Elercicls clinico numero 1: Matias, Matias de 5 meses de edad, comienza 72 horas antes de ia consulta con tos, rinorrea y fiebre (dos registros diarios, maximo 38.7°C). En las ditimas 24 hs, la fiebra ha ‘cedide pero se agregd dificultad respiratoria, por lo que concurre a guardia. Es un nifio nacido a las 38 semanas de gestaci6n con un peso de 3.200 gramos. E] embarazo fue controlado, con serologias negatives, El parto fue por cesdrea por falta de progresién y descenso, se le dio ¢/ alta a las 72 horas. La prueba de pesquisa neonatal fue normal. Segin recuerda su madre, no pasd jas otoemisiones aclsticas realizadas a las 46 horas de vida en uno de sus oldos. Ha recibido 1 desis de BCG, 1 dosis de HBV, 1 dosis de pentavalente y una de IPV y 1 dosis de vacuna antineumocéccica conjugada trecevalente (estas 3 ultimas recibidas hace 2 semanas). En el control realizado hace dos semanas SU peso fue de 6,800 gramos. Como antecedentes personales, sélo ha presentado algunos resfrios, candidiasis oral (que resolvié luego de! tratamiento con nistatina) y dermatitis de! pafial. Se alimenta con leche de formula de inicio (6 mamaderas de 100 mi al dia), completando la mayoria de las tomas con lactancia matema, Su madre refiere que en los ditimos dias toma un poco menos (ingiriendo 70 - 80 mi por toma) y que en dos ‘ocasiones presenté vémitos durante los accesos de tos. Tiene 2 hermanos, de 2 y 5 aftos. El menor de ellos, recibe actualmente tratamiento antibiético “por un principio de neumonia” segun relata su madre. Concurre a jardin matemal desde hace 2 meses, Ambos padres fuman, evitando hacerlo en la cercania del nifio. Su padre presenté episodios de broncosspasmos hasta la adolescencia. Al examen fisico se encuentra en buen estado general, con buena entrada de alre bilateral, sibilancias de fin de espiracién en ambos campos pulmonares, subcrepitantes @ predominio derecho, y espiracién prolongada. Tiraje subcostal # intercostal leve. Frecuencia Cardlaca: 130 latidos por minuto y frecuencia respiratoria: 40 por minuto. Se auscultan 2 ruidos cardiaces en 4 focos, suave soplo sistélico, pulsos positivos y simétricos. Relieno capilar menor a 2", Fauces congestives. A la oloscopia se evidencian ambas membranas timpanicas opacas y ligeramente congesiivas. El abdomen es blando y depresible, impresionando indoloro a la palpacién. Impresiona normohidratado. Su madre refiere que en las ditimas 48 hs cambié menos pafiales de pis y que las deposiciones son mas desligadas pero de frecuencia habitual. > Pregunta 1: ,Cual de los siguientes elementos considera mas importantes para decidir la conducta inicial en relacién al motivo de consulta? (Marque hasta 4 opciones). a) Tabaquismo en convivientes. b) Frecuencias cardiaca y respiratoria. ¢) Caracteristicas de la ausoultacién respiratoria. d) Inmunizaciones. @) Antecedente de broncoespasmo en el padre. f) Valoracién clinica del esfuerzo respiratorio g) Oximetria de pulso. h) Presencia de soplo sistdlico. i) Tolerancia a la via oral y estado de hidratacién j) Antecedente epidemioligico de su hermano de 2 afios, quien recib- tratamiento antibidtico.» Prequnta 2: De las siguientes conductas, cuales considera mas apropiade, 8n este paciente? (Marque hasta 3 opciones). a) Realizar en guardia tres dosis de salbutamol en 60 minutos. 5) Indicar corticoides via oral. S) Aplicar corticoides intramuscular. ) Citar a control en 48 horas con pautas de alarma. 2) Intemacién. | Indicar tratamiento antibidtice con clartromicina 15 mg/kg/dla. 9) Indicar tratamiento antibiética con amoxicilina a 80 mg/kg/dia. h) Indicar alimentacién fraccionada. ') Recomendar posicién semisentada y aspiracién de sacreciones. J Colocar sonda nasogastrica. > ; Ademds del tratamiento del episodio actual ,Qué otras conductas » Preguntas aprovechanda la consuka? “ (Marque hasta 4 opciones). a) Expiica que la evolucién del cuadro 8s variable, b) Una vez instaurado el tratamiento mejora en 24-48 horas. c) Realiza intervenciones breves Para cesacién tabaquica. d) indica vacuna antignpal al nifio. a) indica vacuna antigripal a la madre, f) Indica aplicar 2° dosis de pentavalente, IP y antineumocdecica conjugada. g) Indica vacuna para rotavirus. h) Explica que por el antecedente de broncoespasmos del padre seguramente su hijo repita con frecuencia otros episodios. i) Refuerza lactancia materna, indicando que primero debe ofrecer el pecho y si es necesario completar la toma con leche de inicio J) Cita a control ambulatorio con radiografia de térax Matias es traide a la semana a su consultorio para control. Su madre refiere que en las ditimas 48 hs, en algunas de las tomas interumpe la succién y comienza a llorar, y que se desperts llorando siendo dificil calmario. Por ese motivo le administré paracetamol cediendo el llanto, Ademas en el dia de hoy constaté dos registros de 38°C. “\| examen fisico presenta abundante secrecién nasal espesa que dificulta la auscultacién. No obstante se constata buena mecanica ventilatoria, buena entrada de ire con subcrepitantes diseminados y espiracién prolongada. Frecuencia cardiaca 28 latidos por minuto y frecuencia respiratoria 32 por minuto. En la otoscopia se Snstata en oido izquierdo membrana levemente congestiva y en oldo derechc =mbrana congestiva, despulida y abombada. Fauces congestivas y leve exudade Jigdalino. Resto de! examen fisico sin particularidades.ducta Inicial? , cual es 6y cons jones) » Pasasta 3 OPC (marae mot 19 mgkg/dosis VO Cada 6-8 he durantg las pri indica Par octante y control en 48 hs con pautas qe aPuMeraS 48 he, a car , 0. 