CAPITULO 39 Promocién de la salud Estefania Toledo-Atucha, Miguel Angel Martinez-Gonzdlez, Miguel Ruiz-Canela Lopez INTRODUCCION El proceso que permite incrementar el control sobre los, determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla, sedenomina promocién de la salud. “la promocién de la salud es el proceso que permite a las | personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia, mejorarla. La participacién comunitaria es esencial en este concep- to. Se trata de un proceso politico y social global que va mis alld de las acciones individuales, pues incluye especial- mente acciones estructurales para mejorar las condiciones culturales, sociales, ambientales y econémicas que tienen més impacto en la Salud Pablica*. La Primera Conferencia Internacional sobre Promocion de la Salud de Ottawa* definié los conceptos fundamen- tales del movimiento de promocién de la salud, que es la filosofia de fondo de la Medicina Preventiva y la Salud Piblica. ESTRATEGIAS PREVENTIVAS La prevencién se puede plantear segiin dos estrategias distintas?: * De alto riesgo. * Poblacional. La primera s6lo se dirige a personas (pocas) con niveles altos de factores de riesgo, pero es insuficiente para resol- ver los grandes problemas de Salud Publica (capitulo 13). En cambio, la estrategia poblacional resulta més atractiva, sobre todo para enfermedades con una alta incidencia. Si bien a nivel individual las pocas personas que presentan altos niveles de riesgo son muy proclives a enfermar, el *Vease: hutps/iwwwaunav.es/departamentolpreventivalsp-pro mayor ntimero de casos no se da entre ellas, sino en el gran contingente de personas con sélo niveles medios 0 moderados de exposicién. Las personas con un nivel medio de exposicién son las que contribuyen mas a la carga de enfermedad. El numero de casos atribuible a un factor se obtiene multiplicando el exceso de riesgo (linea ascendente discon- tinua y gruesa de la fig. 39-1) por el ntimero de sujetos que estan en cada categoria (érea bajo la campana de Gauss). Un gran ntimero de sujetos expuestos a un pequefio ex- ceso de riesgo generar mas casos que un pequefio grupo expuesto a un riesgo sustancial’. Lo importante es mover el riesgo medio y hacerlo descender para toda la campana cde Gauss (paso de la campana dibujada con linea continua a la campana en trazo discontinuo que queda més a la i quierda). Una accién de Salud Piiblica efectiva desplazara toda la curva de exposicién hacia niveles mas bajos y evitard muchos casos en la poblacién. Por ejemplo, con disminuciones de entre 2 y SmmHg en las medias poblacionales de presi6n arterial sist6lica, la mortalidad por ictus, por enfermedad coronaria y por todas las causas se reducirian un 6-14%, un 4-9% y un 3-7%, respectivamente*, Pero al adoptar una estrategia poblacional es inevitable que surja la paradoja de la prevencién: hay que actuar sobre muchos para beneficiar a muy pocos. Aunque la estrategia poblacional resulte la mas apta para resolver problemas de Salud Piblica a gran escala, cada persona individualmente se beneficiaré muy poco de ella. Por ejemplo, un metaandlisis concluy6 que el nimero necesario para tratar con acido acetilsalicilico (AAS) y evitar un acontecimiento de enfermedad cardiovascular (infarto agudo de miocardio, ictus © muerte cardiovas- cular) a lo largo de 6,9 afios de seguimiento fue de 253°. Administrando AAS durante casi 7 afios a 253 personas se evitarfa un solo acontecimiento. Es decir, de los 253 tratados durante 7 afios, s6lo uno de ellos se beneficiaria, pero los otros 252 no obtendrian beneficio alguno y quiza © 2013. Elsevier Espaiia, S.L. Reservados todos los derechos 291292 CONCEPTOS DE SALUD PUBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS Exceso de riesgo Prevalencla Niel de exposicdn al factor de riesgo FIGURA 39-1. Representacion de la asociacion entre el nivel de lexposicion a un factor de riesgo y la prevalencia de una enferme- ddad. En lineas discontinuas débiles se representa el cambio que se produciria mediante una estrategia preventiva abordada desde una pperspectiva poblacional. Mientras que en linea discontinua gruesa se representa el exceso de riesgo asociado a cada nivel o categoria de exposicion se verian afectados por algiin