerte y dominante y el padre débil e ineficiente o descuidado con los hijos & lo general. Un nifio puede ser incapaz de identificarse con tal padre y, por ausen cia, caer en una identificacién femenina. Una nifia puede no lograr aceptar a es hombre como objeto amoroso. Por tanto, no sdlo se identificara con la mat poderosa, sino que adoptard las actitudes maternas de dominacién masculina, h que hace que sea incompetente para cumplir un papel femenino normal. Sin embargo, es necesario insistir en que tales constelaciones familiares ocurren ct frecuencia en los antecedentes de los pacientes neur6ticos y psicdticos. No nemos todavia datos suficientes para indicar por qué alguna de esas tres soluciot —las neurosis, las psicosis 0 las desviaciones sexuales— es la “elegida” inconscit temente en algunos casos: y por otra, la “elegida” en los demas.*° 2. Exhibicionismo El exhibicionismo genital se limita casi exclusivamente a los hombres. trata de un fendmeno posterior a la pubertad y por lo comin posterior al mat monio. Lo usual es que el exhibicionista muestre compulsivamente su organo nital a mujeres jovenes o maduras en un lugar piblico, como seria una calle, parque, un umbral y, a veces, un autobus, un tren, un aeroplano o una tiend Puede repetirse el acto varias veces en un solo dia, cada vez con mayor ansied por parte del exhibicionista. * A menudo se dice que hace esto para estimular € a la mujer una conducta similar, sea para observar si ella tiene un Grgano genital masculino o para asegurarse de que el de él esta intacto. Tal vez sea la motiva 40 Fleischmann, O., “Comments on the ‘choise of Homosexuality” in males”, J. Amer Psychoanal. Ass., 1960, 8, 562-563. Informa de seducciones similares Johnson, A. M., “Etio- logy and therapy of overt homosexuality”, Psychoanal. Quart., 1985, 24, 506-515; Bacon, G., “A developmental theory of female homosexuality” en Lorand, S. y Balint, M. (dirs), Rerpersions: Psychodynamic and Therapy, Nueva York, Random House, 1956, pags. 131> | 41 Christoffel, H., “Male genital exhibitionism” en Lorand, S. y Balint, M. (dirs), Jone Psychodynamics and Therapy, Nueva York, Random House, 1956, pags.DESVIACIONES SEXUALES 645 cién inconsciente basica. El exhibicionista afirma por lo comin que noe interesa ver, sino que lo vean. Tal afirmaci6n hace pensar en un narcisismo basico. Gran parte de los exhibicionistas parecen inhibidos y timidos en cuanto a la sexualidad. Algunos padeven una tendencia inexplicable a espiar y traicionar a otros exhibicionistas, tendencia que tal vez se origine en la rivalidad y la enemistad narcisista y que indica tendencias homosexuales inconscientes. Algunos exhibi- cionistas parecen tener la necesidad de que los atrapen; pero cuando tal sucede, se muestran perplejos o son incapaces de explicar su conducta. Se ha informado que los castigos legales de nada sirven. No estan claros los origenes psicodinimicos del exhibicionismo genital. La ansiedad de castracién y el narcisismo son los factores que se citan con mayor frecuencia. Son obvios dada la conducta de los pacientes. También se mencionan como factores una exhibicién franca y natural del organo genital en el hogar y el haber tenido relaciones intimas precoces con una chica. Seguimos a oscuras res- pecto a por qué se “elige” esta desviacién.*” La curiosidad sexual normal en la nifiez primera permite un exhibicionismo mutuo, como ocurre cuando se juega al doctor, pero ello no explica la ansiedad intensa presente en el acto o la falta de interés como objeto sexual por la mujer ante la cual se exhiben los genitales. La presencia de des6rdenes de la personalidad profundamente asentados son indicados por la combinacién de una forma de agresién desusada con la timidez, de una inhibicion sexual general con un acto publico que despierta ansiedad, y de acusar a otros con la policia con los impulsos de verse atrapado. Algunos cli- nicos consideran que el exhibicionista se fijé en la fase falica de desarrollo. Cierto que a veces los pequefios ensefian inesperadamente su pene a quienes vienen de visita, pero, cuando lo hacen no muestran ansiedad, sino un orgullo ingenuo. El que las mujeres rara vez caigan en el exhibicionismo pudiera tener como causa las diferencias genitales, asf como el que en nuestra cultura se considera normal que las mujeres atraigan la atencién sobre sus caracteristicas sexuales secun- darias mediante su modo de vestir; digamos, hacer notar los pechos, las caderas, la figura en general y la suavidad de la piel. Incluso en los espectaculos de desnu- dismo hay menos probabilidades de que se tome por patolégica a la desnudista que a los clientes. 3. Voyeurismo Hablamos de’ voyewrismo cuando una persona obtiene su principal, y a veces su Unica, satisfaccion sexual viendo 6rganos sexuales, la conformaci6n del cuerpo desnudo o las actividades sexuales de otros. Los voyeuristas varones suelen estar sexualmente inhibidos e incluso ser impotentes, pero casi siempre son hetero- sexuales respecto al objeto de interés. Una de las formas mas comunes de esta desviacién es la de un hombre que a escondidas observa mujeres desnudas 0 en proceso de desnudarse; ocurre, por ejemplo, en los dormitorios. Por tratarse de una invasi6n ilegal de la intimidad personal, propicia la intervencién de la policia. La leyenda de Lady Godiva, que desnuda pascaba a caballo por las calles de su ciudad, y el caso del mirén furtivo que la espiara es una afirmacién, venida del 92 Litin, E. M., Giffin, M. E. y Johnson, A. M. describen un caso de seduccin en la linea de exhibicionismo en “Parental influences in unusual sexual behavior in children”, Psychoanal. Quart., 