Contenido

1. INTRODUCCIÓ A LA CIRURGIA I A LA MEDICINA PERIOPERATORIA............................................................3

2. TRAUMATISMES.........................................................................................................................................9
3. HEMORRAGIA I HEMOSTÀSIA QUIRURGICA.............................................................................................16
4. COMPLICACIONS DE LA CIRURGIA............................................................................................................16
5. CREMATS..................................................................................................................................................17
3.1. Assistència al pacient politraumatitzat (En especial fora del hospital)..................................................17
3.2. Prioritats per cremats............................................................................................................................17
3.3. Criteris per ingressar un cremat a l’hospital..........................................................................................18
3.4. Maneig del gran cremat: monitorització dels signes vitals...................................................................19
3.5. Valoració de l’extensió de les cremades................................................................................................22
3.6. Tractament de les cremades greus........................................................................................................23
3.7. Complicacions de les cremades.............................................................................................................26
3.8. Cremades circumferencials....................................................................................................................27
3.9. Apòsits biològics per tractar cremades..................................................................................................27
6. CONGELACIONES......................................................................................................................................29
6.1. Fisiopatología........................................................................................................................................29
6.2. Clínica....................................................................................................................................................30
6.3. Diagnóstico............................................................................................................................................30
6.4. Tratamiento...........................................................................................................................................30
6.5. Secuelas / Consecuencias de las congelaciones.....................................................................................31
7. INFECCIONS QUIRÚRGIQUES....................................................................................................................32
7.1. Factors que condicionen la infecció.......................................................................................................32
a) Microbi o germen.............................................................................................................................33
b) Condicions generals de defensa de l’hostatger...............................................................................34
c) Condicions locals..............................................................................................................................34
7.2. Formes clíniques de les infeccions quirúrgiques....................................................................................35
1. Primera fase.........................................................................................................................................36
2. Segona fase..........................................................................................................................................36
3. Tercera fase..........................................................................................................................................36
4. Quarta fase...........................................................................................................................................37
5. Cinquena fase.......................................................................................................................................37
7.3. Formes d’infecció de les infeccions per estafilococs.............................................................................37
7.4. Tractament bàsic de les infeccions quirúrgiques...................................................................................39
 Tipus de drenatge....................................................................................................................................39
7.5. Gangrenes infeccioses...........................................................................................................................40
a) Criteris diagnòstics de la gangrena gaseosa....................................................................................41
b) Tractament de la gangrena gaseosa................................................................................................42
8. CIRUGIA ONCOLÒGICA.............................................................................................................................43
8.1. Nivells d’actuació de la cirurgia oncològica...........................................................................................43
1. Cirurgia en la prevenció del càncer..................................................................................................43
2. Cirurgia en el diagnòstic del càncer.................................................................................................45
3. Cirurgia en el tractament del càncer...............................................................................................46
4. Cirurgia de la malaltia metastàtica..................................................................................................47
5. Cirurgia reconstructora o pal·liativa................................................................................................47
9. L’AGRESSIÓ QUIRURGICA.........................................................................................................................55
10. COMPLICACIONS DE LA CIRUGIA..............................................................¡Error! Marcador no definido.
11. CIRUGIA DELS TRANSPLANTAMENTS. IMMUNITAT EN LA CIRUGIA.........¡Error! Marcador no definido.

INTRODUCCIÓ A LA CIRUGIA
1. INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA Y A LA MEDICINA PERIOPERATORIA
En la parte quirúrgica de la asignatura, pretendemos adquirir los primeros conocimientos acerca de este
campo. Debemos empezar a tener conceptos acerca de lo que es la cirugía, qué es lo que encontramos en un
quirófano, etc.

Veremos qué tipos de cirugías existen, empezaremos a aprender por qué hay que operar, cuándo hay que
operar y cuándo no hay que operar, qué enfermedades se tratan quirúrgicamente y qué enfermedades no se
deben operar (no todas las patologías que están en la planta de cirugía son quirúrgicas). Tenemos empezar a
tener nociones de cómo reacciona el cuerpo después de una agresión (agresión quirúrgica o producida por
un traumatismo en la calle) y cómo se tratan estas heridas.

De esta forma, los objetivos que debemos asumir durante la asignatura y durante el resto de la carrera son
los siguientes:

- ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos?

- ¿Dónde se sustentan estas enfermedades?
- ¿Cómo se enfoca el tratamiento quirúrgico?
- ¿Qué efecto provoca la cirugía sobre el organismo?

Nota. Nos advierte de la importancia de emplear una terminología adecuada. Debemos empezar a hablar como
médicos e incorporar a nuestro lenguaje habitual el vocabulario médico (no “se cose”, sino que “se sutura”).

A lo largo de nuestra vida como estudiantes y de nuestra carrera profesional, debemos aprender a
reciclarnos. Esto quiere decir que tendremos que acomodarnos a las nuevas técnicas e innovaciones que
vayan surgiendo para garantizar la mejor atención posible al paciente.

1.1. Material quirúrgico

No solo los que se vayan a dedicar a la cirugía deben conocer el material quirúrgico. Por ejemplo, aquellos
que se vayan a dedicar a la medicina de urgencias, en caso de tener que hacer una sutura, deberán emplear
el material básico quirúrgico. Además, se necesitarán conocimientos acerca del tipo de sutura (se explicará
en el aula de habilidades).

El material básico consta de tres piezas:

- Porta o porta-agujas: Es el principal. En la punta se coloca el objeto con el que

vamos a hacer la sutura. Se sujeta con la mano dominante (derecha para los
diestros y zurdos con la izquierda). Es el objeto que va a dar la habilidad y la finura
para dar el punto.

- Pinzas: Se sujetan con la mano no dominante. Algunas presentan dientes y otras

no. Más adelante veremos en qué ocasiones requerimos una u otra. A grandes
rasgos, las pinzas que presentan dientes se utilizarán en caso de tratar la piel.

- Tijeras: Se cogen con la mano dominante. En el aula de habilidades veremos

cómo se tiene que coger y el movimiento que hay que seguir para cortar.

Nota. En el aula de habilidades aprenderemos, con muñecos, la técnica de dar el punto de anudar.
El médico separa la herida para ver dónde se clava el agua y por dónde sale la aguja. También aprenderemos a hacer el
nudo de forma correcta (debemos integrar el movimiento). Lo haremos tanto a nivel manual, como instrumental (sin
utilizar las manos).

1.2. Objetivos específicos de la asignatura:

-  ¿Qué es la cirugía?
- ¿Cuál es el concepto de cirugía propiamente dicho y el nombre de la patología quirúrgica? Se tendré
que comparar y diferenciar claramente de la parte médica.
- Empezar a comprender el lenguaje médico propiamente dicho.
- Saber describir los principales actos quirúrgicos y formular la finalidad de los actos quirúrgicos.

Con estos conocimientos, ya podremos empezar a discutir acerca de los fundamentos de la cirugía básica
diaria y justificar por qué necesitamos saber esos conocimientos.

1.3. Ejemplos de lo que nos podemos encontrar en la clínica:

Nota. Nunca sabemos que nos va a preguntar el paciente durante una consulta. Nos podrán preguntar con
qué técnicas se le operará (vía abierta, laparoscópica, robótica, etc.), qué tal es el postoperatorio (sobre
todo, el dolor y las consecuencias médicas que conlleva), etc. También nos pueden pedir, aunque no seamos
quirúrgicos, interpretar un informe quirúrgico.

a) Hernia inguinal avanzada

Durante la formación de la hernia inguinal, una porción de intestino pasó a
través del anillo inguinal. Por el tamaño de la hernia, podemos deducir que
este problema se encontraba presente desde hace tiempo. Sin embargo, el
paciente no había acudido al médico porque no sentía molestias. Sin embargo,
esta hernia terminó siendo operada porque se encarceló. Esto quiere decir
que, en un momento dado, el anillo inguinal se cerró, provocando que la parte
de intestino que queda fuera del peritoneo (del abdomen) sufra. Este hecho
provocó dolor (causar de que acudiera a urgencias). No debemos caer en el
error de operar por el tamaño de la hernia.
Nota. Debemos saber cuándo operar y cuándo no.

 
b) Cáncer de mama evolucionado
Este tipo de cáncer es muy frecuente (por el aspecto y por la piel) en gente
mayor. Se deba saber si esto es quirúrgico o no. Se puede intentar hacer una
quimioterapia o una radioterapia primero. En el caso de esta paciente, este
acercamiento terapéutico no funcionó. Por ello, se intentó una cirugía
paliativa, más que curativa.

c) Tumor craneal
Nota. No se debe preguntar nunca cómo se ha llegado a una situación avanzada de un
tumor claramente visible. Esto hace que el paciente se sienta mal al ver que ha hecho
lo que no debía.
.

d) Cirugía laparoscópica en la cavidad abdominal

Nota. Como comentamos anteriormente, el paciente nos puede pedir la técnica

con la cual le vamos a operar (laparoscópica, robótica, etc.).

Nota. El Dr. Canosa nos recuerda que el HUAV cuenta con robots quirúrgicos
como el robot Da Vinci. Si queremos verlo en alguna ocasión, está en el quirófano
11.

1.4. El concepto de cirugía

¿Qué significa cirugía? La palabra cirugía procede del griego: queir = mano y urgía = trabajo. Es decir,
trabajar con las manos.

Al que le gusta la cirugía le gusta porque puedes incidir sobre una patología con tus propias manos, puedes
curar con tus propias manos (y con el instrumental quirúrgico). La cirugía es el estudio de las enfermedades
en las que, para curarse, utilizamos las propias manos o el instrumental que se utiliza con nuestras manos
(pinzas, porta, laparoscopia, robótica, etc.). es una ciencia cuyos conocimientos se adquieren a partir de la
carrera, pero también podemos decir que tiene un punto de arte. A lo mejor, donde esto se ve más es en la
cirugía plástica.

Todo esto se gana con la técnica. Es decir, cuanto más operemos, mejor y más rápido lo haremos.

Tenemos que pensar que detrás de nuestros actos hay una persona y hay que saber tener un trato con el
paciente. Por más que veamos pacientes y se pierda un poco la perspectiva, tenemos delante a una persona
con un problema que acude a nosotros para que se lo solucionemos.

No todo vale para conseguir lo que sea. No debemos perder el norte y tenemos que saber qué y cuándo
tenemos que hacer algo. Tenemos que pedir siempre permiso al paciente. Hoy en día, es muy importante el
consentimiento informado. Debemos tener presente que nos pueden llegar a denunciar por haber realizado
algo que no se haya firmado previamente (salvo que podamos alegar que es una urgencia que ha ocurrido
durante la cirugía).

Nota. En el extranjero, al quirófano le llaman “operating theatre”.

Nota. La cirugía surgió hace mucho tiempo, aunque de una forma muy rústica. Antiguamente se cometían lo que ahora
definiríamos como atrocidades. Todo esto se sabe, en parte, por cuadros de la época (como “Cirujanos barberos”).

Nota. Antiguamente, las monjas eran las encargadas del papel del anestesista. Durante las operaciones había que atar a
los pacientes ya que la anestesia no estaba muy controlada y el enfermo podía llegar a despertarse.

1.5. Clasificación de actos quirúrgicos

A la hora de clasificar los actos quirúrgicos, la terminología empleada presenta los siguientes sufijos. Por ello,
debemos conocer su significado:

- TOMIA: Se ha abierto alguna cosa. Ejemplo: laparotomía -> abrir la cavidad abdominal.
 - OSTOMIA: Estamos comunicando dos cosas. Se suele unir una parte del intestino a otra. Ejemplo: a
causa de un tumor pancreático se unen varios conductos que no estaban previamente juntos ->
coledocoyeyunostomía; se une el intestino con el estómago -> gastroyeyunostomía.

- ECTOMIA: Estamos extirpando algo. Ejemplo: en una colecistectomía se extirpa la vesícula; Imagen
de apendicitis (hay tejido fibroso) -> apendicectomía por vía laparoscópica.

- ANASTOMOSIS: Juntar dos puntos. Imagen: se ve una grapadora mecánica circular que une dos
partes del intestino.

- TOMIA: Sección y separación de tejidos:

o Incisión = Diéresis: Se hace con bisturí.
o Disección: Es la separación. Se habla de:
 Disección roma: se separan los tejidos con las manos, con los dedos o con un
material más redondo.
 Disección con objetos cortantes (bisturí o tijeras).

- ECTOMIA = EXÉRESIS: Se refiere a la extirpación.

- OSTOMÍA: Abertura permanente de una cavidad. Si, por ejemplo, un paciente con una colostomía
tiene el intestino (grueso, generalmente) abierto a la cavidad extraperitoneal. También por drenajes
(cuando se opera el abdomen, si se ha encontrado pus, se puede dejar un drenaje para evacuar las
secreciones y evitar las infecciones secundarias).

- ANASTOMOSIS: Unión de estos tejidos por cicatrización. Es la sutura (sinéresis). Une las dos partes
de un tubo. Hasta hace poco, se hacía con numerosos puntos. Hoy en día, se hacen suturas
mecánicas, que son muy rápidas, muy efectivas y bastante seguras.

1.6. En el quirófano:

- Hemostasia (¿Cómo hacemos hemostasia?): Cuando hay un sangrado, lo primero que debemos
hacer es hemostasia por compresión (apretando con el dedo). Cuando ya se dispone del material
quirúrgico, se realiza la hemostasia con el instrumental por pinzamiento o por coagulación térmica.
Esto se logra con unos bisturís que coagulan impidiendo que el vaso sangre. Algunos de los
materiales usados para el sellado del vaso son: pinzas hemostáticas, bisturí eléctrico, ultracisión o
ligasure.

- Exploración operatoria: Separación de órganos y estructuras. Se hace de forma manual o

empleando el instrumental (laparoscopia o por robótica).
En el quirófano también se dispone de herramientas que pueden ser útiles:
o En la cirugía de mama se utilizan pruebas de imagen como la ecografía intraoperatoria (para
poder ver correctamente si quedan tumores pequeños por extirpar, identificar ganglios o
lesiones secundarias en el mismo acto quirúrgico).
o Puede interesar también inyectar un tipo de contraste (por ejemplo, para visualizar el
colédoco, el hepático común y las ramas).
 o Al mismo tiempo, se pueden hacer endoscopias intraoperatorias para identificar una lesión
dentro del tubo digestivo. También se puede hacer biopsias intraoperatorias para ver si el
margen que se tiene con el cáncer es correcto o no.

1.7. Finalidad del acto quirúrgico

- Terapéutico: Es la principal y la deseada. Curamos al paciente.

- Paliativo: a veces no es curativo 100%, pero se alivia al paciente quitando el dolor, reduciendo la
carga tumoral, etc.
- Diagnóstico: Por ejemplo, cuando tenemos que operar en urgencias y al abrir la cavidad abdominal
nos damos cuenta de que hay un cáncer inoperable. La cirugía no nos sirve ni para tratar, ni para
paliar. Lo único que se puede hacer es tomar una biopsia y hacer un diagnóstico.
- Profiláctico: Por ejemplo, en una persona que ha tenido dolores puntuales en hipocondrio derecho.
Esto podría derivar en una inflamación de la vesícula (colecistitis). Para evitarlo, se extirpa la vesícula
porque no está funcionando correctamente.

1.8. Patologías que suelen precisar atención quirúrgica

-  Anomalías congénitas.
- Traumatismos (sobre todo los accidentes de tráfico).
- Cánceres.
- Complicaciones inflamatorias (apendicitis, necrosis, enfermedades endocrinas como el bocio que
puede llegar a ser quirúrgico, etc.).
- Hernias.
- Secuelas postraumáticas y alteraciones de la forma corporal. Ha quedado una secuela quirúrgica o
ha provocado una alteración de la forma o visión corporal del paciente.
- Fracasos orgánicos totales, debido a la patología o circunstancia que sea (se debe realizar un
trasplante).

1.9. Conocimientos fundamentales:

- Anatomía del área sobre la cual se va a incidir.

- Fisiología y fisiopatología. Esto quiere decir que debemos conocer el funcionamiento normal de la
parte del organismo en la que vayamos a incidir y el funcionamiento cuando existe enfermedad.

