METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL Dr. HERMAN E. HILLEBOE Profesor de Clinica General Universidad de South Florida, Tampa, Estados Unidos Dr. ARNE BARKHUUS Doctor en Ciencias Médicas Profesor de Salud Piblica Escuela de Salud Publica y Administracién Sanitaria Universidad de Columbia, Nueva York, Estados Unidos WILLIAM C. THOMAS, Jr. Doctor en Ciencias Médicas Profesor Adjunto de Salud Publica Escuela de Salud Piiblica y Administracién Sanitaria Universidad de Columbia, Nueva York, Estados Unidos con un capitulo de ID. Bogatyrev y M.P. Rojtman ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD GENEBRA — > 1973© Organizacién Mundial de la Salud 1973 Las publicaciones de la Organizacién Mundial de 1a Salud estén acogidas a la proteccién prevista por las disposiciones sobre reproduccién de originales del Protocolo 2 de la Convencién Universal sobre Derecho de Autor. Ello no obstante, los organismos gubernamentales, las sociedades culturales y cientificas y las asociaciones profesionales pueden reproducir ilustraciones, datos o extractos de esas publicaciones sin necesidad de pedir autorizacién a la Organizacién Mundial de la Salud. Las entidades interesadas en reproducir o traducir integramente alguna publica- cién de la OMS deberdn solicitar la oportuna autorizacién de la Oficina de Publicaciones y Traduccién, Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza. La Organizacién Mundial de la Salud dard a esas solicitudes consideracién muy favorable. Las denominaciones empleadas en esta publicacién y la forma en que se presentan los datos que contiene no implican, por parte del Director General de Ja Organizacién Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condicién juridica de ninguno de los paises o territorios citados o de sus autoridades, ni respecto de Ja delimitacién de sus fronteras. De las opiniones expresadas en la presente publicacién responden tinicamente los autores. PRINTED IN BELGIUMPrefacio Capiruto 1. Capfruto 2. Capfruo 3. Capfruo 4. Capfruto 5. CapfruLo 6. Capfruto 7. Capfruto 8, Capfruto 9. INDICE Introduccién . Paises poco desarrollados : método pragmatico . El ejemplo de la India: la planificacién como forma de vida politica . eee La planificacién sanitaria en la URSS - I. D. Bogatyrev y M. P. Rojtman . . . Planificacién regional : el método sueco . El método OPS-CENDES . La planificacién sanitaria en los Estados Unidos Planificacién del personal sanitario en el Perd, Taiwan y Turquia . Ar El futuro de la planificacién sanitaria nacional . 26 33 50 58 77 98 115NOTA Los autores agradecen la valiosa colaboracién del Sr. Tarlok Singh, que ha leido y revisado el Capitulo 3.PREFACIO Durante los veinte afios tultimos, la OMS ha dedicado considerable atencién a la planificacién sanitaria y los gobiernos han comprendido cada vez mejor su utilidad para el mejoramiento de todos los servicios de salud. Ahora bien, la planificacién sanitaria es una actividad administrativa de gran dificultad, a la que se aplican métodos muy diversos que varian entre el sistema pragmdtico sencillo de muchos paises en desarrollo y el complejo sistema totalmente integrado que se sigue en la Unién Soviética. A peticién de la OMS, el Profesor H. E. Hilleboe, el Profesor A. Barkhuus y el Dr. W. C. Thomas han realizado el presente estudio de los métodos adoptados en varios paises de condiciones politicas, econémicas y sociales diferentes. El propédsito de los autores no ha sido hacer un andlisis comparativo completo de todos los métodos de planificacién sanitaria nacional actualmente utilizados sino tan s6lo seleccionar los mds representativos, sefalando algunas de sus ventajas e inconvenientes. Se confia en que el estudio de los distintos sistemas expuestos sirva a las autoridades nacionales para evitar los errores que otros paises han cometido en planificacién sanitaria o, si todavia no la practican de modo sistemdtico, para analizar los distintos métodos presentados y elegir los elementos que se adapten mejor a las necesidades nacionales. Aunque el sistema de planificacién sanitaria nacional de la Unidn Soviética se describe con detalle en un volumen de la Serie de Cua- dernos de Salud Piblica,t en la presente publicacion se ha incluido un breve resumen de los principios en que aquél se basa, preparado especialmente por el Profesor I. D. Bogatyrev y el Dr. M. P. Rojtman. 1 Popov, G. A. (1972) Principios de la planificacién sanitaria en la URSS, Ginebra, Orga- nizacién Mundial de Ia Salud (Cuadernos de Salud Publica, N° 43). —7—CAPITULO 1 INTRODUCCION Un comité de expertos de la OMS que, en 1967, examinéd la Pplanificacién sanitaria nacional en los paises en desarrollo! sefialé que esa planificacién es parte integrante de los planes generales de desarrollo social y econémico ; que el proceso de planificacién varia segéin los paises y, dentro de un mismo pais, segin las épocas ; que el gobierno debe manifestar claramente su interés en la planificacién sanitaria, y que es muy de desear una legislacién especial para la preparacién y ejecucién del plan. Destacé asimismo la necesidad de un organismo de planificacién del desarrollo social y econdémico general, con atribuciones para establecer normas de actuacién y adop- tar decisiones, asi como para coordinar los planes de los diversos sectores ; por ultimo, el Comité puso de relieve que la capacidad administrativa es también esencial porque gran parte de los fracasos registrados se deben a deficiencias de administracién. Todo plan de salud entrafia una linea de accién que viene estricta- mente determinada por la naturaleza y la importancia de los pro- blemas, y de una y otra se desprende el orden de prioridad que se debe establecer. La base del proceso de planificacién es el andlisis de los distintos medios que pueden emplearse para alcanzar determinados objetivos, teniendo en cuenta las limitaciones del caso. El proceso se ha resumido en los siguientes términos : Para que la planificacién sea completa y efectiva es necesario 1) disponer de datos pertinentes, fidedignos, bien escogidos y relacionados entre sf; 2) fijar los objetivos, previo andlisis del problema y conforme a los valores que se hayan indicado; 3) elegir entre las posibles lineas de accién aquella que, aun no siendo la Sptima, resulte practicable y satisfactoria; y 4) encomendar la ejecucién del plan a personas que comprendan y aprueben las medidas proyec- tadas, pues s6lo asf se puede desarrollar una gestiOn eficaz.2 1 Org. mund. Salud Ser. Inf. téen., 1967, N° 350, * Hilleboe, H. E. y Schaefer, M. (1967) Papers and bibliography on community health plan- ning, Albany, N. Y., Graduate School of Public Affairs, State University of New York, Albany, EE.UU., pag. 2. —9—10 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL Al adentrarse en el intrincado y complejo proceso de la planificaci6n son muchas las cuestiones que se plantean ; por ejemplo 4 qué es y cémo puede definirse un problema sanitario ? O, lo que es mas funda- mental, g qué es la salud? 