B lerapeutico comprende sia Ja_ricostruzione del singolo sia la restaurazione della ta_dei_rapporti occlusali, tenendo © contemporaneamente delle esigen- zionali ed estetiche. La sostituzione iti mancanti con protesi fissa resti- al paziente benessere ed efficacia icatoria, conferendogli spesso un 0 estetico decisamente migliore. este terapie protesiche sono inoltre caci per alleviare le sindromi artico- e le loro manifestazioni_neuro-mu- inologia ne rida agli « morfologia occlusale ed una sagoma Deve proteggere la parte an- ora sana del dente da ulteriori lesioni. la protesi ricopre interamente la co- ona si parla di corona completa; altri- nti si tratta di corona parziale. Nel primo caso la corona puod essere intera- mente metallica, fatta con leghe preziose no, oppure in oro-ceramica; si tratta volte di corone in porcellana, in resina ‘ta su una base metallica o solamente materiale resinoso. Gl'intarsi_del tipo inlay sono otturazioni fuse, essenzialmente in leghe preziose si adattano nelle cavita intra-coronali. Sono destinati a otturare cavita prossimo- ‘occlusali, oppure della regione cervicale, di dimensioni limitate. In presenza di le- sioni cariose mesio-occluso-distali viene coperta una parte della superficie oc- clusale, e si parla di onlays o intarsi che coprono una o pili cuspidi. Si possono Prendere in considerazione anche se denti sono molto rovinati. Per contro, le otturazioni intra-coronali o cavitarie non hanno né la ritenzione né la resistenza sufficienti a fungere da ancoraggio di un ponte. Un ponte, che da qualche tempo viene denominato anche protesi_parziale fissa, & un apparecchio fissato ad elementi den- tali che ne sostituisce uno o pid mancanti (fig. 1). Il dente che serve come sostegno del ponte, viene chiamato dente pil mentre |’elemento intermedio sostituisce il dente mancante. Le diverse parti della protesi, gli elementi intermedi e le corone che corrispondono ai denti di sostegno, sono unite dai connettori. Questi ultimi possono essere rigidi, come le saldature, © no; in questo caso si tratta di attacchi di precisione. Diagnosi Bisogna valutare attentamente lo stato dentale del paziente tenendo conto del complesso dei tessuti calcificati e delle mucose. La valutazione deve essere raf- frontata allo stato di salute generale del paziente ed al suo contesto psicologic Tutte queste informazioni, unitamente ai dati diagnostici, vengono usate per for- mulare un piano di trattamento basato sulle necessita dentali del paziente e che tenga conto della situazione medica, psi- cologica e personale. 13Diagnosi e piano di trattamento Connettore Elemento intermedio La diagnosi, stabilita in considerazione del trattamento protesico, viene elaborata in quattro fasi principali: 1. Anamnesi 2, Esame della cavita orale 4. Esame radiografico generale. Anamnesi Prima di elaborare un piano di trattamen- to protesico bisogna conoscere i prece- denti del paziente, per sapere quali particolari precauzioni si devono pren- dere. Alcuni procedimenti devono essere eliminati o differiti a causa di uno stato di resistenza fisica ed emozionale inde- bolito. Alcuni soggetti richiedono a volte una premedicazione, mentre per altri la medicazione & controindicata. Non rientra negli scopi di questa opera elencare tutte le situazioni particolari che possono influire sul trattamento. Ciono- nostante alcune situazioni si verificano con una certa frequenza, oppure rappre- sentano un rischio reale per il paziente. Ad esempio, per un soggetto che abbia avuto delle reazioni all’assunzione di un determinato farmaco, bisogna stabilire se si tratta di reali manifestazioni allergiche, oppure se sono dovute allo stato parti- colare di ansia derivante dall’intervento. Bisogna registrare in rosso sulla scheda 14 Dente pilastro Corona pilastro Fig. 1. Gli elementi della protesi fissa qualsiasi reazione allergica identificata, affinché il prodotto responsabile non ven- ga mai prescritto né somministrato. Si tratta in maggioranza di anestetici e di antibiotici. Bisogna inoltre essere a cono- scenza di una eventuale assunzione re- golare di prodotti medici, che potrebbero essere incompatibili con altri. | pazienti che soffrono di turbe cardio- vascolari devono essere trattati con cure particolari. Bisogna controllare qualsiasi stato ipertensivo, e non iniziare il tratta- mento che dopo un ritorno alla normalita. In questi casi non bisogna usare mai, o usare in quantita minime, l’adrenalina, poiché questo prodotto fa aumentare il ritmo cardiaco e la pressione intra-vasco- lare. Un paziente che abbia sofferto di reumatismo articolare acuto potra essere curato solo sotto antibioticoterapia con penicillina, oppure, in caso di intolleranza a questo prodotto, con eritromicina. Uepilessia non @ una contro-indicazione formale alle cure dentali, pero il medico deve esserne a conoscenza per poter prendere rapidamente, in caso di neces- sita, le misure necessarie. Bisogna inol- tre sapere che il diabete 6 un fattore che favorisce le parodontopatie e la forma- zione di ascessi. Prima dell'inizio del trat- tamento bisogna controllare l'ipertiroidi- smo a causa delle restrizioni e degli ob- blighi_ relativi. Se c’é il minimo dubbioit€ un punto particolare dello di salute del paziente bisogna con- © il medico curante. © che i pazienti possano esprimere almente i motivi per cui richiedono amento. Si potranno cosi valutare reazioni nei confronti dei tratta- eseguiti dai medici precedenti, co- e l'importanza che ha per loro lo di salute dei loro denti, e quale 2 di trattamento si aspettano. Si pud Sapere se, e fino a che punto, é ssaria un’educazione all’igiene orale, ale grado di collaborazione ci si pud re dal paziente. a sforzarsi di comprendere che egli si aspetta dal trattamento e € incontro alle sue esigenze di ordi- Stetico. Bisogna valutare in quale la tecnologia pud soddisfarle, e Sottovalutare eventuali conflitti su © punto e di ordine psicologico con Pazienti. A volte & preferibile rinun- ad un trattamento se il disaccordo po profondo. punto importante dell'anamnesi ri- “da l'esistenza di disturbi all'arti- zione temporo-mandibolare. Bisogna re@ espressamente al paziente se di dolori articolari, facciali, di ce- © di contrazioni muscolari nella re- della testa o del collo. della cavita orale “i sono i punti da considerare, in pri- luogo 'igiene orale del paziente. C’é ecia di placca dentale sui denti? Do- Qual’é la situazione parodontale? ogna rilevare qualsiasi segno infiam- Orio @ metterlo in relazione con la il colore e la tessitura della gen- Si misurano quindi le tasche paro- tali, e si valuta la mobilita dei denti, particolare di quelli che dovranno so- ere la protesi fissa. Si procede al- le dei settori edentuli e della loro izione. Qual’é lo stato degli even- denti pilastro? Sono cariati? Se si, La carie @ localizzata o estesa? no lesioni_gengivali o zone di de- icazione? Si pud fare una prognosi Diagnosi di ricostruzione in base all’estensione ed alla localizzazione delle carie e delle zone di ritenzione della placca. Si determine- ranno anche le sagome delle preparazio- ni, Bisogna esaminare attentamente e con cautela le otturazioni ¢ le ricostru- zioni presenti, per decidere se mantener- le © sostituirle. Anche questi elementi influiscono sulla prognosi del tratta- mento. Si studiano infine i rapporti occlusali. Ci sono delle faccette d’abrasione? Sono localizzate o generalizzate? Ci sono in- terferenze sul lato non lavorante? Si va- luta la distanza dell’occlusione in rela- zione centrica dall’occlusione di conve- nienze. Lo scivolamento @ in direzione Sagittale 0 laterale? | contatti si fanno si- multaneamente sui due lati delle arcate? Uesistenza e l'ampiezza della guida inci- siva sono fondamentali. Le ricostruzioni dei denti anteriori devono riprodurla se & soddisfacente, o sostituirla se 6 venuta a _mancare in seguito ad abrasioni o fratture. Modelli