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    Impacto de la violencia en la salud mental. Estado actual y perspectivas Luciana Ramos Lira* Maria Teresa Saltijeral* ‘Miguel Ange! Caballero" ‘Summary ‘This paper ies to give an overview of violence as a health problem, considering the related modality and morbiiy «e- ported at three clevent levels. international, continental and ational. also emphasizes the association between volen- 2 and mental health, because this relation has been poorly Stugied in our country, Some results are reported in terms of the severe psychological consequences of ciffeent types of Violence, such as torture, war, volent eres, child matreat- ‘ment and violence against women. Particularly, the relalion ‘among violence and posttraumatic symptoms i highlighted ‘Some data derived fram studies developed in the Social and Epidemiological Research Division of the Mexican Insti- {ule of Psychiaty shows the strong association between a obo! and drug abuse and violent behaviers. The psychoso ‘ial effects ofthe crime phenomena inthe community are aso reported. Some preliminary results of a study on crime vie~ tims give an idea of the stiong posttraumatic consequences Sullered by these persons, Finaly, ‘some research areas are suggested. which em- prasize the impotance of developing studies with a citical ‘conceptualization of violence, Resumen i presente trae tata de dar un panorama de la probie- ratica de la violencia como problema de salud, consideran- 40 la mortaidad y la morblidad que produce 3 nivel interna- ‘Sonal, continental y nacional. Asimism, se hace nota a re- lacién violene:s-salud mental que, desafortunadamente, ba ‘sido telaivamente poco estudiada en ruesto pais. Por Io anterior, se revisan fos hallazgos de la bibliografia interna ‘Sonal que estan enfocados a describe las secuelas Psion. ‘9icas tan severas que dejan algunos tipos de violencia, como {a tonura, la quer, os deitos volentos, ef maltrato a los cle fos y 2 os adolescentes, y a violencia conta la mujer. En particular se resalia la reiacién que hay enive la violencia y ‘5s siatomas postraumalicas, Posteriommente se revisan algunos resultados derivados e las Investigaciones realzadas en la Division de Invest- gaciones Epidemiologices y Sociales del Instituto Mexicano e Psiquatia, ue indican a estrecha relacén que hay ene fl consumo excesive de dragas 0 alcohol y los hechos vio- lentos, ast como de los efectos psicosociales que lene este fendmeno delictvo en Ia poblacén. Tambien se incluyen ak ‘unos resuttades preliminares de un estudio en vicimas de ellos que muestra las severas consecuencias que producen, Proponemes algunas tineas. de investigacien que deben esarrllarse an este campo y se hace hincapié en la nece- Sided de constru una vision cilia © Integral del fenérmeno ela violenca. “vestgadores 0 la Disén de Investgaciones Epvemictigias y ‘Sociales insitito Mexicano de Pequietia. Cal. Mexico-xocramico 101, Col San Lorenzo Houle, 14370 Mic, OF Introduccion La violencia es un fenémeno social poco revonaci- {do como problema de salud publica en nuestro pais. Esto se debe en gran medida a la falta de datos po- Dlacionales confiabies sobre su incidencia y sus conse- ‘uencias en la salud. Las categorias de registro sobre Ja mortalidad y particularmente sobre la morbilidad, son demasiado ampiias ¢ inespecificas para poder der cuenta del problema, Respecto a la salud mental, of panorama es ain mas complicado, pues précticamen- te no se han considerado indicadores que muestren la asociacién violencia-salud mental, por ko que sola- mente se puede recurrir a algunos estudios especif- cos para conocer esta relacion. Primero que nada, vale la pena preguntarse: LA que ‘os referimos cuando hablamos de violencia? EI tér- ‘ino es complejo y no hay definiciones acabadas, ‘Ain asi, cabe aciarar que no debemos asociar