Sairaalafyysikot Osa 2, 2015

SÄDEHOIDON FYSIIKKA 2
Mikko Tenhunen
Vappu Reijonen
Timo Paasonen
Helsinki, 2015
M.Tenhunen ym. Sädehoidon fysiikka 2
JOHDANTO
Tämä luentomoniste toimii oppimateriaalina Helsingin Yliopiston lääketieteellisen fysiikan

kurssilla Sädehoidon fysiikka 2 (3 op). Sen ensimmäiset versiot on kirjoitettu vastaavan
kurssin käyttöön n. 10 v sitten ja luentomonistetta on allekirjoittaneen toimesta päivitetty
muutamaan kertaan tällä välin. Viimeisimpään uudistukseen ovat ystävällisesti osallistuneet
HYKSin erikoistuvat fyysikot FT Vappu Reijonen ja FL Timo Paasonen ja lisäyksiä ja
tarpeellista ajantasaistusta on tehty mm. annoslaskentamenetelmien ja kuvantaohjauksen
kohtiin.
Kurssin edeltävä osa Sädehoidon fysiikka 1 (5 op) ja sen luentomoniste toimivat

välttämättöminä esitietoina tälle jatkokurssille. Suureiden merkitsemisessä on pyritty
johdonmukaisuuteen monisteen aikaisemman osan kanssa.
Helsingissä, syyskuussa 2015
Mikko Tenhunen
2
1 FOTONIKENTTIEN MALLINNUS JA MUOKKAUS
1.1 Fotonikenttien kaksi- ja kolmiulotteiset laskentamallit
Monisteen aikaisemmassa osassa on keskitytty sekä annosjakauman laskentaan

sädehoitokentän keskiakselilla, että suhteellisten ja absoluuttisten annossuureiden välisiin
yhteyksiin keilan kalibroinnin ja kenttäkokokerrointen kautta. Tässä luvussa luodaan katsaus
kaksi- ja kolmiulotteisten annosjakauman laskentamallien yleisiin periaatteisiin sekä
korjausmenetelmiin, joita on sovellettava mm. potilaan kaarevan ulkoääriviivan ja
kudosepähomogeenisuuksien vuoksi.
Perinteiset 2D -mallit
Kun tavoitteena on laskea annosjakauma potilaan sisällä muuallakin kuin säteilykentän

keskiakselilla, yksinkertaisin lähestymistapa on kerätä riittävä valikoima erikokoisille
kentille mitattuja isodooseja, ts. annosjakaumia kentän xz-tasossa, ja valita näiden joukosta
kulloiseenkin potilastapaukseen sopivaa kenttää vastaava isodoosi.
Takavuosina kyseistä tapaa on laajasti sovellettu manuaalisessa annoslaskennassa

graafisella menetelmällä, jolloin potilaan anatomiasta, lähinnä ulkoääriviivasta ja
tärkeimmistä luisista maamerkeistä ääriviivan sisällä, muodostettiin ensin 1:1-mittakaavassa
leikepiirros. Tämän jälkeen muovikalvoille tavallisesti 10 %-yksikön välein samassa
mittakaavassa piirretyistä isodoosikäyristä siirrettiin jakauma ääriviivakuvaan valopöydän
päällä jäljentäen (kuva 1.1.1). Useita kenttiä käytettäessä yksittäisten kenttien jakaumat
summattiin yhteen. Eri kenttien summa-annos saatiin tällöin laskettua isodoosien
leikkauspisteissä, joiden kautta piirrettiin summa-isodooseja. Suurimpien
epähomogeenisuuksien sekä kaarevan pinnan vaikutus arvioitiin yksinkertaisina korjaus-
kertoimina (”keuhkokorjaus”) ja graafisina isodoosien siirtosääntöinä (esim. ”2/3-sääntö”).
Annosjakauman laskemiseen graafinen menetelmä oli pitkään ainoa kliinisesti
käyttökelpoinen mahdollisuus – aina tietokonelaskennan yleistymiseen saakka, jonka
jälkeen se on jäänyt työläämpänä ja epätarkempana nopeasti pois käytöstä. Lähes
samanaikaisesti annoslaskennan tietokonemenetelmien tullessa käyttöön ilmaantui
merkittävä menetelmällinen parannus myös annoslaskentageometrian, ts. potilaan
ulkoääriviivan ja sisärakenteiden tiheyden sekä kohdealueen muodon määrittämiseen:
manuaalisesti määritetty ulkoääriviiva korvautui kolmiulotteisella tietokonetomografian
kuvatiedolla.
3
Kuva 1.1.1. Annoslaskenta graafisella menetelmällä oikeaan rintaan kahden vastakkaisen

kentän tapauksessa. Vasemmalla jakauman siirto isodoosikäyristä, oikealla
muodostuneet summa-isodoosit.
Graafisen menetelmän periaatetta on mahdollista soveltaa myös tietokonelaskennassa,

jolloin tapaa kutsutaan matriisimenetelmäksi. Siinä laskentakoneen muistiin tallennetaan
riittävä valikoima käytettyjen kenttien valmiita annosjakaumia matriisimuodossa. Näistä
annosmatriiseista valitaan kulloiseenkin tapaukseen oikea annosmatriisi (tai interpoloidaan
kahden lähimmän jakauman välillä) ja siirretään se potilaan geometriaan. Menetelmä on
periaatteessa nopea, jopa kaikista mahdollisista sekä uusista että vanhoista menetelmistä
nopein, mutta sillä on myös eräitä merkittäviä rajoituksia
- riittävän annosmatriisivalikoiman tallentaminen vaatii melkoisesti muistia

(tällä oli merkitystä vielä muutama tietokonesukupolvi sitten) sekä
- annosjakaumaa on korjattava kaarevan ääriviivan ja kudos-
epähomogeenisuuksien vuoksi. Tähän on mahdollista käyttää samantyyppisiä
menetelmiä kuin graafisessakin menetelmässä. Monessa muussa
laskentamenetelmässä tämä on kuitenkin mahdollista tehdä tarkemmin.
Matriisimenetelmää yleisempää on ollut pyrkiä tiivistämään annosjakaumatietoa jollakin

sopivalla tavalla, esim. muodostamalla taulukoita (Milan & Bentley 1974) tai
parametrisoimalla suhteellinen syväannos PDD(z) tai profiilifunktio muutamalla eri
syvyydellä OARz(x). Kaksiulotteinen annosjakauma PDD(x,z) voidaan laskea näiden tulona
PDD(x,z) = OARz(x)·PDD(z) . (1.1.1)
PDD-tiedon taulukointiin soveltuu esim. ekvivalenttineliökenttäperiaate, jolloin riittää, että

talletetaan vain neliökenttien syväannokset. Mielivaltaisen kokoisille suorakaidekentille tai
epäsäännöllisille kentille määritetään tarvittaessa ekvivalentti neliökenttä esim. Clarksonin
sektori-integrointia soveltaen. Vaihtelevan SSD:n (mm. isosentrisissä hoidoissa) vaikutus
saadaan laskelmiin mukaan erottamalla PDD-tiedosta kudosmaksimisuhde TMR ja
etäisyyden neliölaki. Kaikkiin suhteellisiin annoslaskelmiin kentän keskiakselilla
vesiekvivalentissa materiaalissa riittää, kunhan vain neliökenttien TMR-arvot syvyyden
funktiona on taulukoitu.
Suure OAR on määritettävä sopivilla syvyyksillä (esim. dmax , 5 cm, 10 cm, 20 cm ja 30 cm)
neliökenttäkoon funktiona, jolloin saadaan käsitys annoksen vaihtelusta kentän alueella sekä
4
penumbran ja kentän ulkopuolisen alueen annosjakaumasta. Välikenttäkoot sekä

välisyvyydet voidaan interpoloida. 2D-annoslaskennan peruskaava voidaan siis kirjoittaa
2
æ SSD + d max ö
PDD( x, z ) = 100% × OAR ( x, z , A) × TMR ( z , A) × ç ÷ × g ( x) , (1.1.2)
è SSD + z ø
missä tekijällä g korjataan esim. keilan intensiteettijakaumaa muokkaavan kiinteän kiilan

(wedge filter) (kuva 1.1.2) vaikutus annokseen. Yksinkertaisimmillaan kiilakorjaus voisi olla
g ( x) = exp[- m w (h( x) - h(0))] , (1.1.3)
missä m w on kiilamateriaalin (mm. volframi, messinki, lyijy tai teräs) vaimennuskerroin

käytetylle säteilylajille ja h(x) laskentapisteen x kohdalla oleva kiilan paksuus fokuksesta
laskentapisteeseen piirrettyä suoraa pitkin mitattuna. Tällä tavalla laskien g(0) =1 eli
menetelmä säilyttää suhteellisen syväannoksen normituksen (100%) keskiakselilla. Kiilan
absorboiva vaikutus on tietenkin otettava huomioon myös MU-laskennassa (=>
”kiilakerroin” x avokentän annostaulukko tai oma annostaulukko kiilalle).
Laskentamenetelmä ei ota huomioon kiilan aikaansaaman absorption aiheuttamaa muutosta
säteilykeilan spektrissä (beam hardening), mikä muuttaa hieman myös syväannoskäyrän
muotoa.
Kuva 1.1.2 Suoran isodoosikäyrän saa tuotettua muotoilemalla kiilan paksuudeltaan

sigmoidityyppiseksi. Nykyään kiinteiden kiilojen sijasta käytetään usein nk.
dynaamisia kiiloja (Kappale 1.2 Fotonikenttien muokkausmenetelmät).
5
2D -malleihin liittyvät ääriviivakorjausmenetelmät (”kaarevuuskorjaus”, ”ihokorjaus”)
Isodooseina esitetyt jakaumamittaukset esittävät suhteellisen annosjakauman tilanteessa,

jossa kohtisuoraan veden (fantomin) pintaan tuleva säteilykeila läpäisee vaakasuoran pinnan
sekä absorboituu ja siroaa tiheydeltään homogeenisessa vesiekvivalentissa väliaineessa. Kun
tällä tavalla kerättyä jakaumatietoa sovelletaan potilasannoslaskentaan, joudutaan
muokkaamaan jakaumaa:
- puuttuvan tai ylimääräisen kudoksen vuoksi = potilaan pinnan poikkeama

vaakasuorasta eli kentän kannan tasosta ja
- sen vuoksi, että osa kudoksesta (keuhko, luu, rasva, …) poikkeaa

elektronitiheydeltään vesiekvivalentista pehmytkudoksesta.
Molempien em. seikkojen vaikutusta voidaan approksimoida usealla eri menetelmällä.