diagnostici Sono indispensabili, e permettono al den- tista di avere una veduta d'insieme com- pleta delle necessita terapeutiche: Per dare il massimo delle informazioni de- vono riprodurre in modo preciso le arcate mascellare e mandibolare, e vengono quindi realizzati partendo da impronte in alginato. Le superfici occlusali dei denti non devono presentare bolle né difetti di fusione del gesso. Per utilizzare al meglio i modelli diagno. stici si montano su un articolatore sem regolabile. Il montaggio dei modelli si fa con I’aiuto di un arco facciale, mentre gli spostamenti laterali vengono regolati con chiavi interocclusali. In questo modo si pué considerare accettabile la precisione della riproduzione dei movimenti mandi- bolari. Infine il modello inferiore viene fissato all’articolatore in una posizione corrispondente all’occlusione in relazio- ne centrica che permetta una analisi occlusale. | modelli diagnostici montati su articola- 15Diagnosi e piano di trattamento tore forniscono molte informazioni, gra- zie alle quali si pud formulare la diagnosi e Stabilire il piano di trattamento. Si pos- sono cosi osservare direttamente gli spa- zi edentuli, valutare la loro estensione e la distanza che separa la cresta dal pia- no occlusale. Si pud calcolare la curva- tura dell’arcata e prevedere |’eventuale effetto leva che gli intermediari esercite- ranno sui pilastri. La possibilita di conoscere il volume e la lunghezza effettivi della corona del dente pilastro facilita la realizzazione di una forma avente una ritenzione ed una resistenza sufficienti del mezzo di anco- raggio. | problemi dell’asse di inserzione si evidenziano direttamente in base alla inclinazione degli elementi ai lati della zona edentula; si puo verificare una in- clinazione in senso mesiodistale, una ro- tazione o uno spostamento vestibolo- linguale. | modelli diagnostici facilitano lo studio dei rapporti occlusali: si vedono perfetta- mente le faccette da attrito, il loro nume- ro, la loro dimensione e la loro posizione. Si evidenziano i contatti prematuri, le in- terferenze occlusali, e le anomalie del piano occlusale, come l’egressione dei denti opposti a settori edentuli; si pud quindi valutare l’ampiezza delle rettifiche necessarie. Esame radiografico L’esame diagnostico si conclude con le radiografie, in base alle quali il dentista riassume tutte formazioni avute per mezzo dell'anamnesi del paziente, l’esa- me della cavita orale e | modelli delle arcate dentali. L'esame radiografico evi- denzia le carie inter-prossimali o recidive sotto una _otturazione, la presenza di le- sioni apicali e i] numero e la qualita dei trattamenti_endodontici. Si valuta il livello osseo, soprattutto in- torno ai denti pilastro, dei quali si deter- mina il rapporto corona-radice. Per quan- to riguarda le radici dentali, le radiogra- fie danno una idea generale della loro lunghezza, forma e direzione. Qualsiasi allargamento dello spazio desmodontale 16 deve essere attribuito a un contatto pre- coce o ad un trauma occlusale, ed é bene notare lo spessore visibile della corticale periradicolare e la qualita della trabecolatura ossea. Infine, le radiografie_rivelano |’eventuale presenza di frammenti_radicolari ritenuti a livello delle zone edentule ed altri se- gni_ patologici. Su molte radiografie é visibile il profilo dei tessuti mucosi, per cui se ne pud determinare lo spessore sulle creste edentule. Piano di trattamento Gli elementi protesici metallici, in cera- mica o in oro-ceramica, permettono allo stesso tempo di sostituire grossi volumi di sostanza dentale mancante e di pre- servare e conservare quelli che non sono stati intaccati. Mentre restituiscono una attivita funzionale, soddisfano anche de- terminati requisiti estetici. ll successo di un trattamento protesico si basa su un piano di trattamento ben ponderato, sul- la scelta del materiale pit adatto e delle forme delle preparazioni che potranno soddisfare i] paziente. In un momento in cui si tende a dare all’efficienza ed alla resa del lavoro un peso preponderante, @ essenziale ricordare che le esigenze terapeutiche del paziente sono il punto centrale dell’esercizio della nostra pro- fessione. Come determinare la scelta fra una rico- struzione metallica e un amalgama, una corona in porcellana o in resina? La scel- ta del materiale si basa su: 1. Grado della _perdita della _sostanza dentale 2. Estetica 3. Controllo della placca batterica. Grado di distruzione dentale Se il grado di distruzione dentale é tale che la resistenza e il mantenimento della struttura restante dipendono dalla rico- struzione, un elemento metallico sara pitspetto estetico “aspetto_estetico dev'essere preso in isiderazione ‘se il dente"in questione é molto visibile, oppure se il paziente é molto esigente a questo proposito. Spés- ‘$0 una corona metallica a copertura par- Ziale permette di risolvere questa difficol- =, mentre se @ necessario coprire tutta ‘corona dentale, é pil indicata la cera- mica. Gli elementi in oroceramica pos- Sono essere usati indifferentemente per “costruzioni singole o multiple, mentre ¥© corone a giacca vengono solitamente “mitate agli incisivi. Controllo della placca batterica Linserimento di elementi protesici richie- de insegnamento e applicazione di misu- fe per il controllo della placca batterica. Per poter garantirne il successo, Lo stato Gi distruzione avanzata di molti denti renderebbe indicata la restaurazione con corona metallica o in oro-ceramica; tut- tavia il contesto biologico rende rischioso Questo trattamento. In presenza di placca batterica, di decalcificazioni o di lesioni Cariose € necessario talvolta modificare la forma del disegno tipico delle prepara- Zioni per permettere al paziente una igie- ne efficace, fattore essenziale del suc- cesso terapeutico. Con una spazzolatura accurata, I’utilizza- zione del filo di seta dentale, ed una dieta alimentare equilibrata, il paziente pud determinare delle condizioni favore- voli all'eliminazione dei processi di di- Struzione. Spesso 6 necessario mettere sprovvisoriamente» delle otturazioni in amalgama con perni dentinali fino all’eli- minazione totale dei fattori che favori- scono le lesioni. Questo lasso di tempo permette al pa- ziente di assimilare i consigli e di dimo- Strare I'interesse che ha verso la sua igiene orale. Allo stesso tempo il denti- Sta riesce a stabilire dei rapporti di col- laborazione ed a valutare la buona vo- Piano di trattamento lonta del paziente. Se poi si & convinti che il trattamento riuscira, si pud pren- dere in considerazione I’elaborazione di corone metalliche, in oroceramica o in ceramica per riparare i danni causati dalla carie. Bisogna tuttavia essere con- Sci del fatto che esse, da sole, non possono eliminare i fattori eziologici di queste lesioni. Indicazioni per ponti | denti mancanti devono essere sostituiti, Ea necessita di questa sostituzione & lampante per i denti anteriori, ma 6 al- trettanto essenziale per quelli posteriori. La protesi restituisce una attivita funzio- nale, mantiene i denti adiacenti ed anta- gonisti alla zona edentula. Se le circostanze lo permettono, un pon- te fisso é preferibile ad una protesi par- ziale_mobile per sostituire un dente, e, in genere, viene considerato con maggior favore dal paziente. Spesso il ponte coin- volge un dente su ciascun lato dello spazio _edentulo. Se il parodonto dei denti pilastro 6 sano, se la zona edentula & breve ¢ diritta, se le preparazioni de- stinate all’ancoraggio sono ben concepite € realizzate correttamente, si pud preve- dere una lunga durata del ponte. Molti fattori influenzano sia la decisione di ela- borare un ponte sia la scelta dei denti pilastro e dei mezzi di ancoraggio. Valutazione dei denti pilastro Qualsiasi elemento protesic x in grado di sostenere le forze occlusali costanti alle quali € sottoposto. Questo é particolarmente importante nel caso di