Terapia Familiar Del Abuso Yb Adiccion A Las Drogas PDF

cao) NV ie 0 ° a y IODOOOSOSOSOS DOOOOODO SOOO TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGASpo Vv 4 ° SOOO Ditigida por el Dr. CARLOS E. SLUZK! ste libro cuestiona la teoria y la practica de muchos programas para dro- ! gadictos, En un campo donde la mayoria de los programas se concentran en la responsabilidad individual, la proximidad, la cohesion grupal y la simetria, los autores enfatizan la mutua responsabilidad de los miembros de la familia en el funcionamiento familiar y desarrollan un método terapéutico que se concentra en la reestructuracion jerarquica y el distanciamiento,” “Pl resultado es una equilibrada mezcla de erudicién y practicidad que abarca desde una resefia integral de la literatura especializada hasta una con- centracion en los detalles de la sesion terapéutica. Se presenta un preciso modelo conceptual que a menudo es alterado y cuestionado por los detalles y refinamientos de los capitulos clinicos: la teoria y la praxis crecen, se desafian y se expanden mutuamente, Se brinda al lector la descripci6n de la danza tera- péutica, la conjuncién del ingenio de dos expertos en la manipulacion de la rea- l lidad; el adicto y el terapeuta.” “Los terapeutas son notables narradores, pero ni la estética de la terapia ni su narracién garantizan procedimientos eficaces de tratamiento, Este trabajo es significativo no sdlo por la dedicacién de los autores a la curacién, sino por la evaluacion de los resultados, La combinacion de este enfoque triple —formacion tedrica, procedimiento de tratamiento, metodologia para mensurar la eficacia de la intervencion— hace de este libro un modelo en la especialidad.” ISBN 84-7632-269-8 Codigo: 1.603 | ¥ 78B474'322897"M. D. Stanton, T. C. Todd y cols. TERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS Grupo: PsIcoLocia Subgrupo: TERaPIA FAMILIAREditorial Gedisa ofrece los siguientes titulos sobre TERAPIA FAMILIAR Rapu E. ANDERSON E Irv Carter MicwaeL DurRRANT y CHERYL WHITE (Comps.) STEVE DE SHAZER HEINZ VON FOERSTER J. Evizur y S. Minucnin E. Imper-B.ack, J. Roerts y R. Wuirine (comps.) H. Streruin y G. Weser Mony ELkaM P. STEINGLASS, L. A. BENNET Y OTROS F. B. Simon, H. STIERLIN y L. C. Wynne H. CH. Fisuman y B. L. Rosman (comps.) La conducta humana en el medio social Terapia del abuso sexual Claves en psicoterapia breve. Una teoria de la solucién Las semillas de la cibernética La locura y las instituciones Rituales terapéuticos y ritos en la familia gQué hay detrds de la puerta fe la familia? Si me amas, no me ames La familia alcohélica Vocabulario de terapia familiar El cambio familiar: desarrollos de modelosTERAPIA FAMILIAR DEL ABUSO Y ADICCION A LAS DROGAS por M. D. Stanton, T. C. Todd y cols. gedisa editor’Titulo del original en inglés: The Family Therapy of Drug Abuse and Addiction © by arrangement with Mark Paterson, Wivenhoe, Colchester, 1985 Director de la Coleccién Terapia Familiar: Dr. Carlos E. Sluzli Traduccién: Carlos Gardini Cuarta edicién, octubre de 1999, Barcelona Derechos reservados para todas las ediciones en castellano © by Editorial Gedisa, S.A. Muntaner 460, entlo., 1° Tel. 93-201 60 00 08006 Barcelona. Espaiia correo-e: gedisa@gedisa.com http://www.gedisa.com. ISBN: 84-7432-289-8 Depésito legal: B. 40.887/1999 Impreso en Limpergraf Mogoda, 29-31. 08210 Barbera del Vallés (Barcelona) Impreso en Espaiia Printed in Spain Queda prohibida la reproduccién total o parcial por cualquier medio de im- presi6n, en forma idéntica, extractada o modificada, en castellano o cualquier otro idioma.INDICE PROLOGO, Salvador Minuchin............. 15 PREFACIO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd ..... 7 INTRODUCCION, M. Duncan Stanton y Thomas C. T0dd wessessscsssssueessssesssseeeeses 21 I. ASPECTOS PRETERAPEUTICOS 1. UN MODELO CONCEPTUAL, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd, David B. Heard, Sam Kirschner, Jerry 1, Kleiman, David T. Mowatt, Paul Riley, Samuel M. Scott y John M, Van Deusen... Investigaciones sobre familias de adictos .. Antecedentes .. Elementos para la construcci6n de un model Un modelo homeostatico 36 Discusién 39 42 Resumen. 2. CONTEXTO: AMBIENTACION DE LOS PROGRAMAS Y LA INVESTIGACION, M. Duncan Stanton y Charles P. O'Brien Contexto institucional .. Discfio de la investigacion La relacién de colaboracidn .. COnclusiOn .......0.seceee 3. COMO PERSUADIR AL ADICTO DE QUE INVOLUCRE A SU FAMILIA DE ORIGEN: EL CONTACTO INICIAL, John M. Van Deusen, M. Duncan Stanton, Samuel M. Scout, Thomas C. Todd y David T. Mowatt Fundamentos generales .... La sesi6n inicial . Conclusién 4. USO DEL CONTACTO INICIAL PARA EVALUAR EL SISTEMA FAMILIAR, David T. Mowatt Quién se presenta para Ja entrevista inicial Evaluaci6n indirccta del sistema familiar .. 5. PRINCIPIOS Y TECNICAS PARA LOGRAR QUE LAS FAMILIAS “RESISTENTES” COLABOREN CON EL TRATAMIENTO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd . Literatura relevant ...Contexto del tratamiento Principios y técnicas .. Comentario .. Il. ESTRATEGIAS Y TECNICAS DE TRATAMIENTO 6, ELMODELO TERAPEUTICO, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd Antecedentes .. Un enfoque estructural-estratégico del abuso de drogas Factores relacionados con el terapeuta Visi6n general de la Seccién II - 101 101 109 131 . 132 7, LA SENORITA HEROINA. UN MODELO CLINICO, Jay Haley 134 8. RESOLUCION DE CRISIS Y EL CICLO DE ADICCION, David T. Mowatt, David B. Heard, Frederick Steier, M. Duncan Stanton y Thomas C. Todd... Terapia oricntada hacia la crisis... El ciclo de adiccién y las crisis familiare: 162 . 168 9, LA MUERTE COMO MOTIVACION: EL USO DE LA INDUCCION DE CRISIS PARA PENETRAR EN EL SISTEMA DE NEGACION, David B. Heard . 169 El caso... . 169 Epilogo . . 188 10. UN TRUEQUE JUSTO NO ES UN ROBO: EL CASO DE UN VENDEDOR DE DROGAS, Thomas C. Todd, Paul Riley, David . B. Ueard y M. Duncan Stanton . 190 . 190 230 11. PROBLEMAS JUBILATORIOS: TRABAJANDO CON, PADRES DE EDAD, John M. Van Deusen y Peter Urquhart .. 232 233 238 12, DESINTOXICACION HOGARENA: UN ENFOQUE FAMILIAR, Samuel M. Scott y John M. Van Deusen . Principios . Un cjemplo clinice Resumen....... te 2 cS : tn wo As13. EL TRATAMIENTO DE FAMILIAS CON ABUSADORES ADOLESCENTES, #7. Charles Fishman, M. Duncan Stanton, y Bernice L. Rosman Comparaciones entre abusadores adolescentes y adictos “adulto: Metas y direccién de la terapia Técnicas terapéuticas Resumen 14. OPINIONES DE LOS SUPERVISORES ACERCA DE LOS REQUERIMIENTOS ESPECIFICOS DE LA TERAPIA FAMILIAR, Thomas C. Todd, Henry Berger y Gary Lande . EI papel del supervisor ..... Comparacién con otras poblaciones Las tensiones del terapeuta . Supervisién médica ... Resumen y conclusione: 15. LAS ESTRATEGIAS Y LAS TECNICAS, Thomas C. Todd y M. Duncan Stanton Los casos ..... Los resultados Ouas poblaciones TI. OTRAS DIMENSIONES DE LA TERAPIA 16. FLEXIBILIDAD DEL PROGRAMA Y APOYO ADMINISTRATIVO, George E. Woody, Esther K. Carr, M. Duncan Stanton y H. Elton Hargrove Conexién cntre cl cliente y el terapeuta .. EI doble rol. Incentivos para las familia! Factores relacionados con cl terapcuta CONCIUSION .......cesssessssesceseseesnseseeeesee 17. RESULTADO DE LOS TRATAMIENTOS, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd, Frederick Steier, John M. Van Deusen y Linda Cook .... Prescindencia de drog: Niveles de éxito. Comentario general Resumen general y conclusione: 18. INDICACIONES PARA EL FUTURO, M. Duncan Stanton y | Thomas C. Todd ... 257 258 261 261 272 273 273 277 282 287 288 293 .. 294APENDICE A: RESENA DE LOS INFORMES SOBRE EL LUGAR DE RESIDENCIA Y LA FRECUENCIA DE CONTACTO FAMILIAR ENTRE ABUSADORES DE DROGAS, M. Duncan Stanton ..cceeee 326 APENDICE B: DESCRIPCION DE LAS INSTITUCIONES INTERVINIENTES, M. Duncan Stanton y Charles P. O'Brien .. APENDICE C: DISENO INVESTIGATIVO DEL PROGRAMA DE ADICTOS Y FAMLIAS, M. Duncan Stanton, Thomas C. Todd y Charles P. O'Brien comes REFERENCIAS INDICE DE AUTORES .......sessssssesseesscssssessecssesssssessuesnecsnsensesssesssgsectseseneessaresssneeeane INDICE TEMATICOA los doctores Louise Richards, Daniel J. Letticri, Joan D. Rittenhouse y al médico Jack Blaine, del Instituto Nacional dcl Abuso de Drogas. Cada uno de ellos actué como director del proyecto cn algtin momento durante la vida del Programa de Adictos y Familias. Su agudeza, dedicacién y apoyo durante los afios nos permitié llevar a cabo lo que parecia, por momentos una tarea imposible.COLABORADORES HENRY BERGER, MD, Supervisor clinico, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientaci6n Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; practica privada, Filadelfia, Pennsylvania. ESTHER K. CARR, (ex) asociada dc investigacién, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Oricntacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. LINDA COOK, asociada de investigacién, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. H. CHARLES FISHMAN, MD, director de ensefianza, Centro de Ensefianza de Terapia Familiar, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. JAY HALEY, MA, director, Instituto de Terapia Familiar de Washington, D.C.; consultor, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. H. ELTON HARGROVE, MSW, asesor en drogas, Centro de Tratamiento de la Drogadependencia, Centro Médico de la Administracién de Veteranos de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. DAVID B. HEARD, PhD, practica privada, Alburquerque, Nuevo México; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. SAM KIRSHNER, PhD, director, Instituto de Terapia Familiar General, Lansdale, Pennsylvania; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clinica~ de Orientaci6n Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. JERRY I. KLEIMAN, PhD, practica privada, Manhasset, Long Island, Nueva York; (ex) terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientaci6n Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. GARY LANDE, MD, practica privada, Filadelfia, Pennsylvania; (ex) supervisor clinico, Filadelfia, Pennsylvania; (ex) supervisor clinico, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orentacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. DAVID T. MOWATT, EdD, terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; practica privada, Filadelfia, Pennsylvania. CHARLES P. O’BRIEN, MD, PhD, jefe de Psiquiatria, Centro Médico de la Administraci6n de Veteranos de Filadelfia; profesor de Psiquiatria, Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania; (ex) director, Centro de Trata- miento de la Drogadependencia, Centro Médico de Ja Administraci6n de Veteranos de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. 13 ”PAUL RILEY, asistente familiar, Departamento de Externos y Programa de Adictos y Familias, Clinica de Asistencia Infantil de Filadel fia, Filadelfia, Pennsylvania. BERNICE L. ROSMAN, PhD, directora de investigaci6n, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. SAMUEL M. SCOTT, director de Ensefianza y Servicio a los Retardados, supervisor- terapeuta familiar, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. M. DUNCAN STANTON, PhD, director, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadel fia, Filadelfia, Pennsylvania; profesor asociado de psicologia en Psiquiatria, Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylva- nia, Filadelfia, Pennsylvania. FREDERICK STEIER, MS, coordinador de investigaciones, programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania; profesor, Escuela Annenberg de Comunicaciones, Universidad de Pensylvania, Filadelfia, Pennsylvania. THOMAS C. TODD, PhD, jefe de Psicologia, Centro Psiquiatrico Harlem Valley, Wingdale, Nueva York; psicélogo investigador, Programa de Adictos y Fami- lias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. PETER URQUHART, asesor familiar, Departamento de Externos, Clinica de Asis- tencia Infantil de Filadelfia, y (ex) asesor familiar, Programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientaci6n Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. JOHN M. VAN DEUSEN, MAC, codirector, CONTEXTS, Ardmore, Pennsylvania; (ex) coordinador de investigacién y asociado en investigacién, programa de Adictos y Familias, Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia, Filadelfia, Pennsylvania. GEORGE E. WOODY, MD, director (y ex director médico), centro de Tratamiento de la Drogadependencia, Centro Médico de la Administracién de Veteranos de Filadelfia, Filadelfia, Pensylvania. Las abreviaturas corresponden a los siguientes titulos otorgados por universidades norteamericanas: EdD: Education Doctor MA: Master of Arts MAC: Master of Arts in Communications -MD: Medicinae Doctor MS: Master of Sociology MSW: Master of Social Welfare PhD: Philosophiae Doctor 14Prdlogo Estc libro cucstiona la tcorfa y la practica de muchos programas para drogadictos. En un campo dondc la mayorfa de los programas se concentran en la responsabilidad individual, la proximidad, la cohcsién grupal y la simetria, los autores enfatizan la mutua responsabilidad de los miembros de la familia en ef funcionamiento familiar y desarrollan un método tcrapéutico que se concentra en la reestructuracién jerarquica y el distanciamicnto. Mc sorprendié la similitud entre este trabajo y el que he realizado en Wiltwyck con familias desorganizadas que tienen hijos delincuentes.[103] En ambos proyectos un grupo de terapculas preocupados se dedica a ayudar a gentes que han abandonado la esperanza; cn ambos proyectos, el contexto social responsable de crear las condi- cioncs para los desvios nicga Ja responsabilidad y culpa al pacicnte; en ambos proyectos, el drenaje cmocional del terapeuta se puede superar sdlo mediante el espiritu de cuerpo y cl compromiso con la acci6n social. Una terca negativa a aceptar la derrota, una libertad para usar la autoridad y el liderazgo, cierta flexibilidad ante la crisis, una capacidad para la furia y lacompasion, son los requisitos esenciales para trabajar con quienes abusan de la droga. Sin estos ingredientes personales, la terapia de los inadaptados sociales est4 destinada a fracasar. Pero cl terapcuta necesita un mapa formulado con claridad, para no extraviarse en el laberinto de verdades parciales que constituye la realidad de la inadaptacién. Este libro presenta la esencia de la terapia. Elresultadoes una equilibrada mezcla de erudicién y practicidad que abarca desde una resefia integral de Ia literatura especializada hasta una concentracién en los detalles de la sesidn terapéutica. Se presenta un preciso modelo conceptual que a menudo es alterado y cuestionado por los detalles y refinamientos de los capitulos clinicos: la teoria y la praxis crecen, se desafian y se expanden mutuamente. Se brinda al lector la descripci6n de la danza terapéutica: la conjuncién del ingenio de dos expertos en la manipulacién de la realidad, el adicto y el terapeuta. Se utilizan maniobras concretas, primero para comprometer al adicto y lograr que traiga a su familia, y luego para el acomodamiento y el cuestionamiento, cuando el proceso inicial de conexién se convierte en desarrollo y manipulacién de crisis terapéutica. Por ultimo, como medida de ladedicaci6n de los autoresalacuracion familiar, hay una descripcién de su trabajo mas reciente sobre desintoxicacion familiar. La complejidad de la terapia del drogadicto y su familia se refleja en el equilibrio entre el modo autoritario en que se presentan las reglas de la terapia y la sensibilidad del terapeuta a las idiosincracias familiares que trascienden dichas reglas; es decir, “Después de precisar la composicién de la familia, pero antes de sugerir que se traiga, el terapeuta debe averiguar cudnto sabe la familia acerca del problema de las drogas.” O, como enel Principio 12, “La justificacién del tratamiento familiar se debe presentar 15de tal modo que ios familiares, para oponerse, tendrian que manifcstar abiertamente que desean que el paciente identificado conserve los sintomas.” En los capitulos clinicos, estas reglas se expanden con intervenciones-individuales mediante las cuales el terapeuta respalda la competencia y autonomia del paciente identificado. Este equilibrio enfatiza una terapia prdctica que facilita la libertad creativa del terapeuta. Los terapeutas son notables narradores, pero ni la estética de la terapia ni su narraci6n garantizan procedimientos eficaces de tratamiento. Este trabajo es significativo nosdlo por la dedicacién de los autores a lacuracién, sino por la evaluacién de los resultados. La combinaci6n de este enfoque triple — formulaci6n tedrica, procedimiento de tratamiento, metodologia para mensurar la eficacia de la intervencién— hace de este libro un modelo en la especialidad. Salvador MinuchinPrefacio El trabajo aqui descrito parte de diversas fuentes. El primer autor (Stanton) se interes6 inicialmente en el abuso de drogas durante su desempefio como psicdlogo del Ejército de Vietnam en 1969. Estaba signado a un equipo psiquiatrico que, un mes antes que él Ilegara, habia establecido el primer programa sistematico en ese pais para tratar los problemas de drogas de la tropa. Ademdas de actividades clinicas, Stanton también realiz6 investigaciones para evaluar el grado de uso de drogas en Vietnam, tanto entre soldados apostados alli como entre los que Ilegaban de los Estados Unidos.[{144] (Aunque el uso de drogas estaba muy difundido entre las tropas en ese teatro de operaciones, en general se ignoraba el problema en niveles superiores, y los que si tenian algin conocimicnto dedicaban a menudo bastantes energias a la eliminacién de hallazgos y testimonios relevantes.[145,156] Cuando Stanton regresé a casa, se le pidié asesoramiento y colaboracién para el establecimiento de muchos programas de abuso de drogas dentro del sistema médico militar. Al responder a las exigencias de estos diversos contextos, eventualmente desarrollé una especie de pericia inadvertida que éI no habia previsto ni buscado. Antes de su servicio en ultramar, Stanton habia coqueteado varios afios con la terapia familiar, en parte porque estaba a cargo del servicio de asistencia infantil en un puesto militar y estaba descubriendo la futilidad del tratamiento infantil individual. Este interés se reavivé después de Vietnam y empez6 a ver familias y parejas casi exclusivamente —muchas de ellas con problemas de drogas 0 alcoholismo— mientras estaba en Fort Mead, Maryland, y enel Walter Reed General Hospital. Asi obtuvo una apreciacion mucho ms aguda de los patrones familiares relacionados con el abuso de drogas. Durante ese periodo también recibié el aporte directo de varios cursos con Virginia Satir, MSW, y D. Ray Bardill, DSW, y la influencia indirecta de los escritos de Jay Haley, MA. . En 1972 Stanton tomé el puesto de director clinico asociado del servicio psiquiatrico de la Universidad de Pennsylvania en el Philadelphia General Hospital. Siguid viendo familias, incluidas las de los drogadictos. También eran importantes las reuniones familiares y las presentaciones de casos en vivo con Ivan Boszormenyi- Nagy, MD, asesor del programa, y Nobu Miyoshi, MSW. Como se indica en los Capitulos 1 y 6, ciertas facetas de esta experiencia tuvieron un impacto perdurable en el trabajo que surgié mas tarde. Thomas Todd se traslad6 a Filadelfia desde Nueva York (Universidad de Nueva York y el Centro de la Salud Mental de Staten Island) para un curso posdoctoral patrocinado por la Clinica de Orientacién Infantil de Filadelfia (PCGC, Philadelphia Child Guidance Clinic) y el departamento de Psiquiatria de la Universidad de Pennsylvnia (“Penn”). El componente Penn de este puesto involucraba trabajos con 17Lester Luborsky, PhD, sobre investigacién psicoterapéutica: Todd tenia experiencia clinica y enestadistica de la investigacién, y tenia particular interés en la investigacion de los resultados. Al cabo de un afio, traslad6 casi todas susactividades al PCGC, donde se dedicé a la terapia familiar y se convirtid en parte del equipo original dirigido por el doctor Salvador Minuchin, que estudiaba y trataba a las familias psicosomaticas. Ademas del considerable aporte de Minuchin, el desarrollo de Todd como terapeuta recibié la influencia directa de Haley y de Henry Aponte, MSW. Como se indica mds adelante, el enfoque de Haley adquirid mAs tarde especial relevancia para el trabajo presentado en estas paginas. Lamayor parte del material de este libro deriva de lo que se Ileg6 aconocer como el Programa de Adictos y Familias (AFP, Addicts and Families Program). La colaboracién que condujo al AFP se produjo en el otofio de 1972. Stanton habia ido a Filadelfia con este trabajo en mente, habia elaborado un disefio de investigacién basico y, planeaba solicitar una subvencidn del Instituto Nacional del Abuso de Drogas (NIDA, National Institute on Drug Abuse). Dado el trabajo del PCGC con familias de bajos ingresos y pertenecientes a minorias, su considerable personal de terapeutas familiares, su inclinacién hacia la investigacién y su filiacién con Penn, era una instituci6n légica con la cual empalmar. Un colega mutuo, Byron Fiman, PhD, puso a Stanton y Todd en contacto y comenzaron a definir el disefio, con la colaboracién adicional de Luborsky, Jim Mintz, PhD y Karl Rickels, MD. En diciembre, también realizaron una encuesta (descrita en el Apéndice A) entre los adictos del Centro de Tratamiento de la Drogadependencia del Hospital de la Administraci6n de Veteranos (VA, Veterans Administration) de Filadelfia acerca de la frecuencia del contacto con sus familias de origen. Mas adelante, hubo que decidir cual de los diversos programas asociados con el Penn seria el mas apropiado para realizar los estudios. Albert Stunkard, MD, jefe del Departamento de Psiquiatria en ese momento, recomend6 el programa al hospital de la VA de Filadelfia. Esto se justificaba por varias razones: (1) el personal dela VA tenia interés; el director del programa, Charles P. O’Brien, MD, PhD, habia participado en el PCGC y también veia familias en forma privada; (2) varios miembros del personal, ante todo Karen Barton, MSW, y H. Elton Hargrove, MSW, trataban en forma permanente a varias familias de adictos; (3) el programa estaba estrechamente vinculado con el Penn, el PCGC y el Philadelphia General Hospital; (4) el programa estaba cobrando rdpidamente una excelente reputacién por sus logros investigativos. Asi la propuesta final para la subvenci6n incluia aportes de O’Brien, Barton y el director médico del programa sobre drogas, el doctor George Woody. Se solicitaron fondos a principios de 1973, se postergé una vez —después de una visita a la sede— y al fin recibié fondos en 1974.1 EI plan original consistia en instalar el AFP en el Philadelphia General Hospital y asignarle terapeutas PCGC de tiempo parcial. A sugerencia de Minuchin, sin embargo, se decidié trasladar todo el proyecto al nuevo edificio del PCGC, contiguo aPenn yal Children’s Hospital de Filadelfia. Asi Stanton ingresé con tiempo completo al PCGC en julio de 1974, dividiendo sus esfuerzos entre el AFP y el departamento de pacientes externos. Asimismo, Todd dividié su tiempo entre el AFP, la atencién de pacientes internos y sus deberes como director de psicologia clinica del PCGC. El desarrollo de un equipo clinico para realizar esta tarea requirié varias 1 La subvencién fue otorgada por el NIDA (subsidio n°DA 01119) y titulada “Caracteristicas familiares y terapia de los adictos a la heroina". 