Perinteisessä 2D-jakaumalaskennassa - erityisesti graafisella menetelmällä tehtävässä
manuaalisessa annossuunnittelussa, mutta myös tietokoneella tehtävissä 2D-laskuissa - ne
yleensä otettiin mukaan erillisinä korjauskertoimina tai isodoosikäyrän siirtosääntöinä, joista
useimmilla on tällä hetkellä lähinnä vain historiallista merkitystä. Kattava esitys tavoitteena
esitetään kuitenkin aluksi kolme perinteiseen 2D-laskentaan soveltuvaa
ääriviivakorjausmenetelmää.
1. Efektiivisen SSD:n menetelmä
Efektiivisen SSD:n menetelmässä korjataan kuvan 1.1.3 pisteen A annosta seuraavalla

periaatteella. Olkoon pisteen A suhteellinen syväannos PDD’ määritettynä sellaisesta
isodoosista, joka on sijoitettu kannan suuntaisesti, mutta siirretty h:n verran. Tällaisen
kentän annosmaksimissa keskiakselilla, kun oletetaan tasainen pinta, on annos D’max.
Olkoon annos alkuperäisen kentän annosmaksimissa vastaavasti Dmax. Tällöin annosten
suhteelle voidaan kirjoittaa
2
D 'max æ SSD + d max ö
=ç ÷ . (1.1.4)
Dmax çè SSD + h + d max ÷ø
Kun tämä oletetaan korjauskertoimeksi, on korjattu syväannos PDDcorr
2
æ SSD + d max ö
PDDcorr = çç ÷÷ × PDD' . (1.1.5)
è SSD + h + d max ø
6
Keskipiste
Pot. ääriviiva
Kentän kanta
Siirretty kanta h
z (= pisteen A syvyys)
A
Kuva 1.1.3 Ääriviivakorjauksen geometria: Kentän keskiakselia vastaan kohtisuora taso

sisäänmenopisteen etäisyydellä on kentän kanta. Pisteen A kautta kulkevan
säteen kohdalla on kannan ja ihon väliltä puuttuvan kudoksen paksuus h.
2. Kudosilmasuhdemenetelmä
Kudosilmasuhdemenetelmässä otetaan korjaamaton A-pisteen syväannos PDD’’

isodoosista, joka on äskeisestä poiketen sijoitettu kentän todelliselle kannalle. Annosta
korjataan puuttuvan tai ylimääräisen kudoksen osalta kudosilma- tai
kudosmaksimisuhteiden avulla (ks. edellisen kuvan 1.1.3 merkinnät), jolloin
TAR ( z - h, A)
CF = , (1.1.6)
TAR ( z , A)
missä A on kenttäkoko laskentapisteen tasolla. Korjattu syväannos PDD corr saadaan kaavasta
PDDcorr = CF·PDD’’ . (1.1.7)
3. Isodoosin siirtomenetelmä
Annoslaskennan graafiseen menetelmään soveltuu ääriviivakorjauksista ns. isodoosin

siirtomenetelmä, jossa siirretään isodooseja suhteessa ääriviivan poikkeamaan kentän
kannasta. Olkoon h fokuksen ja laskentapisteen välistä suoraa pitkin mitattu etäisyys kentän
kannan ja potilaan ulkoääriviivan välillä. Tällöin isodoosia siirretään määrällä k·h, jossa k:n
7
arvo (< 1) riippuu säteilylaadusta, kenttäkoosta, syvyydestä ja SSD:stä. Esimerkiksi

seuraavia keskimääräisiä arvoja voi käyttää (van der Giessen)
Fotonienergia k
< 1 MV 0.8
Co-60 – 5 MV 0.7
5-15 MV 0.6
15-30 MV 0.5
Koska 0.7 » 0.667 » 2 / 3 , menetelmää kutsutaan myös 2/3-säännöksi (Co-60 -kentille).

Sääntöä on graafisessa annoslaskennassa helppo ja nopea soveltaa: isodooseja siirretään 2/3
potilaan ulkoääriviivan ja kentän kannan välisestä erotuksesta poikkeaman suuntaan.
Kuten jäljempänä selviää, varsinaisissa 3D-malleissa ääriviivakorjausmenetelmät ovat

algoritmeihin paremmin sisäänrakennettuja, mutta - Monte Carlo –laskentaa
lukuunottamatta - kuitenkin aina jollakin tavalla todellista tilannetta yksinkertaistavia.
Epähomogeenisen väliaineen vaikutus
Epähomogeeninen väliaine vaikuttaa fotonien absorptioon ja sirontaan sekä aiheuttaa

muutoksen vesiekvivalentissa materiaalissa laskettuun annosjakaumaan verrattuna.
Perinteisesti tämä on otettu huomioon korjaamalla vesiekvivalentissa materiaalissa
laskettua, ts. virheellistä, syväannosta PDD’ korjauskertoimella CF. Tällöin korjattu (»
todellinen) syväannos PDDcorr on
PDDcorr = CF·PDD’ . (1.1.8)
Korjauskertoimen CF:n laskemiseksi on esitetty useita erilaisia malleja. Oletetaan seuraavan

kuvan 1.1.4 kaltainen tilanne.
8
z1 r e =1
z2 re
z3
r e =1
P
Kuva 1.1.4 Epähomogeenisuus, jonka suhteellinen elektronitiheys veteen nähden on r e

ja paksuus z2, kahden vesiekvivalentin ainekerroksen välissä. Laskentapiste P
on syvyydellä z1+z2+z3 kudoksessa ja kenttäkoko P:n tasolla on A.
TAR-menetelmä
TAR-menetelmässä epähomogeenisuuden vaikutus korjataan yksinkertaisesti kahden TAR

(tai TMR) -arvon suhteella:
TAR ( z ' , A)
CF = , (1.1.9)
TAR ( z , A)
missä z’ on pisteen P ns. vesiekvivalentti syvyys, z’ = z1 + r e z2 + z3 , ja z=z1+z2+z3.
Bathon potenssilakimenetelmä
Ensin Batho (1964) ja myöhemmin Young ja Gaylord ovat esittäneet, että korjauskerroin CF
lasketaan kaavalla
r e -1
æ TAR ( z2 + z3 , A) ö
CF = çç ÷÷ . (1.1.10)
è TAR ( z3 , A) ø
9
Ekvivalentti-TAR –menetelmä
Korjauskerroin CF lasketaan myös ekvivalentti-TAR –menetelmässä (Sontag &

Cunningham 1978), ja sen kaava on muotoa
TAR ( z ' , A' )

CF = , (1.1.11)
TAR ( z , A)
missä z’ on vesiekvivalentti syvyys (vrt. TAR-menetelmä) ja A’ ns. skaalattu kenttäkoko.

Jos kenttäkokoa A vastaa ekvivalentti r-säteinen ympyräkenttä, niin skaalatulle kentälle
saadaan
r' = r × r , (1.1.12)
missä r on sädetetyn tilavuuden painotettu elektronitiheys. Se lasketaan suhteesta
ååå rijk wijk

r=
i j k
, (1.1.13)
ååå wijk
i j k
missä painokertoimet w määräytyvät pisteen P ympäristössä olevien tilavuusalkioiden
(vokseleiden) (i,j,k) aiheuttamasta sironneen annoksen osuudesta pisteeseen P.
Kaksiulotteisessa laskennassa on mahdollista koota koko tiheysinformaatio yhteen
”ekvivalenttileikkeeseen”, mikä nopeuttaa laskentaa ratkaisevasti. Ekvivalentti-TAR on
periaatteessa sovellettavissa myös 3D-laskentaan (Yu ja Wong, 1986).
Differentiaali-SAR (dSAR) –menetelmä
Differentiaali-SAR -menetelmän ovat esittäneet ensimmäisenä Beaudoin ja Cunningham

(1968, 1972) ja myöhemmin TT-perusteiseen laskentaan soveltuvana implementointina
Larson ja Prasad (1978). dSAR – menetelmän ideana on laskea tarkastelupisteen (kudoksen)
kudosilmasuhde primäärikomponentin P ja sirontakomponentin S summana.
TAR kudos ( z , A) = P + S , missä
é ù
P = TAR vesi ( z ,0) × exp ê m0Dz å (1 - r l )ú , kun (1.1.14)
ë l û
S = ååå dSAR kudos,ijk , kun
i j k
é ù é ù
dSAR kudos, ijk = r ijk × dSAR vesi ,ijk × exp ê m0 Dz å (1 - r m )ú × exp ê m1Dr å (1 - r n )ú ,
14 ë 442 m
4443û 14 ë 442 n
4443û
PRIM.SÄT: PINTA ® (i, j, k) SEKUND.SÄT (i, j, k) ® z
10
missä Δz ja Δr ovat laskennassa käytetyt askelpituudet primäärisäteelle ja 1. kertaluvun

sironneelle säteelle sekä m 0 ja m1 niihin liittyvät vaimennuskertoimet. Suhteellisen
elektronitiheyden r alaindeksit l, m ja n viittaavat vokseleihin, jotka sijaitsevat tapauksessa
l reitillä pinnalta laskentapisteeseen z, tapauksessa m pinnalta sironneen säteilyn
lähtöpisteeseen (i,j,k) ja tapauksessa n sironneen säteilyn lähtöpisteestä laskentapisteeseen z.
dSAR-arvot vedessä etäisyyden funktiona laskentapisteestä saadaan TAR/SAR –taulukoista,

jotka on määritetty ko. säteilylajille mittauksin, joten ne sisältävät kaiken sironnan, sekä
ensimmäisen kertaluvun että moninkertaisen. dSAR –laskentamallissa kaikkea sirontaa
käsitellään kuitenkin ensimmäisen kertaluvun sirontana, mikä etenkään pienillä
fotonienergioilla (< 6 MV) ei ole edullista.
Edellä esitettyjä epähomogeenisuuden korjausmenetelmiä on soveltuvilta osiltaan

mahdollista käyttää myös seuraavassa kappaleessa esitetyissä varsinaisissa 3D-
annoslaskentamalleissa. Niihin liittyen on tosin julkaistu suuri määrä kehittyneempiä, mutta
laskennallisesti raskaampia korjausmenetelmiä, mm. delta-tilavuusmenetelmä (Wong ja
Henkelman), dose spread array (DSA) –menetelmä (Mackie), differentiaali - pencil-beam –
menetelmä (Mohan) ja collapsed cone –menetelmä (Ahnesjö). Aitoon Monte Carlo -
laskentaan erillistä epähomogeenisuuskorjausta ei tarvitse tehdä korjauskertoimella, koska
se on laskentamalliin täysin sisäänrakennettu.
Kolmiulotteinen TMR/SMR –formalismi
Useiden annossuunnittelujärjestelmissä käytettyjen algoritmien 3D-laskenta on perustunut

primääri- (P) ja sirontakomponentin (S) erottamiseen. Tiedossa on annos
referenssisyvyydellä (esim. dmax) Dref = D(dmax). TMR:n ja SMR:n määritelmistä lähtien on
annos syvyydellä z ja x0:n ja y0:n etäisyydellä keskiakselista (r0=(x0,y0))
D (r0 , z ) = DP + DS
é 1
R0 2p
d SMR ( z, r (q )) ù (1.1.15)
= Dref ê g (r0 )TMR ( z,0) +
êë 2p ò ò g (r + r0 )
dr
dq dr ú
úû
,
r = 0q = 0
missä funktioon g on sisällytetty säteilyn intensiteettijakauman vaihtelut (OAR)

suhteutettuna referenssipisteeseen. Termiin tulee sisällyttää myös kaarevan pinnan vaikutus
sekä epähomogeenisesta väliaineesta johtuvan vaimennuksen muutoksen aiheuttama
modulaatio. Differentiaalinen sironta-ilmasuhde eli dSMR/dr tuottaa kokonaissironnan
osuuden, kun se integroidaan pisteen r0 R0 - säteisessä (riittävän suuressa) ympäristössä täysi
kierros, ts. 0 £ q < 2p . Muuttuva SSD voidaan korjata referenssipisteen annoksessa
neliölailla ja fantomisirontakertoimella SP, jolloin saadaan
11
2
S ( A ) æ SSD ref + d max ö
Dref (SSD) = Dref (SSD ref ) P SSD çç ÷ , (1.1.16)
S P ( ASSD ref ) è SSD + d max ÷ø
missä A viittaa kenttäkokoon sekä referenssipisteen tasolla SSDref että muutetulla SSD:llä.
Laskennassa tarvittavat TMR- ja SMR-taulukot saadaan tuotettua esim. suhteellisen
syväannoksen hoitolaitekohtaisesti mitatusta aineistosta. Myös kentän sivusuuntainen
annosvaihtelu perustuu laitekohtaisesti useassa syvyydessä mitattuun profiiliannostietoon.
Konvoluutiomallit (3D)
Konvoluutiomallin implementoimiseksi annossuunnittelujärjestelmiin on useita

vaihtoehtoisia mahdollisuuksia. Seuraavaksi esitellään konvoluutioannoslaskennan
perusformalismi (Mackie 1984, Boyer & Mok 1985). Konvoluutioannoslaskennan
peruskaava ilmoittaa annoksen D(r) paikkavektorin r osoittamassa pisteessä
D (r ) = ò f (r ' ) × k (r - r ' ) dV ' , (1.1.17)

