Anilisis y Modificacién de Conducta, 2001, Vol. 27, N°113 TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO: APLICACION A UN TRASTORNO DE EVITACION EXPERIENCIAL CON TOPOGRAFIA AGORAFOBICA' Flor Zaldivar Basurto Monica Hernandez Lépez Departamento de Personalidad, Evaluacién y Tratamiento Psicolégicos UNIVERSIDAD DE ALMERIA RESUMEN Se expone una aplicacién clinica de la Terapia de Aceptacién y Compromiso (ACT) de Hayes, Strosahl y Wilson (1999) a un caso definido funcionalmente como «Trastomo de Evitacién Experiencial» que presentaba una topogratia fundamen- talmente agoratébica de evolucién crénica. La cliente era una mujer de 38 arios, casada desde hacia 17 afios, con una hija y un hijo de 12 y 8 arios respecti- vamente. Informaba de problemas agorafobicos, de ansiedad, panico y depresisn que habian comenzado en su embarazo y que se habian ido agudizando en crisis repetidas desde entonces. La intervencién fue levada en 26 sesiones (3 de evaluacion, 21 de tratamiento y 2 (3) de seguimiento). La eficacia del tratamiento se valoré en términos del incremento de actuaciones en direccién a sus valores y decremento de! nimero de respuestas de evitacién, disminucién del contexto verbal de «dar razones» y disminucién sustancial de la medicacién ansiolitica. Palabras clave: TRASTORNO DE EVITACION EXPERIENCIAL, TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO, AGORAFOBIA. de este caso ha sido realizada por la Dra. M.Carmen Luciano Soriano.426 F Zaldivar y M. Hernandez SUMMARY 11 is presented the application of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) to a clinical case functionally defined as Avoidance Experiential and topografically defined as agorafophic disturbance. The client was 38 years old woman, married 17 years ago with a 12 years old daugler and a 8 years old son. She informed of agorafophic problems, anxiety, panic and depression that started when she was pregnant and that were increased with repeated crisis since that moment. The intervention was carried out in 26 sessions (3 assessment, 21 treatment and 2 (3) follow-up). The treatment’s efficacy was valorated in terms of the increasing of actions according to the client’s values, the decreasing of avoidance responses, of the reason giving verbal context and of ansiolitic medication. Key words: EXPERIENTIAL AVOIDANCE, ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY, AGORAPHOBIC DISTURBANCE El trastorno agorafobico puede ser mas o menos crénico y mas o menos limitante para la vida de la persona en funcién del costo que suponga la respuesta de evitacién. Goldstein y Chambles (1978) postularon que la agorafobia podria ser dividida en formas simples y complejas. En las formas simples, el estimulo fobico y evitado seria especifico (generalmente, miedo a estar en determinados lugares, fundamentalmente, espacios abiertos), mientras que las formas complejas serian aquéllas que presentan “miedo al miedo” (Zaldivar, 1998), es decir, en las que la persona presenta miedo 0 ansiedad al mero hecho de experimentar dichas emo- ciones y en las que la respuesta de evitacion supone todo un patrén conductual generalizado que tiene como objetivo escapar de toda to que puede resultar aversivo; en definitiva, la evitacién seria una clase funcional (Luciano y Hayes, 2000) que implica una forma de vida desadaptativa, cargada de gran sufrimiento, en la que Ja persona se encuentra limitada practicamente en todos los contextos en los que se desenvuelve. A esta dimensién funcional que ha sido descrita desde un modelo conductual radical se le ha denominado “Trastorno de Evitacién Experiencial” (T.E.E.) ( Hayes, Wilson, Gifford , Follette y Stroshal, 1996, Luciano y Hayes, 2000), con- siderando que. esta a la base de muy diversas categorias sindromicas definidas por su topografia conductual, entre ellas, los trastornos de ansiedad y agorafdbicos. Obviamente, Ia utilidad de este diagnéstico conductual se encuentra en si tras su objetivacion, la intervencién psicolégica se dirige especialmente a alterar la clase funcional sobre la que descansa dicho trastorno (en este caso fa etiqueta diagnostica y la clase funcional coincidirian). Asi, la Terapia de Aceptacion y Compromiso (ACT) (Hayes, Wilson y Stroshal, 1999) se presenta como una solucién radical a este trastorno pues se dirige no a reducir la ansiedad o el miedo (como se haria desde otro tipo de orientaciones psicoldgicas), ya que precisamente estos intentos serian los que incrementan el problema y siembran el germen para otros problemas de evitacién (Hayes y Melancon, 1989, Pérez, 1996, Luciano, 1999, Luciano y Hayes, 2000), sino, todo lo contrario, a extinguir los esfuerzos del cliente por reducir la ansiedad o el miedo (que paraddjicamente le levarian a sentir mas de lo mismo) y a caminar en direccién a lo que es valioso en su vida. | | ! \ Agorafobia y ACT 427 DESCRIPCION DEL CASO E HISTORIA DEL PROBLEMA Teresa es una mujer de 38 afos, casada desde hace 17 afios y con dos hijos (una hija de 12 afos y un hijo de 8 afios). Trabaja como ayudante administrativo. Acude a consulta aquejada de problemas de ansiedad, agorafobia y depresién. €1 comienzo det problema lo sittia a raiz del embarazo de su hija durante el cual le diagnosticaron hipertensién y comenz6 a notar ansiedad. Cuando su hija tenia 7 u 8 meses y asociado a que se encontraba muy cansada (su hija lloraba mucho por las noches) dicha ansiedad se incremento y empezo a agobiarse cuando salia ala calle «me mareaba, sentia panico, me faltaba la vida». £1 médico le prescribid somniferos y ansioliticos y de esta forma se aliviaron temporalmente los sintomas. Sin embargo, desde entonces ha tenido crisis recurrentes de agorafobia acompa- fiadas de depresion que tienden a aparecer en el mes de octubre y en primavera. En los distintos episodios describe mareos, sudores, palidez, temblores en las piernas, visién borrosa y Subida de tension, aunque nunca ha llegado a desmayarse. Informa que lo peor es «cuando me dan las crisis de agorafobia que nada mas salir al ascensor de mi casa me pongo a morir». Ha acudido a multiples profesio- nales para tratar de eliminar su problema: naturistas, acupuntura, relajacién, homeépatas, psiquiatras, neurdlogos... y ha seguido distintos tratamientos psiquia- tricos basados en ansioliticos y antidepresivos cuyas dosis han sido reducidas en los intervalos entre las crisis pero sin haberse dado ningun periodo de no medi- cacién. Uno de los farmacos que estuvo tomando durante largo tiempo, le habia producido, como efecto secundario, dificultades para experimentar placer en sus relaciones sexuales «no sentia nada». Su anterior psiquiatra le dijo que tenia que decidir «o tomar ese farmaco y no sentir nada en sus relaciones intimas 0 seguir con su agorafobia, pues el problema es para toda la vida». Por esta razén cambid de psiquiatra y el actual, le sustituy6 dicho farmaco por otro, por lo que actualmente sus relaciones sexuales habian mejorado, pero todavia sentia bastante ansiedad. Debido a que la cliente no acepta el hecho de tener que vivir toda la vida con pastillas, uno de sus objetivos es precisamente dejar su dependencia a éstas, acude a consulta psicolégica para ver si hay una solucién a su problema. La ultima crisis la tuvo aproximadamente dos meses antes de acudir a sesidn, cuando tras unos dias de sentir miedo intenso a salir a [a calle, not6 como en su trabajo “las paredes se le caian encima” y se fue, acompanada por un compafiero, a Salud Mental. Tras esta crisis estuvo de baja laboral 20 dias. Actualmente informa que mas que miedo a salir a la calle (tiene, pero menos) lo que no quiere es quedarse sola. Se encuentra inestable, mareada, sin vitalidad, incapaz de desarrollar su trabajo y sin ganas de hablar con la gente. De hecho, trata de salir de casa lo menos posible (por ejemplo, congela los alimentos y asi no tiene que salir a hacer la compra). También presenta problemas de suefio, por lo que toma somniferos. Teresa informa de problemas de convivencia con su marido, pues tienen gustos y personalidades totalmente distintas. Se queja de que ella no ha conocido a otro hombre mds que a su marido, que salié de novio con él muchos afios y se cas6é sin tenerlo claro, por lo que considera que «no ha vivido» y, ademas, que su marido la ha tenido toda la vida como «en un puiio» sin dejar que ella se desarrolle como persona. Califica a éste de hurafio, poco social y machista: no la deja vestir de laj i 428 F Zaldivar y M. Herndndez forma que Je gusta (criticas), esta controlandola constantemente, es celoso, no la deja tener vida social (se pasa las horas en casa sin salir con nadie), no colabora en las tareas del hogar, ni en el cuidado de su hija (es como «la criada»), pasa la mayor parte del tiempo dedicado a sus hobbies (fitbol, cartas, pesca...) sin tenerla a ella en cuenta, no conversa sobre ninguin tema y en las relaciones sexuales «va siempre a lo mismo», sin tener en cuenta sus necesidades. Ademas, comenta que se siente muy deprimida porque su marido ha cogido la costumbre de realizar cierta practica sexual y que aunque a elia no le gusta, no sabe que hacer para evitarla sin que se enfade. Teresa también informa de que en su familia siempre ha habido problemas de «nervios». En concreto, un tio suyo y dos sobrinos habian sido diagnosticados de esquizofrenia. A este nivel la cliente se pregunta si este hecho y el tipo de relacion que mantiene con su marido pueden ser la causa de su ansiedad. La cliente sefala que sus objetivos en la terapia son dejar de tener ansiedad y poder vivir sin pastillas. EVALUACION Y ANALISIS FUNCIONAL De cara a una evaluacién detallada del problema que suministrase informacion relevante para la formulacién del Analisis Funcional del caso, la obtencién de informacion fue realizada fundamentalmente durante las tres primeras sesiones, en fas que ademas de la técnica de entrevista se aplico el Inventario de Agorafobia (.A.) de Echeburtia y Corral (1987), el Inventario de indicadores de Tensién y Ansiedad de Cautela y Upper (1976) y el Inventario de Autoverbalizaciones (Morillas, Acosta y Fernandez, 1988). Asimismo también se solicité a la cliente que realizase un auto-registro, durante dos semanas, de las veces que evitaba salir de casa 0 saliendo tenia sensaciones de panico, anotando en qué situaciones aparecian estos episodios asi como qué era lo que ocurria (afrontaba 0 renunciaba). La técnica de auto-registro fue solicitada también, aunque con modificaciones, durante la fase de tratamiento y seguimiento. Como datos relevantes obtenidos tras la evaluacion realizada se resalta la siguiente informacion. Teresa habla