18consideraciones. Todd inicialmente actuaba como supervisor clinico; cuando abandono el PCGC para ir al Centro Psiquiatrico de Harlem Valley (Nucva York) en 1975, cl doctor Henry Berger, supervisor dentro de la clinica, lo reemplaz6. Haley habia sido supervisor en el tratamicnto de familias dc adictos a través de un proyccto clinico- investigativo en el hospital y centro de rehabilitacién Eagleville. Luego actué como supervisor-consultor del AFP por un ajo, y mas tarde, durante 1977, siguié ascsorando desde el Instituto de Terapia Familiar, que él y su esposa Eloé Madancs habian establecido én Washington, D.C. Fue reemplazado como supervisor de terapia por el doctor Gary Lande, quien habia trabajado en cl Proyecto Eagleville y en el Proyecto Esquizofrenia de Halcy, y también integraba el personal del Centro de Ensefianza de Terapia Familiar del PCGC. Los nueve terapeutas implicados en cl AFP eran Gerald Hawthorne, David B. Heard, PhD, Sam Kirschner, PhD, Jerry 1. Kleiman, PhD, David T. Mowatt, EdD, Paul Riley, Alexander Scott, MSW, Samuel M. Scott y Peter Urquhart. Ademds de su interés en este trabajo, y un minimo de un afio de experiencia en terapia familiar, cada cual fue contratado por una o mds de las siguientes razones: (1) experiencia anterior con drogadictos y/o sus familias; (2) experiencia anterior en el Proyecto Esquizofrenia; (3) cierta experiencia “callejera”; (4) la habilidad para no perder flexibilidad al trabajar con clientes “manipuladores”; (5) habilidad o potencial claramente demostrados en terapia familiar. Este grupo, pues, estaba compuesto por una interesante mezcla de expertos paraprofesionales y jévenes profesionales, lo cual brindaba una diversidad que se ha transmitido al presente volumen. Las personas més activamente relacionadas con el Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC, Drug Dependence Treatment Center) del hospital de la VA eran Woody y Hargrove, con la continua participacién de O’Brien y Mintz. Todos ellos colaboraron en el tratamiento y la investigacién mientras duré el programa. Enconjunto, mAs de setenta personas trabajaron como personal de tiempo parcial 0 completo, 0 actuaron como asesores del AFP. Aunque muchos eran clinicos, la mayoria funcionaba en puestos investigativos o administrativos. La mayoria de las facetas investigativas —tales como estudios de interacci6n y percepci6n familiar—no se encarardn aqui. No obstante, varios investigadores fueron cruciales para el trabajo clinico, en especial John M. Van Deusen, MAC, y Esther K. Carr, que se unieron al AFP desde el comienzo como asociados de investigacién. Van Deusen mantuvo un interés tedrico y operativo durante la mayor parte del estudio y eventualmente llegé a coordinador de investigaciones. Fue sustituidoen 1977 por Frederick Steier, MS, quien més tarde conté con la asistencia de Linda Cook. Todas estas personas han sido coautoras de capitulos de este libro.” El aspecto clinico del AFP duré casi tres afios, desde el oiofio de 1974 hasta el verano de 1977. La investigacién posclinica de los casos continu6 hasta julio de 1981, aunque los andlisis dedatosde los iitimos dos afios de seguimiento no se han concluido mientras se escribe esto. EI material sobre familias de drogadictos adolescentes (por ejemplo, el Capitulo 2 Se agradece especialmente a Mary Roken, Eleanor Mullen y Kathy Brennan por sus infatigables esfuerzos para realizar las grandes tareas secretariales y administrativas requeridas para producir este libro. También deseamos agradecer a los doctores Salvador Minuchin y Alan Gurman por la cuidadosa lectura de tuna primera versin del manuscrito e invalorables sugerencias para mejorarlo. Los fondos paraestosestudios de seguimiento fueron otorgados de 1976. 1978 porel Fondo de Salud Pablica de la gobemacién de Pennsylvania (subsidio n® 56772) y de 1978 a 1981 porel NIDA (subsidio n® 02117). 1913) deriva ante todo de Ia experiencia clinica del doctor H. Charles Fishman, y del doctor M. Duncan Stanton. Buena parte de los casos adolescentes vistos por Fishman se trataban, en rigor, en conjuncién con un proyecto investigativo (no terapéutico) del PCGC sobre tales pacientes dirigido por Bernice L. Rosman, PhD. El proyecto duré desde 1977 hasta 1980.* El modelo de terapia familiar aplicado en este trabajo tuvo dos influencias principales. Primero, muchos de los conceptos derivan del trabajo de Minuchin y sus colegas en el PCGC, particularmente el representado en el citado Proyecto de Investigacién Psicosomatica.> Este proyecto combinaba un enfoque terapéutico sistematico, evaluacién de interacci6n familiar grabada en video y resultados del tratamiento dentro de un solo programa de investigacién. El proyecto permitid y alenté la formulacién de principios terapéuticos, y también sirvid como modelo para el AFP y el proyecto sobre drogadictos adolescentes en sus facetas operativo-administrativas y como fuente de comparaciones entre familias psicosomaticas y familias de adictos y adictos-abusadores. Haley fue la segunda fuente importante de ideas. Introdujo en el AFP conceptos y métodos que habia elaborado con familias de esquizofrénicos, primero en Palo Alto y luego en el Proyecto Esquizofrenia del PCGC.° Ademas de haber contribuido a desarrollar la terapia familiar estructural, Haley aport6 muchas ideas que le pertenecen exclusivamente.[64,65,66] Hay una sintesis desu terapiaen el Capitulo6, y un ejemplo clinico en el Capitulo 7. Desde luego, durante la vida del AFP surgieron muchas ideas nuevas, procedimientos terapéuticos y hallazgos, directamente relacionados con nuestra creciente experiencia. Desde el comienzo nos interes6 mas lo que “funcionaba” que lo tedricamente interesante. Esto puede parecer obvio, pero a menudo hemos visto profesionales tan enamorados de Ia dindmica familiar que olvidan los medios para efectuar cambios. Mas atin, lamentablemente no ha sido caracteristica de la mayoria de los programas una evaluacién objetiva de su grado de éxito. Entendemos que una de las virtudes del AFP fue su continuo intento de monitorizar su propia eficacia para impulsar la evoluci6n de sus técnicas. 3 M. Duncan Stanton Thomas C. Todd 4 Los terapeutas que actuaron en este proyecto, titulado “Abuso de drogas por parte de adolescentes centres contextos familiares” (subsidio NIDA no. 5 RO1 DA 01629) fueron Janet Berson, PhD, Susan Bogas, PhD, Barbara Bryant, Jorge Colapinto, Lic, Kweneth Covelman, PhD, Jody Cox, MSW, H. Charles Fishman, MD, (que también oficié de supervisor clinico), Héctor Goa, MD, Jay Lappin, MSW, Barbara Penn, David Treadway, MEd, y Peter Urquhart. 5 El personal del Proyecto de Investigacién Psocosomitica, ademas de Minuchin y Todd, incluia a Lester Baker, MD, Ronald Liebman, MD, Leroy Milman, MD, y Bernice L. Rosman, PhD. Los casos fueron tratados clinicamente por dieciséis terapeutas diferentes. 6 Los miembros del Proyecto Esquizofrenia del PCGC eran Charles Billings, MD, Harold Cohn, MD, Charles Fishman, MD, Paul Gross, MD, David B. Heard, PhD, David Hunt, MD, Gary Lande, MD, Law- 3 rence Miller, MD, David T. Mowatt, EdD, Lee Petty, MD, Alberto Rish, MD, Meyer Rothbart, MD, y Fran ces Ziegler, MSW. ; 20Introduccién M. DUNCAN STANTON THOMAS C. TODD Los problemas del abuso de sustancias y la drogadiccién han adquirido creciente predominio en América del Norte y todo el mundo desde por lo menos Ia mitad de la década de 1960. En algunas regiones de los Estados Unidos, y en ciertos otroscontextos como el de las tropas de Vietnam, cobran a veces proporciones epidémicas. Por cierto han producido un impacto en el sistema de salud mental, y Nicholas Cummings,[35] en su discurso presidencial ante la Asociacién Psicolégica Norteamericana, sefiala que (1) 1 de cada 11 norteamericanos, y 1 de cada 6 adolescentes, sufre de un severo problema de adiccién, y (2) el 23% de los pacientes de psicoterapia sufre de problemas de adiccién o de problemas emocionales sustancialmente exacerbados por el abuso de alcohol o de drogas (aunque s6lo el 3,5% fueron asf identificados por sus propios terapeutas). La tendencia al abuso de sustancias ha provocado dos reacciones principales, e interrelacionadas, en los Estados Unidos: el establecimiento de varias organizaciones locales, estatales y federales contra el abuso de drogas (como el Instituto Nacional de Abuso de Drogas, el Instituto Nacional de Abuso del Alcohol y Alcoholismo), y el desarrollo de diversas modalidades de tratamiento conectadas especificamente con la adiccién. La segunda incluye el nacimiento de muchas comunidades terapéuticas para el tratamiento de la adiccién, la monitorizacién y examen del uso de drogas a través del anAlisis de orina, y la implementacién de procedimientos que suministren sustitutos farmacolégicos, tales como el mantenimiento por metadona. Estas modalidades han tenido variados grados de éxito, segin una multitud de factores. Sin embargo, casi todas ellas encaran la adicci6n, ante todo, como un problema del individuo, es decir, un problema localizado en el “cuerpo” o la “personalidad”. Se ha prestado poca atencién a los aspectos interpersonales de la adiccién, excepto la influencia del grupo de pares, tal como se Ia encara en ciertos grupos de autoasistencia como Al-Anon y Families Anonymous, que hacen hincapié en la familia. Aunque existe literatura especializada sobre las familias de drogadictos desde la década de 1950, [52,98,199} hasta los afios recientes [147] se ha prestado muy escasa atencién a los factores familiares dentro del campo general. En consecuencia, el propésito de este libro consiste, en parte, en identificar algunos patrones recurrentes en las familias de abusadores de drogas, y mds importante aun, en presentar fundamentos, estrategias y técnicas para cambiar tales patrones y el ciclo de drogadiccién encastrado en ellos. Tal vez sea obvio que nos hemos propuesto que esto sea un texto integrado, con continuidad entre las paginas, antes que un compendio de capitulos. Desde luego hay variaciones de estilo y, hastacierto punto, de énfasis, pues los diversos capitulos fueron escritos por diferentes combinaciones de autores. No obstante, ha habido mucha influencia mutua entre los integrantes del personal de la Clinica de Orientaci6n Infantil 21de Filadelfia que trabajaban con problemas de droga, y cl contenido de sus escritos deriva de un conjunto de datos compartidos. El libro se divide cn tres secciones. El capitulo inicial de la Seccién 1 cs fruto de diversas sesiones “maraténicas” —la mayoria de cllas se prolongaban hastaaltas horas de la nochc— celebradas en cl verano y el otofio de 1977. Los nucve autores sc propusieron introducir una sintcsis conccpual de su experiencia y definir una plata- forma te6rica sobre la cual pudicra descansar el resto del material clinico. El documen- to resultante se conocié como la “picdra angular” [170] y cl Capitulo] cs una versién revisada y actualizada de la publicacién original. La Scccion I también incluye una descripcién del contexto del trabajo y varios capitulos que tratan sobre los medios para lograr que estas familias (habitualmente Tesistentes) se sometan a la terapia. Lamayor parte del material clinico del libro est presentada en la Seccién IL Esta incluye una visiGn general y un comentario sobre cl modclo terapéutico, cuatro casos, un modelo de desintoxicacién familiar, técnicas para ratar familias con un abusador de drogas adolescente, un vistazo a la resoluci6n de crisis a través de muchos casos, y una discusién entre los supervisores de terapia acerca del proceso de tratamicnto. La Seccién II encara el impacto del programa de tratamiento y los procedimientos administrativos sobre la terapia, ¢ incluye capitulos sobre resultados de la terapia y rumbos para el futuro. Estc libro esta dirigido primordialmentca los clinicos. ' Aunque la mayoria de los terapcutas no se especializan en tratar familias dc abusadores de drogas, la mayoria se topan cada vez mascon tales problemas en su practica gencral. Los principios, técnicas y cl modelo terapéutico presentados estdn disefiados para ayudarlos en tales situaciones. Ademas, buena parte de la sustancia del libro se relaciona con casos que no manifiestan un problema de abuso de sustancias. El material sobre el trato con familias resistentes (Capitulo 5), la atribuci6n de intenciones 0 “atribuciones nobles” (Capitulo 6), la induccién de crisis (Capitulo 6 y 9), el desarrollo de tareas familiares (Capitulo 12), y el logro de una alianza funcional (Capitulo 13), es tan genérico que resulta aplicable a un espectro de problemas clinicos que trascienden el abuso de sustancias. Respecto de los problemas de drogas, se debe sefialar que hasta ahora no se ha escrito demasiado sobre el tratamiento real del abuso de drogas desde un punto de vista familiar: Hay una especial escasez de informacién practica relacionada con las operaciones de la terapia. Asif el terapeuta familiar centrado en la familia quedaba librado a sus propios recursos si queria progresar desde una “comprensién” de las familias de abusadores de drogas hasta la aventura de producir cambios.” En consecuencia, en estas paginas procuramos presentar algunas estrategias y técnicas que esperamos no disminuyan la naturaleza aventurera del viaje, pero que ayuden aimpedir que el terapeuta se pierda o desanime mientras navega por estas aguas poco exploradas. 1 Los lectores mAs interesados en la investigaci6n encontrarén material técnico tratados mAs extensa y detalladamente en los diversos apéndices. Tanto aqui como en el resto del texto el pronombre masculino se usa ante todo por razones de comodidad. Por parafrasear a Haley, [66] “los terapeutas y los clientes vienen de ambos sexos, y los autores admiten la desigualdad del uso tradicional del pronombre masculino”. Los términos “familias de abusadores” y “familias de adictos” también se usan en todo el libro por comodidad. No obstante, como enfatiza nuestra colega Marianne Walters (comunicacién personal, marzo 1981), el término més propio seria “familias con un miembro adicto”, aclarando que no todos son adictos en la familia. 22Seccion I Aspectos preterapéuticosUn modelo conceptual M. DUNCAN STANTON/THOMAS C. TODD/ DAVID B. HEARD/ SAM KIRSCHNER/ JERRY I. KLEINMAN/ DAVID T. MOWATT/ PAUL RILEY/SAMUEL M. SCOTT/ JOHN M. VAN DEUSEN Este capitulo es revisién de una monografia de los autores titulada “Heroin Addiction as a Family Phenomenon: A New Conceptual Model” y publicada en el American Journal of Drug and Alcohol Abuse, 1978, 5, 125-150. (C) Marcel Dekker, Inc. Se reproduce con autorizaci6n. Se agradece a Jim Mintz, PhD, Salvador Minuchin, MD, Braulio Montalvo, MA, y Bemice L. Rosman, PhD, por sus titiles comentarios sobre una versién anterior de este capitulo. El drama de la drogadiccién es obvio. Produce violencia, robos, arrestos, intensos picos emocionales, periodos de desesperada ansiedad y muerte por sobredosis. Menos obvia, sin embargo, resulta la estabilidad que subyace a estas fluctua- ciones, una estabilidad que incluye al adicto y a su familia. Se trata de fenémenos estables en su previsibilidad, su recurrencia y la funcién que cumplen para la gente involucrada. Este capitulo intenta identificar algunos. de los elementos del proceso ¢ integrarlos en un modelo conceptual. Nos proponemos explicar al lector la evolucién de algunas ideas surgidas de nuestras observaciones e investigaciones, y en lo posible integrarlas con el trabajo de otros investigadores. Nos concentraremos en factores que no siempre se han tenido en cuenta en el cainpo del abuso de drogas y parecen ser muy potentes, especialmente cuando se relacionan con la persistencia de la adiccién. Deseamos enfatizar que, aunque apliquemos un encuadre particular para el uso compulsivo de drogas, no negamos la importancia de las variables fisioldgicas en la adiccién; reconocemos que una droga puede ser muy poderosaen si misma. Aceptamos que, ademas dela familia, también son cruciales los determinantes econdmicos, ambientales y condicionantes, INVESTIGACION SOBRE FAMILIAS DE ADICTOS EI abuso de drogas suele originarse en la adolescencia. Esta vinculado con el proceso normal, aunque problematico, del crecimiento, la experimentaci6ncon nuevas conductas, la autoafirmacién, el desarrollo de relaciones intimas (habitualmente heterosexuales) con gente ajena a la familia, y el abandono del hogar. Kandel y col., [76] extrapolando a partir de sus datos, sugieren que hay tres etapas en el uso 25adolescente de drogas y cada cual tiene concomitantes diversos. El! primero es e! uso de drogas legales, comoel alcohol, y es principalmente un fendmeno social. El segundo implica el uso de marihuana y también esté influido por los pares. La tercera etapa, el uso frecuente de otras drogas ilegales, parece depender més de la calidad de las relaciones padres-adolescentes que de otros factores. Asi, se concluye que el abuso de drogas més serio es predominantemente un fendmeno familiar, lo cual se corresponde con la conclusién de Blum y col. [17] de que Ja influencia del grupo de pares es nula o escasa mientras la familia permanezca fuerte. Se han publicado por lo menos cinco resefias sobre los factores familiares en la drogadiccién. [67, 80, 127, 134, 150] Estas resefias describen un patron prototipico para familias de adictos masculinos donde la madre est4 involucrada en una reaccién indulgente, apegada, sobreprotectora, abiertamente permisiva con el adicto, que ocupa la posicién de un hijo favorecido. A menudo es “malcriado” [198]. La madre declara que fue el hijo “mas facil de criar” y generalmente era “bueno” cuando era niifio. [51,179] Las declaraciones indican que el padre de los adictos varones es distante, desapegado, débil o ausente.' Las relaciones padre-hijo en las familias de adictos, en contraste con las normales, son descritas por el adicto como muy negativas, con una disciplinaruda e incoherente, especialmente entre aquellos que se inyectan heroina en vez de inhalarla. [41, 84, 93] Se declara que un nimero desproporcionado de padres beben demasiado. [22, 43, 58, 105, 122, 164, 179, 198] ? Schwartzman [130] describe dos tipos dé padres de adictos, un “hombre de paja” autoritario y violento pero facilmente controlado por la madre, y un tipo distante que esta claramente en segundo lugar después de la madre en lo concerniente al poder dentro de la familia. Rosemberg [123] sefiala que los hermanos de los adictos masculinos suelen tener unarelacién més Positiva con el padre. En contraste con los varones, las adictas mujeres parecen estar en abierta competencia con las madres (a quienes consideran sobreprotectoras y autoritarias), mientras que sus padres suelen caracterizarse como ineptos, indulgentes, sexualmente agrcsivos y a menudo alcohdlicos; la probabilidad de incesto es mucho mayor que la normal, (36,43, 190] con estimaciones que se elevan hasta un 90%. [78] Se sefiala una alta incidencia de privacién parental para familias de ambos sexos, muchas de las cuales han experimentado 1a separacién o muerte de un progenitor — mas comunmente el padre— antes de los 16 afios. [39, 43, 67, 80, 111, 123, 182] Sin embargo, esta incidencia ha cambiado en los afios recientes, de modo que los porcentajes de las familias de adictos son ahora mas comparables con la poblacién general. [151] En general, la investigacién en este campo ha progresado desde informes del usuario acerca de su familia a evaluaciones diddicas (por ejemplo, madre-hijo) y conceptos tridicos (padres ¢ hijo), y, con los estudios mds sofisticados, a evaluaciones de la conducta interaccional de toda la familia. * Comoe sefiala en el Capitulo 6, se debe ser cauto con estas conclusiones, pues Kaufman y Kaufman [78] advierticron relaciones padre-hijo apegadas en un 40% de sus casos, sobre todo en ciertos grupos €tnicos. Mas atin, Alexander y Dibb [2] entienden que el padre (antes que 1a madre) asume el papel de intromisién excesiva en ciertas familias de clase media, un patrén que también descubrimos en aproximadamente un 5% de las familias del Programa de Adictos y Familias (AFP). ? Desde luego la distribucién estadistica de este y otros estudios citados en esta seccién se superponen (por ejemplo, algunas familias “normales” también revelan estos patrones). 