- Semiología clínica. Se refiere a todo lo que son los signos y síntomas para definir la enfermedad.
- Respuesta biológica a la agresión que está sufriendo el paciente y la que nosotros mismos alegamos.
- Complicaciones pre y postoperatorio (la morbilidad que vamos a causar con la cirugía, la mortalidad
de la patología, el pronóstico vital o no vital). A menudo, escucharemos preguntas como: ¿qué
pronóstico tiene esta enfermedad? ¿Cuántos años viviré? ¿Qué me pasará?
- Patología - anatomía patológica: debemos tener conocimientos macroscópicos (se aplica en la vida
de quirófano y el patólogo confirma la sospecha) y microscópicos.

Otros conocimientos fundamentales:

 - Indicaciones quirúrgicas. ¿Cuándo está indicado operar a este paciente y cuándo no?
- Operabilidad: riesgos operatorios y evolutivos. ¿Si se opera, qué riesgos tendremos (intraoperatorios
y riesgos posteriores sobre cómo va a evolucionar la enfermedad y si habrá complicaciones)?
- Diferencias entre:
o Cirugía de urgencia: Permite improvisar más, porque tu forma de actuación depende de los
hallazgos que vayas encontrando. Este es el tipo de cirugías en las que la gente tolera que
puedan ocurrir complicaciones.

o Cirugía electiva: No se asumen tanto los riesgos que puedan surgir (por ejemplo, un
paciente que se va a operar de la vesícula y termina requiriendo un trasplante hepático).

o Cirugía de urgencias diferida: Por ejemplo, a un paciente con oclusión o suboclusión

intestinal, se le puede preparar al paciente y tenerlo en las mejores condiciones posibles).

- Opciones técnicas: estrategia, táctica y pronóstico. Cuando es una cirugía preparada hay que seguir
un plan para intentar improvisar lo menos posible.

1.10. Incisiones quirúrgicas:

A nivel quirúrgico se puede hacer la incisión que queramos o que
necesitemos. Normalmente se tiende a respetar las líneas naturales
que tenemos cada uno. Tenemos arrugas o pliegues naturales, de
forma que, si aprovechamos estos espacios para hacer la incisión, esta
se notará lo menos posible. Se deben aprovechar las líneas de tensión
y de tracción que hay distribuidas por el cuerpo, la cicatriz se notará
menos. Estas líneas se conocen como líneas de tensión de Langer (y
Dupuytren).
2. CONCEPTE I CLASSIFICACIÓ DELS TRAUMATISMES
Aquesta classe es donarà en tres parts. El primer dia explicarem les contusions, el segon les ferides i
finalment tot el mecanisme de funcionament. 
 
Objectius específics:
1.   Descriure les característiques dels agents traumàtics que donaran lloc a lesions tant a nivell
superficial com profund. 
2.    Nombrar la qualitat de l’energia traumàtica. 
3.    Diferenciar les accions del foc traumàtic on es produeix la lesió. 
4.    Concebre els tipus de traumatismes: tancats i oberts. 
5.    Defensar la cirurgia dels traumatismes
6.    Avaluar els tipus de contusions i explicar la seva fisiopatologia
7.    Planificar el tractament de les contusions.
Per tant s’ha d’entendre la fisiopatologia dels traumatismes i, a partir d’aquí, entendre quin seria el millor
tractament.

 
2.1. Característiques dels agents traumàtics
Són els agents que ens produiran una lesió. Aquests incideixen en el focus traumàtic, és a dir la pell com a
punt d’impacte. Per fer aquest efecte necessiten energia per arribar a la epidermis, dermis o, fins i tot, a
nivell més profund.
Quan hi hagi un impacte sobre el nostre cos hi haurà un focus directe on es fa el   cop. Sempre s’ha de valorar
la possibilitat, encara que no ho sembli, d’una lesió a distància. 
 
Pot haver-hi un impacte a nivell cranial i la persona pot semblar conscient i
orientada, no és una ferida oberta. Li dones l’alta d’urgències i al cap d’unes hores
torna amb inestabilitat de consciència i hemodinàmica. Què ha passat? A part de la
lesió inicial de l’impacte hi ha hagut una lesió a distància a nivell intracranial. Sempre
penseu en la possibilitat d’una lesió a distància, per molt poca lesió aparent que hi
hagi en el focus d’impacte. El més habitual és que aquestes lesions siguin de certa
intensitat i per tant que hi hagi conseqüències. 
S’ha de tenir en compte, encara que actualment és menys freqüent, que la
persistència de l’impacte suau de forma constant pot provocar una lesió. A nivell de
traumatologia, per exemple, són les fractures per estrès. No hi ha hagut un impacte
agut, sobtat o molt agressiu però aquell impacte repetitiu d’una energia dèbil acaba
provocant una ruptura. 
 
Veurem alguns tipus d’agents traumàtics, que incideixen directament sobre la dermis, on es forma el focus
traumàtic. Es donarà una resposta local que donarà conseqüències immediates en el lloc d’impacte:
inflamació i, si la cosa va a més, pot aparèixer hematoma, necrosis de teixit, etc. A nivell general també pot
provocar una resposta.

2.2. Qualitat de l’energia

Els tipus d’energia que poden provocar una lesió a nivell del focus traumàtic són dos:
 
-       FÍSICA: subdividida en: 
o Mecànica: iatrogènica (pels propis sanitaris o
intervenció quirúrgica necessària) o accidental (en
l’exemple donat a classe hi ha una pèrdua de
substància i una luxació del turmell). La resposta serà
la mateixa en els dos casos, però la intensitat és molt
diferent. 

o  Tèrmica: hi ha una gran epidermòlisi. En la imatge donada a classe la

epidermis s’ha aixecat completament i hi ha necrosi. La resposta és
similar a l’anterior però amb altres característiques. 

o    Elèctrica: en el punt d’entrada pot no haver-hi lesió aparent però sí en el de sortida. En alguns
casos, com per exemple un que es va donar en aquest hospital en què va entrar per la mà i
va sortir pel peu. A nivell intraabdominal hi va haver afectació molt important: necrosi de
nanses abdominal però a nivell de la mà no hi havia cap afectació.
Té com a característica que les conseqüències es poden en altres
punts del cos que no siguin el lloc d’entrada. En imatge
comentada a classe, gran edema muscular que ja forma part de la
resposta inflamatòria.

o   Radioactiva: avui en dia es veuen menys.  La imatge es troba a nivell axil·lar i és el cas d’una
dona operada de càncer de mama a qui s’ha irradiat i s’ha donat una afectació molt
important en la dermis per un excés de radiació o de sensibilitat per part de la pacient. Això
a part d’una resecció no hi ha cap altra solució i quedarà per sempre. 

 
-       QUÍMICA. Alguns exemples són:

o    Gastroscòpia d’una pacient d’urgències per un intent d’autòlisis amb lleixiu. No hi va haver
efecte greu només afectació de mucosa i submucosa perquè era poca quantitat. S’han donat
casos de necrosis esofàgica i estomacal complets que requeririen més intervencions. 

o     Descamació de la pell secundària a quimioteràpia, en aquest cas pacient de càncer de mama.

La quimioteràpia ataca les cèl·lules que es dupliquen i les de la pell ho fan molt
constantment. Pel mateix motiu aquestes pacients tenen diarrees: s’afecten les cèl·lules de
l’intestí. És un efecte a distància d’un agent químic. 

 
Similar a l’esquema anterior, l’objecte que impacta contra nosaltres porta una certa energia. Com més
energia, l’efecte serà molt major. El punt d’impacte és el focus traumàtic. A partir d’aquest, a nivell local es
fa una resposta que és igual en qualsevol punt del nostre organisme. Això desencadena un procés
inflamatori inespecífic que pot donar-se a nivell general (comqualsevol cop que ens haguem pogut donar al
nostre cos). 
 
A nivell clínic podem veure dolor i tumor (edema, causat per la ruptura de vasos, més o menys grans segons
l’energia i la conseqüent extravasació de líquids), calor i rubor (hi ha un augment de temperatura local per
l’augment de fluids i l’envermelliment). Segons la seva localització pot  fins i tot arribar a una impotència
funcional (secundària al dolor o, en el cas més avançat, degut a la mateixa fractura) del membre afectat.
A nivell tissular:

-      Ruptura de vasos i hemorràgia: els petits capil·lars són els primers en trencar-se i, segons la
intensitat, es trencaran vasos més o menys grans. 
-       Solució de continuïtat: ruptura o no de la pell. Per molt que no hi hagi una ruptura de pell no vol dir
que tingui millor pronòstic que si hi ha ferida. 
-     Desvitalització i necrosi: falta de reg sanguini o pel propi impacte. Aquí caldrà valorar fer algun acte
quirúrgic o no. 

Després de l’acció local hi haurà la reacció sistèmica, que porta per nom resposta biològica a l’agressió
traumàtica. 
Quan hi ha diferents agents traumàtics incedeixen sobre el nostre cos s’anomena politrauma. A urgències es
pot veure la màxima expressió del politrauma i calen varis serveis treballant junts sobre el mateix pacient. 
S’ha de tenir en compte, en cas de politrauma, que entre elles es potencien i poden acabar en estat de shock
si no actuem hi haurà taquicàrdia, taquipnea, hipotensió, poliúria; fins al punt de no retorn en què
l’organisme pot arribar a no respondre. 

 
2.3. Intensitat i característiques de la lesió tissular
Són les característiques de la lesió:

1.    Segons l’energia: 

o   Qualitat: tipus d’energia (física o química). 
o   Intensitat: com major sigui, major serà la lesió.
o   Temps: com major sigui, major serà la lesió.
 
2.    Segons la direcció: 
o   Directa: normalment conseqüències majors. 
o   Tangencial
 
3.    Segons la resistència: 
o   De l’agent: com major sigui, major serà la lesió.
o   Del focus: el punt d’impacte. Si és sobre una zona òssia hi ha una major resistència i menys
efectes secundaris en contra de, per exemple, el globus ocular, que pot tenir més
conseqüències que en la zona tibial.
 
4.    Segons la morfologia de l’agent: la forma. És molt diferent la lesió causada per un ganivet i per un
agent rom, com una pedra. 
 
Si l’energia no s’esgota a nivell de la pell, acabarà provocant lesions a nivell intern. 

2.4. Tipus de traumatismes

Diferenciem dos:
-      Traumatisme tancat: impacte on no hi ha una solució de continuïtat (no es trenca la pell, per exemple
en un cop de puny). Hi ha les conseqüències que siguin però la pell segueix completa. Són les
contusions, no podem descartar lesions en profunditat. Provoca:
o   Equimosis per trencament de vasos a nivell del focus.
o   Lesions profundes. 
 
-    Traumatisme obert: hi ha una ruptura de la pell, solució de continuïtat. Pot haver-hi o no pèrdua de
substància (de la pell). Són les ferides i al trencar-se la pell hi pot haver unes conseqüències per
l’exposició de teixits interns (infecció, pèrdua de líquids com la sang). 
 
Exemple TAC: la patologia es troba en la melsa, que està delimitat per una línia poc
marcada al mig de la densitat grisa. Hi ha sang al voltant d’aquesta. A més, hi ha
una mica de vessament pleural a la dreta. És un cop a nivell de la regió costal baixa
esquerra i aparentment a nivell superficial no es veu res.  El pacient comenta una
molèstia ocasional però la costella ha impactat sobre la melsa, que amb el mínim
impacte es pot trencar. Ha sortit sang de la melsa a la cavitat abdominal:
hemoperitoneu (a nivell toràcic és un hemotòrax). No hi ha lesió aparent externa
però a nivell intern les conseqüències són molt importants. 
 
Pregunta del professor: Això és quirúrgic? 
Depèn de l’afectació de la melsa. En aquest cas és una hemorràgia comprimida i no es veu un sagnat actiu.
Ara som més conservadors que abans, ja que abans s’operava sempre, i s’escolliria la conservació. Està en
vigilància armada una situació que s’observarà molt de prop, sobretot durant les primeres 24-48h, i a la
mínima inestabilitat entrarà a quiròfan. 
 
Pregunta d’un company: Es pot operar la melsa? Si està en període d’observació i hi ha alguna inestabilitat,
anirà a quiròfan i s’extirpa sempre o es pot operar? 
Normalment s’extirpa sempre. Al ser molt fiable, no com el fetge, pots treure aquest òrgan i l’hemostàsia
serà possible. 
 
Pregunta d’un company: Què significa que sigui fiable? 
Que es trenca molt fàcilment. No s’aconsegueix una bona coagulació. Es trenca la càpsula (no té una càpsula
de tan forta com la de Glisson del fetge) molt fàcilment i el teixit sagna molt. Si s’extirpa es pot trobar de
vegades petits fragments de melsa que es poden implantar en el peritoneu i tenir activitat. És relativament
freqüent i s’observa quan es re-intervingut al pacient al cap d’anys.
En aquest cas es va poder conservar, però molts cops és més fàcil intervenir-lo perquè s’ha d’estar en
observació constant. 
 

En referència als traumatismes oberts, que són les ferides, hi pot haver una
sortida de líquids, bàsicament sang. Com que hi ha una ruptura de la pell hi pot
haver una contaminació i pot donar infecció. Si l’impacte ha sigut molt greu i hi
ha una necrosi o desvitalització, la possibilitat de sobreinfecció és molt més gran perquè és una porta
d’entrada dels gèrmens. Això rarament passa en les contusions. 
Per exemple la imatge  en què hi ha una solució de continuïtat secundària a un apunyalament. Inicialment hi
havia poca simptomatologia per un tall més o menys a la zona umbilical, però al cap d’una estona va sortir
una mica de peritoneu. Es va trobar aquesta petita lesió en què hi havia una petita sortida de bilis al
peritoneu. 
 
A més també classifiquem els traumatismes segons el lloc on incideix l’agent traumàtic:
-       Pell i teixit cel·lular subcutani
-       Aparell locomotor: tant muscular com ossi.
-       SNC: crani, medul·la. 
-       SNP
-       Sistema vascular
-       Tòrax
-       Abdomen: com en el cas de la melsa. 
-       Aparell genitourinari: en cas d’un impacte renal, la primera micció presenta sang. 
 

1. Contusions

Són els traumatismes tancats: no hi ha solució de continuïtat. La pell ha d’estar indemne. Els agents que
causen les contusions són rodons o poc afilats i normalment actuen a una baixa intensitat que permet
que la pell no es trenqui. A nivell intern hi ha ruptura capil·lar, com l’hematoma i en funció de la
intensitat, pot haver-hi una destrucció tissular fins i tot a nivell subdèrmic. La ruptura dels vasos capil·lars
provoca una sortida de líquids (equimosis) com la sang i, per tant, apareixerà l’hematoma que anirà
canviant de color per la oxidació de l’hemoglobina.

 
Classificació:

1. Primer grau:
Una petita lesió de capil·lars (vasos més petits). Hi ha una extravasació de sang a l’espai
intersticial. Inicialment hi ha una vasoconstricció de forma automàtica per minimitzar la pèrdua
de sang. Després d’això, la següent fase és una vasodilatació per intentar aportar cèl·lules
defensives i sang al lloc. A nivell clínic aquesta sortida del líquid provoca el dolor per l’eritema. A
més, del dolor per l’extravasació de líquids i la conseqüent dilatació dels teixits tambíe hi haura
dolor per el propi impacte.  

2. Segon grau:
Lesió de petits vasos que tenen major pressió i la pèrdua de sang serà major. Ja no serà una
simple equimosi, ja serà un hematoma. Aquest hematoma fluctua (si es pressiona per un costat
surt per l’altre) i que pot arribar a crepitar (perquè hi ha aire per alliberament de l’oxigen). Si això
succeeix en una cavitat són els casos de les diapositives anteriors: hemotòraxs, hemoperitoneus i
hemorràgies intracranials. També tenim el cas del vessament serós de Morell-Lavallée no és sang
sinó limfa que ha vessat.  
 Exemple TAC: La part negra és densitat aire. La part amb major densitat a l’esquerra és un
vessament pleural, en aquest cas sang per fractures costals i havia trencat vasos que drenaven a
la cavitat toràcica. Segons evolució:
- Si el vessament es manté es queda en observació i actitud expectant. 
- Si el vessament va a més i hi ha conseqüència clínica s’ha de drenar. 
 