V
missä f on fotonivuon jakauma ja k ns. vuorovaikutuskernel, joka ilmaisee, kuinka

absorboituva energia ”leviää” pisteen r ympärillä (point spread function), eli se kuvaa
energian jakautumista ympäröivään väliaineeseen pisteessä r vuorovaikuttavaa fotonia
kohti.
Konvoluutiomalliin voidaan sisäänrakentaa kudosepähomogeenisuuksia ja kaarevan

ääriviivan vaikutusta approksimoiva laskenta esim. moduloimalla fotonivuota. Oletetaan,
että keilan keskiakseli on pitkin z-akselia ja sisäänmenopiste origossa, johon fotonien lähteen
(fokuksen) etäisyys on SSD (kuva 1.1.5). Lasketaan fotonivuo, jonka energia on E0, pisteessä
r = (x,y,z). Asetetaan y = 0, mikä ei vähennä seuraavan käsittelyn yleisyyttä.
Kentän kanta on x-akselilla ja pisteen r ja fokuksen välinen suora (= ”säde” = fan-line)

leikkaa x-akselin pisteessä x’ = SSD·x/(SSD+z). Sädettä pitkin mitattu kudospaksuus
pinnalta pisteeseen r on d ja Fair on säteiden kulkema matka samaa viivaa pitkin fokuksesta
kudoksen pinnalle. Pisteessä x’ fotonivuo on f0 ( x' ) , jolloin pisteeseen r kulkiessaan se
heikkenee absorption ja etäisyyden vuoksi, eli
2
æ SSD ö
f (r ) = f0 ( x' ) × ç ÷ × Õ exp( - mi Dd i ) , (1.1.18)
è SSD + z ø i
missä mi on säteellä olevan kudostilavuusalkion (vokselin) i vaimennuskerroin ja Dd i

kyseisen vokselin paksuus sädettä pitkin mitattuna. Tällöin luonnollisesti on d = å Ddi .
i
12
0(x’)
Fair SSD PINTA
d
µi
r=(x,0,z) di
Suurennus
vokselista i
z
Kuva 1.1.5 Konvoluutiomallin geometria
Fotonivuon kyseiseen pisteeseen aikaansaama KERMA K on

m
K (r ) = f (r ) × K × E0 . (1.1.19)
r
Varauksellisille hiukkasille siirtynyt energia ei kokonaan absorboidu pisteessä r vaan leviää
jollakin tavalla sen ympäristöön sekundääripartikkeleiden mukana. Oletetaan energian
jakaumaa kuvaavaksi funktioksi f(r). Koska kaikki varauksellisille hiukkasille siirtynyt
energia absorboituu jossakin, voidaan jakaumalle olettaa normitus
1= ò f (r ) dV , (1.1.20)
V
missä V kuvaa ”riittävän suurta” r:n ympäristöä. Jakaumafunktion f muodon voi laskea ensin
Monte Carlo –menetelmällä ja sen jälkeen approksimoida funktiota f jollakin nopeampaan
laskentaan sopivalla yksinkertaisemmalla tavalla. Siten saadaan annokselle kaava
mK
D (r ) = ò f (r' ) × ×E0 × f (r - r ' )dV ' . (1.1.21)
V
r
13
Esimerkiksi Varianin Eclipse-ohjelmassa sovelletaan kolmiulotteisiin konvoluutiomalleihin

kuuluvaa Anisotropic Analytical Algorithmia (AAA), jossa funktio f(r) jaetaan kahteen
osaan:
( ) = ( , ρ) ∗ ( , , ) (1.1.22)
missä I(d, ρ) on säteilyn vaimennusta syvyyden d funktiona mallintava osa eli se kertoo,
kuinka paljon energiaa absorboituu syvyydellä z olevalle pallonkuorelle. K(x,y,d) on kernel,
joka määrittää energian leviämisen xy-tasossa syvyydellä z. Eclipsessä energian leviämistä
xy-tasossa mallinnetaan viiden eksponenttifunktion painotettuna summana, mikäli kyseessä
on fotonikenttä, eli
( , , )=∑ ( )∗ ∗ ∗
(1.1.23)
missä r =√x2+y2. Kertoimet c(d’) määritetään Monte Carlo -simuloinnin avulla.
Kaavassa 4.3.22 I(d,ρ) ottaa huomioon myös kudoksen heterogeenisyyden ns. radiologisen
syvyyden d’ avulla:
( , , )
( , ρ) = ( ) ∗ (1.1.24)
,
Radiologinen syvyys d’ määritetään seuraavasti:
ρe( , , )
=∫ (1.1.25)
ρ ,
missä ρe,vesi on veden elektronitiheys. Myös energian leviämisessä xy-tasossa tulee ottaa
huomioon kudoksen heterogeenisyys. Tämäkin voidaan toteuttaa radiologisen etäisyyden
avulla. Absorboitunut energia pisteessä P voidaan lopulta laskea superpositiolla eli
summaamalla primääri- ja sekundäärifotoneista sekä elektronikontaminaatiosta pisteeseen P
absorboituneet energiat yhteen jokaisen osakentän osalta. Absorboitunut energia voidaan
muuttaa annokseksi D seuraavasti:
,
( )= ∗ ( )∗ ( )
(1.1.27)
missä c muuntaa yksikön J/m3 yksikköön Gy ja
( )= ( ) ∗ ( , ρ) ∗ ( , , ) (1.1.28)
Kuvassa 1.1.6 on esitetty pencil beam -laskennan ja AAA-laskennan tulokset sekä mitatut
annokset epähomogeenisessä materiaalissa (kerrokset: vesi – korkki – vesi) 18 MV:n
fotonisäteilylle erikokoisilla kentillä. Kuvasta huomataan, että AAA-laskenta vastaa
paremmin mitattua tulosta korkin epähomogeenisuuden kohdalla.
14
Kuva 1.1.6 Lasketut (AAA ja SPB eli pencil beam) ja mitatut (IC) syväannokset korkissa
18 MV:n fotoneille erikokoisilla kentillä (Van Esch A, Tillikainen L,
Pyykkonen J, Tenhunen M, Helminen H, Siljamaki S, Alakuijala J, Paiusco
M, Lori M, Huyskens DP: Testing of the analytical anisotropic algorithm for
photon dose calculation. Med Phys 2006, 4(11):130-148).
Ylläoleva malli sisältää kolmiulotteisen konvoluution annoksen jakautumafunktiosta f(r)

pisteen r ympäristössä. 2-ulotteiseen konvoluutioon ja jonkin verran lyhyempään laskenta-
aikaan päästään – joissakin tilanteissa tarkkuuden kustannuksella - jos kuvataan annoksen
jakautumaa vain xy-tasossa. Tällön ajatellaan annoksen muodostuvan useiden kapeiden
sylinterisymmetristen kenttien (”pencil beam”) summana. Yksittäisen pencil-beamin
annosjakaumaa voidaan kuvata edellisen kuvan merkinnöillä pz = pz(x,y), joka kertoo sen
kuinka pisteeseen (0,0,z) annettu yksikkövuo tuottaa annosta pisteen (0,0,z) ympäristöön xy-
15
tasossa. Pencil beam -annosjakauma on myös syvyyden z funktio, mutta konvoluutio

supistuu integroinniksi xy-tasoon:
D ( x, y, z ) = òò f ( x', y ' ) pz ( x - x' , y - y' )dx' dy' . (1.1.29)

A
Tällä menetelmällä voidaan laskea annosjakauma halutussa määrässä syvyyksiä z1, z2, …, zn
ja interpoloida annosjakauma tämän jälkeen välipisteisiin. Kaarevuus- ja
epähomogeenisuuskorjaukset moduloivat yksittäisten pencil-beamien annosjakaumaa.
Voidaan esimerkiksi tehdä yksinkertaistus olettamalla, että yksittäisen pencil-beamin
alueella (kokoluokka 0.5*0.5 cm2) ihon pinta on vaakasuora ja kudosepä-
homogeenisuuksiin pencil-beamin keskisäteen suunnassa matkalla pinnalta laskenta-
pisteeseen sovelletaan Bathon potenssilakikorjausta. Tarkemmat konvoluutiomallit (mm.
AAA) ovat tällä hetkellä syrjäyttämässä pencil beam-mallia annossuunnittelun
jakaumalaskennassa, mutta niitä käytetään edelleen joidenkin käänteisongelmaa ratkovien
optimointialgoritmien (luku 4.4) sisällä suuremman nopeutensa vuoksi.
Konvoluutiomallien käyttö kliinisessä annoslaskennassa edellyttää, että sekä annoskernel

(tai pencil beam –annosjakauma eri syvyyksillä) että fotonivuon paikallinen vaihtelu
käytetylle laitteelle on tiedossa. Niiden määrittämiseen tarvitaan menetelmästä riippuen
vaihteleva määrä vedessä mitattua annosjakaumatietoa, johon malli lopulta sovitetaan.
Aito Monte Carlo –menetelmä (3D)
Edellä esitellyissä konvoluutiomalleissa voidaan laskentamenetelmän konfiguroinnin osana

käyttää Monte Carlo –laskentaa annoskerneleiden muodon määrittämiseksi, mutta
potilaskohtaisessa geometriassa tapahtuva annoslaskenta on myös kokonaisuudessaan
mahdollista toteuttaa Monte Carlo –simuloinnilla, jos käytössä on riittävät tietokone- ja
aikaresurssit. Menetelmä vaatii lähtötietoina kiihdyttimen tuottaman fotonivuon sekä
energiaspektrin tuntemusta paikan funktiona sopivassa tasossa keilan keskiakselia vastaan,
esim. kentän sisäänmenotasossa potilaaseen. Monte Carlo –simuloinnin menetelmiä
sovelletaan potilasgeometriassa riittävän suurelle määrälle sisäänmenotason läpäiseviä
fotoneja.
Tärkeä osa Monte Carlo –menetelmiä ovat differentiaaliset vuorovaikutusalat. Ne määräävät

todennäköisyydet, joiden avulla laskentaan etäisyys seuraavaan vuorovaikutukseen,
vuorovaikutustyyppi, primäärihiukkasen sirontakulma ja menettämä energia sekä
sekundaarihiukkasen tyyppi, energia ja suunta. Periaatteessa Monte Carlo -menetelmä on
fysikaalisesti täysin tarkka, eikä sisällä approksimointeja myöskään sironneen säteilyn
mallintamisessa, kuten sisältävät jossain määrin kaikki edellä esitellyt menetelmät.
Systemaattisen virheen lopputulokseen voi aiheuttaa vuon tai energiaspektrin virheellinen
estimointi. Energiaa luovuttavien hiukkasten liian pienestä simulointilukumäärästä
massayksikköä kohti voi seurata tilastollisesta epävarmuudesta (satunnaisprosessi) johtuva
satunnainen virhe. Monte Carlo -simulointeihin liittyvää satunnaisvirhettä kuvataan
varianssilla
16
σ = ∗∑ ( ) (1.1.30)
Samaten väliaineen (kudoksen) mallintaminen tilavuusvokseleihin voi aiheuttaa virhettä