26 semaine nasntousisuatatiainContacto adicto-familia En el estudio del abuso de drogas se ha tendido a pasar por alto o desconocer el grado en que los usuarios de drogas crénicos se relacionan con la gente que los crié. En el caso de los adolescentes, una relacién estrecha es natural y evolutivamente adecuada, pucs todavia son menores y en general se supone que no han dejado su hogar. Por otra parte, no es necesariamente obvio que los adictos de alrededor de 30 afios ain se peguen a sus familias de origen. Su edad, su inmersién en la subcultura de la droga, los frecuentes cambios de residencia, tal vez el servicio militar, y otras circunstancias parecen implicar que estén separados, o al menos distanciados, de uno 0 ambos progenitores. Por otra parte, existen abundantes pruebas (presentadas en el Apéndice A) de que, a pesar de sus alardes de independencia, la mayoria de los adictos mantienen estrechos lazos familiares. Aunque no vivan con los padres, tal vez residan en las cercanias; su frecuencia de contacto es mucho mas elevada que la existente entre “normales” comparables, otros grupos de pacientes psiquiatricos 0 aun los abusadores de polidrogas. Este patrén est testimoniado en 15 de cada 17 informes sobre habitos de residencia y 7 de cada 7 informes sobre frecuencia de contacto familiar (estos estudios se resefian en el Apéndice A). Por ejemplo, Perzel y Lamon [113] hallaron que el 64% de los adictos a la heroina entablaban contacto telef6nico diario con por lo menos un progenitor; la cifra para los usuarios de polidrogas es del 51%, y para los normales del 9%. Mas aun, esto parece ser un fenédmeno internacional, pues tasas similares de adictos viviendo con los padres se han hallado en Puerto Rico, Italia, Inglaterra y Tailandia, no s6lo en América del Norte. En sintesis, parece que por lo menos dos tercios de los drogadictos masculinos de menos de 35 afios viven con la gente que los crié y el 80-85% mantienen por lo menos un contacto semanal con estas figuras parentales. En verdad, hemos observado estos lazos intensos con tanta frecuencia, en nuestro trabajo clinico,que ahora somosescépticos cuando un adictonos dice que no vea sus padres con regularidad. Tomamos esas respuestas como maniobras para proteger a la familia y no como afirmacién con validez propia (véanse Capitulos 4y5). Desde luego, vivir con los padres 0 verlos regularmente no es por fuerza indicio de disfuncién. Tales situaciones pueden ser muy naturales, segiin el medio cultural y tnico, y un apego familiar permanente por cierto no implica drogadiccién. Mas importante, quizds, es la calidad y la estructura operativo-funcional dentro de las familias que tienen hijos que abusan de las drogas, y también se debe prestar atencién a la etapa dentro del ciclo de la vida familiar. El apego excesivo, pues, sdlo puede tomarse como medida indirecta de disfuncidn. Sin embargo, ciertas pruebas sefialan que puede ser significativo y valioso para determinar tanto la prognosis para los paradigmas de tratamiento existentes y la direccién para nuevas modalidades terapéuticas. Por ejemplo, Vaillant [182] hall6 que los adictos que se volvianabstemios no vivian con lospadres, y los datos de Zahn y Ball [196] indican que lacuraseasociaba con el no vivir con padres ni parientes. Ambos informes indicaban una correlacién entre la residencia en el hogar de los parientes y la continuidad de la adiccién. Mas atin, en una comparacién de resultados postratamiento realizada por Stanton y col., [171] se encontraron correlaciones significativas entre la regularidad del contacto con un padre y el grado de uso de drogas ilegales[20], asi como del uso de marihuana [23]; las correlaciones eran similares cuando se tenia en cuenta si el adicto vivia con los padres 27(todas las drogas ilegales, [21]; marihuana, [22] Estos resultados implican que una estrecha relacién con la familia de origen no es necesariamente saludable, especialmente entre los hombres jévenes de 20 a 35 afios. Familia de procreacién Respecto del matrimonio y la familia de procreacién, en general se haconcluido que las relaciones diddicas (habitualmente heterosexuales) en que se involucran los adictos son una repeticién del nticleo familiar originario, con roles y patrones de interacci6n similares a los vistos en el progenitor de sexo opuesto. [67, 134, 177, 190, 194] En varios de estos matrimonios ambos cényuges son adictos, aunque es mas comin que uno oninguno lo sea al principio de la relacién. [48, 190] Sila unién marital se forma durante la adiccién, tiene mds probabilidades de disolverse después del tratamiento de metadona que si se inicié en otro momento. [1] Ademas, las esposas no adictas suelen considerar el programa de metadona de los esposos més satisfactorioque las esposas adictas. [27] Igualmente importante, la tasa matrimonial de los adictos varones alcanza la mitad de loesperable, mientras que la tasa de matrimonios miiltiples supera el promedio en ambos sexos. [109] Siguiendo las observaciones de Chein y col. [25] y Scher, [129] hemos notado (como en las referencias 154, 158 y 170) que el permiso parental es a menudo muy tentativo para que el adicto tenga una relacién conyugal viable. Aunque intenta huir hacia el matrimonio, a menudo existe una considerable atracci6n 0 aliento para regresar. En consecuencia, suele regresar acasa de sus padres, derrotado. ANTECEDENTES Aunque buena parte de las citadas investigaciones sobre las familias de abusadores de drogas nos fueron dtiles cuando iniciamos nuestros propios exdmenes, también descubrimos que estos estudios eran limitados en la clase de datos que suministraban, al menos en términos de paradigma sistémico. Esta secci6n resefia las fuentes de experiencia y observacién que se convirtieron en base de nuestras conceptualizaciones. Las formulaciones que presentamos se basan en observaciones conductuales teales de familias de abusadores de drogas “en accién”, ya sea durante el tratamiento familiar o en la realizacién conjunta de tareas prescritas. El banco de datos incluye mas de450 cintas de video de dichas sesiones interaccionales. Estas fueron estudiadas por grupos nuestros compuestos de 2 a 12 individuos, ya fuera directamente durante la grabacién o en conjunto después. Se presté particular atencién a las secuencias conductuales repetitivas, la formacién de coaliciones y otros patrones observables. También se las examiné dentro del contexto de los hechos que ocurrian simulténeamente fuera de la sede de investigaciones, ya fuera en el hogar, la clinica de metadona, o en otras partes. Algunas de estas cintas de video se han condensado y compaginado con propésitos educativos 0 cientificos, y se han estudiado docenas de veces. Los patrones observados en estas familias tal vez difieran mds en grado que en especie cuando se los compara con otras familias de adictos. Afirmamos esto 28basdndonos en (1) informes publicados por otros investigadores (citados aqui) que revelan patrones similares en grupos de adictos diferentes a los nuestros, y (2) la experiencia que cuatro de nosotros hemos tenido en los dltimos 9-13 afios con un grupo amplio y representativo de familias de abusadores de drogas. Lo segundo implica trabajo clinico dentro de un total de ocho centros de tratamiento de la drogadiccién en diversas areas metropolitanas, incluyendo dos clinicas multimodales (metadona), un programa de desintoxicacién, un programa de tratamiento diurno, un programa para pacientes internos, una comunidad terapéutica, y dos clinicas de pacientes externos orientadas hacia la adolescencia. Nuestras conceptualizaciones surgen de esta amplia experiencia y no se limitan unicamente a la clase de familias tratadas dentro del AFP. Aunque por cicrtoexisten excepciones, hemos tratado de elaborar un modelo aplicable ala mayoria de los drogadictos —especialmente los varones de menos de 35 afios— al menos en lo concerniente a elementos basicos y patrones conductuales. ELEMENTOS PARA LA CONSTRUCCION DE UN MODELO Antes de presentar nuestro modelo debemos clarificar ciertos aspectos. En esta seccién se comenta cémo nuestras observaciones nos condujeron hacia las formulacioncs que permitieron construir el modelo. Miedo a la separacién Se reconoce cominmente que los drogadictos suelen presentarse como individuos dependientes e inadaptados que a menudo “se derrumban”. Al parecer no funcionan porque son demasiado dependientes y no estan preparados para asumirresponsabi- lidades, como si necesitaran proteccién. Temen estar aislados o separados. Alempren- der nuestra labor observamos esta caracteristica sin entender c6mo encajabaen el sistema familiar total. Nuevos exdmenes, sin embargo, nos indicaron que cuando el adicto comenzaba a triunfar —en el trabajo, en un programa de tratamiento, 0 en otra parte— se encaminabaen cierto modo hacia el abandono de la familia, directamente o desarro- llando mayor autoridad general. Lo interesante era que en este punto una crisis se de- sencadenaba casi inevitablemente en la familia: los padres refifan o se separaban, un progenitor desarrollaba sintomas, o un hermano se convertiaen un problema. Ante esto el adicto retomaba una conducta de fracaso y el otro problema familiar se disipaba. Ob- servamos este patréncon tanta frecuencia que nos result6 evidente que no sdloel adicto temia separarse de la familia, sino que la familia se sentia igual respecto de él. Esta conducta nos indicé que se trataba de un proceso interdependiente donde el fracaso servia como funci6n protectora para mantener la cercania familiar. La familia “necesitaba” al adicto tanto 0 mas que el adicto a la familia. Los miembros parecian aferrarse unos a otros para reafirmarse, o tal vez en busca de cierta “integridad” 0 “dignidad”. En lo concemiente a la relacién entre el miedo a la separaci6n y el surgimiento de dificultades de adaptacién, el adicto no suele volverse problematico hasta la adolescencia. [51, 83, 134, 179, 195, 200] En este punto cabe esperar una activa participaci6n en intensas relaciones heterosexuales y de otro tipo. En tal caso, sin embargo, se vuelve menos apegado a la familia. Como la familia necesita ese apego, laamenaza de abandono puede causar panico. En consecuencia, !a presion para que no 29se vaya es tan poderosa quc la familia soporta (e inclusoalicnta) terribles indignidades, tales como mentiras, robos, y la vergiienza publica que el adicto genera, en vez de adoptar una posicién firme. También tiendea protegerlo deagentes externos, paricntes y otros sistemas sociales. En vez de aceptar la responsabilidad, los miembros de la familia suclen culpar a los sistemas externos, tales como los pares 0 el vecindario, por el problema del adicto. Si los padres realizan una accién efectiva como echarlo, a menudo se retractan, alentandolo abierta o encubiertamente a regresar. Es como si le dijeran: “Soportaremos cualquier cosa, pero no nos abandones”. Asi, separarse de la familia resulta casi imposible para el adicto. Eleccién de sintomas Siencaramosla adicci6n no s6locomo una predisposicién fisiolégica o bioldgica sino como un fendmeno familiar,debemos preguntar en qué dificren estas familias de otras. Tambiéncabe preguntarse por quése escoge este sintoma, y qué funcién cumple. Comparaci6n con otros trastornos En ciertos sentidos las familias de adictos parecen similares a otras familias con disfunciones severas. Muchos tipos de familias problematicas se concentran en los problemas dc los hijos para evitar (1) conflictos entre los padres, o (2) otros problemas familiares. [63, 64, 65] Sin embargo, las familias de adictos parecen diferir en varios aspectos, como se indica a continuaci6n: 1. Existen pruebas de una mayor frecuencia de dependencia quimica % multigeneracional, en especial del alcohol, entre las familias de adictos, ademas 4 de una propensi6n a otras conductas adictivas, tales como el juego y el mirar television. [2, 4, 10, 16, 18, 43, 47, 70, 80, 105, 122, 123, 164, 179, 198] Tales 4 practicas configuran un modelo para los hijos y también pueden convertirse en 4 “tradiciones” familiares. 4 2. La conducta de los padres de los adictos se caracteriza como “conpis: “ “cuamente no esquizofrénica”. [2] 4 3.Enrelaci6n con lo anterior, varios autores (indicadosen el Prefacio) han + trabajado extensivamente en investigaci6n terapéutica tanto con familias de § esquizofrénicos [66] como en familias donde hay un hijocon un serio trastorno # psicosomatico. [101, 104] En comparacién conestos grupos, losadictos tienden 4 més a la creacién de fuertes relaciones externas y a refugiarse en ellas, aunque 4 sea por un breve periodo, después de un conflicto familiar. En otras palabras, la 4 ilusién de independencia es mayor en los adictos porque, a diferencia de otros 4 grupos con otros sintomas, tienen una subcultura con la cual relacionarse. 4. En comparacién con las familias de esquizofrénicos y los jévenes % psicosomaticos, las familias de adictos parecen ser mds primitivas y directasen 4 la expresi6n del conflicto. 9 5. Las alinzas entre los miembros de la familia y dentro de los subsistemas 4 familiares (por ejemplo, entre un adicto y su madre) son a menudo muy explicitas en las familias de adictos y pueden ser confirmadas verbalmente por los ‘4 30miembros. Las familias de adictos se caracterizan a menudo como “unidas”, y revelan un alto grado de conducta nuticia (incluso infantilizante). En este sentido, Madanes y col. [95] compararon las familias de adictos, esquizofrénicos y “normales” (exitosos) en un test donde se requeria a los miembros que indicaran su vinculacién o apego moviendo figuras de cart6én que los represen- taban a ellos en una grilla de la estructura familiar. En las familias de adictos habia 6 veces més probabilidades, en comparacién con los otros grupos, de que situaran las figuras de tal modo que se tocaran 0 superpusieran. 6, Las madres de los adictos revelan més practicas “simbiticas” de crianza y necesidades “simbidticas” que las madres de los esquizofrénicos y los normales. Attardo [6] comparé estas tres clases de madres en una escala de simbiosis o separacién-individuacién que intentaba mensurar la tendenciaa usar esta clase de relacidn con los hijos. También se administré una escala intrapsiquica. Los tres grupos tenian niveles simbiéticos similares en su relacion con los hijos desde el nacimiento hasta los 5 afios. En el grupo por edad 6-10, sin embargo, las madres de drogadictos obtenfan puntajes significativamente mas altos que los otros dos gupos. En el grupo por edad 11-16, las madres de los drogadictos estaban estadisticamente més altas que ambos grupos, y las madres de los esquizofrénicos eran més altas que los normales. La escala intrapsiquica reveld que las madres de adictos tenian mayores necesidades simbiéticas que los owos dos grupos de madres. Estos hallazgos implican que, en comparacion con 1a madres de normales y esquizofrénicos, las madres de adictos se “atascan” en una edad mds temprana de crianza, y tienden a aferrarse a los hijos y tratarlos como si fueran menores de lo que son. 7, Las familias de adictos revelan un predominio de temas relacionados con la muerte y con muertes prematuras, inesperadas 0 repentinas dentro de la familia. Estos aspectos se comentan mds extensamente mas adelante en este capitulo. 8. El sintoma dela adiccién suministra una forma de “seudoindividuacién” en diversos niveles (véase mas adelante). 9. Laaculturaci6n y la disparidad cultural padres-hijos parece desempefiar un papel importante en muchos casos de adicci6n. Vaillant [181, 182] sefialé esta posibilidad basandose en datos sobre adictos a la heroina. Decubrié que la tasa de adicci6n por hijo de gente que inmigraba de otro pais 0 de otra regién de los Estados Unidos era 3 veces mAs alta quela tasa correspondiente alos inmigrantes mismos. También descubrio que los hijos de inmigrantesnacidos en laciudad de Nueva York corrian mayor riesgo de adiccién que sus padres 0 los hijos de inmigrantes nacidos en la cultura anterior. Rosemberg [122] también descubrié tasas mds elevadas de abuso de drogas entre los hijos de inmigrantes. Siguiendo esta pista, Alexander y Dibb [2] determinaron que en un grupo de 12 familias a las que trataban por drogadiccién, los progenitores de 10 de ellas (83%) vivian a més de tescientos kilometros del lugar de nacimiento; la mayoria eran inmigrantes de Europa 0 las praderas canadienses. En otro estudio canadiense, Smart y col. [139] encontraron menos uso de inhalantes entre hijos de padres norteamericanos que entre hijos de padres de otros continentes. Por tltimo, Scopetta y col. [133] compararon puntajes de aculturacion entre padres norteamericanos de origen cubano y sus hijos problemticos. Se hallaron brechas de aculturacién padre-hijo significativamente mayores entre las familias de usua- 31rios de drogas que en las familias de adolescentes sin problemas de drogas; los usuarios de drogas estaban mas aculturados, y sus padres menos, en comparacion con el grupo psiquiatrico. En un intento de comprender y explicar el fenémeno, Vaillant [181] subraya la anormal dependencia de las madres adictas respecto de sus hijos. Sugiere que (1) los padres inmigrantes sufren la tensién adicional de vérselas con un nuevo Ambito, (2) la migracién de los padres puede correlacionarse con inestabilidad parental, y (3) “la madre inmigrante, a menudo separada de sus propios lazos familiares, puede ser menos capaz de satisfacer. las necesidades de quienes dependen de ella y sin embargo experimentar una dificultad mayor que lamedia para permitir que el hijo madure su independencia” (p. 538). Puede afiadirse que los padres inmigrantes enfrentan la “pérdida” de la familia que dejaron en su cultura original, ademas de sufrir posibles sentimientos de culpao deslealtad por haber abandonado a los otros miembros. Asi, a menudo vale la pena examinar problemas de la familia en sentido amplio ademds de las interacciones en el nitcleo familiar. En todo caso, parece que muchos padres inmigrantes tienden a depender de los hijos en lo concemiente al respaldo emocional y de otro tipos, se aferran a ellos y se aterran cuando el hijo llega a la adolescencia e inicia su individuaci6n. Funcion de los sintomas A partir de los comentarios previos sobre la interdependencia y el miedo a la separacién manifestados por las familias de adictos, hemos concluido que la drogadiccién tiene muchas caracteristicas adaptativas y funcionales ademas de sus rasgos placenteros inmediatos. Nuestra conclusién principal consiste en que ofrece al adicto y su familia una resolucidn paraddjica de su dilema de mantener 0 disolver la familia, es decir, de su permanencia o partida. Los efectos farmacoldgicos, y el contexto y las implicaciones de su uso, brindan soluciones para este dilema en diversos niveles que abarcan desde la psicofarmacologia individual hasta la subcultura de la droga. Algunas de estas funciones parecen ser: 32 1. El nivel individual-farmacoldégico. Varios autores han conceptualizado laexperiencia de euforia del adicto como andloga a un apegoo fusién simbiética -con la madre, una especie de saciedad regresiva e infantil. [85, 128, 184] Si ello es asi, mientras el adicto se encuentra en ese estado se puede sentir “cerca” de la madre o la familia, y en ciertos sentidos aparecer ante ella como cuando era pequefio y obviamente no auténomo. Por otra parte, la heroina aplaca la angustia que acompaiia a la separaci6n y la individuacién, [195] y a menudo causa sopor, [26] y de hecho permite al adicto estar separado, distanciado y ensimismado aunque esté fisicamente presente. Asi, nuestra hipdtesis es que el adicto y la familia pueden solucionar el dilema mediante la droga. A través de la droga el adicto puede ser apegado e infantil aunque esté distante. 2. Conducta agresiva. Dado el revuelo que se produce cuando el adicto mejora o triunfa, el mensaje velado de la familia parece implicar que él deberia persistir en la incompetencia y la dependencia. Por otra parte, se ha observado que la herofna, como el alcohol, [99] otorga una nueva sensacién de poder,omnipotencia y “éxito triunfal” [115, 117, 124, 195] Tal vez sca mds importante lo seftalado por Ganger y Shugart, [51] quicnes indican que bajo la influencia de laheroina los adictos sc vuclven mas agresivos y asertivos respecto de la familia, en especial de los progenitores. De esa mancra se vuclven auténomos, indivi- duados y “libres”. Parccen independicntes, pero no lo son. Se trata en rigorde una seudoindividuacién, pues sus devaneos y alardes se dan por sentados. Se culpa a la droga. Sin ella“no son asi”. A través del ciclo de la droga la familia entera s¢ ve involucrada en una representacién repetitiva de abandono y regreso en que la fase de “abandono” queda neutralizada por la negacién de las posibles implicaciones de la asertividad del adicto. En resumen, la familia dice: “En realidad no nos odias, s6lo estés dopado” y el adicto, cuando no est4 bajo la influencia de la droga, consiente con un: “Si, en realidad no os odio, pero cuando estoy drogado no pucdo controlarme.” 3. Relaciones heteroscxuales. La heroina puede ofrecer una solucién de compromiso en cl area de Jas relaciones heterosexuales. Sc ha observado que los adictos no sufren flechazos adolescentes, [24] tienen mayor tendencia a actividades homosexuales, [54, 179, 200] 0 suclen evadir la scxualidad. [50] Scher [129] sugicre que los intensos lazos familiares impiden que el adicto desarrollerelaciones adccuadascon su cényuge o sus hijos. Tal vez seacierto que la droga produce una suerte de experiencia sexual, [26, 166] lo cual explicaria en parte el lenguaje coloridamente erético y la ternura amatoria que los adictos relacionan con varios aspectos del habito, [192, 195] tratandolo como si fuera un amante. Como al parecer el habito también reduce el impulso sexual, de nuevo ofrece una soluci6n para cl dilema del adicto. La droga le brinda una experiencia cuasisexual sin deslealtad a la familia, [19] y, mas obviamente, a la madre. No tiene que formar una relacién heterosexual pero en cambio puede relacionarse sexualmente con la droga. 