1956, 25, 37-55.646 CAP.19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD. folklore, de los derechos que tiene la mujer a exhibirse. cuando el propdsito es legitimo, asi como una condena universal. del mirén. Es probable que la psicodinamica del voyeurismo se parezca a la del exhibi- cionismo. Al igual que el exhibicionista, el voyeur se fija en un nivel infantil Desde luego, la observacién sexual estd relacionada con la curiosidad sexual nor- mal de los pequefios, tanto respecto a mirarse como respecto a mirar la escena principal, es decir, a los s padres haciéndose el amor. Hace ya mas de medio siglo que Freud indicé esto, ** e incluso Ja sentencia biblica que iguala la observacion sexual con el adulterio, hecha hace dos mil afios, no era nueva entonces. La ob- servacién sexual y la manifestacién sexual son precursoras normales del acto sexual adulto; y nosdlo en los seres humanos maduros, sino en otros mamiferos.** Unicamente cuando se han vuelto las fuentes principales o exclusivas de satisfac- cién sexual las lamamos desviaciones, pues no llevan al acto heterosexual. En aflos recientes ha aumentado el interés por los componentes agresivos y sddicos de las desviaciones sexuales. Asi. por ejemplo, vale la pena tomar en cuenta las caracteristicas agresivas intrusivas del exhibicionismo y el yoyeurismo en cual- quier intento por evaluar a los exhibicionistas y a los voyeurs. 4, Fetichismo El fetichismo adopta su nombre del empleo de algin objeto especial y por lo comin inanimado en las practicas religiosas de sociedades preliterarias (primi- tivas), las que atribuyen a dicho objeto magico 0 fetiche poder, alivio o bienestar. En nuestra cultura los desviados sexuales emplean algo, por lo general inanima- do, como objeto sexual en lugar de una pareja, o bien exigen que dicho objeto se encuentre presente para entonces llevar a cabo el acto sexual. Los fetichistas casi siempre son hombres y suele ser un fetiche comin el zapato de una mujer. En el pasado se ha explicado tal eleccién de diverso modo: a) como el objeto visto al. final en Ja frustrada curiosidad sexual de un pequefio, explicacion que, desde Iuego, no se aplica a las mujeres del siglo Xx como se aplicaba a las del xDx ), como la simple exageracion de la inclinacién que el amante siente por algo per- teneciente a Ja amada; c) como la expresién de un deseo masoquista de verse pisoteado, y d) como un simbolo femenino que también incluye el pie como simbolo masculino. Los fetichistas pueden ser predominantemente asexuados y slo interesarse en el objeto inanimado elegido; o bien heterosexuales, pero que exigen patolégicamente que el fetiche esté presente como condicién para llevar acabo el acto sexual. Al igual que en otras desviaciones sexuales, también en el fetichismo los origenes son oscuros. Ahora bien, tiene contrapartes normales que, aunque no explican la desviaci6n, si permiten comprenderla mejor. Por ejemplo, se tiene la inclinacién casi universal de los pequefios por los osos de peluche, las mufiecas, Jas mantas y objetos similares; incluso por pedazos de mantas que se han ido gas- tando. Estos fetiches normales parecen funcionar como fuentes de seguridad, en especial a Ja hora de irse a la cama, cuando el nifio queda solo y a oscuras. La confianza casi universal que los adultos de todas las culturas tienen en los talis- +, ol Fro 8: “Three Essays on the theory of sexuality”, edicién estandar, 1953, vol. o . 125-244. a Ford, C. S. y Beach, F. A.. Patterns of Sexual Behavior, Nueva York, Harper, 1951.DESVIACIONES SEXUALES 647 manes, los amuletos y las medallas quedé descrita ya en el.capitulo dedicado a las reacciones obsesivo compulsivas. Pero ninguno de esos usos parece de natura- leza sexual. Una de las hipotesis mas ampliamente aceptadas es que el fetiche sustituye a la pareja amorosa, sustituto que nada exige y que no es peligroso. Otra, que alguna demanda compulsiva olvidada o reprimida, cuyo origen se en- cuentra en la primera nifiez, impone su presencia en el fetichista cuando llega. a adulto. El interés actual en la agresién presente en las desviaciones sexuales trae ala mente los cortadores de trenzas. Hace mucho tiempo Freud*® atribuy6 este feti- chismo a un interés en el vello del mons veneris, que es parte externa del organo genital femenino, interés centrado en negar la ausencia en las mujeres de un orga- no genital masculino.** Manifiestan la agresién quienes cortan las trenzas de niflas y mujeres, sobre todo en los transportes pablicos, en donde el fetichista agresor puede evitar que lo descubran. Tal ataque no solo priva a la mujer de algo que aprecia, de algo caracteristicamente femenino en nuestra cultura, sino que. puede representar una castracién simbolica, lograndose asi una doble ven- ganza, aunque sea doblemente irracional.