de su infancia como una infancia «feliz» sin problemas. A su madre fa de&cribe como una mujer de ideas muy tradicionales «muy de pueblo» y muy sObreprotectora que no demostraba mucha confianza en ella, sobre todo en cues- tiones sexuales. La recuerda atemorizandola respecto a los «peligros de los hom- bres» y como debia comportarse una mujer respetable («todo era pecado»). A su padre lo describe como un hombre culto y mas abierto con ej que se podia hablar de cualquier tema. Con su hermano siempre ha tenido una buena relacién. En el colegio informa haber obtenido muy buenas calificaciones e incluso obtuvo una beca para estudiar en la ciudad a la que se traslad6. Seguin la cliente alli tuvo su primer suspenso y fue su primera decepcién («para mi fue un gran fracaso, eso me hundio»). A partir de ahi dejé de tener confianza en si misma y terminé aban- donando los estudios. Dicho abandono lo asocia con que en ese momento (a los 15 afios) conocié a su actual marido y empezé a salir con él, Un afio después se fueron ambos a trabajar a otra ciudad, aunque cada uno tenia su propia casa. Todo Agorafobia y ACT 429 el noviazgo |o describe como largo y muy rutinario, muy tradicional. Cuando le pidio. matrimonio se planted seriamente casarse o dejarle pero finalmente le dio miedo no seguir con la relacién y se casé. Considera que casarse tan pronto fue un error pues se perdi muchas cosas: «no he vivido», «no he tenido juventud». La relacién con su marido en los primeros aos de matrimonio fue muy dura, pues ademas. de que él era muy hurano, en la ciudad en la que residian estaba sola (sin amigos ni familia). Ella se sentia muy cohibida para hablarle del tipo de relacion sexual que queria y cuando lo hacia él la tralaba con desdén. Con relacion a la convivencia en general explica que como el caracter de su marido es tan diferente al suyo ha optado por no discutir con él, sintiéndose victima de un hombre que fa quiere, pero no la hace feliz. Con el primer embarazo también tuvo problemas con el ginecdlogo, quien segun ella Ia traté como si fuera «una basura», Comenta que se sentia como «sucia» y culpable pues éste le prescribié una dieta muy estricta y le regafaba continuamente si engordaba mas de la cuenta. Sus problemas de ansiedad mas graves comenzaron cuando su hija tenia 7 u 8 meses que asocia, ademas de al estrés propio del cuidado del bebé, a un episodio ocurrido en el hospital donde trabajaba, en el que una amiga suya ingresé por un problema de salud, asi como a todas las enfermedades que tenia que ver en dicho contexto. A consecuencia de ello decidieron volverse a su provincia natal para que pudiese estar acompafiada de su familia y cambiara de trabajo, lugar donde todavia continuian. Su familia, reaccionaba ante sus problemas con gran preocupacion y procurando acompajiarla siempre que tenia que salir a la calle. Su marido, ademas de acom- pafiarla en jas salidas fuera del hogar la ha flevado a todos los profesionales posibles para tratar de solventar su problema. Por ello («mi marido no ha ahorrado esfuerzos ni dinero para solucionar mi enfermedad») se siente agradecida y reco- noce que cuando se siente mal la trata con carifio. Sin embargo, también comenta que cree que ya esta cansado de tanto médico y de tanta enfermedad. Sus amistades son muy escasas ya que, segtin ella, su marido no le permite cultivarlas (es una persona poco sociable) por lo que las Unicas personas con las que habla son sus companieras de trabajo, estando las conversaciones fundamentalmente centradas en las quejas hacia su marido y sus problemas de ansiedad (desahogo). En relacién a sus hijos Teresa esta preocupada porque no quiere que «se les peguen sus miedos» y desea que se conviertan en personas responsabies, valientes e inde- pendientes, pero cree que a este nivel no esta siendo un buen modelo de madre. Entre las verbalizaciones que se hacia a si misma (con mucha frecuencia) y que fueron obtenidas a partir del inventario de auto-verbalizaciones aplicado, es- taban las que presentan a continuacién: «No me siento a gusto conmigo misma ni con las cosas que hago. Me preocupo por las cosas que debo hacer y que no estoy haciendo. Pienso a menudo que me van a suceder cosas malas. Me pre- ocupan los cambios fisiologicos que se producen en mi cuerpo. No puedo soportar que las cosas vayan mal. Cuando leo 0 veo algo sobre enfermedades me angustia pensar que me pueda pasar. Necesito tener a mi alrededor personas que me den seguridad. Nunca sé lo que esta bien hecho. Parece que los demas siempre hacen lo que quieren y que yo me adapto a ellos. Pienso que soy una ignorante. Las cosas no me deberian afectar tanto. La gente deberia comprender mis problemas. Es horrible tener que sufrir en la vida. Soy una persona inestable. Me gustaria dar una imagen distinta de la que doy. Antes de ir a un sitio pienso en lo mal que lo voy430 F Zaldivar y M. Hernandez a pasar. Me siento culpable por el dajio irreparable que podria causarles a las personas que aprecio. Se deberia encontrar una persona con quien vivir feliz todos los dias. Necesito tener soluciones validas para los problemas que se me plantean, No puedo soportar que la gente se meta con las personas que yo quiero. Siempre hablo de fas mismas cosas y tengo que cumplir todas mis obligaciones». A partir del Inventario de Agorafobia, Teresa informé que evitaba (a menudo, casi siempre o siempre), debido al malestar que le producia, los siguientes lugares: grandes almacenes, bares y espacios abiertos cuando estaba sola pero, sin embargo, cuando estaba acompafiada sdlo los evitaba en algunas ocasiones. En relacion a Situaciones que evitaba estando sola sefialé las siguientes: salir a pasear, alejarse de casa, acudir al médico, ir a buscar a los nifios al colegio y hacer la compra en el mercado 0 en el supermercado. Sin embargo, si estaba acompafada sdlo evitaba dichas situaciones en alguna ocasién (cuando tenia crisis), a excepcion de hacer la compra, que lo evitaba a menudo. En cuanto a la frecuencia de respuestas psicofisiolégicas informadas y su grado de temor, se destacan aquellas que se producian a menudo, casi siempre y siempre y con bastante, mucho 0 muchisimo miedo: taquicardia, opresién toracica, mareos 0 vértigos, vision nublada o borrosa, sensacién de ahogo y sofoco, sentirse desorientada o confusa y dificullad para respirar. Enfatizar también el alto grado de temor ante los desmayos aunque éstos nunca habian ocurrido. Los pensamientos mds frecuentes que pasaban por su cabeza cuando estaba asustada eran: me voy a marear, me voy a desmayar o caer y voy a perder el control. Por ultimo, los factores que mas contribuian a aumentar la ansiedad en los lugares y laciones anteriores era el pensar sobre sus pro- blemas y, los que lo disminufan eran la compafia de su pareja y el tomar pastillas. A partir del inventario de Indicadores de Tensién y Ansiedad, Teresa informa de tensidn en su frente, espalda 0 cuello, hombros, estomago y piernas. Ademas notaba sudores, taquicardia, sofocos, frio, temblores, vértigo, ahogo, debilidad y mareos. En cuanto a la informacién obtenida con el auto-registro de tas evitaciones fuera del hogar y las sensaciones de panico durante las dos primeras semanas (periodo de linea base que incluye el intervalo desde fa primera a la tercera sesién) se obtuvieron los siguientes datos: La paciente no registro ningtin episodio en el que evitara salir del hogar por pdnico. Aunque también es cierto que sdlo salié para ir al trabajo y para hacer la compra (dos veces por semana). Durante la primera semana salio dos veces a comprar a un supermercado, una acompafiada de su marido y otra de una vecina. En ambas situaciones informé de una fuerte sensacion de mareo por fo que abandoné el lugar. La siguiente semana también salid acom- pafiada a hacer compras, y aunque tuvo fuertes sensaciones de mareo y ansiedad, no se marché del lugar, sino que aguantd hasta terminar la compra y rapidamente se fue a su casa con el fin de refugiarse. Por ultimo, como dato relevante obtenido tras la observacién en sesién, se destaca el hecho de que Teresa se mostraba muy ansiosa, hablaba sin parar, de forma casi verborreica, evitaba los silencios y el contacto ocular, cambiaba cons- lantemente de tema y perdia el hilo de su discurso proporcionando innumerables «razones», explicaciones y justificaciones acerca de sus problemas, resultando una cliente, a juicio de Ja terapeuta, «dificil» de llevar. Tras la evaluacion efectuada, e! problema de Teresa podria ser descrito sobre la base de su topografia conductual como un Trastomo Agorafébico, en el que un Agorafobia y ACT 431 anilisis funcional simple hipotetizaria que la evitacién de los lugares y situaciones temidas funcionaba como un refuerzo negativo de la ansiedad y en el que las contingencias sociales (fundamentalmente del marido) reforzaban positivamente (atencion, carifio, cuidados) la sintomatologia de Teresa. Sin embargo, desde un analisis funcional radical, el problema se ha definido como un Trastorno de Evitacion Experiencial (T.E.E.) (Hayes, Wilson, Gifford, Follette y Stroshal, 1996; Luciano y Hayes, 2000) entendido éste como un patrén de vida desadaptativo en el que la evitacién opera como una clase funcional que refuerza respuestas de muy diversa topografia (entre ellas las agorafébicas). A continuacion justificaremos este diagnéstico funcional radical, planteando un analisis mucho mas rico y especifico. La historia de Teresa puede ser una muestra de un tipico patron de evitacién (0 no-afrontamiento) ante situaciones que suponian cierto nivel de estrés y que a la vez resultaban cruciales en cuanto a dirigir su vida por una u otra direccion. Su infancia transcurrié sin problemas (madre sobre-protectora que la avisaba de todo tipo de peligros). Sin embargo, al irse a estudiar fuera de! hogar familiar acontece su primer fracaso (suspenso) y abandona los estudios. Se marcha a trabajar fuera de su ciudad, pero lo hace acompafiada de su novio con quien lleva una vida totalmente rutinaria y con quien no se decide a mantener una convivencia («por el que diran»). Cuando tiene que tomar una decision respecto a consolidar mediante el matrimonio su relacién, y a pesar de que tione muchas dudas respecto a que eso sea lo que realmente quiere, acepta casarse pues «era lo normal tras tantos afios de noviazgo». Aunque pronto se arrepiente de tal decisién ya que sus gustos son muy diferentes a fos de su marido, tienen dificultades de comunicacion y las relaciones sexuales no le resultan satisfactorias, decide seguir con él (no separarse) tratando de acomodarse o resignarse a una situacién que cada