un ponte, poiché le spinte esercitate sui denti mancanti vengono trasmesse ai pi- lastri per mezzo dell'intermediario, le connessioni e gli ancoraggi. Di conse- guenza, i denti pilastro riceveranno delle spinte supplementari. Liideale sarebbe fissare un ponte su dei denti_vitali. Tuttavia, un trattamento en- dodontico che presenta i segni radiogra- fici di una otturazione completa del siste- ma canalare, e che non comporta alcun 17Diagnosi e piano di trattamento sintomo, non esclude la scelta del dente per la ricezione di un mezzo di anco- raggio. In questo caso bisogna compen- sare la perdita di sostanza coronale sia con un falso moncone con perno radi- colare, sia con una ricostruzione in amal gama o in materiale composito con perni dentinali. Se durante la preparazione del dente & stata eseguita una amputazione pulpare, bisogna differirne |'utilizzazione finché i] trattamento endodontico non sa- ra stato realizzato. C’é il grosso rischio che si renda necessario pil) tardi un trattamento radicolare con conseguente indebolimento della struttura dentale stessa e del mezzo di ancoraggio. La te- rapia endodontica deve precedere il trat- tamento_ protesico. | tessuti di sostegno dei denti devono es- sere liberi da qualsiasi_infiammazione. | denti pilastro non devono essere mobili, poiché devono poter resistere alle spinte supplementari. Per la valutazione delle radici_ e della loro struttura di sostegno tre fattori devono essere presi in conside- razione: 1. IL rapporto corona-radice 2. La forma delle radici 3. La superficie radicolare utile. ll rapporto corona-radice riguarda da un 18 Fig. 2. Il rapporto corona-ra~ dice pid favorevole per ur dente che deve servire come pilastro per un ponte @ 2:8 (A). Un rapporto 1:1 @ il mi- nimo accettabile (B) lato la _lunghezza coronale extra ossea (dalla faccia occlusale alla cresta alveo- lare) e dall’altro la lunghezza radicolare intra-ossea. Quanto pit il livello alveolare @ apicale, tanto maggiore é i braccio di leva coronale, e tanto pill nocivo é I'effet- to delle spinte. II rapporto corona clinica- radice clinica ideale per un dente pilastro di protesi fissa & 1:2.’ Si verifica per ra- ramente; spesso é vicino a 2:3. Per con- tro, un rapporto 1:1 @ un limite (fig. 2). La configurazione radicolare interviene nella scelta di un dente supporto di ponte: come fattore parodontale. Le radici il cul diametro vestibolo-linguale sembra sup riore allo spessore mesio-distale sono p feribili a quelle aventi una sezione circ lare. In un multiradicolato le radici diver- genti, offrono una stabilita migliore quelle convergenti, che si fondono o chi hanno una forma conica. In quest’ultim: caso si pud prendere in considerazion un ponte corto, sempre a condizione chi gli altri requisiti siano soddisfatti. D’altr canto una curvatura radicolare nel terz: apicale, 0 irregolarita della forma radice lare sono elementi favorevoli. Bisogna anche considerare la superfici radicolare valida, cioé quella ricoperta d legamento parodontale. | denti volumino:Piano di trattamento 433431 Superficie radicolare (2.4) (2.4) dei denti dell'arcata mascellare 273 (1.5) “ 234 220 204 (1.3) (1.2) (1.1) 179 Z 450 400 350 300 250 200 SCALA IN MM? 150 100 50 3. Rapporto delle superfici radicolari dei denti dell'arcata mascellare. II numero fra parentesi al di di ciascun dente corrisponde al rapporto fra la superficie radicolare de! dente stesso e quella ite pi piccolo dell’arcata, lincisivo laterale (secondo Jepsen), 431 426 a Superficie radicolare 28) (2.8) 400 dei denti dell'arcata mandibolare 350 268 300 (17) 250 ey, toe ra) 150 SCALA IN MM® 100 50 4. Rapporto delle superfici radicolari dei denti dell'arcata mandibolare. Il numero fra parentisi al di Fa di ciascun dente corrisponde al rapporto fra la superficie radicolare di questo dente e quella dente pili piccolo dell’arcata, l'incisivo centrale (secondo Jepsen). 19Diagnosi e piano di trattamento hanno una maggiore superficie radicolare e quindi possono sostenere delle spinte supplementari senza troppo danno. Jepsen’ ha calcolato le aree radicolari dei diversi denti delle due arcate, e i risultati sono indicati nelle figure 3 e 4. Per una determinata arcata, i valori assoluti sono meno significativi di quelli relativi e dei rapporti fra i diversi denti di una stessa areata. Se il supporto osseo @ diminuito in seguito alle lesioni parodontali, la ca- pacita di sostenere una protesi fissa € mi- nore, e il piano di trattamento deve te- nerne conto. La portata del ponte deve essere con- siderata in relazione con i denti pilastro e la loro capacité di sostenere un cari- co supplementare. Esiste una regola ge- nerale riguardante il numero di denti man- canti che, in buone condizioni, possono essere sostituiti da una protesi fissa. Per Tyimen due denti pilastro possono so- stenere due intermediari.* Johnston e coll., accettando la «legge d’Ante»*, affer- mano che la superficie radicolare globa- le dei pilastri deve essere uguale o su- periore a quella presunta dei denti sosti- tuiti® Se un ponte comprendente un interme- diario si appoggia sui due denti adiacenti allo spazio edentulo, il supporto parodon- tale di questi ultimi pud sostenere le for- ze occlusali che vengono esercitate sul- Vinsieme (fig. 5). Se i denti mancanti so- no due, la situazione precedente é ancora accettabile, ma si tratta di un limite (fig. 6). Per contro, é impossibile pretendere che le superfici radicolari dei denti so- Stituiti abbiano un valore globale supe- riore a quelle dei pilastri (fig. 7). Si pos- sono concepire ponti costituiti da pid di quattro elementi intermedi: l’esempio pit frequente si ha per la sostituzione dei quattro incisivi mascellari. Si pud anche prendere in considerazione una protesi fissa dal canino al secondo molare ma- scellare, a condizione che tutti gli altri fattori siano favorevoli. Lo stesso perd non vale per l’arcata mandibolare. Bi- sogna comunque sempre tenere presen- te che i ponti con piii di due elementi in- termedi comportano forti rischi. 20 I carichi cui € sottoposto un ponte lungo sono pid forti, ma la protesi € meno rigi- da. La flessione o la curvatura della tra- vata sono proporzionali al cubo della sua lunghezza e inversamente proporzionali al cubo del suo spessore. Se gli altri fat- tori meccanici rimangono costanti, una travata con due intermediari si flette 8 volte di pid che se ne avesse uno solo (fig. 8, A e B), e 27 volte di pit, se sosti- tuisce tre denti (fig. 8, C).* Con uno spes- sore dimezzato, la flessione 6 superiore 8 volte (fig. 9). Questo spiega perché certi ponti dell’arcata mandibolare hanno delle conseguenze disastrose. Inoltre, gli sforzi di torsione ai quali possono essere sotto- poste delle protesi fisse molto estese si ripercuotono sui denti pilastro, e sono ayvertiti particolarmente dai pil fragili. Qualunque sia la lunghezza della travata di un ponte, questa viene sottoposta a sforzi di flessione. Queste spinte, tra- smesse dagli intermediari ai pilastri den- tali sono diverse per intensita e direzione da quelle imposte alle ricostruzioni unita- rie” Le forze di spostamento esercitate su uN mezzo di ancoraggio hanno una di- rezione mesio-distale, mentre su un ele- mento isolato sono vestibolo-linguali. A volte si @ costretti ad accettare un rap- porto corona-radice sfavorevole per au- mentare i denti pilastro. In questo caso si utilizzano due denti adiacenti, ma non deve succedere che, per aumentare la resistenza e la ritenzio- ne della protesi, i sostegni secondari ge- nerino dei problemi. La loro superficie ra- dicolare e il loro rapporto radice-corona devono essere equivalenti agli altri denti sostegno. Ad esempio, un canino pud es- sere solidizzato ad un premolare, mentre sarebbe assurdo rinforzare un canino con un incisivo laterale. | mezzi di ancoraggio secondari devono essere altrettanto ritentivi degli altri, poi- ché la flessione della travata corrisponde ad uno sforzo di trazione al loro livello (fig. 10) che mette a prova le loro capacita ritentive. Anche la forma delle arcate dentali influi-Piano di trattamento . 