En el cas del vessament limfàtic és per un cisallament per un impacte
tangencial, per exemple en els impactes a la zona tibial en què hi ha
l’os directament sota un poc teixit cel·lular subcutani, fàsica i la pell.
Es dóna trencament de vasos: 
- Si és sang al cap d’uns dies es soluciona.
- Si es seccionen vasos limfàtics es donen vessaments que amb els
dies no curen i segueixen. 

Exemple ecografia: Hi ha líquid molt transparent que es la linfa, es veu

baix la dermis i es diferencia de la sang perquè tindria una densitat una
mica més alta (No negre, gris clar).
El tractament sol ser conservador amb pressió. 
 

 
3. Tercer grau:
Hi ha una extravasació important de sang perquè els vasos que es trenquen en aquest cas tienen
un calibre molt major i una pressió molt més elevada. En casos extrems hi pot haver una necrosi o
desvitalització dels teixits, causat pel propi impacte encara que no hagi trencat la pell i per la falta
de reg sanguini. 

Fisiopatologia:

Després de l’impacte, en primer lloc es nota el dolor, reacció a nivell del receptors vasculars i
nerviosos.
- Vasoconstricció inicial: per tal de minimitzar la pèrdua de líquids. Per exemple en grans
lesions primer no es sagna gaire, com en una secció arterial o amputacions, es pot donar un
gran espasme. Aquesta contenció o espasme és limitat i després el vas es relaxaria si no es
soluciona, cursaria amb una gran pèrdua de sang i posterior mort. 
- Vasodilatació posterior(edema-reparació): s’esgota la vasoconstricció i apareix la dilatació.
Provoca un augment del líquid per tal de començar amb la reparació del focus traumàtic.
- Impotència funcional segons afectació i pel dolor: pot associar-se o no pel propi dolor que no
permet moure o per l’afectació interna, com una fractura. 
Tractament:

Cal valorar la lesió superficial i les internes. El tractament bàsic, inicialment, és l’analgèsia. Després,
en funció del grau:

-  Primer grau: és un cop mínim i tindria com a conseqüència una inflamació a nivell local.
o  Fred local: per baixar la reacció inflamatòria. 
o  Compressió

o Calor posterior: pomades de hialuronidasa, per eliminar l’hematoma, i

antiinflamatoris per reduir la inflamació i l’edema. 

- Segon grau
o Compressió local contínua(embenat). 
o Punció i drenatge? Cal valorar-ho si l’hematoma no es cura. Qualsevol d’aquestes
opcions pot provocar una infecció i és un teixit favorable a que es doni aquesta
infecció. 
o  Cirurgia? Normalment no cal arribar-hi.

- Tercer grau
o Tractament com a ferida oberta. 
3. HEMORRAGIA I HEMOSTÀSIA QUIRURGICA

4. COMPLICACIONS DE LA CIRURGIA
 1. 12/

5. CREMATS
5.1. Assistència al pacient politraumatitzat (En especial fora del hospital)
Prioritats en l’assistència al pacient politraumatitzat (A,B,C,D):

1. A - Air way (via aèria/respiratòria): Desobstruir la via aèria. Poden haver cossos estranys obstruint la
via, per tant el primer que hem de fer és permeabilitzar la via aèria (desobstruir-la). Si la via estigués
obstruïda qualsevol altra cosa que féssim no serviria de res.

2. B - Breathing (respiració): Un cop ens hem assegurat que la via aèria està despejada comencem a fer
assistència respiratòria.

Podem utilitzar (si tenim) una mascareta i ambú* per insuflar l’aire, o intubar el pacient. Si cap
d’aquestes són viables es pot fer el boca a boca (el boca a boca no és un situació agradable i el
pacient pot arribar a vomitar, s’ha d’estar previngut davant aquesta possible situació).

*ambú: airway mask bag unit, ressucitador manual per proporcionar ventilació amb pressió positiva

3. C – Circulation (aparell cardiocirculatori) : Cuidar l’aparell cardiocirculatori, amb desfibril·lador,

massatge cardíac... etc.

4. D - Disability (discapacitat). Al fer totes les maniobres anteriors hem de tenir en compte no provocar
discapacitats al pacient.

Per exemple assegurar-se que el pacient no té cap problema a la columna vertebral, ja que amb
qualsevol moviment (hiperextensió del coll, una mica de rotació..) li podriem provocar una lesió
medul·lar irreversible. Algunes de les lesions medul·lars que arriben a urgències han estat
provocades per una inadecuada mobilització del pacient.

Per tant, quan ens trobem un pacient en aquestes condicions el primer que s’ha de fer és ‘apartar’ a
la gent que no en sapigui sobre el tema, per evitar provocar-li una lesió medul·lar. Tanmateix tampoc
es pot tarda massa estona a actuar ja que més de 3-4 minuts de hipòxia cerebral poden causar
afectacions cerebrals irreversibles.

Exemple: en un accident de moto es recomana no treure el casc. Treure’l sense els coneixement
adequat pot provocar una tetraplègia al pacient.
Nota: fer una traqueotomia de urgència és més difícil del que sembla, es recomanable ser un cirurgià
experimentat per tots els problemes que pot comportar.

5.2. Prioritats per cremats

Després de tenir en compte tot l’anterior, les prioritats concretament per cremats són:

1. “Apagar el foc” (del pacient): Apagar/eliminar el foc que pot tenir el pacient: la roba. Hem de treure
la roba perquè pot estar en ignició tot i que no hi hagi flama, de manera que seguiria cremant.
També ens podem trobar en una cremada química que el producte químic estigui impregnat a la
roba per això també l’hem de treure. (Les cremades químiques poden ser molt greus).
 2. Decupito supino i maniobres de resucitació: Posar al pacient en decúbit supí i fer-li maniobres de
resucitació cardiopulmonar (aquestes maniobres són molt necessàries sobretot en les cremades de
tipus elèctric).

Tipus de cremades:
- De foc
- Químiques
- Elèctriques: són molt greus. Afecten a nivell local (els teixits i inclús l’os) i a nivell cardíac (pot
provocar fibril·lació ventricular).

Paro cardíac no és el mateix que cor parat. La majoria de vegades quan parlem de paro cardíac el cor
està en fibril·lació, és a dir es produeix una contracció constant i descontrolada en la que no hi ha
diàstole i per tant no hi ha retorn venós, i com a conseqüència tampoc hi haurà una sístole efectiva.
Si veiem un cor quan s’està produint aquesta situació notarem que aquest no està quiet i per tant
diem que està en forma de ‘’nido de gusanos’’.

3. Fer una valoració inicial de la extensió i de la profunditat de les cremades. Per valorar l’extensió de
les cremades es té en compte la “regla de los nueve”.

4. Cobrir el pacient amb roba neta. No cal que sigui estèril (si ho és millor, però no acostuma a ser el
que tenim en aquell moment).

5. Col·locar una via venosa. No val qualsevol vena. L’objectiu en grans cremats és aportar-los-hi un
volum de líquid molt gran de líquid perquè es deshidraten molt ràpid. Per aconseguir-ho s’ha de fer
un cateterisme d’una via venosa central: VCS (Vena cava superior) a través de la jugular i subclàvia.
S’ha de fer la punció a nivell de la jugular i subclàvia i deixar el catèter a l’entrada de la VCS molt a
prop de la entrada de la aurícula però sense entrar-hi. Això en permet aportar molt volum i ràpid en
un pacient xocat.

Es posa una via central i no una perifèrica per dos motius:

- El pacient necessita una aportació de volum molt elevada i de forma molt ràpida.
- En un pacient xocat el sistema venós perifèric està deprimit i per tant és gairebé impossible
trobar una vena per posar-hi una via.

L’altra utilitat de la via central és determinar la PVC (pressió venosa central).

5.3. Criteris per ingressar un cremat a l’hospital

Els criteris d’ingrés hospitalari d’un cremat són:

- Segons a superfície corporal cremada:

o Menys del 20% de superfície corporal cremada es considera una cremada lleu  cremades
lleus NO necessiten ingrés hospitalari.
o Més del 20% requereixen ingrés hospitalari, són cremades que han de ser tractades a
l’hospital.
o Excepció per nens i gent gran: si tenen cremades de més del 15% es recomabable ingressar-
los perquè tenen unes capacitats defensives més làbils i poden presentar complicacions
amb més facilitat.
 - Cremades de 3r grau: significa que hi ha necrosi i per tant són una lesions irreversibles.
Generalment les cremades elèctriques són les que més causen cremades de 3r grau. Si hi ha més
del 5% de superfície corporal amb cremades de 3r grau també requerirà ingrés, ja que tot i ser
cremades mínimes tarden molt en curar-se.

A vegades els cirurgians pateixen cremades elèctriques: si el cirurgià té microporus al guant es pot
cremar durant el procés de electrocoagulació amb l’electrobisturí.

- Inhalació de fum: quan la cremada es produeix en un espai tancat poden passar dues coses
addicionals a la cremada:
o Toxicitat per inhalació de fum (principalment per CO): pot provocar la mort de forma
immediata per acumulació molt elevada de carboxihemoglobina (és un procés irreversible,
el CO no es torna a separar de l’hemoglobina i aquesta queda inservivble).
o Que els fums o gasos inhalats pel pacient estiguin a altes temperatures i provoquin
cremades en la via aèria superior. Aquest tipus de cremades al principi passen inadvertides,
però al cap d’unes hores produeixen edema*, que va evolucionant fins que provoca una
dispnea respiratoria aguda i molt severa en el pacient  necessitarà una intubació (amb o
sense traqueotomia).
*en cremades SEMPRE es produeix edema!

13/09/19

5.4. Maneig del gran cremat: monitorització dels signes vitals

Un aspecte important respecte els cremats que tenen una superfície cremada de més del 30% és la
monitorització dels signes vitals. Això ens serveix per:

- Veure l’eficàcia del tractament instaurat en el pacient.

- Diagnosticar possibles lesions associades: mai hem d’oblidar que un cremat pot ser un pacient poli-
traumatitzat, i pot tenir per tant, òrgans interns lesionats que posin en perill la seva vida de manera
immediata més que les pròpies cremades..

Els passos a seguir per a la monitorització són els següents:

1. El primer que cal fer és explorar la possibilitat de lesions associades:

Una de les lesions associades més comuna és l’hemorràgia interna, i pot afectar qualsevol òrgan de
les 3 cavitats: cranial, toràcica i abdominal.
Podem veure hematomes cranials o toràcics. A nivell abdominal, les vísceres que s’acostumen a
afectar més són la melsa i el fetge, amb hemorràgies molt greus amb xocs hipovolèmics difícils de
remuntar.

2. Valorar l’estat de consciència del pacient:

L’afectació de les funcions sensorials podria manifestar-se amb letargia, estupor, no resposta a
preguntes bàsiques, la descoordinació, o situacions més greus com el coma. Això ens pot indicar:
 o Que el pacient hagi inhalat gasos tòxics (st monòxid de carboni).
o La simple inhalació de fum, tot i que no sigui monòxid de carboni.
o Que el pacient estigui en estat de xoc hipovolèmic.

3. Monitoritzar el pols:
El pols es considera normal fins a 120 pulsacions/minut. En el pacient cremat hem de tenir en
compte que si està despert estarà nerviós, i per això el pols serà més alt. Per tant, si el pacient està a
120, el valorarem com a normal. Si estigués més alt, ja ho classificaríem com a taquicàrdia
(>120bpm).

4. Pressió sistòlica:
Es considera normal per damunt de 100 mmHg. Un valor inferior no es considera massa normal
però, en tot cas, s’ha de preguntar al pacient si està conscient quines són les seves tensions
habitualment.

5. La monitorització cardíaca:
Consisteix en posar elèctrodes i fer un registre continuat de l’electrocardiograma. Això es farà molt
especialment en casos de:
o Sobretot per cremades elèctriques, doncs podrien desencadenar arítmies greus, com la
fibril·lació ventricular (+ greu).
o En grans cremats (>50%).
o Pacients amb cardiopaties prèvies independentment de la superfície cremada. (això es pot
fer quan coneixem la història prèvia del pacient)

6. El registre continuat de la diüresis horària:

El normal és orinar 1,5 L d’orina / 24h.
Nota: no preguntarà els valors de diüresis horària, però sí cal saber la diüresis total en 24 hores.

Beure aigua molt freqüentment és dolent perquè produeix fatiga  beure molta aigua provoca una
hiponatrèmia, això causa que el múscul es ressenti i es manifesta amb sensació de cansament.
Com sabem si estem ben hidratats? Per una banda, el nostre cos de seguida ens diu que tenim set.
Però una manera objectiva de saber-ho és observant el color de l’orina. Si el color és clar, significa
que estàs ben hidratat, mentre que si el color és molt fosc, significa que et manca líquid (excepte en
ronyons que funcionen malament)

La diüresi horària normal és 30-50 cm 3 d’orina/h. En cremats si orinen <30 cm3/h es consideraria
oligúria i, per tant, deshidratació. Un dels problemes dels grans cremats és que es deshidraten
ràpidament.

7. La temperatura corporal:
Considerem normal en pacients cremats tenir una temperatura de fins a 38º (en pacients normals
seria 37,5º).
 La temperatura és molt important en un cremat perquè una de les complicacions més freqüents és
la infecció, i aquesta es tradueix per un augment de la temperatura.
És important fer una determinació seqüencial de les dades/variables per anar veient com fluctuen al
llarg del temps.

8. La pressió venosa central (PVC):

Hi ha dues maneres per mesurar la PVC:
o En centímetres d’aigua (realment és sèrum): El pacient està en posició horitzontal amb el
braç estirat i té un catèter venós al braç. Es posa sèrum a dins del catèter, i aquest va
baixant mentre s’equilibra amb la pressió de la vena cava superior fins que al cap d’una
estona aquesta s’estabilitza. Una vegada la pressió està estabilitzada, es mesura la PVC en
cm d’aigua.

o En mil·límetres de mercuri (mmHg)

La determinació de la PVC té una desviació estàndard molt àmplia i depèn de cada individu.
Nota: la determinació seqüencial val molt per la PVC.

Valors normals de PVC:

o <15 cm3 d’aigua
o <15 mm Hg

És molt important controlar els valors de la PVC, ja que estem parlant de pacients que es
deshidrataran molt ràpidament i per tant, necessitaran una aportació de líquid molt abundant.

L’aportació normal és de 2,5 L de líquid (els 2,5L no s’han de beure tots, perquè hi ha molts aliments
que ens aporten líquid). En canvi, un cremat podria necessitar a vegades fins a 4L d’aigua o més.

Si veiem que el pacient no orina i està totalment deshidratat, ho haurem de corregir amb sèrum. No
obstant, si perfundim massa sèrum podríem provocar-li al pacient una insuficiència cardíaca (per un
excés d’aportació de fluids). Això ens ho indicarà la PVC, que pujarà de manera molt evident. Això
voldrà dir que el cor no pot tot aquest líquid i com a conseqüència també es produirà una
insuficiència respiratòria i dispnea.

9. També cal fer un control analític:

S’ha d’extreure sang abans de començar a passar sèrum, perquè si s’analitzés la sang després estaria
més diluïda i els resultats no serien reals per aquell pacient. Quan veiem un hematòcrit que no
concorda amb l’estat del pacient, s’ha de preguntar de quin braç li han tret sang  la sang s’ha de
treure sempre del braç en què NO porta sèrum, ja que aquest altera els resultats.
Això és una norma bàsica que a vegades s’oblida i és molt important tenir-ho en compte.

Cal fer:
 o Determinació d’hemoglobina i hematòcrit. En un principi hi podria haver una
hemoconcentració i hem de veure com evoluciona al llarg del temps perquè la xifra inicial
pot no ajustar-se a la realitat.
Si aquestes xifres estan alterades pot ser per culpa d’haver posat sèrum.
o Gasometria. El pH és interessant per veure com està la saturació d’oxigen i per saber si les
condicions respiratòries són adients.