*” 5. Travestismo. El término travestismo. significa literalmente vestir opuesto. En esta des- viacién se obtiene la satisfaccién, o se simboliza la identificacién con el sexo opuesto, poniéndose la ropa que a éste cortesponde. Esta desviacion, al igual que el fetichismo, surge ante todo en hombres. Conviene mencionar dos excep- ciones. No: se habla de travestismo cuando los homosexuales llevan ropa de mujer para atraer a una pareja masculina ambivalente, ya que en tales circuns- tancias no se usa el travestismo en s{, sino que es medio para lograr un fin homosexual. Tampoco se habla de travestismo cuando las mujeres normales usan ropa por lo comun considerada masculina, como son pantalones vaqueros, shorts, etc., por simple comodidad. En los ultimos veinte afios las mujeres han adoptado de tal manera esas prendas anteriormente masculinas, que en lugar de deteriorar la femineidad la enfatiza. En general se estd de acuerdo en que cuando las mujeres visten como hom- bres de cabo a rabo suelen tener inclinaciones homosexuales. Existe mucho des- acuerdo sobre la situacion de los hombres que visten como mujeres. Puede representar esto heterogeneidad entre los trayestistas masculinos o una falta de pruebas claras. Por ejemplo, en una publicacién reciente dedicada a la con- ducta sexual se expresan puntos de vista completamente opuestos acerca de este problema; los expresan distintos autores, todos ellos con suma conviccion. Algu- nos insisten en que todos los travestistas varones son homosexuales; otros insisten, con igual fuerza, en que una gran parte de aquéllos no lo son. Allen, quien cita a Stekel en apoyo de sus opiniones, considera que ¢l travestismo es siempre una manifestacidn de homosexualidad, aunque modifica su enunciado 45 Freud, S., “Three Essays on the theory of sexuality”, edicin estindar, 1954, vol. 7. dgs, 125-244. a 46 Freud, S., “Fetishism” (1927), edicion estandar, 1961, vol. 21, pags. 149-166. J ae O., The Psychoanalytic Theory of Neurosis, Nueva York, Norton, 1945, pag 349.648 CAP.19. DESGRDENES DE LA PERSONALIDAD observando que a menudo aquélla parece deslizarse hacia el narcisismo.“* Brown se muestra igualmente convencido de que los travestistas casi siempre son ho- mosexuales, a la vez que narcisistas, pero que no son fetichistas y que muchos de ellos se casan y tienen familia.*? Una minorfa de travestistas varones son a la vez fetichistas que sdlo alcan- zan su potencia total cuando visten alguna prenda femenina. Algunos sufren breves episodios compulsivos, durante los cuales tienen la urgencia irresistible de ponerse ropa del sexo opuesto, pero que parecen ser normales el resto del tiem- po. Otros son tan narcisistas que muestran poco o ningiin interés en buscar pareja del sexo opuesto. En esto se parecen a las mujeres narcisistas, frigidas y asexua- das; de hecho, algunos de ellos parecen haberse identificado con tales mujeres. Los orfgenes de travestismos son obvios en unos casos y oscuros en otros. Como por lo general se encuentran en la fase preverbal de desarrollo, tal vez sea necesario confiar en la memoria de la madre y no en la del paciente. Aho- — ra, si la madre es la responsable de la desviacién, resultard un testigo reacio y poco confiable. Las interpretaciones psicoanaliticas subrayan la importancia de la ansiedad de castracién. Asi, por ejemplo, un travestista puede identi- ficarse con la imagen infantil de una madre falica; pero no necesita imitar al objeto de su eleccién, es decir, las mujeres lo seguiran atrayendo como objetos amorosos. En el pasado se ha afirmado a menudo que los travestistas no han estado’ sujetos a una seducci6n, sino que de hecho representan un sexo intermedio. Sin embargo, en estudios recientes en los que se ha tratado simultineamente a padres © hijos se descubrieron casos indudables de seduccién por parte de los padres, y se tomé a la patologia de éstas como fuente de travestismo. Por ejemplo, algu- nas madres manifestaban mayor amor por el hijo cuando vestia como nifia. En ciertos casos se vestia al hijo de nifia y lo trataban como a tal por varios afios, incluso al grado de alabarlo por “verse tan bonito” con un vestido. En uno de esos estudios un travestista confesé que siempre se habia considerado nifla, aunque, a nivel consciente, sabia que tal cosa era falsa. Otro traté en todo lo” posible de parecerse a su hermana menor, ya que la madre expresaba una abierta preferencia por la hija y desdén por el hijo. En algunos casos de travestisme: uno u otro de los padres deseaba un hijo del sexo opuesto y parece haber fomen- tado inconscientemente el vestir opuesto, como para satisfacer ese deseo cons- cientemente recordado. En la terapia las madres de algunos travestistas expresan francamente su odio por los hombres. a El travestismo femenino, es decir, el usar ropa de nifio o de hombre adaptada a la apariencia femenina, no sdlo es comparativamente raro, sino ade- mas menos claro en sus origenes que la variedad masculina. Tal vez tenga un papel de importancia aqui la envidia sentida por los muchachos, aunque ésta es muy comin entre las muchachas y el travestismo no. Han de tener una par ticipacién central las sanciones de los padres. A veces se plantea esto como el placer vicario y patolégico de la madre cuando ve que la hija luce y se compo! de acuerdo con los deseos preconscientes 0 inconscientes de aquélla. A veces — 48 Allen, C., “Sexual perversions”, en Ellis, A. y Abarbanel, A. (dirs.), The Encyclope- dia of Sexual Behavior, Nueva York, Hawthorn Books, 1961, pigs. 802-811. ‘49 Brown, D. G., “Tranvestism and sex-role inversion”, en Ellis, A., y Abarbanel, A. (aes Ta Ecreore of Sexual Behavior, Nueva York, Hawthorn Books, 1961, pags. 1012-1022.DESVIACIONES SEXUALES 649 surge del desprecio que el padre muestra por las mujeres y de su decepcion al no tener un hijo con el cual identificarse. Friedman ha indicado que el traves- tismo femenino presenta un aire de mayor pretensién que el masculino, ya que el yestir como hombre no puede dar a la mujer la ilusion de tener 6rganos genita- les masculinos. Se han traido a colacién las tendencias homosexuales latentes como explicacién para el travestismo masculino y femenino, pero como tam- bién se las invoca para explicar las neurosis y las psicosis, no sirven para dar razo- nesa la “eleccién’’ de esta desviacién sexual.