FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS ‘Rerssanttas — iC 126007909 2: Tipe de ANAC crane Cabers de Fama Colca A.ASiscéin 8. Rope de Noodadoe Aina: gonicaie sida adeiens! __C-nstucna Acerbis 9, Subst Tipe a Ando Tipo de Catzante Gasige Acotrrte _B.GaberacoFariia Smet ADependints _incependeme __C.Fensonaso | (avopsuay pons ES) J A AFILIACION Me ee ey Z rine Nene an Treat eee Paras SST 1a Gri ae potion pa Toor NM Gondin TP 15 Rava te icaos Loans “ARC Tagine Pains Tr —— ae ol year Loewe eS oe ae 300 68a4 Cra 43 d #71~-49 ser case 94 Quintas 7 aoa” J 3279218049 |dforol? saonatee @gmail.com eS Cond Pra marca Zona tora X Fort ‘Segundo peti Prime Narre Segundo Nome 20. Tpe de document eid on ce foto fa_ se ‘ioe Bdsicas ge idontucaion de os benefiavio yd oa alladbr aaeonaies i Apsldesy nombees "reer Seti __ Segundo Apetigo Primer Nome Segond Norte a (rake Edgardo nei 2 Fst Bon Socka “ee a 4 7 Nimero del documento do idonisog ine Fea ers eaeau tau atl orofer pala ay es % : a Z eae i Cooma Tg deemed oad | 8 Winer dl documrio de apnidea| ites Gi athe trecion | Poems 7 ea Ciudnia | 72 715 528 Fanwino Maeno X lolsi7i#S.D)| Zadne # Cech Cubovia | 20 993 43% rewmoX wate lOLIOI217191 816] Moghe so Femaring __ Masculine opal | Jalalal al Be remanvo marco {LOL 2]-i[8 Jain] A] al ie Fenwrno —_wassano (PLL | ase See | OS arene ae a as faa | eee Zon __|_opamere_| Tetpmotip fo coute_ atm ages pa wel ln how ew}t leew fo ez FNM|T PB [Urbana Rural ca a rw wt T = me pow] Te [Were Ral Bs ewwlde luibane Aur ee iRise a Pn Seino de a3 Ties ae ENTE, e { 3 iB a IS = Original: EPS -1a Copia: EMPLEADOR- 2a Copla: AFILIADO-PE ee 35, Nombre o razon social Se es 9 Ton oranes certs 7. Nunere osama course] 3 poets are | mvenwlad Sree Taoleo FEN 006 SS 78. Ubiescién in | Tetona Ce yw it-o M030 Ss (er gestion. humane Cotadeo. tacee tole nermonr a B. REPORTE DE SOF Ae 7 Tipe de Noveded {21 1. Modiiicacion de datos bisicos de idertiscacion. (77 #1. vinculacién a una entided autorizada pera rewizerefllaciones colectivas (52 coneccin de dao isos ce enact, #2 Deseret de une eed outoraca pr esta eects eects (3. Actuatizacién del documento de identidad. 1 ts Mowidas: (A. Regimen Contributive H{_] 4. Actuetizacion y comeccién de datos complementatios. CB Riégimen Subsicinds Cs Temnacn doiaectpcién nia £5 : Cy 4 rastao: A name iinen ess] overt Rgeren le reinscinctinen eo, : To 1s recast, Fe) estes ccrensece sin cate amscnneae Ey te Repo et ted proteclin cs 2 exaust de tenetain oc tacos aisoals i #7 repo cae de Prepestedo. Tl 2 eo ae ti bere cin de ondesnes pra co [10 Repoe de cles de Peon | 10. Teminacin dea reacin abot! 0 pd de as condonay aca segue cteando VILDATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD Sanu Acido ime Nee Segundo Nombre “oc Soames cael Winer Ge dn Ge UeiGad te Face eae “a Festa oon = @ ‘ : Femesino —waseutoo | ofc [spe fs fof all [b>]OR Reza} Fa EFS anteor aot de asad “5 ala de compensecion Fail o pagedor de pensions (46, Oactaracion de depencencia seonémica de os beneficiaios y allacos acicionaies, az cacaracn an obtgaca de stare a Riginan Contato, Expect