10. Control respiratori:

Mirar el ritme de respiracions/minut i així veure si el pacient està amb taquipnea o amb bradipnea o
té un ritme respiratori normal.

És important perquè quan un pacient, independentment del que tingui, comença a fer taquipnea i
taquicàrdia, és que està iniciant un quadre greu o una crisis nerviosa, i són signes d’alarma.

La monitorització dels signes vitals ens servirà més endavant per fer una valoració de l’eficàcia del
tractament, si el tractament és bo els signes vitals estaran bé.

5.5. Valoració de l’extensió de les cremades

La valoració de l’extensió de les cremades és un element essencial per planejar el pronòstic i el tractament.

La valoració es fa aplicant la regla dels 9 (basada en el model de bellesa corporal de l’escultura grega):

- Cap i el coll representen un 9% de tot cos (de tota la superfície corporal).

- L’extremitat superior (tota ella, tant anterior com posterior) és el 9%.
- L’extremitat inferior és el 18%.
- La regió toraco-abdominal és el 18% la part anterior i el 18% la posterior.
- Els genitals són l’1%.

Amb tot això tenim el 100%.

Quan es fa la valoració, a part de fer una valoració de la superfície corporal cremada, també es fa la valoració
de superfície corporal no cremada, de manera que en total ha de donar 100%, sinó ens hem equivocat.

En base a aquests establiments, podrem:

- Valorar la gravetat de la cremada .

- Fer un pronòstic. A l’hora de fer el pronòstic s’ha de ser molt cautelós, per informar al pacient i a la
seva família.
Hi ha dos perfils extrems en la valoració del pronòstic:

o Aquell metge que no vol angoixar a la família i al pacient i els dirà un pronòstic massa bo. És
un error, ja que si després les coses no van tan bé com s’havia predit el metge tindrà
problemes.
 o Aquell que dona un molt mal pronòstic i crea una preocupació innecessària a la família i
pacient. Això ho fa el metge per defensar-se en cas que l’estat de salut del pacient es
compliqui (medicina defensiva).
Hem de trobar un equilibri a l’hora d’informar el pacient i la seva família. No hem d’angoixar
innecessàriament ni tampoc treure importància a determinats aspectes que es puguin complicar en
un futur.
A més, hem d’informar que un cop s’hagi estabilitzat al pacient i passada la fase aguda, al cap de un
determinat temps poden aparèixer complicacions  com ara aparició de flictenes (ampolles) i
sobretot cicatrització de les lesions, que pot causar danys cosmètics o funcionals greus (quan
afecten a articulacions limiten els moviments).

- Planejar un tractament.

5.6. Tractament de les cremades greus

1. El primer que cal fer és comprovar la situació i la permeabilitat de les vies aèries superiors del
pacient: veure com està la boca, faringe, pulmons... i especialment vigilar amb les intoxicacions per
monòxid de carboni.
Les intoxicacions per CO poden donar símptomes mínims:
o Palpitacions
o Taquipnea
o Taquicàrdia

El pacient podria tenir els tres anteriors per estar nerviós i no indicar necessàriament intoxicació.
Considerarem una possible intoxicació per CO quan estigui acompanyat dels següents:

o Debilitat muscular → al pacient li costa moure les extremitats.

o Cefalea intensa
o Estat de confusió
o Canvi del color de pell a un to cirera (pacient cianòtic).
o Coma → en casos greus quan la unió de monòxid de carboni amb l’hemoglobina, és a dir, la
formació de carboxihemoglobina, arriba al 40%, el pacient pot arribar a entrar en coma; i a
partir d’aquest punt és pràcticament irreversible.
Per això hem de fer un diagnòstic precoç i fer una oxigeno-teràpia amb mascareta el més
ràpid possible. Pot ser també que el pacient requereixi intubació endo-traqueal i respiració
assistida.

2. Posar una via venosa central.

3. Calcular l’extensió i la profunditat de les cremades.

La determinació de l’extensió es faria amb la regla dels 9, ja mencionada anteriorment. En base a

l’extensió i la profunditat de les cremades es calcula la fluïdoteràpia (qt de líquid que donarem al
pacient).
 Per calcular la profunditat es valorarà en base a graus:
o 1r grau: ERITEMA + edema: l’eritema és un envermelliment, com una cremada del sol.

o 2n grau: FLICTENA (ampolles): es produeixen ampolles perquè en les cremades, de forma

molt precoç, es produeix una alteració de la permeabilitat capil·lar, de manera que en
poques hores surt líquid de l’espai intravascular cap a l’espai intersticial, formant aquestes
flictenes. 16/09/19
o 3r grau: NECROSIS: la necrosi pot afectar la pell, el teixit cel·lular
subcutani, el múscul i fins i tot l’os. (afectació de l’os es veu sobretot en pacients amb
cremades elèctriques)

En tots els casos es produeix edema molt precoç (pel trastorn de la permeabilitat de l’endoteli
vascular). És important remarcar que, a vegades, una cremada de 2n grau s’infecta i es
transforma en una de 3r grau (es produeix una necrosi a causa de la infecció).

4. Trcatar l’li paralític (íleo paralítico)* :

A causa de l’alteració de la permeabilitat el pacient està deshidratat i pateix hipotensió arterial i

inclús pot entrar xoc hipovolèmic. Això fa que hi hagi una redistribució de la vascularització cap a les
estructures més importants (cor, cervell, glàndules suprarenals), i per tant disminueix la
vascularització dels altres òrgans menys importants. Això comporta la possible aparició d’ili paralític
(disminueix l’activitat del múscul llis del tub digestiu i disminueix la motilitat gastrointestinal).

Per tant, l’ili paralític és quan el tub digestiu, especialment l’intestí prim i gros, NO té capacitat de
peristaltisme. A causa d’això l’intestí s’emplena de líquid perquè no pot absorbir les secrecions, i en
conseqüència l’abdomen es distén. Com el líquid no s’absorbeix, i no hi ha peristaltisme i no circula,
es crea un 3r espai de líquid extravascular i extraintersticial que empitjora la situació de
deshidratació del pacient. A més, l’acumulació de material en el tub digestiu i la formació de gas
provoquen nàusees i vòmits (encara més deshidratació) .

Es tracta mitjançant una intubació naso-gàstrica (col·locar una sonda a través del nas fins a
l’estómac). Els primers dies això permet descomprimir el tub digestiu i un cop s’ha recuperat el
peristaltisme també serveix per nodrir al pacient.
* ili vs hilium  no confondre els dos termes; ili (íleo) és la secció final de l’intestí prim, mentre que
l’hilium (hilio) és el punt d’entrada i de sortida dels vasos als òrgans.

5. Perfusió de líquids :
A continuació hem de començar a perfondre líquids. S’ha de vigilar de no provocar una sobrecarrega
de líquid, ja que causaria una insuficiència cardíaca (i conseqüentment també una insuficiència
respiratòria).  iatrogènia

Fluïdoteràpia:
Primer hem de calcular la quantitat de líquid que necessita el pacient segons la superfície corporal
cremada  això es fa utilitzant la fórmula de Baxter:
 4cm3 x pes del pacient (kg) x % de superfície corporal cremada

Aquesta fórmula ens serveix per calcular la quantitat de líquid que necessitarà el pacient durant les
primeres 24h, i s’administrarà de la següent manera:

o En les primeres 8h s’administra el 50% de la quantitat total calculada.

o En les següents 8h s’administra el 25%.
o En les últimes 8h s’administra l’altre 25%.

La quantitat d’hores que haurem de perfondre dependrà de l’evolució del pacient. En les primeres
hores (entre 48h - 78h  temps que es tarda en corregir la permeabilitat si hi ha bona funció renal)
s’ha d’aportar sèrum salí isotònic, ja que si donem macromolècules (com al posar plasma), al haver
una alteració tan gran de la permeabilitat vascular aquestes sortirien al espai intersticial, produint en
conseqüència encara més edema.

Després de corregir la permeabilitat disminuirà la necessitat de líquid per part del pacient, i podrem
aportar menys quantitat de líquid.

Com sabem que estem aportant suficient líquid i que no estem donant un excés?

o Es pot determinar mirant la tensió arterial (TA):

 Si el pacient està hipotens necessitarà més líquid.
 Si està hipertens hem de mirar si el pacient té una història de hipertensió arterial
prèvia. Si no és així, llavors és possible que estiguem posant un excés de líquid.

o Però principalment es comprova mitjançant la diüresi horària i la PVC:

 Diüresi horària (30-50 cc/h): es mesura posant una sonda vesical que entra a través
de la uretra fins la bufeta, aquí s’infla un “globus” que impedeix la sortida de la
sonda en cas que el pacient estigui nerviós. Si el pacient està molt inquiet a vegades
se li posa inclús un punt per evitar que s’arranqui la sonda.

 PVC (pressió venosa central): si la PVC augmenta és un indicador de que estem

donant massa líquid i el cor no ho pot administrar.

6. Administració d’analgèsia i sedants :

El gran cremat està en un moment molt crític (sofreix molt dolor). Les cremades de 1r i 2n grau són
tremendament doloroses, tant que el pacient pot arribar a sentir molèsties només per una lleugera
corrent d’aire. Per això l’analgèsia és una prioritat després d’haver assegurat els signes vitals. A part
de l’anestesia, el pacient també ha d’estar sedat perquè està molt nerviós.

7. Profilaxis de la infecció :
Una de les complicacions més importants i també la causa més freqüent de mortalitat de les
cremades és la infecció.

Hi ha dos tipus de profilaxis:

 o Profilaxis primària: mesures per evitar que una patologia es desenvolupi (ex: vacunes).
o Profilaxis secundària: no evita la probabilitat de que es desenvolupi una malaltia, però
disminueix el risc de parèixer-la(ex: antibiòtics).

En el cas dels cremats, s’ha de fer una profilaxis secundària amb antibiòtics per disminuir el risc
d’infecció (tot i així no es pot evitar completament la possibilitat de patir infecció, sol disminuïm la
probabilitat).

5.7. Complicacions de les cremades

1. Infecció: és la complicació més freqüent i més greu. Constitueix la causa més freqüent de mortalitat
en els grans cremats.

2. Compliacions del tub digestiu:

o Ili paralític (explicat abans)

o Formació de úlceres de Curling: són erosions superficials de la mucosa duodenal que

produeixen un sagnat important (HDA: hemorràgia digestiva alta).

Curling va veure que en situació de cremades hi ha una hipersecreció gàstrica superior a la

capacitat de la mucosa per defensar-se, de manera que augmenta l’acidesa, causant erosions
(úlceres de Curling). Són molt superficials però suficients per sagnar.

El pacient inclús pot arribar a requerir cirurgia. Per això s’ha de fer una profilaxis
administrant antisecretors i antiàcids.

3. Cicatrització de cremades:

Quan les cremades cicatritzen es forma una elevada quantitat de teixit cicatricial/fibròtic. Això no
amenaça la vida del pacient però sí que disminueix la seva qualitat de vida per complicacions
cosmètiques i possibles queloides.

Se poden produir 3 tipus de cicatrius:

o Cicatrius lineals: en general les cicatrius de les ferides són lineals.
o Cicatrius hipertròfiques: però a vegades poden ser hipertròfiques  cicatriu sobreelevada
però lineal.
o Cicatrius queloides: són cicatrius molt inestètiques, pròpies dels gran cremats i molt
freqüents en els pacients de raça negra (no necessàriament per cremades sinó per qualsevol
ferida).

A part de l’estètica, també poden afectar la funcionalitat de les articulacions, causant

discapacitats importants que requeriran cirurgies repetides per intentar millorar el
problema.

Per això és molt important explicar tots aquests riscos als pacients i familiars des del
principi! En quant a informar als pacients tenir en compte:
  No parlar del pacient amb els familiars si el pacient NO està davant
 No exagerar excessivament la gravetat del pacient (medicina defensiva)

5.8. Cremades circumferencials

Les cremades circumferencials són un tipus de cremades que afecten a una
extremitat (superior o inferior), al tòrax o al abdomen. Aquestes produeixen una
espècie de cilindre inextensible que juntament amb l’edema agreugen el problema
de la compressió del pacient (provoca un conflicte de’spai). 25/09/19

A nivell toracoabdominal això causa dificultat respiratòria (insuficiència

respiratòria). La compressió es tan greu que ni tan sols intubant al
pacient se pot expandir el tòrax, per això s’han de fer incisions
alliberadores perquè es pugui expandir el tòrax i el pacient pugui
respirar.

I a nivell de les extremitats, les cremades circumferencials dificulten la

vascularització, causant isquèmia i dificultat del retorn venós. En aquest
cas també s’han de fer incisions.

Les cremades circumferencials creen un conflicte d’espai i d’irrigació a nivell de les extremitats, la isquèmia
causada agreuja l’escara (porció de teixit necrosat), creant un corsé que juntament amb l’edema (que es
produeix sempre en cremades) empitjora encara més el conflicte d’espai i d’irrigació.

De manera que el pacient acaba necessitant una escarotomia: procediment quirúrgic que consta d’una
incisió en l’escara per alliberar el corsé compressiu.
5.9. Apòsits biològics per tractar cremades
En les cremades sempre s’ha d’eliminar l’escara, és a dir la zona de necrosi, perquè sinó el risc d’infecció és
molt alt. Es fa mitjançant una escarectomia: és el procés d’eliminació de l’escara, en que s’elimina la
epidermis i dermis i a vegades inclús també el teixit subcutani fins arribar al múscul o aponeurosis.

Però amb aquest procediment es crea un problema: les parts toves subjacents queden exposades  hi ha un
gran risc d’infecció. Al treure la pell eliminem un element defensiu que actua com a barrera contra les
infeccions i evita la excessiva evaporació d’aigua, de manera que després de l’escarectomia el pacient està
en risc d’infecció i de deshidratació.

Per solucionar aquest problema de falta de pell, l’hem de substituir amb apòsits biològics (actuen com
substituts de la pell). Els apòsits poden ser:

- Temporals (duració màxima: setmanes)

o Membrana amniòtica humana
o Dura mare
o Pericardi
o “Xenoinjertos porcinos”: els xenoinjertos consisteixen en trasplantar teixits d’altres espècies
animals, en aquest cas de porc. Aquests teixits cobreixen la zona desprotegida sense pell i
redueixen el risc d’infecció i l’evaporació excessiva.

- Permanents: se posen amb la intenció de que se revascularitzin i quedin permanentment a aquell

lloc.
o Cultius cel·lulars del propi pacient (queratinòcits): és un mètode exitós en que s’utilitza la
superfície no cremada del pacient, se cultiven els seus queratinòcits in vitro fins que s’arriba
a una superfície suficient, i després s’utilitzen com a injerto a la zona cremada.
o INTEGRA: són apòsits de fibres de col·lagen i condroïtina.
o ALLODERM: pell de cadàvers.

Una altra solució per l’escarectomia és la utilització d’autoinjertos  injertos dermo-epidèrmics: S’obté pell
de zones no cremades utilitzant un “dermatomo”. És una eina que permet obtenir fragments dermo-
epidèrmics, a aquests fragments se’ls posa una malla per estendre la pell, així un fragment de pell petit
mallat aconsegueix cobrir una gran extensió de cremades. Per poder utilitzar aquesta maniobra sol és
necessari que el pacient tingui suficient pell no cremada.
 2. 25/

En conclusió, un cremat requereix una atenció continuada les 24h del dia, amb visites i cures al menys cada
3h. Resulta impossible tractar a un gran cremat en qualsevol centre hospitalari ja que requereixen massa
quantitat de personal per un sol pacient, per això hi ha centres especialitzats dedicats exclusivament als
grans cremats.

6. CONGELACIONES
Las lesiones por el frío son fisiopatológicamente casi idénticas a las quemaduras. Pero la incidencia de las
congelaciones es muy baja si la comparamos con las quemaduras. No solo se observa en personas que han
padecido accidentes de alta montaña, sino que también se da en persones de nuestra altitud, generalmente
gente que vive en la calle, o personas que no pueden pagarse la calefacción.