4 Cémo se determina si un objetivo es prioritario ? , Cémo puede saberse si ese objetivo responde a la realidad y es viable? g Qué tipo de gestién administrativa favorece el logro de los objetivos y en qué forma lo hace? Esas cuestiones son tan sélo unas pocas de las que hay que dilucidar si se quieren realizar progresos satisfactorios en el mejoramiento general de los servicios sanitarios. Con el fin de aclararlas y de facilitar su examen al lector, en los capitulos siguientes se da una serie de ejemplos de los distintos métodos de planificacién sanitaria adoptados en todo el mundo. El cometido de los planificadores sanitarios es determinar la manera en que pueden mejorarse los servicios de salud y someter las pro- puestas pertinentes a la consideracién de las autoridades politicas y administrativas. El plan de sanidad ha de competir con muchos intereses : los de sectores tales como la defensa nacional, la agricultura y la educacién, los de asociaciones de asistencia médica y hospitalaria y de otros grupos y los del piiblico en general. El juego de todos esos intereses en el proceso de adopcién de decisiones es lo que determina si el plan se ha de ejecutar en todo o en parte o si se debe rechazar. Las explicaciones que anteceden simplifican en extremo el proceso politico, pero bastan para demostrar que los planificadores contribuyen a ese proceso. Légicamente, el plan que presenten se adoptaré o no segtin su naturaleza y su calidad. Esas consideraciones tendrén poco peso en determinadas circunstancias politicas, pero su importancia podra aumentar a medida que éstas cambien. Han de tenerse en cuenta dos variables principales ; por una parte, la calidad y la natu- raleza del plan y, por otra, las circunstancias mas o menos favorables en que se adopten las decisiones. No es preciso decir que todo plani- ficador con sentido de Ja realidad tendr4 en cuenta esas dos variables. Hay muchas posibilidades de mejorar la calidad de la planificaci6n sanitaria y de hacer mds favorables Jas circunstancias para su aproba- cién. Los planes deben ser un instrumento para mejorar los servicios, de conformidad con la escala de valores de la sociedad de que se trate. Ha de procurarse que, en el proceso de adopcién de decisiones, tanto el piblico como las autoridades tengan en cuenta y concedan la debida importancia a la planificacién. Es un hecho innegable que en muchos pafses la planificacién sanitaria ocupa ya un lugar destacado en el orden de prioridad. Algunos de los sistemas y métodos de planificacién sanitaria exa- minados en las paginas que siguen, como, por ejemplo el de la OPS- CENDES (Centro de Estudios sobre Desarrollo de la UniversidadINTRODUCCION 11 Central de Venezuela), son de gran exactitud y complejidad, pero también hay algunos de pragmatismo evidente, es decir, puramente practicos. Como se observaré mds adelante, la distincién entre unos y otros es una cuestién de grado. Toda planificacién parte de supuestos © estimaciones més 0 menos pragmiticos, y la cuestién fundamental es la frecuencia con que pueden cambiarse esos supuestos. Ademas, Ja distincién entre un método pragmatico y otro no pragméatico no esté muy clara e incluso puede ofrecer gran dificultad. Asi, un pais que aplique un procedimiento manifiestamente pragmatico puede seguir formulando, uno tras otro, juicios de valor y supuestos de hecho ; del mismo modo, otro puede basar sus decisiones en datos y andlisis abundantes pero inadecuados, o bien puede obtener sistemdticamente informacién considerable y luego, en fin de cuentas, basar sus deci- siones en juicios que relativamente carezcan de fundamento. El cardcter aparentemente cientifico de los métodos mis sistemdticos de planificacién sanitaria resulta muy atrayente, lo que no obsta para que las correspondientes técnicas de andlisis de factores sociales y politicos, de importancia fundamental segtin demuestra la experiencia, sean en el fondo idénticas a las que aplican los planificadores prag- miticos. No puede afirmarse categéricamente que la planificacién siste- matica sea mejor que la planificacién pragmitica. En efecto, con cierto pragmatismo es mis facil a veces para el planificador obtener apoyo politico ; por otra parte, vale mucho més un plan cjecutado, aunque sélo sea relativamente bueno, que un plan perfecto que quede olvidado en un archivo. Tampoco se puede adoptar en su totalidad el método més cientifico para el establecimiento del orden de prioridad, es decir, el de la demanda biolégica, como puede apreciarse clara- mente en el capitulo dedicado a la planificacién de recursos de personal. Posiblemente el problema consista en determinar los aspectos en que pueda ser mAs ventajosa la planificacién pragmatica y aquellos en que lo més ventajoso sea la planificacién no pragmética, para legar a una combinacién dptima de una y otra. Pasando a otra cuestién, al principio de este capitulo se sefialé que la planificacién sanitaria entrafia el establecimiento de un orden de prioridad entre los distintos objetivos en materia de salud. Ahora bien, ¢ qué criterio ha de seguirse para ello? Las dificultades se pueden apreciar en la siguiente cita : &Cémo se define la tensién emocional y se determinan sus consecuencias en el caso, por ejemplo, del director de empresa aquejado de una coronariopatia ? Con arreglo a qué patrén se medirdn el alto grado de felicidad de la mujer que da a luz un nifio sano o las tragicas consecuencias del fallecimiento de un ser querido? 