efecto secundario. En este metaanlisis, el ntimero necesario para daar y causar una hemorragia grave fue de 261 y contrarrestaba, por tanto, ‘en cierto modo, el niimero necesario para trata. LA FALACIA ATOMISTA Desde Durkheim®, socidlogo del siglo x1x, se conoce que una sociedad es algo mas que la simple agregacion de individuos. El grupo existe con independencia de sus com- ponentes. Los grupos sienten, piensan y actian de modo diferente cuando estan juntos sus miembros que cuando cada uno de sus miembros esta aislado. No se comprende- 14 el comportamiento de un grupo en relacién con la salud si solo se estudia a sus miembros por separado. Hay caracteristicas medibles propias e intrinsecas del conjunto (p. ¢)., el grado de solidaridad, la cohesion entre vecinos de un barrio o la confianza mutua en las relaciones) que van més alld de las variables medibles en cl sujeto individual, A estas caracteristicas del conjunto se las suele llamar factores contextuales y pueden analizarse desde el punto de vista epidemioldgico. Se usan modelos multinivel, que tienen en cuenta el nivel de los factores in- trinsecos de la comunidad (contextuales) y el de los factores individuales*. Por contraste con la falacia ecolégica (v. cap. 4), s€ habla de la falacia atomista, que es el error de efectuar inferencias sobre la variabilidad entre unidades definidas a nivel social o superior (contextual) usando datos recogidos a partir de unidades de observacién de nivel inferior (indi- *Por ejemplo, Durkheim comprendié que un comportamiento tan radicalmente personal e individual como el suicidio estaba fuer- temente condicionado por el contexto social. El patron de tasas de suicidio de cada region y pais era estable y propio, a pesar de que los individaos migraban y se renovaban (¥. cap. 51). vidual), Supone un cierto salto en el vacio, ya que el dato individual puede no ser apto para la inferencia social, Por ejemplo, el ambiente social y cultural de una po- blacién afectar a la tasa media de suicidios del conjunto aunque no sea capaz de hacer predicciones individuales sobre el riesgo que cada persona tiene de suicidarse”. FUERZA DE VOLUNTAD Y NORMAS SOCIALES Las caracteristicas contextuales determinan estilos de vida iduales. Las conductas suelen estar condicionadas, consciente o inconscientemente, por cémo se comporta la sociedad en la que se vive. Se tiende a seguir el com- portamiento de la mayoria. Se asume mas 0 menos im- plicitamente que la mayoria no puede equivocarse. Las normas sociales o culturales bien arraigadas y aceptadas, —o al menos toleradas— son muy influyentes Por eso se puede hablar de sociedades fumadoras, al- cohdlicas, imprudentes al volante, obesas, glotonas, vio- lentas o suicidas. Se entenderé que una sociedad puede estar enferma. Y no es ni mucho menos sefial de buena sa- Jud para un individuo estar bien adaptado a una sociedad que esta profundamente enferma. ‘Asi como la medicina clinica trata de curar al indivi- duo enfermo, la Salud Pablica trata de curar sociedades enfermas. Su medicina Optima es la promocién de la sa- lud. Es més eficaz curar sociedades enfermas que curar individuos enfermos, pero es siempre necesario actuar a ambos niveles. Muchas percepciones del comportamiento social no son correctas. Por ejemplo, los estudiantes tienden a pensar que el abuso de alcohol (binge-drinking) es mucho mis prevalente en su ambito de lo que realmente es. Debe corregirse este error y dar la informacién exacta, pues conocer la verdadera prevalencia lleva ala reduccién del binge-drinking*®. Las presiones sociales suelen dificultar comportarse de manera distinta a lo que se entiende que es la norma en un grupo. Cuando se percibe que las normas sociales no son favorables, habra personas que por su esfuerzo, individual lograrin mantener la conducta adecuada, como navegantes contracorriente. El ambiente hostil exigiti educacién personal, mejores conocimientos y destreza, mayor motivacién y, sobre todo, més fuerza de voluntad. Sélo esas personas mejor formadas y con mayor fuerza de voluntad consiguen entonces mantener el estilo de vida saludable", En cambio, una vez que una sociedad ha aceptado e incorporado mayoritariamente la nueva norma social saludable, no se requiere ya de