100 markgidia VO durante 19 dias, Wkgfdla durante 10 dias, pisopade de fauces pera cae conducta, durante 7 ta eeepray nasal durante 7 diag jarma y cita a control @n 48-72 hg, Vclavulanice 40-60 mg/kg/dia VO durante: 10 dias ta 4 wtas de al Pie Amoxiciisa ltan porque Matias presenta eritem, eses de vida consul a bet cel cuerpo. No ha tenido fiebre y la mace retere a — , el examen fisico usted observa orien Mcrovesicular en mejilas yon eFasca redias, algunas fesiones en el tronco, lesiones de rascado, xer08is generaizada, E) oa ‘examen fisico es normal. > Pregunta 5: 1 Cual es ef tratamiento mag adecuada? (Marque hasta 3 opciones} a) Aplicar crema humectante dos 0 tres veces por dia b) Aplicar crema con hidrocortisona 1% en toda Ia Piel hasta fa desaparicién de las lesiones. de per ‘i Contraindicar el uso de perfumes, talcos perfumados y sh 3 Contraindicar alimentos alergénicos como chocolate, frail ner oe e) indicar enjuague con agua con avena después del bafio diario - f) Evitar la exposicién al sol. g) Indicar crema de mupirocina 2% en las lesiones. h) Indicar clotrimazol en crema en las lesiones, i) Indicar prednisona via oral durante 3 dias. ]) indicar tratamiento familiar con permetrina 5%. Matias completa él tratamiento indicado, con buena ®volucién clinica, En su seguimienta posterior, Matias presenta 2 episodios broncobstructives durante e! primer afio de vida, ambos de tratamiento ambulatorio, ei tiltimo de ellos acompariado de fiebre. En esta oportunidad concurre a su consultorio Para control por e! titimo Spisodio. Al examen fisico presenta buena entrada de aire bilateral, sin asimetrias, con buena mecanica ventilatoria, Se auscultan 2 ruidos en 4 focos, sin soplos. Actualmente todos los convivientes estan asintomaticos. Matfas mostré un buen Progreso de peso en este periodo, y no presenté otras intercurrencias, realizando tos correspondientes controles en su consultorio. cor resolucién completa entre los episodios. Spiratorios presentados, la mama de Matias decidié posterga Debido a fos cuadros re: al inicio del jardin maternal para el proximo afio. A su madre le preocupa el hecho d que cada vez que e! hermano de 2 afios est4 con mocos Matias se enferma,Pregunta 6: 1. Cual es la conducta mas adecuada? ‘Mernae hasta 3 opciones) a) Solicita interconsulta con Inmunalogia. b) Solicita test dei sudor. ©) Solicita seriada eséfago-gastro-duodenal d} Refuerza medidas de control ambiental. ¢) Indica iniciar tratamiento con broncodilatadores de accién prolongada. f) Explica a la madre que debe realizar seguimiento de los episodios broncobstructivos. g) Indica aplicar PPD y realizar lavades gastricos. h) Solicita evaluacién cardiclégica. i) Solicita prueba funcional respiratoria. ]) Tranquiliza a la madre y le explica que durante los primeros afios de vida los resfrios son frecuentes, Usted ha finalizado el ejercicio clinico ndmero 1. Pase las respuestas a la grillay continue con el ejerciclo clinico numero 2.Ejercicio Clinico NGmere 2; Julio, Julio, d¢ 13 alos, concurre con su padre a la consulta para un control en salud, refiriendo preocupacién porque le duele la region mamaria derecha. Es la primera vez que acude a su consultorio y refiere ne tener controles desde hace. Wes aos. Julio fue adoptado por sus padres al nacimiento y se desconocen antecedentes de su familia bioldgica, No refieren internaciones ni intervenciones quirirgicas. En su libreta sanitaria figura que ha padecide la sexta enfermedad a los T meses de vida y escariatina a los 7 afios. Vive con ambos padres y un hermano menor hijo biokégico de la pareja de 7 afios, en Ja Ciudad auténoma de Buenos Aires, en el bario de Paiermo, en un departamenta de cuatro ambientes. Concurre a primer aiio dé una escuela bilingde con jomada extendida, No realiza actividades extracurrculares y ha tenido regular desempefic escolar hasta el momento. Examen fisico: peso 5B kg (pc 90-97), talla 1,52 m (pe 50) indice de masa corporal 28,1 (pe > 97), TA: 110/70(pc < 90). Cintura abdominal 87 cm (pc >90) Estadio de Tanner: velo pubiano 2-3, ganitales 3, testiculos 8 cm” se palpa en regidn mamaria derecha nédulo de 1,5 cm de didmetro dolorase a la palpacién y lipomastia, Tejido celular subcutaneo aumentado, Se observa hiperpigmentacién e hiperqueratosis en pliegue de la nuca. Signe de Adams nagativo, genu vaigo. Hipertrofia amigdalina grado 3/4, Paladar ojival Ante esta situacién Ud. decide ampliar su anamnesis > Pregunta 1: .Cual de las siguientes informaciones, considera usted mas. significativa en este momento? (Marque hasta 4 opciones). @) Practica de actividad fisica. b) Relacién con su hermano. ¢) Ronquidos y somnolencia diurma. d) Presencia de pesadillas. 