5. La somma delle su- radicolari (e di conse- nza il supporto parodon- ) del secondo premolare del secondo molare (Az, + @ superiore a quella del imo molare che deve esse- sostituito (Ain). Fig. 6. La somma delle su- perfici radicolari del primo premolare e del secondo molare (Aip+ Asn) @ circa uguale a quella dei denti ‘che devono essere sostituiti fA. + Aw). Fig. 7. La somma delle su- Perfici radicolari del canino _ @ del secondo molare (A. + Aim) & inferioré a quella dei denti da sostituire (A, + Ay + Am). In queste condi- A. A, A,, A, zioni, la realizzazione di un ponte presenta forti rischi. Im m 21Diagnosi e piano di trattamento sce sulle forze che si esercitano su un ponte. Se gli intermediari sono al di fuori dell'asse che unisce i mezzi di ancorag- gio, agiscono come una leva e provocano un movimento di rotazione intorno a que- sto asse. Questa difficolta si presenta frequentemente per la sostituzione dei quattro incisivi mascellari ed 6 tanto mag- giore quanto pid l’arcata si restringe a formare una «V». Bisogna annullare o di- minuire questo movimento di rotazione. Questo si ottiene aumentando la ritenzio- ne dal lato opposto al braccio di leva con 22 Fig. 8. Se la flessione di travata di ponte corrispor all'unit& per una determi ta lunghezza (Xx), @ 8 v maggiore se la lunghezze doppia (2X), e 27 volte giore se la lunghezza @ pla (3X). aggiunta di elementi posti ad una dist za dall’asse uguale a quella del braccio leva (fig. 11).' In questo modo si poss includere nel ponte i primi premolari, cui ritenzione deve essere massima causa delle forze di trazione imposte mezzi di ancoraggio. Casi particolari Pilastro centrale In genere i ponti hanno collegamentiPiano di trattamento EE & La flessione di una di ponte con spesso- 8 volte minore di quel- una travata con spes- 1/2X. Quando le forze oc- si applicano a livello fermediari, gli anco- nessi sono sottopo- trazione, e gli ntri di rotazione. La ritenzione secon- deve interessare i ti ad una distanza che unisce i mez- ancoraggio principali 2 quella del braccio deg 23Diagnosi e piano di trattamento Fig. 12, Questa situazione clinica @ frequente. Mancano il primo premolare e it primo molare, mentre il secondo premolare potrebbe fungere da Supporto protesico centrale. gidi (saldature) fra intermediari e mezzi di ancoraggio, danno resistenza e stabilita alla protesi, favorendo la ripartizione de- gli sforzi. Tuttavia l'insieme rigido non é indicato per tutte le situazioni cliniche. Spesso si ha un dente isolato che deve servire da pilastro mediano al ponte pre- visto per le due zone edentule ai lati dello stesso (fig. 12). | movimenti fisiologici dei denti, la po- sizione dei pilastri sull'arcata e le capa- cita di ritenzione dei mezzi di ancoraggio rendono discutibile la realizzazione di un ponte che comporta 5 elementi saldati. Studi parodontometrici hanno dimostrato che il movimento vestibolo-linguale dei denti varia fra 56 e 80 py! e che I'intrusione & sui 28.” A seconda della forma delle arcate, la direzione dello spostamento ve- stibolo-linguale dei denti anteriori forma un angolo accentuato con quella dello stesso movimento dei denti posteriori (fig. 13). Questi spostamenti, la cui grandezza non é trascurabile € si esercita in diverse di- rezioni, sottopongono una protesi fissa 24 Fig. 13, Ampiezza del movimento vestibolo-lin- guale di ciascun dente dell'arcata mascellare (secondo Rudd e coll.). La direzione di questi spo- stamenti, indicata dalle frecce, varia considere- volmente dalla parte anteriore ai settori cuspidati. estesa a sforzi che vengono trasmessi ai denti pilastro. La lunghezza della tra- vata, la direzione e il grado delle spinte sui pilastri, e la possibilita che il dente iso- lato serva come centro di rotazione (fig. 14) trasmettono agli elementi terminali forti sollecitazioni. Questi sforzi trasmessi ai mezzi di anco- raggio terminali, dato il movimento di ro- tazione intorno al dente isolato, possono staccare gli elementi protesici aventi una ritenzione insufficiente. All’infiltrazione sa- livare possono seguire lesioni cariose va- ste e insidiose. In genere Ia ritenzione & minore su un dente anteriore che su un molare, avente maggior volume. | mezzi per Compensare un aumento degli sfor- Zi sono limitati, e bisogna trovare altre vie per neutralizzarne gli effetti nefasti. Si ricorre quindi spesso a connettori non rigidi. Malgrado l’apparente esattezza di accoppiamento dei due pezzi che li com- pongono, la loro liberta di movimento é Sufficiente ad evitare al supporto centrale di fungere da centro di rotazione in una delle due direzioni vestibolo-linguale ¢Piano di trattamento Fig. 14. In un ponte rigido, il pilastro centrale funge da centro di rotazione secondo Shillingburg H.T. e Fisher D.W.: Non-rigid connectors for fixed partial dentures. JADA 87: 1195-1199, 1973. Fig. 15. Un attacco di preci- sione posto sulla facia di- stale dell’ancoraggio centra- le evita Vazione di leva in- torno a questo elemento (Shillingburg H.T. @ Fisher D.W.: Non-rigid connectors for ‘fixed partial dentures. YADA 87: 1195-1199, 1973) 25Diagnosi ¢ piano di trattariento ‘Spostamento mesiale Fig. 16. Se I'attacco di cisione @ unito alla fac: distale dell’ancoraggio o trale, il movimento’ mesii blocca le due parti del nettore ['una nellaltra (SI lingburg H.T. e Fisher D. Non-rigid connectors fixed partial dentures. JA 87: 1195-1199, 1973). Spostamento mesiale Fig. 17, Se l'attacco di pr cisione @ unito alla fac mesiale dell’ancoraggio trale, il movimento mesi: favorice la separazione due elementi che lo comp: gono (Shillingburg H.T. Fisher D.W.: Non-rigid c nectors for fixed partial d tures. JADA 87: 1195-11: 1973) Fig. 18. Se i molari si s inclinati mesialmente, 1 | assi convergono con qui dei premolari. 26Eee di pre- lis facia BEBO cen i= mesiale Gel con- ara (Shil- ner D. W.: Siers for JADA ES di pre- fi facia =o cen- 5 mesiale sisne dei | compon- PBT c Nie con- pa! den- 951199, = sono & i loro e quelli CC SEEIESEESS'SSTT Piano di trattamento Fig. 19. Questo ponte non si Pud inserire a causa dell'in- clinazione del dente poste- fore, @ che interferisce con Yasse generale di inserimen- to della protesi. mesio-distale (fig. 15). Si tratta di attac- chi meccanici, che suddividono le spi:ite fra l’ancoraggio e elemento intermedio, € Sostituiscono quel connettore rigido che € la saldatura. Generalmente sono costi- tuiti da un elemento maschio, a forma di T fissato all'intermediario, e da una sca- nalatura avente lo stesso Profilo ricavata nell'ancoraggio. Il loro impiego é limitato ai ponti che so- Stituiscono un solo dente, poiché |’am- piezza dei movimenti trasmessi ad una Havata pill lunga sarebbe troppo grande per essere accettata dal dente che sostie- fe l’'ancoraggio. Non si deve assoluta- mente mettere un connettore non rigido Su un dente mobile. L’insieme delle forze €sercitate sul ponte deve essere suddi- viso fra tutti gli elementi protesici, D’altra parte, se il pilastro posteriore e I'interme- diario di una protesi fissa non hanno an- tagonista, o sono opposti ad una protesi parziale movibile, e i tre elementi anteriori hanno come antagonisti dei denti natura- li, si pud prevedere una estrusione della parte posteriore del ponte. La posizione di un attacco di precisione in una protesi fissa di cinque elementi on pilastro centrale é fondamentale. Non deve interessare gli ancoraggi terminali, Poiché in questo caso favorirebbe la fun- Seem lien ee zione di braccio di leva dell’intermedia- rio, con il pilastro centrale come centro di rotazione. U’elemento femmina dell’attacco deve in- tegrarsi nella faccia distale dell’ancorag- gio mediano senza modificarne il profilo; la parte opposta si