ANNO A Etc ae EADS HMMA 0A ‘Logo0005240112128 004 SOLICITUD NRO. 0000000000048745911 S sura > SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES LIBRE INVERSION SEGUROS DL TBA SURAMERIOMNN SS INFORMACION DEL TOMADOR Y BENEFICIARIO ONEROSO HASTA EL SALDO DE LA DEUDA Ne ase Soca Nomers ce Osiesen eos Snsosws _[BAcCtStaasA Berets g DATOS PERSONALES Tipo de Identificacion Numero de identificacién | Nombres y Apellidos (Primero Nombres, luego apeliidos) Micc ice Cicp Ora 77,154,688 JAIME ENRIQUE RUIZ YERENA. ‘Sexo| Fecha de Nacimiento Ciudad Residencia Departamento Residencia uu Coan ae lies Or 23/08/1 | Jqua AC Thins Cesar jreqcion Resigenca Teléfono Residencia (ein indicative) ] Valor del Crea. Lalie 4 10 $369309, $ 200,000,000.00 [zEl clente toma valor asegurado adicional? [s| C NO 1 Cuanto $0.09 {DATOS BE BENEFICIARIOS VOLUNTARIOS PRIMER | SEGUNDO | NOMBRES | DOC.DE | - APELLIDO | _APELLIDO tenrioan | % | PARENTESCO | TELEFONO DECLARACION DE ASEGURABILIDAD Le solicitamos contestar en su totalidad, no dejar espacios en blanco ni llenarios con guiones, Si hay correcsiones © enmendaduras sirvase validarlas con su firma, zTiene, ha tenido o le han diagnosticado: enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, @. arritmias, hipertension arterial, colesterol (tratado con medicamentos), trigiicéridos (tratados con medicamentos), derrames, isquemia o trombosis cerebral, epilepsia, enfisema pulmonar (EEPOC), bronquitis crénica, cancer, leucemia, lupus, tumores malignos, sida 0 VIH positivo, insuficiencia renal Ssclerosis multiple. artis reunatodea, diabetes, pancreatitis, hepatitis b o c, crosis, etardo mental, «1 9g trastornos psiquidtricos, colitis, hipertiroidismo, paralisis, deformidades corporales, ceguera o sordera re total o parcial, hernia de colurna, pérdida funcional o anatémica. Sufre de alguna otra enfermedades) © consume drogas estimulantes, ha estado en tratamiento para alcoholismo o drogadiccion, presenta en la actualidad enfermedad o pérdida funcional o anatomica de algun érgano, ha padecido accidentes que le impidan desempefarse en labores propias de su ocupacisn? ual b. Ha estado incapacitado u hospitalizado en el titimo afio por més de 60 dias, en la actualidad se encuentra en algin tratamiento 0 estudio médico © sabe si sera hospitslizado o intervenido Csi (KINo quirargicamente?, RVASE AMPLIAR A CONTINUACION LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS A LAS PREGUNTAS ANTERIORES Nombre del Médico Tratante[ Nombre de la institucion médica | Fecha de la Consulta | Causa (Accidente o DDMMAAAA | Enfermedad) | | Pagina 1 de 2 BANCO ‘AGOI2016 F-825WANA 00000082401 12128 004 ‘SOLICITUD NRO. 0000000000048745911 sura> ‘SOLICITUD PARA SEGURO DE VIDA GRUPO DEUDORES LIBRE INVERSION SEGUROS OE Vida SURAMERIOAN SR INFORMACION DEL TOMADOR Y BENEFICIARIO ONEROSO HASTA EL SALDO DE LA DEUDA NIT Raz6n Social | Numero de Obligacion | Edad Sans02se58 | BANCOLOMBIA SA |seSet8s ls DATOS PERSONALES “pode etieactin | Nimo deKentfiacin | NombresyApelidce (Piero Nombres, lege apeisos) cc Clee Cleo Lea _|77.154,688 JAIME ENRIQUE RUIZ YERENA, Declaro que gozo de buena salud y que la informacién que suministro en este documento solctud de seguro de vida es Gierta, Que