El perfil suele ser gente mayor, que viven solos y con una patología vascular periférica crónica previa. Si
juntamos la patología crónica con las bajas temperaturas, tenemos los dos elementos clave para que se
produzcan congelaciones.

Estas lesiones se localizan principalmente en las partes distales del cuerpo: pies, manos, nariz y orejas. Ya sea
porque son zonas periféricas y puedan tener problemas vasculares previos (pies y manos) o porque están
más expuestas al frío y al viento (nariz y orejas).

6.1. Fisiopatología
La consecuencia final de una congelación es la necrosis tisular, igual que en las quemaduras. Se llega a esa
necrosis por varios mecanismos fisiopatológicos:

1. El primero especialmente grave, es la formación de cristales de hielo intra y extracelulares. Estos

cristales destruyen la arquitectura intracelular y causan deshidratación. Son dos fenómenos
irreversibles.
A causa de la formación de hielo extracelular, el LEC se vuelve más concentrado (disminuye el
disolvente, el agua), de manera que se crea un gradiente osmótico en que sale agua de la célula para
equilibrar las concentraciones intra y extracelular. Esto causa que el citoplasma se deshidrate (pierde
agua).  Congelación causa estrés osmótico sobre las células.

Es posible congelar seres vivos y que sigan vivos al descongelarlos, pero solo en anfibios, que toleran
muy bien la congelación porque no forman cristales de hielo. En humanos aun no es posible por la
formación de estos cristales, que tienen efectos irreversibles.
 2. Oclusión microvascular. Cuando baja la temperatura, se produce un enlentecimiento de la
circulación sanguínea sobre todo a nivel periférico (manos, pies, nariz...), esto aumenta la viscosidad
de la sangre, que finalmente termina produciendo embolización, isquemia y finalmente necrosis.

3. Simultáneamente se produce un mecanismo similar a las quemaduras: la alteración de la

permeabilidad capil·lar. El líquido del espacio intravascular sale al espacio intersticial, esto produce
edemas, que agravan aún más el enlentecimiento de la microvascularización, potenciando así la
embolización y la isquemia.

Sumando todos estos factores se llega a un momento de irreversibilidad.

6.2. Clínica
La clínica de las congelaciones se clasifica en 3 grados:

- Primer grado: HIPEREMIA → enrojecimiento y edema (igual que en las quemaduras).

- Segundo grado: ERITEMA + FLICTENAS → ampollas con líquido plasmático por alteración de la
permeabilidad.
- Tercer grado: NECROSIS → necrosis de la piel, tejido subcutáneo y si es muy grave puede incluso
llegar a afectar al músculo y al hueso.

La extremidad congelada se presentará fría, pálida, y a veces con un color grisáceo y con la piel rígida
(textura similar al cuero, no la podremos pellizcar). Si también están afectados los tejidos de profundidad, la
extremidad congelada tendrá una consistencia pétrea (como si fuera hielo).

El aspecto inicial de las lesiones puede cambiar significativamente en los días siguientes → puede mejorar,
por eso se recomienda esperar para no tomar decisiones precipitadas, como por ejemplo realizar una
amputación.

Por eso, lo primero que se debe hacer es cubrir, tratar con antisépticos y después esperar un cierto tiempo
para ver cómo evoluciona la lesión antes de hacer un tratamiento quirúrgico. Si hay formación de hielo
intracelular la situación ya es irreversible, pero los otros procesos fisiopatológicos son reversibles, de manera
que si se consigue corregir estos procesos se puede conseguir que la lesión del paciente mejore.

Si las lesiones evolucionan positivamente podremos realizar una cirugía exerética mucho menos agresiva
que la que hubiésemos decidido hacer en un primer momento.

6.3. Diagnóstico
Existen procedimientos diagnósticos para observar cómo está la microvascularización:
 - La ecografía Doppler es un método no invasivo que consiste en colocar un transductor y observar
con Doppler la vascularización de una zona del cuerpo para ver si hay trastornos vasculares
periféricos.
- Otro procedimiento diagnóstico que a la vez también es terapéutico es la arteriografía de la zona
afectada: nos permite observar la situación de la vascularización, y también sirve para introducir a
través del catéter tratamientos que ayuden a la trombólisis y vasodilatación.

- En las zonas que sospechamos que pueda haber lesiones profundas como a nivel del hueso se puede
hacer una gammagrafía con tecnecio: permite observar lesiones óseas motivadas por congelación.

6.4. Tratamiento
Todos los tratamientos se deben iniciar lo más pronto posible, siempre y cuando ya se haya hecho un
diagnóstico (si no hay diagnostico no se puede hacer un tratamiento).

En el caso de las congelaciones los pasos a seguir son:

1. Eliminar toda la ropa mojada, congelada; y poner ropa seca.

2. Administrar líquidos calientes. NO dar alcohol! El alcohol produce vasodilatación que supone una
pérdida de calor corporal y deshidratación.

3. A continuación intentaremos descongelar la extremidad afectada, pero primero hay que administrar
analgésicos, ya que el proceso de descongelación puede resultar muy doloroso.

4. Calentamiento rápido: se hace sumergiendo la extremidad afectada en agua

26/09/19
caliente (no debe superar los 40 grados), durante unos 20-30 minutos (no superar
este tiempo). Hay que observar la evolución de la extremidad, si cambia de color grisáceo a rosáceo
(deja de ser cianótica) es un indicador de la buena perfusión.

Muy habitualmente se masajea, produciendo fricción → es un error!. Si hay una congelación grave
se recomienda NO masajear/generar fricción, ya que puede producir cizallamiento de los tejidos a
nivel de la formación de los cristales de hielo, agravando las lesiones.

5. Reducir el edema: se hace elevando la extremidad para favorecer el drenaje venoso y linfático.
6. El paciente debe estar en reposo, no debe deambular (caminar) sobre todo por lesiones a nivel de
los pies.
7. Curas diarias de las lesiones con aplicación de antisépticos y antibióticos tópicos.
8. No usar vendajes compresivos en los edemas, porque pueden agravar aún más la isquemia que
produce la congelación.

9. Antibioterapia sistémica de amplio espectro para reducir el riesgo de infección.

En los casos avanzados el tratamiento se compone además de cirugía ablativa: amputaciones de dedos del
pie o de la mano (más habitualmente) o de extremidades enteras en los casos más extremos en que hay
congelación de hueso o grupos musculares.
 3. 26/
Después de realizar el tratamiento, hay que esperar la demarcación de las lesiones para decidir la cirugía
ablativa que se tendrá que hacer, ya que pueden progresar muy favorablemente en el tiempo. Las lesiones
de isquemia se pueden delimitar mucho más que lo que se veía en un primer momento → permite que la
cirugía sea mucho más conservadora.

6.5. Secuelas / Consecuencias de las congelaciones

Las congelaciones pueden presentar secuelas por afectación vasomotora o neurológica periférica:

- Hiperhidrosis: es especialmente molesta a nivel social. Es la sudoración excesiva, sobre todo de las
manos, no necesariamente por causa de nervios (muy incómodo para el paciente).
- Edema: puede ser crónico por los trastornos en vascularización periférica.
- Parestesias: son alteraciones de la sensibilidad cutánea. Es una sensación de adormecimiento de
manos, pies, etc. Se da por lesiones neurosensitivas periféricas.
- Síndrome de pies-manos frías: también puede ser molesto e incluso doloroso.

7. INFECCIONS QUIRÚRGIQUES
Les infeccions quirúrgiques tenen unes peculiaritats que les diferencien de les altre infeccions:

- És relativament freqüent que siguin infeccions polimicrobianes. En un cultiu de la ferida infectada es

veuran diferents tipus de gèrmens, no només un.

- Al llarg de la seva evolució poden presentar complicacions, com la formació de pus (abscessificació o
formació d’un abscés) o la necrosi.

- En el seu tractament a més de l’antibioteràpia necessitaran un tractament quirúrgic per combatre

les complicacions anteriors:
o Drenar l’abscés.
o Exèresi del teixit necrosat.

No s’ha de confondre la infecció quirúrgica amb la infecció de la ferida quirúrgica! Tot i que la infecció de la
ferida quirúrgica és un tipus d’infecció quirúrgica, no totes les infeccions quirúrgiques ho són.

Quan operem ho fem en un medi que no és completament estèril encara que hauria de ser-ho. Al rentat de
mans reduïm la presència bacteriana fins a una xifra poc significativa però és altament difícil que sigui
completament estèril. Quan operem ho fem en un ambient d’antisèpsia i asèpsia, però tot i així es
produeixen infeccions. Segons la tassa d’infeccions podem classificar les cirurgies en:

- Cirurgia neta: es fa de forma reglada en un ambient d’asèpsia i antisèpsia adequat i en què no

s’obren cavitats anatòmiques que puguin tenir presència de microorganismes (tub digestiu, tub
urinari, conducte ginecològic, etc.). La tassa d’infeccions és molt baixa.
 - Cirurgia neta contaminada: es fa de forma reglada en un ambient d’asèpsia i antisèpsia però aquí si
que s’obren cavitats amb microorganismes, el seu contingut es pot vertir i contaminar el camp i la
ferida operatoris. La tassa d’infecció és significativament més gran que la cirurgia neta.

- Cirurgia contaminada: la cirurgia es dóna en un ambient amb més quantitat de gèrmens. Ex:
cirurgies d’urgències (apendicitis, peritonitis, annexitis, etc.). S’ha d’extremar al màxim la neteja dels
camps operatoris. Té la tassa d’infeccions més alta de les 3.

Quan comparem la tassa d’infeccions cal tenir en compte el tipus de cirurgia que es dóna. Per exemple un
10% és un percentatge molt alt per a neta (per exemple, la de mama) però no per a contaminades (per
exemple, a urgències, en què seria un percentatge acceptable).

7.1. Factors que condicionen la infecció

Per tal que es produeixi una infecció hi ha d’haver una interacció constant de 3 elements: germen,
condicions del medi i condicions generals de l’hostatger):

a) Microbi o germen

Primer de tot hem de diferenciar entre:

- Contaminació: és la presència de gèrmens.

- Infecció: a més de la seva presència, els gèrmens estan proliferant perquè han trobat les
condicions necessàries (ambient adequat).

Per això, si s’agafa un cultiu d’una ferida i es detecten microbis no vol dir necessàriament que hi hagi
infecció, per diagnosticar una infecció cal mirar com està clínicament la ferida  La tríada de Celso ens
marca els 3 signes d’una ferida infectada: calor, rubor (eritema) i dolor (espontani o causat per la
palpació).

- Si no presenta els signes de la tríada → Només contaminació.

- Si presenta els signes de la tríada→ Infecció.

Factors determinants del microbi o germen:

- Número de microbis: És important el nombre de microbis presents en una localització concreta,

ja que determinarà si hi ha una contaminació o no. Menys de 105 gèrmens/g de teixit no es
considera infecció, a excepció que el pacient tingui uns agents locals i generals molt disminuits
que no puguin defensar a l’hostatger.
Rentant-nos les mans per operar es pot rebaixar aquesta xifra de forma molt significativa.

- Virulència: La virulència és la capacitat de proliferar i envair els teixits. No és igual per tots els
gèrmens, per això cal distingir si el germen és virulent. A major virulència hi haurà major risc
d’infecció.
 - Sinergisme: És bastant comú que en les ferides quirúrgiques hi hagi sinergisme: és la presència de
2 tipus de germen en una porta d’entrada.

Exemple: gangrena sinèrgica de Meleney, és poc comú però molt greu. En aquest cas hi ha
presència de:
o Staphilococcus aureus (molt habitual en la pell)
o Peptosptreptococcus (germen anaerobi molt perillós)

Comença a proliferar l’estafilococ en aquella ferida, la infecta i la envaeix produint una situació
d’anaerobiosis, que és justament el que necessita el peptoestreptococ per proliferar. Aquest
començarà doncs a proliferar i acabarà provocant la gangrena.

- Diana del germen: Una altra característica respecte al germen és que hi ha una relació entre
teixit/òrgan i els microbis: tenen una diana concreta i no es desenvolupen bé en altres teixits. Per
exemple el pneumococ és molt específic pel pulmó (causant pneumònia), però en canvi no es
veuran infeccions cutànies per pneumococ.

b) Condicions generals de defensa de l’hostatger

Els factors que poden alterar les condicions generals de defensa són:

- Malnutrició: és un factor important de risc de infecció. No és exclusiva dels països en vies de

desenvolupament, també hi són aquí i amb una tassa important.

En un hospital per exemple hi ha una tassa important de malnutrició perquè la població té una
patologia greu, que els produeix una anorèxia, i perquè a més poden estar rebent medicació que
també produeixi inapetència pel menjar.
Un altre exemple són els pacients que s’han de fer una cirurgia de càncer de còlon (un de les més
prevalents juntament amb càncer de mama i pròstata). Per aquesta cirurgia cal fer un diagnòstic
previ per colonoscòpia. Això requereix una dieta estricta, enemes de neteja i dejuni per netejar
l’intestí abans de la colonoscòpia i també per la cirurgia (pacient ha d’anar al quiròfan en dejú
també). Tot això al cap dels dies augmenta la desnutrició.

- Edat: persones molt joves i molt grans tenen el sistema immunitari deprimit. El risc és el doble
respecte a la població general, només tenint en compte l’edat.

- Diabetis: el pacients diabètics no tenen més risc de tenir una infecció, però els diabètics amb
infecció pateixen més complicacions perquè ja tenen un problema multiorgànic previ; això fa que
les infeccions que agafin siguin més greus o més difícils de tractar.

- Obesitat: és cada cop més prevalent i altíssima en els infants. Quan l’infant arriba a adult pot
arribar a desenvolupar problemes importants com el síndrome metabòlic (HTA, diabetis,
hipercolesterolèmia, dislipèmia, etc.), major risc de càncer i major risc d’infecció.

A més, és molt incòmode operar una persona amb sobrepès perquè coagulen pitjor, sagnen més,
cal canviar-se constantment els guants pel greix, etc.
 - Càncer o immunodepressió.
- Hospitalització prolongada (>1 mes): és un factor de risc perquè inclou tots els anteriors.

- Tractaments amb corticoides, citotòxics (quimioteràpia), radioteràpia (en menor proporció) i

l’antibioteràpia prolongada. Aquesta última provoca resistències, la qual cosa és molt
preocupant.

c) Condicions locals

Es refereix a on es desenvolupa la infecció. Les condicions locals són molt determinants perquè si en una
zona contaminada (presència de bacteris) hi ha elements que promoguin la seva proliferació i invasió, hi
haurà una probabilitat molt alta d’infecció.

Les condicions locals depenen dels següents factors:

- Hi ha d’haver una porta d’entrada per on entrin els bacteris. La majoria de cops són molt
evidents (es veu clarament la ferida que ha sigut la porta d’entrada), però de vegades no ho són,
com ara una punxada (difícilment ens adonarem que la punxada ha sigut la porta d’entrada).
Exemple: miositis per Clostridium o gangrena gaseosa  noi jove arriba a urgències amb molt
mal estat general, un edema que progressava molt ràpidament i molt dolor. Van pensar en un
diagnòstic de miositis per Clostridium però no podien trobar la porta d’entrada. Parlant amb una
familiar es veu que se li havia donat una injecció intramuscular 24h abans. Li havien injectat un
fàrmac vasoconstrictor que va crear isquèmia a nivell local, això va provocar una situació
d’anaerobiosis (condicions favorables pel creixement de Clostridium). En aquest cas la porta
d’entrada va se per la punxada de la injecció.

- Aportació d’oxigen als teixits: qualsevol situació d’isquèmia o hipòxia augmenta el risc d’una
infecció, molt especialment les infeccions per gèrmens anaerobis, les més perilloses.

- Mal estat de la pell i les parts toves : té molt a veure amb l’agent traumàtic que ha causat la
porta d’entrada. Les cremades en són un exemple pel mal estat amb què deixen la porta
d’entrada i per això és tan freqüent i tan greu la seva infecció. En una situació de teixit necrosat
també es facilita molt la infecció, per això s’ha de retirar quirúrgicament.