especial esfuerzo ni de gran fuerza de voluntad para mantenerla. Logrado el cam la propia corriente social empuja casi automaticamente hacia lo adecuado. Por este motivo, muchas veces lis aproximaciones de mera educacién individual para la salud resultan superficiales, incompletas y costosas demantener'’, Por el contrario, los cambios culturales en profundidad o los cambios sociales extensos (p. ¢)., con una nueva ley) logran soluciones radicales y definitivas. De este modo se consigue que las opciones sanas se hagan faciles. Esta dinamica, entre otros motivos, ha propiciado la promulgacién de leyes que prohiben fumar en todo espacio piiblico, Este modelo habra de exportarse en el futuro a otras reas de comportamiento que son trascen- dentales para la Salud Puiblica'™2, El punto de mira comin de toda accién de promocién de la salud es lograr un ambiente favorecedor de las con- diciones que mejorardn la salud. El ambiente favorecedor incluye tanto los aspectos fisicos del entorno como los sociales, normativos y culturales**. La promocién de ia salud debe afrontar sin complejos ‘ambas dimensiones, la personal y la social (0 contextual). Nise debe reducir todo al nivel individualista (falacia atomista), ni tampoco hay que achacar toda la culpa a las estructuras, para eximir asi de responsabilidad a las personas y sus estilos de vida. Los estilos de vida son también responsabilidad personal porque son modifica- bles. Las personas no son s6lo meras victimas pasivas © marionetas movidas por hilos estructurales. Pero los ‘cambios en estructuras y normas sociales son los que lo- ¢grardn un mejor resultado. ‘Ademas de educar en la disciplina y el autocontrol (v.cap. 40), la promocién de la salud exige ser arquitectos, de las elecciones* para configurar sutilmente las estructu- ras sociales. Se trata de forjar una cultura que en vez de ser complaciente y permisiva hacia estilos de vida autodes- tructivos, en cambio fomente, estimule y recompense las opciones més saludables. Con tacto, respeto, inteligencia, leyes adecuadas, mecanismos de refuerzo, incentivos (mu- chas veces intangibles, pero bien seleccionados) y habiles estrategias de comunicacién se puede lograr que las per- sonas libremente elijan esas alternativas més favorables. En eso consiste el principio de hacer faciles las opciones mds sanas. RACES CULTURALES COMO ELEMENTO DISTAL Es preciso tener en cuenta el contexto cultural. Los pro- - blemas masivos exigen soluciones masivas. Entender los planteamientos culturales masivamente instalados en el ambiente ayudard a identificar y afrontar las raices de los comportamientos insanos o de estructuras adversas. ‘Aunque no deja de ser un provocativo juego de pala- bras, que aprovecha el parecido de influenza (gripe) con _ affluence (riqueza), se ha llegado a describir algo asi como el «virus de la afluenza». Este «virus», propio de las socie- dades opulentas, se definiria como el conjunto de factores que incrementan la vulnerabilidad al estrés emocional y que surgen de darle un excesivo protagonismo al dinero y a las posesiones, de la preocupacién obsesiva por ser bien considerado y del afin desmesurado por lograr a CAPITULO 39 Promocién de la salud 293 toda costa la fama". Simplificando mucho, esto viene a recordar —sdlo de algiin modo— a tres viejos dioses aganos: + Moloch: culto al poder, la violencia y la competitividad, idolatria del ego e instinto de dominio sobre voluntades ajenas. * Baal: culto al placer en el comer y en el copular como meras satisfacciones del instinto. ‘+ Mammon: culto a la avaricia, seduccién por el dinero y afin de poseer*. Uno de los libros actualmente mas influyentes sobre desigualdades en salud se titula The Spirit level" e insiste en que el orgullo y la competitividad, el materialismo atroz y la buisqueda incesante de lucro de poderosas mul- tinacionales han erosionado el sentido de la templanza y del equilibrio en la civilizaci6n occidental. Esto aleja de los valores clave. Hay una perplejidad que padecen hoy en dia muchas personas. Les resulta dificil comprender cémo, en medio de una riqueza material sin precedentes, la civilizacién occidental se ve asediada por tantos pro- blemas sociales preocupantes. :Por qué son tan altas las prevalencias de