® 6. Sadomasoquismo Sadismo significa obtener placer sexual de infligir dolores, de apticar prohi- biciones o de humillar. El masoquismo significa obtener placer sexual en su- frirlos. El sadismo es considerado una fijacion en una interpretacion infantil erronea y una distorsién del papel masculino en el acto sexual, que el adulto como un nifio, malinterpreta como un ataque brutal. También se considera al masoquismo como una fijaci6n en una interpretaci6n errénea y una distorsion del papel femenino por parte del nifio, que cuando adulto lo interpreta como el placer que se recibe al sufrir un ataque cruel y un dafio fisico. En esas actitudes se da por hecho que el nifio presencié en el dormitorio de los padres el acto se- xual (escena primaria). Incluso hoy en dia un buen némero de infantes y nifios pequefios duermen en el dormitorio de los padres, donde es casi inevitable que observen el juego amoroso de éstos. Debido a que por lo general estan presentes actitudes sddicas y masoquistas, de intensidad anormal, en la misma persona —es decir, si la misma persona tiene fantasias sadicas y a la vez fantasias sobre las experiencias masoquistas que aqué- llas provocan, 0 viceversa— lo comin es recurrir al término sadomasoquisia para designar a esa desviacion sexual. Pero aun cuando se presenta solo el sadismo, el sidico parece identificarse mucho con su victima; cuando lo que prevalece es el masoquismo, el masoquista parece experimentar placer en imaginar lo que el sidico hace.5* No suele hablarse de sadismo en relacién con la agresién masculina normal presente en las relaciones sexuales, 0 de masoquismo en la sumisién y actitud receptiva de la mujer normal. Sin embargo, en las explicaciones tedricas se em- plean con frecuencia esos nombres. Pero por tradiciOn se interpreta el sadismo y el masoquismo como defensas contra la ansiedad de castracién. Sin embargo, la presencia frecuente de residuos 5° Lukianowicz diferencia entre travestistas y personas que desean y a veces buscan cambiar de drganos sexuales. A estos iltimos los Hama transexuales. Lukianowicz, N., “Sur- vey of yarious aspects of transvestism in the light of our present knowledge”, J. nerv. ment. Dis., 1959, 128, 36-64. 51 Los pacientes cuyas fantastas conscientes son masoquistas informan a veces de sue- fos sddicos; algunos pacientes sddicos tienen sueflos masoquistas. Cir. Ruffler, G., “The analysis of sadomasochist”” en Lorand, S. y Balint, M. (dirs.), Perversions: Psychodynamics and Therapy, Nueva York, Random House, 1956, pags. 209-230. $2 Cfi. Loewenstein, R. M., “Psychoanalytic theory of masochism”, J. Amer. Psycho- anal. Ass,, 1957, 5, 197-234. Véanse también los articulos de Brenner, C., Bromberg, N., Bychowski, G., Eidelberg, L. y Blumstein sobre el masoquismo en J. Amer. Psychoanal. Ass., 1959, 7, 197-298,650 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD de una identificacién cruzada hace pensar en la posibilidad de un origen anterior. El estudio terapéutico simultineo de padres e sions ha puesto al descubierto’ algunas de las fuentes de desviacién sadomasoquista;** examinamos brevemente esto al comienzo de la seccion dedicada a los desordenes del caracter. En un articulo reciente se interpretd al sadomasoquismo como fundamentalmente erd- tico en vez de agresivo.“ Esto elimina la necesidad de invocar como explicacion: el concepto de difusién de la pulsi6n instintiva 0 emocional. ADICCION Hoy en dia el término adiccion se emplea para describir tantas cosas, que Su significado ha perdido fuerza. Asi, por ejemplo, hablamos de adiccién no slo a las drogas, sino indiscriminadamente a cosas tales como el golf, la television, el cine, ciertas comidas, el juego y las carreras, sin preocuparnos demasiado del descuidado uso dado a la palabra. Esa generalizacién tiene la ventaja de atraer la atencién sobre la intima relacién que existe entre una dependencia patologica de ciertas sustancias quimicas y una dependencia al parecer incurable de ciertas actividades, situaciones y personas. Se une aqui lo fisioldgico, lo cultural y lo psicologico. Pero esa generalizacion también presenta sus desventajas, pues tien- de a igualar ciertas cosas por esencia disimiles, gran parte de las cuales ceden facilmente a un tratamiento. Desvia la atencién de ciertas formas de dependencia asocial especifica y que a si mismas se perpetian, como las que se tienen en el alcoholismo y en la farmacodependencia. A causa de los progresos logrados en la quimica ha aumentado enormemente el ntimero de fuentes potenciales de dependencia quimica. No obstante, dos for- mas conocidas siguen dominando en el pensamiento contemporaneo. Una, la mas comtn de todas, no estd sujeta a una restriccién legal efectiva. La otra se encuentra severamente controlada. En ambas participan problemas fisiolégicos, culturales y psicolégicos no resueltos. En las paginas siguientes, limitaremos nuestro estudio a esas dos adicciones: el alcoholismo cronico y la dependencia del opio, que plantean a Ja sociedad y al paciente problemas muy diferentes. Por necesidad nuestro estudio sera breve; pero los expertos les han dedicado yolimenes enteros,** y en los estantes de casi todas las bibliotecas universitarias se encuentra una internacionalmente famosa revista sobre el alcoholismo.