ARTICULO ORIGINAL Rev Colomb Cir, 2011:26:234-241 Utilidad de una escala diagnédstica en casos de apendicitis aguda JUAN Manet. Ospna', Lina FERNANDA BARRERA’, Fae Gustavo MANRiQue® Palabras clave: apendicitis; diagnéstico; evaluacién; escala de Alvarado. Resumen Objetivo. Evaluar las puntuaciones de la escala diagndstica de Alvarado en una serie de casos clinicos intervenidos quirirgicamente con diagnéstico de apendicitis aguda. Materiales y métodos, Se rata de un estudio descriptivo de corte transversal. Se revisaron los registros clinicos de 101 casos sometidos a cirugla con diagnéstico de apendicitis aguda en el Hospital Regional de Duitama de enero a marzo de 2010. Para cada uno se estimé Ia puntuacién alcanzada en la escala diagndstica de Alvarado y se correlacioné con el resultado histopatoldgico, el tiempo de evolucién, el sexo y la edad del paciente, Resultados. £1 56,6 % correspondié a hombres y hubo 65,4 % de menores de 30 aos. El tiempo promedio de | Profesor asocindo, Escuela de Medicina, Universidad Pedagépica y Tecnol6gica de Colombia: investigador, Grupo HYGEA, Universidad de Boyaes, Tunja, Colombia 2 Profesor auxiliar, Facultad Ciencias de la Salud, Universidad ide Boyacé; coordinadora, Grupo de Investigacion HYGEA, Universidad de Boyacs, Tunj, Boyacd, Colombia 3 Profesor asociado, Universidad Pedagégica y Teenolégica ‘de Colombia, Tunja, Colombia, y Universidad Nacional de ‘Colombia, Bogots,D.C., Colombia Fecha de recibido: 5 de agosto de 2011 Fecha de aprobacién: 26 de septiembre de 2011 234 evolucién fue de de 44,6 horas. Se encontré asociacién ositiva entre evoluciones mayores de 36 horas y necrosis del apéndice (p<0,01). Hubo concordancia diagnéstica de 75,2% entre la escala de Alvarado y el resultado histopatolégico. Los criterios que mostraron mayor capacidad discriminante fueron dolor localizado en el cuadrante inferior derecho, migracién del dolor, signo de Blumberg, leucacitosis y neutrofilia (p<0,001); los de menos capacidad discriminante fueron néuseas y vomito, fiebre y anorexia. Conelusién, La escala diagnéstica de Alvarado puede ser una herramienta muy itil para mejorar la oportunidad y eficiencia diagndstica en la apendicitis aguda, sobre todo en los servicios de atencién ambulatoria y de urgencias, donde no se cuenta con ayudas diagnésticas de alto nivel como las imagenes. Introduccién, La primera apendicectomfa reportada se practicé en 1735 |, ladescripcién histopatolégica de la inflamacién del apéndice y posterior evolucién hacia peritonitis fue publicada por R. H. Fitz, en 1886, En la actualidad, se reconoce que la apendicitis aguda afecta a 7 % de cual- quier poblacién, sin ajustar por sexo, aunque se reporta ‘mayor frecuencia en los hombres , lo que hace de ella la urgencia quinirgica abdominal més frecuente en las instituciones hospitalarias, El diagndstico temprano y correcto se considera la actuacién clinica mAs significativa para reducir laRev Colomb Cir. 2011;26:234-241 morbimortalidad y las complicaciones asociadas a esta enfermedad. No obstante, el proceso diagnéstico constituye un desafio de significativa magnitud y exige la pericia de los médicos clinicos responsables de los servicios de admisiones y de los cirujanos ‘ En nuestro medio, la dificultad para el diagndstico y la intervenci6n répida, se torna mucho mas compleja cen razén de la diversidad de procesos administrativos y de remisiGn, que prolongan los perfodos de observacién, clinica. A esto se agrega el fendmeno de la medicacién ‘automedicacién previa de los pacientes, fenémeno que se ha encontrado relacionado positivamente con retardos en la hospitalizacién, el diagnstico y la intervencién, con mayor frecuencia de complicaciones y con mayores perfodos de hospitalizacion * En consideraci6n al desafio para los médicos genera- les, encargados de la evaluacién primaria de los pacien- tes con cuadros de abdomen agudo, se ha planteado la utilidad de establecer criterios de clasificacién sencillos y confiables que permitan aproximaciones oportunas al diagnéstico de apendicitis aguda, En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnéstica de apendicitis| aguda , basada en la calificacién de tres sintomas, tres signos clinicos y dos valores del hemograma, Cada uno de estos criterios se califica con un punto, excepto el 0,05). Tapia 3 Relacién entre el diagndstico histopatolégico de apendicitis aguda y el tiempo de evolucién ‘Tiempo de evolucién Apendicitis Toul =P “Hasta 36horas Mas de 36 horas Negative ° 2 2 0s2 