SOLICITUD PARA ELABORAR CONVENIO ESPECIFICO DE ESTADIAS

PERIODO DE ESTADIAS: ENERO – ABRIL 2011

NOMBRE DEL ALUMNO___Ubaldo Díaz Zavala ____________________________________________________
DIRECCION______Vid _#1254 ____ Col. El Mezquital ________________________________________________
TELEFONO________________________________ CEL_____656(1)348609____________________________
MATRICULA_____930382________CARRERA___Ing._Mantenimiento_Industrial___ GRUPO____IMIW41_____
TRABAJA?____Si______ DESEA REALIZAR ESTADIA EN LA EMPRESA QUE LABORA ____Si_______

DATOS DE EMPRESA EN LA CUAL REALIZARA ESTADIA

NOMBRE COMPLETO DE LA EMPRESA (Incluya razón social, ejem. S.A., S. de R.L. de C.V., etc.)
Scientific Atlanta de México, S. de R.L. de C.V.

DOMICILIO
CALLE___C. Intermex_____________________________________________ NUMERO______1680__________
COL. O PARQUE INDUSTRIAL______Internacional Mexicano______________________ C.P.________________
TELEFONO DE LA EMPRESA____656-6-29-44-00__________________________

PERSONA QUE FIRMARA CONVENIO POR PARTE DE LA EMPRESA

NOMBRE COMPLETO__________________________________________________________________________
PROFESION________________________________ PUESTO__________________________________
TEL. EXT.________________________ CORREO ELECTRONICO________________________________
AREA EN LA QUE SE REALIZARA ESTADIA___Ingenieria de Soporte__________________________________

Al recopilar la información, favor de entregarla en Dirección de Vinculación, para la elaboración del Convenio.

ESPACIO PARA LLENADO POR EL DEPTO. DE VINCULACION

UBICACIÓN DE CONVENIO

FECHA

FIRMA DE RECTOR ______________________________________

FIRMA DE DIRECTOR DE VINCULACION ______________________________________

FIRMA DE DIRECTOR DE CARRERA ______________________________________

NOMBRE / ACUSE DE RECIBIDO POR ALUMNO O TUTOR________________________________ FECHA_____________________

FECHA DE DEVOLUCION PARA ARCHIVO DE VINCULACION___________________________________________________________

OBSERVACIONES___________________________________________________________________________________________________

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No. De Lista del alumno:____________________