ala vio- lencia exclusivamente con la delincuencia, lo cual 0s tuna asociacién desafortunadamente muy generaliza- da. Como menciona de Souza (14), s6lo hasta hace poco la violencia dejo de ser objeto exclusivo de re- flexion de las ciencias juridicas y se incorporé siste- rmaticamente a otras areas del conocimiento. Seguin la autora, la violencia es una expresién esencialmente humana que posee un caracter historico, por lo que es universal ya la vez especifica en las diferentes for- mas de organizacién social. Minayo (36) agrega que Puede considerarse como “una relacion desigual de fuerza y poder por medio de la cual se busca el ani- quilamiento, el dominio 0 la muerte de las personas, de su psiquismo, de grupos, insttuciones 0 naciones* (ag. 2) ‘Algunas definiciones mas enfocadas a la salud. co- ‘mo la del Centro Nacional para la Prevencién y Gon- ‘ol de las Lesiones, en los Estados Unidos, restringen lun poco mas el rea: violencia seria “ia amenaza o Uso de fuerza fisica contra uno mismo, 0 contra un in- dividuo © grupo. que puede resultar o que resuita en lesiones 0 muerte” (13), Sin embargo, no toda la vio- lencia leva necesariamente a las lesiones fisicas 0 a la muerte, sino que también abarca otf tipo de dafios Intregales a la salud y al bienestar fisico y emocional. En este sentido, como menclona Christottel (13). es necesario considerar categorias mas especificas para poder detectar tanto los problemas relevantes como las posibles estrategias de prevencion. Entre estas ‘Salud Mental V. 19, Suplemento abni de 1996 19 ‘categorias, por ejemplo, podtiamos considerar la: vio- {encia contra los menores, la violencia contra la muier, la violencia delictva, la violencia contra los ancianos, la tortura politica, fa guerra o el suicidio, El presente trabajo pretende dar una visién de con- junto de la violencia como problema de salud, inclu- yendo la salud mental y tomando en consideracion al {gunas de las lineas de investigacion de ta Division de Investigaciones Epidemiologicas y Sociales que han ‘portado hallazgos relevantes sobre este fenémeno. De esta manera, aun con las dificutades sefialadas respecto a las categorias de morbilidad y mortalidad, ‘ontinuacion revisaremos algunos datos que pueden informar sobre et problema de la violencia a nivel in- termacional, regional y nacional, Panorama mundial ‘Si bien desde 1960, las condiciones de salud en ol mundo han mejorado al aumentar Ia esperanza de vi- dda y disminuir fa mortaidad infantil, las estadisticas de ‘mortalidad en e! mundo en desarrollo no son tan satis- factorias como se desearia, particularmente entre la poblacién adulta (64), ‘Como mencionamos, los problemas de salud se ev: lan frecuentemente en términos de mortalidad, pero ‘ese indicador no informa acerca de las pérdidas que ‘ocurren por incapacidad, dolor u otras discapacidades. Para resolver esta dificutad, en un estudio de la Or- ganizacion Mundial de la Salud (OMS), reportado por cl Banco Mundial (64), se midié la carga global de la enfermedad (CGE) al combinar: a) las pérdidas por ‘muerte prematura on 1990 (la diferoncia al mori y la expectativa de vida a esa et blacion de baje mortalidad), yb) la pérdida de ta salud ‘como resultado de una discapacidad. La CGE se mide fen unidades de Afios de Vida Ajustados por Disca- pacidad (AVAD). ‘Aunque en 1990, las enfermedades transmisibles fueron responsables de la muorte prematura del ma- yor niimero de hombres y mujeres, las lesiones causa- ron el 11.9% de los AVAD perdidos en el mundo (162.6 millones). Al considerar las tasas de AVAD per- ddidos por 1,000 habitantes, es notorio que las mas al- tas se encuentran en Africa, al sur del Sahara, en el Medio Oriente y, en tercer lugar, en América Latina. Al agrupar las regiones en desarrollo, la tasa es de 34.4 or 1,000 habitantes, mientras que agrupando los pai- ‘Ses europeos que antes eran