depresién y ansiedad? ¢Por qué no se pue- de frenar la epidemia de obesidad? Por qué se ha exten- dido de forma pandémica la prevalencia de VIF/sida? -Por qué resurge ahora la sifilis? gPor qué crece el abuso de drogas y alcohol? Esto va unido a que la poblacién percibe mayoritariamente el «consumismo» o el «materia- lismo» como trampas en las que las personas se sienten capturadas, a pesar del deseo de ir contracorriente y de man- tener unos valores mas altruistas o elevados y de dedicar ‘mis tiempo a la familia, los amigos o las actividades soli- darias o de voluntariado". Se van acumulando evidencias de que quiza se ha llega doa un punto de inflexién en la historia, donde la calidad de vida ya no depende tanto de seguir creciendo econd- micamente, sino del modo en c6mo los seres humanos se relacionen unos con otros. La légica utilizarista, de simple mercado, que ve a las personas como meros consumidores, y olvida el cardcter de servicio que debe tener la actividad econémica es una fuerte raiz cultural de estos males. Esta detras, por ejem- plo, de los empefios por expandir el mercado del tabaco a paises pobres, de colocar maquinas expendedoras de re- frescos azucarados para nifios en los colegios, de patentes farmacéuticas que evitan el uso de farmacos imprescind: bles que salvarian miles de vidas en paises del Tercer Mun- do o de industrias alimentarias que promocionan leches en polvo para sustituir a la lactancia materna, a pesar de los comprobados beneficios de la lactancia materna". Se han instalado epidémicamente y con gran fuerza el hedonismo, el consumismo, la superficialidad y la bana- lizacién de la sexualidad. Son determinantes distales de or ejemplo, véase Mauriac E Dieu et mammon. Paris: Grasset; 1967.294 CONCEPTOS DE SALUD PUBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS enfermedad. Denotan una privacién sobre todo de tipo cultural que se propaga por ciertos creadores de opinion piiblica, intereses comerciales, ejemplos de algunos role ‘models, presiones consumistas, modas, publicidad per- suasiva, desarraigo, presion del grupo, ruptura familiar y otros factores. MAS ALLA DE LA PRIVACION MATERIAL El American Journal of Health Promotion, en su pagina iweb, define asila promocién de salud: «El arte y ciencia de ayudar a la poblacién a descubrir las sinergias entre sus pasiones y una salud éptima, reforzando su motivacién para lograr un estado dptimo de salud, y apoydndola en los cambios de su estilo de vida, de modo que la salud <6ptima se entiende como un equilibrio dindmico de sa- lad fisica, emocional, social, espiritual e intelectual». ‘Aqui aparecen insinuados dos elementos interesantes. + El primero se refiere a apoyar a la poblacién en los cambios de sus estilos de vida. Esto introduce la necesi- dad de apoyo social (social support) y esta relacionado con el concepto de capital social. En el capital social se incluye la participacién en la comunidad, el sentido de pertenencia a una sociedad y la solidez, confianza y fortaleza de los vinculos familiares, religiosos y la- borales. También se incluye el valor que se otorga a la amistad y la cooperacién (como opuestos a la compe- titividad). No deja de ser asombrosa la observacién de que cuantos mas amigos tienen, mas resistentes son las personas al catarro comiin'’. Un mayor capital social se ha asociado consistentemente con mejores indicadores de salud en muchos ambitos'***, Un metaanilisis de 148 estudios, que en total sumaban mas de 300.000 par- ticipantes, encontré un incremento relativo de la su- pervivencia del 50% para quienes tenian relaciones so- ciales mas fuertes"'. + Lasegunda caracteristica es a importancia del equilibrio dindmico de salud fisica, emocional, social, espiritual ¢ intelectual. Todos estos aspectos son indispensables y todos ellos deben tenerse en cuenta, sin parcialidades ni exclusivismos. LOS EMPUJONCITOS (NUDGE) EN LA ARQUITECTURA DE LA ELECCION El hecho de que las presiones sociales adversas dificulten os comportamientos saludables no dice nada sobre cémo solucionar esas situaciones. Es necesario saber cémo acometer cambios sociales, masivos para que, en un movimiento como de bola de * Véase: www, healthpromotionjournal.com/ nieve, se logre que las conductas saludables