de Excess [ee oncaactin de exsenca ce razonos de fverza mayor ocaso onto que kmldenla eta da lon documants que area a consi do bonis, {i ®.oecavactin do no nercion de ceizat, cabeza Jo ari, bara lcs acicionalsenuna stuctn Prestadoa ce Sanicos da Sakic (Do 20-Asereacin pra quo a EPS soc y obtenge dats y copia ea histo nea det cazante o cabeza ds fama y de sus bencariog © alias cones. (© Aereacin para quola EPS repre la inomacin ques gare de lata 0 dl epore de naxedades aa base de cs de fies vigeney alas enidades pas ‘que pr sus orione a ean. 52 Autoren para qu a EPS mane os datos percncls dol eolzerso xbeza do fala y de sus benatbes 0 alles adionales, de acuerdo conlo previo en Ley 1881 de aotay e Decree 1077 de 2013. [73 Avorcacin para quo la EPS oni inode cre elecrénico oa eter como mana oo. 1735. Elemoleedor, spore Inatiueign ee ola CN RET) CC PACE CD SC. mens Tora, (257. Copia det cetamen oe incapacidad permanente emiido por a acrid compotente D8. copia et regio oat ce mation, «gala Esetwa pies sta de coniscnotatonia jal qua clare unig mar, [scope cen eso plies serena ei ave declare es, renter juss que cece la soparacion de cverpes y ecru bla aca de coniictnosenonci Jil que cece a terpnacén dota én mars, (60. copa cetcontcado le agape o sia do erage a men: : (Co cona eta otan jus o dt acto acritavo do custo , Hee cocamiio en qe conta prc cept pote ceicado de kn dela cosa decrecn set por actuate oor aun dae dopa. (Diss .copia cota actrizacn de trast por pare dea SuperntendenciaNecleal de Sau, Biss. cerscactn de westcin ana ented autrzoca para ele alaclonescolacb 15s. cona el aco amnistavo o provderca dels autidadescomperates ea gu Const cada de bana ot dena tiaion de aco. eT eee 78 Bigs da fancionarle quo reales To valldaglon ‘Pinar aence ‘gun 38 Aner copia ol documerto deena: Gt.Feeneeradescion |e, Fecha co Vatdscion 70 fpatee Pree Nore undo Nome SERS Sana a [7 Firma del Fanclonaro aceon rc C4 a OER 200 ie Por ornare TG oy DD stops Tas el Fi Ss i ania ena eu wins gd ns nn SOAR epae Vom ae areaain yore Feo Cana alo de Rison Sipe gocenemings ee sacle ery L sibb Fu 3%.y SEGUROS BOLIVAR LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES DE LA COMPANIA DE SEGUROS BOLIVAR S.A. CERTIFICA QUE: . La empresa “ FUNDACION UNIVERSIDAD DE BOGOTA. JORGE TADEO LOZANO Identificada con NT No. 860006848 Se encuentra amparada en-Caso de accidente de trabajo y enferinedad laboral segiin lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, a través del contrato ‘de Riesgos Laborales nimero 1000020418024, a partir del O1'de Diciembre del afio 1996. Lals) persona(s) que se relaciona(n) 2 continuacién-se ericuentran en-nuestra base de datos de Ja siguiente manera: c Loe Card En (Cesc hea CT CSC Ta DIANA KAROLINA OATE 7, ADMINISTRATIVO. at et aT PUPA BORO Vaan mio DEPENDIENTE ACTIVO Se expide a solicitud det interesado el 18 de Febrero del afio 2020. Firma Represertane eel, i sl Compania de Saguids Bolivar S.A, NIT. 860.002505-7 : ‘AvenidsE} Dorado N° 68 B ~31, piso 10 Conmutedar 3810077 Bogota D.C, Colombia wor seguresbolvercam 161 Compafia de-Seguros Bolivar S.A. | ~