6} Hovas frente a las pantallas. f} Poluciones nocturnas. g) Habitos de la alimentacién. h) Ritmo catartico. i) Antecedentes de caida tardia del cordén. }) Antecedentes de disfonia Realiza actividad fisica en el colegio dos horas por semana. La relacién con su hermano es muy buena. Ronca por la noche y refiere que tiene suefio durante la jomada escolar e incluso en alguna oportunidad se quedé dormida en el colegio. No refiere pesadillas. Mira la tele y usa la computadora hasta altas horas de la noche. Ha tenido su espermarca hace un par de meses y tiene paluciones nocturnas, No desayuna, almuerza en e! colegio, repite plato frecuentemente y en casa cena con gaseosas y miranda la tele. Come un paquete de galletitas en ‘a merienda y no le gustan Jas verduras por dia. Presenta deposiciones cada 48-72 hs, de haces abundantes, con tendencia ala constipacién. No presenta antecedentes de caida fardia del cordén ni de antecedentes de cisfonia10, Zoualaa > Bogue 2: Be ees Fes een scene as See ee hipstes's diagndsticas més (Marque hasta 3 opciones). a) Sobrepeso. b) Obesidad, ¢) Ginecomastia puberal. d) Hipogonadismo. @) Hipotircidisma. f} Sindrome de apneas obstructivas del suefio. g) Pre hipertensién arterial h) Hipertensién arterial. i) Sindrome de Prader Wii. }) Hipercertisolismo. > Prequnta 3; ,Cudies de ics siguientes estudios complementarios solicita en este momento? (Marque hasta 3 opciones). a) Curva de tolerancia a la glucosa oral. b) Hemograma y orina completa. c) TSH, T3, T4, d) Glucemia e insulinemia, e) Urea y creatinina. i) lonograma y ‘estado Acido base. j} Hepatograma y ecografia abdominal. Los resultados son los siguientes (tome en cuenta los solicitados por Ud.): Curva de tolerancia a la glucosa: resultado pendiente Hemograma: hemagiobina 12 g/dl, leucocitos 8.800 con férmula repartida, plaquetas 234000/mm*. Orina completa: densidad 1020, pH 5,5. Quimica y sedimento normal. TSH: 4,3 miU/L (VN: hasta 4,5 mIU/L), T3: 150 ng/di. (VN: 100 a 200 ngidL}, T4: 6 meg/dL (VN: 4,5 4 11,2 meg/dL). Glucemia: 95 mg/dl. Insulinemia basal: 20 meU/ml (VN: 5-20 meU/ml) Uremia: 30 mg/dl, creatininemia: 1,1 mg/di Lipidograma: colestero! total 160 mg/dl, HDL 30 mg/dl, LDL 120 mg/dl, triglicéridos 140 mofdi. Cariotipo: pendiente resultado Cortisolemia: 12,8 mog/dl (VIN: 5 - 25 meg/dl) lonograma: natremia 140 mEq/L, kalemia 4,5 mEq/L, EAB: pH 7,40-pCO2 45 mmHg- EB 1 mEg/L-bicarbonato 26 mEq/L. Hepatograma: GOT 40 U/ml, GTP 35 U/mi, bilirrubinemia total 1,5 mg/dl, directa 0,5 mg/dl, FAL 220 Udl, albimina 4,5 g/di, proteinas 7,6 g/dl. Tiempo de protrombina 85% Ecografia abdominal: signos leves de esteatosis hepatica.de acuerdo 2 los antecedentes, jqué one aa con especiaiista en nutricién o endocrinologia, verconsla jevotiroxira @ dosis bajas 0 con metfomnina y controles mensuales, ratareento 208 icenciada en nutricién # gota hepatoproetis AyB 2) nde Sgeroiogia pare biops'® napa vicio social. 0. Bae 9) sora tereorsat 82 Oa tant ntar la actividad fsica rutinariamente aR jestias en la rodilia y en la cadera izquierda, Alos 3 mesos conse tga toner delet al CANINA? y mover el migmbra inate que hace 2 mest eumatbiogo quien solicité radiografias que no reslizaron porque Conary aintmnas al Gear 8 hacer edueacién Fisica yal camingr menos, Ne hg rigjoraron los sitar a traumatisv0 67 1a zona, Bey oa tenets ce Onda affculta més la marcha, opstr a dolof a la moviizacsén o . Alexamen fisico sélo so evident @ la cadera izquierda, £1 resto del examen fisico es nora : Ante esta cuadro, cudles son lag conductas mas adecuadas? marque hasta 3 opciones). a) Solicitar radiografias de cadera y rodilla izquierda frente. b) Soficltar radiografia de ambas caderas frenta y perfil. 6) Solicitar resonancia de caderas y columna lumbosacra con ysin contraste. d) Solicitar hemograma, ESD y PCR cuantitativa. @) Programar punci6n articular de cadera izquierda. f) Solicitar interconsulta con traumatologia para diagndstico. 9) Indicar reposo y analgesia. ‘h) Indicar no suspender actividades fisicas )) Solicitar HLA B27 ¢ interconsulta a reumatologia. 