vez limita mas su vida. Como Je resulta tan desagradable tratar de hablar con él para solucionar sus problemas porque finalmente acaban «en bronca», le da por imposible para evitar asi discusiones, insultos y criticas. Se queda embarazada tras cinco aiios de matrimonio y el embarazo supone un periodo de gran malestar fisico (cansancio, estrés, hipertension, dieta), en el que aparecen los primeros sintomas de ansiedad. Debido a su «enfermedad» y para que ella pueda estar mas acompajiada y no tenga que ver tantas enfermedades en el hospital donde trabajaba, se traslada a su provincia de origen y cambia de trabajo (trabajo mas rutinario). Alli, nace su segundo hijo, y las crisis continuan, con el aumento de responsabilidades por el trabajo y el cuidado de los nifios. Teresa se siente minusvalorada pues cree que e! papel en su vida es ser la «criada» de su marido. Sin embargo, y aunque en ocasiones se ha planteado la separacion, cree que no seria capaz de vivir sola y le da miedo la reaccién de su marido ante dicha resolucién. Todas estas situaciones vitales le lievaban a hacerse continuos reproches a si misma por el tipo de vida que habfa llevado y que llevaba, a tener sentimientos de angustia, tristeza, desesperacion y culpabilidad y, en general, valoraciones muy negativas respecto a si misma, asi como sentimientos de resentimiento e ira hacia su marido (al que en cierta forma culpaba de su situacién) mezclados con agradecimiento por tratarla con carifio y paciencia en relacién a sus problemas agorafébicos. Los recuerdos de estas situaciones y sus propias respuestas a ellas (en forma de sentimientos, pensamientos, sensaciones psicofisiolégicas y valora-432 F Zaldivar y M. Hernandez nes negativas) probablemente habian adquirido funciones verbales aversivas siendo discriminativas de respuestas de escape tales como: no Salir a la calle, dejar de hacer sus tareas domésticas, absentismo laboral, tomar farmacos, asistir a multiples profesionales, dejar de luchar por cambiar la relacién con su marido, quejarse continuamente, no salir con amigas, buscar y analizar de modo compulsivo las causas de sus problemas, comer en exceso, etc. Todos estos comportamientos de evitacién eran mantenidos por contingencias reforzantes negalivas ya que pro- ducian, a corto plazo, una reduccidn de las experiencias negativas anteriormente descritas, sin embargo, a la larga, todos esos intentos le llevaban, paradéjicamente, a aumentar el problema, ya que dichos intentos incluian el contenido experiencial que se pretendia evitar (Luciano y Hayes, 2000). Es decir, entrarian dentro de la regia de los eventos privados de «si no quieres tener algo, lo tendras» (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999). Asi, practicamente toda su vida estaba dirigida a cambiar/ controlar/eliminar dichos eventos privados, llegando a convertirse dichas acciones en algo muy inhabilitante para su vida, ya que le alejaba de todo aquello que le resultaba valioso y fundamental; Con relacién a su vida conyugal (no habia mues- tras de amor ni respeto), en relacién a sus hijos (no conseguia educarlos para ser responsables e independientes), en relacién a sus amigos (no tenia ningtin con- tacto) y asi sucesivamente. Precisamente aqui, en esta renuncia a sus valores, es donde se situaba el costo de Ia evitacién (Luciano, 1999 y Luciano y Hayes, 2000). En resumidas cuentas, Teresa se encontraba envuelta de forma crénica y persis- tente en un modo de vida patolégico que implicaba gran sufrimiento y que se establecia al evitar mantener contacto con sus experiencias privadas, tratando deliberadamente de alterarlas (eliminarlas, cambiarlas 0 controlarlas), lo que aun- que a veces resultaba efectivo a corto plazo (por ejemplo, tomar farmacos), a largo plazo, timitaba seriamente su vida ya que conducia fa direccién de ésta, precisa- mente, en contra de lo que era valioso para ella. Adicionalmente, su sintomatologia también estaba reforzada por las contingencias sociales (mayor atencién y carifio por parte del marido y evitacién de contacto sexual porque «estaba enferma») Respecto a las condiciones histéricas que generaron el patrén de evitacion patoldgico de la cliente seria necesario acudir a la naturaleza verbal del T.E.E. y dirigir la atencion hacia fa influencia del entorno cultural, a través de los contextos verbales denominados de literalidad, valoracién, dar razones y control de los even- tos privados (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999, Luciano y Hayes, 2000), que se habrian ido gestando desde los primeros afio8 de vida como estrategias para eliminar © evitar lo que se valora como negativo (y supuestamente causa los problemas vitales -esto es, los eventos privados: pensamientos, sensaciones y emociones negativas-), dentro de una relacién arbitraria.-pensar-sentir-actuar, donde los eventos privados son tomados como causas de la accién, en lugar de relaciones conducta-conducta (Luciano, 1999; Luciano y Hayes, 2000). {NTERVENCION Dadas las caracteristicas del caso, se planted que lo mds adecuado era una intervencién conductual radical como Ia planteada en la Terapia de Aceptacién y Compromiso (ACT) (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999), donde los objetivos serian el cambio de funcién de los contextos verbales de literalidad, valoracién, dar razones Agoralobia y ACT 433 y control de los eventos privados, con el fin de romper la clase funcional desadaptativa constituida por el patrén de evitacién experiencial controlado por dichas funciones verbales aversivas, en aras a generar otra relacién entre la accién y los eventos privados que llevara a que la cliente actuara en direccién a lo que para ella era valioso 0 relevante en su vida, aceptando lo que no se podia cambiar (los eventos privados provenientes de su historia), y realizando aquellos cambios efectivos (en relacion a su vida familiar, social, laboral, etc.) que hasta ahora habia evitado por el sufrimiento que conllevaba su afrontamiento pero que, suponian, en ultima ins- tancia, el costo de su desadaptacién. También se incluyeron algunos componentes de Ia Psicoterapia Analitico Fun- cional (FAP) de Kohlenberg y Tsai (1991), con el objetivo de tratar determinadas conductas clinicas relevantes (respuestas de evitacién fundamentalmente) que se producian en la propia relacién terapéutica tales como la evitacién del contacto ocular, evitar el silencio, y «liarse» verbalmente dando «razones», excusas 0 justificaciones continuamente. PROCEDIMIENTO Se realizaron un total de 26 sesiones, 3 de evaluacién, 21 de tratamiento pro- piamente dicho y 2 (3)? de seguimiento a {o largo de 11 meses (incluyendo tres periodos de vacaciones), con una duracién media de una hora y 10 minutos. La periodicidad de las sesiones fue semanal pero en Ia ultima fase del tratamiento (a partir sesién 22) se amplid a dos semanas. La primera sesién de seguimiento se hizo al mes, la segunda a los dos meses y medio y la tercera a los cuatro. La estructura de las sesiones, siguiendo las recomendaciones de los propios autores de la terapia, seguia el siguiente formato: revision de ta experiencia de la cliente desde la ultima sesion, revision de las tareas para casa, introduccién de material nuevo (metaforas y ejercicios) para trabajar nuevos o antiguos componen- tes terapéuticos y propuesta de nuevas tareas para ta proxima_ sesién. A continuacién se describe de una manera sucinta la intervencién general det caso agrupando las sesiones por objetivos terapéuticos®. No obstante, dicha agru- pacién debe entenderse mas como un recurso expositivo de cara a mantener cierto orden que a una secuencializacién rigida de fases pues los objetivos o componentes terapéuticos son tratados de forma mas o menos especifica durante practicamente todas las sesiones. En el Anexo 1 aparece un Cuadro donde puede observarse el nombre de todas las metaforas, ejemplos y ejercicios utilizados, incluyendo el numero de la sesion/ sesiones en los que fueron introducidos, asi como las conexiones establecidas por la cliente entre éstos y sus propios comportamientos. ? El tercer seguimiento no se contabiliza como sesién por haber consistido en una conversacién informal donde se valoré de forma genérica el mantenimiento de los logros terapéuticos y donde se realiz6 el retest 9 El orden de los componentes u objetivos terapéuticos no sigue fielmente la propuesta realizada por los autores de la terapia, sino que se ha adaptado a {a casuistica que se presenta, pues se considera que dicha guia de tratamiento es precisamente eso, una guia, y no un proceso rigido y sistematico de fases.494 F Zaldivar y M. Hernandez Evaluar y hacer los preparativos para la terapia Sesiones 1,2 y Estas primeras sesiones estuvieron dirigidas tanto a la evaluacion del caso como a preparar el terreno para una intervencién ACT. Se explicé la diferencia de esta terapia con otro tipo de intervenciones psicoldgicas acordes con la légica de acudir al psicdlogo para «sentirse mejor» y presentar rapidamente una mejoria, se esta- blecié un compromiso de 12-15 sesiones para valorar los cambios y se explicd a partir de ejemplos y metaforas que la terapia iba a suscitar todo tipo de emociones, unas veces desagradables y otras agradables, etc. Por otro lado, durante estas primeras sesiones se tuvo especial cuidado en generar un adecuado rapport entre Ia cliente y la terapeuta, que si bien siempre es necesario, en este caso resultaba esencial. Asi, se traté de establecer un ambiente terapéutico basado en la confianza, en el que la cliente pudiese expresar libremente sus sentimientos sin la presencia de ningun estimulo punitive. Ante las expresiones de enojo e insatisfaccién hacia su marido y el tipo de vida que Hevaba, asi como su disgusto por las relaciones sexuales que habia mantenido, se omitio todo tipo de interpretaciones, sugerencias 0 incitaciones a la realizacion de cambios, ya que se consideré que lo importante en ese momento era evitar que la cliente se mostrara fobica con la propia terapia. El objetivo en esta fase fue «ponerse al lado del dolor» de la cliente. Sesiones 4 y 5: Crear desesperanza creativa y primera evaluacion de valores El objetivo de estas sesiones fue realizar una primera evaluacion de sus valores (aspectos valiosos en su vida), y provocar un estado de desesperanza responsable en relacién a los intentos de control del problema realizados hasta el momento a partir de un seguimiento de reglas (pliance) desadaptativo en su propia experiencia. A este respecto, se solicité a la cliente que dijera qué cosas eran importantes en su vida, qué cosas le gustaria conseguir (si no