a: CAPITULO 5. LOS MODELOS EXPLICATIVOS DEL PROCESO SALUD- ENFERMEDAD: LOS DETERMINANTES SOCIALES Pedro Luis Castellanos’ Epidemidlogo. Organizasién Panamerica SALUD PUBLICA: DESIGUALDADES, Y AUSENCIA DE EQUIDAD La Salud! Puiblica es esencialmente el abordaje de los problemas de salud clesde una perspectiva co: lectiva poblacional. Constituye un campo del co- nocimieato y dle la prictica social transtormadora cuyo objeto de conocimiento y de trabajo es la si- tuaci6n de salud de las poblaciones: Llamaremos situacién de salud a un conjunto de problemas de salud identificados, explicados y je- rarquizados desde la perspectiva de un actor social Constituye uno de los principios basicos de la Sa- ud Publica ef que tos problemas de salud no se dis- tribuyen al azar entre las poblaciones. Menos atin tienen una frecuencia y trascendencia similar en to- dos los sectores sociales. Este comportamiento epi- demiolégico desigual puede encontrarse tanto en paises desarrollados como subdesarrollados (Itisley R, 1990; OPS, 1994). Por otra parte, estos valores (frecuencia, trascendencia y distribucién) no son estdticos; son procesos, y por ello pueden deterio- rarse 0 ser mejorados en mayor o menor medida por la accién organizada cle a sociedad sobre los factores que los determinan, La epidemiologia, como una de las disciplinas basicas de la Salud Publica, tiene por objeto de es- tudio este comportamienta diferencial de los pro- blemas de salud de las poblaciones, asf como Ia des: cripcidn de los procesos que lo explican y determinaa (Castellanos P. L.., 1990). El propésito de ello no es s6lo el conocimiento sino, sobre todo, Ja posibilidad ce decisidn sobre las respuestas so- ciales en salud, por parte de las diferentes institu- ciones de gobierno y de la sociedad civil. En este capitulo se trata sobre los determinan- tes sociales de estos perfiles diferenciales de los problemas de salud, y sobre la forma en que estos procesos sociales se expresan en el campo de la salud pblica, por tanto, cémo puedea ser asumi- dos desde el punto de vista tedrico-metodoldgico para ser transformados ea funcién de los procesos de revisidn. Es decir, cémo es la reproduccién s6- lida de las desigualdades iniquidades en la situa- cién de salud de te poblacidn y cuales son los espacios y niveles de intervencién para modifi- carlas. DESIGUALDADES Y AUSENCIA DE EQUIDAD EN LA SITUACION DE SALUD La existencia de diferencias y desigualdades en los indicadores de 1a situacién de salud tiene multiples82 Salud Pébtica Cuadra 5.1. Defunciones totals y por grupos de edad, Tasas por 1000 hab. Costa Rica, 1988 tha Poblacién 09 files) __Defunciones__Tasas on 1082 1646 15 15-64 1748 3403 20 65yt 1 5.895 313 Total 2941 10 944 37, Fuente: World Health Satistes 1989. Organizacién Mundial dela Salud. Ginebra, 1999. Cuadro 5.2. Defunciones totaes y por grupos de edacl “Tasas por 1000 hab. Espafia, 1985, Fad Poblacion G09 (miles) __Defunciones_Tasas ona 8975 6761 08 15-64 25.476 72201 28 ey 4742 233570 49.2 Total 39193, 312532 80 Fuente: World Heal Statistics 1989, Organizacién Mondial dela Salud, Ginebra, 1909. origenes. Observemos, por ejemplo, los Cuadros 5.1 y 5.2. En la fila correspondiente a los totales, apreciaremos que la tasa de mortalidad general (PMG) de Costa Rica, en 1988, era menos de la mi- tad que la correspondiente a Espafia en 1985. ‘Una mirada superficial podria llevarnos a con- cluir que la poblaciGn costarricense tenfa una situa- cién de salud considerablemente mejor que Ia es- paola. Sin embargo, al observar mas detenidamente dichos cuaclros vemos que las tasas especfficas de mortzlidad, es decir, la probabilidad de moris, en los menores de quince afios y en los de 65 y mas afios, son més bajo en Espafia, mientras que en el grupo de 15 a 64 son relativamente simi- lares en ambos paises. Es decir: la desigualdad de las TMG entre ambos pafses mas que reflejar un menor riesgo de muerte en Costa Rica para alguno de los grupos de edad, expresa en realidad la dife- rente composicién por edad de dichas poblaciones. Si hacemos las pertinentes operaciones aritméti- cas encontraremos que en Costa Rica sélo et 3.9 % de la poblacién pertenecia al grupo de 65 y mas afios, el cual tiene en ambos paises las mas altas ta- sas especificas de mortalidad, mientras que Espafia incluia alrededor del 12 % de su poblaci6n en este grupo. En cambio, los menorss de 15 aftos, e] grupo ‘con menor riesgo'de muerte en ambos pafses, en Costa Rica representaba alrededor del 37 9% de la poblaci6n, mientras que en Espafia era el 12%. Si, en este ejemplo, la poblacién de Costa Rica hubiera (enido la estructura por edad de Espafia, habrfa registracio 22 937 muertes y su TMG habria sido de alrededor de 9% habitantes, es decir, si- milar a la de Espana Por tanto, algunas diferencias en la situaci6n de salud més que expresar desigualdades sociales en tre las poblaciones, estén relacionadas con su dife- rente composici6n en cuanto a edad, sexo u otros atributos individuales de cardcter genético o inmu- nol6gico, que no pueden ser-consideradas desigual- dades, aunque en algunos casos fueran atribuibles a procesos sociales a los que estuvieron sometidas di- chas poblaciones en periodos anteriores. Asi, por ejemplo, es posible encontrar una alta proporcién de mujeres en determinados grupos de edad en po- blaciones que han padecido guerras. Por el contra rio, podrfamos encontrar una mayor proporcion de hombres en algunas poblaciones urbanas que han recibido fuertes migraciones del campo, 0 en cen- ios de industria pesada 0 minera. ‘Observemos ahora el Cuadro 5.3, referente a Es- tados Unidos. Puede apreciarse que la esperanza de vida al nacer, en 1988, era mas de 7 aftos supe- rior en los hombres blancos que en los negros y més de 5 afios en las mujeres. Se observa también que, con respecto a 1979-1980 y a 1987, los hombres y mujeres blancos han mantenido