EPS'S CONVIDA CONVIDA, NO AUTORIZACION 2530000021075 copico Ips ‘0801 Lamesa, Tipo Autorzacin: CE CARDIOLOGIA BENEFICIARIO. [Nombre ‘AIDANA GRACIELA Fecha; 16082019 Veneer 14062070 identitieacion: co 28882010 Sexo F Nac: san4noso Diagnostica: R011 Sede Afiiado: GIRARDOT Fecha Afiiacion: 01012012 Regimen: Sutsisado Nivel: UNO Direccion: —_10DE MAYO Contrato Administrative: 0 Modalidad: Tetotonoe: o come: Estado Af, ACO Reng Codigo Servicio Cant T coor ‘CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUMNENTO POR 7 ESPEGIALIGTA EN GARDIOLOGIA GONTROL CON CARDVOLOGIA CONTRATO: 1201050202019 Solicitud Numero: 2660266 Fecha: 12132019, Hora Unie, Paciont: Cons. Extema Timputable & Administradora "ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA Prestador Funcionaio Responsable Recto a Satsaccion [lntcacion” torre PROCARDIO SERVICIOS MEDICOS INTEGRALES LTDA Diraccion Cea aslo 3188 d |Toletono: sszas7a lcivdac: —_ SORCHA COFUENTES ANZOLA ERKALILIANA, Fiona del Uavara IMA I InNNENTO N°. 1897125 10S MEDICOS INTEGRALES SAS 28662419 Nit: 800210375 1 50: 517589, Paciente: GRACIELA ALDANA Documento: CC 28662419 Edad: 69 Aflos Sexo:Femenino EstadoCivil:Soltero__Direccién: BARRIO 10 DE MAYO Teléfono: 3202965029 ‘Lugar Residencia: SOACHA~CUNDINAMARCA, Servicio: Servicio De Consulta Externa PSS CONVIDA.-116-2018 PSS MEDIANA, ALTA COMPLEJIDAD HOSP Y AMB-EPS'S CONVIDA. TIPO AFILIADO: SUBSIIADO. Diagnéstico: CARDIOMIOPATIADILATADA (1420 ) PROCEDIMIENTO CANTIDAD 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTAEN CARDIOLOGIA (CODIGO: 890328), ' uN ‘Anotaciones: control en3 meses 2 CREATININA EN SUEFO U OTROS FLUIDOS (CODIGO: 903895). ' un ‘Anotaciones: EN SUERO 3. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO (CODIGO: 861202). 1 uw ‘Anotaciones: cardiopatiadlatada no isquemica. IM severa. FEVI37% Indicaciones del Medico Tratante WILLIAM EDUARDO MADARIAGA ALVIS Cardiologia - Reg. Médico: 13439283 ‘Sede HOSPITAL CARDIOVASCULAR DEL NINO DE CUNDINAMARCA Impresopor: WILLAMEDUARDO MADARIAGA caus KR 4 Este No. 31 88.San Mateo Soacha SACHA Tel fono. 55 NOV. 28 2018 085 gina:feet one \