4 Cémo se determina el rendimiento relativo de un obrero meta-12 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL Térgico, un oficinista o un ama de casa? {Qué norma de productividad se aplicara a los retrasados mentales, a los fisicamente impedidos o a otras personas en situacién de desventaja ? 1 El problema del orden de prioridad de los objetivos es de la maxima importancia para el planificador sanitario, pero su solucién no es facil. Es un problema que se ha abordado — aunque esto no quiere decir que se haya resuclto — mediante diversos estudios a los que se hace referencia en esta publicacién. Cabe citar entre ellos, por ejemplo, el método OPS-CENDES (Capitulo 6) y el sistema de planificacién sanitaria en la URSS (Capitulo 4). La aplicacién del indice « Q» por el Servicio de Salud de la Poblacién India, depen- diente del Servicio de Salud Péblica de los Estados Unidos, es un intento interesante de determinacién de las consecuencias de la enfer- medad como primer paso para una distribucién adecuada de los recursos. En el capitulo dedicado a los Estados Unidos se describe ademas el sistema combinado de planificacién, programacién y ela- boracién de presupuestos (conocido por las iniciales inglesas PPBS) que, andlogamente al método OPS-CENDES, comprende el anilisis sistemAtico de costos y beneficios. En el Capitulo 8, que trata de la planificacién de recursos de personal, se examina el concepto de demanda, que es esencial para comprender el problema que entrafia el establecimiento de objetivos en materia de salud. La lista de paises donde se ha atacado este problema dista de ser completa, pero merece mencién especial el sistema de la India, ya que alli se han incorporado a los érganos politicos comités de expertos que participan en la adopcién de las decisiones pertinentes. No falta quien asegure que la planificacién y la ejecucién de los planes son interdependientes. En efecto, toda planificacién efectiva debiera estar muy estrechamente vinculada a la ejecucién, pero a menudo no ocurre asi.? La necesidad de esa vinculacién la com- prendié claramente el hoy fallecido Primer Ministro de la India, Jawaharlal Nehru, que fue uno de los grandes promotores de la planificacién en ese pais (véase el Capitulo 3). También se debe sefialar la integraci6n de la planificacién en sus distintos aspectos y niveles y el poder politico en la Unién Soviética, descrita en el Capitulo 4. Es asimismo importante la integracién de los planes correspon- dientes a sectores diversos. Asi, el capitulo sobre la India y el de la Unién Soviética tratan de las relaciones entre la planificacién sanitaria 3 Hilleboe, H.E. y Schaefer, M. (1968) Comprehensive health planning: conceptual and political elements, Med. Tms (N.Y.), 96, 1073. 2 Thomas, W.C., Jr (1969) Health planning and realism. Hosp. Admin., 14, N° 4, pag. 16.INTRODUCCION 13 y la planificacién social y econémica, mientras que el dedicado a la planificacién de recursos de personal es en realidad un estudio de la relaci6n que ésta guarda con la planificacién sanitaria general. En los pafses en desarrollo suele darse una grave penuria de medios para atender necesidades de orden sanitario. La preparacién y la ejecucién de planes satisfactorios de establecimiento de servicios pre- ventivos sigue constituyendo un arduo problema para esos paises que, relativamente, gastan demasiado en los servicios curativos. El personal de enfermeria suele escasear y los servicios de asistencia médica se concentran en las ciudades, lo que provoca una grave escasez de médicos en las zonas rurales. Por ultimo, la provisién de sistemas adecuados de alcantarillado y abastecimiento de agua potable constituye Ja excepcién més bien que la regla. Son muchos los paises en desarrollo que recurren a la planificacién sanitaria ante la necesidad ineludible de aprovechar al maximo los limitados recursos de que disponen. Efectivamente, la mejora de los planes y la aplicacién adecuada de los conocimientos actuales teéricos y practicos de administracién sanitaria permiten realizar grandes pro- gresos en materia de salud y bienestar. La eficacia de la labor de las organizaciones piiblicas y privadas de salud dependerd en gran parte de las dotes que demuestren los nuevos administradores para la planificacién y para la solucién de los problemas pendientes. La presente publicacién contribuird quiz4 a establecer las bases en que ha de descansar la formacién te6rica y practica de los futuros admi- nistradores sanitarios.CAPITULO 2 PAISES POCO DESARROLLADOS : METODO PRAGMATICO INTRODUCCION En el presente contexto se entiende por método « pragmatico » el que est4 basado en la experiencia y la intuicién del planificador o los planificadores, lo cual no excluye la posibilidad de que éstos conozcan los principios generales de la planificacién ¢ incluso estén al tanto de los distintos sistemas existentes. Lo que quiere decir el término « pragmiatico » 0 « prdctico » es que no se aplica un método claramente definido, con conceptos y técnicas de andlisis y medici6n establecidos de antemano. Ahora bien, sin esos conceptos y técnicas es dificil saber a ciencia cierta qué tipo de datos deben obtenerse para la planificacién y, en consecuencia, es poco lo que tales datos pueden influir en las decisiones que se adopten. Al no recibir para su trabajo ninguna orientacién determinada, el planificador pragmatico esta en situacién parecida a Ja de quien guisa sin libro de cocina. Claro estd que algunos de esos cocineros son excelentes. La OMS ha ejercido una gran influencia en la planificacin sanitaria de Africa y América Latina, y las diferencias de criterio que se observan entre los dos continentes se deben a circunstancias histéricas. En América Latina, de conformidad con la Carta de Punta del Este, la OMS colaboré en el establecimiento de uno de los métodos més minuciosos y mejor estudiados de planificacién sanitaria: el método OPS-CENDES (véase el Capitulo 6). En Africa no ha habido ninguna declaracién comparable a la de Punta del Este, a pesar de que la Comisién Econémica de aquella region ha impulsado la preparacién de planes nacionales de desa- rrollo. A los gobiernos africanos les ha interesado especialmente el sector social. Asi en su deseo de demostrar los adelantos debidos a la independencia, los dirigentes africanos pueden caer en Ja tentacién de prescindir del parecer de sus asesores econémicos y de dar prioridad a los servicios sociales y