FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS = no OO2ES28 84 | _ TE L Tv Li mecoco | cowame C) esas temo C) comm O [teeemwn . Sabet En Gue Be Told Lt Iie CS POR co [a2 44% PERE] PEER, (Sic eens dr di a5 = = SEE : = — 3FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS HNO (_ sb02682284 | Salud Total... TIT 000.190.9078 {8. REPORTE 0€ NOVEDADES “20 Tipo de Novedad ator bascos de identncacion 21. Vinculacidn a una entidad autora para realizar alaconescolectvat 2 Correca de datos basicos de identineacion. 12, Deswinculacion de una entidad autorzada para realzar alaconescolectvas 3. Actuaizacion del documento de identidad 13, Mowtidad: (7) 4. Réeimen Contribute 5 | Moaiecion| Oooo 000 Acualzcion ycorreceion de datos complementarios. B 5 reamen subscindo BS oO eS Terminacion de i nseripcion en 1a EPS Ow trasiado: FE) A mismo nteimen oO ceo (_] 8 overene Regen 6 15, Reporte de falecmiento 7 Inclusion de beneciaios oe sadosadonales 16 Reporte del wire de proteccén al cesant. 8. Eaclusidn de benefciaris ode afladosadconales. 17 Reporte dela calidad de re pensionad 9. Inicio de relacién aborao wdauiscén de condiciones pa catzar, []_ 18. Reporte de a calidad de Pensionad, |G 10 terns ea elena opie das condos aa sepsraiando. ‘i DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD (at tos basics de ethcaion Reinscripcion en la EFS. | L i ae maT aa Fee sexo ferenco CJ mmseamo} yy yy fy) "Hite de ado | Ca de CorpeneniGn Friar Pagar de Pears I coor) ‘Vi DECIARACIONES Y AUTORIEACIONES “6, Declzacon de dependienci econamica de ox beneReanoty shader 3AGanaIeS B47 ectaracion de a no abigacion de aflarse a Regen Contrbutno, Fspecal de Excepcion B+ ectaracion de exstencia de razones de fer22 mayor 0 cat orto ave wmpien a entrega de os documentos que acreditan la condiciin de Bench. G4 beclaracion de no internacion de cotizante, cabeza de fami, benehcsio oaados acionales en und InstucinPrestadora de Sercios de Salud, B50 Auronzacn para que la EPS soleite yobtenga dats y copia de a hstonacinea de cotzateo cabeta de family de sus Beneficlariosoafladosadcionales B52. Autonsaeion para que a PS reporte la informacion que se genere dea alaion © del eporte de novedades a la base de datos de aids vgentesy 2 las lemtidages publics que por sus funciones a requeran 52 Autonzacén aca que le €P5 maneje os dates personales del cotianteocabers de amis y de sus beneficiaries oafilads aicionales, de acuerdo conloprevito ena Ley 1581 de 2012 yet Decreto 1377 de 2013, 5. autoruacion para que aE eave ntrmacon a corre eectronco 0a ella comme mensajes de testo, aLeaas 55. empleadoraprtante ont cegonsble deacon colctva $4. t1cotsnt,cabea de fami obenaiio saison Soe Om J ARES (OSden on cicommecna a MO OA @ we ene OOOOOO00 wl 2 come tte ncn emanate cen ‘8 Copia del registro ei de matrimonio, dela Escrtura publica, acta de conciincion 0 setenci judicial que declare la unin maria 9, Copia ge Ia escritra pubis 0 sentenciajuda que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separacién de cuerposy escritura publica, acta de ‘concilacion osentencia judi que decare a terminacion dels unionmarta Ce copia det ceriteade de adopeién o acta de entrega del menor 61. cope de a orden judicial ode! acto administrative de custoda, TG 62. cocumento.en que conse la perdda de a patra ptestad oe ceriticado de defuncin dels padres ola declarcion suscrta po el cotia eos 60s padres. {53 Copia dea autorzacion de taste por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. (64. Ceruheacon de wnculacion a una entidad autorizada par reaiearafllaciones clectvas 15. Copia del acto dminstratwo 0 provisencia de ne autoridades competentes en la Que conse la calidad de beneiiari ose ordene la alacion de ohio ‘X.OATOS A SER DILIGENCIADOS POR A ENTIOAD TERRITORIAL sbee a susencia (66 lsentncacion dels Emu Tertoral [67 Datos de sisBeN Gi Fecha de adeacon Fecha Be ESTO 4 Colgode Monin Cosgedeldepurtmente| Numevede Reha Puntaje Nivel H L (oe i popu [70 Bator se tuncanario aie real a walacion 7 | [Tipo documento de Ti Firma delToreonane E 9 vdertdad —()_| numero det documento de dentidad | SaSERVACONES. as t 1Yo COTIZANTE, identificado como aparece al pie de mi firma, bajo la gravedad de juramento declaro que convivo con el(a) sefior(a) OVEA_ fo identificado(a) con (tipo de documento)GG_ nimero 1214 YPOF 66 de le dapo desde ot cia. ZS. de (mes) J oe (eno) LOI mbre Complete Cotizante Mimero de-Cédula de Cludadani Fos-ava vio aio