Incipiente 9 6 2 O34 ‘Transmaural 3 ” 50 O88 ‘Transmural més petiapendicitis 3 1503 Necréiea 2 9 oot Total 6 Ey 01 236Rev Colomb Cir. 2011;26:234-241 Uilidad de escala diagnéstica de Alvarado Tapia 4 Correlacién entre la escala diagnéstica de Alvarado y el resultado histopatolégico Histopatologia ‘Transmural ~ Negatva Indpiente ‘Transmoral orang Nestea Total scala de Alvarado (0-4 (negativo) 0 7 2 1 2 2 5-6 posible) 1 " 16 7 4 39 7-8 (probable) 1 1 2 6 2 36 9-10 (positive) o ° 2 1 1 4 Total 2 25 50 15, 910 Discusién néstico de la apendicitis aguda; se ha encontrado que el Es evidente que el diagnéstico de apendicitis aguda no reviste dificultades cuando el cuadto clinico corresponde con las definiciones clésicas de esta enfermedad, pues ‘una completa anamnesis y un examen clinico detallado permiten llegar a él sin mayores incertidumbres * EI método clinico constituye, sin lugar a dudas, la herramienta diagnéstica de mayor significacién, pues ‘mediante él se puede acelerar el proceso diagnéstico y reducirel tiempo de evolucién preoperatoria, ya que los retardos innecesatios son causa de mayor morbilidad y ‘mortalidad * Estas consideraciones ponen de relieve, en primer lugar, la necesidad sentida de un entrenamiento riguroso de los médicos generales encargados de la valoracién inicial en los servicios ambulatorios y de urgencias, para ‘que la decisiGn de profundizar en el andlisis diagndstico y de utilizar ayudas como las imégenes diagndsticas, 0 las remisiones, sean oportunas y no se supediten a la simple observacién del paciente. Las tasas de diagnéstico correcto de apendicitis aguda en la primera valoracién varian sustancialmente entre diversos centros hospitalarios y oscilan entre 50 y 10 % en adultos, 43 y 72 % en nifios menores de 12 afios y apenas I % en menores de 2 afios ". Se reconoce como el problema ms complejo el amplio espectro de manifestaciones clinicas asociadas al diagndstico de apendicitis aguda, que incluyen sfntomas y signos que en la mayoria de los casos son atipicos. Variables como la edad y el sexo de los pacientes se han estudiado como factores predictores en el diag- comportamiento sintomético presenta variaciones que hacen atipico el diagndstico y lo ificultan, en especial, en nifios menores de dos afios, personas de la tercera edad y mujeres en edad fértil'". En pacientes de la tercera edad y en los que pueden presentar déficit inmunol6gico, de cualquier edad, el cuadro clinico puede ser bastante atipico y con frecuencia el inicio es insidioso y se manifiesta por molestias abdo- minales vagas. En un apreciable niimero de pacientes, el dolores difuso, lo que impide la localizacién especffica eneel cuadrante inferior derecho. La defensa abdominal es ligera y, a menudo, no ocurre. Los sintomas y signos abdominales son discretos y a fiebre, poco elevada. Las complicaciones son frecuentes y se presentan tempra- namente ". Las complicaciones, las reintervenciones y los fallecimientos tienden a ser mas frecuentes con la edad, registrdndose mayor frecuencia en el segmento de los mayores de 65 afios ©. Concordante con el esclarecimiento que se ha ade- lantado sobre la fisiopatologia y la historia natural de la enfermedad, se han reconocide como los sintomas més, relevantes en el diagnéstico de la apendicitis aguda, el dolor localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen y la migracién del dolor, ya sea en sentido ‘mesogastrio-fosa iliaca derecha, 0 hacia el dorso, en los casos de localizacién atipica del apéndice (retrocecal), incluso en modelos de andlisis multivariado Si bien es cierto que el ultrasonido y la tomografia computadorizada se han revelado como métodos de diagndstico de muy alta confiabilidad en los diag- nésticos de apendicitis aguda, las limitaciones tec- 27Ospina JM, Barrera LF, Manrique FG nol6gicas de los servicios de valoracién inmediata, llevan a replantear cuando esté indicado realizar una exploracién radiolégica ante la sospecha de apen- dicitis aguda. A pesar de que no se han adelantado muchos estudios al respecto, predomina la idea de {que las técnicas de imagen deben servir de apoyo al diagnéstico clinico exclusivamente en el caso de que éste sea dudoso (15,16). Otros autores consideran, sin embargo, que el uso de las técnicas de imagen podria facilitar el manejo, inclusive de los pacientes con diagnésticos clinicos de apendicitis aguda. En el ambiente hospitalario de nuestro sistema de salud, parecerfa primar el criterio de no incurrir en gastos adicionales y se