4. La subcultura de la droga. Ouros aspectos de la drogadiccién pueden ayudar al adictoa salir de su dilema, especialmente los relacionados con sistemas extrafamiliares. El adicto forma relaciones entre los miembros de la subcultura de la droga. “Trafica” y gana mucho dinero para mantener su hdbito. Asi tiene amigos 0 pares y en este sentido es adulto, independiente y “exitoso”. Noes asi, sin embargo, pues cuanta mds heroina se inyecta mas indtil, dependiente e incompetente es. En otras palabras, puede ser exitoso y competenie sélo dentro del marco de una subcultura de fracasados e incompetentes. Es un reinolimitado, restringido a gentes que necesitan ayuda y no pueden funcionar adecuadamente dentro de la sociedad. Una vez mas, la adiccién permite al adicto solucionar su dilemaen apariencia, pues parece estar fuera dela familia, pero sdloen un sentido que es tolerable para sus padres y lo mantiene en el rol asignado. 5.La abstinencia y el rol del adicto. Anteriormente sefialamos que la droga puede funcionar como un problema que mantiene unida a la familia. De este modo trasciende su efecto farmacolégico; funciona mds como simbolo de la incompetencia del adicto y su consecuente incapacidad para abandonar a la familia o la incapacidad de la familia para liberarlo. Se ha enfatizado mucho la euforia de la drogadiccidn, pero nuestra experiencia indica que esto reviste experiencia secundaria respecto de su funcién dentro de la familia. Dado el respaldo apropiado, un adicto puede, por ejemplo, tolerar grandes disminuciones de niveles de metadona. Sin duda la mayor resistencia esté en el paso final de ir 33de 5 mg. o 1 mg. a nada. Es un paso facil de dar, farmacolégicamente, y su significacién real es simbélica. Si cl adicto da ese paso, deja de ser adicto. Esta haciendo unaafirmacién contra los roles que ha desempefiado y contra su manto de incompetencia. Si la familia atin lo necesita en su rol de adicto, puede someterlo a una presién casi insoportable. Si no puede resistirla, entra nuevamente en el ciclo adictivo. En sintesis, la drogadiccién sirve de varios modos para resolver el dilema del adicto en cuanto a sero no un adulto independiente. Es una solucién paraddjica que permite una forma de seudoindividuacién. Al usar drogas, el adicto no esta del todo dentro ni del todo fuera de la familia. Se lo nutre cuando est4 “dentro” y se culpa a la droga cuando esta “fuera”. Es competente dentro de un marco de incompetencia. Primacia de la familia de origen sobre la familia de procreacién Los adictos varones casados que conviven con una mujer estan involucrados en por lo menos dos sistemas interpersonales intimos: el del matrimonio y el dela familia de origen. Como en general se pasa mds tiempo en el contexto conyugal, este sistema parece ser el que mas influye en la conservacién del habito. Esta idea nos parecia sensata y nuestros estudios iniciales se concentraron en el matrimonio del adicto. También era mis facil, porque cl adicto estaba mds dispuesto areconocer un problema conyugal que dificultades con los padres. Tendiaa enfatizar su independencia respecto de los padres, diciendo que la familia habia quedado atrds 0 habia renunciado a ella. Ademas, al examinar el matrimonio, realmente parecia contribuir a la preservacién de los sintomas. Sin embargo, cuando nuestro trabajo progresé y comenzamos a interve- nir, descubrimos quc este enfoque noavanzaba mucho. El tratamiento de parejaparecia presionar tanto al matrimonio que, como han sefialado Chein y vol. [23] el adicto abandonaba a la esposa y regresaba a casa de su(s) progenitor(es). A veces daba la impresién de que s6lo esperaba una excusa para regresar a ellos. Se hizo evidente que no podiamos encarar sélo el sistema conyugal e ignorar el sistema parental si queriamos que el tratamiento tuviera éxito. (Esto se corresponde con los hallazgos de Eldred y Washington [42] de que, en general, los adictos crefan que la familiade origen © los parientes politicos los ayudarian mas que una compaficra del sexo opuesto en el intento deabandonar la droga.) Sin adelantarnos, sefialamos, como lo hizo Scher, [129] que el permiso parental dado al adicto para un matrimonio viable era a menudo muy tentativo.> Habja una sutil presién para que él regresara. El mensaje era: “Bien, si tienes problemas con tu esposa, siempre puedes volver a quedarte con nosotros.” Aunque esto podria tener una connotacién noble y “carifiosa”, es una exhortacién encubicrta a la insatisfaccién conyugal. Un matrimonio feliz significaria que sus padres lo han “perdido”. Como detalle interesante, observamos tres tipos gencrales de relacidn dentro de una diada del sistema, es decir, entre la esposa del adicto y la madre del adicto. En un tipo habia un conflicto abierto y rara vez hablaban o establecian contacto. En cl segundo, la nuera cra tolerada, pero Ja madre a menudo intentaba frustrar cl matri- 3 Unos de los autores (Stanton) afirma en otra parte [158] que la mayoria de los matrimonios que fracasan llegan a esa situaciGn porque uno 0 ambos esposos carecen de permiso parental para que cl matrimonio tenga éxito. 34monio, habitualmente mediante sutilezas. Por cjeniplo,cn visitas a la clinica sc sentaba entreel hijo y laesposa, omencionabacontuitita frecuencia él habia ido a visitarla para contarle sus problemas, visitas que la esposa desconocia. Ademés podia “deslizar” informacién sobre las relaciones cxtramaritales del adicto u otras transgresiones que contrariaban a la esposa. El tercer tipo de relacién cra un poco diferente. Aquila madre y la nucra colaboraban como si fucran dos hermanas o madres jévencs reaccionando ante el adicto como si fucra un bebé en un corralito. Lo mimaban, refan si tropezaba 0 cometia un error, y sc apresuraban a ayudarlo si se lastimaba. Parecian cstar mas felices cuando la conducta de é1 cra mas pucril. Asi la incompetencia del adicto les causaba placer. Muerte y martirio Alexaminar la literatura sobre muertcs deadictos, [31, 163] se pucdeafirmar que este grupo revela elevadas tasas de mortandad, expectativas de vida inferiores al promedio y una incidencia de muertes repentinas mayor que la normal. Los adictos también tienden a encarar la muerte como mas positiva y potente que sus pares, y suelen expresar mds deseo de muerte que otros pacientes psiquiatricos. En buena medida esto indica una tendencia suicida, y varios autores han comparado la adiccién con un suicidio crénico (véanse referencias 31 y 163 para una resefia mds completa de las investigaciones sobre este t6pico y del material que exponemos a continuacion.) Desde un punto de vista familiar varios estudios también han documentado la alta tendencia de pérdidas parentales causadas por la muerte cn las familias de adictos. En gencral se trata de mucrtes traumaticas, repentinas e inesperadas. La tasa de mortandad temprana de los abuclos parentales varones es también mayor de la esperada. Por tiltimo, parece existir una asociacién entre el momento de uso inicial de drogas por parte de los adolescentes y la muerte de un progenitor u otra persona significativa tal como un par. Por ello parece justo presumir que existe una suerte de vinculo entre la adiccién y la muerte en estas familias. En un trabajo anterior, [146] se aludia al origen familiar de la conducta suicida del adicto. La adiccién forma parte de un continuo de autodestrucci6n [163] que es instigado, sancionado, o al menos no resistido por la mayoria de los miembros de la familia (por ejemplo, el caso del Capitulo 9). Esto puede relacionarse con el citado problema de la separacin, pues muchas familias declaran explicitamente que preferirfan la muerte del adicto a verlo con gentes ajenas a la familia. En estas familias parece existir un contrato donde el rol del adicto consiste en morir 0 acercarse a la muerte. Se convierte en un martir que se sacrifica por mandato de los familiares. Es como si le dijeran: “Si tienes que separarte, hay un modo de conseguirlo: muriéndote.” Reilly [118] sefiala que la conducta del adicto podria encararse como parte de un proceso familiar de duelo irresuelto. Al respecto, Coleman [29] observa que las familias de adictos representan vicariamente, a través del adicto, la muerte prematura 0 irresuelta de otros miembros de la familia, habitualmente abuelos. En todo caso, creemos que los familiares toleran una soluciénen que el adicto tienta a la muerte porque en la mitologia familiar la muerte es una solucién aceptable para su dilema. Es un intento desesperado de preservar la familia ante crecientes Presiones socioculturales que los exhortan a liberar al adicto. 35UN MODELO HOMEOSTATICO Aunque las citadas observaciones y estudios pueden parecer interesantes y relevantes, se nos present6 la necesidad de sintetizarlas mas propiamente en un modelo abarcador que también tomara en cuenta los patrones familiares repetitivos y el pensamiento sistémico. Desde luego, ya se habian realizado varios intentos de ; conceptualizar el abuso de drogas como fenémeno familiar. Por ejemplo, Alexander y Dibb [2] encaraban la adiccién como un factor de estabilizacin familiar, mientras 7 que Noone y Reddig [108] consideraban que la familia estaba “atascada” en una etapa i del ciclo vital evolutivo como resultado de lealtades y pesadumbres familiares no resueltas. [19] Reilly [118] entendia que los problemas de pérdida, duelo y angustiade. a separacién en la familia se perpetuaban en el patron del abuso de drogas. Sin embargo, estas conceptualizaciones tendian a ser lineales en su visién de la causalidad, a cobrar 4 la forma “A conduce a B”o “A y B conducen a C”. Ello contrasta con la idea no lineal 4 o “recursiva”[11] de “A conduce a B, B conduce aC, y C conduce nuevamente a A”. En rigor, la mayoria de los teéricos especializados, con la excepcién de Huberry, [70] 3 encaraban el proceso de adiccién en términos de causalidad lineal, en vez de tener en} cuenta un complejo conjunto de mecanismos de retroalimentacién dentro de un cic! repetitivo. Porejemplo, se puede pensar que un progenitor o que toda la familia “causa’ laadiccién y sin embargo sujetarse a un modelo lineal. En el resto de este capitulo, | aspectos homeostiticos de la adiccién reciben especial énfasis, y los element: previamentes descritos se incorporan en lo que atafie a sus roles respectivos en lq preservacion de ciclos de conducta. EI modelo aqui presentado incluye algunos conceptos y modos de pensar ace: i" de la drogadiccién y acerca de gentes y conductas que no han desempefiado un pape} primordial en la epistemologia de esta especialidad. En ciertos sentidos se apartan dég las ideas tradicionales. Surgen de una tradici6n teérica que se remite, cuando meno alos primeros trabajos sobre homeostasis familiar y sistemas triddicos de Jackson [71 72] y Haley. [60,64] Pedimos a quienes desconocen estas ideas que las encaren con ung; mente abierta y, quizd, con una actitud exploratoria. La adiccién y el ciclo familiar Sugerimos que la drogadiccién puede considerarse como parte de un proces ctclico que involucra a tres o mas individuos, coméinmente el adicto y sus dos padre padres sustitutos. Estas personas forman un sistema intimo, interdependient interpersonal. Por momentos el equilibrio de este sistema interpersonal es amenazado, como cuando una discordia entre los padres llega al extremo de una separacién4 inminente. Cuando ello ocurre, el adicto se activa, su conducta cambia, y crea una, situacién que dramaticamente concentra la atencién sobre él. Esta conducta puede } cobrar diversas formas. Por ejemplo, el adicto tiene un ataque de furia, llega a casa; drogado, comete un delito serio o sufre una sobredosis. Sea cual fuera la forma, este acto permite a los padres pasar del conflicto conyugal a un excesivo apego parental. En 3 efecto, el movimiento va de una intcraccidn diddica inestable (por ejemplo, los padres: solos) a una interaccién triddica mas estable (padres y adicto). Al concentrarsc en los : problemas del adicto, por scrios 0 ricsgosos que scan, los padres toman un rumbo aparentcmente mas seguro que cl de encarar conflictos conyugales de larga data. En i 36consecuencia —una vez eludida la crisis conyugal— el adicto adopta una actitud menos provocativa y comienza a comportarse en forma ms competente. Este es un nuevo paso en la secuencia. A medida que el adicto revela una competencia creciente, indicando que puede funcionar independientemente de la familia —por ejemplo, consiguiendo un empleo, casandose, inscribiéndose en un programa de metadona, 0 desintoxicandose— los padres deben encarar conflictos previamente irresueltos. En este punto del ciclo las tensiones conyugalescrecen y surge la amenaza de separaci6n. El adicto luego se comporta de un modo Ilamativo o autodestructivo, y el ciclo de la triada disfuncional continia. Este ciclo puede variar en intensidad. Puede presentarse en forma moderada en sesiones de tratamiento o durante interacciones y conversacionés cotidianas en el hogar. Por ejemplo, un progenitor que insinie ir de vacaciones sin el cényuge puede provocar una agresi6n verbal por parte del adicto. Si la situacién se agrava, el ciclo se vuelve mas explosivo y los actos de todos los participantes se vuelven mas serios y més dramaticos; por ejemplo, unaamenaza de divorcio por parte de los padres podria incitar al adicto a ingerir una sobredosis. Pero, al margen del nivel de intensidad, hemos observado estos patrones con tanta frecuencia que casi los damos por sentados. Desde esta perspectiva, la conducta del adicto cumple una importante funcidn protectora y contribuye a conservar el equilibrio homeostdtico del sistema familiar. El advenimiento del ciclo adictivo se produce a menudo en la adolescencia y se intensifica cuando el adicto manifiesta su intencién de abandonar el hogar. Esta etapa evolutiva anuncia tiempos dificiles para la mayoria de las familias y requiere que los padres reelaboren su relaci6n, una relacion que no incluiré a este hijo. No obstante, como los padres del adicto son incapaces de relacionarse entre si satisfactoriamente, la familia reacciona con pdnico cuando la integridad uiddica sufre una amenaza. Asi encontramos que la mayoria de las familias de adictos se estabilizan o atascan en esta etapa evolutiva, de tal modo que el adicto permenece intimamente ligadoa ellos de una manera crénica. Ademds de esta estrecha vinculacién el hogar, su incapacidad para separarse y adquirir autonomia puede cobrar varias otras formas: (1) incapacidad para desarrollar relaciones intimas y estables (particularmente heterosexuales) fuera de la familia; (2) incapacidad para una actividad laboral o estudiantil estable, o cualquier otra actividad apropiada para su edad; (3) obtencién de un empleo por debajo del nivel de sus aptitudes; (4) transformacién en adicto. Seudoindividuacién EI drogadicto est4 atrapado en un dilema. Por una parte sufre grandes presiones para permanecer estrechamente ligado a la familia (que puede derrumbarse sin él), mientras que, por otra parte, fuerzas socioculturales y bioldgicas lo incitana establecer telaciones intimas externas. La adicci6n es la singular y paraddjica solucidn para el dilema del adicto y su familia de conservar 0 disolver la interacci6n triddica. En el nivel sistémico, el ciclo de adicci6n sirve para dar apariencia de movimiento dramatico dentro de la familia mientras la triada se disuelve y restablece una y otra vez. Ademés, el adicto participa en un patrén homeostatico de ida y vuelta entre sus pares y su hogar. Un anilisis interpersonal del sistema, sin embargo, revela que las relaciones del adicto con la cultura de la droga en realidad refuerzan su dependencia respecto de la familia. Una vez mis, las relaciones externas se pueden considerar como el escenario para una 37conducta seudoindependiente y seudocompetente por parte del adicto. Paradéjicamente, cuanto mayor sea su vinculo con el grupo de pares, mayor es su indefensi6n, es decir su adiccién. Esta indefensién se redefine como un agente generador de dependencia (es decir, como “enfermedad”) dentro de la familia, y es por ende aceptable. Separacién y muerte El temor de estas familias a la partida del adicto, o las relaciones externas que pueda crear el adicto, es decir, el temor a la separacin, tiene otra caracteristica paraddjica. Al tiempo que sufre obstaculos para conectarse con otros, el adicto realiza unaactividad potencialmente mortal, por ejemplo, mediante una sobredosis de drogas. No obstante, esta separaci6n mdxima, la muerte, no despierta el mismo terror que otros tipos de separaci6n. La familia parece entender que el deceso del adicto dealgin modo preservaré el sistema 0 patrén familiar. A corto plazo puede ocurrir asi. Al morir el adicto, la interaccién triddica aparentemente se disuelve, pero en realidad los progenitores estan unidos por la pesadumbre y pueden, una vez mas, concentrar su atenci6n en el hijo. Al contrario de la adiccién, sin embargo, esta soluci6n es sélo temporaria. Hemos observado que los padres eventualmente descubren que los conflictos conyugales conducen nuevamente a (1) la formacién de una nueva triada (por ejemplo, otro hijo con tendencia a la adiccién, al suicidio u otras conductas problematicas), 0 (2) la disolucién de la relacién conyugal. Familias con un solo progenitor En muchas familias de adictos un progenitor (habitualmente el padre) suele estar ausente. En tales casos, uno pensaria que el modelo triddico (descrito mas arriba) seria inaplicable, y que un marco diddico (por ejemplo, madre e hijo) seria mds adecuado. No obstante, hemos descubierto que cuando se examina la cuesti6n atentamente, un tercer miembro importante suele surgir como participante activo en la interacci6n. Habitualmente el sistema triddico cobra una forma menos obvia, tal como un desa- cuerdo encubierto entre madre y abuela, o madre y ex esposo. Esto concuerda con la enfatica afirmaci6n de Haley de que al menos dos adultos sueten estar involucrados en el problema de un hijo y que los clinicos deberfan buscar un tridngulo consistente en una diada progenitor-hijo excesivamente apegado, la trfada puede incluiral amante del progenitor, a un progenitor distanciado, un abuelo oalgiin otro pariente. Estos sistemas alternativos parecen revelar patrones y ciclos similares a aquellos donde estan presentes ambos progenitores y, una vez mds, giran alrededor de conflictos entre adultos interrumpidos por el adicto. Sin embargo, el logro de la separacién y la independencia es atin mas problematico en familias de un sélo progenitor, pues el progenitor puede quedar solo con escasos recursos psicolégicos si el adicto se marcha. El contacto de sistemas en el sistema marital parental Antes sefialamos que los acontecimientos del sistema marital, aunque contribu- 38yen a mantener los sintomas, también son modulados por la relaci6n del adicto con el sistema parental. Sicl adictonose ha presentado recientemente en el hogar o los padres tienen alguna otra raz6n para temer quc lo estan “perdiendo”, se pucde producir una crisis —a menudo una rifia entre los padres— de la que el adicto se enterard. En este punto puede iniciar una rifia con su esposa, una maniobra que cumple dos propésitos. Demuestra a los padres que no lo han perdido por culpa de un matrimonio feliz, y le daunaexcusa para regresar al hogar en busca de ayuda, pues no tiene “otro sitio adonde ir’. Habitualmente logra distraer a los padres de sus problemas y una vez mas funciona para atenuar conflictos entre adultos. En otras ocasiones los acontecimientos precipitantes son menos obvios y él y su esposa inician un ciclo de altercados periddicos. La regularidad temporal puede parecer casi servocontrolada.