2) Indicar kinesiologia muscular y control en 30 dias» Progunta 6: .Cudles de las siguientes afirmaciones son corectas en reiaciin @ los problamas de Femando? (Marque hasta 3 opciones). &) El dolor en miembro inferior es transitorio y requiere anaigesia y repos 'b) La puncién articular es necesaria para llegar al diagndstico de su dolor @n miembro inferior. ¢) En pacientes cbesos es conveniente pesquisar alteraciones del metabolismo de la glucosa y dislipidemias, d) En pacientes con sobrepeso es conveniente pesquisar alteraciones del Metabolismo de la glucosa y dislipidemias. ®) A esta edad en pacientes obesos no es necesario pesquisar alleraciones de la glucosa y dislipidemias. f) La acantosis nigricans es un factor predictor de alteraciones del Metabolismo de la glucosa 9) La pre-hipertensién arterial que presenta mejorard al disminuir de peso. h) La circunferencia de cintura no es util en pacientes de esta edad. i) Le resonancia es el método mds costoefective en el diagndstico de problemas de caderas. f) Es probable que la resolucién del problema de cadera sea quinirgica Usted ha finalizado el ojercicio clinico namoro 2. Pase las respuestas a la grilla y continde con él ejerciclo clinico ndmero 3,Elercicio clinico numoro 3: Joss, Una tarde de domingo de verano Ud. se encuentra de Guardia en ol hospital y concure José de 6 afies traido par su madre. Ella le comenta que ha presentado dex véeitos wimenticios por la mafana inmediatamente después de desayunar y comenzd a! mediodia a quejarse de dolor abdominal. No refiere fiebre ni diarrea. Hac» varios dias ia madre lo nota con mocos, COMO 88 otros des hermanos, pero nada fuera de lo comon. E) dia anterior cand menos cantidad de la habitual y so fue a dorms temprane, lo notd algo cansada José nacié de 36 semanas con 2.640 gramos, tercera Gesta, parto eutécico de un emberazo controlado, no patolégico. Como antecedentes fue operade de hemia inguinal a los 8 meses y evaluado por un Unico episodic infeccion urinaria a los 12 meses Sus hermanes de 8 y 10 afios son sanos. Ambos Padres empleados administrativos. Viven en un Departamento de tres ambientes. Jos4 concurre a Jardin dobla jomada desde los dos afios e ingresaré a primer grado el afio préximo, » Pregunta 1: En relacidn al motivo de consulta ,Qué datos considera Priontarios para completar su anamnesis inicial? (Marque hasta tres opciones) a) Vacunacién contra rotavirus. ») Antecedentes de rofiujo gastroesofagico, ¢) Administracién de medicacién sintomatica. d) Antecedentes de diarreas previas. ) Profundizar sobre antecedentes patolégicos, f) Introduceién de nuevos alimentos. g) Antecedentes de “bullying® en la escuela. h) Localizacién del dolor. ) Antecedentes de intolerancia a lécteos, J) Antecedente de constipacién crénica Refiere no recordar fa aplicacién de vacuna contra rotavirus. No presenta antecedentes de reflujo ni de diarreas pravias. Su Ultima deposicién fue haca dos dias y el ritmo evacuatorio habitual es diario. Su madre le administré metoclopramida antes de concurrir a la guardia. La herniopiastia no presenté complicaciones. E! episodio de infeccién urinaria fue secundario a un reflujo vesicoureteral grado 2. Noha incorporade nuevos alimentos. No refieren problemas en la escuela. El dolor es ‘epigastrico, sin irradiacién. No reconoce sintomas asociades a la ingestién de tacteos. Al examen fisico: se encuentra en buen estado general, eutréfico, temperatura axilar 36,8°C. Mucosas himedas, rinorrea anterior y posterior mucoserosa, Fauces levemente eritematosas, amigdalas hipertréficas. Ambos timpanos cangestivas. Frecuencia cardiaca 80 latides /minuto. Rosado, precordio calma, bien perfundido. Frecuencia respiratoria de 26 respiraciones /minuto, rales gruesos, murmulio vesicular consérvade. Abdomen biando, levemente distendido, con dolor a la palpacién en epigastrio y zona periumbilical, sin reaccién peritoneal o defensa, sin masas o visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados, puro percusién negativa. Se observa pequefia cicatriz en regién inguinal derecha, ambos testiculos en bolsa Examen neuroldgico normal. uElercicio clinico numoro 3: Joss, Una tarde de domingo de verano Ud. se encuentra de Guardia en ol hospital y concure José de 6 afies traido par su madre. Ella le comenta que ha presentado dex véeitos wimenticios por la mafana inmediatamente después de desayunar y comenzd a! mediodia a quejarse de dolor abdominal. No refiere fiebre ni diarrea. Hac» varios dias ia madre lo nota con mocos, COMO 88 otros des hermanos, pero nada fuera de lo comon. E) dia anterior cand menos cantidad de la habitual y so fue a dorms temprane, lo notd algo cansada José nacié de 36 semanas con 2.640 gramos, tercera Gesta, parto eutécico de un emberazo controlado, no patolégico. Como antecedentes fue operade de hemia inguinal a los 8 meses y evaluado por un Unico episodic infeccion urinaria a los 12 meses Sus hermanes de 8 y 10 afios son sanos. Ambos Padres empleados administrativos. Viven en un Departamento de tres ambientes. Jos4 concurre a Jardin dobla jomada desde los dos afios e ingresaré a primer grado el afio préximo, » Pregunta 1: En relacidn al motivo de consulta ,Qué datos considera Priontarios para completar su anamnesis inicial? (Marque hasta tres opciones) a) Vacunacién contra rotavirus. ») Antecedentes de rofiujo gastroesofagico, ¢) Administracién de medicacién sintomatica. d) Antecedentes de diarreas previas. ) Profundizar sobre antecedentes patolégicos, f) Introduceién de nuevos alimentos. g) Antecedentes de “bullying® en la escuela. h) Localizacién del dolor. ) Antecedentes de intolerancia a lécteos, J) Antecedente de constipacién crénica Refiere no recordar