se adopten, casi automaticamente y con el minimo esfuerzo personal. Y que ademas sean permanentes. Esto ha sucedido en muchos paises occidentales con el tabaco al filo del aio 2000. La teoria de nudge (empujoncito)’* sostiene que la mayoria de las personas toman casi todas sus decisiones inconscientemente y por motivos no muy racionales. Por ejemplo, se elige mas facilmente lo que esta al alcance de los ojos en el supermercado que lo que requiere aga- charse para encontrarlo. Este ejemplo pertenece a lo que se llaman pistas contextuales. Son pistas contextuales, por ejemplo, situar lo mas sano como el primer item que aparece en una lista, o aquél al que es mas facil acceder en tuna tienda o supermercado. Especialmente lo es la opcién que aparece como «eleccién por defecto» sila persona no selecciona nada. También se dan estos empujoncitos al publicitar mejor lo mas sano o al acompaiiar de alguna recompensa 0 incentivo opciones mas saludables. Esta- blecer todos esos aspectos de manera inteligente y sutil para que las pistas conduzcan a lo mAs saludable, puede hacer que una sociedad entera modifique sus habitos sin necesidad de imposiciones y respetando la libertad de eleccién. A esto, por contraposicién al paternalismo autoritario, se lo ha llegado a llamar «paternalismo li- bertario». £1 paternalism libertario exige soluciones creativas que vayan dando pistas, muchas veces sutiles, pero inteligentes, para que Jo mas facil para las personas sea decidirse libremente por las ‘opciones saludables. Los arguitectos de las elecciones deben ir construyendo con arte y lucidez cada una de sus pistas para que las personas, sin coaccién alguna, acaben eligiendo libremente de la manera més sencilla lo que ser mejor para ellos’ Los precios, la posicién en el mercado, la informacién, las subvenciones y las cargas con impuestos pueden usarse con sagacidad como pistas contextuales poderosas para construir un buen edificio de elecciones. Incluso la per- suasi6n puede usarse cuando se trata de contrarrestar una abundante persuasién contraria’. Sobre todo, la regulacién y la legislacién pueden conseguir cambios muy profundos ‘en las normas sociales. Pero requieren que quien hace la ley no sélo no haga la trampa, sino que asegure su correcto cumplimiento (enforcement), ACCIONES DE GOBIERNO Este panorama se vuelve todavia mas asequible, atractivo y realista cuando se medita en una gran verdad: es imposible que un gobierno no influya en las elecciones individuales. No hay gobiernos neutrales. No es posible. Inhibirse es ya una opcién.Segiin G. Rose’, un gobierno ha de realizar tres actua- ciones: 1, Proteger la libertad de elecci6n, sin paternalismos au- toritarios, 2. Contener las fuerzas contrarias a la salud. Esto pue- de exigir la limitaci6n de la publicidad de productos nocivos para la salud como el tabaco o las bebidas al- cohélicas, 0 limitar los horarios de apertura de locales donde se sabe que a partir de ciertas horas predomina el binge-drinking o el cannabis. 3. Posibilitar las decisiones adecuadas mediante informa- cién veraz. Un ejemplo serian las etiquetas nutricionales (cealmente informativas y bien visibles) en los alimentos y mentis de restaurantes. Esto ayudaria a escoger lo mas saludable y estimar mejor la ingesta calérica. El gobierno esta presente en la practica totalidad de las posibles pistas contextuales que seran favorecedoras de los estilos de vida sanos®. Es habitualmente el mayor em- presario, el gran legislador, el que posee todas las escuclas piilicas, es el que mas subsidia, el mayor recaudador y, ademds, suele ser quien mas influye (directa o indirec- tamente) en los medios de comunicacién (y quien mas aparece en ellos). En algunos paises, asimismo, gran parte de la industria del entretenimiento (cine y video) depende casi totalmente de las subvenciones oficiales. Todos estos, elementos pueden configurarse con sensatez y sabiduria =}, la ver, con sensibilidad y respeto— para cambiar una cultura devaluada y desarraigar las raices distales de Jos comportamientos insanos. Recursos no faltan. Cuando no se acta es por falta de voluntad politica, porque los temas de salud no son prioritarios en la agenda de un gobierno porque existen otros compromisos 0 conflictos de