una tendencia a la mejoria, mientras que Ia esperanza de vida de los hombres y las mujeres no blancos y, en particular, de los negros, descendid en 1988. En este caso, la condicién de «raza» negra, si bien es un atributo individual, genético, es esen- cialmente una condicién creada socialmente. Esta, en el contexto de Estados Unidos, es decir, de los procesos de reproduccidn social de la sociedad nor- teamericana y de los negtos como grupo social, de- nota una mayor postergacién social y peores con- diciones de vida, que se expresan en su situaci6n de salud En el Diagrams 5.1 puede apreciarse otro ejem- plo, referido a Perd. En este pats, en 1989, la Tasa de Mortalidad Infantil (TMD) correspondiente a los territorios con mejores condiciones de vida era de un poco més de 60 %e nacidos vivos, mientras que en aquellas provincias con peor calidad de vida era cercana a 150, es decir, més del doble. En este caso, la condicién de residente en deter- minados territorios es algo més que una categoria fisica o topogréfica. Existe una distribucién social del territorio. La forma en que se ha incorporado el territorio en los procesos de reproducciéa social de Ja sociedad peruana y de los pobres como grupo so- cial se traduce en que los mas pobres tienden a re- sidir en unas zonas y los menos pobres en otras. En consecuencia, las desigualdades territoriales expre- san iniquidades sociales. En estos dos ejemplos las desigualdades sefiala-Los modelos explicativos del proceso saluc-enfermedad: los deterninantes sociates 88 das corresponden, en buena parte, a iniquidades sociales que expresan diferentes condiciones de vida de la poblacién, aunque se trata de desigual- dades en diferentes contextos de desarrollo econd- mico y en un caso se expresan como desigualdades por raza y en el otro como desigualdades por uni dades tertitorio-poblaciéa, Algo similar puede sefialarse para la categoria «mujer en muchos estudios de salud, Si bien las di ferencias de sexo son atributos individuaies, biolé gicamente definidos, la condicién de género es una Construecién social que, en muchos casos, cdenota desigualdad y postergacién o, por lo menos, una di- ferente exposici6n a riesgos especificos relaciona dos con las condiciones de vida y trabajo, que pue: de resultar favorable o desfavorable para la salud. Salvo algunas excepciones, como es el caso de los cdnceres localizados en Organos genitales, las dife- Fencias de morbilidad y mortalidad entre los géne- 105, tales como los intentos ce suicidio, la diabetes y la osteoporosis, dificilmen'e pueden ser atribui- as a las diferencias de sexo, si éste es considerado como una variable exclusivamente biol6gica e in- dividual La existencia, y sobre todo la magaitud, de estas di- terencias sociales en los perfiles de salud de diferentes grupos de poblacién, sin duda esté relacionada con el grado de participacién solidaria. Sin embargo, en ma- yor o menor medida, su presencia puede ser identift- ‘cada en todas las sociedactes y paises Estas desigualdades constituyen un objeto de es- ludio y de trabajo de 1a Salud Publica. Conocer cémo se expresan en los perfiles de salud las ini- quidades sociales y cémo se reproducen en la vida cotidiana de las poblaciones e intentar transfor marlas mediante fa gestion orgenizada de la socie- dad con acciones de salud y bienestar, constituye uno de los principales propésitos de la practica de la salud puiblica De la misma forma que en el lenguaje comtin no es lo mismo ser diferente que ser desigual, en lo que respecta @ ta situaci6n de salud el comporta- miento desigual de los problemas puede expresar simplemente diferencias no directamente relacio- Cuadro 5.3. Expectativa de vida al nacer, segin raza y sexo. Estados Unidos de Amética, 1969-1971, 1979-81, 1987 y 1988 Negros Pevioda Tata Mae Fem. Mase Fem 1968 749) 723 769 on 751 eae 74 1987 75.0 72.2 709 673 752 65.2 736 1979-1961 no 70.8 762 65.6 740) oat 72.9 1969-1971 708 679 755 610 890 600 68.3 Fuente: Vial Statistics of the United Sates, 198. Life Tables. Va. ection 6, US. Notional Cente or Health Siatisics, DHHS Pub. N™ d + ) ) ) > » y ) ) > +Los mores explicativos del proceso saluc-eniermedacl los determinantes sociales 91 duos y sobre poblaciones (Rose G., 1992). De ahi que las esirategias dle intervenci6n puedan ser pre dominantemente individuiles o predominante- mente dle poblacién, segtin a estructura de sus ac- tividades Aunque ao corresponde al tema central de este capitulo, es importante seiialar que las estrategias de intecvencitn, es decir, las respuestas sociales s0- bre la salud y el bienestar, estén determinadas por lun eonjunto de procesos, entre los que destacan la situacida de Ia salud, ef grado de desarrollo cienti- fico y técaico, Jos recursos asignados y las priori- dades establecidas por los actores sociales prepon- derantes. Es clecir, también estan relacionadas con procesos més generales de cada sociedad, y consti- luyen, por lo tanto, otro de los mecanismos media- dores a través de los cuales se expresa Ja sobrede- terminacidn de los procesos sociales sobre la situacién de salud Como la sittacin de salud tienen un caracter di- némico, es decir, cambia y varfa de una sociedad a ofra, de un momento a otro, dentro de una misma sociedad, y de un grupo social a otro, en un mismo imomento historico las estrategias de intervencién no pueden considerarse como universalmente vé- lidas. Su eficacia y eficiencia, més alla de los pro- blemas tipicamente administrativos, esté fuerte- mente afectada por su adecuacién a la situacidn de Ja salud de la sociedad y del grupo social al que se dirigen El acceso real a las acciones de salud y bienestar debe ser considerado, desde el punto de vista de la equidad, no séio en términos cuantitativos, es de- cir, por él ntimero de acciones curativas, preventi- vas 0 de promocidn sino, sobre todo, descle el pun- to de vista cualitativo, es