tuviera los problemas que tenia). Asi, planted que lo que le gustaria lograr era ser una persona «normal», disfrutar de la vida, tener una vida menos rutinaria, no sentirse atemorizada, sentirse libre y no dependiente de las pastillas. Con relacion a su marido le gustaria poder hablar con él, tener conversaciones intimas, sin reproches, y no tenerle miedo. En relacion a sus hijos le gustaria ensefiarles a valerse por si mismos, que fuesen fuertes, independientes y que no sintiesen ansiedad como ella. En relacién a los amigos le gustaria tenerlos, salir con ellos y divertirse. Una vez puestos sobre fa mesa los valores, la terapeuta y la cliente prepararon conjuntamente un esquema en el que se iban anotando los problemas de Ia cliente, los intentos realizados para solucionarlos y su nivel de efectividad'. Teresa informo que sus problemas eran la ansiedad, el panico, el no ser independiente, el tener dudas, el no tener seguridad, el no ser feliz, el sentirse culpable, el tener una gran sensacién de vacio, el que no encontrase sentido a su vida («soy como una criada»), el tener una relacién infeliz con su marido, el estar sola (no tener amigos) * Para ver un ejemplo de dicho esquema (radiografia) de problemas, intentos de solucién y resultados consultar el articulo de Luciano, Gémez, Hemandez y Cabello publicado en esta monogratia. Agorafobia y ACT 495 y el no ser «una buena madre» (no saber educar a sus hijos). Entre las cosas que habia hecho para tratar de solucionar estos problemas estaban las siguientes: pedir ayuda a especialistas (acupuntura, homedpatas, psiquiatras, naturistas, etc.), tomar farmacos, intentar afrontar el panico diciéndose a si misma «tengo que hacerlo», darse explicaciones continuamente de sus problemas, darle vueltas a las cosas analizando las causas, luchar con sus pensamientos y emociones diciéndose que no tenia razon para estar mal (pensar en positivo «si no tengo ningun problema... tengo trabajo, un marido que me cuida, una hija que va bien en los estudios...»), hacer cosas para entretenerse, salir de casa acompajiada, llevar pastillas en el bolso para evitar crisis, no discutir con su marido, hablar sobre cualquier cosa para evitar el silencio, aislarse, no ir a trabajar, quedarse en casa sin salir. Respecto a la efectividad de estos intentos para solventar sus problemas se hizo patente su inutilidad. De hecho, se puso de manifiesto como en ese momento estaba preci- samente en terapia para tratar, de nuevo, de solucionar dichos problemas. Aunque determinados intentos habian tenido una efectividad a corto plazo para aliviar sus sintomas (tomar psicofarmacos, no discutir con su marido, no salir de casa, etc.), sin embargo, a la larga, dichos intentos no sélo no le servian (ia ansiedad estaba ahi) sino que incluso le estaban creando mas dificultades pues le hacian distan- ciarse mas de sus valores (mas dependiente, no comunicacién con su marido, mayor aislamiento). Se te hizo ver a la cliente que todos sus intentos ldgicos por salir del problema habian tenido un efecto paraddjico, los habia realizado para «quitarse» un problema y, sin embargo, no consegu/a sino tener mas. Habia caido en una trampa. A este nivel se introdujeron las metaforas del campo de hoyos y de las arenas movedizas con el objetivo de crear un estado de desesperanza creativa. Se insistié en que el problema no estaba en ella (evitando asi la victimizacion y fortaleciendo la responsabilidad) sino en una situacién, que se presentaba como irreso\uble, en el sentido de que su lucha por solucionar el problema lo incrementaba aun mas. En este punto la cliente entré en un estado de desesperanza con gran descarga emocional: comenzé a liorar desesperadamente y después imploré que se te diera alguna solucién. Ante el intento de extincién por parte de la terapeuta de dicha peticidn de ayuda apelando a que todo lo que le diera o dijese en ese momento lo utilizaria para lo mismo («cavar», en sentido metafdrico) y otro tipo de respuestas similares, la cliente mostré gran enojo con la terapeuta, criticandola, diciéndole que como era posible que siendo una experta en problemas psico- ldgicos, a ella, no se los pudiera solucionar «Qué hago entonces, {me suici- do?». Ante estas criticas se mantuvo la extincién de la peticién de ayuda «magica», apelando a que ya habia sido advertida que a lo largo de Ia terapia iban a aparecer momentos dolorosos y de gran confusion (se hizo mencion a la metafora del vaso sucio) y se reforzé la expresién de los sentimientos de ira en el sentido de que la terapeuta comprendia su dolor y el hecho de que se encontrase tan desesperada, pues no era para menos (reforzandose asf una emocién experiencialmente valida, Kohlenberg y Tsai, 1991). En ese momento se le proporciond un objetivo para la siguiente sesidn «que contactase con su experiencia de la lucha contra sus pro- blemas y se diese cuenta de Ia futilidad de la misma». En otras palabras, que registrase los momentos del dia en que «se notaba cavando» y el grado de utilidad de dichos intentos.436 F. Zaldivar y M. Heméndez En la sesién 5 se exploraron las reacciones de Ia cliente a la sesin anterior, Informé haberse sentido muy mal después de la misma «como sin esperanza, nerviosa y consciente de que su lucha habia sido inutil -lo has hecho todo ... y sigues igual-». Afirmé que en el fondo todo eso era algo que ya sabia pero la terapeuta se lo habia hecho ver de forma mas consciente. De ahi su reaccion tan violenta cuando la criticd por no saber resolver su problema, por lo que se disculp6. Comento. que habia pensado en la muerte como forma de acabar con su ansiedad, pero que no lo tomé muy en serio por sus hijos a los que queria ver felices. A este nivei y de acuerdo con la légica de ACT, la terapeuta apunto la paradoja de que con la muerte se acababa con todo (también con los problemas de la vida) pero esen- cialmente con la vida y, por lo tanto, con uno de sus valores esenciales: «vivir» (es de resaltar que después de aqui, en ningun otro momento Ia cliente volvié a hablar de ideas o deseos de muerte). Informo que las vacaciones de Semana Santa le habian resultado muy rutinarias, no habia salido porque a su marido no le apetecio, pero un dia, cansada de estar todo el dia en casa, «tuve un arranque de valentia y me cogi a mi hija y nos fuimos a ver una procesion», Con ello se sintio bien porque actué conforme a lo que para ella era importante y, ademas, no se sintio demasiado agobiada aunque habia mucha gente. Informé que ya apenas sentia panico, que solo habia sentido mareos en el supermercado pero que atin asi siguid comprando lo que necesitaba. En relacién a la tarea que se le habia solicitado, de que contactase con la futilidad de su lucha informé que se habia dado cuenta que otra de las cosas que hacia para «no pensar» era ordenar y limpiar la casa. Sin embargo, esas actividades no le gustaban, no le lienaban y al final del dia le hacian pensar que sdlo servia para limpiar, con lo que se sentia atin peor. Comer dulces era otra de las cosas que hacia para luchar contra su ansiedad, con lo que posteriormente se sentia culpable por lo gorda que estaba. Otra de las cosas que hacia para tratar de sentirse bien era dar vueltas a sus problemas, pero esto le resultaba agotador y atin asi habia estado toda la semana haciendo lo mismo. En la propia sesion comienza un mondlogo en relacién a dar razones y explicaciones sobre !a ansie- dad, fos problemas con su marido, lo que podria hacer, buscando de nuevo ayuda «magica» de la terapeuta y hablando de una manera casi verborreica, pasando de un tema a otro y no manteniendo el hilo de la conversacion. La terapeuta tras dicho mondlogo finalmente la interrumpid y le pregunto (siguiendo fa ldgica de la Psicoterapia Analitico Funcional) si esa forma de liarse y de hablar tan continuada le resulta familiar en su vida cotidiana y si le habia resuliado util en otras ocasiones. La cliente se resistié, sin embargo a dicha conexién con sus problemas fuera de sesion. Se introdujo el ejercicio de contacto ocular («eyes to eyes») para crear silencio y contacto visual. La cliente reaccioné con ansiedad y trato de nuevo de buscar una justificacién, tal y como hacia con tantas otras cosas en su vida, notandose una clara resistencia al desmantelamiento del contexto de «dar razones» (sin embargo, dicha conducta disminuy6 levemente en sesiones posteriores). Con el objetivo de hacerle ver a la cliente que la terapia es un proceso dificil de explicar donde las palabras tienen poco sentido, se le puso la metafora (adaptada) de “jugar al baloncesto». Posteriormente se introdujo la metafora del monstruo de la cuerda con el fin de Agorafobia y ACT 437 cerrar el objetivo de la inutilidad de la Jucha pero sin pedir ningun cambio para ta siguiente sesion. Sdlo contactar con la lucha (registrar los «intentos de cavar») y anotar también si ocurria 0 hacia algo nuevo. Sesiones 6, 7 y 8: Hacer ver que el problema es el control y desmantelar los contextos verbales desadaptativos Se siguieron revisando los intentos de lucha de la cliente contra la ansiedad y se introdujeron las metaforas del poligrafo, de enamorarse en dos dias y de golpear con el martillo en la cabeza, para hacerla ver como el problema, «el monstruo», no era la ansiedad sino los intentos de control de la misma y, asi, debilitar el seguimiento de la regla (pliance) de tratar de eliminar o controlar los eventos privados. Por otro lado se pusieron numerosos ejemplos y paradojas destinados a que se diese cuenta de que, en los eventos privados, la regla de «si no quieres algo..., quitalo» no funciona, operando en su lugar, «si no quieres algo..., lo tendras», para debilitar asi, los intentos de control. Asimismo se introdujeron una serie de ejer- cicios y metaforas en orden a romper las relaciones arbitrarias entre pensar-sentir- actuar, diferenciar entre describir y valorar, ser y estar, decidir y elegir y se comento la arrogancia de las palabras en el sentido de que las palabras, eran palabras y no Jo que decian ser. Con el objeto de que todos los posibles cambios en sus acciones tuvieran como horizonte las cosas valiosas de su vida, se volvid a insistir en los valores de la cliente con la introduccién del ejercicio del epitafio, solicitando como tarea para casa que describiese como le gustaria comportarse con relacién a su marido, relaciones familiares, hija, padres, trabajo, aficiones, comportamiento ciudadano, salud y aspecto fisico, y sexualidad (ejercicio de valores). También se le pidid que practicase el ejercicio de «estoy notando el pensamiento de...» de cara a comenzar a Crear un distanciamiento entre