- Presència de cossos estranys : pols, teixits com la pròpia roba, terra, etc. Molt comú en ferides de
guerra.
També hi pot haver un cos estrany relacionat amb la cirurgia:
o implants externs (pròtesis): quan hi ha una infecció i hi ha un implant és obligatori
treure’l.
o el material de sutura, que pot ser:
 reabsorbible: desapareix al cap d’un mes per una digestió enzimàtica
 irreabsorbible: com la seda, que

El material de sutura actua com a agent estrany. A nivell local augmenta la probabilitat
d’infecció local, i pot causar una reacció important, granulomes, etc.
 - Sutures en tensió: en ferides obertes que s’han de tancar amb sutura cal fixar-se en com queden
els marges perquè si queden molt tensats estem produint una isquèmia, amb la qual cosa hi
haurà major probabilitat d’infecció. Per evitar-ho s’ha d’utilitzar un bisturí i fer un tall al teixit
inferior a la pell per alliberar-lo i que no quedi en tensió (fer-ho als dos costats).

Importància del rentat de mans. En la imatge es veuen dues plaques de

Petri en les quals en una hi ha els gèrmens de la mà d’un metge que no
se l’ha rentat en comparació amb l’altra, que sí que se l’ha rentat. En
aquesta, ja no parlem de fer un rentat de dels d’abans d’entrar a
quiròfan, sinó simplement un rentat amb aigua i sabó.

7.2. Formes clíniques de les infeccions quirúrgiques

La infecció quirúrgica és una seqüència cronològica: sempre comença per una porta d’entrada que en
general és una solució de continuïtat en la pell, i a partir d’aquesta es produeix la infecció (proliferació,
invasió).
1. Primera fase

La primera manifestació de la infecció és l’eritema (envermelliment) que generalment se sol acompanyar

d’edema*. A continuació, progressa cap a una cel·lulitis (inflamació aguda del TCSC).
Aquest eritema, edema i cel·lulitis s’acompanyen de dolor, calor i, inclús (a vegades) d’impotència
funcional (quan una infecció molt important afecta a una extremitat el dolor pot fer que aquesta no es
pugui moure adequadament).
* Recordar la tríada de Celso: rubor, calor (degut a l’augment de la vascularització), dolor.

És ideal iniciar el tractament en la fase inicial de cel·lulitis. No s’ha de deixar que progressi, ja que si ho fa
ens trobarem amb complicacions com per exemple: formació de la placa de cel·lulitis (dura a la palpació,
a part de dolorosa) i formació de micro-abscessos.
01/10/19

2. Segona fase

Si el pacient no acudeix al metge i no s’inicia el tractament en aquesta primera fase (que és fàcil de
solucionar amb antibioteràpia tòpica, general o ambdues) s’arriba a la segona fase, que és la fase
d’abscés.

La fase d’abscés és aquella en què es produeix pus i en la que hi ha una supuració. En general, parlem
incorrectament de supuració ja que només en podem parlar quan es produeix pus. Quan una ferida té un
vessament de líquid a l’exterior, la gent diu que la ferida supura però no és correcte, ja que en realitat la
ferida exsuda (no hi ha pus).
Quan la porta d’entrada és superficial com una ferida, els abscessos se solen diagnosticar perquè es
forma una tumoració que és fluctuant per palpació (si apretem la zona notarem que fluctua)  dóna la
sensació palpatòria de que hi ha líquid i, tenim la impressió diagnòstica de que hi ha un abscés. És molt
més senzill si tenim un ecògraf que ens permetria veure el líquid. Si no podem fer una ecografia ho
podem confirmar mitjançant una PAAF (punció d’agulla fina o FNA – fine needle aspiration).

En la PAAF es punciona i s’aspira, si veiem pus no hi ha dubte de que es tracta d’un abscés. És molt
important saber si ho és o no perquè si no hem arribat a la fase d’abscés encara podem tractar la infecció
amb antibiòtics. Però si ja hem arribat a la fase d’abscés l’única manera de tractar-la és per mitjà d’un
abordatge quirúrgic (fent una incisió utilitzant anestèsia local si és un abscés superficial o anestèsia
general si és intraperitoneal, intratoràcic, etc.). En aquest cas s’extrau el pus, es neteja la cavitat de
l’abscés, es retiren els teixits desvitalitzats i es deixa un drenatge durant els pròxims dies.

3. Tercera fase

Si la infecció segueix progressant, llavors arribem a la necrosi, es produeix gangrena: és la isquèmia

produïda per la infecció. Quan estiguem en aquesta fase, al mateix temps en què fem un tractament
quirúrgic de l’abscés, s’ha de fer una exèresi de tot el teixit desvitalitzat. Hem de tenir en compte que
l’abscés i la necrosi es produeixen de manera molt pròxima en el temps.

4. Quarta fase

En general si fem un tractament precoç podrem resoldre-ho sense arribar a la fase abscessificació o de
necrosi. Si no, s’arribaria a la limfangitis i tromboflebitis: els vasos limfàtics pròxims a la porta d’entrada
s’inflamen formant una limfangitis aguda, que a més afecta al sistema vascular de drenatge provocant
una tromboflebitis aguda.

En aquest cas estem en una fase loco-regional. Per exemple, si hi ha una ferida en el peu què arriba a la
limfangitis i tromboflebitis, veurem la porta d’entrada en el peu i un trajecte superficial de color vermell,
com un conducte, que és el vas limfàtic inflamat. A més, si palpem la regió de drenatge limfàtic (a nivell
inguinal, en aquest cas) notarem una adenomegàlia.
Nota: si una persona és molt prima es poden palpar ganglis limfàtics.

Considerem que un gangli és normal fins a una mida de 1 cm. Quan fa més d’1cm, parlem
d’adenomegàlia. Cal tenir en compte que no sempre, les adenomegàlies signifiquen que hi ha alguna
patologia. Només parlem d’adenopatia si el gangli és gran i a més presenta alguna patologia.

Es pot observar una adenomegàlia en gent gran i obesa que no té cap altra patologia, sinó que només es
tracta d’una involució grassa del gangli. Això és conseqüència de la limfangitis.

Quan hi ha una tromboflebitis hi ha presència de gèrmens en el sistema vascular i en el torrent

circulatori, de manera que estem en una situació molt greu de sepsis o septicèmia. Quan es produeix
aquest pas dels gèrmens cap a la sang (en el moment que passen) apareix una clínica molt característica:
febre i tremolors. A vegades pot haver-hi hipotensió però, altres vegades pot ser més tardana.
 S’anomena raptus bacteriànic al fenomen en el que els gèrmens surten cap al torrent sanguini i fan que
la persona respongui a través de febre i tremolors.

5. Cinquena fase

El següent problema és la formació de focus de sepsis de segon ordre. Els gèrmens van pel torrent
sanguini i es poden establir en diferents llocs causant focus de sepsis de segon ordre en el fetge,
l’endocardi, l’os, el pulmó, etc.). En aquest moment estem en una fase molt greu anomenada fallo
multiorgànic sistèmic. Aquesta té una taxa de mortalitat elevada ja que, en molts casos, és irreversible i
provocarà la mort del pacient.

7.3. Formes d’infecció de les infeccions per estafilococs

Les infeccions per estafilococs són les més habituals. N’hi ha diferents tipus:

- “Panadizo” o voltadits :
És la infecció estafilocòccica d’un dit que apareix perquè ens tallem les pells
periungueals, ens fem una ferida, etc. Aquesta s’infecta per Estafilococcus
aureus (que es troba en la pell) o per Estafilococcus pyogenes (excepte per
Estafilococcus epidermidis), que causen una infecció amb un procés
d’abscessificació (pus).

És molt dolorós perquè a la mà, especialment als dits, hi ha plans aponeuròtics que són
inextensibles. Per tant, quan es produeix un edema, com que els teixits són inextensibles, es
produeix un conflicte d’espai que provoca molt dolor. Els dolors més importants, són els dolors
isquèmics. En aquest cas és un dolor isquèmic. A més, s’acompanyen d’una sensació de mort
imminent.

Aquest dolor es veu també en pacients que presenten una fractura de Colles, els posen guix (yeso) i,
al cap d’unes hores, el pacient té un dolor insuportable. En observar-ho es veuen els dits inflats
(edema) perquè el guix no permet que s’expandeixi.

- Forúncul:
És una infecció estafilocòccica molt freqüent. Comença amb una fol·liculitis
(inflamació del fol·licle pilós), per això només els trobarem en una zona del
cos on hi hagi pèl. No només s’inflamarà el fol·licle, sinó que també les
glàndules sebàcies i sudorípares que es troben al seu voltant.

- Àntrax:
Quan es formen un conjunt de forúnculs, parlem d’àntrax (Aquest àntrax
no té res a veure amb el de la guerra biològica).
 L’àntrax, generalment, es produeix en determinades zones del cos on hi ha pèl. Generalment, és en
la nuca, en el genoll i a vegades en els plecs axil·lars o inguinals.
El tractament consisteix en una incisió, un drenatge, una neteja quirúrgica, l’eliminació del teixit
necrosat i la col·locació d’un drenatge (si es necessita).

- Hidrosadenitis:
És la infecció estafilocòccica de les glàndules sudorípares. S’anomena popularment “golondrino”.
Tenim dos tipus de glàndules sudorípares que produeixen dos tipus de suor:
o Glàndules sudorípares productores de suor àcida.
o Glàndules sudorípares productores de suor alcalina.

En la hidrosadenitis es produeix la infecció de les glàndules

que produeixen una suor àcida. S’afecten aquestes glàndules
perquè l’àcid no és favorable al microorganisme (en la pell
tenim un mantell àcid que ens protegeix). Per tant, si aquestes
estan afectades, hi ha un predomini de suor alcalina, la qual és
més favorable al creixement del microorganisme.

Els llocs més freqüents on es localitzen les hidrosadenitis són l’axil·la i la regió perineal (molt
freqüentment en les dones, no se sap perquè). També es poden observar en la regió periareolar.

Són unes infeccions que supuren amb facilitat i que, per tant, necessitaran un tractament quirúrgic.
A més, són recidivants*. Per això, se sol fer una extirpació de la pell on hi ha les glàndules
sudorípares afectades i que sol requerir una cirurgia plàstica reconstructora (sobretot en el periné).

Recidivant: que reincideix/es torna a manifestar al cap d’un temps després d’haver-se curat.

7.4. Tractament bàsic de les infeccions quirúrgiques

Fem una incisió en la porta d’entrada amb el bisturí, arribem a la zona on hi ha l’abscés i el desbridem.

Quan s’ha format un abscés es forma una cavitat envoltada de teixit fibròtic o esteatonecròtic a vegades,
que a l’interior conté pus i tractes fibrosos/esteatonecròtics formant una espècie de xarxa. Si ens limitem a
incidir amb el bisturí, sortirà pus però no ho resoldrem perquè no aconseguirem un bon drenatge. Per això
hem de fer un desbridament, que consisteix en entrar en la cavitat i desfer els tractes fibròtics i
esteatonecròtics amb l’objectiu de facilitar la sortida de pus a l’exterior per facilitar el drenatge.
Seguidament, es neteja, es buida i es col·loca un drenatge.

Un cop s’ha fet el tractament quirúrgic (incisió, desbridament i drenatge), s’ha de fer una antibioteràpia
específica d’ampli espectre (si tenim antibiograma més específic encara) i, en els casos més greus en els que
hi ha una sepsis o una fracàs multiorgànic farem maniobres de suport vital. Aquestes dues situacions de
sepsis o fracàs multiorgànic poden provocar:

- Fracàs respiratòri: necessitarem assistència respiratòria “respirador”.

- Insuficiència renal aguda: moltes vegades és la causa de la mort. Haurem de fer diàlisi.
- Fracàs hepàtic: s’ha de resoldre a través d’un trasplantament ja que si no, és molt difícil de
solucionar.
Tipus de drenatge

Els drenatges han d’estar fixats a la pell ja que si el pacient es mou els drenatges se poden moure o caure.
Hi ha diferents tipus de drenatge:

- De goma/silicona
- Catèter
- Aspiratius (sistema de vacío o vacuum)

Tires de goma/silicona Amb catéter Aspiratiu amb xeringa Aspiratiu

Drenatge de Redon. És un tipus de drenatge aspiratiu, molt utilitzat en el càncer de

mama.
Exemple 1: Abscessos de quistes sacro-coccigeos. Aquests quistes són restes 02/10/19
embrionàries no desenvolupades que es poden infectar. S’observa tumoració, eritema i algo d’edema
amb fluctuació. S’han de drenar: es practica una incisió amb el bisturí, s’agafa una mostra del cultiu, i es
posa un drenatge. S’utilitza normalment un drenatge de silicona o de Ross durant uns dies fins que s’hagi
buidat l’abscés i la ferida es tanqui. Si aquest procés s’enlenteix es podrà fer un tancament diferit.
 Exemple 2: Drenatge d’un empiema pleural. Un empiema és un
abscés localitzat en una cavitat anatòmica, en aquest cas a la pleura.
Es fa un drenatge intratoràcic connectat a un sistema de vacío. Si no
hi hagués aquest sistema de vacío es provocaria un pneumotòrax i
conseqüentment un col·lapse pulmonar i una insuficiència
respiratòria aguda en el pacient.

Antigament el tòrax no s’obria perquè sempre acabava provocant la

mort del pacient per un col·lapse pulmonar, però avui en dia gràcies
als sistemes de pressió positiva això ja no passa.

Altres tipus d’empiemes: empiema vesicular (quan es forma un abscés en una colecistitis), empiema
apendicular, etc.

7.5. Gangrenes infeccioses

Les gangrenes infeccioses són infeccions quirúrgiques que se desenvolupen majoritariament per patògens
anaerobis. Hi ha molts tipus però la principal, més representativa i més perillosa pel pacient és la Miositis per
Clostridium o Gangrena Gaseosa . Té complicacions molt greus i molt mal pronòstic.

Els Clostridium són bacteris anaerobis. Els més freqüents són el Clostridium Welchii, Clostridium Edematis i
Clostridium Perfringens.

En les imatges se veuen diferents gangrenes. A la radiografia s’aprecia la presència de gas, però la majoria
de vegades no és necessàri fer-la perquè se pot identificar la crepitació per palpació.

Per a que es produeixi la gangrena hi ha d’haver un punt d’infecció amb condicions anaeròbies. Els factors
que afavoreixen aquesta situació són:

- Ferides amb amb fricció muscular

- Ferides amb molta afectació de parts toves (ex: ferides de guerra)
- Isquèmia
- Presència de cossos estranys
- Disminució de la defensa general de l’hoste ( ↓immunitat)

Es localitza en extremitats, principalment en membres inferiors, tot i que també en superiors. És una infecció
molt greu ja que té una mortalitat molt alta (fins al 50%), i pot requerir amputació d’alguna extremitat. A
més, evoluciona molt ràpid (en unes hores), per això s’ha de fer un diagnòstic molt precoç, inclús abans de
que crepiti.

a) Criteris diagnòstics de la gangrena gaseosa

Per fer un diagnòstic precoç ens hem de basar en els següents símptomes:

- A nivell local (símptomes inicials):

o Sempre hi ha una porta d’entrada.

o Dolor molt intens, que pràcticament NO cedeix amb analgèsics habituals (s’ha de creure
al pacient quan diu que té un dolor molt intens perquè podria ser un símptoma inicial de
gangrena).
o Edema blanc: NO hi ha eritema, només edema que progressa molt ràpidament.
o Al principi la pell NO té aspecte gasós, sinó que té una aparença normal (a part de
l’edema).
La necrosis és de presentació més tardana, apareix al cap de 24-48h, al igual que la
presencia de gas i crepitació (quan hi ha necrosi sol haver crepitació, van juntes).

- A nivell sistèmic (símptomes més tardans):

o Després de tot això comença a produir-se isquèmia i històlisis, perquè el bacteri produeix
una toxina histolítica. Aquesta afecta principalment al múscul i també al fetge, ronyó i
cor, perquè són toxines cardio, hepato i nefrotòxiques.
o També comença a aparèixer necrosi.
o A causa de les toxines acaba predominant un quadre de toxèmia, amb les manifestacions
generals de la toxèmia:
 Febre (pot NO haver febre durant les primeres hores)
 Taquicàrdia i taquipnea
 Facies pàl·lida (cara pàl·lida)

o I finalment, s’instaura un fracàs multiorgànic sistèmic, ja sigui per les toxines o per la
progressió de la infecció i la sepsis.