decir, por la caliclad de las acciones y su adecuaci6n al perfil de necesidades y problemas de salud y bienestar que son caracteris ticos de la poblacién a considerar. Relacion entre diferentes niveles de determinacién de la situacién de salud (Fig. 5-4) En definitiva, el perfil de los problemas de la salud de una sociedad expresa la interacci6n entre el modo de vida general y las respuestas sociales or- ganizadas en salud y bienestar. Lo mismo puede decirse sobre el perfil de los problemas de salud de los grupos que integran dicha sociedad, como ex- presién de la interaccién ertre sus condiciones de vida y las respuestas sociales, y sobre ta interaccién entré los estilos de vida y las acciones de salud y bienestar a nivel de las variaciones individuales de Ja situaci6n de salud Los determinantes sociales de la situacién de la salud, por tanto, pueden ser abordados por to me: nos en tres niveles: el nivel general, para el conjun- to de la sociedad; ef nivel particular, para los dife- rentes grupos de la poblacién, y el nivel singular para las variaciones individiales. Segtin el nivel de abordaje los procesosa través de los que se concre- (a esta articulacida entre los procesos biolégicos y sociales, estardn en el Ambito de la reproduccién del modo de vicla, cle las condiciones de vida y del estilo de vida, respectivamente, y en las caracteris- ticas de Jas respuestas sociales —estrategias de in tervencién— propias de cada nivel La determinacién social de la situacién de salud es, por tanto, lo interacciGn de! modo, las condicio ne y Jos estilos cle vida con los perliles de los pro- blemas ile salud. Estos tres niveles de interaccion no deben ser entendidos como la influencia de pro. cesos externas ala biologfa humana, lo cual llevarfa a concluir, por ejemplo, que los problemas de salud y enfermedad son la expresi6n biol6gica de los pro- ‘cesos sociales. Deben ser entendidos, por el contre. rio, como los procesos a través los cuales se repro- ducen los procesos bioldgico-sociales que se ‘expresan en todos los ambitos de la vida humana individual y colectiva y, por tanto, en los Jenéme- nos y problemas de salud de los individuos, de los grupos y de las sociedades consideradas en su con- junto, Desde esta perspectiva, cuando hablarnos de la salud de los seres humanos, todos los fenémenos y problemas de salud son expresién de Ia interac- cidn biolégica y social; y esta interaccién se mani- fiesta en diferentes niveles y procesos de nivel in- dividual, de grupo o de toda la sociedad, La relacién entre el modo, las condiciones y los estilos de vida, como determinantes de la situacién de salud de sociedades, grupos ¢ individuos, puede ser entendica como un sistema complejo, jerérqui- co y abierto, en el sentido que Simons asigna 2 es- tos conceptos. Es decir, cada nivel superior contic- ne a los otros, pero cada uno constituye un nivel de organizacién en si mismo, en el que emergen pro- cesos y cualidades especificas que no son 1a suma de los componentes del nivel inferior ni fa conse- cuencia mecénica de los procesos del nivel supe- rior. A su vez, la intecaccién del sistema en su con- junto y de cada uno de sus niveles de organizacién con oiros sistemas, se traduce en la incorporaciéa de otros procesos que tienen la posibilidad de alte- rar, en mayor © menor grado, la dinémica interna del sistema. Esto significa que en cada nivel de abordaje de la situacién de salud serén mas evidentes determina- dos problemas, aun cuando los mismos pueden sér observados en otros niveles. Significa, ademas, que en este tejido de procesos determinantes existen epuntos sensibles» de intervencién sobre los que podemos actuar conscientemente para modificar92 Satuct Pantica esta «estructura latente» de procesos y necesidades Y, Por tanto, los ferdmenos y problemas que con- Forman la situacién de la salud. Por otra parte, la intensidad y frecuencia de las interacciones son mayores e2 los niveles inferiores del sistema y menores en los niveles superiores Esto significa que en niveles superiores las relacio- nes de determinacién se expresan en perfodos mas prolongados, aunque més extables y permanentes. En Ios niveles inferiores, en canibio, las relaciones de determinaciéa tienden a expresarse en perfodos mas cortos intensos, pero explican variaciones de plazo mas corto, menos estables. Desde el punto de vista de la epidemiologia esto significa que, generalmente, las variaciones y dite- rencias a corto plazo estén mas vinculadas a cam- bios individuales y de estilos de vida; las variacio- nes de plazo intermedio a las diferentes condiciones de vida de los grupos de poblacién, y las de largo plazo con las variaciones en el modo de vida general de la sociedad Desde otro punto de vista, esto significa que los cambios que puedan introducirse en los procesos del nivel més general, el de! modo de vida de la so- Giedad, tendra unos efectos scbre la situaci6n de sa- Jud més lentos pero més estables y prolongados, mientras que aquellos correspondientes a niveles inferiores del sistema, es decir, los de los estilos de vida, que incluyen una atencidn individual, tienen tun efecto mas rapido pero menos duradero. Las ac- ciones sobre niveles intermedios, es decir, 1os Ile- vados a cabo sobre las conciciones de vida, me- diante estrategias de poblaciin, podrian necesitar un tiempo relativamente mayor que las atenciones sobre los individuos, pero tendrin un efecto mas prolongado y estable SITUACION DE SALUD Y DIFERENTES ACTORES SOCIALES Esta complejidad inherente a la situacién de salud de las poblaciones se traduce, ademas, en el hecho de que diferentes actores sociales tienden a descri- bir y explicar dicha situacién de salud en relacion con sus propios proyectos y aspiraciones. Dado que la descripcién y explicacién de ta si- tuacién esté relacionada con las decisiones sobre fas estrategias de intecvenciénen salud