el yo como contexto y el yo como contenido. Sesiones 9 y 10: Evaluar valores y barreras y establecer distanciamiento entre el yo como contexto y el yo como contenido La cliente inform6é que habia notado un cambio y se encontraba mas animada. Aunque habia momentos en los que se encontraba mal, la diferencia es que ahora aguantaba y seguia con las cosas que tenia que hacer. Aun asi, la lucha continuaba «tu mente te dice: no pasa nada y por otro te sigue castigando». También apuntd que cuando estaba en sesién todo lo veia muy facil, pero luego le costaba mucho abandonar la lucha cuando se encontraba en ella. La terapeuta le reforzé por su constancia en contactar con la inutilidad de la tucha, pero le advirtié que aunque en algunos momentos se diera cuenta de que «cogia la pala» (cavar en sentido metatérico) y la abandonase, todavia volveria a cogerla en otros muchos momentos. Era parte del proceso. Se reviso la tarea de clarificar los valores. En relacién a su marido le gustaria comportarse de forma mas tolerante y comprensiva, demostrandole que le queria y teniendo con él mas conversacién. Le gustaria mostrarse menos hiriente y no438 F. Zaldivar y M. Hernandez echarle tantas cosas en cara. La terapeuta apunto que parecia tener una gran ambivalencia de sentimientos respecto a su marido (por un lado le queria y por otro Je odiaba por limitarle la vida), sugiriendo que elegir estar con su marido podia incluir algunos aspectos negativos (que dificilmente podia cambiar) pero que no era incompatible comportarse de forma carifiosa con él y también discutir aquellos aspectos con los que no estuviese de acuerdo, y que pudieran ser negociables, Se puso el ejemplo de que todas las elecciones tenian una cara y una cruz y se le preguntd si era posible levantarse de una silla y permanecer sentada (con el objeto de sugerirle que era incongruente decidir seguir con su marido pero utilizarie como arma arrojadiza o barrera insalvable para no poder hacer todas las cosas que valoraba en la vida) En relacién a sus hijos le gustaria proporcionarles mas seguridad, confianza y responsabilidad. Sin embargo, cuando se le pregunté que qué era fo que hacia para lograrlo apunto que ella les decia siempre lo que tenian que hacer pero como no lo hacian, finalmente acababa ella haciendo sus tareas. De nuevo se pusieron ejemplos de la importancia de elegir una opcién y tomar una direccién aunque ello le hiciese sentir mal. Se le sugirié que si elegia proporcionar mas responsabilidad e independencia a sus hijos ello quizas ello incluiria no decirles lo que tenian que hacer y pasarlo mal por ello. Se introdujo la metafora del vecino molesto para hacerle ver la diferencia entre elegir y decidir. En relacion a los amigos le gustaria poder quedar con ellos, juntarse en casa y salir. Sin embargo, de nuevo, puso como barrera a su marido ya que a él no te gustaba estar con gente «él se agobia y me agobia a mi, asi que ya no se lo propongo porque me produce mucha ansiedad traer a gente a casa sabiendo que mi marido esta a disgusto». Se volvié a insistir en los mismos componentes. Con relacién al trabajo le gustaria tener uno que le Ilenara mas. Le hubiera gustado ser abogada. Se le plante6 que siendo realista cémo le gustaria compor- tarse en el Ambito laboral e informé que mejorando su capacidad, haciendo algin cursillo y manteniendo una mayor amistad con sus compafieras de trabajo. Respecto a sus hobbies y aficiones sefialé que le gustaria hacer muchas cosas en lugar de estar todo el dia con las tareas domésticas. Le gustaria leer mas, escuchar musica, ir al cine, viajar, hacer labores, salir con amigos, etc. Como barreras establecié el no tener ganas, su marido y cuestiones econémicas. En este sentido se le planted si creia que era posible realizar determinadas actividades sin ganas, con el objetivo de tratar de debilitar la relacion entre sentirse mal y no actuar. En relacion a la terapia planted que le gustaria superar su ansiedad, lograr mas seguridad en si misma y no tener tantas dudas. Se le indicé que en esta terapia no se buscaba eliminar su ansiedad (eso seria mas de lo mismo, es decir, otro intento de control) sino salir de la lucha y caminar hacia sus valores. Asimismo se le planted el problema de la seguridad, preguntandole que si alguien trataba de no sentirse inseguro, "Z.qué ocurrira?, gse sentira mas seguro o inseguro?", con el objeto de hacerle ver que el mero hecho de querer sentirse de una determinada forma (idem con las dudas), genera exactamente el efecto contrario. Se |e puso también el ejemplo de tratar de ser espontaneo. Al finalizar la sesion 9 se le pidid, como tarea para casa, que tratase de hacer cosas pequefias, sencillas, que fueran en direccién a sus vatores. Agoratobia y ACT 439 En la siguiente sesion, la cliente comento que habia empezado a hacer mas actividades, hal estado bastante atareada y se habia sentido mas animada. Sefialé que habia empezado a reducir el consumo de farmacos, y ya solo tomaba una pastilla. Habia reiniciado sus clases de baile con el fin de hacer mas ejercicio y cuidar su aspecto fisico, y ademas, después de Ia clase se iba con su vecina a una Cafeteria a tomar algo y hablar de sus cosas. También se habia «atrevido» a decirle a su marido que no le gustaba hacer determinada practica sexual y, aunque éste se habia enfadado y habia permanecido asi unos dias, le daba igual, y se sentia bien por haberlo hecho. De cara a que /a cliente discriminase la diferencia entre el «yo como contexto y el yo como contenido» y facilitar asi un distanciamiento se introdujo el ejercicio del observador de si mismo. Sesiones 11, 12: Desliteralizar el lenguaje, «estar abierto» a la experiencia y crear distanciamiento entre el «yo contexto» y «el contenido» Teresa informo que estaba pasando por un periodo de gran preocupacién porque su madre estaba muy enferma y le iban a realizar una intervencion quirirgica de coraz6n de gran riesgo. Planted el miedo que sentia ante las enfermedades y que el hecho de tener que estar una temporada en el hospital cuidando a su madre le producia panico, pero que aun asi, estar en estos momentos con ella, estaba por encima de su ansiedad. Expresé su miedo al sufrimiento humano y comenté que estaba pasando por una fase critica exponiendo ella misma una metafora con relacion a los «baches» de la vida, que posteriormente fue retomada por la terapeuta como oportunidades que da Ia vida para ir fortaleciendo lo aprendido. En otro orden de cosas, la cliente informo que habia renunciado a sacarse el carnet de conducir porque le daba panico y que sabia que era una cobarde. Aqui se traté de desmantelar la relaci6n arbitraria entre pensar-sentir-actuar poniendo distintos ejemplos de ocasiones de la vida cotidiana en las que se acudia a utilizar Jos eventos privados como «causas» de la conducta cuando en realidad eran justificaciones para comportarse de una u otra manera, y como estas relaciones habian sido fomentadas culturalmente en la_mayoria de las personas, por lo que venia a ser casi como una convencién verbal (social) que a veces se tomaba de una manera literal. Informé que durante la semana habia seguido’haciendo cosas en relacion a sus valores: salir con amigas, dar su opinion a su marido respecto a algunos temas, empezar a leer, salir con su hija a pasear a pesar de que se sentia ansiosa porque habia pasado una noche sin dormir, etc. Informé que un dia traté de no tomarse el ansiolitico pero que al dia siguiente se sintid «como una moto» y entonces volvid a tomérsela sintiéndose después culpable por ello. Se traté el tema de Ia utilidad de la culpabilidad y, finalmente, Teresa apunté que a lo mejor comenzaba a tomar media pastilla diaria y a mantenerse ahi, «pasara lo que pasara». Se introdujo la metafora de las dos escalas para dirigir la atencién a la posibilidad de abandonar el! control de la ansiedad y estar abierto a la experiencia de los eventos privados (sean los que fueran) controlando la escala que si funcionaba: el contro! de las propias acciones dirigidas hacia lo que si puede cambiarse y se440 F Zaldivar y M. Hernandez considera valioso. Se introdujo también la metafora del tablero de ajedrez y de los. pasajeros del autobus para hacerle ver como estar en lucha era una mala manera de vivir y crear un marco contextual diferente, establecido sobre el distanciamiento, en el que resultara posible abrirse a sus experiencias privadas, hacia las auto- verbalizaciones y emociones que a uno le desagradan, desde un lugar mas seguro (toma de perspectiva). Se reatizaron también ejercicios y ejemplos con el fin de que cayera en ta cuenta de que los eventos privados (que provenian de nuestra historia) siempre estaban y estarian con nosotros, ejercicios de desliteralizacion del lenguaje (ejercicio de repetir leche, que se hizo también con las palabras otofio, primavera, cobarde e incapaz) y el ejercicio fisicalizante, con el fin de ser cons- ciente de sus eventos privados aversivos (en concreto, sensacién de angustia y panico, sensacién de «sin vivir», sensacién de mareo y temblor de piernas, miedo a perder a su madre y sensacién de sentirse cobarde e incapaz), incitandole a que metaforicamente «abrazara dichos sintomas» como algo suyo que le perte- necia (contenido) pero que no fe sustituia (contexto). En relacién a las excusas y justificaciones respecto a actuar cuando se sentia ansiosa, se le hizo ver como no se padia poner limites a fa ansiedad, ya que eso seria Como «hacer tratos con los pasajeros de! autobuis» (haciendo una conexién con dicha metafora). Sesi6n 13: Valorar la efectividad de la terapia (decision respecto a seguir o no en ella) y Compromiso y Cambio En esta sesién se establecié con Ia cliente (tal y como se habia acordado al principio de la terapia) hacer una valoracion del progreso terapéutico con el objeto de decidir su continuacién en Ja terapia en funcidn de como le estuviese resultando, de efectiva. Teresa valoré como positivo el hecho de que ahora tenia mayor decisién y se enfrentaba mas a sus problemas cotidianos. Se notaba mas fuerte y vatiente y a la vez mas tolerante con los defectos de su marido, Sin embargo, todavia se quejaba de tener ansiedad, aunque también referia que quizas fuese mejor apren- der a vivir con ella. Se decidié asi, continuar con |a terapia. Se introdujo el ejercicio de saltar y la metdfora de cruzar el charco introduciendo asi el objetivo de Com- promiso y Cambio con el fin de ponerle en el contexto de que una vez elegida una accién, ésta se realizaba sin garantias (uno no sabia si se iba a caer o se ibaa mojar, en sentido metaforico con ambos ejercicios respectivamente) y que la elec- cién era de cuestién de “todo o nada” (no habia tratos -con “los pasajeros del autobus”-, no habia limites -si la ansiedad era alta, entonces no...