** 53 Johnson, A. M. y Szurek, S., “The eee of antisocial acting out in children and adults", ee oe 1952, 21, 323-343. pa and aggression: their role in symptom formation”, Poona ua 1962, 3 Teer gr at Eft of Alcoholism on the Individual, New Haven, Conn., Yale Univ 7 Pres, 19 97 elinel, EM. Recent Trends in Alconotiom and Alcohol Consump- Conn,, Hillhouse Press, 1947; Lindesmith, A. R., Opiate Addiction, Principia Press, 1947; Wikler, A., Opiate addiction, Springfield, Ill., Tho” RJ.,Chvonie Alcgholéen and Alcoholic Addiction, Toronto, Univ. Pres ; Kruse, H. D. (dir.), Alcoholism as a Medical Problem, Nueva York, oer 19863 Thonipson, G. N. a) Atconotion, Springfield, Il, Thomas, 1956; Nyswander, M., The Drug Addict as a Patient. Nueva York, Grune & Stratton, 1956; Him- bees E, Alcoholism: Basic Aspects and Therapy, Washington, D. C., Amer. Ass, Adv. $9 Quarterly Journal of Studies on Alcohol, fechado en 1939.651 Adicci6n al alcohol (alcoholismo crénico) La propensién al alcohol es una enfermedad. Se ha calculado que en los Estados Unidos unos cuatro y medio millones de personas dependen del alcohol. La proporcién respecto de 100 000 personas es el doble que en Francia, nuestro rival mas proximo en este sentido; dos y media veces mayor que la dada para nuestro vecino del norte, Canad4, y casi cuatro veces mayor que en Inglaterra, donde prevalecen el mismo idioma y muchas convenciones similares. ;Por qué? Desde luego, siempre se tiene el problema de la exactitud de los informes, pero probablemente nadie al tanto de la situacién en los Estados Unidos cuestionara la importancia del problema del alcoholismo. No fue sino hasta 1956 que la American Medical Association reconocié oficialmente al alcoholismo como en- fermedad. La gran mayoria de las personas, y no sdlo en nuestro pais sino en muchos otros, sigue vacilando entre tomar al alcoholismo como un pecado o aceptarlo como un chiste. ;Por qué? Pocos de los que beben alcohol lo conside- ran un mal absoluto; pocos de los abstemios no lo toman como tal. Hace casi cincuenta aflos el pueblo de los Estados Unidos intenté poner fuera de la ley al alcohol aplicando una enmienda a la constitucién. El intento fue di- recto y valiente, pero al no ir acompafiado por una reeducacién del piiblico ni por un estudio a escala total de una necesidad casi universal de tranquilizadores, dada la ansiedad humana universal existente, dicho intento fue también poco inteligente ¢ irresponsable. Al cabo de menos de quince afios se yoto por otra enmienda constitucional, con lo que el alcohol volvié a estar a disposicion de todos, sin restriccién alguna. Una vez mis, ningin intento hubo a nivel federal para estudiar el problema de la adiccién al alcohol, considerado por muchas per- sonas el mayor de todos los problemas mentales existentes hoy en dia. Se demos- tr6 cabalmente lo fitil de una prohibicién legislativa cuando la oposicién a ella es general. Quienes estudian el crimen conceden que la prohibicién del alcohol ocurrida en nuestro pais, prohibicién casi universalmente despreciada, dio por primera vez inmensos recursos financieros al crimen organizado de los Estados Unidos. Muchos de los principales problemas de la actualidad proceden de las inmensas fortunas acumuladas durante esa era y de la perfeccién de las técnicas de evasién y de venganza creadas. Tal vez ésta sea la herencia mayor de la prohi- bicién legislativa y, desde luego, la peor y mds lamentable. Dejemos que otras naciones, que no aplicaron este recurso valeroso y torpe, apunten con el dedo. Quizds mostraran més inteligencia, pero también menos valor. El problema de la dependencia del alcohol poca atenci6n recibié durante la prohibicién legal. La ley le habia quitado toda existencia. No obstante, seguia y sigue siendo un hecho de la vida. Aunque ha habido y sigue habiendo muchos cientificos capaces y dedicados que trabajan en este campo, el problema del alcoholismo crénico no ha sido resuelto. Bien se ha dicho que el estudio del alcohol requiere investigaciones en los campos fisiolégico, cultural 0 socioeco- némico y psicolégico.*” A la persona inexperta promedio de nada le valdra conocer los detalles de la investigacién fisiolégica relacionados con la dependencia del alcohol. Las varia- 57 Véase la breve resefia de Zwerling, I. y Rosenbaum, M., “Alcoholic addiction and personality (non-psychotic conditions)” en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psychia- try, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 623-644. En esta resefia se incluyen también da- tos sobre estudios nuevos y originales.652 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD bles participantes, no importa cudn importantes resulten a la larga, son en gran parte poco familiares e ininteligibles para los no especialistas en la fisiologia del metabolismo. Baste decir que el alcohol es casi tinico en ejercer efectos metabo- licos instantdneos de importancia potencialmente inabarcable. Uno de los efectos inmediatos del alcohol es que en gran parte de las personas reduce la ansiedad —de aqui su empleo casi universal—, alivia el hambre y altera el funcionamiento del cerebro, en especial de la corteza cerebral. ‘A los cambios ocurridos en la funcién cortical se atribuyen efectos inme- diatos y bien conocidos, cuando la dosis es pequefia, como un aumento de la sociabilidad y la confianza en si mismo, de la locuacidad y una sensacién general de relajamiento y bienestar. Los efectos de una dosis considerable, tanto en el momento como al dia siguiente, son bien conocidos. Se bebe abundantemente ‘cuando se esta viendo television (tal vez sea causa de esto la vacuidad de algunos programas), en las reuniones sociales, como la hora del coctel, en las reuniones en los bares y a veces en las llevadas a cabo en la calle. La resaca que los buenos bebedores experimentan al dia siguiente es una fuente usual de malestares, mal humor y falta de eficiencia. Es de notar que muchos cirujanos, psicoterapeutas y psicoanalistas se rehiisan a probar licores en Ia velada anterior a un dia de tra- bajo, pues sus profesiones