laskentaresoluutiosta johtuen.
Voxel- Monte Carlo (mm. Elektan vMC)
Monte Carlo –laskennasta on tullut annoslaskennan ja dosimetrian referenssimenetelmä,

mutta sen soveltaminen kliiniseen, potilaskohtaiseen annoslaskentaan sellaisenaan on yhä
(v. 2015) massiivisesta laskentatehon tarpeesta johtuen epäkäytännöllisen hidasta. Kliininen
rutiinikäyttö on jo kuitenkin mahdollista, jos otetaan käyttöön muutamia laskenta-aikaa
vähentäviä menetelmiä osaksi Monte Carlo –simulointeja. Menetelmien tulee olla sellaisia,
että ne eivät vaikuta merkittävästi annoslaskennan tarkkuuteen. Monte Carlo -laskennassa
tämä tarkoittaa sitä, että tilastollisen virheen merkitys ei saa kasvaa huomattavaksi.
Alla on esitetty esimerkkejä Elektan voxel- Monte Carlo -laskennassa (vMC) käyttämistä
varianssinvähennysmenetelmistä (variance reduction techniques, VRT):
- Historian toisto: Fotonien referenssirata on simuloitu valmiiksi äärettömässä

homogeenisessä vesimassassa. Ratoja sovelletaan potilasgeometriaan
vuotovaikutusalueella siten, että referenssirataa skaalataan potilaan kudoksen
tiheyden mukaan (kuva 1.1.8).
- Fotonien monistus: Mielenkiintoalueelle tulevasta fotonista muodostetaan

useita kopioita. Tällöin saadaan tietoa annoksen paikallisesta
käyttäytymisestä ilman, että tarvitsee luoda täysin uutta fotonia. Fotonien
monistuksessa uusien fotonien vuorovaikutusalojen summa tulee olla yhtä
suuri kuin alkuperäisen fotonin.
- ”Venäläinen ruletti”: Hiukkasen painotus W on verrannollinen sen osuuteen

kokonaisannoksesta. Mikäli hiukkasen painotus W on erittäin pieni, sen
vaikutus lopputulokseen voi olla merkityksetön, mutta simulointi voi viedä
hyvinkin paljon aikaa. Tällöin hiukkanen voidaan ”tappaa” venäläiseksi
ruletiksi kutsutulla menetelmällä. ”Tapetun” hiukkasen paino jaetaan muiden
hiukkasen kesken.
- Katkaisumenetelmä: Fotonien tai elektroneiden ratojen seuraaminen voidaan

lopettaa, kun niiden energiat ovat alle tietyn rajaenergian. Tällöin niiden
energia on niin pieni, että sen voidaan ajatella absorboituvan paikallisesti.
Rajaenergian valintaan vaikuttaa mm. vokselikoko ja haluttu
laskentatarkkuus.
17
Kuva 1.1.7 AAA-laskennalla ja vMC-simuloinnilla tuotetut syväannoskäyrät

keuhkofantomissa 6 MeV:n fotoneille. Ylhäällä vasemmalla kenttäkoko
30x30 mm2, ylhäällä oikealla 50x50 mm2, alhaalla vasemmalla 100x100 mm2
ja alhaalla oikealla 200x200 mm2 (Tillikainen, L., et al. 2008. A 3D pencil-
beam-based superposition algorithm for photon dose calculation in
heterogeneous media. Physics in Medicine and Biology. 2008, Vol. 53, 14,
pp. 3821-3839).
18
Kuva 1.1.8 Laskettu (AAA) ja Monte Carlo -simuloitu (VMC) syväannoskäyrä

luufantomissa 6 MeV:n fotoneille. Ylhäällä vasemmalla kenttäkoko 30x30
mm2, ylhäällä oikealla 50x50 mm2, alhaalla vasemmalla 100x100 mm2 ja
alhaalla oikealla 200x200 mm2 (Tillikainen, L., et al. 2008. A 3D pencil-
beam-based superposition algorithm for photon dose calculation in
heterogeneous media. Physics in Medicine and Biology. 2008, Vol. 53, 14,
pp. 3821-3839).
19
1.2. Fotonikentän muokkausmenetelmät
Lineaarikiihdyttimen sekundäärikeilanrajaimen perusmalli rajaa suorakaiteen X*Y

muotoisia fotonikenttiä, joissa penumbran sisäpuolisella alueella vakiosyvyydellä on
jokseenkin tasainen annos. Sädehoidon optimoimiseksi tällaisia annosjakaumia on usein
tarvetta muokata, mikä onkin mahdollista monilla menetelmillä, mm.
- epäsymmetrinen keilanrajaus,
- kiinteät ja dynaamiset kiilat,
- kenttien muotoilu potilaskohtaisilla suojilla,
- moniliuskarajain (MLC) sekä
- kompensaatiosuotimet ja bolukset.
Tässä luvussa käydään läpi fotonikenttien muokkausmenetelmien perustekniikat sekä niiden

vaikutukset annoslaskennan suorittamiseen. Annoslaskennan peruskaavoja ei toisteta, vaan
esitellään ainoastaan moduloinnin periaatteellinen vaikutus laskennan toteuttamiseen.
Moniliuskarajaimen dynaaminen tekniikka käsitellään intensiteettimuokatun sädehoidon
yhteydessä.
Epäsymmetrinen keilanrajaus
Yksinkertaisin tapa lisätä kentän muotoiluominaisuuksia hoitolaitteessa on varustaa se

epäsymmetrisellä keilanrajaimella, mikä tarkoittaa, että rajaimen vastakkaiset leuat saadaan
asetettua kentän keskiakselin suhteen eri etäisyyksille. Epäsymmetrinen kenttäkoko
merkitään joko yksittäisten leukojen etäisyyksillä keskiakselista X1, X2, Y1 ja Y2, jolloin
negatiivnen luku tarkoittaa sitä, että leuka ylittää keskiakselin
X = X1 + X 2 Y = Y1 + Y2 , (1.2.1)
tai epäsymmetrisen kentän keskipisteen poikkeamana isosentrista (= offset-X, offset-Y =

DX , DY )
X 2 - X1 Y2 - Y1
DX = DY = . (1.2.2)
2 2
Koordinaattiakselien valinta, rajaimen leukojen numerointi ja siirrosten etumerkkisäännöt

(+ / -) voivat vaihdella laitteesta toiseen.
Epäsymmetrisestä keilanrajauksesta on hyötyä mm. isosentrisessa hoitotekniikassa, koska

tällöin yksittäisen kentän keskipistettä ei voi valita muista kentistä riippumatta, eikä
20
symmetrinen kenttäkoko välttämättä rajautuisi optimaalisella tavalla kohdealueen mukaan.

Toinen tilanne, jossa epäsymmetrinen keilanrajaus helpottaa hoidonsuunnittelua ja
toteutusta, on hoitokohde, joka periaatteessa yhtenäisenä tilavuutena muodostuu kuitenkin
kahdesta toisistaan poikkeavasta osa-alueesta, joiden hoitamiseksi tarvitaan erilainen
kenttäjärjestely. Tällöin sijoitetaan isosentritaso alueiden väliin, ja rajataan ylä- ja alaosan
kentät korkeussuunnassa epäsymmetrisesti keskitasoon. Tekniikkaa kutsutaan puoli-
kenttäsaumaukseksi (”puoliblendaus”).
Epäsymmetrisen keilanrajauksen annoslaskenta muistuttaa suurelta osin symmetrisen

fotoniavokentän laskentaa. Kenttäkokokerrointa voidaan approksimoida samankokoisen
symmetrisen kentän kertoimella. Jakauman normitustekniikka voi kuitenkin aiheuttaa MU-
laskentaan pienen kompastuskiven, koska kahta erilaista normitustapaa on käytetty (kuva
1.2.1):
(a) epäsymmetrisen kentän A’ annosjakauma normitetaan samankokoisen symmetrisen

kentän A1 suhteen, tai
(b) epäsymmetrisen kentän A’ annosjakauma normitetaan sellaisen symmetrisen kentän A2

jakaumaan, joka sisältää kokonaan epäsymmetrisen kentän alueen.
A2
A1
A’ A’
a b
Kuva 1.2.1 Kaksi eri tapaa normittaa epäsymmetrisen kentän A’ annosjakauma: (a)
normitus samankokoiseen symmetriseen kenttään A1 ja (b) normitus sellaiseen
symmetriseen kenttään A2, johon A’ sisältyy kokonaan.
Normitustavassa (a) sekä kenttäkokokerroin,
21
(a) OF(A’) » OF(A1) , ( PDD (dref , A1 ) = 100%) (1.2.3)
että suhteellinen annosjakauma normittuu samankokoisen avokentän suhteen.

Normitustavassa (b) epäsymmetrisen kentän A’ suhteellinen annosjakauma normittuu
suuremman kentän A2 fantomisironnan suhteen, jonka vuoksi suhteellisen annosjakauman
%-luvut ovat jonkin verran pienemmät. Kollimaattorisironta määräytyy kuitenkin
kenttäkoosta A’, joten
(b) OF( A' ) » S P ( A2 ) × SC ( A' ) = OF( A2 ) ×

SC ( A' )
( PDD (d ref , A2 ) = 100% )
SC ( A2 )
(1.2.4)
eli MU-laskennassa kenttäkokokertoimena käytetään suuremman kentän kokonais-

kenttäkokokerrointa korjattuna kollimaattorisirontakertoimien suhteella. Normitustapa (a)
on luontevampi. Suhteellisen annosjakauman laskenta noudattaa muilta osin avokentän
periaatteita. Kentän keskiakselilla havaitaan systemaattisesti pienempiä suhteellisia
annoksia pienemmän sivuttaissironnan vuoksi.
Kiilat
Kiilan (engl. wedge) tarkoituksena on muokata kentän intensiteettijakaumaa yksiulotteisesti

siten, että kentän toisessa reunassa säteilyn intensiteetti on suurempi ja vähenee
monotonisesti kentän toista reunaa kohti. Kiilan suunnittelun tavoitteena on yleensä se, että
annosjakaumassa isodoosit olisivat mahdollisimman suoria ja yhdensuuntaisia keskenään.
Perinteinen tapa on ollut valmistaa kiila sopivasta metallista, esim. lyijystä tai teräksestä,
muutamille kliinisesti sopiville, eri tavalla jyrkille isodoosikulmille. Isodoosikäyrät eivät ole
kuitenkaan tarkalleen yhdensuuntaiset, vaan kääntyvät sitä enemmän avokentän isodoosien
suuntaa kohti, mitä syvemmälle mennään (kuva 1.2.2). Samaten kiilaisodoosien kulma
muuttuu hieman kenttäkoon funktiona. Tämän vuoksi isodoosien leikkauskulmaa kuvaava
luku, kiilakulma, täytyy määritellä jollakin sopimuksella. Se määritellään 10*10 cm:n
kenttäkoolla joko (a) 50 %:n isodoosin tai (b) isodoosin PDD(10 cm) avulla. Kyseiselle
isodoosille piirretään sekantti, jonka leikkauspisteet ovat x = ± X/4 (X = 10 cm). Kiilakulma
saadaan sekantin ja kentän keskiakselia vastaan kohtisuoran tason välisenä kulmana.
Tyypillisesti käytetään 15o, 30o, 45o ja 60o:n kiiloja (kuva 1.2.2). Mitä suurempi on
kiilakulma ja kentän dimensio kiilan suunnassa, sitä suurempi annosmaksimi syntyy kiilan
terävään päähän. Jyrkimpien kiilojen käytössä täytyy tästä syystä noudattaa varovaisuutta.
Kiilakentän maksimikoko on yleensä pienempi kuin avokentällä ainakin kiilan muuttuvan
paksuuden suunnassa.
22
Kuva 1.2.2 6 MV:n fotonien (10*10 cm2, SSD=100 cm) avokentän (vas.) ja 45o:n
kiilakentän (oik.) annosjakauma. Kiilakentässä on määritelty kiilakulma a
isodoosin PDD(10 cm) perusteella. Tulostetut isodoosit ovat kiilakentässä
115%, 100% sekä molemmissa kentissä 90%, 80%, 70%, 63% = PDD(10cm),
50%, 40%, 30% ja 20%.
Kiiloja tarvitaan sädehoidossa annosjakaumien tasoittamiseen. Tasoitusta tarvitaan