‘ Estos parecen ser ciclos de mantenimiento. Tal vez el adicto no abandone a la esposa, sino que visite con regularidad a sus padres para quejarse de problemas conyugales. Es como si dijera: “Sdlo pasé para deciros que las cosas no andan bien y que no me habéis perdido.” (En un caso, cada vez que la madre del adicto lo lamaba, él le contaba que acababa de reflir con laesposa, aunque no fuera cierto: un ingenioso modo de mantener ambos sistemas simult4neamente intactos y pacificados.) Las batallas conyugales se convierten asi en parte funcional del sistema homeostatico intergeneracional, con caracteristicas adaptativas y sacrificiales. Sin embargo, hay modos de romper el ciclo. Uno de ellos consiste en que el adicto busque un sustituto dandoa sus padres un recién nacido u oto hijo para criaren reemplazo (asi ocurre en el caso del Capitulo 10). Si esta alternativa es aceptable, el nifio se convierte en miembro de la triada clave y el adicto puede volver a su familia de procreacion. [19] En owas palabras, los problemas entre cényuges, aunque reales, no se pueden encarar al margen de la relaci6n entre el adicto y sus progenitores: los dos subsistemas son a menudo muy interdependientes. Sistemas extrafamiliares Diversos factores extrafamiliares también pueden amenazar el sistema familiar y desencadenar el ciclo adictivo. Estos pueden incluir la pérdida del empleo o la jubilacién del padre, la enfermedad grave de un miembro de la familia, oel matrimonio y partida deun hermano. Lossistemas sociales, incluyendoa los padres, los organismos sociales y las instituciones legales, pueden afectar al adicto directamente, y a través de élala familia.Sin embargo, sin negar la importancia de estos sistemas extrafamiliares, creemos que la influencia de la familia es primordial, y que en rigor acentia 0 atentia el impacto de estas fuerzas externas. DISCUSION El modelo presentado no insiste demasiado en la etiologia hist6rica de la drogadiccién, sino en el funcionamiento familiar. Como la mayoria de las investigaciones, estos estudios examinan a las familias en que el patron de abuso de drogas est4 consolidado, sin que necesariamente intenten predecir qué familias producirén un hijo 4 4 7 F 5 . En este caso, “servocontrolado” se refiere a un retorno automatico a un estado conductista previo, una vez que se llega a un limite especifico, tal como el final de un periodo de tiempo.adicto. Tampoco hemos encarado extensivamente factorcs que afcctan cl advenimicn- to de la adiccién, aunque las ctapas vitales de la adolescencia y cl abandono del hogar —especialmente cuando existe una disparidad cultural entre padres ¢ hijos— parecen ser de importancia critica. Otros factorcs pucden también influir cn la expericncia inicial de la adiccion, tales como el predominio de la adicci6n en el vecindario, la prescripcién de morfina durante una hospitalizacién, las mucrtcs o pérdidas en la familia, los factores genéticos y el servicio militaren Victnam. Mas atin, no quedaclaro cémose aplicaria nuestro modelo aadictos criados sin familia, incluidos los quecrecen en instituciones y dependen del estado toda su vida. Scan cuales fueran las variables que afcctan el inicio de la adiccién, sin embargo, en los casos con familias existentes sostenemos que la familia es un factor crucial en la determinacién de la permanencia de laadiccién. Seria interesante, al respecto, estudiar a gentes que contracn la adiccién pero norevelan los patrones y estructuras familiares que hemos descrito. ;Les serd mas facil librarse de la droga? Este y otros problemas, como las variables que contribuyen a la eleccién del sintoma, aguardan nuevas exploraciones. La mayor parte de nuestro trabajo concierne a los adictos varones. Hemos tenido experiencia con muy pocas familias donde la adicta principal fuera mujer. Sin embargo, tenemos la impresién de que la mayoria de los principios enunciados son también aplicables a las adictas mujeres. Mas atin, varios estudios antes mencionados [36, 43, 78, 190] indican que la relacién entre la adicta y sus progenitores, especialmente el padre, se asemeja al patron adicto varén-madre. Esta poblacién de clientes recibe creciente atencién, y esperamos que los investigadores no olviden las variables familiares existentes en el tratamiento de adictas mujeres. Se sucle aceptar que el adicto que “deserta” sufre presion por parte de los padres, los traficantes y los conocidos en la subcultura de la droga para retomar el habito. También pucde haber condicionamiento de la parafernalia y del Ambito mismo. [191] Estas influencias pueden ser muy fuertes. No creemos que nuestro modelo contradiga las teorias del condicionamiento, sino que la mayoria de dichas teorfas no estén construidas para abarcar conductas familiares e interpersonales. Los paradigmas de condicionamiento ocupan otro nivel de integracién, y por ende no predecirian fendmenos tales como las secuencias conductuales dentro del ciclo homeostatico familiar, ni el surgimiento de sintomas o crisis con otros miembros de la familiacuando eladicto se abstiene. Mas atin, nuestra experiencia indica que si se modifica el sistema familiar; la atraccién de los factores condicionantes puede ser resistida. Con un tratamiento efectivo la familia puede contribuir a que el adicto abandone la droga. [42, 92, 94,.152, 157] Hemos visto padres que se encargaban de interceptar Ilamados de “contactos” y respaldaban activamente a sus hijos para protegerlos de sus viejos habitos. Este giro puede fortalecer el proceso de “aguante” el tiempo suficiente para que las viejas relaciones y los patrones conductuales aprendidos pierdan potencia. Tener en cuenta el rol de Ia familia ayuda a comprender los éxitos y fracasos de otros tratamientos. Por ejemplo, la terapia individual sitda al adicto en la posicién de tener que conciliar lealtades opuestas. [19] El terapeuta se convierte en otro agente externo que compite por él, y el adicto suele regresar a sus relaciones primarias (es decir, la familia) cuando crecen las presiones. Mas atin, es posible que la sustituci6n farmacolégica (por ejemplo, la administracién continua de metadona) contribuya a perpetuar el ciclo familiar porque, al menos inicialmente, tiende a reafirmar al adicto en su papel de “enfermo” incapaz de liberarse de las drogas. [130] En ciertos sentidos ello recrea el sistema familiar. [131, 132] Observamos que estas familias revelan gran 40tolerancia por cualquier programa de tratamiento que conserve la etiqueta de “paciente” para cl adicto. Esto puede ocurrir incluso en una comunidad cerradamente estructurada y libre de drogas, dondc el adicto es tratado como tal aunque no esté bajo el efecto de la droga. En algunas familias, la mera presencia del adicto en un programa de tratamiento basta para conservar la estabilidad familiar (por ejemplo, el caso del Capitulo 7). En otras ello no basta y el adicto abandonael programa cuando se produce una crisis entre otros subsistemas familiares. Sospechamos que este factor da buena cuenta de las lamentablemente- altas tasas de desercién de tantos programas de metadona y de comunidad terapéutica. Un rumbo fructifero para futuras investigaciones consistirfa en identificar el aporte de los factores familiares a las situaciones en que los programas de tratamiento logran producir estados prolongados de liberacién de la droga en susclientes. zPueden los estudios familiares contribuir a predecir cudles clientes permaneceran en un programa de metadona o en una comunidad libre de drogas? Tal vez el muy citado fenémeno deabandono de laadiccién por“maduraci6n” [193] también refleje cambios en el ciclo vital familiar. Aquiel énfasis parece descansar sobre familias con un miembro adicto séloalos narcéticos. Sin embargo, queremos subrayar que considcramos que los patrones que describimos, y las conceptualizaciones que brindamos, suclen ser de indole mucho mds genérica. Como sefialamos antes, nuestra experiencia combinada incluye muchas clases de familias de adictos. Aunque concedemos que el uso de ciertas drogas puede denotar ciertas diferencias “psicodinamicas” entre los abusadores cn diferentes ocasiones, planteariamos no obstante que (1) tales preferencias sufren la fuerte influencia de complejos factores externos no individuales, tales como la disponibilidad y el costo de Jas drogas, y (2) los procesos y el modelo descritos atin serian aplicables a la mayoria de ellos, al margen de las sustancia particular de que abusen compulsivamente. En verdad, los adictos a los narcéticos a secas pueden estar en extincidn, pues la mayoria de los abusadores crénicos de los Estados Unidos parecen haberse vuelto més universales en sus gustos. (De hecho, muchos de los casos del AFP muestran uso de polidrogas.) En consecuencia, encaramos el modelo propuesto, especialmente en su forma mds general —como aplicable a la mayoria de los familias en que un joven usa drogas compulsivamente—. No todos los problemas que hemos atribuido a las familias de adictos deben estar presentes en un caso dado. Por ejemplo, muchos adictos funcionan bien en el trabajo 0 el estudio pero viven aisladamente en el hogar de los padres. Inversamente, no es imposible encontrar a un adicto a cientos de kil6metros del hogar, pero con un matrimonio inestable, ningtin empleo seguro, y viviendo en una cultura desviada. Pese al distanciamiento, el adicto puede estar intimamente apegado a la familia, pues no se requiere su presencia fisica para que él conserve su funcién dentro de ella. Basta un Mamado telef6nico o una carta regularmente, o bien que un organismo social 0 de rehabilitacién (hospital, policia, programa de drogas) pueda comunicarse con la familia para hablar de él. No obstante, al margen de la configuraciéu de los problemas, €s preciso que todos ellos se superen como parte de la negociacién de esta etapa evolutiva familiar. Especificamente, el adicto debe (1) eliminar su dependencia de la droga: (2) separarse en cierta medida de los progenitores, en general abandonando el hogar; (3) ser visto por los progenitores, por é1 mismo y la comunidad como alguien que triunfa en alguna actividad, tal como el trabajo o el estudio; (4) lograr relaciones estables, no vinculadas con la droga, fuera de la familia. 41RESUMEN Lanaturalezacr6nicade ladrogadiccién se puede explicar desde el punto de vista de los sistemas familiares. E! ciclo adictivo forma parte de un patrén familiar que involucra un complejo sistema homeostatico de mecanismos de retroalimentacién entrelazados que sirven para conservar la adiccin y, en consecuencia, la estabilidad familiar general. El patrén habitualmente involucra al menos a tres personas y sigue una secuencia en la cual, cuando el adicto mejora, las figuras parentales empiezan a separarse; cuando el adicto se vuelve de nuevo problematico, las figuras parentales dejan de concentrarse en su propio conflicto para prestar atenci6n al adicto, al menos hasta que él comienza a mejorar de nuevo, con lo cual el circulo del proceso se cierra. La ingesti6n de drogas comienza habitualmente en laadolescencia, Se relaciona con un intenso miedo a la separaci6n experimentado por la familia ante los intentos de individuacién del adicto. La familia se atasca en esta etapa evoluctiva. La droga brinda una solucién en diversos niveles para el dilema de darle la independencia 0 no. Paradéjicamente, le permite estar simultaneamente cerca y lejos, “dentro” y “fuera”, ser competente e incompetente, en relacién con su familia de origen. Esto es seudoindividuacién. Lacomprensién deestos conceptos y su integracién en un modelo homeostético pueden sentar las bases para un tratamiento eficaz. 422 Contexto: Ambientacién de los programas y la investigacién M. DUNCAN STANTON CHARLES P. O'BRIEN Buena parte del material de este libro proviene de un programa de investigaci6n clinica conjunta realizada por la Clinica de Orientacin Infantil de Filadelfia (PCGC) y el Centro de Tratamiento de la Drogadependencia (DDTC) del hospital de la Administraci6n de Veteranos (VA) de Filadelfia. Uno de nosotros (Stanton) fue director del programa familiar ¢ investigador principal, con Thomas C. Todd como investigador coprincipal y luego como asesor. El otro autor del capitulo (O’Brien) fue director del DDTC y también actué como asesor del programa. Como se sefiala en el Prefacio y en el Capitulo 1, varios miembros del personal ya tenian experiencia con familias de abusadores de drogas en diversas instituciones antes de la creaci6n de este programa, y cl libro esta lleno de observaciones tomadas de estos casos. Sin embargo, al margen del material sobre familias de abusadores de drogas adolescentes (como en el Capitulo 13), el cuerpo principal del texto deriva del trabajo dentro de lo que se llegé a conocer como Programa de Adictos y Familias.(AFP). Este capitulo describe brevemente los dos organismos madre (PCGC y DDTC) y el disefio general del AFP. La seccién final cubre aspectos del “matrimonio” entre estos organismos en lo concerniente a la realizacién del trabajo. CONTEXTO INSTITUCIONAL La PCGC es una clinica de orientaci6n familiar que trata a nifios, adolescentes y jOvenes. La filosofia general de la clinica consiste en encarar los problemas “psiquiatricos” como indicio de problemas en y entre los sistemas interpersonales en que estén encastrados, especialmente el sistema familiar. El enfoque “estructural” de la terapia familiar se desarrollé en el PCGC bajo la conduccién de Salvador Minuchin, Braulio Montalvo y Jay Haley. El DDTC es un programa de tratamiento de drogas investigativo y multimodal dentro del sistema de la VA. Como el PCGC, estd afiliado a la Escuela de Medicina de la Universidad de Pennsylvania. El mantenimiento por metadona es Ia forma central del tratamiento. La mayoria de los pacientes son veteranos varones con un promedio de 26 a 27 afios de edad. Un 60% de ellos son negros, y el 40% restante son blancos. El apéndice B brinda una descripcién mas completa del DDTC y el PCGC. 43DISENO DE LA INVESTIGACION Esta seccién bosqueja brevemente el disciio investigativo del AFP. El lector interesado en los detalles debe rcmitirse al apéndice C 0 a una publicacién anterior. (171) Los casos de adictos adultos descritos en este libro proviencn de un grupo mas numeroso de 118 pacientes del DDTC. Todos eran varones adictos alos narcéticos, por debajo de los 36 afios, en contacto regular con sus familias de origen o sus padres sustitutos.! Todos eran tratados con metadona, al menos inicialmente. Un estudio preliminar revelé quc, en relacién con la poblacién general de pacientes del DDTC, tendfan a ser pacicntes de “prognosis pobre” con mayor tendencia a terminar el tratamiento prematuramente y a mantener una orina “sucia” durante el programa. Nuceve terapeutas varones (de los cuales cuatro trabajaban en forma constante) se encargaban de reclutar y tratar familias para el proyecto.” Sus credenciales académicas cran modesias y variadas (véase Apéndice C). En las etapas iniciales de los casos ellos tenfan dos responsabilidades: una era supervisar ¢l plan de tratamiento del pacicnte, como en el ajuste de las dosis de metadona, y la otra consistia en Ilamar a la familia para el tratamiento (Capitulos 3, 4 y 5). El objetivo era que ambos progenitores O padres sustitutos, asf como cualquier hermano de 12 afios o mas que viviera cerca, participara con el paciente en una Sesi6n de Evaluacién Familiar, un ejercicio investigativo no terapéutico por el cual se les pagaba. Las familias eran asignadas al azar a una de las tres condiciones de tratamiento familiar (ver m4s adelante) que seguian a esta Sesién de Evaluacién Familiar. Condiciones de tratamiento Se emplearon cuatro condiciones de tratamiento, tres de las cuales incluian a las. familias de losadictos durante el tratamiento. El periodo de tratamiento (desde el inicio hasta la terminacién) para las tres condiciones familiares promediaba 4 a 5 meses de duraci6n. Las condiciones de tratamiento eran: . 1, Terapia Familiar Paga (n = 21). Al final de la sesi6n de Evaluacién Familiar se elaboraba un contrato para que la familia asistiera a 10 sesiones de terapia familiar (terapia familiar breve) y el tratamiento comenzaba a partir de alli. En esta condici6n cada miembro de la familia de 12 afios 0 mAs recibia 5 d6lares por asistir a una sesi6n, con la posibilidad de incrementar las ganancias si el adicto se habia abstenido esa semana (véase Apéndice C para los detalles sobre procedimientos de pago). El pago incentivaba alos miembros a asistir alas sesiones. También movilizaba a todos los miembros de la familia en la tarea 1 En esta investigacion se traté exclusivamente a varones, en parte porque sélo el 1% de la poblacién de pacientes del DDTC eran mujeres, pero pricipalmente por razones de diseiio investigativo. La inclusién de mujeres habria requerido la duplicacién del ntimero de casos de la muestra y no se disponta de fondos para que el organismo duplicara el tamaiio y el alcance del estudio. 2 Larazén primordial parausar slo terapeutas varones era que este procedimiento permitia el control del sexo del terapeuta en el disefio investigativo, haciendo el disefio “més ceiiido”. Ello no implica que las terapeutas mujeres no pudieran realizar la tarea, sino que habrian estado en una posicin més dificultosa, dados los factores de seguridad inherentes a la visita a vecindarios, como se indica en el Capitulo 5. 44conjunta de ayudar y presionar al adicto para que asistiera y se abstuviera del uso de drogas. 2. Terapia Familiar No Paga (n = 25). Los procedimientos para este grupo eran idénticos a los del grupo Pago, excepto que no se daba ningiin dinero a la familia (aparte del dado por asistir a la Sesion de Evaluacién Familiar). 3. Tratamiento Familiar con Peliculas (n= 19). Este programa requeria que Ja familia asistiera una vez por semana durante 10 semanas para ver 10 peliculas antropoldgicas diferentes, no controvertidas, sobre gentes de diversas culturas extranjeras. A estas familias se les pagaba y se les daba informes sobre anilisis de orina tal como al grupo de la Terapia Familiar Paga. La condicion Peliculas servia como comparacién o control en cuanto a los efectos del pago en si mismo y también en cuanto al efecto que causaba a la familia la asistencia a sesiones famliares conjuntas en Ia clinica. 4. Tratamiento No Familiar (metadona y asesoramiento individual) (n = 53). Estoseran adictos del DDTC que satisfacian todos nuestros criterios para ser incluidos en el estudio pero no estaban seleccionados para uno de los tres grupos de tratamiento familiar. No se les decia nada sobre el tratamiento familiar. En cambio se los sometia a los procedimientos habituales del DDTC y recibfan mantenimiento por metadona, asesoramiento individual y otros servicios. Para ser incluidos en el estudio tenia que permanecer dentro del programa de metadona por lo menos 30 dias. En comparacién con otros pacientes de tratamiento familiar, este grupo nos brinda una estimacién bdsica de los resultados que pueden esperarse con sujetos similares, bien motivados, en un programa continuo multimodal y “estandar” de metadona. Caracteristicas de los pacientes: Grupos de terapia familiar El objetivo esencial de este libro consiste en encarar acontecimientos y técnicas clinicas para los casos involucrados en terapia familiar. Aunque el Capitulo 5 comenta Principios de reclutamiento también aplicables al Tratamiento con Peliculas y a los reacios al tratamiento, y el Capitulo 17 presenta resultados para las cuatro condiciones de tratamiento, el mayor interés es la terapia familiar. Aqui se prestard atencién, pues, alos 46 casos (21 y 25, respectivamente) de los grupos de Terapia Familiar Paga y No Paga (aunque dos casos No Pagos en verdad nunca asistieron a una sesi6n de terapia familiar). Ello brinda un cuadro mucho mds preciso de la poblacién de pacientes con la que se han elaborado los principios del tratamiento. La demografia de los otros grupos es, desde luego, muy similar, y est4 expuesta en otra parte. [171] Delos 46 pacientes de terapia familiar, el 48% era negro y el 52% blanco. Entre los blancos, el 40% era de origen italiano, y el 25% de origen irlandés. La edad Promedio al principio era de 24,7 afios e iba desde los 20 hasta los 34. Un 24% estaba casado y un 11% lo habiaestado pero era soltero al iniciarse el programa. Todos habfan estado lejos del hogar cumpliendo el servicio militar por lo menos un periodo breve. E132% habia servido en Vietnam y el 5% habia sido dado de baja deshonrosamente por uso de drogas. De los 46 pacientes, el 61% atin vivia con los progenitores. La mayoria habia terminado la escuela secundaria o un examen de equivalencias, el 4% estaba estudiando, y el4 1% tenia un empleo. Habia usadonarcoticos por un periodo promedio 45de 6,7 afios, y el 94% habia recibido tratamiento previo por abuso de drogas (es decir, era “repetidores”). La composicién socioeconémica de este grupo (urbano), segiin la definicién del Indice BiFactor de Posicién Social de Hollingshead y Redlich, [69] era: Clase III, 8%; Clase IV, 66%; Clase V, 26%. Aparte de una prognosis ligeramente peor (mencionada arriba y en el Apéndice C), las principales diferencias entre este grupo y el conjunto de la poblacién de pacientes del DDTC consisten probablemente en que este grupo (1) era un poco mas joven; (2) tenia una proporci6n ligeramente mis alta.de blancos que de negros; (3) incluia menos pacientes que hubieran estado casados; y (4) inclufa un porcentaje menor de pacientes que estudiaran (4% vs. 18%). LA RELACION DE COLABORACION Al igual que en el matrimonio, cuando dos instituciones se unen 0 colaboran en una empresa comin, cada cual aportaa la relacién (1) su propia filosofia o conjunto de valores; (2) su modus operandi preferido; y (3) una historia o tradicion singular. Asi ocurri6, por cierto, con el PCGC y el DDTC cuando se entrelazaron dentro del AFP. Era importante conciliar estas diferencias para permitir que el AFP cumplierasus metas y funcionara con eficacia. El didlogo que se produjo durante este proceso cobré diversos giros interesantes. Medios y metas del tratamiento El DDTC consider que una abstinencia total de drogas ilegales y de opioides administrados legalmente (por ejemplo, la metadona) era una meta deseable del tratamiento. Sin embargo, basdndose en Ia literatura especializada y en su propia experiencia, los miembros del personal no consideraban que ésta fuera una meta realista para la mayoria de los drogadictos, especialmentea corto plazo. En cambio, era preferible enfocar esa meta gradualmente, en condiciones planificadas, y con los “respaldos” necesarios intactos. La idea principal era que el adicto debia encontrarse en una situacién estable antes de intentar la abstinencia (incluida la desintoxicaci6n), pues el fracaso predominaba en tales intentos. EI personal del AFP tampoco se hacia ilusiones, al principio, en cuanto a la dificultad de la empresa. En rigor, en comparaci6n con las pautas de otro especialistas en familias, las del AFP ni siquiera serian rigurosas, especialmente al principio, pues la desintoxicaci6n no era necesariamente una meta. En vez de operar bajola ilusién de que la “cura” era posible, la idea era ver si podia efectuarse un cambio significativo en la extensidn del periodo en que los pacientes dejaban de ingerir drogas legales ¢ ilegales: el porcentaje de “dias libres” descrito en el Capitulo 17. Sabiamos que estabamos experimentando —tratando de averiguar qué método funcionaba con estas familias— y que debiamos tener en cuenta el saber existente en el campo del abuso de drogas en este tiempo. Por otra parte, el contingente del PCGC veia la adicci6n (primariamente) como una parte de un proceso familiar en que el adicto era s6lo uno de los actores (Capitulo 1). La ideaera interrumpir ese proceso ¢ iniciar uno nuevo, un proceso que noincluyera laconducta adictiva. Mas atin, se sostenia que la interrupcién de la ingestion de drogas tal vez requiriera la induccién de una crisis en la familia (véase Capitulos6, 8 y9) como 46manera de apartarla de la senda que frecuentaba. Esto contrastaba con la idea de un régimen de desintoxicacién gradual y cuidadosa. El modelo terapéutico también imponja unaclara definicién de metas y una presidn sobre el adicto (dentro del contexto familiar) para que abandonara las drogas. 