fa aplicacién de vacuna contra rotavirus. No presenta antecedentes de reflujo ni de diarreas pravias. Su Ultima deposicién fue haca dos dias y el ritmo evacuatorio habitual es diario. Su madre le administré metoclopramida antes de concurrir a la guardia. La herniopiastia no presenté complicaciones. E! episodio de infeccién urinaria fue secundario a un reflujo vesicoureteral grado 2. Noha incorporade nuevos alimentos. No refieren problemas en la escuela. El dolor es ‘epigastrico, sin irradiacién. No reconoce sintomas asociades a la ingestién de tacteos. Al examen fisico: se encuentra en buen estado general, eutréfico, temperatura axilar 36,8°C. Mucosas himedas, rinorrea anterior y posterior mucoserosa, Fauces levemente eritematosas, amigdalas hipertréficas. Ambos timpanos cangestivas. Frecuencia cardiaca 80 latides /minuto. Rosado, precordio calma, bien perfundido. Frecuencia respiratoria de 26 respiraciones /minuto, rales gruesos, murmulio vesicular consérvade. Abdomen biando, levemente distendido, con dolor a la palpacién en epigastrio y zona periumbilical, sin reaccién peritoneal o defensa, sin masas o visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados, puro percusién negativa. Se observa pequefia cicatriz en regién inguinal derecha, ambos testiculos en bolsa Examen neuroldgico normal. uProqunta 2: Gon los Gatos obtenides hasta esta momento .Cudles de las . Sigiertes conductss son las mas adecuadas 6n primer termina? (Marque hasta tres opciones) a) indicar obserwacion en guarcia, b) Indicar deta rica en fibres, ¢) Indica fiquides fries en pequerias cantidades: @) Indicar ranitidina cada 8 horas en caso de que persistan los womutos, 9) Sviicas de ecelin ki etc oral ate aCe 1) Indicar dieta hipofermentativa hasta que desaparezcan los vémitos. 9) Reposicién de pérdidas concurrentes con solucién hidroelectrotitica y de fructosa Luego de algunas horas José reingresa porque persiste con vomitos, ia madre le retata Qué luego de tomar un té empezé a vomitar todo. Vomité més de 4 veces en la Uhima hora y lo nota mas decaido Al examinaric constata facies dolorosas, temperatura axilar 38,2°C. Mucosas secas, fauces levernante eritematosas con amigdalas hipertréficas. Rinorrea seromucosa. Frecuencia cardiaca 110 latidos /minuta, relleno capllar menor de dos segundos. Frecuencia respiratoria de 36 respiraciones /minuto superficiales con rales gruesos y Abdomen disminucién de! murmullo vesicular en la base de ambos hemitérax. oicroso en Nlanco y fosa illaca derecha mas evidente a la descompresién. Ruidos hidroaéreos disminuidos, pufio percusién negativa Resto sin particularidades. » Pregunta 3: Con los datos obtenidos hasta este momento , Cudies de las conductas son las més adecuadas en iniclalmente? siguientes (Marque hasta tros opciones) a) Indicar hidratacién endovenosa, b) Indicar tolerancia en guardia con sales de rehidratacién oral. ¢) Indicar internacién. d) Solicitar urocultive. @) Solicitar ecografia renovesical. f) Indicar colocacién de sonda nasogastrica para rehidratacién. g) Solicitar radiografia de térax. h) Solictar ecografia abdominal. i) Solicttar exudado de fauces (test rapido y cultivo) j) Indicar antibiéticos por via oral5 Ademss de las conductas Premwunta 4; *800tadag sguientes son adecundas? I base ; ae ) wrmerie Stig ) Realzar inferconsulta con nefrologia. 9 Sout copa net 4M. BAY ety 9 > Prequnta §: F esta BvOLUCION, Befaie (Marque hasta tres opciones) = Ve rt decay a) Tomar des muesiras Para hemocunives b) Acministrar adrenalina endovenosa, ee i €) Tranguilizar a fi Administrar Sxigeno y expansién con sotucige fislolégicg i" Con dextrosa al 5%. 9) kh) Realizar puncién lumbar, i) Administra ibuprofeno TOmgkg/dosis vig oral, 2) indica antibioticoterapia empirica endovanosa B> Prequnta 6; Algunas de las conductas correctas on los pasos anteriores de ‘este caso clinico tienen coma base ios siguientes fundamentos. (Marque hasta tres opciones) 8) El diagnéstico do! cuadro de José es habituaimente clinica. >) La tomografia es necesaria en la mayoria de los casos para definir la conducta torapéutcea ¢) El cuadro actual de José 8 relaciona con el antecedente de reflujo veslcoureteral. @) El antecedente de hemioplastia puede ser ia causa del cuadro ciinico de José_ ®) No son necesarios estudios complementarios para el diagnéstico de shock. adrenalina. ia del shack. ) La primera droga a adminisirar on el shock es. g) La expansién con dextrosa al 5% previene ia hipogiucami h) EL cumplimiento de una dieta adecuada previens la complicacién que ha tenido José. i) Eltratamiento precoz con antibléticos adecuados suele resolver e! cuadro de José, La resolucién de! cuadro clinico os quirirgica. Usted ha finalizado el ejercicio clinico némero 3. Paso las respuestas a la grilla y continde con el ejercicio clinico nimero 4.pjorcicio cunes. ns ero-4: Lavtaro, de 7dlaa de neja Latare vida con su madre que a consulta dr utos un episodio GUE Be inicia con wrcada y comione ree Senet NOC epiratorion ¥ COO Stulada paribucal que cede" ov a de mi en respira espontine: ponent monte a quien res} amnente ¥ win dificult nets ose, ommacian acerca del episodio referide por ia mama U4 pesixiers obtone Bhsidera 3 ‘rae fos siguientes aa ecules (marque hasta 4 opciones) de alimentacién que 3 Ruacién del episodio con la | ¢) Edad de la madre. @) Actitud a fa afimentacion. 