les exigen un elevado grado de eficiencia y concentra- cién, mano estable y mente clara. Desde luego, no se trata aqui de adiccién al alcohol, sino de su simple ingestion. Donde surgen las complicaciones fisioldgicas y las controversias reinan es en los detalles del cambio fisiolégico, en especial cuando se trata del alcoholismo crénico. No hay duda de que con el tiempo la adiccién al alcohol produce cam- bios en el cerebro; pero no se sabe si éstos proceden directamente del licor, de productos intermedios del licor o del dafio inferido a otros rganos, en especial al higado. Por muchos afios, se ha demostrado que tienen relacién con el aleoho- lismo cambios serios y a menudo fatales sufridos por ese 6rgano. Ahora bien, saber cémo ocurre y cual es su nexo con una mala nutricién, la avitaminosis, las perturbaciones en la produccién de hormonas y otras definiciones metabélicas” es algo que no se ha resuelto. Zwerling y Rosenbaun informan que las disputas entre los investigadores con orientacién fisiolégica y aquéllos con orientacién psicodindmica son muchas. Al lego le resulta dificil comprender ese dspero des- acuerdo pues tiene como modelo ideal la imagen de un cientifico calmado y jui- cioso. Pero sucede que la participacién personal exigida por la investigacién cientifica —cuando’se es una persona dedicada y generosa— hace inevitable la presencia de cierto grado de parcialidad. El cientifico calmado, juicioso 0 impar- cial puede ser un ideal, pero un ideal poco préctico. No importa qué interpretacion se le dé finalmente, el hecho es que elalcohol puede funcionar como un tranquilizador magico en un mundo Ileno de ansieda- des insuperables. Su accién es rapida y segura, mientras que la adaptacién lograda por otros medios es lenta e insegura. La dependencia del alcohol parece surgir de los efectos que éste ejerce sobre todo el organismo. Ayuda a crear condiciones internas —incluyendo los efectos locales sobre el sistema gastrointestinal— faciles de aliviar al beber mas alcohol. Asi incluso cuando se da una explicacién fisio- logica, hay condiciones suficientes para caer en la adieci6n. Sin embargo, en e] momento en que nos detenemos a reflexionar, notamos asimismo la presencia de influencias culturales 0 socioeconomicas. -Entre quienes han nacido o vivido toda su vida en los Estados Unidos, encontramos poca adic-ADICCION 653 cién al alcoholismo o ninguna entre los de origen musulmén, judfo, mormén y chino; pero el alcoholismo es desproporcionadamente frecuente en las personas de ascendencia irlandesa. Dado que todos esos grupos pueden por igual obtener alcohol y como entre ellos existen diferencias religiosas, pero no étnicas genui- has, ni un estricto enfoque fisiolégico ni un estricto enfoque psicolégico parecen lo indicado. En todos esos grupos parece haber una influencia, trasmitida cultu- ralmente, que contribuye, como cualquier factor metabdlico, a que se den actitu- des tan fundamentales para la vida humana. De este modo, incluso entre los seres humanos con una potencialidad fisiolégica innata para el aleoholismo, debemos tener en cuenta los efectos de las diferencias en las subculturas existentes en los Estados Unidos. Hemos de hallar la causa de que en nuestro pais se haya quin- tuplicado el nimero de alcohdlicos, tanto hombres como mujeres. Ello nos lleva a los factores psicolégicos, es decir, a las cuestiones de una estructura o cardcter de la personalidad basicos. Como seria de esperar, no hay acuerdo general sobre qué organizacién de la personalidad hace a una persona perteneciente a una subcultura que permite el alcohol ser mds vulnerable al vicio que quienes la rodean. Si en los Estados Unidos tenemos cuatro y medio millo- nes de alcohdlicos, también tenemos unos setenta millones de adultos que no caen en la adiccién, aunque disponen del licor. Muy a menudo caracteriza al alcohdlico, el ser una persona dependiente oral. La tendencia oral es obvia, pues él alcohélico bebe. el agente perturbador. Pero ocurre también que el alcohdlico crénico puede emplear el licor para combatir ansiedades, conflictos y frustracio- nes a uno o a todos los niveles,°? muchos de ellos similares a los que se enfrenta el adicto al opio, que no absorbe por la boca el agente perturbador. Se ha dicho que quienes caen en el alcoholismo son personas incapaces de desarrollar estruc- turas neuréticas, psicéticas 0 psicosomaticas; sin embargo, contradice tal idea el hecho clinico de que hay alcohdlicos entre quienes sufren cualquier desorden neurdtico, psicdtico y psicosomatico comin o, también, cualquier desorden en- tre los descritos a principios de este capitulo. Un estudio reciente hace pensar que como base de la aficién al alcohol, 0 del alcoholismo crénico, tenemos un desorden del cardcter basico, aunque el cuadro sintomatolégico varie considerablemente. En ese estudio se encontré que gran parte de los alcohélicos examinados era dependiente, deprimida, esquizoide, hostil y sexualmente inmadura.© Esos hallazgos son el resultado de estudios clinicos, y las pruebas psicolégicas tienden a darle apoyo. Pruebas perceptivas separadas, con base en los procedimientos de Watkins, dejaron al descubierto un patron singular, interpretado como una actitud dependiente total, pero acompa- fiado de un narcisismo aislador primitivo. Los alcohlicos estudiados dependian del campo cuando tenian que manejar un objeto en relacién con el marco que formaba el campo; eran independientes del campo cuando se trataba de adaptar $8 Sugiere que hay conformidad entre las mujeres el que, antes de hacerse ilegal la adic- cidn a los narcéticos, habia tres drogadictas por yarn dependiente, mientras que en la ac- tualidad tenemos cuatro drogadictos por cada mujer farmacodependiente. Cfr. Nyswander, M., “Drug addiction” en Aricti, S., (dir.), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 614-622. 