cuestiona la utilidad practica de las técnicas de imagenes en el diagnéstico de la apen- icitis, independientemente de cudl sea el grado de certidumbre clinica en el diagndstico. Otro aspecto importante por considerar se refiere a Ja conducta que se debe seguir en circunstancias en las «que por periodos prolongados de observacién, se man- tienen marcadores o criterios diagnésticos dudosos ¥ no se dispone de la tecnologia de ayudas diagndsticas. No faltan los servicios de nivel alto de complejidad que rehtisan la remisién de los pacientes hasta tanto no se tenga certeza diagndstica, La valoracién de la temperatura es un indicador diag- néstico cuya validez y confiabilidad fluctia de manera ‘muy significativa en diferentes estudios: se debe tener en cuenta que una toma correcta de la temperatura oral, requiere no sélo de entrenamiento del personal de salud, sino también de la colaboracisn del paciente, No obstante, nog se ha podido demostrar que la temperatura oral, 1a temperatura rectal 0 la evaluacién dela diferencia entre éstas dos, constituyan criterios que incidan significativa- ‘mente en el diagnéstico correcto de la apendicitis aguda, ya que un estudio de correlacién muestra sensibilidad de apenas 19 % y valor predictivo positive de 40 %, aunque la especificidad si se refleja superior al 80 % ". En los estudios adelantados con menores de quince afios, se ha encontrado que los valores en el recuento de leucocitos que mejor se ajustan en una curva ROC, como marcadores o predictores en los casos de apendi citis aguda, estn por encima de 11.000 '*. También, se ha reportado que la medicién de la proteina C reactiva ‘muestra significativa utilidad, cuando sus valores son. 238 Rev Colomb Cir, 2011;26:234-241 superiores a 4,7 mg/dl, lo que ha permitido sugerir que, cn los lugares en donde sea posible, se utilice su medi- cién como criterio complementario para el diagnéstico de apendicitis aguda ". La utilizacién de algoritmos o escalas de valora- cién diagnéstica han demostrado ser muy stiles en el manejo de nifios. Se ha reportado disminucién del porcentaje de intervenciones sobre apéndice sano de 27 % a11,5 % ", raz6n por la cual existe amplfa coinci- dencia en Ia literatura sobre las bondades de su empleo. Laescala diagnéstica de Alvarado es el resultado de un estudio adelantado con 305 pacientes y constituye la escala diagndstica més conocida como ayuda ante la sospecha de apendicitis aguda y la que mas ha sido objeto de estudios de validacién; de ella se han reportado niveles de sensibilidad por encima de 80 %, incluso cuando el, punto de corte se establece como igual o superior a seis, puntos, lo que permite aproximaciones més eficientes al diagndstico correcto de apendicitis aguda, hecho que repercute significativamente en la reducciGn de la ‘morbimortalidad posoperatoria, aun en pacientes con sobrepeso u obesidad *. Cuando se logra estandarizar la utilizacién de una escala de puntuacién diagnéstica, particularmente en los servicios de atencién primaria ambulatoria 0 urgente en donde el empleo de ayudas diagnésticas més complejas, como la imaginologia, es dificil 0 inaccesible para los pacientes, el diagndstico correcto| y oportuno de la apendicitis aguda se puede hacer on buenos niveles de confiabilidad, lo que puede repercutir en remisiones menos costosas, més eficaces y oportunas ®, El criterio de empleo de la escala diagnéstica de ‘Alvarado, que brinda mayor utilidad diagnéstica, indica que los pacientes con puntuacién igual o superior a 7 son firmes candidatos de presentar apendicitis aguda y, en consecuencia, deben ser valorados por el cirajano general. Las puntuaciones entre 5 y 6 ameritan ingteso.a observaci6n y valoracién antes de 24 horas para definir a conducta, Por otra parte, los pacientes con puntuacio- nes de 4.0 menos deben ser dados de alta y citados para control a las 24 horas. Una propuesta similar de manejo, de Cannavosso, et al. *, se presenta en la figura 1.Rev Colomb Cir. 2011;26:234-241 Taal de Ex de arnt Aveo Aards36 we 1a Tein onl etc Cont ae Imran cleanse hor Mpa] [Det [ Sera ets ‘cio || vacio’ || ‘set ‘ stones || stoma | [sits some a “ ‘ae Crue Figura 1. Propuesta de algoritmo de valoracién, observacién y ‘manejo de ta apendicits aguda ‘De las anteriores consideraciones se puede concluir que la escala diagnéstica de Alvarado aplicada prontamente cn los servicios de valoracién inicial de los pacientes, ces una herramienta clinica de muy facil aplicacién en la practica médica, que puede set