intereses con las indus- trias que venden estilos de vida insanos. No seria aceptable pensar que se deba a una cuestién de ineptitud. CONFERENCIAS DE PROMOCION DE LA SALUD La Organizacién Mundial de la Salud ha influido enor- memente en el desarrollo y difusién de la filosofia de pro- mocién de la salud a nivel internacional. Desde 1986 ha organizado diversas conferencias internacionales en las que se han marcado los principios y estrategias de la pro- rmoci6n de la salud. La Primera Conferencia Internacional de Promocién de la Salud (Carta de Ottawa, 1986) fij6 cinco elementos _ que conforman la promocién de la salud: 1. Politicas piblicas saludables. 2. Crear entornos favorables a la salud. 3. Fortalecer acciones comunitarias. 4, Desarrollar habilidades personales. 5. Reorientar los servicios de salud. CAPITULO 39 Promocién de la salud 295 Instan a participar en politicas pablicas saludables y a abogar por un compromiso politico claro para la defensa de la salud y el logro de la equidad en todos los sectores. Se entiende que la comunidad es la voz principal en materia de salud y de condiciones de vida y bienestar. También se invita a reorientar los servicios de salud y sus recursos hacia la promocién de la salud y no s6lo hacia la accién terapéutica. Esto requiere siempre aproximaciones mul- tifactoriales e intersectoriales. La promocién de la salud requiere de estrategias de abordaje intersectoriales. ‘Aunque se reconoce que la salud y su mantenimiento es una inversién social, deberia defenderse independien- temente de los réditos sociales que produzca, porque es la propia dignidad de la persona la que se lo merece. La Segunda Conferencia Internacional de Promocién de la Salud (Adelaida, 1988) insté a reafirmar alianzas fuertes de Salud Piblica en la Kinea de Ottawa y se recomendaron, entre otras, las estrategias para alcanzar la Salud para To- dos que se propuso en la Conferencia Mundial de Atencién Primaria de Alma-Ata (1978). Son destacables”: 1, Equidad, accesibilidad y desarrollo para cerrar la bre- cha que crean las desigualdades sociales, culturales y educativas (¥. cap. 38). 2, Alianzas en el desarrollo de politicas saludables. No s6lo los gobiernos, sino también las empresas, los or- ganismos no gubernamentales y las organizaciones sociales influyen sobre la salud, por lo que es crucial establecer nuevas alianzas con estos socios, mantenien- do siempre la independencia y sin dejarse atrapar por posibles conflictos de interés En la Tercera Conferencia Internacional de Promocién de 1a Salud se reconocieron cuatro estrategias de accién en Salud Paiblica que se consideran claves para promover la creacién de ambientes favorecedores a nivel comunitario™*: 1, Fortalecer la defensa de la salud mediante la accién comunitaria. 2. Permitir que las comunidades y los individuos tomen el control de su salud y del ambiente a través de la ceducacién y de la capacitacion (empowerment*). 3. Construir alianzas para la salud y ambientes favorece- dores para fortalecer la cooperacién entre la salud y las estrategias y campafias medioambientales. 4. Mediar entre los intereses en conflicto existentes en la sociedad para garantizar un acceso equitativo a los ambientes favorecedores de salud. El término empowerment se ha traducido también como «em- poderamiento». No obstante, este término no parece del todo co- rrecto en castellano y seria mejor, en lo posible, utilizar la palabra ecapacitacién»296 CONCEPTOS DE SALUD PUBLICA Y ESTRATEGIAS PREVENTIVAS INTERVENCIONES Las intervenciones de promocién de la salud pueden ser muy variadas y aplicarse a distintos niveles (individual, comunitario, nacional o global). Destacamos, a titulo de ejemplo, las siguientes: 1, Educacién por semejantes (peer education): la persona {que imparte la informaci6n, los valores o los comporta- ientos tiene las mismas caracteristicas que los discentes ‘ receptores, Se basa en la teoria del aprendizaje social ‘que defiende el cambio de comportamientos mediante la observacién ¢ imitacion del comportamiento de los semejantes (peers). 2. Campaiias de comunicacion de masas: se usa un canal que permita su diseminacién a un gran numero de personas al mismo tiempo. Pueden lograr influir en la aceptabilidad social 0 concienciar a la poblacién sobre un determinado problema de salud. Su eficacia ¢s mayor cuando se transmiten mensajes sencillos. 