trovera sulla faccia mesiale dell'intermediario adiacente. In generale, gli assi dei denti cuspidati han- no una direzione mesiale, e le forze oc- clusali tendono a favorire questa tenden- Za: il 98% dei denti cuspidati sono sog- getti a inclinazioni mesiali originate da contatti_dento-dentali.? Di conseguenza, mettendo I’elemento femmina sulla fac- cia distale dell’ancoraggio mesiale, si fa- vorisce il blocco dell’elemento maschio quando si verificano queste sollecitazioni (fig. 16), cosa che non succede se la sca- nalatura dell’attacco di precisione si tro- va sulla faccia mesiale del dente isolato (fig. 17). Inoltre, quest’ultima eventualita Potrebbe, a lungo termine, provocare la mobilité del canino 0 il cedimento dell’an- coraggio sostenuto dallo stesso. Molari inclinati che devono servire come pilastri — questa una situazione frequente, e in questo caso non si pud far coincidere 27Diagnosi e piano di trattamento l'asse generale della preparazione di que- sti denti con l’asse di inserimento del ponte, rispettando le regole generali della conicita (fig. 18). Un'ulteriore difficolta si ha quando il terzo molare, presente sul- l'arcata, ha subito la stessa inclinazione. L’asse di inserimento della protesi fissa & dato dal pilastro pit piccolo, i! premo- lare, e corrisponde all’incirca a quello del molare prima che si inclinasse mesial- mente. Di conseguenza la faccia me- siale del dente del giudizio rappresen- ta un ostacolo all’applicazione del ponte (fig. 19). Se l'inclinazione non @ troppo forte, la difficolt& pud essere aggirata con una mo- latura 0 con una otturazione sulla faccia mesiale del terzo molare che permetta di rimodellarlo. Ma la preparazione del se- condo molare é molto importante, e biso- gna aggiungere delle scanalature vesti- 28 Fig. 20. Apparecchio orto- dontico destinato a raddri zare un molare inclinato. A, veduta occlusale; B, veduta vestibolare. bolari e linguali per aumentarne la riten- zione. A volte tuttavia si rendono necessarie mo- difiche maggiori: in questi casi bisogna ricorrere al trattamento ortodontico. Spesso 6 sufficiente un apparecchio mo- bile: consiste di anse metalliche distali poste sulle facce vestibolare e linguale del molare, unite da un elastico che esercita sulla faccia mesiale del dente una forza sufficiente a radrizzarne I’asse (fig. 20). In alcuni casi pit complessi é neces- sario bandare i denti ed applicare una molla fra il molare e il premolare. La difficolta di questa terapia ortodontica au- menta se bisogna lingualizzare 0 spostare il molare lingualmente o apicalmente, e€ introdurre il molare e cid in presenza del giudizio. La protesi fissa pud essere realizzata an- che se la correzione ortodontica non &Fig. 21. Esempio di ponte il ‘cui ancoraggio posteriore & una mezza corona. |. 22. Esempio di ponte il li ancoraggio posteriore @ la corona che si inserisce una infrastruttura._metal- |. 23. Le spinte su un pon- che sostituisce un canino scellare (4) sono maggio- che sull’arcata_mandibo- fe, poiché sono dirette al- terno esi applicano su punto distante dall’asse ie unisce gli ancoraggi. Le indizioni sono pili favore- nell'arcata_mandibolare ) poiché gli sforzi sono retti_verso I'interno della ‘a Sull'elemento interme- », pid vicino all'asse che sce gli ancoraggi. Piano di trattamentoDiagnosi e piano di trattamento possibile, oppure se il risultato sara solo parziale. Un angolo da 25 a 30° fra gli assi dei due denti pilastro viene considerato accettabile. Gli studi fotoelasticometrici hanno rivelato che le spinte esercitate sull'osso a livello della faccia mesiale di un molare inclinato erano minori se que- sto dente sosteneva l'ancoraggio di un ponte, ma in questo caso gli sforzi impo- Sti al premolare diventano maggiori che in assenza di protesi. L’ancoraggio posteriore pud essere una mezza corona (fig. 21)."" La forma delia preparazione corrisponde a quella di una corona 3/4 ruotata di 90°, in modo che la faccia distale non venga ricoperta. Que- sto tipo di ricostruzione esige che questa faccia distale sia assolutamente esente da lesioni cariose e da decalcificazioni, e che il paziente abbia una scarsa tenden- za alle carie prossimali. Deve inoltre aver dimostrato una perfetta igiene orale. D’al- tra parte, la mezza corona é contro-indi- cata se c’é una forte differenza di altez- Za fra le creste marginali dei due molari adiacenti. Si pud anche progettare di coprire il den- te posteriore con una infrastruttura metal- lica coperta a sua volta da un ancoraggio vero e proprio.” Viene realizzata nell’as- se del dente una preparazione per la co- rona, e l’infrastruttura inserita in questa direzione riceve in un secondo tempo l'ancoraggio del ponte (fig. 22). In questo modo la copertura coronale é totale, e si evita la difficolta di inserimento dovuta alla convergenza degli assi dentali. & il bordo metallico dell'infrastruttura che @ in rapporto con la gengiva marginale. Ponti per Ia sostituzione di canint Di realizzazione sempre difficile, poiché l'intermediario non 6 mai allineato con i pilastri. Di solito, i pilastri presunti sono Vincisivo laterale, il dente pil debole del- \'arcata, e il primo premolare, il pill fragi- le dei denti cuspidati. Il carico sul canino @ pid forte per l’arcata mascellare che per la mandibola. Nel primo caso le spinte so- no centrifughe applicate all'interno della 30 curva, in un punto debole, mentre nell’al tro caso interessano la parte esterna del la curva, che é piu resistente (fig. 23), € sono centripete. Quallinque ponte che Stituiscagunjicanino deve essere consid rato come una ricostruzione protesi complessa, e la protesi parziale movibi é la terapia pil adatta quando mancai un canino e due denti contigui., Ponti a estremita libera Sono protesi fisse con intermediario «ir estensione», vale a dire fissato a uno @ due ancoraggi, ma su un lato solo della zona edentula. Questo apparecchio pro tesico 6 potenzialmente nocivo a causa del braccio di leva che rappresenta I’in- termediario. E indicato solo se i denti pi- lastro sono perfettamente sani, e i rap- porti occlusali deboli o inesistenti a lively lo dell’elemento sostitutivo. Si pud quindi progettare un ponte a estre- mita libera il cui intermediario sia un in- cisivo laterale e il dente pilastro un ca nino, a condizione che sull’intermediarig non agisca nessun contatto occlusale sta- tico. Inoltre la lunghezza radicolare e ¥ supporto osseo del canino devono esse- re buoni. Sulla faccia distale dell’incisiv centrale si applica un sostegno mesiale in un intarsio o in altra costruzione metalli- ca, per impedire la rotazione dell’interme- diario e del pilastro del ponte. L’incisiv centrale non deve mai servire come pila- stro ad un ponte «in estensione » chi sostituisca l’incisivo laterale. ll ponte a estremita libera viene utilizzat a volte per sostituire un primo premolar mandibolare, a condizione che il contatt: occlusale riguardante questo dente poss: stabilirsi nella fossa distale. In questo ca so i pilastri sono costituiti dal second premolare e dal primo molare. Questa p trebbe essere una buona soluzione se i canino mandibolare é intatto e se é ni cessario ricoprire il primo molare. | pon’ a estremita libera possono sembrare ric struzioni durevoli, ma la loro nocivita ps tenziale ne limita molto le indicazioni.Esempi di ponti e scelta di denti pilastro A seconda del numero dei denti mancan- ti e della posizione delle zone edentule sull’arcata si distinguono ponti semplici © ponti complessi. I| ponte semplice clas- sico quello che sostituisce un dente. Un aumento in lunghezza della zona edentula richiede una maggiore esperienza ed un Maggior senso clinico da parte del denti- Sta in quanto gli ancoraggi e i tessuti di sostegno vengono molto pid sollecitati. Per quanto riguarda i denti cuspidati il {i- mite massimo accettabile per un ponte & di tre elementi intermedi, purché le con- dizioni