Nota: la gangrena és una malaltia molt denunciada ja que se pensa que són simplement ferides
infectades, i al no haver un diagnòstic precoç no es pot actuar a temps.

b) Tractament de la gangrena gaseosa

El tractament consisteix en eliminar el teixit necrosat de forma quirúrgica i drenar les superfícies.
S’haurà de repetir aquest procés cada x hores (ex: dos cops al dia), perquè la isquèmia i la històlisi
progressen. Fins i tot pot arribar a requerir l’amputació d’una extremitat.
 4. 02/
A part del tractament quirúrgic, també hi ha un tractament de manteniment vital:

- Antibioteràpia específica (per micr. anaerobis i Clostridium).

- Asistència respiratòria
- Tractament de la insuficiència hepàtica, insuficiència renal aguda, etc causades per les toxines.
- Càmara hiperbàrica: és una càmara en que hi ha una alta pressió d’oxigen que dificulta el
creixement del bacteri anaerobi. Els beneficis de la càmera hiperbàrica són:
o Aconsegueix una situació d’aerobiosis en que no poden créixer els bacteris causants de la
infecció.
o L’oxigen a pressions tan elevades també destrueix les toxines.

Però l’utilitat de la càmera hiperbàrica està en discussió, ja que no millora la supervivència del
pacient, però si que sembla reduir les probabilitats d’haver de fer cirurgies ablatives
(amputacions).

8. CIRUGIA ONCOLÒGICA
La prevalença del càncer va en augment per múltiples causes:

- Longevitat, envelliment de la població i mutacions de DNA.

- Factors externs com:
o Hàbits tòxics: tabac i alcohol
 o Sedentarisme
o Mala nutrició (multiprocessats i precuinats)
o Sobrepès, produeix inflamació crònica

Un de cada tres o quatre europeus tindran càncer, per això s’ha de millorar la seva cura. Però, cada cop se
curen més càncers.

Avui en dia curem algo més del 50% de tots els càncers. Si considerem les diferents modalitats de
tractament del càncer, la cirurgia cura ella sola cura el 65% de tots els càncers (té la tassa de curació més
alta). És difícil establir aquesta estadística ja que el tractament del càncer és multidisciplinari.

També hi ha altres formes de tractament del càncer no quirúrgiques:

- El tractament sistèmic: Avui en dia és incorrecte parlar de quimioteràpia. El 04/10/19
tractament sistèmic és un tractament que s’aplica en general per via hemàtica i el seu objectiu és
tractar totes les cèl·lules canceroses que hi pugui haver al cos. 
Fins ara es parlava de quimioteràpia perquè era el que s’administrava, però avui en dia es coneixen
diferents dianes específiques de les cèl·lules canceroses. De manera que els tractaments sistèmics no
sempre són quimioteràpia sinó que també poden ser teràpies diana.

La quimioteràpia o tractament sistèmic per si sola té una tassa de curació de poc més del 10%. 

- La radioteràpia: per si sola té una tassa de curació del 25%. 

8.1. Nivells d’actuació de la cirurgia oncològica

La cirurgia oncològica actua a diferents nivells:

1. Cirurgia en la prevenció del càncer

Hi ha algunes patologies no canceroses que tenen un elevat risc de desenvolupar el càncer al llarg del
temps. Exemples:

- Criptorquídia: És una malformació que consisteix en la falta de descens del testicle a la bossa
escrotal. El testicle es queda a mig camí en el descens que es produeix normalment al final de
l’etapa fetal. Això té dues conseqüències per qui ho pateix: 
o En aquesta posició el testicle queda exposat a una temperatura més alta que en la bossa
escrotal, de manera que disminueix la fertilitat (per menor espermatogènesi).
o Augmenta el risc de patir un càncer de testicle . 

Es fa una cirurgia correctora per fer que el testicle descendeixi i ocupi el seu espai normal. Aquest
és un exemple de prevenció del risc de patir càncer de testicle, mitjançant cirurgia.
- Poliposis del còlon: A vegades són de caràcter familiar i s’anomena poliposis familiar del còlon.
Les persones amb poliposis tenen un altíssim risc de desenvolupar un càncer de còlon al cap
d’anys . La manera de prevenir-ho és fer una colectomia total o subtotal per evitar aquest risc. 

- Mutacions genètiques: Per exemple, un 10% dels càncers de mama són d’origen genètic
(hereditaris o no), per mutacions en determinats gens.
Uns dels gens més estudiats són BRCA1 i BRCA2, tot i que existeixen altres gens responsables de
mutacions que eleven el risc de patir càncer de mama i/o ovari. 
En aquests casos es pot fer la mastectomia bilateral amb reconstrucció, associada a vegades
(depèn de l’edat de la pacient) a una ovariectomia. L’ovariectomia es recomana fer a partir dels
40 anys, perquè per les dones més joves tindria més conseqüències negatives (menopausa
precoç). A les dones més joves se’ls oferiria la mastectomia però no l’ovariectomia.

- Esòfag de Barret: Presència de mucosa gàstrica en l’esòfag. Això, associat al reflux augmenta
extraordinàriament el risc de patir càncer d’esòfag. Amb lo qual caldrà corregir aquest reflux en
l’esòfag de barret amb la intenció de prevenir el càncer.

Signes d’alarma oncològica:

Hi ha 7 signes d’alarma oncològica que ens permeten fer un diagnòstic precoç de càncer (en realitat
no és del tot diagnòstic precoç, per ser-ho hauria de ser el diagnòstic d’un càncer en la fase més
inicial, on el tamany tumoral és molt petit i sense afectació regional ni a distància):

1. Aparició de qualsevol tumoració: solen ser de més de 2cm, de manera que ja no ho podríem
posar com a diagnòstic precoç, però és una alarma oncològica.
Nota: Davant de les alarmes oncològiques o qualsevol situació clínica, no hem de transmetre
tot el pensament a les pacients. Això ho farem quan ho tinguem ben establert amb un treball
diagnòstic.

2. Úlcera que no cura: Si no cura tot i posant pomades, passa el temps, etc. cal pensar que pot
ser un tipus de carcinoma de pell.

3. Hemorràgia inexplicable: Com per exemple, que surti sang de la boca, anus, mugró.

4. Canvis hàbits intestinals o urinaris (ja sigui més o menys que abans)

5. Disfàgia: Cal diferenciar entre disfàgia (dificultat al deglutir) i odinofàgia (dolor al deglutir).
La disfàgia ens fa sospitar un càncer d’esòfag.

6. Canvis en berruga o lunar: Canvis de qualsevol tipus, ja sigui de pigmentació, tamany,

marges…

7. Tos o ronquera persistent: Fa pensar en càncer bronquial o càncer que afecta les cordes
vocals. 

Això són només signes d’alarma, sempre caldrà fer un estudi diagnòstic (biòpsia) per confirmar o
descartar definitivament un càncer. 
 Programes de detecció precoç del càncer:

Hi ha programes de detecció precoç que han demostrat la seva eficiència. Els més coneguts i que han
demostrat aquesta eficiència són:

- Cribatge poblacional del càncer de mama (mamografies de cribatge): S’ha aconseguit una
reducció de fins un 30% en la mortalitat en alguns països que tenen desenvolupats aquests
programes.

- Detecció mutacions genètiques

- Determinació de sang oculta en femta: Es convida a participar gratuïtament a partir dels 60

anys. Amb això es fa un diagnòstic precoç de pòlips en el còlon, o de pòlips que estan iniciant
una degeneració maligna.

- Estudi prostàtic: Fins ara es recomanava fer el marcador (PSA) del càncer de pròstata, però
aquest marcador tumoral genera molts problemes. Hi pot haver determinacions altes d’aquest
marcador i després no trobar una lesió a la pròstata. Això pot generar enorme angústia en el
pacient i en el metge . Hi ha controvèrsia de si realment la determiació de marcadors de PSA
sigui un avantatge. 

- Endoscòpia digestiva: Pel càncer d’esòfag, estómac i còlon. En la majoria de països el

diagnòstic de càncer d’esòfag és tardà, ja que el pacient acudeix a consulta per disfàgia, però
perquè un càncer d’esòfag produeixi disfàgia, ha d’ocupar al menys el 50% de la llum (lo qual
vol dir que estem ja en un diagnòstic tardà). 

2. Cirurgia en el diagnòstic del càncer

Consisteix en l’obtenció de teixit per fer un diagnòstic histològic o inclús immunohistoquímic. Avui en dia
es considera una mala praxis portar a un pacient al quiròfan sense saber que té (per descobrir-ho
directament allí). Primer hem de saber que té el pacient abans de portar-lo a quiròfan! 
Per això el primer que s’ha de fer és fer biòpsies de la lesió sospitosa. Hi ha vàries maneres de fer
biòpsies:

- Una tècnica que s’ha abandonat ja fa bastants anys és la PAAF: avui en dia es considera una
tècnica superada per la histologia. Això és perquè té falsos negatius, i a més no ens diu res més
que la sospita d’un carcinoma. Habitualment necessitarem el perfil molecular del càncer i amb
una citologia serà pràcticament impossible saber-ho. 

- Per això es recomana fer biòpsies BAG o BAV: Biopsia amb agulla gruixuda (BAG) o biòpsia
assistida por vacío (BAV). La BAV és una agulla que va connectada a un sistema de vacuum i obté
més material que una BAG.
Amb aquests mètodes aconseguim saber quin és el diagnòstic de la lesió que ens preocupa, i en
el cas que es determini que cal fer una operació, el pacient va a quiròfan sabent el que té i sabent
què se li farà. (Quan portes una pacient a quiròfan, cal procuar portar-la un sol cop!)

Una causa d’error molt freqüent és NO tenir en compte la discordància (entre els símptomes i el
resultat): Hi ha situacions en les que hi ha una gran sospita de càncer, es fa la BAG o la BAV, però el
resultat és negatiu. No ens haurem de quedar tranquils, ja que pot ser que la mostra no sigui sel·lectiva
de la lesió o que no s’hagi agafat suficient mostra. El que podem fer llavors és rebiopsiar o inclús anar a
quiròfan per confirmar o descartar el diagnòstic i extirpar la lesió si és necessari. Aquest és l’ únic cas en
que pot estar indicada una cirurgia per completar el diagnòstic d’una sospita de càncer (cirurgia abans de
saber el diagnòstic).

Es poden fer dos tipus de biòpsies quirúrgiques:

- Biòspia incisional: Consisteix en l’extracció d’una mostra de la lesió sospitosa. Es fa una incisió i
s’extreu una mostra. 
La incisional té l’avantatge de que només es treu una mica, suficient per fer un bon diagnòstic.
L’inconvenient és que si és un càcner s’haurà de tornar a operar, per extreure-ho tot.

- Biòpsia excisional: Consisteix en l’exèresi complerta de la lesió sospitosa. 

L’excisional té l’avantatge de que s’extirpa tota la lesió i tindrem certesa diagnòstica. Però si la
lesió és molt gran o ocupa un espai anatòmic de compromís no podem extirpar-ho tot si al final
resulta que no era càncer. Per això en aquestes situacions és preferible fer una biòpsia incisional.

3. Cirurgia en el tractament del càncer

En cirurgia oncològica és molt important tenir els següents conceptes clars:

- Operabilitat: Es refereix a la pacient i no al tumor! Un pacient és operable o no des del punt de
vista del risc anestèsic.
Quan el pacient té comorbilitats augmenta el risc anestèsic (sobretot si és una cirurgia oncològica
extensa) i pot plantejar-se que el pacient sigui inoperable. Però, avui en dia la no operabilitat està
bastant limitada perquè les tècniques anestèsiques han evolucionat molt, i és molt difícil rebutjar
la cirurgia en una situació clínica on la malaltia amenaça la vida de la pacient.

- Resecabilitat: Si que es refereix al tumor. La resecabilitat depèn de:

o Tamany tumoral. Quant més gran sigui, més difícil serà de ressecar. Es podria dir que és
irresecable, per exemple: tumor gran que afecta a estructures vitals amb risc de mort
intraoperatòria. En aquest cas es consdiera que no es pot fer una cirurgia oncològica
curativa i s’ha d’obtar per pal·liació. 
o Grau d’afectació estructures anatòmiques veïnes: També depèn de la mida del tumor, ja
que sí és molt gran afectarà més a les estructures veïnes.
o Nivell d’expertització de l’equip quirúrgic: Es busca el nivell d’expertització més alt  els
que tenen una formació teòrica molt àmplia i actualitzada, i a més una experiència llarga
amb una casuística molt important. 

- Radicalitat: Per considerar que una cirurgia oncològica és radical s’han de complir totes les
condicions següents: 
o Exèresi complerta de la tumoració i possibles metàstasis aïllades/úniques. 
o Curetatge del teixit linfogras locoregional afectat (és a dir, no només el tumor sinó tot el
drenatge limfàtic del tumor).
o Marges microscopis de resecció suficients (marges sans): Aquest és un problema difícil
perquè quan s’opera no es veuen els marges microscòpics (només es veuen els
 macroscòpics). Es pot fer un estudi intraoperatori dels marges en mig d’una cirurgia quan
hi ha dubtes. I sinó, quan es dubta s’amplia el marge de resecció per si de cas.

o No evidència de malaltia reisudal ni metastàsica. 

4. Cirurgia de la malaltia metastàtica

5. Cirurgia reconstructora o pal·liativa

Si no es compleixen tots els criteris anteriors NO podem dir que hem fet una cirurgia radical, seria una
cirurgia pal·liativa.

La pal·liació és realitzar un procediment per allargar la vida del pacient sempre i quan li afegim qualitat
de vida, sinó no valdria la pena. Per tant, podem dir que la cirurgia pal·liativa és un procediment (mèdic o
quirúrgic) per “afegir dies a la vida del pacient, sempre hi quan hi afegim vida a aquests dies”.

No s’ha de pensar que la cirurgia pal·liativa és una cirurgia menor. 07/10/19

Exemple: pacient amb càncer d’esòfag irresecable al que se li va fer una gastroplàstia,
és a dir es va alliberar l'estómac de la cavitat abdominal, es va tubulitzar i es va anastomosar a la faringe
perquè el pacient pogués menjar per via oral. Això és una cirurgia de molta envergadura, de durada molt
llarga i de complicacions greus.

La regla d’or de la pal·liació és afegir dies a la vida sempre i quan afegim vida als dies. Això vol dir que
podem fer pal·liació sempre i quan donem qualitat de vida, de forma que el temps que puguem allargar la
vida d’aquell pacient sigui de qualitat i satisfactori per ell.  Moltes vegades aquesta decisió la pren un
comitè de bioètica.

La cirurgia en la pal·liació també serveix per descompressió, per exemple del tub digestiu: colostomia o
derivacions.
Exemple: tumor del colèdoc, és a dir, de la via biliar principal, que és irresecable i el pacient està amb
icterícia i amb prurit generalitzat molt molest (picor). Les teràpies que tenim no són plenament
satisfactòries, llavors se fa un abordatge quirúrgic pal·liatiu, tant nosaltres com el pacient sabem que allò
és irresecable però tot i així podem fer una derivació. 

8.2. Exemples de cirurgies oncològiques

Cirurgia en el diagnòstic del càncer. Biòpsies

En el cas de la cirurgia en el diagnòstic del càncer, hi ha diferents mecanismes per fer biòpsies:

Biopsia trucut: Biòpsia amb agulla grossa. Solen ser agulles que treuen
cilindres de teixit (el cilindre pot fer 1cm o inclús més). Això se pot fer en
diferents localitzacions i diferents òrgans. Sempre és percutani, és a dir a
través de la pell.

El sistema trucut consisteix en un dispositiu que s’acciona, avança 2 cm

travessant la lesió i regressa, de manera que al tornar talla i extreu un
cilindre de teixit. Normalment es treu un mínim de 5 cilindres perquè el
patòleg tingui suficient material per fer un bon diagnòstic.