aplicada por médicos w otros profesionales de la salud no especializados, como Jos médicos de urgencias y de atencién ambulatoria, para efectos del diagndstico adecuado y oportuno de la apendi- citis aguda. Ademés, por los resultados registrados en los diversos estudios en los que se ha evaluado su validez y confiabilidad, se puede deducir que su uso masivo podria colaborar eficazmente en la reduccién significativa de las| equivocaciones diagnésticas, al tiempo que reduciria de ‘manera importante los costos de atencién. Uilidad de escala diagnéstica de Alvarado Desde los programas académicos de ciencias de la salud, serfa muy conveniente que se profundizara en la adecuacién de una escala diagndstica 0 su correspon- diente algoritmo, incluso considerando otros criterios propuestos por otros investigadores, como las titulaciones, de la proteina C reactiva, y el grado de deshidratacién y sensacién de sed, més que la anorexia, para mejorar los ctiterios diagnésticos de apendicitis aguda, con miras a coptimizarel manejo adecuado y oportuno de los pacientes aquejados por esta enfermedad. Es muy posible que el uso del algoritmo propuesto por Cannavanossa ™, ejecutado por profesionales adecuadamente entrenados, permita obtener mejores resultados en la eficiencia diagnéstica de la apendicitis aguda. Teniendo en cuenta las limitaciones metodol6gicas de este estudio, entre las que es importante considerar el reducido tamatio de la muestra, seria muy importante Y significativo que en nuestro medio se adelanten més estudios que permitan evaluar la escala de Alvarado en_ relacién con las diferentes tecnologias de diagnéstico por imagenes, como la ecografia abdominal, la TC de abdo- men y la videolaparoscopia. Fstas podrian contribuir al diagnéstico, como también @ reducir el porcentaje de las| apendicectomias negativas, buscando la disminucién de lamorbilidad y la estancia hospitalaria, en consideracién, aque en la actualidad el diagndstico de apendicitis aguda se centra sobre todo en la técnica semiiol6gica clinica. ‘Como quieta que se ha podido demostrar que el uso de escalas diagnésticas por parte de profesionales de la salud no médicos la aplicacién de escalas diagnésticas similares *2" puede ser muy itil en el proceso de cla- sificacién y diagnéstico tentativo de apendicitis aguda en consultorios rurales, en los que no se cuente con el servicio de un médico, 0 no se dispone de tecnologia para realizar estudios radiolégicos Utility of a diagnostic scale scoring system in acute appendicitis Abstract Objective. To assess the Alvarado's diagnosis scores in a series of patients undergoing surgery with diagnosis of acute appendicitis. Materials and Methods. Descriptive, cross sectional study. The medical records of 101 cases that underwent surgery with diagnosis of acute appendicitis at Duitama's Regional Hospital, Duitama, Colombia, during the period January to March of 2010 were reviewed. The scores of the Alvarado's diagnostic scale were correlated with the histopathological results, time evolved before diagnosis, gender and age of the patient. 239Ospina JM, Barrera LF, Manrique FG Rev Colomb Cir, 2011;26:234-241 Results, There were 56.6% male and 65.4% of patients were less than 30 years of age, median time evolved before diagnosis was 44.6 hours. Positive association was found between evolved time over 36 hours before diagnosis and necrosis of the appendix (p <0.01). Correlation of the diagnostic Alvarado score and histopathologic findings was 75.2%. The criteria that showed higher discriminating capacity were abdominal pain localized in the lower right quadrant, migration of pain, Blumberg’ sign, leukocytosis and neutrophilia (p <0.001); less discriminatory power were nausea/vomiting, fever, and anorexia. Conelusion. The Alvarado’s diagnosis score, can be a very useful diagnostic tool to improve the timely and diagnostic efficacy in the acute appendicitis, especially in the outpatient and emergency services where high-level diagnostic aids such as images are not available. Key words: appendicitis; diagnosi Referencias 1, Creese PG. The first appendectomy, Surg Gynecol Obstet 1953,97:643, 2, Fitz RH, Perforating inflammation of the vermiform appendix With special reference to its early diagnosis and treatment, Am. Med Sci, 1886;92:321-46 3. Horatas MC, Guyton DP, Wu D. A reappraisal of appendicitis in he elderly. Am J Surg, 1990;160:291-3, 4, Sanabria A, Dominguez LC, Bermiédez C. 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