2) Peso al nacer. f) Cambios enaltono. g) Caida de! cordén umbilical. — . h) Garacteriaticas de las deposiciona: i) Caracteristicas dal IIquido amniético. J} Presencia de vomitos. lactancia materna desde | Nacimiento, con j | La Oe Ene por ictericla, paro que pudo retomar fave eon Ror ing Cuando ocumié el cuadro que origind ta Consulta estaba tratando de despart tar gar el pecho, en las ofimas 24 horas debié insistiria para que se ccs pe 9 Pat dos oportunidades por primera var desde el nacimiento, ademas ta ees ¥ VOmit6 en estaba menos reactive que aan anteriores y mas flojito fe NOLS que La madre tiene 34 arlos, Lautaro pesé al nacer 3.400 grs.. el gry Lautaro es A positivo y la madre © positivo, El liquido reeiétne po sanguineo de La madre refiere que en las Ultimas 24 horas duerme mucho ie 5 Ser a oa considera més importante obtener en este primer recibe Lautaro. Ingestion > Pregunta 2: Con Ia informacién obtenida hasta el momento, gcudles de los siguientes datos dei examen fisico considera mas relevantes? (Marque hasta 3 opciones) 8) Tensién de la fontanela anterior. b) Coloracién de la piel, ¢) Relieno capilar. d) Caracteristicas de los genitales. @) Palpacién abdominal f) Tono y reflejos. 9) Signos de obstruccién en la via aérea inferior. h) Busqueda de malformaciones externas. i) Rasgos dismérficos, D) Reflejo rojo,Fontaneia anterior de 2 cm por 3.cm normatensa. Prol reticutada, relleno capitar 3 segundos, E Gonitaies exteros hidrocele, no se retrae prepuce. Abdomen distendido no doloroso a la palpaciin, higado 2cm del raborde costal, polo de bazo, Mipeténico, Hlante débil, Moro incomptsto, simétrico. ‘Auscultacion pulmonar buena entrada de aire sin ruidos egregados. Frecuencia respiratoria 45 por minuto y frecuencia cardiaca 165 por minuto. = Temperatura apilar 36,1°C. © Presenta un mamelén preauricular y no presenta rasgos disméricos. © Reflejo rojo positive, » Pregunta 3: De acuerdo a los datos cbtenidos, , cud/es son las conductas inmediatas més adecuadas? (Marque hasta tres opciones) a) Internar. b) Medicar con ceftriaxona‘amikacina ¢) Medicar con Aciclovit/Vancomicina. d) Policuttivar (Cultivos de sangre, orina y LCR). ¢) Esperar resultado de citoquimico para decidir conducta f) Conducta expectante y contro! en sala de emergencia durante dos horas. g) Programar phmetria. h) Medicar con ampicilina/gentamicina. i) Interconsulta con neurologia. }) Programar polisomnegrafico. Lautaro evolucioné favorablemente de su cuadro anterior, concurre a la consulta ales 25 dias de vida y la madre refiere que presenta vomitos después de las mamadas. El peso actual es de 4.100 grs., al examen fisico se constata la presencia de hidrocele y mametén preauricular, dermatitis eritematosa en regién de panal que no respeta pliegues con bardes netos color rojo intenso y pequefias maculas satélites, El resto de! examen fisico es normala > Pres ts tes conductas Son ias mig Pottanag ita Sle Sos monn Interconsulta con urologia. 2 Solicta otoemisiones aciisticas, ¢) Solictar ecografia renal, ) Indicar crema con vasalina y éxido de Zine, @n ungdento en ig 2, f) Indicar crema con mupirocina en zona dei figs Parad 9) Solicitar seriada gastroduodenal. h) Solicitar ecografla abdominal, i) Indicar domperidona, D Indicar vitaminas C yO. SOlicitadas dias nuevamente ala consulta Preocupada po: ¥ concurre a log g que decidid no administrarie las vtaminas. Estan pecan cota Yomitando, mb Al examen presenta mucosas secas, diuresis ©8casa, tueng "9S estuding Solictadas, de la region de! panal, hidrocele y prepucio Sin variantes, Peso scion de \a derrattis > Pregunta §: éCuéles de las siguientes conductas son las mas Adecuadas? (Marque hasta tres opciones) @) Solicitar ecografia renal. b) Solicitar interconsutta con ‘urologia, ©} Solicitar urocultive, d) Indicar continuar con lactancia matema Posicion semisent, €) Interar e indicar hidratacién parenteral.” nt f) Esperar los resultados de los estudics solicitados en el Paso anterior, g) Solicitar monograma y estado dcido base. h) Solicitar estudio de funcién renal. i) Solicitar ecografia abdominal. i) Solicitar radiogratia de abdomen de pie. v» Progunta 6: Las conductes que justiicaron la sobcitud de exdmenes complamentanos de! paso aniencr se basan en las siguientes Mipétesis diagndsticas: presuntivas iniciales (Marque hasta 2 opciones) a) Sepsis. b) Invaginacién intestinal <) Sindrome pildrico d) Infeceién urinaria, ®) Insuficiencia renal. f) Evento de aparente amenaza de vida. 9) Infeccién respiratoria baja h) Refujo gastroesofagico, i) Deshidratacién, )) VoNulo gastrico. Usted ha finalizado ol ojorcicio clinico numero 4, Pase las respuestas a la