siano ideali. Per sostituire quattro denti adiacenti, diversi dagli incisivi ma- scellari, la protesi parziale mobile 8 certa- mente la soluzione pid soddisfacente; lo Stesso vale se ci sono due zone edentule Sulla stessa arcata, per ciascuna delle guali sia indicata una protesi fissa, ad e- sempio assenza di uno o due denti su ciascun lato. Nessuno degli esempi dati prende in con- siderazione i denti del giudizio, come po- tenziali denti pilastro. La loro eruzione Esempi di ponti e scelta di dente pilastro & spesso incompleta, le loro radici sono corte e fuse insieme e, in mancanza dei secondi molari, spesso si sono spostati mesialmente. Si utilizza un dente del giu- dizio come pilastro Per ponte solo se si trova in linea retta sull’arcata, con un am- biente gengivale sano, delle radici lunghe, Separate e divergenti. La sua inclinazione mesiale deve essere minima o nulla. Gli esempi che seguono devono essere considerati in un contesto che riunisce lutte le condizioni piti favorevoli. Vengono enumerati i denti pilastro, con Vindicazio- ne della scelta pit indicata dell’ancorag- gio a seconda delle necessita di ritenzio- ne, dell’aspetto estetico e del risparmio della sostanza dentale. Le situazioni cli- niche sono diverse: in presenza di carie, di decalcificazione e di anomalie morfolo- giche (denti corti, ad esempio), la sostan. za dentale mantenuta & minore. Se identi sono in malposizione o se il sup- Porto osseo é minore, possono rendersi necessari dei pilastri supplementari. Wl fapporto delle superfici radicolari é un elemento di riferimento. Varia in funzione della perdita ossea dovuta ad una ma- lattia parodontale; si considera favore- vole un rapporto pari all’unita o superiore. 31Diagnosi e piano di trattamento Fig. 24 32 PONTI SEMPLICI sostituenti un dente Dente mancante: incisivo centrale m: scellare (fig. 24). Pilastri: incisivi centrale e laterale. Ancoraggi: corone a copertura parziale perni dentinali. Intermedio: oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/den’ mancante: 1,9. Note: in presenza di carie sulle fac prossimali dei denti pilastro, gli ancora: gi sono corone in oro-ceramica. Dente mancante: incisivo centrale mani bolare (fig. 25). Pilastri: incisivi centrale e laterale. Ancoraggi: corone a copertura parziale perni dentinali. Intermedio: oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/den mancante: 2,1. Note: se i denti pilastro sono in malp< zione o in rotazione, gli « onlays » a p: ni dentinali sono controindicati. Se devono usare delle corone in oro-cerai ca come mezzi di ancoraggio, ci sor dei rischi per la vitalita pulpare e il ziente deve essere avvertito. Saranno. cessari una terapia endodontica e un fi SO moncone a perno radicolare. Dente mancante: incisivo laterale masc: lare (fig. 26). Pilastro: incisivo centrale e canino. Ancoraggi: corone a copertura parziale perni dentinal. Intermedio: oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/den mancante: 2,6. Note: se |’elemento intermedio non é si lecitato in occlusione o per escursioni terali, si pud prendere in considerazions Yutilizzo di un solo pilastro, ma in qué sto caso l’ancoraggio sara una coron oro-ceramica.ale ma- ie. eziale a a/dente = facce meorag- mandi- E iale a ) dente alposi- 2 per- Se si erami- | sono -il pa- mo ne- an fal- escel- male a Dente mancante: incisivo laterale mandi- bolare (fig. 27). Pilastri: incisivo centrale e canino. Ancoraggi: corone a copertura parziale a perni dentinali. Intermedio: oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/dente mancante: 2,5, Note: in presenza di una diminuzione an- che minima del supporto osseo dell’inci- Sivo centrale @ necessario estendere la ricostruzione all’altro incisivo centrale. Dente mancante: primo premolare mandi- bolare (fig. 28). Pilastri: canino e secondo premolare, Ancoraggi: corona a copertura parziale a perni dentinali sul canino e corona 3/4 sul premolare. Intermedio metallico con faccetta vesti- bolare in porcellana con ritenzioni. Rapporto radicolare denti pilastro/dente mancante: 2,1. Note: se l’altezza gengivo-occlusale dello Spazio edentulo é scarsa, l'intermedio sa- ra un elemento in oro-ceramica. Dente mancante: primo premolare mandi- bolare (fig. 29), Filastri: canino e secondo premolare. Ancoraggi: corone 3/4. Jatermedio metallico con faccetta vesti- are in porcellana con ritenzioni. porto radicolare denti pilastro/dente cante: 2,5. te: non devono esserci profili metallici Sul bordo incisivo del canino. Se questo Gente 6 intatto e i! contatto occlusale pud verificarsi nella fossa distale del primo Premolare si pu cercare di utilizzare il Secondo premolare e il primo molare co- me pilastri; in questo caso gli ancoraggi Sarebbero di corone totali. Esempi di ponti e scelta di dente pilastroDiagnosi e piano di trattamento Fig. 30 34 Dente mancante: secondo premolare ma- scellare (fig. 30). Pilastri: primo premolare e primo molare. Ancoraggi: corona 3/4. Intermedio metallico con faccetta vesti- bolare in porcellana con ritenzioni. Rapporto radicolare denti pilastro/dente mancante: 3,1. Note: prognosi eccellente. Si pud preve- dere anche una corona 7/8 come anco- raggio posteriore. Dente mancante: secondo premolare man- dibolare (fig. 31). Pilastri: primo premolare e primo molare. Ancoraggi: corone 3/4. Intermedio metallico con faccetta vesti- bolare in porcellana con ritenzioni. Rapporto radicolare denti pilastro/dente, mancante: 3,1. Note: se l'altezza della corona cli del primo premolare @ scarsa si preved piuttosto una corona a copertura total! metallica o in oro-ceramica secondo desideri del paziente. Dente mancante: primo molare mascell: re (fig. 32). Denti pilastro: secondo premolare e si condo molare. Ancoraggi: corone 3/4 sul premolare 7/8 sul molare. Intermedio metallico con faccetta vest bolare in porcellana con ritenzioni. Rapporto radicolare denti pilastro/de te mancante: 1,5. Note: se la corona clinica del primo pre molare é corta, @ preferibile fare i bi piuttosto che delle scanalature nella pr: parazione destinata alla corona 3/4.Dente mancante: primo molare mandi- bolare (fig. 33), Denti pilastro: secondo Premolare e se- condo molare. Ancoraggi: corona 3/4 sul premolare e corona metallica sul molare. Intermedio: metallico igienico. Rapporto radicolare denti pilastro/dente mancante; 1,5. Note: se la corona clinica del secondo Premolare 6 corta é preferibile fare dei box piuttosto che delle Scanalature nella Preparazione destinata alla corona 3/4. PONTI COMPLESSI Sostituenti un dente Dente mancante: canino mascellare (fig. 34). Denti pilastro: incisivi centrale e laterale e primo premolare. Ancoraggi: corone in oro-ceramica, Intermedio in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/dente mancante: 2,3. Note: € bene non scegliere come pilastri i due premolari e ’incisivo laterale, poi- ché la pressione sul pilastro anteriore pid debole sarebbe eccessiva. Dente mancante: canino mandibolare (fig. 35). Denti pilastro: incisivi centrale e late- fale e primo premolare, Ancoraggi: corone in oro-ceramica, Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/dente mancante: 1,9. Nota: se la perdita di supporto dell'incisi- vo laterale é grave, o se la malposizione pud essere all’origine di difficolta per sta- bilire il parallelismo delle preparazioni, & Consigliabile eliminare questo dente ed estendere il ponte ai due incisivi centrali, Esempi di ponti e scelta di dente pilastro Fig. 35 35Diagnosi e piano di trattamento Fig. 36 36 PONTI SEMPLICI sostituenti due denti Denti mancanti: incisivi centrale e late- rale mascellari (fig. 36). Denti pilastro: incisivo centrale e canino. Ancoraggi: corona a copertura parziale a perni dentinali sull’incisivo centrale e co- rona 3/4 sul canino. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,2. Note: se lo spessore dell'incisivo centra- le & scarso, 0 se la corona clinica & cor- ta, si programmera una corona in oro- ceramica. Denti mancanti: incisivi centrali mandibo- lari (fig. 37). Denti pilastro: incisivi laterali. Ancoraggi: corone a copertura parziale a perni dentinali. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti manceanti: 1,1. Nota: se il supporto osseo degli incisivi laterali € danneggiato, si includeranno nel ponte i canini. La collocazione delle ri- tenzioni dentinali é difficile per lo scarso volume di questi denti. Denti mancanti: primo e secondo premo- lare mascellare (fig. 38). Denti pilastro: canino e primo molare. Ancoraggi: corone 3/4. Intermedi: elementi metallici con faccet- te vestibolari in porcellana con ritenzione. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,6. Nota: l'ancoraggio sul molare pud esse- re una corona 7/8 e sul canino una coro- na in oro-ceramica, se la corona clinica di questo dente é corta. Anche gli in- termedi possono essere elementi in oro- ceramica.Denti mancanti: primo e secondo premo- lari mandibolari (fig, 39). Denti pilastro: canino e primo molare. Ancoraggi: corona 3/4 sul canino e coro- na sul molare. Intermedi: elementi metallici con faccet- te vestibolari in porcellana con ritenzione. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,8, Note: in caso di inclinazione del molare si pud ricorrere sia al trattamento ortodon- tico, sia ad una modifica della forma della preparazione, Denti mancanti: secondo premolare e pri- mo molare mascellari (fig. 40). Denti pilastro: primo premolare e secon- do molare. Ancoraggi: corona 3/4 sul premolare e corona 7/8 sul molare. Intermedi: elementi metallici con faccet- te vestibolari in porcellana con ritenzione. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1 Note: la corona 3/4 sul Premolare pud es- sere rinforzata aggiungendo alla prepara- zione dei box prossimali ed una scanala- tura linguale. Se la corona clinica del pre- molare é corta, si preferira per I’ancorag- gio anteriore e per gli intermedi utilizzare degli elementi in oro-ceramica . Denti mancanti: secondo premolare e pri- mo molare mandibolare (fig. 41). Denti pilastro: primo premolare e secon- do molare. Ancoraggi: corona in oro-ceramica sul Premolare e corona metallica sul molare. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti mancanti; 1. Note: se la radice del premolare é corta, fragile, o se la corona clinica & poco volu- minosa, il ponte deve estendersi fino al canino. pilastro/denti Esempi di ponti e scelta di dente pilastro Fig. 41 37Diagnosi e piano di trattamento Fig. 44 38 PONT! COMPLESSI sostituenti due denti Denti mancanti: incisivi centrale e late- rale mandibolare (fig. 42). Denti pilastro: incisivi centrale, laterale e canino. Ancoraggi: corone parziali a perni den- tinali. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,8. Note: il supporto osseo dell’incisivo cen- trale richiede in genere di estendere il ponte all'incisivo laterale. Denti mancanti: incisivi centrali mascella- ri (fig. 43). Denti pilastro: canini e incisivi laterali. Ancoraggi: corone 3/4. intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti_pilastro/denti mancanti: 2,3. Note: se le corone 3/4 non danno un ri- sultato estetico soddisfacente, si possono realizzare delle corone in oro-ceramica. Se il supporto osseo degli incisivi laterali & troppo scarso é preferibile estrarli ed aumentare la lunghezza del ponte. Per contro, degli incisivi laterali con corone e radici cliniche in condizioni favorevoli sono a volte sufficienti a sostenere la protesi. Denti mancanti: incisivo laterale e canino mascellare (fig. 44). Denti pilastro: incisivi centrali e premo- lari. Ancoraggi: corone in oro-ceramica. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,9. Note: in base alla portata del ponte, alla situazione dei denti pilastro ed alla con- formazione radicolare, sembrerebbe con- sigliabile l'estensione a quattro pilastri. Tutti gli ancoraggi devono avere una ri- tenzione ottima.Esempi di ponti e scelta di dente pilastro Denti mancanti: incisivo laterale e canino mandibolare (fig. 45). Denti pilastro: incisivi centrali e primo Premolare. Ancoraggi: corone in oro-ceramica. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,1. Note: la pressione esercitata sul canino mandibolare non richiede I'utilizzo del se- condo premolare come dente pilastro. Denti mancanti: canino e primo premolare mascellare (fig. 46). Denti pilastro: incisivi centrale e laterale, secondo premolare e primo molare. Ancoraggi: corone in oro-ceramica sugli incisivi € sul secondo premolare e coro- na 7/8 sul molare. intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolaré denti pilastro/denti mancanti: 2,2. Note: si possono Programmare delle co- rone 3/4 se la corona clinica dei denti an- teriori 6 lunga e se il paziente non ha obiezioni ad un effetto antiestetico mini- mo del metallo. Denti mancanti: canino e primo premolare mandibolari (fig. 47). Denti pilastro: incisivi centrali, incisivo laterale e secondo premolare. Ancoraggi: corone in oro-ceramica. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,5. Note: se si scelgono come denti pilastro i due incisivi centrali da una parte e il se- Condo premolare e primo molare dall’al- tra, si realizza un elemento protesico la Cui ritenzione anteriore é debole, con alti rischi di mobilité in questa regione. 39Diagnosi e piano di trattamento PONT! COMPLESSI sostituenti pid di due denti Denti mancanti: incisivi centrali e latera- le mascellari (fig. 48). Denti pilastro: canini e incisivo laterale. Ancoraggi: corone in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,3. Intermedi in oro-ceramica. Note: si possono programmare degli an- coraggi a copertura parziale (corone 3/4 e eventualmente con dei perni dentinali) solo se le corone cliniche sono volumi- nose e se il paziente non ha obiezioni ad un minimo effetto antiestetico del metallo. Se ci sono dei dubbi su un incisivo late- rale & bene estrarlo ed estendere il ponte fino al primo premolare. Denti mancanti: tutti gli incisivi mascel- lari (fig. 49). Denti pilastro: canini e primi premolari. Ancoraggi: corone in oro-ceramica. intermedi in oro-ceramica Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,3. Note: si utilizzano due denti pilastro su ciascun lato. Per compensare il forte brac- cio di leva dovuto alla curva del settore anteriore, le corone in oro-ceramica ga- rantiscono la migliore ritenzione. Denti mancanti: tutti gli incisivi mandibo- lari (fig. 50). Denti pilastro: canini. Ancoraggi: corone in oro-ceramica. Intermedi in oro-ceramica. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 0,8. Note: la pressione esercitata sul ponte é meno forte che nell’arcata mascellare, e quindi é sufficiente un solo dente pila- stro su ciascun lato. In genere si estrag- gono uno o due incisivi restanti, la cui conservazione renderebbe pit difficoltosa invece che pit facile la realizzazione della protesi.Esempi di ponti e scelta di dente pilastro mancanti: due premolari e un mola. [—— ascellari (fig. 51). pilastro: canino e secondo molare. Sraggi: corona in oro-ceramica sul ca- © corona metallica sul molare. emmedi in oro-ceramica. pporto radicolare denti pilastro/denti canti: 0,8. questo ponte si pud realizzare sola- & se le corone cliniche dei denti pi- 3 sono voluminose e I’arcata rego- Inoltre, la rigidita della protesi ri- uno spazio considerevole occluso- ale. La prognosi di questa realizza- © € pil favorevole se I'antagonista é presentato da una protesi parziale mo- 1 COMPLESSI ASTRO CENTRALE) u mancanti: incisivo centrale e incisi- aterale opposti mascellari 52). i pilastro: incisivo laterale, incisivo trale e canino. soraggi: corona a copertura parziale a ni dentinali sull'incisivo laterale e co- = 3/4 sull'incisivo centrale e canino. edi in oro-ceramica. porto radicolare denti pilastro/denti anti: 1,7, ete: la faccia distale della ricostruzione incisivo centrale