socialistas y fos paises con economias establecidas de mercado, la tasa es de 18.09. ‘Ahora bien, si se consideran solamente las lesiones intencionales (las autoinfligidas, los homicidios, la vio- lencia y ta guerra), este rubro abarca el 3.7 % de los AVAD perdidos (60,1 millones). Las tasas mas altas por 1,000 habitantes corresponden a las regiones de ‘Africa al sur del Sahara, al Medio Oriente y a América Latina y el Caribe. En el grupo de las regiones en de- ‘sarrollo, fa tasa es de 10.57, mientras que en los PEAS yen los PEMC es de 5.66 por 1,000 habitantes. Los AVAD perdidos en el mundo por homicidlo y vio- lencia fueron, en los hombres, de 142 millones: 118,3 20 millones en los paises en desarrollo, entre los cuales 20.8 millones corresponden a América Latina y el Ca- fibe, y equivalen al indice més alto, Las guorras de todo ol mundo gent . nes de AVAD perdidos entre los hombres, destacando ct sur del Sahara, en Aftica y los paises de! Medio Oriente con los indices més altos (50,6 y 33.1 millo- nes, respectivamente). En las mujeres, los AVAD per- didos debido a la guerra representan 49,8 millones en los paises en desarrollo, principaimente en China (28.2, millones) y en el Medio Oriente (16,5 millones). ‘Al considerar las 10 primeras causas de AVAD per- didos on 1944, en los paises en desarrollo, entre los ‘grupos de edad de 15 a 44 aos, se observa que en las mujeres el suicidio ocupe el sexto lugar (3.2 %), mientras que en los hombres el homicidio y la violen- cia ocuparon el cuarto lugar (6.1 %), a guerra el quin- to (4.2%), y el suicidio el sexto (4.0 %), causas que ino aparecen en otros grupos de edad. Panorama continental Desafortunadamente, América Latina es una region ‘con graves problemas. Bustelo (5) sefiala que en la década de los afios 80, la pobreza y la indigencia au- ‘mentaron en nimeros absolutos y relatives, creciendo tanto en las éreas urbanas como en las rurales. A prin- Cipios de esta década, continua el autor, la economia de América Latina conservaba sus tres caracteristicas bbasicas: la mas alta inflaciin en el mundo, el mayor deudamiento extero y la distibucién més. desigual del ingreso, Esta situacion es grave si se toma en ‘cuanta que, con base en estudios como el de Ortiz (Gitado por Yunes, 65), en Brasil, parece haber una estrecha asociaciin entre el aumento de la violencia y cl répide proceso econdmico de concentracién de los ingresos en ciertos sectores, donde la convivencia de la abundancia y la miseria agrava ain més esta si tuacién. En este contexto, no es de sorprender que la violen- cia haya surgido como un problema que desde los zaflos 80 empez6 a generar inquietud en el campo de la salud en el continente americano, en vista de que el perfil de mortalidad en la década pasada indicd que ese problema ocupaba un lugar importante como cau- ‘sa de muerte 0 enfermedad (36). En 1986, Yunes (65) comparé los fallecimientos por ccausas violentas y por enfermedades infecciosas en 1 grupo de edad de 0 @ 24 afios, en la poblacion del ‘continente americano, observando que la tasa de mor- talidad por enfermedades infecciosas disminuye con la edad, mientras que la lasa de mortalidad por cau- sas violentas aumenta con la edad en practicamente: todos los paises analizados. En 1986, nuestro pais ocupé el tercer lugar en de- funciones por causas violentas (incluyendo homicidios, suicidios, lesiones y accidentes) con una tasa de 77 ppor 100,000 habitantes —solamente por debajo de El Salvador y Colombia. Llama la atencién que si ben la mortalidad es siempre mayor entre los hombres que entre las mujeres de todos los paises, la rolacién hhombre-mujer, en nuestro pais, es de 4.5, y es la més alta del continente. La proporcién de fallecimientos en los menores de 25 afios, por causas violentas, es ele~ vada en relacién con el total de defunciones por esas mmismas causas, de las personas de