asignarles mas recursos de lo que permiten —4—METODO PRAGMATICO 15 las posibilidades del pajs.t Por consiguiente, es probable que los planificadores sanitarios encuentren m4s apoyo entre los jefes politicos que entre sus propios colegas del sector de planificacién econémica. Aunque la OMS estima que los planes en Africa deben basarse en Ja situacién social y econémica global de cada pais, existen diversas limitaciones que dan cierto grado de pragmatismo a la planificacién. Ahora bien, la planificacién Pragmatica depende en gran parte de estimaciones no apoyadas en datos ni en anilisis sistemdticos y es por tanto relativamente vulnerable a influencias politicas que nada tienen que ver con el bienestar del pais a largo plazo. CARACTERISTICAS DE LOS PAISES POCO DESARROLLADOS QUE SON DE INTERES PARA LA PLANIFICACION SOCIAL Y ECONOMICA El método pragmitico se aplica sobre todo en paises poco desa- rrollados, muchos de los cuales han adquirido su independencia re- cientemente. Se ha generalizado la costumbre de evitar el término « subdesarrollado », empledndose en su lugar la denominacién mas optimista « en desarrollo », Myrdal ataca resueltamente esa « diplo- macia terminol6gica » con estas consideraciones : La expresién de uso frecuente « paises en desarrollo > es uno de tantos eufe- mismos diplomiaticos ... Lo verdaderamente importante de la situacién de esos paises y lo que se quiere denotar no es que estén en desarrollo sino que estén subdesarrollados, que necesitan y deben salir de ese estado y que en algunos casos tienen en preparacién planes para conseguirlo. Del mismo modo, al emplear una expresién indicativa de que esos paises tan pobres estén mejorando, se da a entender que seguirén en esa via, lo que encierra una importante peticién de principio.2 Lo cierto es, por desgracia, que, lejos de acelerarse, el desarrollo de los paises menos favorecidos se ha hecho més lento en los decenios de 1950 y 1960. En efecto, segéin el Consejo Econémico y Social de Jas Naciones Unidas, la tasa anual de crecimiento per capita de su producto nacional pasé de un 2,7 % en 1950-1955 a un 2,0 % en 1960-1965. Si se mentiene esa tendencia seguira existiendo e incluso aumentar4 la diferencia que desde el punto de vista econémico separa a esos ekivkin, A. (1963) The African presence in world affairs, Nueva York, Free Press of Glencoe, pag, 118. 2 Myrdal, G. (1968) Asian drama, an inquiry into the Poverty of nations, Nueva York, Pantheon, vol. 3, pg, 1841,16 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL pases de las naciones mds desarrolladas. En una obra reciente Bryant declara lo que sigue : Las tasas de crecimiento econémico de muchos paises poco desarrollados son del peor augurio para el porvenir de esos paises; en efecto, indican que sus recursos no sélo son limitadisimos en la actualidad sino que seguiran siéndolo en el futuro previsible. No es preciso decir que esas limitaciones determinan jnexorablemente la situacién de los servicios de salud...1 Por otra parte, aunque los datos disponibles indican que la mayoria de los paises en desarrollo han aumentado sus presupuestos de sanidad, segin Bryant esos aumentos han quedado mas que contrarrestados por la inflacién y por el crecimiento demografico. Incluso si los gastos de un pais en atenciones sanitarias siguen la marcha ascendente del producto nacional bruto (que es el indice mas frecuente del desa- rrollo econémico) serfa ilusorio que los planificadores esperasen otra cosa que no fuera un modesto aumento de esos gastos per capita. Algunos observadores han sefialado Yiltimamente la tendencia de los paises poco desarrollados a abandonar el sistema tradicional de planificacién que hacia depender el adelanto econémico de la in- versién en bienes de capital tales como instalaciones y maquinaria. Como hace observar Myrdal, el modelo de planificacion expresado exclusivamente como inversién en bienes materiales se ha ampliado para abarcar también la « inversién en recursos humanos ». Conforme a este nuevo concepto, se considera muy importante para el desarrollo general de un pais la « calidad » de los individuos, en particular su educacién, y, a juicio de algunos autores, también su estado de salud. Myrdal aplaude esa ampliacién del concepto pero estima que todavia no es suficiente : Si a las inversiones en el sector de educacién incorporamos Jas del sector de salud y definimos los recursos humanos, segiin algunos autores parecen propug- nar, conforme a esos dos pardmetros de la calidad de una poblacién, habr& que incluir en el c6mputo todos los gastos que se hagan en el mejoramiento de la salud y no sdlo los correspondientes a instalaciones.2 Myrdal incluirfa por tanto entre esos gastos los de nutricién, vestido y vivienda, todos ellos factores de consumo que pueden contribuir al buen estado de salud. La Comisién de Desarrollo Internacional ha destacado la especial importancia de la nutricién en los siguientes términos : Es probable que las deficiencias nutricionales, en particular la de protefnas, persistan todavia durante mucho tiempo. Ahora bien, la buena nutricién es T Bryant, J. (1969) Health and the developing world, Itaca y Londres, Cornell University Press, pag. 26. 2 Myrdal, G., op. cit, pig. 1549.METODO PRAGMATICO 17 indispensable para mejorar el estado general de salud, la productividad de los trabajadores y 1a calidad general de la vida, y reviste particular importancia para la salud infantil.1 Myrdal estima que ese nuevo concepto de inversién en el hombre «es una vaga expresién propagandistica de un tipo mas racional y exacto de planificacién del desarrollo que tiene en cuenta no sélo las inversiones en bienes materiales sino también en todos los demas factores de cambio ».? Estas consideraciones nos levan al concepto latinoamericano de planificacién social y econdmica totalmente inte- grada, Factores tales como la nutricién, la vivienda y los servicios docentes son de mucha mayor importancia para los paises en desarrollo que para los desarrollados. Por ejemplo, reportar4 ventajas mucho mayores el mejoramiento de la nutrici6n de un ciudadano corriente en Africa que en los Estados Unidos. El consumo es, por tanto, un factor de planificacién mds importante para los paises en desarrollo que para los desarrollados. Ahora bien, consumo ¢ de qué