y bienestar, y éstas a sui vez con los proyectos de realizacion in: dividual y colectiva: y dado que los recursos dispo- nibles son generalmente escasos en comparacién con la magnitud de las necesidades, es comprensi- ble que diferentes sectores de la sociedad y actores sociales que intervienen de alguna forma en dicho proceso decisorio de asignacién de prioridades y recursos tiendan a valorar de forma diferente los problemas y necesidades de la salud de cada grupo social Cuanto més democratica y participativa sea ia sociedad, mas se manifestardn estos conflictos en el campo de Ja salud piiblica. Estos conflictos se ex- presan como las diversas formas de conocer y ex- plicar la situacion de salud por parte de diferentes sectores de la sociedad, pero que en definitiva, se articulan con los conflictos inherentes a la distri- bucién social de los bienes y servicios que la socie~ dad produce y dispone para la satisfaccion de sus necesidades, asi como con él poder para decidir so- bre su asignacién y usufructo. Més allé de la manipulacin ideol6gica de la rea- Jidad, estos conflictos tienen su sustento objetivo en la existencia de especificidades en la situacién de la salud y en Ia forma en la que ésta se articula con los proyectos y aspiraciones de cada sector s0- cial. El reconocimiento de que la situacién de la sa- Jud, tal y como es descrita y explicada por los téc- nicos de salud, es, en realidad, s6lo una de las posibles «situaciones de salud», percibida por dife- rentes actores sociales, tiene una importancia ex- traordinaria en el proceso de viabilidad para las in- tervenciones. Dicho de otra manera, hay una forma de descri bir y explicar ia situacién de la salud més articulada con los proyectos y aspiraciones de cada grupo y que puede expresarse mediante las unidades de in- Tormacion y de andlisis priorizadas, las variables ¢ indicadores y las estrategies de andliss. Como el propésito basico de los estuctios de la si- tuacién de la salud son las decisiones sobre las es- trategias de intervencidn, es necesario decir que no hay una nica descripcién y explicacién de salud universalmente valida para todos los fines y cit- cunstancias. Siempre existe una intencionalidad re- lacionada con el para qué y el para quién se realiza elestudio. Evidentemente estas diferentes percepciones de Ja situaci6n de la salud se confrontan en diferentes planos, como por ejemplo en el ideoldgico y en ef politico, pero también en el cientifico y en el técni- co-operative. Es diferente el punto de vista de un técnico ubi- cado en la diteccién de un servicio de salud respon- sable de una poblacién definida mediante una base territorial, al de aquel técnico cuyo objeto de estu- dio es un grupo de edad 0 un grupo laboral, u otro cuyo criterio de definicién cruza diferentes territo- rigs. Puede variar inclusive en funcién de la espe- cialidad profesional del observador. Es diferente el punto de vista de quienes se arti- culan con los procesos de decisidn de la sociedad @ través de instituciones de base territorial, como por ejemplo las asociaciones vecinales y municipales, al d ) ) MLos modelos explicativos del procesn salud-ensernvedad: los determinants socistes 93 de aquellos que to hacen a través de instituciones de cardcter gremial o sindical, o al de aquellos que tratan con instituciones étn'cas, movimientos fe- ministas u otros. “También hay diferencias entre quienes procuran una mayor redistribucién del poder y de los bienes y servicios, y quienes tienen una visi menos igua- litaria de La sociedad Esta cuestién no puede eresolverse» en térmi- nos de mayor o menor validez cientifica de las di- fesentes aproximaciones 0 estudios. Tedricamen- te todos pueden tener similar valor siempre que retinan requisitos de rigurosidad, Diferentes aproximaciones pueden dar prioridad a diferen- tes niveles de abordaje y un conjunto de diferen- tes procesos mediadores, Estas aproximaciones se corresponden con distinios costes de 1a reali- dad, todos los cuales forman parte de la misma si- tuacidn y entre las que no puede establecerse una jerarquta «a priori», universalmente valida y aceptada. La jerarquia entre ellos, mas alld de lo estrictamente cientifico, sdlo puede encontrarse en el espacio de las relaciones sociales existentes entre los diferentes sectores y actores sociales y en la correlacién de fuerzas entre ellos. En definitiva, esta complejidad de las situaciones de la salud, expresa la complejidad de la propia realidad y de las relaciones sociales existentes en el mundo contemporaneo. Es una llarnada a la humil- dad con la que debe desempefiarse el papel de cien~ tifico en los procesos de definicién de estrategias de interveacién sobre la salud y el bienestar y sobre la tolerancia necesaria hacia otras formas de abor~ darla realidad de lo salud de las poblaciones. El conocimiento crece hoy desde diferentes pun- tos de partida, enfatizando diferentes matices de la realidad de la'salud, iluminando diferentes facetas y conformando progresivamente tn tejido articu- ado de ideas con un poder explicativo cada vex mayor. SITUACION DE SALUD DESDE LA PERSPECTIVA PARCIAL DE ALGUNOS PROCESOS MEDIADORES Desde el punto de vista predominantemente con- ‘ceptual,, propio de este capitulo, incorporaremos, a titulo ilustrativo, algunos ejemplos de enfoques desde las distintas perspectivas de diversos proce- sos mediadores, integrantes del modo de vida, las condiciones de vida y los estilos de vida, segtin el nivel de aproximacién utilizado, a través de los que se pone de manifiesto la relacidn entre los procesos sociales y la situacién de Ja salud. Cada uno de estos ubordajes puede enfatizar lo individual, grupalo general. En cada caso, Ja forma comp son definidas las dimensiones, variables € in- dicadores, seré diferente por cuanto las unidades de observacién y de andlisis son también diferen- tes. Obviamente, no pretendemos