todas las edades (32.3%); en México es de 36 %. ‘Al desglosar las defunciones debidas a los diferen- {es tipos de violencia, en nuestro pais el homicidio en el grupo de 15 a 24 afios presents la tasa mas eleva- da (19.5 muertes por 100,000 habitantes), seguida por la de Brasil y la de los Estados Unidos (65). Si se ‘compara con Canada —pais con una tasa de mortali- dad por homicidio muy baja— el riesgo relative de mo- fir por esta causa es 9.3 veces mas alto en México ‘que en Canada (30), Panorama nacional Los indicadores de mortalidad y morbilided relacionados con fa violencia Historicamente, se han observado cambios drasticos ‘en las causas de muerte de 1940 ata fecha (19). Han ‘aumentade las enfermedades no transmisibles y las lesiones, cuya prevencion y tratamiento requieren de ‘uantosos recursos; mientras que las enfermedades transmisibies han disminuido aunque siquen implican- 0 una fuerte carga para la salud. En este sentido Frenk y cols. (19) sefialaron que México se enfrenta en la actualdad a dos retos: hacer frente a las enter- medades del subdesarrollo como las infecciones, y @ los problemas que han surgido de la industalizacion y la urbanizacién, entre ols, tas lesiones. Las anfer- medades transmisibles han descendido vertigines mente, mientras que las no transmnisibles van en tean- co ascenso, al igual que las lesiones. En 1980, las le- siones ocuparon el tercer lugar y los homicidios el décimo como causa de defuncién (61). ‘Ahora bien, si considerames el indicador de Afios de Vida Saludables (AVISA), una quinta parte del pe- $0 de la enfermedad se relaciona con lesiones acc- dentales e intencionales. En los hombres de 16 a 44 afios, las lesiones son fa causa del 56 % de los AVAD perdidos. Al desglosar las causas, los primeros lugares les corresponden a los accidentes de motor y 2 los homiciios. El riesgo ‘de perder un AVISA por accidente eutomovlistico 0 aaresién fisica es tres voces mas allo que por neumo- nia, diabetes 0 infarto al corazén (19). Por lo tanto, la inseguridad vial la olencia surgen como problemas de salud publica ‘Sin embargo, este panorama varia de acuerdo con las regiones y los estados. En la zona rural persisten las eonformedades transmisibles, han aumentado tas no transmisibles, y los accidentes y las violencias te- gan a 19%, en la zona urbana las enfermedades no ‘ransmisibles son las mas frecuentes, mientras que tas enfermedades transmisibles, y los accidents y las Violencias practicamente ocupan el mismo porcentaje (25 %, aproximadamente) (19). Especificamente, en 1990, ls estados de Guerrero, Oaxaca, Michoacén, Morelos, México, Colima y Na- yar presentaron las tasas mas altas de mortaidad por homicidio (de 24.9 a 38.2 por 100,000). Los falleci- rmientos por lesiones obtuvieron las tasas mas eleva: das en Colima, Baja California y Chihuahua (de 61.1 a 81.7 por 100,000) (61). Como se sefialé, las estadisticas de ingresos a 10s servicios de salud, pues al hablar de enfermedades no se define clara. ‘mente cuéles fueron provocadas por violencia inten- ional. Como sefialan Meneses-Gonzalez y cols. (36) se carece de un sistema de registro que permita dar ‘cuenta de la proporcién en la que los accidentes y las lesiones contribuyen al conjunio de los problemas de ‘salud. Desafortunadamente, el subregiatro y la im- precisién con la que se indica la causa extema de la lesion impide identificar los factores de riesgo. En este sentido, un trabajo interesante sobre la mor- talidad infantil relacionada con la violencia, es el de Hijar-Medina y cols. (25), quienes hicieron un estudio transversal de 1979 a 1980, con base en los datos de la Secretaria de Salud, en menores de cinco aos. Du- rante ese periodo fallecieron anualmente, en prome- dio, 4533 nifios de 0 a 4 afios de edad por causas accidentales y violentas: de éstos, 2939 fallecieron or homicidio, lo que indica que, en