59 Cfr. Higgins, J. W., “Psychodynamics in the excessive drinking of alcohol”, Arch, Neurol. Psychiat., 1953, 69, 713-717. 60 Zwerling, I. y Rosenbaum, M., “Alcoholic addiction and personality” en Arieti, S. (dir), American Handbook of Psychiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 623-644.654 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD sus cuerpos a la atraccién de la gravedad, en presencia de indicadores que forma- ban un campo que contradecia a tal gravedad.** 1 Esos pacientes manifestaron actitudes pasivo-dependientes, al confiar irra cionalmente en agentes externos para lograr proteccién y seguridad y en otras: personas para satisfacer sus exigencias insaciables de comida, amor, comodidad y_ aceptacién. Estaban en el mundo pasivamente, como si el destino estuviera ya determinado, no importando qué pudieran hacer ellos. A menudo habia una agresiva fachada de actividad vigilante respecto a la satisfacci6n impulsiva de un deseo o a la basqueda de protecci6n contra una pérdida. \ Eran depresivos y manifestaban actitudes basicas de tristeza y futilidad, de autodesprecio ¢ incluso hubo a veces intentos de suicidio. Muchos presentaban un frente de alegria o jovialidad que parecfa no estar relacionado directamente con la depresi6n subyacente. . También se llamé esquizoides a esos pacientes, porque emocionalmente pa- recian alejados de los demas, con un aire de hurafifa, separacién y aislamiento. Al mismo tiempo, a veces expresaban sentimientos de omnipotencia, como el de creerse invulnerables. También era caracteristica una preocupaci6n paranoica por los motivos de quienes los rodeaban. i La hostilidad patolégica aparecié abiertamente en algunos de ellos, como una rabia avasalladora cuando estaban embriagados; en ciertos individuos, inclu- so estando sobrios. Unos cuantos que ocultaron y canalizaron su rabia, incluso borrachos, tenfan suefios y alucinaciones de asesinar. Tras una parranda, algunos” estaban seguros de haber asesinado a alguien; una persona insistfa en entregarse a la division de homicidios. Los investigadores creyeron que probablemente todos Jos pacientes tenian actitudes de autodestruccién o de odio contra si mismos. La inmadurez sexual parece haber surgido de un fracaso basico en la identi- ficacién masculina. Las actitudes variaban desde la formacién de reaccién, que significaba una identificacién femenina, hasta una envidia franca por la suerte de las mujeres. La conducta sexual iba desde una actividad heterosexual notable- mente disminuida hasta relaciones homosexuales. Dado el punto de vista preva~ leciente de que el alcoholismo se relaciona con preocupaciones acerca del homo- sexualismo, es interesante que ninguno de los cuarenta y seis pacientes estudiados fuera completamente homosexual; y slo uno de ellos se dedicé més a activi- dades homosexuales que heterosexuales. Se ha citado en cierto detalle este estudio porque es reciente, porque tiene un enfoque psicodindmico, porque recurrid a entrevistas clinicas y porque se “pas6 en pruebas psicologicas y perceptivas y en estudios fisiolégicos. Estos ulti- mos indican dafios en el higado y el surgimiento de estados fisiolégicos que exigfan mas alcohol para producir alivio. No se sabe de ningtin hallazgo poste- rior. También se ha citado ese estudio porque no abusa de las etiquetas y porque su método multidisciplinario parece prometer mucho. Nadie duda de los efectos daftinos que en el cuerpo, y en especial en el cere- bro, ejerce la ingestién excesiva de alcohol, cuando dura mucho. Casi toda perso- na que viva en una comunidad urbana conoce los detalles del deliriun tremens y de la deterioracion alcohOlica, Al pasar ahora a la adicci6n al opio, veremos una forma de dependencia que, segin uno de los expertos de nuestro pais, no dafia el 61 Witkin, H. A. et al., Personality through Perception, Nueva York, Harper, 1954. En we se definen funcionalmente los conceptos de dependiente del campo & independien- te del campo.ADICCION 655 cerebro, pero si provoca un deterioro social extremo y lleva al crimen, cuando éste es necesario para obtener la droga. Adiccién al opio Entre los opidceos tenemos el opio mismo, la morfina, la heroina, la codeina y varios otros derivados menores del opio que causan dependencia. En afios re- cientes se han creado nuevas drogas sintéticas que poseen casi todas las propieda- des de la morfina, y que producen dependencia de modo similar. En 1914 se inicié, por parte del gobierno, el control del uso de los opidceos. Ha sido un con- trol severoy su aplicacion abarca a los mas recientes equivalentes sintéticos de la morfina. Se ignora la incidencia de la adiccién a los opidceos y sus equivalentes sintéticos. Se estima que en los Estados Unidos hay entre 60000 y 180000 adictos. La inversién ocurrida en la relacién del sexo con el vicio, a raiz de apli- carse la Ley Harrison de Narcéticos, fue ya mencionada: de 75 por ciento de mujeres antes de 1914 a 20 por ciento hoy en dia. Es obvio que la proximidad de la droga si es un factor que contribuye al vicio, como lo prueba la adiccién entre médicos y enfermeras, el indice mas elevado entre los grupos de profesio- nistas. Aparte de esto, la dependencia del opio se da caracteristicamente entre obreros no calificados, tal vez porque un contacto y un uso temprano de la droga interrumpe todo aprendizaje. La situacién familiar, aunque definitivamente pa- toldgica