-), en definitiva, ACT no era una terapia de intentos, era una terapia de acciones. Sesiones 14, 15, 16: Estar abierto a la experiencia y crear distanciamiento entre el «yo contexto» y «el contenido» (tomar perspectiva) Durante estas sesiones que coincidieron con la grave enfermedad de su madre, la terapeuta intent6 estar al lado del dolor de Ia cliente tratando de reforzar las acciones de ésta en relacién a sus valores (fundamentalmente relacionados con el «ser una buena hija»), independientemente del sufrimiento y ansiedad que ello conllevaba. Agoratobia y ACT 441 Debido a que la cliente no habia realizado ninguna accién deliberada («por ganas») para abrirse a sus eventos privados en el sentido de buscar oportunidades, poniendo como excusa !a falta de tiempo pues su vida ahora giraba en torno al trabajo, cuidado de su casa y de su madre, se realizaron ejercicios para provocar los sintomas, en concreto, se provocaron en sesidn sensaciones de mareo, taquicardia y sofocos. Para ello se pidid a la cliente que diese vueltas rapidamente sobre si misma y saltase con el objeto de sentir mareos, aceleracién del ritmo cardiaco y sudoracion. También se realizaron ejercicios fisicalizantes y de desliteralizacion det lenguaje insistiendo en componentes ya introducidos con anterioridad y se fueron reforzando los escasos intentos de «abrazar {os sintomas» sin luchar contra ellos, asi como todos los pasos que iba dando en relacion a io que valoraba importante en su vida (se introdujo et ejercicio de! funeral). Se introdujeron también la metafora del mensaje en el ordenador y el ejercicio de la plaza de toros (donde se pedia que observara al toro desde el tendido -el tendido servia para ejemplificar un lugar seguro donde observar-) con el objeto de crear un distanciamiento comprensivo. Se: nes 17 y 18: Activar todos los componentes anteriores Estas sesiones correspondieron al periodo después de las vacaciones estivales y tuvieron como objetivo, ademas de valorar los posibles cambios acontecidos tras este periodo, «refrescar» la mayor parte de los componentes terapéulicos tratados anteriormente. De esta forma se hicieron conexiones con metaforas y ejercicios relacionados con desesperanza Creativa, valores, desliterafizacion, apertura a la experiencia y distanciamiento, introduciéndose ademas nuevas metaforas y ejer- cicios con el objetivo de alcanzar compromiso y cambio. Teresa informé que las vacaciones no habian ido muy bien ya que habia tenido bastantes problemas domésticos, ademas la enfermedad de su madre y otros asuntos le habian tenido bastante estresada. Su marido apenas habia colaborado en nada y ella sentia como no habia disfrutado de este periodo de vacaciones. Comentaba que a veces deseaba que su madre mejorara pero que otras veces, cuando ya estaba harta y cansada de tanto hospital, pensaba que era mejor que muriese para estar en el estado en que estaba (ella y toda la familia) y que entonces se sentia muy culpable y tenia gran ansiedad. Se quejaba también de que en consulta todo parecia muy facil (en relacion ados ejercicios de provocar sensaciones de mareo, taquicardia, etc.), pero que luego «la ansiedad podia mas». En resumidas. cuentas se observo que la cliente todavia estaba «muy pegada» (o fusionada) a las palabras y como todavia no estaba lo suficientemente abierta o preparada para contactar con sus eventos privados aversivos. A este nivel se le solicito que tratase de «hacer un hueco» (se le ponen ciertos ejemplos) para estas emociones y pensamientos desagradables y que siguiese en direccién a sus valores (a este nivel la cliente seguia mejorando). Sesiones 19 y 20: Levantarse del «bache» o “recaida” La crisis y manejo de la misma que se produjo durante estas sesiones, se considera que constituyen un punto clave o de inflexién del proceso terapéutico442 F Zaldivar y M. Hernandez pues aunque se produce un «retroceso» (aumento de intentos por controlar la ansiedad, mayor numero de renuncias, mayor confusion, etc.), dichas crisis, tal y como sejfiala Luciano (1999), pueden ser consideradas como oportunidades tera- péuticas que sirvan como “vacunas” si son manejadas como ocasiones Unicas en las que retomar la direccidn de los clientes hacia sus valores, atin (o precisamente por ello) con niveles de ansiedad elevados. Teresa informé que durante esa semana se habia sentido muy mal y no sabia si era porque ya habia liegado el mes de octubre (la llegada de este mes. funcionaba como estimulo discriminativo, al igual que la primavera, para la aparicion de crisis de ansiedad) 0 por otro tipo de razones. Expres6 que habia tenido dolores de cabeza, la tensién por las nubes, mareos y que (por ello) habia comenzado a tomar una pastilla entera (en lugar de media) de la me- dicacién ansiolitica. Este intento de contro! de la ansiedad a partir de farmacos fue reforzado por su médico de cabecera quien al ver que su tension arterial era alta le dijo que eso era a consecuencia de la ansiedad que sufria y que, por tanto, tenia que tomar la medicacion que le prescribio su psiquiatra. Ante esta informacion, la terapeuta (y su consiguiente estado emocional) «cayé en la trampa» tratando de argumentar y contra-argumentar dicho consejo médico con Ia cliente, con io que reforza de manera inadecuada el contexto de dar explicaciones, justificaciones y vueltas. Aunque la mayor parte de Ja sesién fue dedicada a discutir dicho tema, se siguieron introduciendo ejercicios y meta- foras. Sin embargo, la cliente se mostraba critica y resistente a que dichos ejercicios tuviesen alguna utilidad. Tras una sesién de supervision se plantearon como objetivos con el fin de desatascar el caso: a) no instruir ni presionar a Ja Cliente para que dejara de tomar pastillas (ello tendria que ser una eleccidn en funcioén de sus valores, pero no una obligacién impuesta por la terapeuta), b) la necesidad de hacerle ver que discutir y envolverse en razones y justificaciones no le habia servido de nada en el pasado por lo que no le iba tampoco a servir en el futuro y que, por tanto, si en la sesién anterior terapeuta y cliente «habian cajdo juntas en ef hoyo», a partir de entonces, iban a dejar de hacer aquellas cosas que Claramente no resultaban ttiles, c) re- conducir la crisis hacia una oportunidad terapéutica Unica en la que fortalecer todo lo aprendido en el pasado. En fa sesién 20 se retomé con la cliente la sesién anterior y se le comunicé. las conclusiones derivadas de lta supervision, centrandose en hacer una valo- racién sobre jos logros realizados hasta e| momento en funcién de si iban di- tigidos hacia las cosas valiosas de su vida. La cliente se sinti6 mucho menos tensa y mostré comprensién hacia todo lo sucedido en la sesién anterior (no habia servido de nada —a excepcién de que terapeuta y cliente se habian dado cuenta de su inutilidad). La terapeuta sugirid que si el comportamiento de en- redarse analizando las causas de sus problemas, hablar continuamente y dar razones y justificaciones, podia ser un comportamiento habitual en su vida cotidiana. La cliente reconocié que si, y que eso era un problema, pues ademas de no servirle de nada y aumentar su ansiedad, los demas (marido, compaferas de trabajo y su hermano) la habian criticado por ello en el sentido de que era «muy pesada». La terapeuta sefialé que le avisaria de cuando se comportase de una forma «pesada» (haciéndolo en distintas ocasiones). El resto de la sesién Agoratobia y ACT 443 se dirigid a ver las acciones dirigidas hacia los valores y, por tanto, hacia la efectividad de la terapia, asi como a que viese los «baches» o los retrocesos como oportunidades para aprender a caminar en la direccién de lo que es importante para uno, justamente (de ahi la importancia) cuando las condiciones no eran las idéneas y, por tanto, eran como vacunas que fortalecian los apren- dizajes 0 los logros alcanzados en la terapia. El considerar las “recaidas” como una fase mas del proceso, en el sentido de que es algo que tiene que ocurrir para que fa terapia se complete, incluye también un efecto paraddjico, pues muchas veces se tiene la conviccién que si uno recae ya no se puede “levantar” (se hizo mencidn a la metafora del jinete el cual se convierte en un experto si, tras perder el equilibrio sobre su caballo y permanecer en un estado critico durante un tiempo, es capaz de volver a su postura inicial). nzar Yo contexto-Yo contenido Sesiones 21, 22. Compro' 0 y cambio. At En estas sesiones ademas de ir valorando los pasos en relacion a sus valores e ir sugiriendo determinadas acciones concretas en direccién a cada una de las areas evaluadas (matrimonio, educacion de sus hijos, ocio, etc.), se fueron traba- jando tas distintas barreras que la cliente seguia mostrando para hacer determi- nados cambios, asi como introduciendo ejercicios que le pudieran ir ayudando a diferenciar entre el yo contexto y el yo contenido, pues era respecto a éstos donde mayor resistencia mostraba la cliente (en variadas ocasiones repetia que te resul- taban muy dificiles, comentaba que no fe encontraba utilidad o decia que no los practicaba porque tenia dudas de si los hacia bien o mal). Asi, la terapeuta para tratar de disminuir la resistencia hacia dichos ejercicios, comenz6 a presentarios enfatizando que a lo mejor existia una pequefia posibilidad de que le resultaran utiles e invitandola, por tanto, a experimentarlos, comentandole a su vez, en un sentido paraddjico, que «no se creyese ni una palabra de lo que le decia», con el objeto de facilitar 1a apertura hacia la experiencia de algo nuevo en donde no se garantizaban resultados de ningun tipo y a disminuir la ya mencionada resis- tencia. Esta tactica resulté bastante util pues pronto las criticas, barreras y la conducta de buscar y dar razones comenzaron a disminuir sustancialmente. En concreto, en este contexto, se utilizo el ejercicio de ver caer las hojas del arbol con el fin de ir generando perspectiva hacia los eventos privados més salientes, esen- cialmente auto-verbalizaciones que tenian la funcién de «dar razones» y poner barreras a las propias acciones. Sucintamente se pedia a la paciente que contactase con determinadas emociones, sensaciones y pensamientos desagradables y que se imaginase un Arbol sin hojas. Posteriormente, con cada uno de los eventos privados que estaba experimentando se le pedia que imaginara que los estaba colgando en el Arbol como si fueran las hojas, observandolos entonces desde la distancia que existia