promedio, un nifio menor de cinco afios es asesinado cada dos dias. 39 % de los decesos corresponden a los menores de un ato y mas de la tercera parte de estos homicidios ocurren antes de que los nfios tengan treinta dias de nacidos. Si se consideran las causas especificas y el sexo, se encuentra que las principales causas de homicidio son la violacion en las nas, y el uso de armas de fue- 90 © instrumentos punzocortantes en los niffos. La ‘muerte por maltrato present6 el mismo patrén en los rifos de uno y otro sexo. La sumersién implica un res: {go mayor en los nifios de uno a dos afios, y va dismi- ‘nuyendo conforme avanza la edad. El riesgo de mori ‘ahorcado o por otros medios no especificados, es ma- yor para los niflos menores de un afo. Un estudio que aporta mas informacion sobre el te- ma es el de Hijar-Medina y cols., de 1992 (24), real zado en los servicios de urgencia de los 24 hospitales del Departamento del Distrto Federal, que muestra ue las lesiones a las mujeres, provocadas por la vio- lencia, ocurtieron mas frecuentemente en el hogar. tras que las lesiones de los hombres ocurTieron, ‘sobre todo, en la via pOblica. Por su parte, Ramirez- Rodriguez y Uribe-Vazquez (46) indican que 57 % de las mujeres de las zonas urbanas, y 44.0 % de las zonas rurales de Jalisco, habian experimentado algu- ‘forma de violencia interpersonal. En una quinta par- te de las mujeres del érea rural y en una cuarta parte de las del drea urbana, el maltrato estuvo relacionado ‘con el estado de alcoholizacion del agresor. El esposo Principalmente, sequido del padre, son los que mas las maltratan. Cox y Valdéz Santiago (citados por Heise y cols., (22) indican que 33 % de las mujeres con ingre- 808 bajos y medios, de los barrios periurbanos de la ciudad de México, habian vivido una relacién violenta, ¥ 6 % habian sido violadas por su marido. Ores indicadores de la problemiatica de la violencia Jos aporta el sistema de justicia y las organizaciones ‘no gubernamentales (ONG) que trabajan sobre la vio- a lencia, y acerca de los cuales daremos algunos datos. del Distrito Federal Situacién delictiva en e! Distrito Federal En el Distrito Federal, el numero de deltos cometi- dos con violencia y sin violencia, denunciados ante la Procuraduria General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF), considerando solamente los meses de ene- fo de 1991 2 1995, muestra que aumentaron los deli- tos sin violencia (40-44), ‘Al considerar los tipos especificos de delits violen- 108 en los titimos afios, se observa que aumentaron los ‘0bos con violencia, las lesiones intencionales y el ho- ‘micidio intencional, mientras que se denunciaron me- 10S delitos sexuales. Los robos con violencia denunciados en Distrito Fe- eral aumentaron notablemente en 1994, en el rubro de robo all transednte (14,011 denuncias en ese afio) y al chofer repartider (10,412) y, sobre todo, de auto- ‘méviles (12,591). Las lesiones intencionales denun- ciadas en el Distrito Federal han aumentado particu- larmente desde 1993, principalmente las debidas a golpes (15,776 denuncias en 1994). Los homicidios in- tencionales muestran un ascenso de 1991 a 1992, un eve descenso en 1983 y un marcado repunte el afio pasado (1,099 denuncias). Una gran cantidad de ellos ‘se cometieron con armas de fuego (615), mostrando tuna tendencia ascendente en el uso de este tipo de instrumentos. También en 1994 aumenté el uso de ar- ‘mas biancas (240 denuncias) y se mantuvo estable et numero de homicidios ejecutados por la fuerza fisica ‘Como se sefal6, descendieron las denuncias de de- lites sexuales en todos estos afios, aunque aumenta- ‘on ligeramente de 1993 a 1994 (de 2,208 denuncias 2 2,281). El abuso sexual es el unico tipo de delto ‘que aumento de 1993 a 1994 (637 a 733). En particular lama la atencién el nimero de delitos

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