esimerkiksi tilanteessa, jossa kaksi tai useampia kenttiä leikkaa toisensa viistosti. Jos
ajatellaan kahden kentän keskiakselin leikkaavan toisensa kulmassa a ja molempien
kenttien optimaalinen kiilakulma summa-annosjakauman tasoittamiseksi olisi w , saadaan
vesiekvivalentissa materiaalissa likimääräinen tulos
a
w = 90o - . (1.2.5)
2
Kiilaa tarvitaan myös silloin, kun potilaan ääriviiva kaartuu voimakkaasti kentän kohdalla.
Jos ääriviivan kaarevuus on riittävän monotonista, sopivan jyrkällä kiilalla voi tehokkaasti
kompensoida kudospaksuuseroista johtuvan annosjakauman epätasaisuuden kohdealueen
syvyydessä. Kudostiheyserot, mm. keuhkokudos ja ilmaontelot, voivat myös vastaavalla
tavalla aiheuttaa annosjakauman kompensointitarvetta, mutta kiilakentän 1-ulotteinen
annosmodulaatio ei välttämättä ole tähän tarkoitukseen riittävän monipuolinen.
Metallikiila vaikuttaa annosjakauman sivusuuntaisen vaihtelun lisäksi annoksen

suhteelliseen syvyysvaihteluun ja luonnollisesti myös referenssipisteen annokseen
(Gy/MU). Kiilan vaikutus suhteelliseen syväannokseen johtuu pääasiassa siitä seikasta, että
23
metallikiila absorboi tehokkaammin fotonispektrin pienienergistä osaa, jolloin spektrin

keskimääräinen energia potilaassa kasvaa (beam hardening), mikä edelleen johtaa hieman
suurempiin PDD-arvoihin avokenttään verrattuna. Kiilan vaikutus annosjakaumaan voidaan
ottaa laskennallisesti huomioon usealla tavalla:
- ”unohdetaan” PDD-vaihtelu ja kuvataan kiilan aiheuttamaa intensiteetti-

vaihtelua pelkästään yksiulotteisella ”absorptiofunktiolla” g(x):
OARkiila(x)=g(x)·OARavo(x) tai
- mitataan kiilakohtainen OAR ja PDD riittävän monella syvyydellä ja

kenttäkoolla tai
- liitetään konvoluutiomallissa fotonivuon intensiteettivaihteluun kiilan

vaikutus, joka arvioidaan laskentamallin konfigurointia varten kerätyn
annosjakaumatiedon perusteella.
Monitoriyksikkölaskennan yksinkertaisin tapa on olettaa kiilan vaikutuksen olevan kaikilla

kenttäkoon arvoilla sama eli vakiokertoimella Wkiila korjattavissa vastaavista avokentän
arvoista. Tätä tapaa ei nykyisin enää suositella, sillä kerroin vaihtelee n. 1 – 2 % kenttäkoon
funktiona. Kullekin metallikiilalle tulisi mitata oma täydellinen annostaulukkonsa koko
kliinisesti käytetyllä kenttäkokoalueella.
D 'kiila ( A) D 'kiila ( Aref )

OFkiila ( A) = × =
D 'kiila ( A)
( » Wkiila × OFavo ( A) ) (1.2.6)
D'kiila ( Aref ) D 'avo ( Aref ) D'aco ( Aref )
Kiinteä kiila asetetaan hoitolaitteessa sille varatulle telineelle, johon se kiinnittyy

pikalukituksella. Kiila on usein mahdollista asettaa kenttään neljässä eri suunnassa: kaikissa
x- ja y-akselien pääsuunnissa, eli kiilan terävä pää suuntaan +x, -x, +y tai –y, mikä vähentää
keilanrajoittimen kierron tarvetta. Käytössä oleva suuntavalikoima ja suuntien nimeämistapa
vaihtelevat laitteesta toiseen.
Manuaalisesta kiilan asettamisesta päästään eroon, jos laite varustetaan nk. moottori- eli
universaalikiilalla. Tällöin laitteeseen on sisäänrakennettu tavallisesti 60o:n kiila, jonka
erillinen moottori tietokoneohjatusti siirtää kenttään tai kentästä pois. Kaikki kiilakulmat 0 o
– 60o on mahdollista tuottaa avokentän ja kiilakentän yhdistelmällä. Sopiva kiilakulma
lasketaan annossuunnittelussa ja moottorikiilakenttää kohdellaan laskennassa kuten avo- ja
kiilakenttää, joilla on sama suunta, keskipiste, energia, koko ja suojaukset. Kiilakulma
määrätään kiilakentän annososuuden painokertoimella w, jolloin täydentävän avokentän
paino on 1 - w.
Kokonaan toista lähestymistapaa käytetään annosjakauman muodostamiseen dynaamisella

kiilalla. Tässä tekniikassa yksi kentän kohtisuorista rajaimista liikkuu ennalta asetetun
ohjelman mukaisesti sädetyksen aikana. Tällaisen kentän annosjakauman voidaan ajatella
koostuvan summasta erikokoisten yksilöllisesti painotettujen epäsymmetristen avokenttien
annosjakaumia. Menetelmällä voi periaatteessa tuottaa kentän penumbran määräämissä
annosgradientin rajoissa lähes mielivaltaisen yksiulotteisen intensiteettimodulaation.
24
Yleensä tätä tekniikkaa on kuitenkin sovellettu vain kiilakenttien annosjakaumien

jäljittelyyn. Dynaaminen kiila voidaan sisällyttää annoslaskentaan esim. seuraavasti (Chui,
1994):
Fotonivuo ϕ moduloituu dynaamisen kiilan vuoksi tavalla
¶f
T T
f ( x, y ) = ò ¶t dt = ò j ( x, y, t )dt , (1.2.7)
0 0
missä T on kentän sädetysaika ja (suhteellinen) fotonikertymänopeus j lasketaan
j ( x, y , t ) = SC (t ) × j tr ( x, y , t ) , (1.2.8)
missä SC (t ) on kentän kollimaattorisirontakomponentti hetkellä t ja
ì1 , ( x, y ) Î avokenttä hetkellä t
j tr ( x, y, t ) = í .
îkeilanraja imen leuan transmissi o - osuus, ( x, y ) Ï avokenttä hetkellä t
(1.2.9)
Kiilakentän annos DDYN ( x, y, z ) voidaan siten laskea konvoloimalla
DDYN ( x, y, z ) = òò f ( x', y' ) p( x - x', y - y', z)dx' dy' . (1.2.10)

XY
Monitoriyksikkölaskentaa varten tarvitaan vastaavan avokentän annosjakauma

DSTAT ( x, y, z ) , joka lasketaan
DSTAT ( x, y , z ) = ò ò U ( x' , y' ) p( x - x', y - y ', z )dx' dy' , (1.2.11)

XY
missä U(x,y) on joko porrasfunktio
ì1, ( x, y ) Î X * Y
U ( x, y ) = í , (1.2.12)
î0, ( x, y ) Ï X * Y
tai tarkemmin avokentän intensiteettivaihtelua xy-tasossa kuvaava funktio. Kenttäkoko-

kerroin OF referenssipisteessä (0, 0, dmax) lasketaan
DDYN (0,0, d max )

OFDYN ( X , Y ) = OFSTAT ( X , Y ) × . (1.2.13)
DSTAT (0,0, d max )
Dynaamisen kiilan konfiguroinnissa annoslaskentaa varten ei tarvita yleensä kiilakohtaisesti

mitattua annosjakaumatietoa, vaan sen annosjakauma on laskettavissa avokenttien
annosjakaumista epäsymmetristen kenttien laskentamallia hyödyntäen. Sen sijaan tarvitaan
25
laite- ja energiakohtaisia epäsymmetristen kenttien painokertoimien taulukoita erikokoisten

kenttien laskemiseksi. Nämä saadaan yleensä laitevalmistajalta esim. ST- (segmentation
table) tiedostoina (Varianin kiihdyttimet).
Fotonikenttien muotoilu potilaskohtaisilla suojilla
Konformaalisen sädehoidon toteuttamiseen kuuluu perustavoitteena terveen kudoksen

säderasituksen pienentäminen. Ensimmäinen askel tätä tavoitetta kohti on muotoilla
suorakaidemaista kenttää sellaiseksi, että se noudattaa kohdealueen (PTV) muotoa
tarpeellisella kentän puolivarjon huomioonottavalla marginaalilla ympäröitynä. Muotoilu
voidaan suunnitella perinteisessä simulaattorissa otettavan kenttäkuvan perusteella tai
käyttäen hyväksi kolmiulotteisen annossuunnittelujärjestelmän työkaluja, joista erityisesti
keilanäkymä sopii tarkoitukseen.
Kentän muotoilun perinteinen ratkaisu on valmistaa lyijystä tai muusta sopivasta raskaasta
metallista riittävän paksu kappale, joka sijoitetaan fokuksen ja potilaan väliin säteilykeilaan
(esimerkit kokokehon hoidosta, kuvat 1.2.3 ja 1.2.4). Tässä tarkoituksessa on käytetty
lyijyhauleja, joilla on täytetty styrox-muottiin leikattu aukko, vakiomuotoihin leikattuja
lyijykappaleita ja – pisimmälle viedyssä suojanvalmistustekniikassa – Woodin eli Lipowitzin
metalliseosta (kauppanimiltään myös Cerrobend, Pewtalloy ja MCP 158), josta valetaan
potilas- ja kenttäkohtaisesti tarvittavan muotoinen suoja styrox-muotissa. Suoja voi olla joko
divergoimaton tai divergoiva; jälkimmäisessä suojan reuna on aina yhdensuuntainen
fokuksesta piirretyn säteen kanssa. Divergoiva suoja tuottaa muotoiltuun kenttään
terävämmän rajauksen eli kapeamman penumbran ja on sen vuoksi suositeltava tekniikka.
Divergoivan suojan valmistamiseksi tarvitaan kentän geometrian huomioonottamista, mikä
voidaan toteuttaa manuaalisessa menetelmässä esim. oheisen kuvan (1.2.5) kaltaisella
kuumalankaleikkurilla. Valumuotin leikkaus on mahdollista myös automatisoida.
Fotonikentissä tarvittavan suojan paksuus on melko suuri. Tavoitteena on pidettävä, että

suojan läpäisee < 3 % primäärisistä fotoneista, mikä tarkoittaa suojassa 5 – 6 HVL:n
paksuutta. Esim. Lipowitzin metallissa (50 % Bi, 26.7 % Pb, 13.3 % Sn, 10 % Cd,
sulamispiste n. 70 oC) tämä tarkoittaa 6 MV - 18 MV:n fotonikentissä 80 – 100 mm:n
suojapaksuutta. Suurimmat suojat voivat olla massaltaan jopa 25 – 30 kg, mikä muodostaa
hoitolaitteen ja suojatelineen mekaanisen rasituksen lisäksi myös ergonomisen ongelman
(nostotyö). Lipowitzin metallissa on lisäksi kadmiumia, joka on karsinogeeninen aine.
Valulämpötila on pidettävä alhaisena, jotta kadmium ei höyrystyisi. Myös muotin styrox-
materiaali pakottaa käyttämään mahdollisimman alhaista lämpötilaa. On saatavana myös
kadmiumitonta valumetallia, mutta sen sulamispiste on Lipowitzin metallia hieman
korkeampi.
26
Kuva 1.2.3. Koko kehon sädehoitoa saavan potilaan keuhkosuojat (PA-suunta).