en el 50 por ciento de los casos, no parece ser un factor especifico. Se tiene a la familiar madre dominante y hostil y al padre indiferente o ausente. En cerca de la mitad de las familias una indulgencia excesiva respecto al futuro del adicto incluia fomentar que no continuara en la escuela o aprendiera una profe- si6n, incluso tratdndose de una persona de inteligencia superior. Los ingleses definen a un adicto como aquella persona que se siente normal cuando ha ingerido drogas. Es una definicion inadecuada, pues podria incluir a los diabéticos, que se sienten normales cuando se inyectan insulina. Es mds con- vincente la definicién de Wikler, quien limita el término adiccin al empleo com- pulsivo de drogas que dafian al individuo o a la sociedad. La tolerancia a los opidceos se desarrolla con suma rapidez. La dosis que es suficientemente al co- mienzo no lo es ya a las pocas semanas. Se desconoce la base de tal folerancia, pero al parecer es farmacolégica. Asimismo, la dependencia de los opidceos pare- ce tener base farmacolégica. Pueden producirse ambas facilmente en animales de laboratorio inyectandolos con la droga. En los seres humanos los sintomas de retiro son especificos y pueden llegar a ser alarmantes. Se los evita mediante una disminucién gradual de las dosis, acompafiada por un cambio a una droga que no provoque tanta adicci6n y el cese total, con el tiempo, de todas las drogas. Un tratamiento de éxito depende no sélo de experiencias especiales, sino de la disposicion del paciente a dejar la droga y de su capacidad para cooperar fiel- mente. La ley estipula hospitalizacion del paciente, pero se ha tenido fortuna en el tratamiento de enfermos en la clinica del médico, cuando éste es un verdadero ©2 Nyswander, M., “Drug addiction” en Arieti, S, (dir.), American Handbook of Psy- chiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 614-622. 3 Nyswander, 'M., “Drug addiction” en Arieti, S, (dit.), American Handbook of Psy- chiatry, Nueva York, Bisse Books, 1959, pags. 614-622. 4 Wikler. A... Opiate Addiction, Springfield, l., Thomas, 1953.656 CAP. 19. DESORDENES DE LA PERSONALIDAD experto en el campo.® Es de notar que incluso quienes consideran a la psicotera- pia o al psicoanilisis esencial para lograr una recuperacién genuina creen que la opiodependencia es ante todo un problema farmacolégico, es decir, consideran que la necesidad tiene un origen fisiolégico, sin importar la personalidad del paciente. Se dice que la adiccién al opio se diferencia fundamentalmente de la adicci6n al alcohol en que no dafia al cerebro, incluso tras cincuenta afios de uso de la droga. Tampoco libera una agresion criminal o una conducta antisocial, como suele hacerlo el alcoholismo.® El deterioro social tan frecuente en los droga tos tiene como causa, ante todo, el descuido de sf mismos, una preocupacion creciente por obtener la droga y la experiencia de ser un paria social, muy a menudo asociado con criminales habituales. En la Gran Bretafia, donde hoy en dia se permite a los médicos dar dosis pequefias de droga a quienes estan regis- trados por el gobierno como adictos, no parece haber nada relacionado con el crimen en esta farmacodependencia. Existe la incertidumbre de si como base de la inclinacion a los opidceos te- nemos 0 no un patron de personalidad premérbida especifica.©” Es interesante indicar que hace més de cien afios ya se afirmé que la adiccion era imposible si se empleaba una aguja hipodérmica, pues mientras el narcético no llegara al est6- mago la persona no sentirfa hambre de él. Se trata de una peculiar limitacion del significado de hambre, si se toma en cuenta que por miles de afios el hambre y la necesidad han sido equivalentes en las obras sacras y en las seculares. La cuestién es si considerar 0 no al adicto al opio como, fundamentalmente, una persona pasiva y dependiente en lo oral. Se trata de alguien frecuentemente inadecuado, que a menudo sufre desérdenes del caracter y suele mostrarse neuré- tico. Sin embargo, diffcilmente se tomar a esto como especifico, y nadie piensa que lo sea. Tampoco lo son sus principales fuentes de ansiedad: el dolor, la se- xualidad y la expresién de agresién, segtin un experto en el campo. Lo que sf parece caracteristico es el sentimiento, durante la adiccion, de estar sexualmente satisfecho, Ileno de comida, libre de ansiedad y de dolor, y libre de ansias agresivas. Se tiene asi el cuadro de un intento artificial de volver a la satisfaccion total que los infantes sienten probablemente cuando se los cal- ma, se los alimenta y se los contenta. Tales especulaciones pueden estar equivo- cadas al hacer de la adiccién al opio algo demasiado primitivo y regresivo. De hecho, tal vez sea menos primitiva que la descarga autonoma directa caracteris- tica de los desérdenes psicosomaticos, a los que ahora pasamos. 65 Savitt, R. A., “Extramural psychoanalytic treatment of a case of narcotic addié- tion”, J. Amer. Psychoanal. Ass., 1954, 2, 494-502; Nyswander, M. et al., “The treatment of drug addicts as voluntary out-patients”, Amer. J. Ortho., 1958, 28, 714-718. 66 Nyswander, M., “Drug addiction” en Arieti, S. (dir.), American Handbook of Psy- chiatry, Nueva York, Basic Books, 1959, pags. 614-622. 7 Chein, I. y Rosenfeld, E., “Juvenile narcotic use”, Law & Contemporary Problems, 1957, 22, 52-68: Felsinger, J. M. et al,, “Personality and teaction to drugs”. J. Amer. Med. Ass., 1955, 157, 1113-1115; Gerard, D. y Kornestky, C., “Adolescent opiate addiction”, Psychiat. Ouart., 1955, 29, 457-486: Goid, L.. “Toward an understanding of adolescent drug addiction”, Fed. Probation, 1957, 22, 42-48.