articulos? En efecto, no es igualmente beneficioso el de todos ellos y el de algunos no reporta ningiin beneficio. En este aspecto, por lo menos, el proceso de planificacién es mds complicado en los paises en desarrollo y las limitaciones de la planificacién pragmética son particularmente evi- dentes. Por lo que respecta a los servicios, el sistema pragmatico plantea otros graves problemas que son comunes a los paises menos desarro- Ilados. La mayor parte de esos paises, particularmente en Africa, no han salido hasta hace poco de la dominacién colonial de las potencias europeas. En los planes de desarrollo establecidos por las antiguas administraciones coloniales se concedia especial importancia a la asistencia social. Ahora bien, con muy pocas excepciones, se tendia a organizar un tipo de servicios médicos y a adoptar unas normas que seguian los modelos europeos, con lo que el personal y los medios disponibles no eran suficientes mds que para sectores muy reducidos de la poblacién. A ese respecto Bryant sefiala lo siguiente : Es importante distinguir entre el problema de prestar asistencia sanitaria cuando hay un equilibrio aceptable entre el mimero de habitantes y los medios disponibles, y el problema de hacer Ilegar esos servicios a toda la poblacién de un pais, una regién o incluso una ciudad. 1 Pearson, L. y cols. (1969) Partners in development : report of the Commission on Inter- national Development, Nueva York, Praeger, pag. 61. ® Myrdal, G., op. cit., pag. 1551. 5 Bryant, J., op. cit., pag. IX.18 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL Una de Jas primeras observaciones del planificador sanitario en casi todos los paises poco desarrollados es el hecho de que los servicios son principalmente curativos y estén concentrados en las zonas ur- banas. Una excepcién notable la constituyen, sin embargo, los servicios méviles preventivos establecidos en los paises de habla francesa de Africa (Organisation de Coordination et de Coopération pour la Lutte contre les Grandes Endémies). Ahora bien, aun reconociendo que se trata de un sistema admirablemente concebido, hay muchos paises en que no resulta aplicable. En principio, el planificador puede pensar que en un pais poco desarrollado tendr libertad de accién para establecer su plan. Sin embargo, se encontrard frecuentemente con que los recursos estén ya asignados a otras atenciones. Por ejemplo, un estudio en Sierra Leona revelé que los aumentos del presupuesto de sanidad quedaban absor- bidos en gran parte por las subidas de sueldos reglamentarias, lo que limitaba considerablemente las posibilidades de ampliacién del pro- grama. En consecuencia, aunque lo mds urgente era mejorar los servicios sanitarios basicos de las zonas rurales, se vio que esa tarea se habria de realizar forzosamente a una marcha muy lenta, debido a la falta de fondos, a menos que se pudiera Ievar a cabo una re- organizacién radical. Ese problema es quiz4 el mds grave con que tropieza la planifi- caci6n sanitaria en los paises poco desarrollados. Aunque los servicios que ya existan representen un mal aprovechamiento de los recursos disponibles, no se puede, generalmente, suprimirlos o introducir en ellos modificaciones importantes. Una de las principales caracteristicas de la planificacién pragmatica es posiblemente que permite la adap- tacién a las condiciones politicas, sociales y econémicas de un pais. En efecto, el hecho de que son pocas las ideas preconcebidas en que se basa da flexibilidad a ese tipo de planificacién. Por otra parte, es poco probable que se habiliten nuevas fuentes de financiacién de los servicios sanitarios. A ese respecto pueden citarse las siguientes palabras de un informe sobre Tanganyika, de 1964: Estimamos remota la posibilidad de que los servicios de salud reciban una asignacién presupuestaria a largo plazo mayor que a corto plazo.t Es posible que se obtenga ayuda exterior para inversién en bienes de capital pero no para los gastos ordinarios, que han de ser costeados con fondos nacionales. Una de las principales recomendaciones del + Titmus, R. M. y cols. (1964) The health services of Tanganyika: a report to the Govern- ment, Londres, Pitman, pag. 88.METODO PRAGMATICO 19 informe mencionado es que el gobierno central asuma la responsabi- lidad de todos los servicios sanitarios personales dependientes de las autoridades locales y que se unifiquen los servicios facilitados por el gobierno y por los organismos de ayuda.’ Es dificil imaginar cémo pueden habilitarse recursos importantes para los servicios rurales si no es aumentando el presupuesto de sanidad. Hay que reconocer, sin embargo, que es acertada la recomendacién de que se establezca un servicio de salud integrado conforme a un plan establecido por el gobierno para todo el pais y a una serie de principios de alcance nacional. Ese sistema se basa en la siguiente norma, establecida en 1918 por el Ministerio de Reconstrucci6n del Reino Unido : El primer principio de toda buena administracién es que cuando haya de establecerse una nueva funcién especial, se encargue de ella un solo érgano oficial, que atienda a toda la poblacién que necesite ese servicio, en lugar de poner dicha tarea en manos de varios organismos que atiendan a distintos sectores de la colectividad, Ahora bien, todo ello no resuelve el verdadero problema econémico y politico de financiar los servicios rurales manteniendo al mismo tiempo la calidad actual de la asistencia curativa en las zonas ur- banas. Por lo que respecta a la disponibilidad de personal, se plantean problemas que no son muy distintos de Jos mencionados. La penuria de médicos y de enfermeras es tipica de todos los paises poco desa- rrollados. La mayor parte del personal sanitario trabaja en los centros urbanos y se ocupa principalmente de la asistencia curativa. La formacién de los médicos, independientemente de que éstos hayan cursados sus estudios en el extranjero o en una de las escuelas de medicina establecidas hace poco en paises en desarrollo, no los pone en condiciones de atender las amplias necesidades de la colectividad en el orden sanitario. En efecto, las escuelas se han creado conforme al modelo occidental y resultan inadecuadas para los paises en desa- trollo, Como dice Bryant, Salvo raras excepciones, los sistemas de asistencia sanitaria y formacién de personal de salud no se concibieron para hacer frente a las necesidades de esos paises.2 Ante esas dificultades, la planificacién pragmatica adquiere a menudo cardcter paliativo y s6lo aspira a una modificacién lenta, conseguida paso a paso. 2 Titmus, R. M. y cols. (1964) The health services of Tanganyika: a report to the Govern- ment, Londres, Pitman, p4g. 217. ® Bryant, J., op. cit., pag. 91.20 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL ORGANIZACION DEL PROCESO DE PLANIFICACION é Qué ha de hacer el planificador sanitario en un pais en desarrollo donde no hay manera de aplicar ningin método moderno para la solucién de los gravisimos problemas planteados? 