Vasemmalla pleksilevyyn kiinnitetty suoja odottamassa pöydällä, oikealla
lääkärit tarkastelemassa suojien osuvuutta potilaan keuhkojen (suojattava
kriittinen rakenne) suhteen ennen säteilytyksen aloittamista (HYKS).
Kuva 1.2.4. Koko kehon sädehoitoa valmistellaan (HYKS)
Valumuotti kiinnitetään hoitolaitteen suojatarjottimelle sopivaan 6 – 10 mm paksuun

muovilevyyn (akryylimuovia - ”pleksi” - tai polykarbonaattia - ”lexan”). Tällä tavalla
27
varmistetaan parhaiten se, että suojat ovat jokaisella hoitokerralla mahdollisimman tarkasti
oikeilla paikoillaan. Lisäksi manuaalisen asettelutyön määrä hoitokerralla minimoituu.
Fokus
Styrox-muotti
Leikkaus-
malli
(kenttä-
kuva)
Kuva 1.2.5 Divergoivan suojan valmistamista varten tarvittavan muotin leikkaaminen

kuumalankaleikkurissa (HYKS).
Suoja muokkaa annosjakaumaa monella tavalla, joten sen vaikutus on otettava huomioon
myös annoslaskennan suorituksessa:
(a) Suoja pienentää fantomisirontaa avokenttään verrattuna, koska sädetetyn kentän pinta-
ala pienenee.
(b) Suojan reunassa voi olla erilainen penumbra kuin avokentässä varsinkin divergoimatonta
suojaa käytettäessä.
(c) Suojan kiinnityspleksi absorboi osan säteilystä myös kentän avoimen osan kohdalla
(yleensä 2-4 %, pleksin paksuudesta ja energiasta riippuen).
(d) Suojan alle jäävään alueeseen kertyy annosta primäärisäteilyn transmissiosta johtuen,
mutta myös sädetetystä tilavuudesta tapahtuvan sivuttaissironnan vuoksi.
Kohta (a) voidaan annoslaskennassa ottaa varsin helposti huomioon, kun sovelletaan
fantomisironnan laskennassa epäsäännöllisen kentän laskentamalleja. Kollimaattorisironta
ei riipu samalla tavalla suojan muodosta ja koosta siksi, että se on pääasiassa rajaimen
leukojen asennon funktio. Tämän vuoksi suojalla muotoillun kentän Asuoja
kenttäkokokertoimen hyvä approksimaatio on
28
(a1) OF( Asuoja ) = S P ( Asuoja ) × SC ( Aavo ) , ( PDD (dref , Asuoja ) = 100% ) (1.2.14)
missä Aavo on suojaamattoman suorakaidekentän koko. Useat annossuunnittelujärjestelmät
normittavat suojakentän suhteellisen annoksen kuitenkin vastaavan avokentän
keskiakseliannokseen. Silloin tekijä S P ( Asuoja ) / S P ( Aavo ) on PDD-laskennassa jo mukana,
joten sen vaikutusta ei pidä korjata MU-laskennassa toista kertaa. Tässä tilanteessa
normitusannos (100 %) viittaakin vastaavaan avokenttään, joten
(a2) OF( Asuoja ) = S P ( Aavo ) × SC ( Aavo ) = OF( Aavo ) , ( PDD(dref , Aavo ) = 100%)
(1.2.15)
Kohta (b) voidaan ottaa huomioon mittaamalla penumbran annosjakauma erikseen

suojakentälle ja mallintamalla tämä annoslaskentaan. Usein tätä ei kuitenkaan tehdä, vaan
oletetaan suojan vaikuttavan samalla tavalla kuin keilanrajaimen leuan.
Kohta (c) otetaan annoslaskennassa huomioon mittaamalla suojan kiinnitysjärjestelmänä

olevan muovilevyn tai -levyjen absorptio. Tämä tehdään suhteellisena mittauksena samalla
MU-asetuksella 5 tai 10 cm:n syvyydessä esim. kenttäkoolla 10*10 cm ilman pleksilevyä ja
levyn kanssa. Mittaustulosten suhde (> 1) on ns. pleksikorjauskerroin, joka ilmoittaa, missä
suhteessa MU-asetusta on kasvatettava, jotta annos potilaassa säilyisi samana pleksilevyn
lisäämisen jälkeen. Pleksikorjaus kasvattaa MU-lukemaa muutamia prosentteja, ja se on
energiakohtainen. Kerroin talletetaan myös annos-suunnittelujärjestelmään.
Kohta (d) otetaan huomioon mittaamalla hoidossa käytetyllä suojapaksuudella havaittava

primäärisäteilyn transmissio suojan läpi. Mittaustilanteessa kenttä (esim. 10*10 cm) on
kokonaan peitettävä suojalla, jotta sironneen säteilyn osuus mittaustuloksesta saadaan
minimoitua. Mittaustulos normitetaan samankokoisen suojaamattoman kentän annokseen
samassa pisteessä, jolloin saadaan suojan suhteellinen läpäisy – yleensä 1–3 %. Se on
hoitolaite- ja energiakohtainen luku, joka on talletettava myös annos-
suunnittelujärjestelmään. Annoslaskenta-algoritmi pystyy tämän jälkeen mallintamaan
fotonivuon suojan takana samalla periaatteella kuin dynaamisen kiilan tapauksessa. Sironnut
säteily muodostaa lähellä suojan reunaa valtaosan suojan taakse jäävän kudoksen annoksesta
– esim. tyypillisen levyisen selkäydinsuojan takana havaitaan jopa n. 20 % avokentän
annoksesta. Sironneen säteilyn osuus suojan alla saadaan laskentaan mukaan esim.
konvoluutiomallin pencil beam –funktioiden ”hännistä”. Laskentamenetelmät eivät
sironneen säteilyn kohdalla yleensä kuitenkaan erottele, onko kenttää muotoiltu suojalla,
suorakulmaisen rajaimen leualla vai moniliuskarajaimella.
Vaikka kolmiulotteisesta konformaalisesta sädehoito on ulkoisen sädehoidon tämänhetkinen

perustekniikka, valettujen suojien käyttö fotonikentissä on viime vuosina vähentynyt lähes
olemattomiin. Tähän on ollut syynä moniliuskarajaimien yleistyminen.
Moniliuskarajaimella pystytään muotoilemaan kenttiä useimpiin tarkoituksiin riittävällä
resoluutiolla ja ilman kenttäkohtaisiin suojiin liittyvää valmistus- ja nostotyötä.
29
Moniliuskarajain
Moniliuskarajain (multi leaf collimator, MLC) on lineaarikiihdyttimeen integroitu lisälaite,

joka koostuu useasta yhdensuuntaisesta, kenttäkokoa rajaavasta vierekkäisestä liuskasta.
Kutakin liuskaa liikutellaan omalla moottorillaan tietokoneohjatusti haluttuun paikkaan.
Liuskat ovat pareittain vastakkaisia, ja pareja voi olla laitekonstruktiosta riippuen 28 – 60.
Liuskan isosentrissä mitattu leveys vaihtelee. Yleensä se on joko 5 tai 10 mm. Lisäksi on
olemassa lähinnä stereotaktiseen sädehoitoon suunniteltu lisälaite, mikroliuskarajain,
jollaisiksi sanotaan moniliuskarajaimia, joissa liuskan leveys on < 5 mm, esim. 1 – 3 mm.
Liuskat on valmistettu volframista ja niiden paksuus säteiden suunnassa on n. 80 mm.

Vierekkäisten liuskojen välisen transmission minimoimiseksi toinen liuskan reunoista on
varustettu ulokkeella (”pontilla”) ja vastakkainen reuna vastaavalla syvennyksellä, jotka
sopivat toisiinsa (tongue and groove, kuva 1.2.6). Paksuudeltaan sovite on n. ½ liuskan
paksuudesta ja sovitteen leveys vastaa n. 1 mm:a isosentritasossa. Nimellisesti 10 mm leveän
yksittäisen liuskan varjo isosentrissä onkin siis 11 mm, kahden liuskan yhteensä 21 mm jne.
Kuva 1.2.6 MLC-liuskojen rakenne paksuussuunnassa eri laitevalmistajilla

(http://www.jacmp.org/index.php/jacmp/article/view/3101/1942).
MLC on mahdollista konstruoida joko yksisuuntaisesti tai kaksisuuntaisesti fokusoituna.

Mekaanisesti yksinkertaisempi yksisuuntainen fokusointi tarkoittaa rakennetta, jossa
ainoastaan liuskojen pitkien sivujen reunat on suunnattu kohti säteilykentän fokusta, siis
divergoivasti. Yksisuuntaisessa fokusoinnissa liuskat liikkuvat kohtisuorassa tasossa
säteilykentän keskiakselia vastaan, joten liuskojen päädyt eivät divergoi fokuksen suhteen
oikein. Ongelmaa on yritetty kiertää pyöristämällä liuskojen päät sopivasti (kuva 1.2.7).
Näin menetellen kentän reunasäde kohtaa likimain samansuuruisen vaimennuksen liuskan
päädyssä riippumatta siitä, missä kohdassa kenttää liuska on. Penumbra tulee kuitenkin
hieman leveämmäksi kuin aidosti divergoivassa kaksisuuntaisesti fokusoidussa MLC:ssä,
mutta se on kuitenkin likimäärin vakio eri kohdissa kenttää. Kaksisuuntaisesti fokusoitu
MLC on mekaanisesti vaativampi rakenne, missä MLC-liuskat liikkuvat pitkin
fokuskeskeistä pallopintaa.
30
Liuskojen asettelu ei voi tapahtua täysin mielivaltaisesti kentän alueella, vaan siihen liittyy
joitakin laitekohtaisia rajoituksia. Rajoituksia liittyy esim.
- vastakkaisten liuskojen päiden väliseen etäisyyteen,
- saman puolen liuskojen paikkojen maksimierotukseen,
- liuskan maksimiulottuvuuteen kentän alueella (liittyy osittain edelliseen

kohtaan) ja
- keskiakselin ylityksen maksimiarvoon.
Fokus
Liuskan liikesuunta
Keskiakseli
Kuva 1.2.7 Yksisuuntaisesti fokusoidun MLC:n säteilykentän rajaus liuskan päädyssä.