grills y continda con ef ejercicio clinico némero 6.Kieraicle Coico numers §; Ang, ana de Talos concuire al hospital Por Pt™meara ver para un contral en salud. Es (runda del Chaco y reside on la cana de una tle que vive sola en el conurbana ponserenee. Ella la comanta que ha verdo pata poder estudiar, Quiara hacer ef secundario para ser enformera ye! mas CerGane @s@ 100 kn de su pueblo Le portenta que on ol colegio donde fue a inscribiree lo axigan una apto fisica y es por 980 qua cescurrE. Ourante ia anamnesta ella comanta que ha Sido siempre sana, oxcepto por que le ha, upuritde rederadas veces al oldo. No ha reakzado controles recientes POT! Nd wo ha enfermade Es ta Primera de cance hermanos, la menor de 18 meses tuvo problemas a! nacmienta, por eli debs quedarse @ quidar a sus hermanos mencres, mientras u padre trabaja en el campo. A Su Madre le diagnosticaron Chagas en un eMDATAZO Y que Su papa no va al Médico. Oesconsce otros antecedentes familiares. Ana aun no ha tenia su menarca (menarca matema a a los 12 afios). Trae una liteeta sanitana donde figura. recién nacido alas 36 semanas de edad gestacional, con un ‘Peso Ge nacknienta de 2.120 gramos (Pc 10). Vacunas completas hasta jos 6 afos Peso: 42 < Po 3) Z tala -2.4 a petit Abe 25) Tala: 135 om ( BMI=23,04 kgim? (Pe 65-07) Desarroic puberal, estadio 1 de Tanner pata mamas y velo pubiano, Cuallo siado, paladar ojival, chentes apifiados, caries €n tratamiento, mandibula pequeta. Otoscopia: timpano darecho perforada. Frecuencia cardiaca de 70 latides por minuto, Dulsos distales simétricos, soplo sistodies'dico en foco adrtico que no modifica con lox decuibtes, Eupneica y auscuttacién pulmonar normal. Abdomen blando sin visceromegalas. Signo de Adams negative. Cubito vaige lave, 4” y 5° matatarsianos cortos. Lunares en dorso y miembros inferiores, Desde que fegd a la casa de su tia hace unos mesas, los fines de semana participa en un taller de pintura. Viaja sola €n colectivo en trayectos diumos, usa dispositives electrénicos y sdlo asiste a bailes en casas de familia. Niega consumo de sustancias, tabaco nj alcohol, » Progunta 1: De acuerdo a los datos obtenidos y a su presuncién diagndstica inicial en relacién al crecimiento y desarrollo, en este momento considera prioritario: (Marque hasta 4 opciones). 8) Solicitar radiografia para determinacién de edad ésea. b) Interrogar sobre antecedentes de enfermedad celiaca, ¢) Solicitar registro alimentario de Ana. ) Solicitar datos antropométricos de los hermanos de Ana. 8) Interrogar sobre antecedentes familiares de hipotiroidismo, f) Evaluar el rendimiento escolar de Ana. 9) Calcular talla objetivo genética h) Averiguar infecciones virales de la madre durante el embarazo. i) Solicitar cariotipo. j) Solicitar interconsulta a endocrinologia. 9antecadentes de enfermedad caiaca, pero Ana tuva 3 episodios de carroa, * Mf Sonrie coment Ia ta patema con nrokdea ue Plans cade co #8 Wy ree aon oo ole, Oe acuerdo & su registro . presenta una dieta con exceso de hidracarbancs ¥ Con bajo aporte de fibras. Su talla objetive so encuentra on percent 25. Su edad 68aa 68 de 13 ah08. No recuerds la talia de los hermanos ni antacedentes Ge infecciones matemss durante el ombarazo. : Ante estos hallazgos, Ud. dacide iniciaimente: (Marque hasta 3 opciones). 8) Citar en @ meses para caicutar ia velocidad de crecimiento b) Solictar pesos y tailas previas de la primera intancia. Solictar determinacién de TSH y Té, d) Solictar ecografia 8) Solietar IGA total y AC. Antitransgiutaminasa. f) Interconsutta a Nutricién Infanti 9) Explica que la desnutricién crénica en sus primeros afos de vida es probablemente la causa de su baja talia, Explica que el retardo constitucional de! crecimiento no debe preocuparia )) Intorconsutta a Genética Solicita determinacién de FSH, LH y estréganos. . la demanda del apto fisico Ud. cree conveniente: Prequnta 3; Ante (Marque hasta 3 opciones) a) Extiende ei spto fisico para actividades fisicas. b) Solicitar colesterol total, HDL, LDL. ‘¢) Solicita glucamia, ionograma y funcién renal 9) Solicitar ecocardiograma y valoracién cardictégica, ®) Realizar prueba ergométrica. 1) Solicita factor insulin simil. g) Solicita ecografia renal, h) Solicitar espinograma. ‘Solicita monitoreo ambulatorio de 24 horas de tensién arterial Extiende una nota explicando que el paciente esid en seguimiento para las d sutoridades escolares. » Pregunta 4: 1 Qué diagnésticos son los mas adecuados en esta instancia? (Marque hasta 3 opciones). Sindrome de Turner. f) Insuficiencia adrtica. g) Ductus arterioso persistente. h) Coartacién de aorta. Comunicacién interventricular, 2 }) Sopio funcional.Eiersisio clinico mmere $: Maris, Mario de 17 meses y medic 0s edad. os nevade: @ la Consulta por presentar fiebre de 38.5 °C y lanto mas frecuents ceade nace 48 horas Es traido por sus padres, Marina de 25 aftos, que trabaja como ayudante en una farmacia cercana ai hospital y 8! padre, Jorge, de 30 aos. enfermero en un centro de salud de! la provincia