4 Cudles son las medidas que el sentido comin y la légica aconsejan adoptar ? En primer lugar, debe tenerse muy en cuenta que la planificacién del desarrollo puede revestir muchas formas que varian segtin los paises o, dentro del mismo pais, segin las épocas. Waterston ha estudiado tres métodos de complejidad creciente que se encuentran en los paises de economia diversificada; a saber, 1) la ejecucién sucesiva de proyectos independientes ; 2) 1a planifi- cacién integrada de las inversiones péblicas; y 3) la planificacién global.1 El mismo autor sugiere que se Ilegue gradualmente a la planificaci6n nacional, tras comenzar por el primero de los métodos indicados, y advierte que, durante algin tiempo todavia, ser4 im- posible aplicar la planificacién global en la mayor parte de los paises poco desarrollados. A veces, incluso el propio proceso de planificacién habra de ser pragmitico. Se observa en algunos paises poco desarrollados una tendencia a la planificacién, en parte porque est de moda planificar y en parte porque con ello se espera obtener subvenciones y préstamos del extranjero. En tales circunstancias, los planes se preparan a menudo atropelladamente, en unos pocos meses o incluso semanas, lo cual puede producir resultados un tanto anémalos : Hasta hoy hemos tenido un plan sin que hayamos tenido mucha planificacién s+» Pero este afio, a fin de que logremos una planificacién eficaz en el futuro, tendremos, por asi decirlo, una planificacién sin tener un plan.2 Aunque la planificacién global es en teoria la ms satisfactoria, ha de tenerse en cuenta que la mayor parte de los paises de Africa carecen de los datos y del personal necesario para esta planificacién y para la ejecucién consiguiente. Ahora bien, incluso sin un plan general, pueden prepararse programas de accién sanitaria con proyec- ciones de la demanda y de los medios necesarios para varios afios. Ese sistema es el que se ha seguido en Liberia y en Sierra Leona. En tales casos, el planificador sanitario ha de procurar muy especial- mente que sus proyecciones sean compatibles con el orden de prioridad de las necesidades y los recursos en otros sectores. Para no trabajar 2 Waterston, A. (1965) Development planning, Baltimore, Johns Hopkins, pag. 101. 2 Nepal, Ministry of National Guidance, National Planning Council (citado por Waterston, op. cit., pag. 107).METODO PRAGMATICO. 21 en balde, los planificadores habran de asegurarse de que las autoridades estén verdaderamente interesadas en la planificacién : No es sorprendente que a veces los resultados hayan defraudado, sobre todo cuando los gobiernos no tenian verdadera fe en la planificacién ni habfan pro- movido sus objetivos con entusiasmo.1 Por su parte, las autoridades habran de velar por la existencia de la legislaci6én pertinente para el establecimiento de los planes y para su ulterior ejecucién. Antes de proceder a la planificacién, es muy importante verificar la capacidad administrativa del pais de que se trate. En efecto, a menudo se ha descubierto en los paises poco desarrollados que Jas estructuras administrativas eran insuficientes para la ejecucién de planes que, por lo demds, estaban bien concebidos. Se calcula que el fracaso de los planes de desarrollo social y econémico se debe en un 80 % de los casos a deficiencias de orden administrativo. En 1965, un grupo de estudio latinoamericano sobre planificacién sanitaria reunido en Puerto Azul, Venezuela, afirmé lo siguiente : Es indudable que la estructura actual de los servicios sanitarios en algunos paises es inadecuada para el proceso de planificacién, a causa de su cardcter heterogéneo y de su multiplicidad, asi como de los defectos de organizacién y administracién. En general ha faltado no sdlo un sistema central sino también la legislacién necesaria para promover y desarrollar el proceso de planificacién global y por sectores.2 El gobierno debe procurar que exista la organizacién necesaria para las siguientes actividades : la planificacién sanitaria, dentro del minis- terio de sanidad ; la coordinacién con otros ministerios directamente interesados ; la coordinacién con los érganos supremos de planifica- cién social y econémica general ; y, lo que no es menos importante, la gestion encaminada a obtener la cooperacién del piblico y de las organizaciones profesionales.* Teéricamente, la planificacién es labor en que deben participar todos los sectores del gobierno y siempre debe efectuarse tanto en sentido descendente, desde el plano superior hasta los sectores locales, como en sentido ascendente, desde las localidades hasta el plano superior. Ahora bien, de momento esa condicién es imposible de cumplir en muchos paises poco desarrollados, sobre todo en los que carecen tradicionalmente de una autoridad local efectiva. 1 Comisién Econémica de las Naciones Unidas para Asia y el Lejano Oriente (1964) Informe de la Conferencia de Planificadores Econdmicos de Asia, Segundo periodo de sesiones, Bang- kok (documento E/CN.11/673). 