4C6mo seresolvieron estas diferencias? Con el avance del trabajo, se elaboraron varios procesos confluyentes. Primero, en parte para obtener cooperacién del personal del DDTC y en parte porque parecia valido, los clinicos familiares aceptaron tentativamente la idea del DDTC de identificar todos los problemas antes de la desintoxicacion. Eran reacios a precipitarse prematuramente hacia la desintoxicacién. Por otra parte, a medida que los terapeutas familiares adquirian mayor experiencia y las técnicas se identificaban y refinaba, crecié la confianza para moverse més de prisa en el tratamiento familiar. Esta practica también era impuesta por la urgencia de tener que lograr algo en 10 sesiones. Eventualmente, se hizo mas comin que el terapeuta preguntara a la familia “;Cudndo se va a desintoxicar?” en la primera 0 segunda sesién, mientras que en los primeros casos los terapeutas tendiaa sortear este planteo inicialmente. Al surgir un paradigma de tratamiento, y al lograrse algunos éxitos, el personal del DDTC se presté mas a la accién rapida y abandoné un poco su cautela previa. Se comenz6 a a aceptar que trabajar con la familia para presionar al adicto contra la ingestidn de drogas era un procedimiento viable y factible, especialmente cuando no habia indicios de una posible reaccién suicida. El resultado eventual fue un paradigma inspirado por las filosofias y practicas de ambos campos. Monitorizaci6n del progreso y los procedimientos Huboal menos dos 4reas en que el AFP tuvo efectos interesantes sobre el DDTC. La primera de ellas se relaciona con las monitorizaci6n de los informes sobre orina. El progreso y loscambios en ingestion de droga eran una parte clave de la terapia familiar. Se establecieron contingencias claras para las “orinas” sucias dadas por casos de terapia familiar (y con peliculas), especialmente en las dos condiciones “pagas”. El tratamiento se centraba en esta conducta. Era esencial que los resultados de andlisis de orina procesados en el DDTC se obtuviera y registraran con precisi6n y eficacia. En las primeras etapas del programa, sin embargo, se descubrid que el DDTC sufria una “fase de resbalamiento” en cuanto a una adherencia estrictaa resultados de andlisis de orina: los registros a veces se “perdian”, los pacientes podian negar que las orinas sucias eran suyas, y las reglas establecidas (antes rigurosas) que impedian a los clientes con orinas sucias obtener ciertos privilegios, o siquiera permanecer en el programa, nose seguian estrictamente. La atenci6n e insistencia del AFP en (1) claridad y eficacia de los resultados de andlisis de orina, y (2) adherencia a las normas del programa basadas en resultados de orina, iluminaron zonas donde se carecia de rigor. Como resultado, el DDTC perfeccioné sus procedimientos de monitorizaci6n de orina y el sistema general mejor6.* Paralelamente, el AFP revelé diversas zonas en que los pacientes manipulaban con facilidad el sistema del DDTC. Esta inclufan modos de burlar las reglas del programa, ardides para que el personal les permitiera dosis mds altas de metadona, 3 Esta secuencia del impacto positivo de la investigaci6n clinica sobre los procedimientos clinicos se habia producido antes del AFP y se ha repetido més tarde. Presenta un interesante ejemplo del interjuego entre tratamiento e investigacién. 47métodos para triangular a los miembros del personal ¢ instigar 0 exacerbar conflictos entreellos, y otras cosas similares. Algunas se describen en el Capitulo 16. Segiin sali6 ala luzen los casos AFP, o dentro de las reuniones del equipo AFP, fueron encaradas y corregidas por el personal del DDTC, lo cual contribuy6 a mejorar el conjunto del programa de tratamiento. La ética de investigacién Es importante mencionar algunos aspectos significativos del DDTC que contribuyeron inconmensurablemente al éxito de este trabajo. Como el DDTC (1) se establecié en parte como centro de investigaciones, (2) era menos vulnerable a la escasez de fondos (en comparaci6n con muchos otros organismos), y (3) incorporaba muchas modalidades de tratamiento, era (y es) una institucién que hace mucho hincapié en los resultados. La filosofia de tratamiento no era rigida, y habia un sincero interés en las alternativas de la metadona (en contraste con el compromiso total con diversas formas de sustituci6n farmacol6gica—mencionadasen los Capitulos 1 y 16— que se observan a veces en programas de abuso de drogas). Este pragmatismo alent6 una actitud de “vivir y dejar vivir” ante nuevas formas de tratamiento. El resultado fue una atmésfera donde la competitividad entre diferentes modalidades quedaba reducida al minimo. Cabe suponer que un programa como el AFP, si se hubiera establecido en un contexto diferente, se habria topado con mayores dificultades y que la resistencia podria haber aumentado cuando comenzaba a demostrar eficacia. Ello no ocurridé en este caso. CONCLUSION Dados los problemas inherentes a la colaboracién de dos instituciones, entendemos que la relacidn y cooperaci6n que hubo alrededor de este trabajo se acercé més que de costumbre a una medida 6ptima. Las experiencias compartidas (antes del estudio) por varias de las figuras principales por cierto facilitaron nuestra tarea, asi como las afiliaciones institucionales e intereses investigativos comunes. Por otra parte, algunos de los problemas que enfrentamos no se presentarian en situaciones donde los componentes programdticos existen dentro de la misma estructura administrativa, fisica e institucional. Sin duda hay zonas donde las filosofias del PCGC y el DDTC no pueden asimilarse nunca. No obstante el matrimonio parece haber “funcionado”, y no fue necesario el divorcio. 483 Como persuadir al adicto de que involucre a su familia de origen: El contacto inicial JOHN M. VAN DEUSEN/ M. DUNCAN STANTON / SAMUEL M. SCOTT/ THOMAS C. TODD / DAVID T. MOWATT Este capitulo es una expansi6n y revisién de un trabajo de los primeros cuatro autores titulado “Engagin ‘Resistant’ Families in Traetment: I. Getting the Drug Addictto Recruit His Family Members” y se reedita con autorizacién del International Journal of the Addictions, 1980, 15, 1069-1089. (C) Marcel Dekker, Inc. En contraste con el trabajo expuesto hasta ahora respecto al valor funcional de la adic- ciénen las familias, [67, 80, 134, 150, 152, 154, 170] varios investigadores han presentado pruebas de que la familia también puede ser importante en la rehabilitacion del adicto. Cuando los miembros de la familia estén involucrados en el proceso de tratamiento, el sistema puede modificarse para que ayude al abusador de drogas a superar laadiccidn en vez de servir como una fuerza que la mantiene. Eldred y Washington [42] descubrieron, en entrevistas con 158 adictos a la heroina, que segin los pacientes la gente que mds los ayudaria en el intento de abandonar la droga eran los miembros de sus familias de origen o sus parientes politicos; la segunda y la tercera opci6n eran una compaiiera del sexo opuesto y el paciente mismo. Un grupo de 4623 adictos ala heroina entrevistados por investigadores de MACRO Systems [94] declaré que la familia ocu- paba un segundo lugar s6lo después del tratamiento (70,9% vs. 79,6%) como lainfluen- cia que percibian como més importante para cambiar de vida. Por tiltimo, un estudio de seguimiento de 5 afios realizado por Levy [92] sobre adictos a los narcéticos reveld que los pacientes que superaban el habito contaban habitualmente con respaldo familiar, * Los estudios de la eficacia del tratamiento familiar revelan que es un enfoque auspicioso en el alcoholismo y muchos otros sintomas, y las terapias familiares para problemas de drogas han cobrado mayor impulsoen losaiios recientes.[152] Dehecho, unaencuesta nacional de 1976 sobre 1012 programas de drogas, realizada por Coleman y Davis, [30] indicé que el 93% estaban brindando servicios familiares para al menos una porci6n de los clientes: en muchos casos, terapia familiar. En consecuencia, sitales esfuerzos tienen alguna validez, es importante inducir a los miembros de la familia a participar en el programa de tratamiento. Este capitulo presenta técnicas relacionadas con la faceta inicial de este proceso, que consiste en lograr que el adicto reclute a su familia? T Sefialemos que el énfasis de este capitulo atafie a los adictos adultos. Los adolescentes también pueden manifestar resistencia a la participacién familiar, pero la manipulacién del terapeuta puede variar segin se trate de un adolescente 0 un adulto joven. El Capitulo 13 presenta indicaciones y estrategias para lograr que el adolescente haga participar a la familia. 49La resefia de Ia literatura especializada expuesta en el capitulo 5 nos sefiala que los autores que han tratado esta cuestién advierten cudn dificil es lograr que los miembros de las familias de abusadores compulsivos de drogas participen en el tratamiento. La mayoria de los miembros de la familia, especialmente los progenitores, suelen ser reacios. Ello es interesante teniendo en cuenta las pruebas antes citadas de que la mayoria de los drogadictos —especialmente los que usan narcéticos— mantienen vinculos estrechos con sus familias de origen. Si no viven con uno o ambos progenitores, tal vez vivan en las cercanias y estén en frecuente contacto (véase Apéndice A para una resefia de estos estudios). Por ello es sumamente importante desarrollar métodos para lograr la participacién de los miembros de las familias de adictos en el proceso de tratamiento. El disefio investigativo del AFP reclamaba una Sesi6n de Evaluaci6n Familiar (véase Apéndice C) que incluia por lo menos al adicto, a ambos progenitores 0 padres sustitutos (por ejemplo, madrastra, amante de la madre), y todos los hermanos que vivieran cerca. Se requeria esta sesidn antes de la continuacién del tratamiento. (Aunque no estaban incluidas en la Sesi6n de Evaluaci6n Familiar, las conyuges de los adictos casados participaban habitualmente en la terapia posterior.) Obviamente esto nos sometia a considerable presi6n para triunfar en nuestros esfuerzos de reclutamiento. El procedimiento general consistia en que la persona responsable de inducir a Jafamiliaa participaractuara comoasesor sobre drogas y terapeuta familiar. En un 80% de los casos pudimos obtener cooperacién del adicto en cuanto a la inclusién de la familia, y en el 88% de estos casos pudimos lograr que la familia —incluidos ambos progenitores o padres sustitutos— se presentara en la sede del tratamiento. En otras palabras, dos tercios de los subconjuntos de familias que no pudimos reclutar se debieron a que el adicto no nos permitia establecer contacto con su familia, lo cual subraya el énfasis dado a la entrevista inicial con el paciente en este capitulo. FUNDAMENTOS GENERALES Cuando se usa la orientaci6n familiar en el tratamiento, conviene al terapeuta presentar esta idea al paciente “identificado”, (PI), es decir, el adicto, desde el comienzo. Ello evita la confusién y el posible conflicto inherente ala formacién de una relacion terapéutica con un paciente individual, que puede competir con una relaci6n posterior con la familia. La estructuracién de la entrevista inicial con el paciente resulta pues crucial para determinar si él y el resto de la familia pueden ser reclutados para el tratamiento. Si un terapeuta es consciente de las conductas que el paciente puede utilizar para resistirse a la participacién de su familia —y se les opone con tacticas apropiadas— aumentan las probabilidades de una intervenci6n exitosa de la familia, al margen de la reacci6n inicial del paciente ante esta idea. Cuando se reclutan familias, por cierto es titil contar con una fuerte presién del programa de tratamiento a favor de la participacién familiar, pero en muchos programas dicha presién no existe o es imposible de instrumentar. En programas tales como el programa de mantenimiento de metadona con el cual estaba asociado el AFP —un programa de la Administracién de Veteranos, (VA) en que no se podia negar tratamiento a los veteranos si ellos rehusaban involucrar a sus familias— se suele requerir el permiso del adicto antes de establecer contacto con el resto de la familia. [119] 50Debemos scftalar inequivocamente que siempre cs preferible un contacto inicial con toda la familia presente cn lugarde ver séloal PI. Ello esasiaun cuando el terapeuta mas tarde decida realizar scsioncs individuales con el PI. Sin embargo, dada la infrecuencia con que familias cnteras de abusadores de drogas se presentan al Principio, el terapeuta pucde sacar partido de la sesién inicial (individual) de varios modos: Primero, el encuentro individual pucde usarse para comunicar al adicto el mensaje de que es un adulto: que aunque su individuacién respecto de la familia sea difusa, ha elaborado una complejidad de aptitudes interpersonales asociadas con su habito que deben ser respetadas. Segundo, la entrevista inicial brinda la oportunidad de que cl adicto admita que sus esfuerzos para arreglarse por su cuenta no funcionan, dado su habito y los tacitos problemas familiares que rodean la adiccién. LA SESION INICIAL Concertar la cita Al preparar la sesi6n, el terapcuta debe valerse lo menos posible del teléfono (0 el correo). Es preciso prescntar un propésito para la reunion, habitualmente el de conseguir el historial del paciente y organizar cl tratamiento apropiado. En algunos programas se requicre tal reunidn antes de la continuaci6n del tratamiento. Hay que informar al paciente que esto le ocupara alrededor de 1 hora. El momento de la sesién debe fijarse para 2 0 3 dias después del contacto telefénico, nunca més tarde, y en lo posible antes. Esto enfatiza la urgencia de la situacién, e indica al paciente que el terapcuta es sensible a su necesidad de ayuda. hemos observado quese produce una suerte de proceso de impresién durante el periodo inicial, por el cual el paciente se apega a la primera persona (0 personas) que le ofrece ayuda; esta persona parece influir sobre é1 mucho més que quienes lo tratan después. En consecuencia, una demora de mas de 3 dias incrementa notablemente las probabilidades de una cancelacién 0 inasistencia por parte del paciente. En el contacto telefénico inicial, el terapeuta también debe preguntar (si es adecuado) cémo espera el paciente viajar hasta la clinica y confirmar que est4 seguro de las indicaciones. Hay que darle el ntimero telef6nico del terapeuta, y pedirle que Ilame si se retrasa 0 se pierde. Por tltimo, se indica al PI que facilitaria la tarea del terapeuta siel paciente trajera a otro miembro de la familia, 0 a toda la familia, a esta sesion. Esto puede presentarse como “unayuda para organizar las cosas con mayor rapidez”. La reaccién del paciente da indicios acerca de cuanto sabe la familia sobre el problema de la droga, especialmente si el paciente es reacio a traer a otros. Fundamento de la entrevista Como la entrevista inicial es el primer contacto importante entre paciente y terapeuta, muchas reglas transaccionales se instituyen en esta sesion. El terapeuta necesita saber cudles aspectos de la entrevista deben enfatizarse tempranamente y cudles deben postergarse. En el enfoque familiar no es preciso que el paciente esté familiarizado desde el principio con Ia orientacién del terapeuta. Las condiciones en 51que viene el pacicnte (asistencia voluntaria o involuntaria) no son una clave en este momento. El paciente puede haber pasado antes por un proceso similar, y tener expectativas acerca del rumbo y resultado de la entrevista. Incluso puede llegar preparado para controlar la sesién, pues la mayoria de los adictos han frecuentado tanto el sistema como para haber “memorizado” los detalles. Es primordial que en esta sesién el terapeuta obtenga sefiales de que el paciente quiere abandonar el habito. La indicaci6n puede ser explicita o implicita, y deberfa surgir a principios de la sesién. Ello puede requerir cierta presién por parte del terapcuta. No obstante, no es esencial, en este punto, que la declaraci6n sea veraz. La declaracién puede presentarse como un mero movimiento en el juego de ingresar en el programa o sistema de tratamiento. La declaracién de que uno desea liberarse de la droga y su reconocimiento por parte del terapeuta son importantes porque dicho intercambio sienta las bases de esta y todas las sesiones futuras. Todo trabajo que el terapeuta se proponga hacer con la familia deriva su fundamento piblico de esta transaccién. Ciertos pacientes no declaran su disposicién a romper con el habito, de modo que el terapeuta debe realizar algtin trabajo preliminar en esta area. Si el paciente desea que Ie suministren alguna droga prescrita, como la metadona, el terapcuta puede sefialar que ello requicre abstinencia de las drogas “callejeras”. Si el paciente admite que no puede dejar de usar drogas callejeras, el terapeuta puede discutir con él las ventajas y desventajas de ello, buscando el acuerdo de que el uso de drogas ilegales es contrario a su bienestar. Una vez que el paciente hace una concesién, es mas facil obtener acuerdo posterior en el objetivo mas global de librarse totalmente de las drogas. Protocolo EI protocolo del resto dela entrevista depende principalmente del alcance de las responsabilidades del clinico. Si debe actuar estrictamente como terapcuta, puede concentrarse inmediatamente en el problema de la participacién de la familia. Si también acttia como asesor en drogas, la estrategia inicial puede requerir una estructuraci6n mas compleja. En este caso, el terapeuta debe estar preparado para diversos problemas secundarios que podrian presentarse en la sesi6n, incluyendo el requerimierito de incrementos de dosis, privilegios dentro del programa y asi sucesi- vamente. Como este capitulo se concentra en el problema de lograr la participacion de la familia del paciente, la estrategia de asesoramiento sobre drogas se tratara tinicamente, es decir, slo en su relevancia respecto de la tarea de reclutamiento. Lo dicho y lo hecho Alconducir la sesién inicial, el terapeuta puede encontrar que sus ideas reciben- una resistencia minima por parte del paciente. Esto es asombrosamente comin. El! terapeuta debe pensar cuidadosamente acerca de las posibilidades subyacentes, y prepararse para encarar cualquier contingencia. En el extremo positivo de un continuo, la aceptacié6n puede indicar una genuina disposiciOn para liberarse de las drogas; s6lo se necesita la guia del terapeuta para poner las cosas en marcha. Algunas personas abandonan las drogas sin demasiada presién. En este caso la tactica puede centrarse en la organizacion de la familia para que colabore en el proceso. 52Se presenta una situacién mas dificultosa cuando cl pacicnte se burla del terapeuta oasiente sin intcncién de llevar a cabo los planes a los que presta su acucrdo. Aqui la aceptacién es totalmente ficticia. Cuando esto ocurre, cl terapcuta, para no quedar entrampado en una posicién indcscable, debe concentrar sus maniobras y utilizar inmediatamente la aceptacién verbal. En cste momento puede ser tan facil instar al paciente a la accién como extracrle promesas. Por ejemplo, sc podria llamar a. un progenitor de inmediato para concertar una cita para la entrevista familiar, una técnica también utilizada por Coleman. [28] Aunquc no se pueda hacer el llamado durante la sesi6n, el terapcuta pucde fijar las condiciones para un contacto posterior con la familia. Ello incluye la anotaci6n de nombres, domicilios y ntimeros telef6nicos, ¢ indicar al paciente que informe a los padres que el tcrapcuta los Ilamar4. Como quid pro quo y demostracién de bucna fe y compromiso, puede scr titil que el terapeuta dé al paciente su propio nimero telefénico. Estructuracién de la entrevista {Quéocurre cuando las cosasnoandan muy bicn en Ia sesion inicial? El terapeuta deberia esperar cierta resistencia por parte de la mayoria de los pacientes, especialmente los drogadictos de larga data, que conocen los pormenores habituales del sistema de tratamiento. Los obstaculos son mas faciles de superar cuando el terapcuta aplica una estructura esténdar a esta primera entrevista, dividiéndola para encarar por separado el historial de drogadiccién, los intereses del paciente y las relaciones con la familia. Esta estructura permite al terapeuta iniciar la discusi6n con un t6pico esperado por cl paciente, que participa cuando se mencionan sus problemas y ambiciones. Ello precede a la charla sobre cuestiones familiares, que es aqui lo mds importante. Al mismo tiempo, la informacién se acumula de tal modo que brinda al terapeuta razones para sugerir un enfoque familiar. También obtiene pistas acerca del tipo de objeciones que puede plantear el paciente. Apertura: droga Las primeras preguntas de la sesi6n deberian relacionarse con el historial de uso de drogas y tratamiento del paciente. Las preguntas tipicas del terapeuta incluyen: “Hablame un poco sobre tu hdbito”, o “;Alguna vez intentaste abandonarlo?” El terapeuta debe demostrar que est4 preocupado por el estado actual del paciente, que muy bien podria incluir las primeras etapas de retiro de drogas. Si el paciente concede que est4 “mal”, o revela un historial de infructuosos tratamientos previos, el terapeuta puede valerse de ello para propiciar un enfoque familiar del problema. Funciona mejor siel terapeuta sugiere conocimiento y autoridad en materia de drogas, y luego continda, pues el paciente se prestard a interesarse en detalles por tanto tiempo como el terapeuta lo permita. No es raro que el indiviuo drogadependiente pase de 1 a 3 horas estableciendo una situacién que le resulte favorable, por pequefia que sea su exigencia. Esto es conductarutinaria en busca de un cambio de medicacién u otros beneficios. Podria, por ejemplo, esperar cerca de la sede del tratamiento, hasta que el personal esté obviamente apresurado, para hacer su solicitud con la esperanza de que la concedan sin registrarla. 