3. Medios de comunicacion: es el uso de los medios de comunicacién (periddicos, televisién, etc.) como es- trategia para promover una determinada politica de Salud Pablica. Se inicid, sobre todo, con las acciones, para el control del tabaco y el alcohol durante la década de 1980. 4, Marketing social: consiste en aplicar las ideas y las técnicas de marketing empleadas en el sector comercial ala promocién de la salud. 5. Lugares saludables: se realizan intervenciones de promocién de la salud en lugares especificos como hospitales, colegios, universidades, prisiones o ciudades centeras, en las que destaca el movimiento Ciudades Saludables. 6. Politicas saludables: en este caso el objetivo es intro- ducir la promocién de la salud en politicas ajenas al Ambito sanitario (vivienda, transporte o educaci6n). IBLIOGRAFIA (OMS. Promocisn de la Salud. Glosario. Ginebra: OMS; 1998 ” Primera Conferenca Internacional de Promocin de la Salud. ‘The Ottawa Charter for Health Promotion. Ortawa, 1986, 3 Rose G. The Strategy of preventive medicine (Rose's strategy of preventive medicine). Nuva York: Oxford University Press; 2008, 4, Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, Karanja N, Elmer PJ Sacks FM. Dietary approaches to prevent and treat 1 2 hypertension: a scientific statement from the American Heart Association, Hypertension. 2006;47:296-308. 5. Berger JS, Lala A, Krantz MJ, Baker GS, Hiatt WR. Aspirin for the prevention of cardiovascular events in patients without clinical cardiovascular disease: a meta-analysis of randomized trials, Am Heart J. 2011;162:115-24. 6, Diez Roux AV. A glossary for multilevel analysis. J Epidemiol Community Health, 2002;56:588-94, 7. Berkman LF, Kawachi I. Social Epidemiology. Nueva York: Oxford University Press; 2000, 8, Thaler RH, Sunstein CR, Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness. Nueva York: Penguin Books; 2009, 9, Perkins HW, Haines MP, Rice R. Misperceiving the college drinking norm and related problems: a nationwide study of ‘exposure to prevention information, perceived norms and student alcohol misuse. J Stud Alcohol. 2005;66:470-8, 10, Perkins HW. The social norms approach to preventing school and college age substance abuse. Nueva York: Jossey-Bass; 2003, 11, Allen DB. TODAY ~ a stark glimpse of tomorrow. N Eng] J Med, 2012;366:2315-6 12, Lustig RH, Schmidt LA, Brindis CD. Public health: the toxic truth about sugar, Nature. 2012;482:27-9. 13, James O. Affluenza. Londres: Vermilion; 2007. 14, Wilkinson R, Pickett K, The Spirit level. Why equality better for everyone. Londres: Penguin Books; 2010. 15. Cohen S. The Pittsburgh common cold studies: psychosocial predictors of susceptibility o respiratory infectious illness. Int ‘J Behav Med. 2005;12:123-31 16, Helliwell JF, Purnam RD. The social context of well-being. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2004;359:1435-46. 17, Fujiwara T, Kawachi I. A prospective study of individual-level social capital and major depression in the United State. {J Epidemiol Community Health. 2008;62:627-33. 18, Islam MK, Merlo J, Kawachi I, Lindstrom M, Gerdtham UG. Social capital and health: does egalitarianism matter? A literature review. Int J Equity Health. 2006;5:3. 19, Kawachi L. Commentary: social capital and health: making the connections one step at a time. Int J Epidemiol. 2006;35:989-93, 20, Fujiwara T, Kawachi L, Social capital and health. A study of adule twins in the U. S. Am J Prev Med. 2008;35:139-44. 21. Holt-Lunstad J, Smith TB, Layton JB. Social relationships and ‘mortality risk: a meta-analytic review. PloS. 2010;7: 1000316, 22. Bonell C, McKee M, Fletcher A, Haines A, Wilkinson P. Nudge smudge: UK Government misrepresents «nudge. Lancet, 2011;377:2158-9. 23, Segunda Conferencia Internacional de Promocin de la Salud. Adelaide Recommendations on Healthy Public Policy. Adelaida, 1988, 24, Tercera Conferencia Internacional de Promocién de la Salud. Sundsvall Statement on Supportive Environments for Health, Sundsvall, 1991. 25. Medowal W, Bonell C, Davies M, eds. Health promotion practice. Maidenhead, Berkshire: Open University Press 2006.