entre el «yo observador» y el arbol y, posteriormente, como iban cayendo las hojas del arbol. La Cliente contacto muy bien con este ejercicio y asi, cada vez que en sesién emitia alguna verbalizacién del tipo «es que soy incapaz» «la ansiedad me puede, «es muy dificil», «lo intentaré», «no sé si podré», etc., ja terapeuta le pedia que cogiese ese pensamiento (hoja) y lo colgase en el Arbol.444 F. Zaldivar y M. Hemandez Sesiones 23 y 24: Estar abierto y Compromiso y Cambio. Estas sesiones estuvieron dirigidas esencialmente a ir reforzando los importan- tes cambios que se estaban produciendo en la vida de Teresa en cuanto a la gran cantidad de acciones que estaba realizando en direccién a sus valores. Comenté que con su marido habia establecido una relacion basada en la co- municacion respecto a todos los aspectos que les afectaban como pareja. Informé que su marido habia cambiado mucho, que ya no era tan machista y que le dejaba hacer mas cosas (se observa como no atribuye los cambios de su marido a sus propios cambios en la forma de comportarse). En relacién a sus hijos, dice que ya no estaba tan pendiente de ellos y que en lugar de decirles y decirles las cosas que tenian que hacer, estaba siendo menos «machacona», y que ademas empe- zaba a escucharlos mas. Respecto al ocio informa de diversas Salidas: conciertos, cine, excursiones al campo, comidas en casa de amigos, etc., asi como que estaba ya estableciendo muchos contactos con compafieros y amigos. Una de las acciones que la propia cliente se propuso de cara a la siguiente sesion fue «hablar menos y escuchar mas». La cliente comentd que aunque en este aspecto estaba ya mejorando, pues desde que la terapeuta le pregunté si la conducta de hablar tanto le ocurria también tuera de sesion, habia tratado de cuidar ese aspecto, alin asi, se habia dado cuenta de que todavia hablaba demasiado y que a veces era como «un titere parlante». Se planteaba dicho cambio no tanto porque hablar mucho pudiera ser un defecto o no (ella siempre seria habladora), sino porque creia que el hecho de hablar de cualquier cosa era utilizado como una forma de evitar la ansiedad que le producia el silencio. La terapeuta reforz6 esta interpretacién de su propio comportamiento y Ie invité a que observara cuidadosamente si su cambio de comportamiento (hablar menos) influia en el comportamiento de los demas (que éstos hablaran mas). Se sugirid esta observacion con el objeto de que como esta accién la planificaba hacer con su marido y con una compaiiera suya (que hablaban muy poco), pudiera tener la experiencia directa de como su comportamiento influia en el de los demas, pues esta relacién no parecia tenerla clara, tal y como se desprendia de que los cambios experimentados por su marido (menos machista, etc.) no los atribuyera a sus propios cambios. En la siguiente sesion comentdé como tanto su amiga como su marido se habian puesto a «sacar temas». También comenté que seguia sintiendo taquicardias y cierta ansiedad y que no comprendia como ahora que se sentia tan bien y estaba haciendo lo que queria con su vida, volvia la ansiedad. La terapeuta le comenté que ahora estaba ejerciendo contro! sobre su vida (haciendo una conexion a la metdfora de las dos escalas, que estaba moviendo !a escala de las acciones y dejando de controlar fa escala que no funcionaba, es decir, la del control de las emociones). Para ejemplificar también esta situacién que comentaba la cliente, se realiz6 el ejercicio de saca tu mente a pasear con el objeto de que cliente tuviese la experiencia de dirigirse por donde quisiera aunque «su mente» le dijera lo que fuese. El resto de la sesién se dirigis de nuevo a reforzar los importantes pasos que estaba dirigiendo hacia sus valores y a ir preparando el camino para finalizar la terapia, pues la cliente valoraba que las dificultades que le habian traido a la misma ya no eran tales, y se sentia bastante contenta con los resultados, era «como | Agorafobia y ACT 445 otra persona». En este sentido y aprovechando el periodo de vacaciones de Navidad se le propuso que la proxima sesién se produjera en el plazo de un mes con el objeto de ver si estos resultados se mantenian. Sesién 25: Valoracién de Ia terapia y primer seguimiento La cliente coment que las vacaciones habian ido muy bien, que habia hecho muchas cosas y que habia disfrutado y descansado. Enfatizé el hecho de que habia surgido un problema familiar bastante grave pero que, sin embargo, ella se lo habia tomado de otra forma. Coments orgullosa como habia salido de compras sola en unos grandes alma- cenes durante la Navidad, cuando mas gente habia, y lo positive que le habia resultado el darse cuenta de que podia hacerlo incluso en dichas circunstancias. Este habia sido un paso que habia hecho “por ganas” con el objeto de abrirse a experimentar ansiedad. Con relacién a su marido informé como ya no se callaba nada (lo que le daba muy buenos resultados) y que ademas su vida ya no dependia de él. Comenté como cuando su marido habia hecho sus planes y se habia ido €1 solo, ella no se habia quedado en casa esperdndole, sino que también hizo sus planes y habia salido con unas amigas. Incluso, un dia, como ejercicio “por ganas” habia llegado a casa muy tarde (mucho después de que 6! Ilegara) y aunque cuando llegé, su marido la empezo a criticar (lo habia hecho con ese propésito) a ella no te afecté e incluso le contesté con sentido del humor. También reconocio que aunque cuando organizaba una cena en casa con amigos, su marido «le da la machaca», esto habia dejado de controlarla y ademas se habia dado cuenta que juego él se comportaba como un “perfecto anfitrién”. En cuanto a las relaciones familiares, sociales y de ocio estaba dando pasos de gigante y ya practicamente no se reconocia ni a ella misma: «Estoy mas tranquila conmigo misma, tengo mas poder de decision, me siento mas yo»...»y sé que hay otras muchas cosas que no voy a cambiar de mi misma: ni mi historia, ni la forma de ser de mi marido». La sesion se dedicé a evaluar los cambios logrados y se pusieron algunas metaforas con el objeto de afianzar sus propios cambios, conclusiones e interpre- taciones sobre su propio comportamiento. Terapeuta y cliente trataron el tema de la finalizacion de la terapia y la necesidad de un seguimiento por lo que se le cité para una proxima sesion al mes y medio. Sesién 26: Seguimiento La Cliente siguid realizando importantes y abundantes pasos en relacién a sus valores y consideré que {a terapia le habia servido para dar un giro a su vida. Reconocia como las dificultades por las que atravesaba (acontece otro problema familiar) no le impedian seguir haciendo las cosas que tenia y queria hacer y ademas, era capaz de disfrutar de muchas cosas. En cuanto a la efectividad de la terapia fa valoré en una escala de 0-10 con 7 puntos. Ajiadir que en este punto la cliente pregunto a la terapeuta su opinion respecto a cual podria haber sido el origen de sus problemas. La terapeuta en lugar de responder a dicha pregunta (pues consideré que ya estaba preparada para hacer446 F. Zaldivar y M. Hernandez una interpretacion de su propio comportamiento) la molded para que ella misma respondiese. La cliente respondié en ta linea de que el no salir de casa y todo lo relacionado con su ansiedad le habian servido para mantener a su marido y no tener que tomar decisiones respecto a las cosas importantes de su vida. Retest y seguimiento Al mes y medio de Ia Ultima sesion y tras una conversacion informal breve se confirmé que Teresa seguia con su vida de una manera normal y satisfactoria, Se le proporcionaron los mismos instrumentos de evaluacién que se le aplicaron al comienzo del proceso (Inventario de Agorafobia, Auto-verbalizaciones y Cuestiona- rio de Indicadores de Tension y Ansiedad) solicitando su cumplimentacion. Se la volvié a citar para dentro de tres meses (temporalizacién que en el momento actual todavia no se ha cumplido). RESULTADOS Los resultados de la intervencién se valoran a diferentes niveles. En cuanto a Ja valoraci6n subjetiva del cliente, el incremento de las acciones en direccién a las diferentes facetas que incluyen las cosas valiosas en su vida (familia, relacién conyugal, ocio, etc.), la disminucion de los episodios de evitacion o renuncias en su vida, la disminucion de los episodios de panico, la disminucién de «dar razones y explicaciones» y la disminucidn de la medicacion ansiolitica. También se presen- tan los cambios informados a partir de los instrumentos de evaluacion aplicados antes y después de Ia intervencién, en relacién a las auto-verbalizaciones, sintomatologia agorafobica y sensaciones de tensién y ansiedad. La Cliente valora positivamente la efectividad de la terapia (en una escala de 0-10, estima que la puntuacion de 7 seria la que reflejaria su nivel de éxito). A un nivel mas concreto y con el objeto de ejemplificar 1o anterior se destacan algunas frases obtenidas de la ultima y pentiltima sesién: «esta terapia me ha abierto los ojos, la ansiedad no la he quitado porque ahora sé que no se puede, yo queria Ja solucién magica y eso no...» «ahora me valoro mas, veo las cosas de otra manera, digo, tengo que hacer algo para sentirme mejor conmigo misma y lo hago...», «Antes decia, y mi vida ,qué?...pensaba que mi marido siempre me habia manejado y tenia miedo...y ahora sé que no haré ciertas cosas pero otras muchas si, ya me he dado cuenta que puedo hacer muchas cosas ademas de dedicarme a mi marido, la casa y mis hijos»,... «mi vida tiene sentido, antes era un sinvivir». En la figura 1 se presentan los cambios producidos durante el proceso terapéu- tico en relacién a las respuestas de la cliente ante los episodios de panico (que se producian en el supermercado). Asi, Se puede observar como la respuestas de evitacién ante sensaciones de panico (miedo, mareos, y otro tipo de sensaciones de ansiedad) quedan reducidos a cero ya en las primeras sesiones (habria que indicar aqui, no obstante, que aunque el ntimero de episodios de panico que evita durante el perfodo de evaluacién fueron dos -que se produjeron en un supermer- cado-, en realidad, esto es asi porque la Cliente apenas salia de casa y, por lo tanto, | Agorafobia y ACT 447 la probabilidad de sentir panico y evitarlo era minima). Se observa como justo cuando se elimina la respuesta de_evitacién, emerge en su lugar la respuesta de afrontamiento (seguir haciendo la compra) como respuesta alternativa estable durante ja fase de tratamiento y seguimiento. Linea Tratamiento Seguimiento base Epizodios de panico | [en los que escapa [Medals Penreew bere Poa zw sf SESIOHES _* ‘N° DE EPISODIOS: Figura 1.