53O podria involucrar la narracién de una larga y compleja historia—algunos adictos son maravillosos narradores— de una manera destinada a informar al terapeuta que no queda mas opcidn que dar al paciente lo que necesita. En cuanto el terapeuta advierta el inicio de una historia, puede contraatacar interrumpiendo la narracién con una pregunta o declaracidn que conduzca la conversaci6n por otro cauce. Esta tactica debe repetirse hasta que el paciente se interese en un tpico apropiado. Incidentalmente, esto es menos dificil de lograrcuando el paciente esta drogado; su persistencia suele ser muy inferior en ese estado. Metas e intereses personales Laconversacién pasa de los problemas de la drogaalosintereses y planes futuros del paciente. E] empleo y Ia situacién educativa son los temas claves, pues pueden constituirse en metas concretas en las que pueden concordar todos los involucradosen la terapia familiar. El terapeuta puede comenzar preguntando si el paciente est4 trabajando, y en tal caso, en qué clase de emplco, con qué horario y paga. Siel paciente no trabaja, el terapeuta puede pasar a su historia laboral. Cuando el paciente comenta un empleo que le ha gustado, su conversacién adquiere un tono mds positivo. El terapeuta puede entonces modificar su tactica, y alentarlo a demorarse en las zonas positivas. En esta conversacién el paciente debe buscar nuevas posibilidades: clases de actividades que puedan configurar metas razonables. La charla se vuelve menos formal y més relajada en este segmento. Deberia preguntarse al paciente acerca de sus planes y deseos para el futuro. Si no est seguro de lo que quiere, el terapeuta le puede hacer sugerencias, utilizando la informacién laboral o escolar ya brindada, o preguntando sobre otras cuestiones (“{Sales con una muchacha?” o “;Haces gimnasia, te gustan los deportes?”). Laconversaci6n sobre intereses personales debe arrojar dos resultados. Primero, el paciente debe salir de esta sesién con una idea mejor de lo que le gustaria hacer tras liberarse de la droga. Segundo, debe sentir que el terapeuta se interesa en él como individuo y desea ayudarle a alcanzar sus metas. Comtinmente, las metas del paciente requieren cierta ayuda exterior. En este segmento de la entrevista se debe aclarar si se requiere ayuda y quién es apto para brindarla. Cuestiones familiares La conversaci6n debe encauzarse hacia la familia de origen del paciente slo cuando el terapeuta est€é preparado para mencionar la participacion de la familia en el tratamiento. Es de primordial importancia la informacién sobre (1) la composicién de !a familia, y (2) la intensidad del contacto entre los miembros. Ello ayuda al terapeuta a decidir quién es el central en la familia, un dato que variadeun paciente aotro. Ambos Progenitores son importantes en la mayoria de los casos. Los sustitutos parentales son aceptables s6lo cuando han desempeiiado, o desempeiian, un papel principal en la vida del paciente. Las preguntas iniciales para escoger esta informacién pueden incluir: “GVives con tus padres?” “7 Quién te cri6?” “Con qué frecuencia los ves?” “;Quién més vive en tu casa?” “;Con qué persona de la familia pasas mds tiempo?” La cényuge, novia € hijos del paciente también pueden ser relevantes para el 54tratamiento, y su inclusidn se debe tener en cuenta. Sin embargo, segtin nuestra experiencia (Capitulos 1, 4, y 6) y la de otros [42, 92] la familia de origen y los sistemas maritales son muy interdependientes, y el tratamiento inicialmente debe incluir a la familia de origen. La relacién marital se debe encarar mds tarde, si alguna vez se la encara. Si la cényuge y los progenitores no se llevan bien, el terapeuta podria, provisoriamente, arreglar dos sesiones por separado, con la meta de unir ambos subsistemas en una etapa posterior del tratamiento. Mientras el paciente habla de la familia, el terapeuta debe estudiar mentalmente su configuraci6n, para decidir a qué miembros desea tratar. Cualquier miembro familiar que asista a esta sesi6n inicial deberia ser incluido y se debe tener en cuenta su opinin acerca de quién conoce mejor al paciente en la familia. Con suficientes sugerencias a mano, el terapeuta podrd buscar un consenso con el paciente acerca de los pocos miembros cruciales de la familia, aunque haga concesiones sobre otros. Tras cerciorarse de la composicin de la familia, pero antes de sugerir que ella Se presente, el terapeuta debe preguntar cuanto sabe la familia sobre el problema dela droga. Si el paciente dice que no sabe nada, se le deben pedir detalles (por ejemplo, “{.Quieres decir que no saben que ahora usas drogas, 0 que no saben que alguna vez las usaste?”). Es crucial aclarar esta informacion, pues el paciente tiene un derecho legal al secreto que no se puede violar sin su asentimiento. [119, 152] Si insiste en que nadie en la familia sabe que él usa drogas, y que prefiere no alterar esa situacién, el terapeuta tiene que trabajar en esta cuestién antes de seguir adelante. El mejor enfoque es, una vez mas, obligarlo a dar detalles actuando como si la situaci6n fuera increible (“Pero alguien tiene que saber algo”). Entendemos que el terapeuta puede hacer esta pregunta concierta confianza, pues ain no hemos visto un adicto de mas de 20 afios cuya familia no tuviera alguna idea acerca de su drogadiccién. Una tactica alternativa consiste en sugerir que la falta de participacion de la familia es una de las razones por las que sus anteriores intentos de rahabilitacién fueron infructuosos. Introducci6n de la terapia familiar Aqui es donde el terapeuta deberia comentar su propia orientacién. La meta general consiste el reparar la situacién de tal modo que el paciente pueda admitir la importancia de obtener la ayuda familiar “‘en esta ocasion”. Segin lacantidad y calidad de resistencia, el terapeuta puede adoptar uno de varios caminos. Sin embargo, antes de decidir un rumbo, el terapeuta debe averiguar dénde estén ahora los miembros de la familia, especialmente los progenitores. Este es un paso preventivo que impide 4 paciente, si buscara modos de resistirse, afirmar que no conoce el paradero de los padres. Por ejemplo, cuando el terapeuta diga al paciente que desea telefonearle al padre, el paciente tendra més dificultades para negar que sabe d6nde se encuentra si ya ha dicho al terapeuta que el padre est4 trabajando. Asumiendo que los miembros de la familia sepan que el paciente usa drogas, la “excusa” mds comin para su no participacién es que no pueden o no quieren asistir a una sesi6n con el terapeuta. Si el paciente indica que su padre o madre estan enfermos, discapacitados, que trabajan mucho, o son demasiado pobres para venir, el terapeuta debe explicar que le gustaria establecer contacto con ellos de todos modos, 0 que necesitard afirmar esto mediante un contacto directo. La mejor maniobra consiste en averiguar, a partir del paciente, a qué miembro (s) se puede llamar por teléfono en este 55momento. O bien el terapeuta puede pedir al paciente que le haga “puente” con los padres, avisando que él los Hamard mds tarde a una hora especifica. Cuando un paciente dice que su familia no esta dispuesta a ayudar puede resultar cierto. En tal caso, el terapeuta necesita saber si ello es resultado de que los excluyeran de tratamientos anteriores (Io cual es habitual). Una vez mas, necesita hablar con ellos directamente para verificarlo. Sino puede Ilamara uno de ellos durante la sesién, debe establecer un contacto posterior. Para ello es importante obtener varios nimeros telef6nicos (nimeros del hogar y el trabajo del paciente, los padres y hermanos), y, una vez més, cerciorarse de que el paciente tenga el ntimero telef6nico del terapeuta. EI paciente puede afirmar que su familia tiene noticia del problema y participé anteriormente en un tratamiento. Sin embargo, es improbable que esta clase de tratamiento familiar se haya intentado antes. Es importante que el terapeuta conozca los detalles de esa anterior participacién familiar para diferenciar entre lo que sucedié. antes y lo que se propone en el presente. Habiwalmente no se ha experimentado nada emparentado con la terapia familiar. Lo mas probable es que la madre del paciente lo Ilevara todos los dias a la clinica a recoger su medicamento. En otras palabras, la participacién familiar era minima. Cuando el paciente est4 empefiado en “arreglarse solo”, vale la pena comentar esta estrategia en detalle en la sesién inicial. Aunque sus deseos sean sinceros, sus planes pueden ser nebulosos o inexistentes. El terapeuta puede convenir con él la importancia de “hacerlo bien esta vez”. Se debe alentar al paciente acomentar sus planes con el terapeuta. Al avanzar la conversacién, el terapeuta debe tomar el control mediante preguntas primordiales: “;Cémo te liberards de las drogas?” “; Qué hards con tu tiempo cuando no tengas que dedicarlo a buscar droga?” “Qué dirds cuando tus amigos quieran que te drogucs con ellos?” Si el paciente no ha pensado en tales contingencias, ya em- piezaa depender dela guia del terapeuta, sépalo ono,a medida que los problemas salen a la luz. En este punto el terapeuta encauza gradualmente Ja conversaci6n para que el paciente comvenga en que sus padres conocen el problema y estén preocupados (es decir, “zNocrees que ellos saben que usas drogas?” o “zNo habia cierta distancia entre ellos y ti mientras usabas drogas?”). Otro enfoque consiste en sefialar que los familiares conocen el problema desde hace tiempo y seria util para el terapeuta que ellos le brindaran ciertos datos. Explicar sus negativas o respaldarlas con pruebas puede resultar mAs fatigoso para el paciente que poner a la familia en manos del terapeuta. Desde aqui, se. puede tratar de persuadir al paciente de que los familiares participen, y establecer de qué se hablar4 cuando ellos vengan. En algunos casos es posible acortar el proceso. Por ejemplo, es posible pasar directamente de las drogas a la faniilia si el paciente admite que se siente “mal” porque sus padres han estado muy preocupados por su problema de drogadiccién. Ensayo Hemos descubierto que la técnica de establecer contacto telefonico con uno o mas miembros de la familia durante la entrevista inicial con el adicto puede ser muy exitosa. Sin embargo, en ocasiones puede tener contraindicaciones clinicas 0 no ser viable. Puede haber problemas de horarios, se puede ejercer excesiva presién sobre el 56adicto, o puede ser preferible que el adicto hable primero con la familia, al menos para prepararla para un llamado del terapeuta. Cuando se emplea esta ultima estrategia, vale la pena ensayar con el adicto, durante la sesién, la tarea de establecer contacto con los familiares para la entrevista familiar inicial. Ellono s6loconsolida la relacién entre el adicto y el terapeuta, sino que brinda al segundo mds informacién sobre la actual crisis familiar y cémo enfocarla en la primera entrevista familiar. El siguiente segmento pertenece a la entrevista inicial con un adicto a la heroina de 24 afios que vivia con los progenitores y tenia un largo historial de abuso de drogas. Su participacién en el AFP coincidié con la pérdida del empleo por parte de la madre, pues cerraron una tienda donde ella habia trabajado mucho tiempo. El terapeuta, Samuel M. Scott, ensay6 con el adicto el contacto con la madre, subrayando la crisis por desempleo de la madre y asociandola con el problema de la adicci6n. Esta técnica brinda al adicto y al terapeuta una comprensién del rumbo que debe tomar la sesi6n inicial con la familia. SCOTT: Si fueras a contar a tus padres que estas en este programa de desintoxicacién para abandonar el habito de una vez por todas, ;cémo Ics contarias? ADICTO: Mmmm. SCOTT: Acabo de ponerte en un brete. Lo sé. ADICTO: Es muy dificil para mi. SCOTT: Te oigo. ADICTO: Vera usted, ella ha sufrido mucho en la vida, y esto la lastimard. No quiero lastimarla porque ella ha sufrido mucho en Ia vida. SCOTT: (enfdticamente) Si, adelante. ADICTO: Preferiria abandonar el habito y después decirle. SCOTT: Pero yo no te pregunté eso. ADICTO: Usted pregunt6 c6mo le contaria. SCOTT: {Cémo le contarias ahora? ADICTO: (al cabo de una pausa) Bien... SCOTT: Tan s6lo proyéctate. ADICTO: Creo que tan solo tendria que decir: “Mam, lo lamento, estoy tratando de hacer algo...” SCOTT: Bien, te disculparias por el pasado, obviamente. ADICTO: Correcto. SCOTT: ¥ luego dirias: “Pero estoy tratando” ADICTO: Correcto. SCOTT: zY si tomaras un enfoque mas positivo? ADICTO: Usted dice que simplemente deberia contarle, ;verdad? SCOTT: Bien, no, no digo eso, de ninguna manera. ..Si le cuentas, es importante el modo en que se lo dices. ADICTO: Si, correcto. SCOTT: :Y cual es el modo més positivo de decirle a tu madre? Le contarias primero a tu madre o a tu padre? ADICTO: A mi madre. SCOTT: {No le contarias primero a tu padre? ADICTO: No. SCOTT: {Por qué? s7ADICTO: Porque mi madre tiene emociones muy fuertes. SCOTT: Si, entiendo. Asi que no el contarias a tu padre. ADICTO: (enféticamente) Le contaré a él después de contarle a ella. SCOTT: Les contarias a los dos juntos? ADICTO: Si, podria. (Con calma y mds cooperativamente) Pero preferiria hablar primero con ella, porque asi puedo expresarme mejor, no sé por qué, pero quiero hablar con ella personalmente. SCOTT: Continia. ADICTO: Porque, vera usted, es la tinica amiga que tengo. SCOTT: Vamos. {Qué me dices de tu novia? ADICTO: Eso esté en otro nivel. SCOTT: Continia. Estos ensayos se concentran en la naturaleza de la crisis inmediata y capacitan al terapeuta para identificar caracteristicas estructurales de la familia que conservan la adiccién. Los miembros que el adicto describe como los mas inaccesibles sueles ser los més importantes para resolver la crisis inmediata. Ello es particularmente obvio cuan- doel adicto esté excesivamente apegado a la madre, mientras el padre mantiene un rol distante, como en el caso citado. Las madres de estas familias suelen ser muy accesi- bles, pues desean participar de los problemas de los hijos, aunque suele haber resistencia para involucrar juntos al padre y la madre (véase Capitulo 5). Los adictos de estas familias tienden a describir al padre como indiferente, o protegen al padre afirmando que est4 demasiado ocupado como para molestarlo. A veces una conversacién acerca de la participacién del progenitor mas dificil brinda al adicto una oportunidad para revelar inadvertidamente al terapeuta cémo ese progenitor necesita participar si se quiere resolver la crisis. En otras familias, es obvio que hay que acercarsea los miembros dificilesa través de otro miembro de la familia. Por ejemplo, el mejor modo de llegar al padre puede ser lamadre. Lo que resulta critico en este aspecto de la entrevista es que el terapeuta debe. comprender cudles miembros de la familia estan mds involucrados en la adiccién y establecer una alianza con el PI para acercar aesos miembros al tratamiento. En loscasos donde esto no ocurre, el esfuerzo de reclutamiento es mas dificultoso y el tratamiento a menudo fracasa. Por ejemplo, un adicto enfatizaba que era muy importante para é1 que se incluyeraa su tio en la terapia. El disefio investigativo del AFP dictaminaba que lasesi6n investigativa inicial (no terapéutica) incluyera s6loa la familia nuclear. Resul- t6 ser que la crisis familiar se relacionaba con desacuerdos entre los padres del adicto con respecto a ese tio. La no inclusi6n del tio en la sesién inicial fue recibida por los padres como insensibilidad del terapeuta ante el problema. La familia abandon el tratamiento y el caso zozobr6. La manipulacién de los “empates” Idealmente, la entrevista inicial debe terminar con una nota positiva y esperan- zada, con una estrategia clara y definida con el adicto sobre cémo establecer contacto con la familia para la primera entrevista familiar. El terapeuta conviene con el adicto un momento para establecer contacto con la familia, preferiblemente cuando todos los 58miembros de Ia familia (el adicto incluido) estan presentes. También es importante dar al adicto tiempo suficiente para que comente con sus familiares el programa de tratamiento familiar. Por cierto hay situaciones en que no se logra este resultado ideal y el terapeuta noconsigue que el paciente ceda en la sesién inicial. Los enfrentamientos “empatados” suelen resultar de que el paciente niega al terapeuta acceso a la informacién necesaria para elaborar un marco que sitée el problema de la droga en un contexto familiar. La estructura deentrevistas presentada quizd no obtenga todos los datos relevantesen todo nivel, pero su aplicacién garantiza que todas las cuestiones relevantes se conversen sin “despachar al paciente” a terapia en forma prematura. Si estas estrategias no son eficaces, el terapeuta puede postergar la nueva conversacién aun por dos semanas, mientras el paciente “‘reflexiona”. O se puede decir al paciente que regrese “cuando esté preparado paraactuar”. Esta tiltima tacticaes muy eficaz cuando el tcrapeuta ejerce cierta influencia sobre el paciente, como un control sobre su medicacién o un vinculo con el médico que tiene este control. En tales casos puede retener pequefios cambios 0 privilegios hasta que el paciente accede. Sin embargo, conviene mantener esta tactica en reserva, utilizandola como ultimo recurso cuando fracasa todo lo demas. No debe usarse mas de una vez, y hay que cuidar de que no se confunda con la negacién del tratamiento al que el paciente tiene derecho. CONCLUSION Alcelebrar una entrevista inicial con un individuo drogadependiente, el terapeuta debe tener en cuenta tres preocupaciones principales. Primero, debe demostrar su comprensi6n de la drogadependencia en general, y el problema de este paciente en particular. Segundo, debe revelar voluntad de ayudar al paciente a formular y realizar planes concretos para un futuro mejor. Tercero, y muy importante, debe comunicar durante el curso de la entrevista la sensaci6n de que es competente en su trabajo. La resistencia del paciente a incluir a la familia en la tarea de liberarlo de la droga se minimiza cuando estas preocupaciones se han manejado bien en el contexto de la sesiOn inicial. La estructura general del proceso de la entrevista esta esquematizada en el Cuadro 1. El modelo aqui descrito estructura el contenido de la sesién de tal modo que maximiza la probabilidad de que estas preocupaciones se mencionen y discutan. Sejialemos, sin embargo, que el modelo sélo brinda una forma de asistencia técnica . No sugerimos que brinde respuestas por si mismo, o que reduzca las responsabilidades del terapeuta. Cada paciente tiene aspectos tinicos. Los comenta de maneras tinicas, y el terapeuta debe dar respuestas tinicas. Hemos utilizado este modelo durante la vida del AFP para reclutar familias a través del PI. Aunque se elaboré con adictos a la heroina, no hay razones para que los procedimientos descritos no se apliquen a otras clases de problemas familiares. De hecho, los adictos masculinos constituyen una poblacién muy apropiada para la verificacién, pues la mayoria de los adictos y los progenitores ven la drogadependencia como un problema social o individual antes que como una cuestidn familiar. Aqui hemos encarado la primera entrevista y no hemos comentado el préximo paso, el de establecer contacto y reclutar personalmente a los miembros de la familia; este tema se trata en el Capitulo 5. Cuando se permite al terapeuta un contacto con la 59Cuadro 1. Trabajando con cl abusador de drogas TEMA Concertacién de la cita Nueva cita (el cliente No se presents) Apertura: drogas Intereses y metas personales Historia familiar y-contacto actual 60 ACTIVIDADES Elterapeuta describe el propésito, arregla la cita. En lo posible, incluye a otros miembros de la familia. El terapcuta sondea (1) el historial de usode & drogas y tratamientos; (2) previos intentos 4 de liberarse de las drogas; (3) problemas 4 actuales. El terapeuta determina (1) el alcance de los’ intereses y actividades actuales, especial- 3 mente las relacionadas con el trabajo y/o.el estudio; (2) planes futuros. q El terapeuta determina (1) actual situaci del cliente (dénde vive, con quién, etc.); (2 establece contactos con los miembros de familia (frecuencia y calidad de las relaci nes); (3) conocimiento, por parte de la f: lia, de problemas y tratamientos antidroga iia el pasado o el presente. 