2 Documento Oficial de la OPS, 1966, N° 69, pig. 386. * Comité de Expertos de la OMS sobre Ia Planificaci6n Sanitaria Nacional en los Pafses en Desarrollo (1967) Informe, Ginebra (Org. mund. Salud Ser. Inf. técn., N° 350).22 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL En la mayor parte de los paises poco desarrollados, el planificador sanitario carece de datos suficientes sobre los recursos de personal, las instalaciones y los medios financieros disponibles ; ahora bien, como el proceso de planificacién es uno de los instrumentos basicos para mejorar el acopio y la utilizacién de estadisticas, en el plan que prepare ha de prever los medios necesarios para la obtencién de in- formaciones epidemiolégicas mas completas y para la preparacién de estadisticas sobre personal, instalaciones y suministros y equipo. La falta de esas informaciones plantea un problema grave pero no debe retrasar la planificacién. Varios grupos de la OMS han estu- diado la cuestién y el Comité de Expertos en Administracién Sanitaria + publicé como Anexo 1 de su cuarto informe una lista de los datos que conviene reunir, El planificador que carezca de los datos esenciales debe recordar que las técnicas modernas de muestreo pueden servir para obtenerlos rapidamente. Cuando existe una planificacién social y econémica, conviene que el planificador sanitario utilice sus bases generales en relacién con el sector de la salud. Entre esas bases deben figurar : 1) los criterios para la determinacién de los objetivos generales de consumo ; 2) la politica que ha de seguirse en materia de distribucién de los ingresos ; 3) los objetivos generales que han de alcanzarse en cada sector ; 4) una indicacién aproximada de la distribucién de los recursos entre los diversos sectores.? En esa estructura, el plan sanitario deber4 contener : 1) una evaluacién precisa (diagnéstico) de 1a situacién ; 2) una indicacién de las medidas recomendadas para aumentar la eficacia de las operaciones en el sector ; 3) una estimacién de Jas necesidades de personal, categoria por categoria, con indicacién de los medios necesarios para la formacién de personal ; 4) el costo de las diversas actividades, proyecto por proyecto, teniendo en cuenta y enumerando separadamente : a) los gastos de capital (edificios, vehiculos y equipo) en el pais o en el extranjero (articulos importados), y b) los gastos fijos de personal de cada categoria y los de materiales adquiridos en el pais o importados ; 5) una descripcién de los resultados previstos, en términos tan concretos como sea posible ; 6) un cdlculo tan preciso como sea posible de los efectos econémicos pre- vistos ; y 3 Org. mund. Salud Ser. Inf. téen., 1961, N° 215. 2 Org. mund. Salud Ser. Inf. técn., 1967, N° 350, pig. 25.METODO PRAGMATICO 23 7) recomendaciones sobre las actividades que conviene emprender en otros sectores ; por ejemplo, el servicio de planificacién sanitaria puede formular re- comendaciones sobre nutricién (especialmente sobre rotacién de cultivos), edu- cacién sanitaria en los establecimientos escolares e higiene del medio.t Los objetivos, las estimaciones y los recursos necesarios, asi como las variantes posibles en cada caso, se someterdn a la consideracién de un comité de planificacién sanitaria debidamente constituido. Este Organo aprobard un proyecto y lo transmitira al servicio central com- petente para que lo coordine con los planes correspondientes a los demés sectores. Una de las cosas mas dificiles y mds importantes que tiene que hacer el planificador sanitario es enterarse de los medios financieros que se pondrén a su disposicién y preparar, en consecuencia, una estimacién de costos. Sélo cuando haya realizado esa labor podra establecer un plan de accién. En general se le facilitara una informa- cién provisional, pero si quiere competir con los demés sectores habré de tener también un conocimiento bastante completo de la situacién econémica. El planificador suele encontrarse con que existe un presupuesto para el desarrollo y un presupuesto ordinario. El primero sirve para costear proyectos de inversién que ya est4n en curso o que se piensa ejecutar y para los cuales se han asignado fondos nacionales o de fuentes externas. El presupuesto ordinario se destinaré a costear los gastos nacionales corrientes y también ciertos gastos de capital de importancia secundaria que no estén directamente relacionados con el presupuesto para el desarrollo. El planificador sanitario ha de tener en cuenta que gran parte del aumento anual del presupuesto ordinario se destinaré a costear las subidas reglamentarias de sueldos. En la preparacién de un proyecto de presupuesto de sanidad para el periodo de duracién del plan, el planificador tendr4 en cuenta los presupuestos anteriores y calculara el porcentaje probable de aumento anual. El cAlculo de los gastos se efectuard dividiendo éstos en las dos categorias siguientes : 1. Gastos de capital en : a) nuevos edificios, b) reformas y amplia- ciones importantes de locales, c) comunicaciones (carreteras y vehi- culos), d) servicios (agua, etc.), e) suministros y equipo, y f) formacién de personal (becas, etc.). 2. Gastos fijos en: a) personal, b) adiestramiento y c) funcio- namiento de los centros de nueva creacién y aumento de costos en los centros ya existentes, incluida la renovacién de los suministros. 2 Org. mund. Salud Ser. Inf. técn., 1967, N° 350, pag. 26.24 METODOS DE PLANIFICACION SANITARIA NACIONAL Una vez calculados los gastos que entrafiaria el logro de los objetivos establecidos en materia de salud, el planificador suele descu- brir que los medios de que dispone son insuficientes. Por eso, se ve obligado a determinar la importancia relativa de los distintos problemas y a establecer, en consecuencia, un orden de prioridad, Ahora bien, cabe preguntarse cémo puede realizar el planificador pragmatico esa labor en circunstancias que no le permitan recurrir a técnicas complejas como son el andlisis de costos y beneficios, la programacién lineal y los modelos econométricos, o cuando es objeto de presiones de los medios politicos o del piblico. Una solucién seria hacer una estima- cién aproximada del alcance de los problemas ; por ejemplo, determinar a cudnta gente afectan y en qué grado, cudntos son los casos de fallecimiento o de invalidez, qué gravedad tienen los quebrantos econémicos y hasta que punto son eficaces los medios de prevencién y tratamiento. Esta solucién, como tantas otras que se han sugerido al planificador pragmatico en las paginas precedentes, tiene cierta similitud con las técnicas mds concienzudamente elaboradas de planificacién sanitaria. La diferencia esencial entre Ja planificacién pragmatica y la planifica- cidén metodolégica esté en la medida en que las decisiones se adoptan a base de tanteo y no partiendo de conceptos precisos apoyados en datos cuantitativos. La planificacién pragmitica se basa en la intuicién del futuro porque, en