CAPITULO 1 Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud M. Delgado Rodriguez y J. Llorca Diaz CONCEPTO DE SALUD El derecho a la salud surge con la Re- voluicion Francesa en 1/91, La Organizs cién Mundial de la Salud (OMS), en el principio 2° cle su Carta Fundacional y en el aniiculo 25 de la Decaraciént Universal de los Derechos Humanos (1948) gene- ralizan ese derecho «para todas las per- suns, sits Uistineivnn de 1aza, scligi6n, candicién econdmi- a 0 social. El articulo 43 de ta Constitu- ci6n espaola establece el derecho de to- dos los ciudadanos a la proteccién de la salud, asf com la responsabilidad de los poderes piblicos en organizar y tutelarlo, En 1946, la OMS defimo la salud con una visin positiva: -El estado de com- pleto bienestar fisicn, mental y social y no s6lo la ausencia de afecciones » en fermedades-. La Real Academia de Ia Tengna Fspaiola coincide con esta idea de salud (del latin situs): rel estado en que el ser orgénico ejerce todas sus fun cioness, Se le critica al concepto de la OMS su caricter extitico y ut6pico, pues considera como sanos a los que tienen tun scomplews bienestar; su subjetivitad, porque no ofrece ningtin téemino ope- rativo para cuantificar la salud; asi, como cel que equipare salud a biencstar cuan- do no siempre son términos eqqivalen- tes (un drogadicto se siente bien cuan- do toma su dosié, pero no equivale a estar sano). Estos inconvenientes motivaron nue~ vas definiciones. Mahler, antiguo director dela OMS, atadié a la definicién cle sa- Jud sla postbllidad de realizacion che ut vida social y econémicamente producti- var. Las nociones ecologicas dinamizan atin mis este concepto, incorporando la influencia permanente del medio am- biente. Asi, Wyle declara que la salud es -cl perfecto y continuado ajustamiento del hombre a stu ambiente., incorporan- dy la idea de que el binomio salud-en- fermedad es un continuo, similar al de- fendido por Tetris, CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD Para Milton Terris (1964) salud es -un estado de bienestar fisico, mental y so- con capacidad de funcionamiento, ¥ no sdlo la ausencia de afecciones 0 nfermedad.. Suprime del concepto de a OMS el término «completo: por ser inreal, ¢ incluye ks capacidad de funcio~ namiento como un criterio que permite cuantificar el nivel de salud. En Jos anos 1970, Terris desarrolla 9u modelo en el que la sand y la enfermedad forman un continuo (fig. 1-1). En este modelo, la muerte (sobre todo la acaecida prema- turamente) se encuentra en un polo, inieatias que el estado de salud éptima se sitdia en el aptiesto (como las sens ciones de frio y calor en un termomie-arte | invercritn a salud pba y los seis santanos ee —— “Capselset de hueenamianio ‘eS Zi a t10), existiendy una gradacién entre los extremos. Los niveles de sald y de en- fermedad en realidad miden lo miso, ya que son complementarios. La capaci- dad de funcionamiento disminuye con Ja pérdida de salud. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 1a historia natural de la enfermedad es laevolncién que sigue ésta en ausen- cia de intervencibn, Este proceso, con loo diferentes niveles de prevencidn, se resume en la figura 1-2, El perfodo pre~ patogénico es cl momento en que las ‘causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actdan fasta iniciar el procevo Fl periodo patogenico consta de dos faves: e unta etapa en la que la enferme dad no se detecta clinicamente (es sub- A Figura 1-1 Contiuy de salud enfermedad (segin Teri) ¥ Figura 1-2 Fistor natural de a enfermedad, clinica) o fase de latencia, yb) una eta- pa de evidencia clinica, en la quc los sintomas sobrepasan el ambral de detec ci6n (el horizonte clinico, cambiane ex tic las personas) y se hace aparente Ia enfermedad Ta enfermedad termina en esta fase, ya sea por cutaci6n (la clinica desciende por debajo del horizonte clini- ro), cronificacion © muerte. En estas ues fases se pucde interve ni. La prevenciéin primaria acta sobre las causas o determinantes de Ia enfer- medad, c intenta evitar que la enferme- dad apareca. La prevencion secundaria busca detectar la enfermedad antes de que cea evidente clinicamente, para que, al trataria en esta fase, se alcance ui une~ [jor pronéstico que al hacerlo cuando ya ‘es aparente Ta prenenciGn terciaria in- tenta mejorar también el pronéstico, y