agotar sino s6lo itustrar, mediante algunos ejemplos seleccionados, la potencialidad inherente a algunas enfoques de la situacién de la salud, en los que se concede priori- dad a algunos procesos mediadores y parciales Procesos predominantemente biolégicos La composicién racial de la sociedad puede tener tuna influencia significativa en los cambios de la si- tuacién de salud a largo plazo debido a la diferente experiencia inmunolégica de distintos grupos hu- manos y a la seleccién genética propia Ge los pro- cesos de adaptacién a diferentes ambientes. Cuando a lo largo de grandes periodos hist6ricos ha existido un intenso mestizaje 0 se han dado cam- bios significativos en la participacién proporcional de diferentes grupos éinicos, suelen producirse complejos procesos de adaptacin y seleccidn entre los hombres y diferentes especies de agentes y sus- tancias patgenas, que pueden explicar muchos de Ios cambios observados en Is situacién de la salud. ‘Dos ejemplos frecuentemente utilizados en epi- demiologia son el comportamiento de la sffilis en Europa, con posterioridad al siglo xv, y el de a tu- berculosis en algunas areas originalmente ajenas & esta infeccién, hasta que fueron conquistadas por Jos europeos. En ambos casos, se produjo un perfodo inicial de aumento vertiginoso del ntimero de casos, con una elevada proporcién de cuadros graves con alta mortalidad; luego sobrevino un periodo en el cual la frecuencia se estabiliz6 en un nivel relativamente alto y, posteriormente, se produjo un descenso pro- gresivo de la frecuencia y gravedad de los casos, con tendencia al predominio de cuadros crénicos. Estos procesos se repitieron en diferentes pobla- ciones en periodos de varios decenios © siglos, se- Bin el caso espectfico. Debe considerarse, por su- puesto, que no se contaba con los recursos profilacticos y terapéuticos actuales. Para entender estos procesos es necesario asu mir que tanto las poblaciones humanas como las de los agentes pardsitos estén constituidas por subpo- blaciones cuya especificidad genéticase traduce, en el primer caso, en variaciones de la susceptibilidad y resistencia a la infeccién (por tuberculosis 0 por sifilis, en nuestro ejemplo) y, desde el punto de vis- ta del pardsito, en mayor o menor virulencia, Alactuar conjuntamente ambas especies a lo lar-94 Salud Publics a0 del ticmpo, se produce un proceso de doble selecci6n bioldgica en el que, por una parte, las per- sonas:nids susceptibles, al tener mayor probabili dad de enfermar y morir, tiexen, a su vez, menor probabilidad de reproducirse y. por tanto, de que su aporte genético predomine en la poblacién. Por otra parte, los agentes bacterianos mas virulentos, al producir cuadros clinicos mas severos y morta les, limitan Ja probabilidad de que sus portadores se relacionen con otros susceptibles y, en conse- cuencia, tienen menor probabilidad de ser trans- mitidos y de predominar en Ja poblacién de los pa- risitos (Berlinguer G., 1992). En consccuencia, con el paso det tiempo, este doble proceso de seleccién hace posible que ambas especies sobrevivan actuande conjuntamente con una baja frecuencia de casos, una baja proporcién de los mismos agudos y severas y e] predominio de una larga supervivencia de los enfermos, con ten- dencia a la cronificacion, Muchos autores han insistido en sefialar que, en buena parte, [a elevada mortalidad de pobladores indigenas ocurrida durante el proceso dle conquista y colonizacidn de América, es atribuible al aporte de agentes bacterianos por perte de los europeos, frente a los cuales aquetios pobladores no tenfan experiencia inmunol6gica En las circunstancias actuales, el desarrollo cien- tifico-técnico permite modificar sustancialmente el desarrollo natural descrito; sin embargo, ello signi- fica prolongar la supervivencia de muchos que en otras citcunstancias morirfan a tempranas edades, lo cual condiciona fuertemente las necesidades y problemas de estas poblaciones en proceso de en: vejecimiento. Otro ejemplo de seleccién r2eiproca entre agen- te y huésped es el caso de In gripe. Cada pandemia produce un nimero de casos mas. menos cereano al ndmeto de susceptibles. y un significativo mi- mero de muertes. También produce inmunidad en los supervivientes y. por tanto. una barrera para la reproducci6n y circulacién del virus. Como dicho agente tiene la capacidad de producir mutaciones, que se expresan en cambios en su composicién antigénica, s6lo circulan cepas cuya composicién antigénica es sustancialmente distinta de aquellas con las cuales la poblacién humana tiene experien- cia inmunolégica. El grado de circulacidn y, por tanto, de intensi- dad de la epidemia, estard relacionado con el grado de vatiacion antigénica del agente y, de esta forma. con la proporci6n de hombres que no tienen capa~ cidad de responder inmunoldgicamente de forma eficaz. Por tanto, a medida que van produciéndase mutaciones del agente, van surgiendo pequeiias epidemias, hasta que aparece una cepa con un es- pectro antigénico sustancialmente diferente y se produce otra gran pandemia, Como estos cambios antigénicos tienen una secuencia limitada, tas gran des pandemias se desarrollan con intervalos que traducen el tiempo necesario para la acumulacién de una proporcion alta de susceptibles, es decir, en- tre Sy 10 aitos. Por la misma razén, hoy es posible predecir con cierta seguridad! cual sera la composi- Cidn antigénica de las cepas que circulardn en los préximos aiios y fabricar les vacunas con cierta anticipacién, de tal forma que, al iniciarse las pan- demias y confirmarse ta cepa circutante, haya tiem- po ce prochucir una cantidacl de vacunas suficiente, al menas para proteger a las personas de mayor riesgo. Un proceso similar puede ser descrito en rela- cidn con ia exposicién a sustancias quimicas conta- nuinantes y las sobrecargas fisicas en ambientes de trabajo y fesidenciates. Los mas