parte, a) se efecttia sin disponer de datos, b) no est4 basada en técnicas complejas de establecimiento de prondsticos y c) reconoce la naturaleza relativamente aleatoria o la inestabilidad de las condi- ciones politicas y sociales. Dicho en otros términos, la planificacién pragmética no se basa tanto en un prondstico tedrico como en unos conocimientos bien establecidos, aunque no se hayan formulado por escrito, y en el sentido comin. Hay un importante grupo de autores norteamericanos, del que son representantes tipicos Lindblom! y Wildavsky,? que apoyan fntrinsecamente la planificacién pragmitica. No es sorprendente que muchos paises cuyos recursos no alcanzan para costear la accién sanitaria y social o el desarrollo econédmico hayan intentado arreglarselas con la planificacidn pragmatica; en realidad, por razones financieras o de otra indole, es el tnico tipo de planificaci6n que pueden permitirse. Por otra parte, es interesante sefialar que la nacién mas fuerte econédmicamente, los Estados Unidos, apenas haya pasado del método pragmatico en planificacién sanitaria nacional, 1 Lindblom, C. E. (1965) Intelligence of democracy : decision-making through mutual adjust- ment, Nueva York, Macmillan. 2 Wildavsky, A. (1964) The politics of the budgetary process, Boston, Little, Brown & Co.METODO PRAGMATICO 25 Para adoptar decisiones, el planificador pragmatico no tiene que ajustarse a normas establecidas de antemano ni seguir un método largo y complicado. Las ventajas de ese tipo de planificacién son su bajo costo y la posibilidad que ofrece de adaptarse a las circuns- tancias reales ; las desventajas consisten en el riesgo de ceder a las influencias del momento y en la necesidad de adoptar las decisiones sin la adecuada informacién y anilisis previo.CAPITULO 3 EL EJEMPLO DE LA INDIA: LA PLANIFICACION COMO FORMA DE VIDA POLITICA INTRODUCCION La India es tal vez el pais no socialista que tiene una experiencia més larga en materia de planificacién. Ya antes de la independencia, el Partido del Congreso habia formado un comité de planificacién bajo la presidencia de Jawaharlal Nehru. En tiempos de Lord Wavell, el Gobierno de la India habia iniciado actividades de planificacién en 1944 y la actual Comisién de Planificacién se creé en 1950. El afio siguiente se emprendié el primer plan quinquenal. La Comisién de Planificacién es un érgano consultivo que tiene las siguientes funciones : determinar Jos recursos del pais y la manera de aumentarlos ; establecer un plan para la utilizacién més eficaz que sea posible de esos recursos ; fijar las medidas necesarias para ejecutar el plan; evaluar de cuando en cuando los resultados obtenidos en la ejecucién del plan y formular propuestas de mejora, y hacer recomen- daciones acerca de determinados problemas sometidos a su considera- cién por el Gobierno central o los gobiernos de los Estados. Entre Jas funciones de la Comisién destaca por su importancia la de presentar recomendaciones al Gabinete, en estrecha relacién y previa consulta con los ministros del Gobierno central y de los gobiernos de los distintos Estados. Forman parte de la Comisién personalidades emi- nentes, y desde sus comienzos actta bajo la presidencia del Primer Ministro. La Secretaria de la Comisién de Planificacién se compone de divisiones generales y de divisiones sectoriales. Las primeras se ocupan de asuntos tan amplios como la planificacin de conjunto, las encuestas y las perspectivas de planificacién, mientras que las segundas tienen a su cargo determinados sectores, tales como la agricultura, la sanidad o la educacién. La mayor parte del trabajo de planificacién se lleva a cabo en las divisiones precisamente. Cada divisibn recurre a los servicios de — 6 —EL EJEMPLO DE LA INDIA 27 grupos de trabajo o de grupos de expertos en los que estd representado el ministerio competente, estableciéndose asi unas estrechas relaciones entre los encargados de la planificacién y los que han de aplicar las medidas adoptadas. Las instrucciones que se dan a los grupos de trabajo tienen un cardcter bastante general en Jas fases iniciales, pero van siendo cada vez mas concretas a medida que avanza la preparacién del plan quinquenal. Los grupos prestan especial atencién a Ja deter~ minacién de los recursos financieros y de personal necesarios para poner en practica sus propuestas. La estrecha vinculacién entre el mecanismo encargado de la plani- ficacién y los érganos politicos existe asimismo en el seno del comité consultivo compuesto de representantes de la Comisién Nacional de Planificacién y de ambas camaras del Parlamento. Hay ademas, en algunos ministerios centrales, servicios de planificaci6n que colaboran con la Comisién de Planificacién. El servicio de planificacién del Ministerio de Sanidad, por ejemplo, ejerce las siguientes funciones : 1) preparacién de Jos planes sanitarios quinquenales de alcance nacional y la documentacién correspondiente ; 2) establecimiento de la orientacién requerida para conseguir la aceptaci6n y financiacién de los planes ; 3) preparacién del plan sanitario anual del gobierno central y examen, junto con la Comisién de Planificacién y el Ministerio de Hacienda, de los aspectos relacionados con el presupuesto corres- pondiente ; 4) examen y coordinacién con los gobiernos de los distintos Estados de los asuntos que afecten a la preparacién, financiacién y ejecucién de los planes ; 5) presentacién de informes, sobre el estado de los proyectos de planes, a la Comisién de Planificacién. La Comisién se mantiene en relacién constante con las autoridades de los Estados, en materia de planificacién, por conducto de los asesores del programa adscritos a la Divisién de Administracién del Programa de la Secretaria de la Comisién. Estos asesores actian de enlace entre la Comisién de Planificacién, los ministerios centrales del ramo, las juntas de planificacién de los Estados y los ministerios competentes de los Estados ; como puede verse, su cometido reviste particular importancia en relacién con los distintos Estados. Los asesores encabezan en algunas ocasiones grupos de expertos de dife- tentes ministerios encargados de examinar problemas particulares y de formular recomendaciones al Gobierno. Verifican las estimaciones de gastos correspondientes a los proyectos y examinan, desde el punto