4para involucrar a la familia en el tratamiento. Esquema de la sesién inicial. POSIBLES PROBLEMAS El cliente no establece contacto con el terapeuta para organizar una cita. El cliente objeta la necesidad de una sesion. El cliente no quiere que otros miembros de la familia participen. El cliente no se presenta para cl tratamiento. El cliente cuestiona la pericia del terapeuta. El cliente divaga o cabecea. El cliente se concentra en la exigencia de medicacién. El cliente cuestiona la necesidad de conversar sobre este tema. El cliente no trabaja ni estudia. El cliente no revela particularidades ni detalles. El cliente cuestiona la necesidad de hablar sobre este tema. POSIBLES SOLUCIONES El terapeuta establece contacto con el paciente por teléfono, en casa en el centro de tratamiento. Se describe la sesién como parte integral y necesaria del tratamiento. Se le explica la utilidad de los otros miembros como fuentes de informacién sobre el cliente, o el problema. (El paciente tiene derecho al secreto y esto debe respetarse.) Ello se evita (1) fijando lacita para dentro de 2 6 3 dfas; (2) mediante confirmacién telefénica el dia de la cita; (3) mediante la revisin de las indicaciones para llegar; (4) haciendo que el cliente Name al terapeuta si se retrasa o sc pierde. Una tactica final consiste en restringir ciertos privilegios en el centro de tratamiento, si es posible. El terapeuta se vale de un estilo objetivo y autoritario, evitando comentar detalles o credenciales; cita su experiencia y éxito general, si es preciso. El terapeuta repite las directivas, reorienta al cliente hacia los temas apropiados. El terapeuta explica que requicre un cuadro mas completo antes de evaluar cémo ayudar al cliente (enfatiza: “Asi funciona mejor”). El terapeuta encara los intereses y los planes como zonas de éxito pasado o presente y/o zonas donde se pueden instituir objetivos concretos para el tratamiento. Elterapeuta interroga sobre el historial labo- tal o escolar para evaluar la experiencia, las aptitudes y las preferencias del cliente. El terapeuta comienza con preguntas direc- tas sobre la familia (por ej., “{Dénde vives ahora?”), 0 aprovechando previas mencio- nes de la familia por parte del cliente (por ej., “Dijiste que tu padre queria que regresaras a la escuela. yEn qué trabaja él?”) El terapeuta insiste sobre la necesidad de un cuadro mas completo de la experiencia del cliente para alcanzar el éxito. : 61TEMA Orientacién hacia la terapia familiar Ensayo Empate 62 ACTIVIDADES E] terapeuta aclara que este enfoque involu- craa toda la familia y lo describe como muy eficaz. Dos objetivos son primordiales: (1) lograr la confianza del cliente, y la autorizacién para establecer contacto con la familia; (2) completar los arreglos necesarios para que la familia asista a la primera sesiOn. El terapeuta debe tratar de establecer contac- to por teléfono u otros medios con por lo menos un familiar (padre o madre) durante; la sesi6n, y reclutarlo para la terapia. El terapeuta ensaya con el cliente un modo de acercarse a los miembros de la familia. Siel terapeuta no obtiene permiso para citar alos familiares, ni completa los arreglos con # ellos, tal vezno se necesiten nuevas sesiones @ con el cliente. 4 (Nota: El cliente suele retener sus derechos al secreto y al tratamiento, dentro de ciertos limites; el terapeuta debe saber cémo sacar § partido de ellos, negociando los privilegios ¥ sin violar derechos bdsicos.) 4POSIBLES PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES E] cliente dice que los miembros de la familia no saben que é] usa drogas. El cliente no quiere involucrar a la familia; Jas razones incluyen: (1) “No quiero (no puedo) pedirles eso.” (2) “Ellos no quieren.” (3) No se puede llamar ahora a los familiares. El cliente verbaliza el deseo de proteger a los miembros de la familia del dolor, tensiones innecesarias y demds. El cliente describe a un miembro de la familia como “inaccesible”. El cliente indica que no desea acercarse a la familia. El cliente atin se niega a permitir el contacto. El cliente quiere “curarse solo” (expresa confianza en su capacidad para hacerlo). El terapeuta pide aclaraciones (por ej., “4No saben esta vez, ono tienen idea?” “No saben que usas drogas, pero deben intuir que algo pasa”). E] terapeuta insiste en que necesita trabajar con la familia por razones de eficacia. Elcliente les ha pedido ayuda anteriormente? gQué sucedi6? El terapeuta puede apelar a. una teatralizacién para ayudar a que el cliente practique. El terapeuta también puede llamar a los padres y explicar el tratamiento. {Han participado antes en un tratamiento? {Qué sucedi6? Este es un enfoque diferente. ZQuiénno quiere? ¢Por qué? El terapeuta los llamard para explicarles. El terapeuta tiene en cuenta las horas del dia o lanocheen que se los puede llamar; obtiene una lista completa de nimeros telefénicos. Pide al clienteque les avise que recibiran una llamada del terapeuta (en lo posible, el mismo dia). El terapeuta habla sobre los familiares: sus necesidades, sus esperanzas para el cliente, sus deseos de ayudar. El terapeuta intenta acercarse a otro miembro de la familia para llegar al “inaccesible”. El terapeuta vuelve a laestrategia alternativa de establecer contacto con la familia por su cuenta, La estrategia del terapeuta depende de la re- lacién establecida. Puede postergar un nuevo contacto con el cliente indefinidamente, 0 por un perfodo fijo, permitiéndole que refle- xione sobre el problema, o puede exigir otra sesién de inmediato, para continuar la conversacion. E] terapeuta pregunta al cliente silo ha hecho antes, y con qué resultado. Si lo hizo antes, por cierto no tuvo éxito, de lo contrario no estarfa ahora aquf; tal vez se necesite a la familia. Otro enfoque consisteen resefiar los planes del cliente para la desintoxicacién, y sefialar dénde y cémo debe participar la familia para garantizar el éxito (al menos para mantenerse a distancia del cliente). 63familia, lacuesti6n de por qué los familiares deben participaren el tratamientoadquiere importancia crucial. El contacto inicial e individual es decisivo, sin embargo, para ayudar al paciente a que deje de percibir su problema tinicamente dentro del marco de un tratamiento adicional, y que lo encare como parte de un contexto familiar.Uso del contacto inicial para evaluar el sistema familiar DAVID T. MOWATT Cuando el adicto intenta convertirse en una persona independiente, suele haber una amenaza de crisis familiar que para la familia resulta potencialmente mas destructiva que la adiccién misma. La inscripcién del adicto en un programa de metadona se puede ver como un indicio de que la conducta del adicto ha fracasado y la familia esta en crisis. Muchos investigadores consideran que la inscripcién cn un programa esté influido primordialmente por factores tales como Ia disponibilidad de drogas callejeras y cambios dentro de la subcultura de la droga; aunque estos factores pueden influir en las decisiones del adicto, la posici6n adoptada en este volumen es que laconducta del adicto resulta mas facil de comprender dentro del contexto del ciclo de adicci6n familiar. Unmodo de entender el fracaso de muchos programas de tratamiento consiste en que el eje del tratamiento, es la conducta desviada del adicto, en vez de la familia. En consecuencia, la crisis familiar emergente nunca se encara y la adiccién persiste. La decisién de mantener a un adulto joven con metadona y resolver sus problemas “en el programa” puede convertirse involuntariamente en una forma de conspiraci6n para “excluir” el problema familiar y mantener al adicto como persona discapacitada. . Una alternativa consiste en usar el ingreso del adicto en un programa como oportunidad para interveniren la familia de modo que lacrisis pueda contenerse dentro de la familia. Este enfoque implica el supuesto de que la crisis asociada con el intento de individuacién del adicto necesita resolverse dentro de la familia si se quiere producir un cambio perdurable. Aunque las etapas iniciales del tratamiento suelen concentrarse enlaadiccién y la conducta del adicto (véase Capitulo 6), el teraneuta necesita evaluar las estructuras familiares que mantienen la adicci6n y es preciso resolver la crisis siel adicto ha de mejorar. Este capitulo comenta los contactos iniciales con el adicto y la familia, sefialando modos en que tales contactos pueden sentar las bases para identificar problemas familiares criticos y fijar el rumbo inicial para resolverlos. Las ideas presentadas aqui se basan en un anilisis retrospectivo de tratamientos exitosos y fracasados de familias de adictos cuando el enfoque descrito estaba en sus etapas formativas. Se compararon entrevistas familiares iniciales con familias que demostraron un resultado exitoso en busca de similitudes de contenido y proceso. Estas ideas son también resultado de discusiones grupales respecto del disefio de la entrevista familiar inicial entre el autor, Paul Riley, Jay Lappin, MSW y Killian Fritsch, MSW. Aqui nos centramos en dos fuentes de informacién acerca de la crisis familiar subyacente, a las que se tiene acceso durante los contextos paraterapéuticos con el 65adicto y sus familiares. La primera fuente es cl contacto inicial con subgrupos de la familia, que puede brindar claves titiles acerca de las coaliciones familiares e importantes problemas interpersonales. La segunda fuente son datos indirectos obtenidos en la entrevista inicial con el adicto. QUIEN SE PRESENTA PARA LA ENTREVISTA INICIAL Un modo de evaluar la naturaleza de la crisis familiar consiste en examinar por qué el adicto trae aciertos miembros de la familia para la entrevista inicial. Aunque en la mayoria de los casos el adicto se presenta solo, la presencia de otra persona en la sesi6n suele ser una declaracion técita por parte del adicto acerca de importantes 4 problemas que se deben encarar durante cl tratamiento. Lo mas tipico, sieladictono @ viene solo, es que traiga s6loa otra persona; es muy raro que traigaatodasufamiliapara 4 la entrevista inicial. j Nuestro andlisis retrospectivo de las ctapas iniciales de la terapia de cara a los g resultados nos ha ensefiado que la aparicién de ciertas diadas a principios del tratamiento brinda informaci6n a la crisis, y también nos alerta el rumbo que debe g adoplar el tratamiento. Lo que sigue es una resciia de las posibilidades que se han encontrado en nuestro trabajo con la poblacién de pacicntes. Adicto soltero y novia excesivamente apegada En tales casos el adicto (masculino) es acompafiado a la entrevista inicial por uri novia que habitualmente no es adicta, pero a menudo tiene problemas de baj autoestima y dificultades para separarse de su propia familia. Esta novia suele estar alianza con la madre del adicto y a menudo es una copia de la madre. En tal caso, terapia debe concentrarse en el excesivo apego del adicto a su madre, mas que en relacion presentada. En un caso, el adicto vino a la entrevista inicial con una novia q guardaba una asombrosa semejanza con la madre, tanto en su aspecto fisico como su actitud sobreprotectora hacia el adicto. El adicto mejoré cuando los problemas & separacién fueron negociados con los progenitores y él se involucré con una mujer, ct quien eventualmente se cas6, que era muy diferente de la madre. Adicto y pareja adicta (o perturbada) Cuando un adicto se presenta en la entrevista inicial con una novia 0 esposa qi es también adicta y tiene visibles problemas psiquiatricos, es probable que ambos es| encarando problemas de separacion de sus familias de origen y estén manteniendo uff sentido de seudoindividuaci6n a través de su relacién mutua y/o sus sintomas. Aquit a terapeuta debe decidir de inmediato qué persona de la relacién serd el foco ‘€ tratamiento, En nuestro proyecto inves tigativo, el adicto masculino era siempre’ paciente identificado (PI). En programas sin tales consecuencias, tal vez sea melt uabajar primero con el adicto cuya familia parezca estar mds en crisis. A medida que el tratamiento con el PI y su familia avanza y el PI mejora, suelen surgir los problem, entre lacényuge o lanovia y la familia de ella. En este punto, lanaturaleza de larelacit 66diddica se renegocia y los problemas entre el adicto y esta mujer son menos afectados por la cuestidn de la separacién de su familia de origen. Adicto casado y novia Siun adicto se presenta en la entrevista inicial con una novia, puede verse como una declaracién de que el matrimonio del adicto est4 en apuros. Habitualmente el matrimonio no ha brindadoal adicto la oportunidad de separarse de la familia de origen; la conyuge est aliada de algiin modo con el progenitor excesivamente apegado al adicto (habitualmente la madre) y en tiempos de crisis tiende a alinearse con los padres contra el adicto, u ocupa el lugar del adicto cuando el adicto se marcha. La aparicion deunadicto casado con una novia debe verse como un mensaje de que semejante crisis est4 presente y el adicto esta buscando un aliado. Por ejemplo, un adicto se presenté a una entrevista inicial muy alterado después de un accidente automovilistico y una rifia en un bar acompafiado por una joven que habia conocido el dia anterior. El joven atribuy6 su conducta autodestructiva al uso excesivo de heroina (“Cuando ingiero herofna no tengo idea de lo que hago”). Nuevas preguntas al adicto, a solas, indicaron que él y su esposa habian reiiido y que su esposa se habia mudado a casa de los padres del adicto. El adicto se marché y laesposa sufrié una depresién y fue hospitalizada por ideaciOn suicida. Durante la terapia se evidencié una conexién entre las dificultades del matrimonio del adicto y las dificultades entre los padres del adicto. Cuando una de ambas parejas empezaba a tener problemas, la otra resultaba considerablemente afectada. En esta crisis particular, el padre y la madre habjan refiido, amenazando con separarse, lo cual precipit6 problemas en el matrimonio del adicto. La ausencia del adicto en su hogar era una reaccién ante el problema de sus padres; la esposa, sintiéndose abandonada, se mudé a casa de los padres del adicto. Sufrié tendencias depresivas y suicidas, lo cual sugeria que los problemas entre los padres del esposo eran desviados “protegiéndola” a ella, quien cumplia la misma funcién que el adicto habia cumplido anteriormente en épocas de crisis. El esfuerzo terapéutico en esta situacion requeria la creacién de una frontera entre las dos parejas. Adicto y hermano competente El adicto se presenta a menudo en la primera entrevista con un/a hermano/a que funciona notablemente mejor que él. Por ejemplo el adicto puede venir acompaiiado por una hermana que es 2 0 3 afios mayor, pero esta casada y tiene Exitoen su profesién, de modo que cronolégicamente parece mucho mayor que el adicto. La diferencia de funcionamiento a menudo indica que la hermana ha logrado distanciarse de los problemas familiares. Ello va acompafiado habitualmente por la sensaci6n de culpa, por haberlo hecho a expensas del adicto. La aparicién del adicto con un hermano competente evidencia una crisis inminente, y que el hermano pide ayuda profesional para la familia. Es importante que el terapeuta forme una alianza con el hermano, pero aclarando que él se encargard del problema familiar. Respeta la preocupacion del hermano mientras ayuda a esta persona a guardar cierta distancia ante la crisis familiar. El terapeuta se une con el hermano tal como lo harfa con otro profesional que ha participado en el problema, requiriendo al hermano que permanezca disponible y 67brinde toda informaci6n itil. El terapeuta también necesita evaluar la participaci6n del hermano en Ia crisis actual, y reaccionar de acuerdo con ello. Ello requiere preguntar por qué esta persona esté ahora involucrada con el adicto y como se relaciona con la familia. Por ejemplo, un adicto aparecié con su hermana mayor después de un intento infructuoso de desintoxicarse con metadona. Después de nuevas preguntas, se evide- ncié que los padres del adicto habian refiido y el adicto habia intentado una desintoxicaci6n infructuosa en casa de la hermana. Sus actos podian interpretarse, pues, al menos en parte, como un modo de evitar un conflicto entre los padres. En esta familia, la hermana tendia a tomar partido por la madre, de modo que se requirié, terapéuticamente, involucrar al hermano mayor del adicto, que tendia a tomar partido por el padre. Esto surtié el efecto de equilibrar y estabilizar la crisis, de modo que el problema pudo limitarse alos padres y el adicto, y la terapia pudo avanzar alrededor de problemas de separaci6n entre los padres y el adicto. El adicto comenz6 a mejorar cuando la madre y el padre se unieron en las decisiones relacionadas con fa” desintoxicacién del hijo. Adicto y hermano/a adicto/a En casos en que mas de un miembro de la familia es adicto a la heroina, laestra- 4 tegia terapéutica consiste en unirse con los padres de un modo querespaldesuautoridad 4 y establezca un limite jerdrquico mds claro en cuantoa las decisiones parentales (véase Capitulo 6). Tales familias tienen particular interés en eludir problemas de separacién @ e individuaci6n y son las més dificiles de tratar. A menudo, la mejoria de uno de los 4 pacientes identificados se experimenta como una verdadera amenaza para el equilibrio homceostatico de la familia, lacual deriva luego en conductas mas destructivas por parte de otrosmiembros dela familia. Es crucial que se trate a estas familiascomo unaunidad 4 y que se respalde la competencia parental (véase Capitulo 12). EVALUACION INDIRECTA DEL SISTEMA FAMILIAR La mayoria de los adictos se presentan solos para la entrevista inicial. Pero, asistan otras personas 0 no, el contenido de la sesién debe encarar primordialmente el problema de la adicci6n, permitiendo que muchos de los datos sobre factores interpersonales surjan directamente, Tal como se comenta en el Capitulo 3, el problema de la droga se encara en tres segmentos: (1) situacién actual; (2) historial de uso de drogas y previa participaci6n en programas de tratamiento; y (3) comentario de los problemas familiares relacionados con el problema de la droga. Cada segmento de la entrevista puede brindar al terapeuta mas informacién sobre la crisis familiar y las estructuras que mantienen la adicci6n. Esta seccion describe cémo extraer y evaluar tal informaciénen cada etapa de la entrevista. Situacién actual . La primera etapa de la entrevista suele comenzar con un comentario general ‘sobre uso de drogas, nivel de dosis de metadona y cosas similares. Las declaraciones 68sobre el nivel de adicci6n y Ia dosis de metadona requerida para estabilizar a un adicto amenudo son declaracioncs indirectas sobre la intensidad del conflicto familiar. Por ejemplo, un adicto que requirié un nivel ins6litamcnte elevado de metadona para “mantenerse” tendia a usar grandes dosis de heroina y comportarsc autodestructiva- mente cuando su familia sufria una crisis. Ouro adicto no pudo venira laprimera sesién porque extrafiaba su hogar y porque su actual nivel de metadona no lo sostenia, pues lo forzaba, segtin sus propias palabras, a una “desintoxicacién prematura”. En este caso la familia estaba en crisis como reacci6n ante los planes matrimoniales del adicto. La crisis por la “desintoxicaci6n prematura” servia para distraer a la familia del problema alcohdlico de la madre, que estaba cxacerbado en ese momento, y para postergar una separacién que la inminente boda habia obligado a encarar “prematuramente”. También era evidente que el adicto “extrafiaba a mama”, y viceversa. Es fundamental no internarscen detalles sobre uso de drogas, puescl adicto tiene considerable pcricia cn la manipulacién de otros en cuanto a los particulares del tratamiento como manera de soslayar problemas interpersonales. En cambio, se debe exponer el objetivo de comprometer a la familia en la desintoxicacién, apelando asia cuestiones interpersonales en que el terapeuta es experto. Cuando el adicto insiste en un incremento o cambio de la medicaci6n, conviene definir estos problemas como concernientes a la familia. Historial Uso de drogas La segunda etapa de la entrevista inicial implica preguntas acerca del historial de uso de drogas por parte del adicto. Es importante indicar no sdlo cuando el adicto comenzé a usar drogas, sino saber con claridad qué ocurria en ese momento en el ciclo vital familiar. En casos en que el adicto comenzé6 a usar heroina a temprana edad, la adiccién suele ser una reacci6n ante problemas familiares de larga data e implica algo masque la incapacidad de la familia para negociar la etapa del abandono del hogar. Por ejemplo, un adicto empez a usar drogas cuando su padre perdié privilegios sindicales como electricista y sufrié frecuentes y prolongados periodos de desempleo. El problema de la situacién del padre en el hogar era crénico y repetitivo, al igual que una secuencia triddica en que la madre defraudada criticaba al padie, el padre se retiraba, y lamadre se apegaba excesivamente al PI. Aunque antes de la adiccién el adicto tenia problemas en la escuela y manifestaba problemas familiares fuera del hogar, la emergencia de Ia adiccién a la heroina sugeria la emergencia de serios problemas parentales rayanos en la separaci6n conyugal. La etapa inicial del tratamiento implicé mejorar la situaci6n hogarefia del padre, para que los problemas conyugales se mantuvieran dentro de la diada parental y la interaccion entre la madre y el adicto pudieraalterarse. Los problemas relacionados con la independencia del adicto respecto de su familia s6lo se pudieron encarar después de esta reestructuracién. En los casos en que el adicto comenzé a usar drogas en la adolescencia tardia, el problema se suele asociar con el abandono del hogar por parte del adicto. Por ejemplo, varias familias de veteranos entrevistados sugirieron que al hijo le iba bien hasta que se enlist6 y “se aficioné a las drogas”. En estas familias, nuevas averiguaciones indicaron que la adiccién acompaiié la primera separacién del adicto, y que los padres 69

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