comporta un attacco sui parte maschio é fissata all’elemento = sostituisce |’incisivo laterale. =mti mancanti: incisivo centrale e incisi- aterale opposto mandibolari (fig. 53). enti pilastro: incisivo laterale, incisivo ntrale e canino. eoraggi: corona parziale sull'incisivo erale e corona 3/4 sull'incisivo centra- canino. edi in oro-ceramica. epporto radicolare denti pilastro/denti icanti: 1,8. e: in questo caso clinico 6 indicato un te in UN pezzo unico, poiché la prote- n’estensione ridotta, e lo scarso vo- © coronale dei denti pilastro non per- Ette l'applicazione di un attacco a livel- l’incisivo laterale. Fig. 53 41Diagnosi e piano di trattamento Denti mancanti: i due incisivi laterali e un incisivo centrale mascellari (fig. 54). Denti pilastro: incisivo centrale e i due canini Ancoraggi: corone 3/4 Intermedi in oro-ceramica Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,3 Note: si dovrebbe mettere un attacco non rigido fra l'incisivo centrale e l'elemento che sostituisce |'incisivo laterale adiacen- te. Se le corone 3/4 non sono soddisfa- centi dal punto di vista estetico, si realiz- zeranno delle corone in oro-ceramica. Denti mancanti: incisivo laterale e primo premolare mascellari (fig. 55) Denti pilastro: incisivo centrale, canino e secondo premolare Ancoraggi: corona parziale a perni den- tinali sull'incisivo centrale e corone 3/4 sul canino e premolare Intermedi: in oro-ceramica per l'incisivo laterale ed elemento metallico con fac- cetta vestibolare in porcellana con riten- zioni per il premolare Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,7 Note: attacco non rigido fra il canino e il primo premolare. Denti mancanti: incisivo laterale e primo premolare mandibolari (fig. 56) Denti pilastro: incisivo centrale, canino © secondo premolare Ancoraggi: corona parziale a perni denti- nali sull’incisivo centrale e corone 3/4 sul canino e i] secondo premolare Intermedi: in oro-metallico per l'incisivo laterale ed elemento metallico con fac- cetta vestibolare in porcellana con riten- zione per il premolare Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,7 Note: attacco non rigido la cui parte fem- mina si trova nella faccia distale del ca- Fig. 56 ninoti Mancanti: canino e secondo premo- © mascellari fig. 57) nti pilastro: incisivi centrale e laterale, ‘imo premolare e primo molare coraggi: corone in oro-ceramica su- li incisivi e sul premolare, e corona 7/8 il molare tniermedi in oro-ceramica per il canino elemento metallico con faccetta vesti- lare in porcellana con ritenzione per 1 premolare Rapporto radicolare denti Mancanti: 2,1 Note: attacco non rigido fra i due pre- pilastro/denti Denti mancanti: canino e secondo pre- molare mandibolari (fig. 58) Denti pilastro: incisivi centrale e laterale, Primo premolare e primo molare Ancoraggi: corone in oro-ceramica sugli incisivi e sul premolare, e corona metal- lica sul molare. Intermedi in oro-ceramica per il canino, ed elemento metallico con faccetta ve- Stibolare in porcellana con ritenzioni per il premolare Rapporto radicolare denti_ pilastro/denti mancanti: 2 Note: attacco non rigido fra i due Premo- lari. Se il supporto osseo dell’incisivo la- terale 6 insufficiente o se il dente é mo- bile bisogna estrarlo, ed estendere il pon- te all'altro incisivo centrale, Denti _mancanti: incisivo laterale e due Premolari adiacenti mascellari (fig. 59) Denti pilastro: incisivo centrale, canino © primo molare Mezzi di ancoraggio: corona parziale a perni dentinali sull'incisivo centrale, co- fone in oro-ceramica sul canino e me- tallica sul molare Intermedi in oro-ceramica Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,4 Note: attacco non rigido fra i due incisivi, Poiché |’elemento di sostituzione dei due Premolari é troppo lungo per poterlo met- tere sulla faccia distale del canino. Esempi di ponti € scelta di dente pilastro Fig. 57Diagnosi e piano di trattamento Denti mancanti: incisivo laterale e due Premolari mandibolari (fig. 60) Denti pilastro: canino e primo molare Ancoraggi: corona in oro-ceramica sul canino e corona metallica sul molare Intermedi in oro-ceramica per |incisivo laterale ed elementi metallici con faccet- te vestibolari in porcellana con ritenzioni per i due premolari Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,3 Note: non si pud applicare un attacco non rigido a causa delle piccole dimensioni dell’incisivo centrale. Il braccio di leva dell’intermedio in estensione 6 debole e non dovrebbe provocare lesioni a livello del canino o del molare. Denti mancanti: tutti gli incisivi e un pri- mo premolare mascellari (fig. 61) Denti pilastro: i due canini, il primo pre- molare da un lato e il secondo premolare dall’altro Ancoraggi: corone in oro-ceramica sui due canini e sul primo premolare Intermedi in cro-ceramica per gli incisivi ed elemento metallico con faccetta vesti- bolare in porcellana con ritenzioni per il premolare Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1 Nota: attacco non rigido sulla faccia di- stale del canino pilastro centrale. Denti mancanti: tutti gli incisivi e un pri- mo premolare mandibolari (fig. 62) Denti pilastro: i due canini e il secondo premolare Ancoraggi: corone in oro-ceramica sui canini e corona 3/4 sul premolare Intermedi in oro-ceramica per gli incisivi ed elemento metallico con faccetta ve- stibolare in porcellana con ritenzioni per il premolare, Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 0,9 Nota: attacco non rigido sulla faccia di- stale del canino pilastro centrale.Esempi di ponti e scelta di dente pilastro Denti mancanti: incisivi centrale e late- rale e i due premolari dello stesso lato dell’arcata mascellare (fig. 63) Denti pilastro: incisivi centrale e laterale, ¢anino e primo molare Ancoraggi: corone in oro-ceramica sugli incisivi e sul canino e corona 7/8 sul molare Intermedi in oro-ceramica per gli incisivi ed elementi metallici con faccette in por- Cellana con ritenzioni per i premolari Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,3 Note: questo ponte & molto difficile da realizzare. Le zone edentule sono troppo estese per permettere I’applicazione di un attacco non rigido a livello di un interme- dio. Il successo del trattamento dipende dalla ritenzione degli ancoraggi sugli in- cisivi centrale e laterale, Denti mancanti: incisivi centrale e latera- le e i due premolari dello stesso lato del- Varcata mandibolare (fig. 64) Denti pilastro: incisivi centrale e laterale, canino e primo molare Ancoraggi: corone in oro-ceramica su- gli incisivi e sul canino, e corona metal- lica sul molare Intermedi in oro-ceramica per gli incisivi ed elementi metallici con faccette in por- cellana con ritenzioni per i premolari Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,4 Note: anche questo ponte é molto diffi- cile da realizzare. Anche qui si sconsi- glia l'impiego di attacchi non rigidi. E probabile il trattamento endodontico dei due incisivi residui, come pure il ricor- So a dei falsi monconi a perni. Denti mancanti: primo premolare ¢ primo molare mascellari (fig. 65) Denti pilastro: canino, secondo premola- re @ secondo molare Ancoraggi: corone 3/4 sul canino e sul Premolare e corona 7/8 sul molare intermedi: elementi metallici con faccette vestibolari in porcellana con ritenzioni. Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,4 Note: attacco non rigido fra il premolare e il molare, Fig. 64Diagnosi e piano di trattamento Denti mancanti: primo premolare ¢ pri- mo molare mandibolari (fig. 66) Denti pilastro: canino, secondo Premolare @ secondo molare Ancoraggi: corone 3/4 sul canino e sul Premolare, corona metallica sul molare intermedi: elemento metallico con fac- cetta vestibolare in porcellana con ri zione per il premolare e intermedio i nico per il molare Rapporto radicolare denti pilastro/denti mancanti: 1,5 Note: attacco non rigido fra il premolare e il molare.