Koska liuskan pää on pyöristetty, penumbra on leveämpi kuin divergoivalla
suojalla, mutta kuitenkin likimain samansuuruinen liuskan paikasta
riippumatta.
Moniliuskarajain muokkaa kenttää samaan tapaan kuin valettu suoja, eikä annoslaskennassa
ole suuria periaatteellisia eroja suojaan verrattuna. Ainoa merkittävä ero syntyy
moniliuskarajaimen mahdollisesta vaikutuksesta kollimaattorisirontaan. Valetun suojan
kanssa analogisessa tilanteessa MLC on sijoitettu säädettävien rajaimien alapuolelle tai se
korvaa alemman säädettävistä rajainpareista. Tällöin ei MLC, kuten ei valettu suojakaan,
vaikuta ylemmästä suorakulmaisesta rajaimesta monitorikammioon päin tapahtuvaan
takaisinsirontaan. Annoslaskenta mm. kenttäkokokertoimien osalta tapahtuu valetun suojan
tapaan. Toinen mahdollinen konstruktio on asettaa MLC välittömästi monitorikammion
alapuolelle, jolloin säädettävät rajaimet ovat vasta MLC:n alapuolella. Tässä tilanteessa
takaisinsironta on yksinomaan MLC:n rajaaman kenttäkoon ja -muodon funktio, mikä
31
kenttäkokokertoimen laskennassa on otettava huomioon MLC-muotoilun ja vastaavan

suorakaidekentän kollimaattorisirontakertoimien suhteena.
MLC on joustavuudeltaan ja ergonomialtaan ylivoimainen tekniikka valettuihin suojiin

verrattuna. Kaikilta säteilykentän muotoon vaikuttavilta ominaisuuksiltaan MLC ei
kuitenkaan ole yhtä hyvä kuin divergoiva suoja.
- MLC-liuskan penumbra on yleensä hieman suurempi kuin suojalla erityisesti

tilanteessa, jossa käytetään yksisuuntaisesti fokusoitua MLC:tä.
- MLC-liuskojen leveydestä seuraa kentän reunaan porrastus, joka riippuu

liuskojen tulosuunnasta. Porrastus näkyy myös annosjakaumassa. 10 %:n ja 90
%:n dekrementit ovat likimäärin samassa paikassa ja samanmuotoisia kuin
valetulla suojalla aikaansaadut, mutta 50 %:n dekrementissä porraskuvio
näkyy selvimmin. Sironnasta johtuen 50 %:n dekrementti kuitenkin ”oikaisee”
kaikissa kulmissa. Kapeimmilla liuskoilla (< 5 mm) tämä ongelma menettää
kliinisen merkityksensä. Porrastus on otettava huomioon liuskojen asettelussa,
mihin on olemassa kolme perustapaa:
(a) Liuskojen asettelu tapahtuu keilassa näkyvän PTV:n projektion +

penumbramarginaalin reunakäyrän suhteen siten, että mikään osa liuskasta
ei peitä kyseistä käyrää (”outside”) tai
(b) käyrä jää kokonaan liuskojen alle (”inside”) tai
(c) liuskojen keskikohta asetetaan käyrälle (”middle”).
- MLC:n liuskojen liikesuunta ja kiilalle valittavissa olevat suunnat kytkeytyvät

yleensä toisiinsa. Tämä rajoittaa annossuunnittelussa valittavana olevia
mahdollisuuksia.
- MLC:lla ei voi kovin helposti suojata kentän keskellä olevaa erillistä

rakennetta, jota sädetettävä alue ympäröi joka puolelta. Vaikeuksia on
toisinaan myös koveran muotoisiin kohdealueisiin liittyen, jos liuskojen liike-
suuntaa ei voi valita vapaasti.
Moniliuskarajainta on mahdollista käyttää myös dynaamisesti, ts. säätää kentän muotoa

sädetyksen aikana. Tällöin tulee ottaa huomioon muutamia MLC:n teknisiä ominaisuuksia,
jotka asettavat rajoituksia hoidon toteutukselle. Rajoittavia/huomioitavia tekijöitä ovat mm.
liuskojen mekaaniset ominaisuudet kuten liuskojen maksimaalinen liikenopeus,
liikenopeuden tarkkuus, liuskojen sijainnin tarkkuus ja liuskojen kiihtyvyys. Dosimetriselta
kannalta on myös tärkeää tietää vuotosäteily liuskojen lävitse, vierekkäisten liuskojen välistä
ja vastakkaisten liuskojen välistä, kun liuskat ovat kiinni. Myös liuskojen muodolla
(liuskojen pään pyöristys) voi olla merkittävä vaikutus annokseen kun liuskoja käytetään
dynaamisesti. Alla käsitellään muutamia MLC:n dynaamisia ominaisuuksia hieman
tarkemmin.
32
- Liuskojen maksimaalinen nopeus: Maksimaalinen liikenopeus vaikuttaa

suoraan hoitoaikaan. Normaalisti tämä ei ole merkittävä tekijä, mutta usean
kentän hoidoissa, kuten IMRT:ssä (intensity-modulated radiation therapy),
hoitoaika voi kasvaa merkittävästi, jos liuskat eivät voi liikkua riittävän
nopeasti. Dynaamisissa kaarihoidoissa liuskojen maksimaalisella
liikenopeudella on suurikin merkitys, koska MLC-liuskojen tulee pystyä
muokkaaman kentän koko ja muoto kullekin suunnalle sopivaksi. Tämä
rajoittaa kanturin pyörimisnopeutta ja samalla hoidon kestoa. Mikäli liuska ei
ehdi liikkua haluttua matkaa sädetyksen aikana, ei hoitoa voida antaa
dynaamisesti.
- Liikenopeuden tarkkuus: Liuskojen liikenopeus vaikuttaa suoraan

annosjakauman muotoon eli oikeellisuuteen liikealueella, mikäli kyseessä
liuskoja käytetään dynaamisesti. Step and shoot -menetelmässä liikenopeus
vaikuttaa hoitoaikaan. Vakiosäteilytyksellä nopeampi liike tuottaa loivemman
annosgradientin kuin hidas liuskojen liike (kuva 1.2.8).
Kuva 1.2.8 Yksinkertaistetut annosprofiilit liuskan liikesuunnassa x, kun liuskat liikkuvat

vakionopeuksilla v1 (sininen) ja v2=1/2*v1(vihreä). Säteilytys (MU/min) ja
aika t on pidetty vakiona, joten x2=1/2*x1.
- Liuskojen sijainnin tarkkuus: Liuskojen sijainnin tarkkuus on olennainen

annoksen kannalta. Pienikin virhe sijainnin tarkkuudessa voi aiheuttaa suuren
virheen kenttäkoossa, koska liuskat sijaitsevat lähempänä fokusta kuin potilas.
Erityisesti IMRT- ja muissa dynaamisissa tai useamman kentän hoidoissa
sijainnin tarkkuus on tärkeä, koska kaksi kenttää voi mennä ei-toivotusti
päällekkäin tai niiden väliin voi jäädä rako, jolloin annos tällä alueella eroaa
suuresti lasketusta. Lineaarikiihdyttimessä liuskojen sijaintia tarkkaillaan
jatkuvasti sädetyksen aikana.
- Liuskojen kiihtyvyys: Liuskojen kiihtyvyydellä voi olla merkittävä vaikutus

annokseen dynaamisissa tekniikoissa. Mikäli säteilytys ja liuskojen liike
33
aloitetaan/lopetetaan samanaikaisesti, tulee kentän reunalle ei toivottu

annosjakauma. Tämä johtuu liuskojen hitaammasta (kiihtyvästä tai
hidastuvasta) liikkeestä. Ongelmaa ei synny, jos liuskat viedään kentän
ulkopuolelle ja kiihdytetään haluttuun nopeuteen ennen kentän reunalle
saapumista. Kun liuskat saapuvat kentän reunalla, aloitetaan säteilytys.
Hyvä perusreferenssi aiheesta on: Chui, C.S., Spirou, S. and LoSasso, T. 1996. Testing of
dynamic multileaf collimation. Med.Phys. 1996, Vol. 23, pp. 635-641.
Kompensaatiosuotimet ja bolukset
Kompensaatiosuotimen (kompensaattorin) tarkoitus on perinteisesti ollut sama kuin kiilalla:

annosjakauman tasoittaminen. Kiila on yleiskäyttöinen absorbaattori, joka muokkaa
annosjakaumaa vain yhdessä suunnassa. Sen sijaan kompensaattori valmistetaan
potilaskohtaisesti ja tavoitteena on yleensä annosjakauman tasoittaminen koko kentän
tasossa jossakin valitussa kliinisesti mielekkäässä syvyydessä potilaan sisällä.
Kompensaattorit valmistetaan jonkin verran kudosta tiheämmästä materiaalista, jotta
paksuus pysyisi kohtuullisena. Mahdollisia kompensaattorimateriaaleja ovat esim.
parafiiniin sekoitetut tina- tai teräsrakeet, jotka valetaan styroxista leikattuun valumuottiin.
Annoslaskentaa varten on määritettävä valmistusmateriaalin vaimennuskerroin.
Aikaisemmin, ennen kuin tietokonetomografian kolmiulotteista leikekuvatietoa oli

käytettävissä, kompensaattorit suunniteltiin ns. puuttuvan kudoksen periaatteella, ts.
haluttiin kompensoida potilaan ääriviivan poikkema kentän kannan tasosta. Käytössä on
ollut lukuisia erilaisia ulkoääriviivan määrityslaitteita, joilla puuttuvan kudoksen jakauma
on saatu siirrettyä säteiden suunnassa kompensaattorin asetusetäisyydelle, mm. Moiré-
kamera, erilaisia fokusoitujen puikkojen asentoon perustuvia järjestelmiä ja
kompensaattorin valumuotin valmistuslaite, jonka leikkausterän asentoa säädetään potilaan
pinnan topografian oikeassa suhteessa kompensaattorin asetusetäisyydelle pienentävällä
mekanismilla. Kun puuttuvan pehmytkudoksen paksuus Dz on tiedossa kaikissa
laskentapisteissä (x,y), saadaan kompensaattorin paksuus h(x’,y’) laskettua
verrannollisuuskertoimella (t / r c )
t
h( x' , y ' )= Dz ( x, y ) (1.2.16)
rc
missä x’ ja y’ viittaavat kompensaattorin fokusetäisyydelle skaalattuihin paikka-

koordinaatteihin. Verrannollisuuskerroin (t / r c ) on järjestelmäkohtainen vakio, jonka
suuruus riippuu mm. käytetystä kompensaatiosyvyydestä, kompensaattorin ja potilaan
välisestä etäisyydestä, säteilylajista ja kenttäkoosta. Suhde määritetään kokeellisesti ja eri
kompensaattorimateriaaleja on mahdollista laskea skaalaamalla kompensaattorin tiheydellä
r c . Tarkempaan laskentaan päästään, kun suunnitellaan kompensaattori TT-leikkeisiin
lasketun annosjakauman perusteella. Jos kompensoidaan tarkastelusyvyyden z = zcomp
keskiakseliannoksen suhteen, kompensaattorin paksuus h saadaan likimäärin kaavasta
34
D ( x, y, zcomp )
= exp (- h( x' , y ' ) mc ) (1.2.17)
D(0,0, zcomp )
missä m c on kompensaattorimateriaalin vaimennuskerroin. Kompensaattorin laskennassa

kiinnitetään siis laskentataso halutulle syvyydelle. Tässä syvyydessä annostasaisuus
saavutetaan, mutta koska lähempänä pintaa annosjakaumasta tulee ylikompensoitu ja
syvemmällä alikompensoitu, on syvyyden valinta aina kompromissi. Kompensaattorin
valmistamisen jälkeen on vielä mittaamalla määritettävä kompensaattorin vaimennus kentän
keskiakselilla MU-laskentaa varten.
Kompensaattoreita on sädehoidossa käytetty pitkään, mutta ei koskaan erityisen laajasti ja

suuressa mittakaavassa. Menetelmä soveltuu hyvin erittäin epätasaisten annosjakaumien
tasoittamiseen, minkä tarve tulee kyseeseen suurissa kentissä sekä niillä anatomisilla
alueilla, joissa potilaan ulkoääriviivan muutokset ovat suuria, mm. rintakehä – kaula.
Kompensaattorin valmistaminen vaatii kuitenkin aina käsityötä, vaikka valumuotin
leikkausta varten onkin olemassa automaattisia järjestelmiä, jotka saavat leikkausohjeensa
suoraan annossuunnittelujärjestelmästä. Uutena tekniikkana dynaaminen moniliuskarajain
pystyy kuitenkin tuottamaan samantasoisen tai paremman annosmodulaation kuin työläästi
valmistettava kompensaatori.
Boluksia käytetään ehkä yleisemmin elektronikenttien yhteydessä, mutta joskus myös

