BRJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 1326 /XIl|-01/0420 Serang, 27 April 2020 Lampiran Dua berkas Hal : Koordinasi Tefkait Penugasan BPJS Kesehatan Dalam Melakukan Veriikasi Klaim COVID-1 Yth, Direktur/ Kepala Rumah Sakit (Daftar tertampir) di Tempat Menindaklanjuti penugasan khusus verifikasi_klaim = COVID-19 yang diamanahkan kepada BPJS Kesehatan melalui Surat Keputusan Menteri Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan No. S.22/MENKO/PMIK/II/2020 tanggal 27 Maret 2020s Keputusan Menteri. Kesehatan RI Nomor HK.01.07/MENKES/236/2020 tentang Petunjuk Teknis kiaim penggantian biaya perawatan pasien penyakit infeksi emerging tertentu bagi Rumah Sakit yang menyelenggarakan pelayanan CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) sebagaimana terlampir, bersama ini disampaikan sebagai berikut 4. Penjaminan Pelayanan Kesehatan bagi pasien terdampak pandemi COVID-19 akan diberikan kepada $eluruh warga negara Indonesia maupun warga negara asing yang membutuhkan pelayanan pada fasiltas Kesehatan baik yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan/maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 2. Kriteria pasien COVID-19| yang dapat diklaim biaya perawatannya sebagai berikut = a. Orang Dalam Pemantauan (ODP) 1) ODP usia diatas 60 (enam puluh) tahun dengan atau tanpa penyakit penyerta 2) ODP usia kurang Hari 60 (enam puluh) tahun dengan penyakit penyerta. b. Pasien Dalam Pengawasan (PDP) c. Konfirmasi COVID-1 3. Biaya perawatan pasien| COVID-19 yang dapat diajukan rumah sakit adalah pasien yang dirawat sejak tanggal 28 Januari 2020. 4. Metode pembayaran tethadap pelayanan yang diberikan _ditentukan menggunakan tarif INA-CBG dengan penambahan pembayaran Cost per Day, dengan perhitungan tarif_ sebagai berikut: a. Tarif kiaim pasien rawat jalan, menggunakan Tarif INA-CBG b. Tarif kiaim pasien rawat inap Tarif Klaim Pasien = a+ [(n.b)-a]-c Keterangan’ Tarif klaim pasien adalah tarif INA-CBG ditambah jumlah LOS pasien dikalikan cost per hi a= Tarif INA-CBG n= Jumlah LOS! har| rawat b= Top Up per Hari (Cost per Day) = APD dan obat-obatan dari bantuan {PIS KESEHATAN CABANG SERANG ep, 0254)-791¢. Besaran tarif INA-CBG pelayanan COVID-19 untuk pelayanan rawat jalan menggunakan tarif rumah sakit kelas A regional 1, sedangkan untuk pelayanan rawat inap menggunakan tarif rumah sakit kelas A regional 1 dan kelas perawatan kelas 3. 5. Alur pengajuan dan pembayaran klaim perawatan pasien COVID-19 sebagai berikut: ‘a, Rumah sakit mengajukan kiaim penggantian biaya perawatan pasien COVID-19 secara kolektif kepatia Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan cq. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan ditembuskan ke BPJS Kesehatan untuk verifikasi dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota melalui email. 1) Email Kementerian Kesehatan: pembayatanklaimcovid2020@gmail.com 2) Email Dinas Kesehatan daerah Kabupaten/Kota setempat. 3) Email Kantor Cabang BPJS Kesehatan. b. Rumah Sakit mengitimkan berkas pengajuan klaim dan berkas pendukung verifikasi klaim COVID-19 dalam bentuk softcopy. c. Pengajuan klaim dapat diajukan oleh rumah sakit setelah 14 (empat belas) hari kerja dari pengajuan klaim COVID-19 sebelumnya d. BPJS Kesehatan mengeluarkan Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim Taginan Pelayanan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak klaim diterima oleh BPJS Kesehatan, fe. Kementerian Kesehatan akan membayar ke rumah sakit dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah diterimanya Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim dari BPJS Kesehatan 6. Kelengkapan berkas untuk pengajuan klaim COVID-19 = @. Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) yang ditandatangani oleh pimpinan fasilitas kesehatan b. Usulan permohonan pembayaran kiaim pasien disertai dengan rekapitulasi pasien yang ditandatangani oleh pimpinan fasilitas kesehatan. ¢. Surat Perintah Kerja (SPK) Pembayaran Klaim Tagihan Pelayanan yang ditandatangani oleh |pimpinan fasilitas Kesehatan bersama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), d. Berita Acara Verifikasi Klaim Tagihan Pelayanan yang telah ditandatangani bersama BPJS Kesetiatan. 7. Kelengkapan berkas pendukung verifikasi klaim COVID-19 meliputi a. Kartu identitas yang minimal memuat Nomor nduk Kependudukan (NIK) bagi WNI dan Nomor Paspor/Nomor KITAS/Nomor KITAP bagi WNA b. Resume medis yang|mencantumkan riwayat penyakit, diagnosa, terapi, tindakan dan tempat perawatah pasien yang ditandatangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP); . Hasil pemeriksaan penunjang diagnostik (hasil laboratorium, rontgen dan lainnya); d. Bukti pendukung lairnya seperti faktur pembelian dan bantuan sumber lainnya untuk alat pelindung diri (APD) dan obat- obatan, pemulasaran jenazah dan penggunaan ambulans; e. Surat Perintah Rawat inap untuk kasus RITL; f. Surat Kematian untuk kiaim pemulasaran jenazah; @. TXT encrypted hasil luaran aplikasi E-Kiaim INACBG v5.2019 (COVID-19) sebagai jenis penyakit yang menimbulkan kedaruratan Kesehatan masyarakat dicabut oleh Femerintah Pusat 9. Hal-hal lain terkait teknis penagihan klaim COVID 19 akan dijelaskan lebih lanjut dalam sosialisasi yang akan dijadwalkan kemudian. 8. Masa kadaluarsa klaim ors 3 (tiga) bulan setelah penetapan Coronavirus Disease Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima asin. kwamPKorLampiran 1 Surat Nomor —: 1326/XIII-01/0420 DAFTAR TUJUAN SURAT NAMA RUMAH SAKIT No 1_|_RSUD Kota Cilegon 2_| rs krexstau Mbana 3_|_RS Kurnia ci edn 4 | RSUD dr. a Lebak 5 _|_RSKartini 6 | RS Misi 7_|_RSUD Malingping 8 _|_RSUD Berkah Pandeglang 9 _|_RSUD Provinsi ee 10_| RS Sari Asih Serang 11 | RS Budiasin 12_| RSTNIKencaria 13 |_RS Ibunda 14 | RSUD dr. Dradjat Prawiranegara 15 | RS Hermina Cituas 16 | RS Kumia SerangLampiran 1 Surat Nomor —: 1326/XIlI-01/0420 DAFTAR PESERTA RAPAT NO INSTANSI RS Ibu dan Anak| Permata Serdang RS Bedah Bengg: jala RS Ibu dan Anak Puri Garcia RS Fatimah Rumah Sakit Bhayangkara RS Otika Medikal RSUD Kota Serang RS Ibu dan Anat Mutiara Bunda