von un tratamiento correcto se busea.dis- minnir el nfimero de complicaciones ¥ secuielas. DETERMINANTES DE LA SALUD aiversos modelos huts pretcsalide ex plicar la interrelacién de la salud indlivi- dual y colectiva con sus determinantes De una manera grifiea se pueden divi- dis en dos grandes grupos (fig. 1-3): ge néticos v ambientales (fisico, social y po~ Iitico). Tate modelo permite clasificar los determinantes ambientales en un solo grupo, algo ttil en la medida que Prevencion ima Prevencion Secunia Prevencion rer Nel de orf oda (= 1 see) Priodo prepatonénico Reeoicisa Brides ance enodo patogsnicoEEE EE ae SS 1 Concepie de zlud l ortnuosalud-efernadad Historia natal dea enfermedad, Determinants dea salud “a 7” ambiente <= Fis Gengratia Soci ) amir ‘pies nears Pttico ctl ‘eALUD [ i Tipos de deteritates, [eso [erties mall ‘Biles Proporcisn de Proporsnde gaetee 1.2% posibilita modelar mejor, bajo la unidad, fos factores que cualquier profesional ve ramente interrelucionados en el me- dio ambiente tisico, social y politico. (@O es que ef sauilitiv Ue las selvas amazé sicas no se areaiga en un problema so- cial, cultural y politico?) Consider los ‘actores del estilo de vida producto de 1s condiciones genéticas del sujeto y Su interacci6n con el medio en el que se desarrolla, La mayor importancia del am- TABLA 11 27% aa 11% eos Figura 1-4 Modelo de Laftambaise aplcedo a Cstados Unidos (194-1976), biente también se resalta y esto tiene su importancia desde el pum de vist de la lucha frente a los determinantes; a priori es mas facil actuar sobre el medio am- biente yue sobre las caracteristicas ge néticas del sujeto (was aproximaciones individualizan de manera artificial los determinantes € Jgnoran las elependencias entre 10s facto~ res, Entre ellos destata el modelo de L- framboise (fig. 1-4), que distingne cua tro grandes grupos de determinant estilo de vida, medio ambiente, biologia En esta fir gura también se propurcivnan los por Centajes de mortalidad que eausan estos factores, asi como la proporcién consu- tna del presupuesto sanitario, en la dé- ‘cada dle 1970 en Fstaclos Unidos. Este ¢5- quema sirve para destacar un re presente on muchos paiver: la gran pro- parcién de recursos consumidos por el sistemta de usistencia sanitaria y lo poco que se destina a modificar el estilo de vvida (principal determinante) y el medio ambiente, Un an 6 reciente indica que los Factores del estilu de vida siguen siendo los principales determinantes en la década de 1990: en Estados Unidos el tubavo es responsable del 19% de las muertes, la dieta inadecuada en el 14% y el consumo de alcohol del 599, Et Espa humana y asistencia sanita isis m Causas de mortalidad més importantes en Espaiia (1999-2000): orden y proporcién de tasa causa ‘Neede orden Isquemia cardaca 1 Gincer de pulmén 2 Cancer de mama Enfermedad cerebeovascular EOC Frfnrmedais crcacas, ras Insuficincia cardaca Gancer de prostata ‘Racdentes yehiculs a motor Cancer de colon Enfermedad respira, cas Cinusis hepa Pn: enfermedad pulmonar obstructive cic Frente" lireryFemdnez Cuenca. bl Edem Sem 2005; Vorones Porcentaje v2 6 84 al 61 38 a 27 26 25 24 23 Mujeres de orden Forcentaie A 3 u 18 5 45 1 113 10 23 4 aq 3 65 16 3 9 26 8 27 B 14Parte. invoduccitn i calud pbc y ls serio seria fa, la situacién no es muy diferente de lo reflerado para Estados Unidos. Si se analizan las causas de uiuette (tabla 1-1) se aprecia que estin esencialmente in- Mluidas por el estilo de vida y el medio ambiente: los procesos cerebrovascula~ res (labaco y dieta), los acciclentes (el 90% cleterminados por li conducta), el eincer (tabaco, alcohol, dieta y contami- nantes ambientales, determinan mas del 8096), la enfermedad pulmonar obsttuc- liva crOnica (EPOG) (ligada sobre toca al tabaco) y la cirrosis (Ja mis fievuente es Ja alcohdtiea) BIBLIOGRAFIA RECUMENDADA, Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors. Oxford texthank of public health, Osfore Oxford University Press, 2002, ‘Testis M. La revolucion epidemiologica ¥ la medicina social, México: Sigl XX1, 1980, AUTOEVALUACION Fregunta 1. ;Quién elabord el mode- lo del continuo salud-cufesineckac? Pregunta 2. Si se diagnostiea tina ene fermedad cn la fase preciiica o asin- tomética para tratarla y aleanzar un mejor prondstico, squé tipo de pre- vencién ve realiza?