YNIDAD DISTRITAL DE ASISTENCIA A VICTINAS ¥ TESTIGOS .E: GUIA DE EVALUACION PSICOLOGICA - NNA BENEFICIARIO: ANTECEDENTES PERSONALES: DINAMICA FAMILAR Padres viven juntos: [Ist [INO Motivoz Con cual de ellos vive? ea Po? . Con cudntas personas vives ~ sCuaritos Hermanos Tene’ Relaciones entre los Padres: (Jsuena jular [JDeficiente Estilos. de resolver los conflictos de padres: Dpidlogo Lerites —Lisitencio Como se comunican en tu casa: Copasivo LlAsertivo [JAgresivo Cotros: ‘Quien realiza las actividades en tu casa: su, CARPETA NO. (mama — Ciermanos Hotros: Participas en la distribucién de responsabilidades en tu casa: []st_ LINO Quien detega las responsabilidades: Pond Mama ClHermanos Clotro: Relacién Padre - NNA: Qlatectiva Diindiferente FiRechazo Relacién Madre - NNA: iva Clindiferente C)Rechazo Relacién entre Hermanos: lafectiva Clindiferente CRechazo Quien Corrige al NNA: Cimams — Cipapé_ Clambos (Hermanos (otro: .... ‘Métodos Correcti : Oisico [Psicolégico | Dieaes (Det AMP) ene Quien Premia al NNA: Dama Epa Cambos Qhermanos Clotro: Pautas Sociales del Padre: [JDemasiada Autdnomia [_JAutonomia supervisada [|Demasiado control Pautas Sociales de ta Madre: []Demasiada Autonomia CJautonomia —— |Oemasiado control Consumo de alcohol, tabaco y otros: Pai IMamé jermanos {_}Famitiares Frecuencia del consumo: Diario anal uincenal FJMensual [jesporédico lermanos [Familiares: Problemas mentales: Papa IMama Adulto significative para el NA: i. Observacion ‘AREA ACADEMICA Edad de Inicio Escolar: Adaptacion: Ceuena | [Regular Lbeficiente ‘Actitud ante Ingreso a la escuela: itiva| CiNegativa [Jindiferente Rendimiento Académico: Bueno | FJRegular — [JDeficiente Repitié algtn affo escolar INO ISI Motive... Ausentismo Escolar: TINo Osi Especificar Fugas del Coleg! st Especificar Ono Desercién Escolar: Cist Ono: Embarazo( ) Observaciones: a Gule de Asistencia Psicolipica Guia de Evaluaciin Psioldgica ~ Nifios, Nias y Adolescent‘AREA SEXUAL ‘Mujer: ira menstruadion: Warn: ira powciOn cso Educaclén Sexual que recibié estuvo a cargo dd: Cpapé LiMamé LiFamiliares igos ClEnamorado/a CProfesor/a Clotro: Edad de primera relacién sexual ‘Con quien fue su primera experiencia sexual: [Mujer Clrapé ClHermano/a Clenamoradofa Lremitiares CJconocido/a [JDesconocidofa Motive de su primera experiencia sexual: q luntario. FJPor Presién ‘Agresién Alguna vez has presenciado contenidos pornogfficos: eComo? IRevistas [internet Ideos — [_Jotro: ... Con quién? ()Sél0 amigos ClFamitiares CConocido []desconocide Llotros: Has realizado caricias/tocamientos sexvales a otras personas? List Lo ePorque? [Por Presién [JCuriosidad ragresién (Otro: eAquién? [Papa OlHermanos ymiiares — []Conocido LIbesconacido Te relacionas con NNA ism INO Te relacionas con NNA del sexo opuesto? Fist F)no Se siente atraido(a) por el sexo opuesto: CIND Cis! ePorqué?.. = Tiene pareja sexual: CJuna C)Mittiples CNinguna Estas infor mado = algun método de cuidado de tu salud sexual?: [st LINO éCuales —— tives Ba itas_ CJotro: Quien te brinds la ae Cram Cama Oramitares ClAmigos” Clenamorado/e COprofesor/a Llotro: Observaciones: ‘AREA éTienes amigos con quienes compartes oxperiepcias personaies?: LJsi [INO Ee es facil hacer amigos?: LISI L] NO: Interaccién con sus pares: Frecuente ClEsporddico [nun Papel en el grupo de amigos: []iider — Cseguidor [JMarginado Ee divierte presenciar peleas y hacer desorden? C]st ino éPerteneces a algin ec Ono cial Crecreativa Clatadémico Dparroquial [Jearras/Panditias tro: Como reaccionas cuando algo no Dlasertivo Dhsresivo Oitmputsivo [elouo: =e ss Estilo de comunicacién: []Pasivo tivo L)agresivo dAcatas érdenes fécilmente? LJSt LINO ... i Te gustan las fiestas?_ Os: Ono easistes? T]s1_ Two a Con qué frecuencia? [11 vez a la semana [ITodos los fines de semana []1 vez ai mes ‘Observaciones: DENTES Y ENFERMEDADES Enfermedades significativas que HIE —- Ist KINO cuantas veces?: 1-20) 3-af] s+1] 2Has estado hospitalizado alguna vez?: Motivo: Accidentes: ula de Asistencia Picokigica ‘Guia Ge Evaluacion Psicotigoa ~ Nios, Nias y Adolescents‘AREA DE HABITOS E INTERESES Qué haces en tus TatOs WCES? nnn éCuénto tlempo dedicas a sus ratos libres? (2) vez al dia Dot e) ‘Ot vez por mes [to tiene tiempo Qué te gusta hacer? [jugar sCudles son ine destrezas ohabildades que 2Que te gustaria ser? FIRMA Y SELLO DEL PSICOLOGO: Guia de Asistencia Pstcoligica Guia de Evaliacién Psicolgla ~ Nios, Nias y Adolescentes