‫نموذج طلب إعالن صحي‬

‫معلومات المنشأة‬
‫يرجى الطباعة أو الكتابة بوضوح وتوفير‪ $‬جميع المعلومات المطلوبة‬

‫اسم المنشأة‬

‫رقم الرخصة الصادرة من دائرة الصحة‬

‫فرع الرخصة‬

‫تاريخ انتهاء الرخصة‬

‫بيانات‪ $‬اإلعالن‬
‫☐تعديل‬ ‫تمديد‬ ‫تجديد☐‬ ‫☐‬ ‫☐جديد‬ ‫حالة اإلعالن‬ ‫‪‬‬

‫كالهما‬ ‫انجليزي ☐‬ ‫☐‬ ‫☐عربي‬ ‫لغة اإلعالن‬ ‫‪‬‬

‫من ‪ .........................................‬إلى ‪.........................................‬‬ ‫مدة اإلعالن‬ ‫‪‬‬

‫☐البالونات اإلعالنية والدعائية الهوائية‬ ‫خبر صحفي‬ ‫ملصق ☐‬ ‫لوحة أعالنية☐‬ ‫☐‬ ‫☐كتيب‬

‫اإلعالنات على المركبات ( السيارات)‬ ‫☐‬ ‫☐تلفزيون‪$‬‬ ‫☐إذاعة‬ ‫☐رسائل نصية‬

‫تعليم طبي مستمر (‪)CME‬‬ ‫☐‬ ‫☐ورشة عمل‬ ‫☐منتدى ‪ /‬حملة‬ ‫☐فعالية ‪ /‬مؤتمر‬

‫‪........................................................................... :‬‬ ‫☐مواقع التواصل االجتماعي ‪ ،‬يرجى التحديد‬

‫‪........................................................................... :‬‬ ‫☐محتوى الموقع االلكتروني‪ ،‬يرجى تحديد عنوان ‪URL‬‬

‫‪........................................................................... :‬‬ ‫☐غير ذلك‪ ،‬يرجى التحديد‪$‬‬

‫‪:‬أقر بأن جميع المعلومات الواردة أعاله صحيحة وأوافق على جميع شروط وأحكام دائرة الصحة المتوفرة على الرابط‬
‫‪).‬يرجى الطباعة والتوقيع والعودة إلى دائرة الصحة( ‪https://www.haad.ae/HAAD/tabid/1649/Default.aspx‬‬

‫االسم‬
‫التوقيع‬

‫ختم المنشأة‬

‫عنوان البريد االلكتروني‬

‫التاريخ‬

‫المرجع (يعبأ من قبل دائرة الصحة)‪ .……………………………… :‬تاريخ االستالم‪.……………………………… :‬‬

‫لالستخدام الرسمي فقط‬

‫‪Page 1 of 2‬‬
 ‫تاريخ االستالم‬
‫تاريخ أول مراجعة‬
‫المالحظات‬

‫تاريخ ثاني مراجعة‬

‫المالحظات‬

‫تاريخ الموافقة‪....................................... :‬‬ ‫موافقة بواسطة ‪....................................... :‬‬

‫المالحظات‬
‫‪ -‬الموافقة على اصدار اإلعالن للمنشاة المذكورة أعاله فقط‪.‬‬
‫‪ -‬يرجى إرفاق محتوى اإلعالن مع نموذج الطلب‬
‫‪ -‬دائرة الصحة ال تعفي المنشأة من التقيد باالشتراطات التي تفرضها‪ $‬الجهات االخرى من جهة الخدمات والمنتجات الواردة باإلعالن‪.‬‬
‫‪ -‬يرجى ارسال الطلب على البريد االلكتروني التابع لدائرة الصحة على العنوان التالي‪ADC@doh.gov.ae :‬‬
‫‪ -‬سيتم موافاة المنشاة بنتيجة طلب االعالن الصحي عبر البريد االلكتروني الخاص بها‪.‬‬
‫‪ -‬في حالة التجديد‪ $‬والتمديد والتعديل يرجى ذكر رقم مرجع الطلب‪.‬‬

‫‪Page 2 of 2‬‬