- Frecuencia semanal de respuestas de afrontamiento y evitacion en el supermercado. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo sesiones En ja figura 2 se presenta el consumo medio diario de pastillas (ansioliticos) a lo largo del proceso terapéutico y como a partir de la sesién 9, este consumo comienza a disminuir, estabilizandose a partir de la sesion 12 en un consumo de media pastilla diaria, a excepcién del incremento puntual que se produce durante la sesién 19, momento critico de la terapia, como ya se ha comentado. En la figura 3 se presenta el porcentaje de tiempo de la sesién que la cliente utiliza en «dar razones» (dar vueltas al mismo tema, liarse en explicaciones, jus- tificaciones, etc.) a partir de la sesién 4 (Sesion en la que se comenzo a observar sistematicamente esta conducta pues $e consideré que su alta frecuencia —dura- cién- afectaba al proceso terapéulico y era necesaria su intervencién). Se observa como este porcentaje es bastante elevado durante practicamente todas las sesio- nes hasta la sesidn 20, en la que disminuye de forma sustancial y, a partir de aqui, con algiin altibajo continua disminuyendo gradualmente durante las ultimas sesio-——————— 448 F. Zaldivar y M. Hernéndez Agorafobia y ACT 449 Linea Tratamiento: Si wer ] Lines fami Seguimiento Linea ; base Tratamiento ‘H° DE PASTILLAS TN anal ened a — F228 SO TB BH Hs MS Ke te a We ay oe eS SESIOHES, Figura 2.- Consumo medio diario de pastillas. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo sesiones . Linea Tratamiento * Whe w % DE TIEMPO EW SESION > [Oarrazcnes L H 1 23 4 6 6 7 Oo WH HD MH HS Me We He So 2h Bad SESIOHES 2 ‘Betusciones en direccién a sus h-----& eee (, bee rete we Wir we nee SESIONES Figura 4.- Actuaciones en direccién a los valores y renuncias. Las flechas indican las sesiones en las que Ia cliente inform6 de crisis 0 problemas vitales. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo sesiones Lines Tratamiento Seguimiento base 1» , : a 2 ' a, e ' ldireccién a sus . a i lvalores \ - | ' \ i e ‘ 2 i H = 1 ” \ ” t po vy a ! » t ~~ : aoe : |= Db a ce Pe Pw wT wa a OF SESIONES Figura 3.- Tiempo dedicado en sesién a dar razones. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo sesiones Figura 5.- Frecuencia acumulada de actuaciones de Ia cliente en direccién a sus valores. Las flechas indican las sesiones en las que Ia cliente inform6 de crisis o problemas vitales. Las rupturas en el eje inferior indican el periodo de vacaciones estivales en el que no hubo sesiones450 F Zaldivar y M. Hernandez nes de tratamiento y seguimiento. Habria que sefialar a este nivel que en la sesién 19 (momento de crisis en el proceso de Ia terapia) es donde esta conducta alcanza su pico mas alto y que en la sesidn 20 fue cuando se intervino de manera directa y efectiva (en la sesién 5-6 también se realiz6 un intento) sobre dicha conducta clinica. Hay que resaltar también que a partir de la sesién 20, donde disminuye sensiblemente la proporcion de tiempo utilizado en «dar razones», la cliente comien- za a dar ef «salto» hacia las actuaciones en direccién a sus valores (véase figura En la figura 4 se presenta la frecuencia de actuaciones en direccin a los valores, asi como las renuncias a éstos, a to largo del proceso terapéutico (a partir de la sesién 3 se comenz6 a registrar de forma sistematica dicha conducta). Como se puede observar, las renuncias comienzan a disminuir en la primera fase de la intervenci6n (aunque con algunos incrementos puntuales que generalmente coin- ciden con la presencia de determinadas crisis 0 problemas vitales de la cliente) y, segun van disminuyendo las renuncias va aumentando la frecuencia de actuaciones en direccion a los valores de la cliente, atin en los momentos de crisis. De forma complementaria, en la figura § se presenta la frecuencia acumulada de actuaciones en relacion a los valores, observandose como la tasa va aumentando de forma progresiva a to largo del tratamiento y como dichos cambios no sdlo se mantienen, sino qué se incrementan durante el seguimiento. , _ Respecto a los cambios encontrados en a informacién proporcionada por la cliente antes y después de la intervencién a partir de la aplicacion de los distintos instrumentos de evaluacion habria que destacar Jo siguiente. Gon relacién al inventario de Agorafobia (I.A.) Teresa informa que ya no evita los lugares y situaciones que anteriormente evitaba (grandes almacenes, bares espacios abiertos, acudir al médico, hospitales, etc.), pero, sin embargo, sequia sintiendo miedo (a veces y a menudo) en dichos lugares y situaciones. Respecto a la frecuencia de respuestas fisiologicas y su grado de temor hay que indicar que No se produjeron cambios respecto a la pre-evaluacién. Es decir, Teresa informa de similar frecuencia y grado de temor ante dichas sensaciones corporales. Algo similar ocurre con los pensamientos que pasaban por su cabeza cuando estaba nerviosa o asustada; el contenido y la frecuencia no mostraron diferencias respecto ala pre-evaluacin. Sin embargo, en relacion a los pensamientos habria que afadir que si se encontraron diferencias sustanciales entre la primera y la segunda aplicacion del inventario de auto-verbalizaciones, pues en la segunda aplicacién solo informo de 8 auto-verbalizaciones frente a las 22 de la primera. CONCLUSION Y DISCUSION Ala vista de los resultados obtenidos, fa terapia aplicada puede considerarse como exitosa pues se ha logrado acabar con la evitacion a salir a la calle asi como con otras evitaciones de diversa indole (evilar discutir con el marido, evitar dar responsabilidades a sus hijos, evitar los Contactos sociales, evitar la ansiedad a partir de diversas estrategias, entre ellas el consumo de farmacos, etc.), incluida la evitacion a dirigir su ia (sus acciones) hacia la direccién u horizonte que consideraba valiosa. En este sentido se considera que se ha tratado el patron de Agoratobia y ACT 451 evitacion experiencial de una manera radical, donde los eventos privados no han cambiado su contenido (sigue experimentando miedo y ansiedad) pero han cam- biado su funcién pues ya no son considerados como barreras infranqueables para actuar de la manera que considera oportuna. No obstante, para realizar estas afirmaciones de una forma mas contundente seria necesario tener en cuenta los datos que serdn obtenidos tras seguimientos del caso mas amplios (6 meses y un afio). También nos gustaria indicar, en relacion al papel de los contextos verbales, distintos aspectos. En primer lugar, en este caso se ha observado de una forma saliente como el contexto de “dar razones” era muy frecuente, y como dichas verbalizaciones, en forma de quejas, explicaciones, analizar las causas, hablar continuamente, etc. suponia una fuente de problemas (otra forma de evitacién) para la cliente y para el desarrollo de las sesiones, y como, tras su tratamiento, las actuaciones en direccién a los valores comenzaron a despegar de una forma importante. A este nivel, habria que indicar que si se hubiese realizado un trata- miento de este patron verbal en momentos anteriores del proceso terapéutico (que se intenté pero sin efectividad), quizds se habria togrado una mejoria mucho mas rapida. Por otro lado, tos datos de la evaluacién pre-tratamiento y post-tratamiento indican cambios en las evitaciones de los lugares y situaciones temidas, pero no en relacion a los pensamientos y emociones. Hay que subrayar que dicho resultado es acorde con objetivos de la terapia (ACT), donde no se trata de cambiar el contenido de dichos eventos privados (no se trata de reducir o eliminar la ansiedad 6 los pensamientos "negativos") sino en abandonar la lucha sobre su control y en dirigir la atencién hacia las actuaciones. Sin embargo, a este nivel habria que indicar que si se encontraron cambios con relacion a las auto-verbalizaciones negativas (a nivel genérico) que la paciente informaba que tenia con frecuencia antes y después del tratamiento, y sobre las cuales la intervencion no se dirigié directa- mente. Este resultado no esperado podria explicarse en relacion a que si bien no se modifican los contenidos privados a los que se dirigian los intentos de control previos, si se modifican otros eventos privados sobre los que la lucha 0 el control no ha sido activo, lo que sugeriria que dichos cambios en los contenidos cognitivos (no directamente considerados) podrian tener que ver con el cambio de “entender la vida" que se produce tras una intervencion ACT, 0 dicho de otra forma, en el cambio de filosofia de vida, de esquemas cogn! ivos 0 constructos personales. Para ejemplficar dichos cambios, la cliente tras la intervencion ya no informé de tener auto-verbalizaciones del tipo. “No me siento a gusto conmigo mismo ni con las cosas que hago”. “Pienso a menudo en que me van a ocurrir cosas malas”, “No puedo soportar que las cosas vayan mal”. “Necesito tener a mi alrededor personas que me den seguridad”. “Nunca sé lo que esta bien hecho”. “Soy una persona inestable” *Se deberia encontrar una persona con quien poder vivir todos Ios dias”... BIBLIOGRAFIA Cautela, J.R. y Upper, D. (1976). Cues for Tension and Anxiety Survey Schedule (CTASS). (Adaptacién Experimental del Inventario de Indicadores Psicofisiologicos- F Zaldivar y M, Hernandez de Cautela. Catedra de Psicodiagnéstico. Universidad Auténoma de Madrid.). En R. Ferndndez-Ballesteros (1983). Cuaderno de Prdcticas de Psicodiagnostico. Madrid: U.N.E.D. Echeburua, E. y Corral, P. (1987). Inventario de Agorafobia. 1.A. En E. 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Con la letra «T» se indica que dicho elemento fue introducido o retomado por la terapeuta. Con la letra «C» se muestran las conexiones establecidas por la cliente 453 a _ — Pe TEP LT THT? FP TEL PrP {LLL} R 2 {1-1 z i 4 { i} | itt | 5 te P| eel Ileele} | [e Sees “ Eee} dele 4 ag 5 3 2 gat gg s [As as J /2 2a Eo 2 |g els 5) ly eee 26 rs fle 5 3/3 E ile BR fe ete 3 3] S g5l8 = & 35 g 33 3 gal ” TASS RE Si Bie SESS arfelsle slag EAT i EE a a Ear S|F. Zaldivar y M. Hernandez TL T T_T SAIN BP EO [ [ T Tease w HUDU TH | [ WPAeE L x SEE TIOI SOP ET) L i { ToasF Pap seloq Se] lomo JA OT g t T AQUOS PATA WN z £ | Tue sa JOH Ta L i ap PIT Pepasuy WT ‘ay L | 1 rat 1 i a n I I qT t Tu i | i H L I I i tL | | T T itt let L t TopaADpIO ts aTeUAy T Tt t Tora Sp FA 2 ul TalOpEsuas eA TAT] i Z ‘OREO [9 TEENY = sees Ta Z re) i Sip EG a ‘SHqoine jap SosaTesed 50” ap L L T 7 afi if 3 my 1 if afi aft I ‘SBIENSI SOP SET Z tLal DARTS op TOPE Ty ITT] L mao wp Fein eT Ta | oz) or} si far) orfsr|rt|et}ar}irfor)6|s}e}ojsirlelz}r so1iouala A i SVAOAVLAW SANOTSAS 454