susceptibles suelen enfermar primero, con alergias 0 enfermedades de caracteristicas més agudas. Esto, que antiguamente se taducfa en desplazamientos de poblaciones ha- cia lugares més saludables, en nuestros das es tra- tado médicamente con Ia tecnologia disponible o los individuos afectados son excluicos de dicho me- dio, mientras los més resistentes quedarén expues- tos a dosis mayores (en promedio) y por periodos prolongados, y desarrollarén_patologtes crénicas que, en muchos casos, se manifestardn a largo:pla- 20 0, en su descendencia, por alteraciones genéti cas Los procesos de cardcter genético inmunolégi- co constituyen un importante determinante de la situacion de salud de los individuos, gcupos y socie- dades. De ahi que uno de los émbitos de interven- cidn de la salud publica esté encaminado a elevar la resistencia inmunolégica mediante vacunas y sue- ros y reducir la susceptibilidad frente a las enfer- medades, asi como asegurar mejores condiciones para la concepcién. gestacion, parto, crecimiento y desarrollo de los nifios. En este campo podrian incluirse también Ia ma- yoria de las intervenciones de caracter clinico, orientadas a reducir los riesgos de muerte precoz mediante el adecuado diagnéstico y tratamiento de los enfermos. Los procesos demograficos Probablemente la mejor ilustraci6n de la relacién existente entre la situaci6n de salud y los procesos demograficos a largo plazo sea la llamada «transi cidn demografican. En esencia, el fendmeno consiste en que al ob- servar una poblacién durante un largo periodo —considerando su dingmica de crecimiento natu- ral a través de su mortalidad general y por edades.Los modelos explicativos cel proceso sutucl-enferniedact fox determinantes socieles 95 ast como de su fecundidad--, pueden identificarse varios estadios evolutivos, os cuales, en lineas ge- nerales, tienden a estar en relacién con diferentes tipos de sociedades y de grados de desarrollo. La primera etapa se caracteriza por una elevada fecundidad y una alta mortelidad, sobre todo a eda: des tempranas y. por tanto, por una baja expecta- tiva de vida al nacer y un crecimiento muy lento © estacionario de la poblacidn, La estructura por edades es predominantemente joven. Este escena- rio suele corresponderse con Sociedades agrarias de bajo desarrollo y de asientamiento bésicamente rural A la situacién de salud de estas poblaciones se afiade una elevada morbilidad y mortalidad por en- fermedades transmisibles prapias de edades jove res y de la poblacién mete-no-infantil. La propor- cién de la poblacién que se encuentra en edades avanzacas es tan pequefta ¢ve, aun cuando pueden tener altas tasas especificas de enfermedades cr6- icas y accidentes, no alcarzan a suponer un pro- blema prioritario én el conjunto de la poblacién. En la segunda etapa, la mortalidad comienza & descender mientras la natalidad permanece cleva~ da, por lo que se produce un crecimiento explosivo de la poblacion. La fecundidad comienza a descen: der, pero como la mortalided en edades tempranas se ha reducido, hay una grin cohorte de personas en edad fértil y, por tante, la natalidad continda alta. La estructura por edades se mantiene predo- minantemente joven, aun cuando la proporcién de la poblacidn en ecades avanzadas comienza a as- cender lentamente. Este escenario suele corres ponderse con sociedades en proceso de urbaniza cidn y de modernizaci6n, que incorporan acciones de promocién, prevencidn y curacién de alta cober tura y gran impacto. ‘La situacidn de la salud ea este contexto tiene ca- racteristicas similares a la anterior, auncjue se afia: den progresivamente otros. problemas sanitarios ‘como la violencia urbana, +) deterioro de las con- diciones de vida de contingentes urbanos numero- 50s, el déficit en la nutricién y los problemas de sa- lud mental, de adiccién a drogas, tabaco y alcohol La existencia de una cohorte cada vez mayor de personas que sobreviven a.os primeros cinco afios, alimenta [a proporcién de hombres y mujeres en. edad fértil, lo que provoca un incremento de fos problemas relacionados can el embarazo, parto y puerperio. En un tercer momento, la mortalidad ha dismi- nuido considerablemente, sobre todo en edades j6- venes; la natalidad comienza a descender paulati- ramente y la estructura por edades va haciéndose progresivamente més vieja, El crecimiento de la poblacién comienza a descender y tiende a una si- tuacidn estacionaria, Este escenario suele corrres- ponderse con sociedaces predominamemente ur- banas, con trabajo asalariado y condiciones de vida generales de la poblacidn mejores que en los ante riores. La situacion de la salud se encuentra marcada progresivamente por problemas propios de edades, avanzaclas, de evolucién crénica, ademés cle los Vinculados al proceso de trabajo y a los nticleos ur- banos. Dependiendo del grado de equidad interno y de la proporcién de Ja poblacién que ha elcanza- do condiciones de vida satisfactorias, adquirirén mayor 0 menor relevancia la morbilidadl con pro- blemas nutricionales deficitarios o la morbilidad derivadla de enfermedades transmisibles y en eda des jovenes 0 materno-infeatiles. En un cuarto estadio, la poblacidn tiende a ua crecimiento negativa o permanece muy estable, de- bido a la muy baja fecundided y el hecho de que al envejecer la poblacién y aumentar la proporcién de a misma que se encuentra en edades avanzadas, con mayor riesgo de muerte, la mortalidad general tiende a aumentar ligesamente, Este escenario sue- lc corresponclerse con sociedades industrializadas, de alto desarrollo econémico y cientifico-técnico y cuya poblaci6n, en general, suele tener condiciones de vida mejores que en los escenarios anteriores. En la situaci6n de salud, tos problemas crénicos, no transmisibles y vinculados al trabajo adquieren ma- yor significacién. Como puede observarse, la evolucién de la es- tructura de la poblaci6n