de Buenos Aires Ambos padres tefieren que au hig padece cuadros fespiratorios a repeticién, con Finorrea abundante Que Se acomparia ge tos y respiracién bucal rudosa, a alérgicos La familia vive ai fondo de la casa de igs abuelos palames que son con erais de aama y fumadores de 15 a 20 esperitos Gartos ‘Son reacios a la consulta En la semana Mario es cuidade médica y maniiestan que la tos es debida ai Por fos abuelos mientras ambos padres tabajan de 7 a 16 haras todas los dias EXAMEN FISICO: Al examinar al nifo usted constata temperatura axilar de 38 °C, rinarrea mucopurulenta abundante, perimetro ceféiico en percentile 75, talla on percentilo 50 y Peso en percentilo 50. Se palpan gangtios de 0,8 cm de didmetro en la cadena cervical anterior y Ge 0,5 cm en la nuca. Se observa respiracién bucal. Fauces congestivas y otescopla que muestra ambos timpanos opacos, palidos. relieve del maga dal martilio marcado, sin ertema. Frecuencia cardiaca: 120 por minuto y frecuencia respiratoria de iculta saplo Bistélico de 1/6 en mesocardio que se modifica al 40 por minula. Se incorporario en la camilla. No se observa cicatriz de BCG. A la palpacién del térax se percibe vibraciones inspiratorias intensas, con Percusién sonora y auscultacién normal en ambas. campos pulmonares. Abdomen blando, depresibia, indoloro, con hernia umbilical Que sumenta de tamafo al llorar. Testicula derecho ubicado en canal inguinal que desclende con maniobras manuales, testiculo izquierde palpable en bolsa. No se puede retraer el prepucio y al orinar usted nota que el prepucia se distiende antes de la salida de! chorro miccional qua es largo y fino y con goteo postmiccional, Coloracién de pial y mucosas y lecho ungueal ligeramente palido. Esquema de vacunacién con tres dosis de pentavalente, 3 dosis de Sabin, 1 dosis de triple viral, 3 dosis de antigripal, una dosis de anti hapatitis A y 3 dosis de antineumocdcica conjugada trecevalente, dos dosis de antirotavirus. Con BCG y hepatitis B dei nacimiento :.Con los datos oblenidos hasta este momento, sefale a continuacién las hipétesis diagnésticas mas adecuadas en las circunstancias » actuales. (Marque hasta 3 opciones) a) Ofitis media aguda. b) Infeccién de vias aéreas superiores da probable causa bacteriana, ¢) Disfuncién de la trompa de Eustaquio. d) infeccién de vias aéreas superiores de probable causa viral. e) Cardiopatia congénita. ) Rinitis alérgica g) Faringoamigdalitis estreptocicica. h) Fimosis fisiolégica. i) Fimosis patolégica. J) Criptorquidia izquierda. 22GUNTA 2:00 acunrdy a tas py nd es opciones) Fy nalts iio ines otro agudo. 4) Indicar Wacunas triple ral y bepatitis « 5) Iindicar ¥aCunas cuddrupie ¥ Sabin, ©) Indicar vacung BCG. z 9) Indicar evitar ia ®xDesicién al ume 0 tabace. amin ‘al ®) Solictar hemograma completo, m edema, pertura palpebral ng 86 observa Secreciones acu es, IMPresiona gloiso, Ocular con Menor movimiento que @! contralateral y leve proptasis, Rinorea Purulenta bilatera), Otescopia con @ScaS0 contenido Ser0S0 bilateral. Resto del examen fisicg normal. 23* PREGUNTA 4 Ante este cusdro, :cudies de jos “ ” adecuados? ones! (tarque hasta 3 : ba. he foca de mecizo facial con contrasts. b) ae otorrinolaringologi , 3 ay ‘ 3 ita Con aftalmolagta. 2) Realizar puncién lumbar y giucemia, ) Solicitor hemograma completa y prateina C reactiva cuantitativa. g) Reatzar punciin y cultiva de senos paranasaies. h) Solctar serologla para Chagas oe )) Solictar microhemuatocrito on bisqueda de tripanosoma cruzy. 2) Soictar hemecutives ack agen Ss ee I ambos Resonancia magnética de macizo facial y tamografia informa del ojo \aquierdo ccupacién de espacio orbital con edema de partes blandas de Semeiee Unc ees on Puncién lumbar: LCR claro, glucorraquia 50 mg/dl, proteinorraquia 20 mg/dl, no we observan céiutas, Cultivo p % 000!mm' neutréfiies, Glucemia 110 mgidi 1H git access * (80% de \. 20% de lntootos). pagustas 450.0000mm* PCR: 18 mgr Cultivo de senos paranasales pe wore ndiontes. Serologia para Chagas y microhem: per i. Hemecultives pendientes. Cuiles de las siguientes conductas son las més adecuadas? PREGUNTA 6.1 (Marque haaia 3 opciones) 8) Intemar al paciente. b) Control ambulatorio en 24 horas ¢) Amoxicilina clavulanico via oral d) Cefalosporina de primera generacién via oral f) Catirizina via oral, ii ry Hoi cede a . enfermedad 1 Seemann iento antiparasitario para de Chagas. J) Esperar 2 los cutivos para iniciar tratamiento especifico.ZREGUNTA 6. Mano ha evoluconade favoratiaments. Pero su madre le consulta un “es OBSDUES Oe Cvadro antenor porgua el nite ronea todas las noches. Ante esta ‘Stuacen (cual es la Conducta mas adecuada? (Marque hasta } opciones) ¢) Aconsejar una adenoidectomiia y posterior tatamiente fonsaudioidges. ¢) Solcta mdiografia de cavum. f} Tratamients anthidses proftactco. Q) Investigar apneas noctumas. h) indica antinstarinices orgies. i) Solcta frontonasoplaca. || Indica corbonides via oral Usted ha finallzado ol examen final, Pasa las respuestas a la grilla.