mi ocupacon esta permitida por a ley y no eletzo actvigades licias ride alts nesgo, Aeeplo que eala Gectaracion sea pare integrante del contato de segtro'y que SURAMERICANA no asutne tecponsobilded slouna sine ‘mediante la expeaicion dela pslza ocerifeacion expreca de cobertura. El valor asegurado podria ser igual al monte desembelsado del crédito y permanecer constante durante toda Ia vigencia del gma eel said insole do deus, Esto eegin in iea de tnatlacgn, Fuad conor el yl Seagurads para cada linea en la pagina web del Grupo Bancolombia (wm grupebancolombia com). en la section covtespon @ Produtos de segirosatocatos aa deuda. vaa isa po'ane naral a8 condiciones partculares de la polza de SEGURO UE VIDA GRUPO DEUDORES LIBRE INVERSION estan a su alsposiion en la pagina web del Grupo Banceiombia (ww grupobancolombia.co™m) enla secsion corespancients «los prouctos de sequen, ertfico que Soy consciente y estoy de acuerdo con todas las condiciones del presente seguro y que en caso de no acepalas puedo enregar =e! Banco in segure que cumpia con os requsiosexigaos por ete pare el Oorgamens ast creat AUTORIZACION TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Autorizo a SURAMERICANA S.A para almacenar y usar ‘is datos personales con la.fnaiad de vineularme como ciente de SEGUROS OE Vion SURAMIERICANA 9 para elitratamiento los mismos, incluso datos brometicos, con el fin de ejecutar el contrato, entreger. transmit 9 compar Informacion con: Centrales de ‘iesgo para reportar_mi comportamionto credo, “can aiages, estraegicos Intermediarios de Seguros, Compania mati, flales y subsciaras. para ser contaciado pata ol envio de informacion Bara consullar y oblener copia de mi histota clinica, que ex vn ato sensible, para ia suecipeon y process Ue Feclamacion del seguro. Las respuesias a as preguntas sobre el tratamiento de datos sensbies son faculatvas, Como Tiular de sus datos tiene derecho a conoceros,actualzarlos.revocar y conocer la autonzacion pare su tratameno solictar Ia supresion cuando proceda y acceder en forma gratuita alos ismos. El responsable del atarionts de ous datos es SURAMERICANA S.A, para eercer los derechos sobre éstos comunicarse al 437 8669 (Medeliny Gogols y Call resto del pais 01 8000818886, Para conocer nuestra polica de privacidad vist war ura com LANO VERAGIDAD DE LA INFORMACION CONSIGNADA EN ESTE FORMULARIO, © EL NO DILIGENCIAMIENTO DEL MISMO EN SU TOTALIDAD, PRODUCIRA LA NULIDAD DEL CONTRATO De SEGURO Y POR LO TANTO LA NO INDEMNIZACION EN CASO DE SINIESTRO. LA PRESENTE SOLICITUD NO CONSTITUYE ACEPTACION DEL RIESGO POR PARTE DE SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A. HASTA TANTO LA COMPANIA. SE MANIFIESTE DE MANERA EXPRESA Y DOCUMENTO ESCRITO. [Certfico que ef asesor me explcd Ta prima, el valor asegurado, las coberturas y exclusiones del contrato. y linformacién contenida en la solicitud. Ademas, haber leldgy entendido y aceptado les textos incorporados en esta [Solicitud de Seguro Firma def aseguraco ‘Wumners de eniveacion Asegurade (SY 618 cha de DiigenGamrento DDMAAAA” 32-DY~2020 TIPO DE IDENTIFICACION: C.C.: Cédula de Ciudadania - C.D.: Carné Diplomatice - C.£.: Cédula de Extranjeria - PA, Pasaporte Pagina 2 de 2 BANCO AGO/2016 F-825