por edades y la tendenciaa concentrarse en centros urbanos y a trabajar en ac- tividacles secundarias y terciarias de la cconomla inflayen significativamente sobre In situacién de salud de las sociedades. Obviamente, este impacto estaré mediado por el grado de equidad interna, por las estrategias de intervenci6n y modelos asis- tenciales y por las condiciones de vida especificas de los diferentes grupos sociales que la componen, asi como por los procesos migratorios, la existencia de guercas y otros fenémenos. En realidad, si bien no cabe duda sobre la rele- vancia de lus relaciones entre el proceso de transi- cin demografica y la situacién de la salud, el peso de dicho proceso en Ia determinacién del cuadro predominante de morbilidad y mortalidad varia considerablemente de una sociedad a otra asicomo de un grupo a otro y de un momento a otro en una misma sociedad. Situacién de salud y pobreza En los dltimos afios, en América Latina ha cobrade gran importancia el estudio de las diferencias de la situacién de salud segiin el grado de pobreza de las poblaciones.96 Salud Péblica Esta linea de trabajo ha sido impulsada por la Oxganizacién Panamericana de la Saluc/Organiza- cién Mundial de la Salud, ante la evidencia de un crecimiento signiticativo de la proposciéa de habi- tantes que vivian en condiciones dle pobreza o in- digencia, sobre todo durante la década de los afios ochenta y noventa, en el contexto de la profunda crisis econdmica y de los procesos de ajuste estruc- tural acontecidos en esta region El concepto de pobreza ha sido definido de mu- chas formas. Desde un punto de vista practico, en América Latina se han batajado dos definiciones operativas que han resultado de gran wtilidad. Una de ellas es el llamade método de les nece: sidades bésicas insatisfechas (NBI), promovido por el Programa de Naciones Unidas para el Desa- rrollo (PNUD), destinado a los estudios sobre magnitud y distribucién espacial de la pobreza y utilizado en numerosos pefses de esta region (PNUD, 1989). Esencialmente, este método consiste en definir tun conjunto de necesidadles basicas, de tal forma que ta no satisfaccién de alguna de elias califica @ na familia como «en condiciones de pobreza». La delinicién operativa se cifie a la informacién sumi- nistrada por el Censo Nacional de Poblacién del pais respectivo y, en consecuencia, permite deter minar en cada unidad censal —incluso en las mas pequefias de éstas—, la proporcion de familias po- bres. Dada la necesidad de ajuster la definicion a la in formacién disponible en los censos, ésta general- mente incluye variables relativas a ta vivienda y sa- neamiento bdsico, accesibilidad al sistema educativo ¢ ingresos familiares. Se ha seftalado que esta metodologta enfatiza la «pobreza estructural», pero tizne poca sensibilidad para apreciar fenémenos mds coytnturales La otra metodotogie, promovida en América La- tina, ha sido denominada «linea de pobreza. Con- siste en establecer e conjuntode bienes y servicios indispensables para el funcionamiento y reproduc ion basica de una familia premedio, la cual es de- nominada «canasta bisica» y. a continuacién, ob- tener sv costo en el lugar. ajuslarlo para una familia promedio y, luego, mediante las llamadas «encues- tas de hogares», establecer qué proporcién de las familias tiene ingresos inferiores a dicho nivel ba- sico. Alutilizar encuestas periddicas y referirse al cos- to actual de los bienes y servicios y a los ingresos actuales, este méiodo posee mayor sensibilidad para apreciar la llamada «pobreza coyunturaly y percibir variaciones menores ce plazo mas corto en Ia «pobreza estructural Mas recientemente se ha desarrollado el Hamada método integra, el cual combina Jos dos anteriores para apoyar con mayor precision los procesos de decisién. En éste, se reconocen dos fenémenos relaciona- dos pero no siempre simulténeos. Uno se refiere a la pobreza como producto de los procesos estruc- turales de la sociedad, vinculada al grado de desa- rrollo de la capacidad productiva del pais, a los re- cursos naturales disponibles, a la forma de organizacién politica y a rasgos culturates propios. EJ otro se refiere al «empobrecimiento» de secto- es que tradicionalmente satisfacian sus necesida- des basicas ¢ inclusive constituian parte de fos la- mados sectores medios de la sociedad, pero que en el contexto de la crisis econdmica y de los afustes introducidos en la economia, han deteriorado sus condiciones de vida y han cafdo en situacién de po- breza, e incluso indigencia Existen diferencias sustantivas entre ambos tipos de pobreza en lo referente a su relacion con la tuacién de la salud, Mientras la pobreza estructural suele tener tin cardcter més integral, que se expresa en todas las esferas de sus condiciones de vida, la de cardcter coyuntural suele afectar basicamente al nivel de ingresos, mientras que el nivel educativo, las formas de organizacién y participacién, la dis- tribucién espacial, el grado de conciencia sanitaria, los habitos y forma de conducta y de consumo, y, or suptiesto, las expectativas, no se corresponden con Jos del grupo anterior. Poco se ha estudiado sobre el impacto de esta pobreza «de nuevo tipo» en relacién con la salud, pero es probable que, por ejemplo, la tendencia al aumento de algunos trastornos mentales y de al- gunas formas de violencia pueda estar relacionada con el fuerte estrés social que esta situacidn repre. senta, También puede constituir un efecto de esta pobreza el deterioro de la accesibilidad y de la ca- pacidad de compra de servicios de promocién, pre- vencién y curacidn por parte de estos grupos en la mayoria de los pafses latinoamericanos. En lo que respecta a la pobreza «clisicay, que saca a la luz la postergacién histérica de densos sec- tores de [a poblacién. suele corresponderse con ba- jos nivetes educativos. fecundidad mayor que la de otros grupos. bajo rendimiento