FICHE D’IDENTIFICATION DES UNITES DE PRODUCTION INFORMELLES IMPACTÉES PAR LA CRISE DU

COVID-19

SECTION 0 : INFORMATIONS SUR LA FICHE A RENSEIGNER

NUMERO DE LA FICHE : 1597238699764FASI-37

DATE DU REMPLISSAGE : 12-08-2020

Ce formulaire vise a? identifier les Uniteés de Production Informelles impactées par les mesures prises par le Gouvernement afin de
combattre la pandémie du covid- 19.

Les informations renseignées sont confidentielles. Elles sont couvertes par le secret statistique et ne peuvent être publiées que sous
forme anonyme conformément à la loi n° 2013-537 du 30 juillet 2013 portant organisation du Système Statistique National. Par
ailleurs, toute fausse information entraine l’annulation de la demande. Le Secrétariat Exécutif du Fonds d’Appui aux Acteurs du
Secteur Informel se réserve le droit d’entamer des poursuites judiciaires pour fausses informations.

#STOP COVID-19

SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

N° de la fiche 1597238699764FASI-37

Nom et prénoms kouame louisiana

Sexe Féminin

Date de naissance et lieu de naissance 30/12/1988 à affalikro

Milieu et lieu de résidence actuelle Urbain

Quartier : maroc Sous-Préfecture / Commune : Niable

Nature, Numéro et Date de délivrance de la pièce CNI

d’identité Numéro : c0024357630 Date de délivrance: 13/06/2009

Nationalité Ivoirienne

Niveau d’études Primaire

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 SECTION I : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

QUESTIONS MODALITES

Situation matrimoniale (Quelle est votre situation Célibataire

matrimoniale ?)

Nombre de personnes dont vous avez la charge 02

Numéro de téléphone 07873497

Adresse Email

Numéro de téléphone Mobile Money 07873497

A qui appartient ce numéro Mobile Money Moi-même

Avez-vous un compte ouvert dans une banque ou Oui coopec

une microfinance ?

SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Nom de l’entreprise / Dénomination de commerce

l’activité

Date de démarrage de l’activité de l’entreprise

Localisation de l’entreprise Urbain

Quartier : maroc Sous-Préfecture / Commune : Niable
cour royale

Disposez-vous d’un local pour exercer l’activité de

votre entreprise

Nombre d’employés Homme: 0

Femme: 2
Total : 2

Payez-vous une taxe ? Si oui laquelle ? Non

(Donner la dernière date d’acquittement pour la ou les
taxes concernées)

Domaine d’activité de l’entreprise ? Commerce de détail

Donner une brève description de l’activité ( le type CONFECTION et vente de GÂTEAU au four, de croissant, de GÂTEAU
de biens fabriqués ou de services fournis) d'anniversaire

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 SECTION II : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE AVANT LA CRISE DU COVID-19

QUESTIONS MODALITES

Appartenez-vous à une organisation ou Non

association professionnelle

Recettes avant covid-19 (En FCFA) Journalière: 15 000

Mensuelle: 330 000

SECTION III : CARACTERISATION DE L’ACTIVITE POST MESURES BARRIERES PRISES

QUESTIONS MODALITES

Comment les mesures affectent-elles vos activités ? Fermeture de l’activité

Nombre d’employés après les mesures prises Homme: 0

Femme: 2
Total : 2

Recettes après les mesures prises (En FCFA) Journalière: 15 000

Mensuelle: 330 000

De combien avez-vous besoin pour maintenir ou 300 000

relancer votre activité ? (En FCFA)

Etes-vous prêt à prendre un crédit pour maintenir Oui 300 000

ou relancer votre activité ?

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