A continuació, veurem un procediment de diagnòstic en càncer de mama. Cada vegada es diagnostica

en fase més precoç, avui en dia una ecografia té una capacitat de resolució que pot diagnosticar lesions
de 3-4mm. Però aquesta potencia també genera el problema de com arribar a la lesió (ara que sabem
que hi ha una lesió sospitosa hem de fer un estudi histològic).

- Si es visible ecogràficament, el més fàcil i confortable per la

pacient és fer una biopsia ecoguiada (guiada per un ecògraf).

- Però quan la lesió no es visualitza en una ecografia, sinó que

només es veu en una mamografia hem de seguir un altre
tipus d’abordatge: avui en dia s’utilitza un procediment
anomenat la taula prona, en que la pacient està estirada a
una i l’equip que pendrà la mostra estarà treballant per sota
d’ella. Això és el que anomenem una biopsia estereotaxica,
perquè fem una radiografia magnificada i focalitzada en la
zona que la mamografia se mostra com a sospitosa i
l’ordinador connectat a l’equip determina les coordenades
x,y, z. 

En aquest cas l’agulla va conectada a un sistema de vacuum (sistema de vacío): l’agulla té una
càmara de 2cm (19 mm exactament) que va tallant amb una cuchilla, a més va connectada a un
aspirador i l’agulla va rotant. Per tant, no es mou en la x, y, z però va rotant. Normalment quan
fem aquesta biopsia agafem 12 mostres de 12 llocs diferents però mantenint la x, y, z. Sense
aquest dispositiu no podriem biopsiar lesions de només milimetres que no son visibles
ecograficament.
 Abans de la taula prona es feia una biopsia estereotàxica en que la pacient estava sentada o de
peu, de manera que la pacient veia en tot el moment l’agulla, que és molt gruixuda, això era molt
incòmode i a més molta gent es marejava al veure l’agulla i estar en posició vertical. Per això és
preferible que la pacient no vegui res i estigui estirada.

Marcarge de la peça operatòria. Tinta xina

Un altre exemple és una biòpsia percutània d’una lesió sospitosa del fetge, en que es fa el marcatge de
la peça operatòria: el patòleg submergeix la peça en tinta xina, per a que les vores de la peça es vegin
amb tinta xina, així quan fa els talls de la preparació histològica es veu el tumor i la tinta xina, això li
serveix per mesurar la distància dels marges del tumor i li permet fer la valoració microscòpica dels
marges. Això és important per determinar si la cirurgia oncològica ha sigut radical o no. A més, com més
pròxims estiguin els marges al tumor més augmenta la probabilitat de recaiguda, i si els marges estan
pràcticament tocant ja s’hauria de fer una reintervenció.

Fetge amb múltiples metàstasis

La cirurgia oncològica pot ser curativa en l’estadi 4, és a dir en l’estadi metastàtic, sempre i quan es
ressequi la lesió metastàtica íntegrament. En general se considera que no i hauria d’haver més d’una o
dos metàstasis en el fetge per fer una cirurgia curativa.  

Concretament, el de la foto és un càncer de còlon que ha metastatitzat en el

fetge. Es va abordar la cirurgia de la metàstasi amb intenció curativa, però si hi
ha més de 1 o 2 metàstasis les probabilitats de curació son molt baixes, a més la
cirurgia a és d’alt risc, de manera que es va refutar la cirurgia, ja que no ofereix
al pacient una probabilitat alta de curació i en canvi si que li afegeix un risc molt
elevat. 

Tot això se li ha d’informar al pacient i últimament és ell qui decideix, la funció del metge és només de
recomanar no d’obligar. Si el pacient no estigués d’acord amb la nostra recomanació és important
deixar-ho escrit a la història clínica, i si hi ha conflictes a la consulta tenir testimonis (si pot ser 2).

En el TAC també s’observa que hi ha múltiples metàstasis, amb la qual

cosa abordar això amb una intenció curativa és molt complicat. En
alguns casos es pot plantejar un transplantament de fetge, però no se
sol fer perquè hi ha escassetat de donants i aquest tipus de pacients
tenen una expectativa de vida molt curta.
Imagen en suelta de globos

La següent imatge és una cirurgia laparoscòpia. Aquesta imatge s’anomena “imagen en suelta de
globos”, ja que es veu com si múltiples globus que s’haguessin soltat al tòrax. Son metàstasis pulmonars
múltiples de diferents orígens, però és molt rar.

Canvis del melanoma

El canvi en el color, zona, vores, diàmetre, etc...qualsevol canvi d’una

lesió pigmentada en la pell es sospita de melanoma maligne. S’ha de
tenir en compte que també existeixen melanomes no melaniformes,
i a vegades aquests són els que tenen pitjor pronòstic, per això és
millor fer una biòpsia per si de cas.

En el melanoma hi ha indicacions de fer biòpsia de gangli centinela. 

Mastectomia i reconstrucció

Hi ha cancers de mama en el que el tractament/indicació es la mastectomia. Avui en dia es considera

que un bon estàndard de qualitat hauria de ser fer cirurgia conservadora (no mastectomia) del 70% de
la mama,  però això depèn de les circumstàncies de cada pacient.

En la mastectomia de Halsted es fa una incisió horitzontal perquè la lesió quedi baixa i la pacient pugui
portar un escote. La mastectomia radical la va descriure Halsted: per ell per intentar curar un càncer de
mama amb una mastectomia s’ha de fer resecció del mugró, de la arèola, de la pell de tota la glàndula i
dels músculs perquè els tumors grans envaeixen totes les estructures.

Aquí se veu la peça operatòria, la pell, el mugró, l’arèola, els ganglis de

l’axil·la, i el resultat final. A la pacient després de la mastectomia se li pot
fer una reconstrucció diferida (no immediata), però normalment se fan
immediates just després de fer la mastectomia.
Hi ha diferents maneres de reconstruir, una és amb
penjolls (colgajos) autòlegs, en aquest cas parlem
d’un penjoll abdominal que se desplaça a la zona de la
mama i s’utilitza com element per reconstruir la
mama, i després es posa l’implant. Si el penjoll és molt
abundant a vegades no es posa implant. 

Si no hi ha suficient pell es posa un expansor tissular:

es col·loca un expansor amb una vàlvula, que
postoperatòriament se va unflant i expandint. Quan
s’ha expandit completament es reopera per treure
l’expansor i es col·loca un implant

Gangli centinela

Una complicació derivada de la cirurgia dels ganglis limfàtics és el limfedema o la impotència

funcional (trastorns en la mobilitat), avui en dia això pràcticament no es veu perquè es fa cirurgia del
gangli centinela.

La tècnica per la detecció del gangli centinela que s’utilitza és el  s’utilitza el tegnesi, però hi ha
també altres elements igual o mes útils, com per exemple colorant. En el cas de la mama s’injecta
colorant a la mama, progressa cap a l’axil·la i marca la primera estació ganglionar que es el gangli
centinela. Després es fa una incisió a l’axil·la per extreure el gangli centinela.

La cirugía del gangli centinela sempre es feia amb microscopi, en que el patòleg examinava
exhaustivament els ganglis. Però avui en dia ja no se fa això sinó que s’utilitza una màquina que
busca còpies de RNA que hi hagi en el gangli, això ens permet saber en 50 min el número de còpies, 
i segons aquest número sabrem si el gangli està afectat o no i el seu grau d’afectació. És molt útil per
quan el pacient està en quiròfan i les decisions han de ser immediates.
 5. 08/
9. CIRURGIA DELS TRANSPLANTAMENTS
Al realitzar un trasplantament es mobilitza un mínim de 100 persones, per tant, aquests es fan en hospitals
específics tot i que també hi ha alguns hospitals més petits que són extractors d’òrgans (l’Arnau per
exemple).

Espanya està en el top mundial de realització de trasplantaments, i també és el país amb més tassa de
donació d’òrgans. Els trasplantaments cardíacs tenen una supervivència del 90%, i els hepàtics de més del
80%. (Exemple: Una insuficiènci hepàtica aguda mortal causada per una intoxicació de bolets necessita un
trasplant urgent).

Terminologia:
- Transplant: és sinònim d’empelt. 
- Extracció multiorgànica: quan es té un donant amb mort cerebral es fa una extracció multiorgànica,
es treuen diferents òrgans: fetge, ronyons, cor, etc. Pot salvar varies vides.

9.1. Classificació dels transplantaments

Podem classificar els transplantaments segons 2 criteris:

- En base a la relació genètica entre el donant i al receptor:

o Autotrasplantament o autoempelt: el donant i el receptor són la mateixa persona (Exemple:
autoempelts en cremades).
o Isotrasplatament: el donant i el receptor son diferents persones però són de la mateixa
espècie i són genèticament iguals (bessons univitel·lins). En aquests casos no cal donar un
tractament previ amb immunosupressors al pacient perquè hi ha una compatibilitat del
100% (a menys que hi hagi una clínica de sospita de rebuig).
o Al·lotrasplantament o homotrasplantament: són de la mateixa espècie però són
genèticament diferents.
o Xenotrasplantament: el donant i el receptor són de diferent espècie animal i per tant
genèticament diferents.

La donació d’òrgans implica la mort cerebral, i això només es produeix en accidents. Cada vegada hi
han menys accidents perquè tothom va més protegit.
El futur pot estar en el xenotrasplantament, actualment hi han investigadors creant granges de porcs
manipulats genèticament perquè s’assemblin molt als humans i utilitzar-los per realitzar
trasplantaments; això pot portar problemes amb societats protectores d’animals.

Exemple: bebè amb un problema de mort imminent, l’equip de metges van considerar un
trasplantament de cor. Com no trobaven donants, van agafar l’òrgan d’un mono. Van tractar al bebè
amb molts immunosupressors i va acabar morint d’això, no del trasplantament. Aquest cas és un
exemple de que els trasplants podrien tirar per aquest camí en un futur.

- Segons l’ocupació anatòmica de l’òrgan (no sempre es trasplanta l’òrgan al seu lloc inicial) :
o Ortotòpic: trasplantament d’un òrgan implantat en el seu lloc anatòmic normal. És el cas de
trasplantament de cor, fetge i pulmó.
 o Heterotòpic: trasplantament d’un òrgan implantat en una localització anatòmica diferent a
la normal.
Exemple: El trasplantament de ronyó normalment no s’implanta a la fossa lumbar,
s’implanta més cap a baix cap a la pelvis perquè el problema tècnic més habitual després
d’un trasplant renal és en l’anastomosis dels dos urèters, que pot provocar una fístula
urinaria o una infecció abdminopèlvica. Això passa perquè l’urèter està molt mal
vascularitzat i al moure’l i dissecar-lo encara disminueix la seva vascularització. El que es fa
és anastomosar el urèter del receptor amb el urèter del ronyó donat lo més pròxim possible,
no en zona lumbar.
Un altre exemple de transplantament heterotòpic és el pàncrees.

9.2. Característiques del donant

- Edat: ha de tenir menys de 60 anys (avui en dia això no és tan determinant), seria ideal que tingui
menys de 40 anys però com hi ha escassesa d’òrgans no es té tan en compte aquest fet. Un fetge
hauria de tenir menys de 45-50 anys. Amb el ronyó s’és més tolerant i hauria de tenir menys de 60
anys. Són xifres discutibles en dependència del estat de l'òrgan.
No obstant, fer un trasplantament a una persona jove d’un òrgan vell que ademés patirà
conseqüències per la immunosupressió tindrà més probabilitat de donar problemes. 

- Absència d’hipertensió arterial greu o hipertensió arterial amb repercussió sistèmica.

- No pot tenir una neoplàsia, només s’accepta el cas de tumors en el SNC perquè rarament fan
metàstasi.
- Absència de sepsis perquè podem estar trasplantant un òrgan contaminat, sumant això a la
immunosupressió que donarem al pacient receptor seria una via d'infecció segura.
- Diabetis insulinodependent: no és una contraindicació mentre no hagi afectat a l’òrgan que es vol
extreure.
- L’òrgan a trasplantar no pot estar malalt, ha d’estar sa.

9.3. Problemes dels transplantaments

- L’obtenció de òrgans: les llistes de trasplant són molt llargues i és difícil aconseguir més donants.
- Tractament immunosupressor: la immunosupressió dura tota la vida i no estan resoltes les
conseqüències d’aquest.
- Problema de tècnica quirúrgica: normalment és bastant satisfactoria. Fins i tot alguns metges ja es
plantegen el transplant de cap o cervell, alguns han fet estudis anatòmiques i han provat tècniques
sobre això. També s’està treballant amb programes que consisteixen en conèixer totes les sinapsis
neuronals del cervell → conectoma a ordenador.
- Problema d’emmagatzematge d’òrgans: els òrgans tenen unes hores de vida i el trasplant s’ha de
fer ràpidament ja que no hi ha un mecanisme d’emmagatzemar els òrgans durant dies, tot i que això
ha millorat respecte abans, que s’havia de fer el trasplant immediatament, actualment hi han
sistemes de fluids (d’emmagatzematge i perfusió) que permeten programar els trasplants i aguantar
unes hores més.
 - Problema ètic: Hi han diversos problemes ètics, destaquem la compra d’òrgans (extracció d’òrgan
oagant). Hi ha gent que pot vendre un ronyó o gent que utilitza la violència. En el nostre sistema hi
ha el problema de la llista d’espera, hi ha gent que pot utilitzar les seves influències i contactes per
pujar de número a la llista tot i que actualment això ja està molt regulat.

9.4. Formes clíniques de rebuig

Per saber si hi ha rebuig es fa una punció amb una agulla, s’extreu una mostra i s’analitza. Els tipus de rebuig
són:

1. Hiperagut: passa als pocs minuts o poques hores del restabliment del flux de sang (arterial i venós)
amb les anastomosis. Es deu a que hi poden haver anticossos preformats. 
En general es produeix per errors de tipatge (mala histocompatibilitat), es produeix immunitat
humoral. 
No hi ha tractament, s’ha d’extreure l’òrgan i tornar a la llista d’espera. El ronyó és l’únic òrgan amb
què el pacient pot seguir vivint un temps gràcies a la diàlisi. El cor per exemple, és més complicat de
mantenir, tot i que existeixen cors mecànics que permeten que el pacient aguanti una mica més de
temps. Amb el fetge no hi han alternatives, s’ha de buscar un altre fetge immediatament. Quan això
passa, si analitzem l’òrgan es veuen hemorràgies en tot l’òrgan, infiltracions per cèl·lules
polimorfonucleades, trombosis vasculars i necrosis.

2. Agut: passa generalment en els dos primers mesos, en alguns casos accelerats en 7-10 dies.
S’observa febre, malestar (poden ser síntomes confusos perquè pot tenir una infecció per la
immunosupressió) i disfunció de l’òrgan trasplantat.
Pot ser reversible variant o augmentant les dosis del tractament immunosupressió.

3. Crònic: passa al cap de molts mesos o anys després del trasplantament. Baixa la funció de l'òrgan
trasplantat, es fan estudis i es veu que s’està produint rebuig.
No té tractament, s’ha d’extreure l’òrgan i buscar-ne un altre. La causa, que veiem histològicament,
és un engruiximent progressiu de la capa mitja de les artèries del òrgan, això produeix canvis
isquèmics i necrosis que comporta la seua disfunció progressiva.

9.5. Complicacions de la immunosupressió

La immunosupressió pot provocar les següents complicacions:

- Depressió medul·lar: et fa molt sensible a les infeccions, juntament amb la sepsis son les    
complicacions més importants.
- Hepatotoxicitat
- Nefrotoxicitat
- Infeccions, dins d’aquestes les més comuns son per citomegalovirus o gèrmens oportunistes.
- Síndrome de cushing
- Osteoporosis
- Pot provocar neoplàsies, sobretot hematològics (limfomes)
- Malaltia de l’empelt contra l’hoste: és una resposta de l’empelt contra l’òrgan on l’han allotjat.  No
és molt greu i és poc freqüent. Dona insuficiències hepàtiques lleus, trastorns digestius manifestats
com a intoleràncies o diarrees i a nivell cutani poden aparèixer taques.

10. L’AGRESSIÓ QUIRURGICA