ecandmico de su trabajo productivo, escaso desarrollo tecnolégico, malas condiciones higiénico-ambientales. y en par- ticular de la vivienda, y una forma particular de re- Iaciones predominantemente solidarias. Es indudable su asociacidn con elevadas tasas de incidencia tanto de cuadros infecciosos y transmi- sibles tales como de problemas no transmisibles como algunas patologias cardiovasculares y cance- res, trastornos mentales y violencia urbana, ade- mas de la violencia rural inherente a situaciones de conflict armado, Su distribucién espacial suele caracterizarse por aLos modelos explicativas del proceso salud-enfermedad: los deterroinasites sociales 97 Ja tendencia a conformar conglomerades con limi tes relativamente precisos, zonas cle pobreza urba- na y rural, deterioradas socialmente, para las cuales suele ser posible identificar un pertil caracteristico de problemas de salud, La pobreza, en general, se articula oon la situa ign de la salud de varias formas, Se relaciona con tuna elevada frecuencia de elgunas enfermedades y un alto indice de violencia También esté relacio nada con una escasa accesibiliclad a servicios de promocién, prevencién y curaciéa y con una baja capacidad de adquisicién de dichos servicios. Ade- mus, tiene relacin con una baja productividad y capacidad de consumo general y, por tanto, afecta ala capacidad de disponer de recursos para enfren- tar los problemas de salud y bienestar colectivos. El impacto de la pobreza en América Latina es de tal envergadura que, recientemente, la Comi- sién Econémica para América Latina y el Caribe de la Organizacién de Naciones Unidas (CEPAL), hha hecho hincapié en que lasuperacidn de tales ini- quidades sigualdades ¢s un requisito y un compo- nente esencial de cualquier proyecto de desarrollo (Cepal, 1991; Cepal;1992). Situacién de salud y enfoque de género La pertenencia a uno u ot:o sexo, genéticamente determinada, condiciona e] comportamiento de nu- merosos problemas de salud Algunos problemas pueden ser identificados como especiticas de aiguno de los dos sexos, como aquellos relatives a los drganos genitales. Como ejemplo, podemos citar e] céncer de cuello uterine y los trastornos menstruales en relacién con el sexo femenino, y el cdncer de prdstata y los varicoceles del escroto en relacidn con el sexo masculino. Aun cuando el comportamiento de estos problemas es: pecificos varia considerablemente de un grupo de poblacién a otro en funcién de las condiciones de vida y la accesibilidad a adecuados servicios de sa- lud, las diferencias entre hombres y mujeres son de cardcter dicotémico. La mayoria de los problemas de salud, sin em- bargo, son comunes a ambos sexos y tienen, como ya hemos sefialado, un comsortamiento diferencial entre los difereates grupos de poblacién. Muchos de estos problemas tienen, ademés, un comporta- miento diferencial por sexo en cada grupo de po: blacion. En algunos casos su frecuencia y gravedad sera mayor en ei sexo femenino, como es el caso de Ia violencia intrafamiliar o la desnutricién, En otros casos afectaré mas al sexo masculino, como es el caso de la insuficiencia coronaria o los accidentes cerebrovasculares. La condicién de mujer y de hombre, sin embar- 20, Si bien tiene un sustrato bioldgico, constituye una representaciOn socialmente construida. Varia considerablemente de una sociedad a otra pero, frecuentemente, en nuestras sociedades se ha asig. nado a la mujer un cardcter subalterno que se ex- tiende al conjunto de la vida social, El llamado enfoque de género, desarrollado en los tiltimos aiios, reconoce ¢ incorpora las diferen- cias por sexo y ha hecho una Hlamada de atencién sobre este tipo de iniquidades. Es decir, cudl es el impacto sobre la salud de la condicién subalterna y de discriminacién a la cual ha sido, y en muchos ca sos aiin 10 es, sometida la mujer en muchas de nues- tras sociedades. Un abordaje integral de la situacién de la salud de la mujer, en una sociedad dada, deberia recu perar, por tanto, el impacto de las diferencias de las Condiciones y estilos de vida que se dan en Los di: ferentes grupos; y deberd recuperar también el im- pacto de la discriminacién.y subordinacién social de la mujer en las diferentes etapas de su vida, des de su nacimiento hasta la edad avanzada. En la mayoria de los patses de América Latina, al igual que en la mayoria de los paises industriali- zados, las tasas de mortalidad especificas para cada uno de los grupos de edad, a lo largo de la vida, sue- len ser ligeramente menores para el sexo feinenino (Cuatiro 5-4), Por ello, la expectativa de vide al na- cer suele ser mayor, en varios afios, para las muje- res, En general puede afirmarse que, de acuerdo ala informacion disponible, en Iberoamérica las muje- res tienen menos probabilidades de morir a io largo de su vida y tienden a vivir més afios que los hom- bres, Es reconocido que en edades tempranas de la vida, las nifias presentan una menor frecuencia y mortalidad frente a muchas enfermedades infec- ciosas comunes de la primera infancia, Esto se tra- duce, en muchos casos, en una baja mortalidad in fantil, particularmente por diarreas ¢ infecciones respiratorias agudes. Esta ventaja bioldgica es neutralizada preco2- mente cuando la condicién de subordinacién se tra- duce en patrones perjudiciales de alimentacién y de educacién, ¢ incluso cargas de trabajo, en la edad preescolar y escolar. En sociedades donde es tas diferencias son acentuadas, puede demostrarse una asa mayor de morbilidad y mortalidad en ni- fnas en edad preescolar y escolar con respecto a los nifios de edad similar. Este no es el caso, sin embargo, de la mayorta de los paises de América, donde parece maritenerse durante toda la vida tanto en relaciéa con enfer- medades transmisibles como no transmisibles. ‘Alrededor del afto 1990, Ia expectativa de vida al nacer para las mujeres era superior a la de los hom-