fotonikentissä. Ne ovat kudosekvivalentista materiaalista valmistettuja levyjä tai mattoja,
joiden tarkoitus fotonikentissä on yleensä nostaa pinta-annosta tilanteessa, jossa hoitokohde
on aivan pinnan tuntumassa. Puuttuvan kudoksen periaatteella suunniteltu kompensaattori
voitaisiin periaatteessa toteuttaa myös boluksella, mutta tällaiseen tarkoitukseen suunniteltu
bolus olisi useimmiten epäkäytännöllisen paksu ja ihoannos nousisi korkeaksi. Boluksia
käsitellään lisää elektronikenttien yhteydessä.
35
2 ELEKTRONISÄTEILYN KÄYTTÖ SÄDEHOIDOSSA
2.1 Perusteet
Monitoriyksikkölaskenta elektronikentissä
Elektronikenttien monitoriyksikkölaskenta noudattaa pääosin fotonikenttien kohdalla

esitettyjä periaatteita, tosin poikkeuksiakin on, mm. etäisyyskorjaus. Kenttäkokokertoimet
OF mitataan annosmaksimin syvyydellä tai muulla referenssisyvyydellä (esim. TRS398),
josta ne muutetaan annosmaksimiin. Koska elektronikenttien rajaukseen käytetään
muutamaa kiinteän neliökentän rajaavaa elektronitubusta, mittaukset rajoittuvat yleensä
näihin kenttiin, esim. 6*6, 10*10, 15*15, 20*20 ja 25*25 cm2. Koska elektronitubus rajaa
kentän vain joitakin cm:ä isosentrin yläpuolella, isosentristä hoitotekniikkaa ei yleensä voi
soveltaa elektronihoidoissa - lukuunottamatta erikoistekniikkaa nimeltään
elektronikaarihoito (electron arc therapy), jossa keilanrajaus on tehty toisella periaatteella
kauempana isosentristä sekä lisäksi erillisenä suojauksena potilaan iholla.
SSD = SAD = 100 cm:n elektronihoidon annoslaskennan peruskaava on sama kuin

fotonikentissä
100% nref
nMU = ×D× . (2.1.1)
PDD OF ( A)
Elektronikenttien annosjakaumat ovat fotonikenttiä herkempiä monien erilaisten muuttujien

vaikutuksille, kuten
- annosnopeus ei noudata neliölakia tarkasti fokusetäisyyden funktiona,
- suojat ja bolukset voivat aiheuttaa ylimääräisiä annosmaksimeja ja –minimejä,
- kudosepähomogeenisuudet moduloivat elektroniannosjakaumaa voimakkaasti,
- kentän viisto tulosuunta ihon pintaan nähden muuttaa suhteellista syväannosta,
- elektronikentissä on aina pieni fotoniannoskomponentti, ns. fotonikontaminaatio ja
- saumaukset elektroni- ja fotonikenttien välillä aiheuttavat sauma-alueella epätasaisen

annosjakauman.
Ennen varsinaisten annoslaskenta-algoritmien esittelyä luvun lopussa käydään lyhyesti läpi

em. seikat ja niiden merkitys käytännön sädehoidossa.
36
Elektronikentän SSD
Toisin kuin fotoneilla, elektronikeilalla ei ole varsinaista fokusta, eli yksittäistä pistettä
lineaarikiihdyttimessä, jota voitaisiin pitää säteilyn lähtöpisteenä. Kun kapea elektronikeila
tulee ulos kiihdytysputkesta kääntömagneetin jälkeen, se alkaa levetä ilmassa tapahtuvan
jarruuntumisen ja sironnan vuoksi, ja toisaalta siksi, että sitä keinotekoisesti levitetään ja
tasoitetaan sirontakalvojen (scattering foil) avulla. Elektronikentän annosnopeus ei sen
vuoksi noudata tarkasti fotonikentissä käyttökelpoista etäisyyden neliölakia, mutta
samantapaista lähestymistapaa on mahdollista käyttää, jos määrittää elektronien ns.
näennäisen (virtuaalisen, efektiivisen) fokusetäisyyden SSDeff, joka on hoitolaite- ja
energiakohtainen. Virtuaalinen SSD on aina ”todellista” (= fotonien) fokus-iho-etäisyyttä
pienempi. Tämä ilmenee käytännössä siten, että etäisyyden neliölakikorjaus SSD = 100 cm:n
suhteen laskettuna korjaa elektroniannosta liian vähän. Sen vuoksi on pidettävä yleisenä
periaatteena, että elektronihoidoissa hoitoetäisyyden on oltava sama kuin annostaulukon
määritysetäisyys. Neliölakikorjausta ei tule soveltaa kuin korkeintaan aivan pienillä
ihoetäisyysmuutoksilla (< 5 cm). Mikäli suurempaa hoitoetäisyyttä tarvitaan, se on mitattava
erikseen.
SSDeff on mahdollista mitata seuraavanlaisella järjestelyllä: Mitataan suuren elektronikentän

(esim. 20*20 cm) suhteellista annosta maksimisyvyydellä dmax. Mittauksia tehdään fantomin
pinta ensin isosentrissä ja n. 20 cm tästä kauemmaksi 4 - 5 eri pisteessä: 0 £ DSSD £ 20
cm. Mittaustulokset m noudattavat nyt likimain etäisyyden neliölakia efektiivisen SSD:n
suhteen, eli
2
m(DSSD) æç SSD eff + d max ö
÷
= . (2.1.2)
m(0) ç SSD eff + DSSD + d max ÷
è ø
Kun esitetään neliöjuuri mittaustulosten suhteesta DSSD :n funktiona, saadaan suoran yhtälö
kulmakertoimella k, josta SSDeff voidaan ratkaista
m(0) 1
= 1+ DSSD = 1 + k × DSSD , ja (2.1.3)
m(DSSD) SSDeff + d max
1
SSDeff = - d max . (2.1.4)
k
Virtuaalinen SSD riippuu hoitokoneesta, elektronienergiasta sekä kenttäkoosta. SAD = 100

cm:n hoitolaitteessa SSDeff on tyypillisesti luokkaa 85 – 95 cm. Suurilla elektronienergioilla
SSDeff on lähempänä em. vaihteluvälin ylärajaa ja pienemmillä alarajaa.
37
Suojaukset elektronikentissä
Koska elektronikenttien rajaukseen käytetään nykyisissä hoitolaitteissa kiinteitä

elektronitubuksia ( -applikaattoreita), joita on valmistettu vain muutamalle erikokoiselle
neliökentälle, joudutaan melkein aina tilanteeseen, että kenttää on potilaskohtaisesti tarpeen
muotoilla lisäsuojauksin. Kenttää muotoilevan suojan paksuuden on oltava riittävä
elektronien täydelliseksi pysäyttämiseksi. Kiihdyttimen säteilypäässä ja itse suojassa
tapahtuvista vuorovaikutuksista peräisin oleva fotonikontaminaatio kuitenkin osittain
läpäisee suojan. Tarvittava suojapaksuus kasvaa elektronienergian funktiona. Lyijylle voi
likimain laskea periaatteen 0.5 mm / MeV mukaisen suojapaksuuden, Woodin ja Lipowitzin
metallilla em. luku on kerrottava tekijällä 1.2, eli näillä paksuus lasketaan periaatteen 0.6
mm / MeV mukaisesti. Yleensä kaikki suojat valmistetaan kuitenkin vakiopaksuuteen, esim.
20 mm, joka riittää suurimmallekin käytössä olevalle elektronienergialle.
Joskus joudutaan kuitenkin tilanteeseen, ettei hoitolaitteen suojatarjottimelle asetettava

elektronisuoja ratkaise annosjakauman muotoiluongelmaa. Tällainen tilanne voi olla esim.
silloin, kun halutaan hoitaa silmäluomen iho, mutta suojata silmän linssi. Tässä tilanteessa
joudutaan käyttämään silmäluomen alle asetettavaa kuppimaista, lyijyistä tai hopeista
suojaa, jonka paksuus voi olla anatomisista syistä vain 2 - 3 mm. Jo hoitokohteen vähäisen
paksuuden vuoksi valitaan usein pienin elektronienergia (esim. 4 MeV), mutta aina on
varmistuttava myös siitä, että suojan paksuus suojattavan kohteen päällä on riittävä.
Edellisen laskusäännön nojalla 4 MeV:n energia vaatii vähintään 2 mm Pb.
Annoslaskenta (MU) suojatuissa elektronikentissä on varsin tarkasti tehtävissä käyttäen

pelkästään kiinteille tubuksille mitattuja kenttäkokokertoimia. Suojalla tehtävä kentän
muotoilu ei suuresti vaikuta lopputulokseen, ellei suoja ole huomattavan suuri, > ¾
tubuksella asetetusta kenttäkoosta tai käytetty kenttäkoko on pieni. ”Pienuuden”
muistisääntönä voi verrata kentän avoimen osan läpimittaa (cm) lukuun E (0) (MeV)/2, jota
pienemmillä kentillä em. approksimaatio nMU = nMU(tubus) ei ole enää voimassa.
Sellaisessa harvinaisessa tapauksessa, että suoja on hoitokohteen takana - esim. silmäsuoja

silmäluomen takana - joudutaan ottamaan huomioon myös takaisinsironta suojasta
kudokseen. Klevenhagen ym. (1982) ovat esittäneet kudos-lyijy –rajapinnan
takaisinsirontakertoimeksi EBF elektroneille
EBF = 1 + 0.735 exp(-0.052Ez ) . (2.1.5)
EBF on siis luku, jolla vesiekvivalentissa materiassa laskettu annos on kerrottava, jotta
saataisin annos lyijy-kudos –rajapinnassa. E z on elektronikeilan keskimääräinen energia
rajapinnan syvyydellä.
38
Bolukset
Bolukset ovat vesiekvivalentista materiaalista valmistettuja kappaleita tai taipuisia mattoja,

jotka sijoitetaan suoraan potilaan iholle kentän alueella. Elektronikentissä niiden
tarkoituksena on siirtää annosjakaumaa lähemmäksi ihoa, eli pienentää syväannosta
kriittisissä kudoksissa. Pienienergisillä elektroneilla voi 2 - 5 mm:n bolusta tosin käyttää
myös nostamaan pinta-annosta. Bolus voidaan valmistaa tasapaksuna koko kentän alueelle
tai se voi olla yksilöllisesti suunniteltu ja vaihtelevan paksuinen. Käytettyjä
bolusmateriaaleja ovat parafiini, mehiläisvaha, erilaiset vesiekvivalentit geelit, kostutettu
kangas, termoplastinen muovi jne. Mikäli bolus peittää vain osan kentän alueesta tai siinä
on suuria paksuuseroja, on edullista viistota boluksen sivureunoja hieman, koska jyrkät,
kentän keskiakselin suuntaiset reunat tuottavat annosjakaumaan tarpeettomia maksimeja (ks.
seuraava kappale).
Kudosepähomogeenisuudet ja pinnan epätasaisuuden vaikutus
Kudostiheyden vaihtelut, mm. luut ja ilmaontelot, vaikuttavat elektronikentän

annosjakaumaan lisäten sen epätasaisuutta joskus huomattavan paljon. Ilmiön
kvalitatiivinen selitys seuraa kahdesta seikasta:
- Epähomogeenisuus moduloi elektronien sirontajakaumaa. Tiheä alue sirottaa elektroneja

voimakkaammin tulosuuntaansa nähden viistoihin suuntiin.
- Tiheä kudos jarruttaa elektroneja voimakkaammin, joten niiden tunkeutumissyvyys

vähenee.
Näistä seikoista seuraa, että elektronien annosjakaumassa maksimit syntyvät tiheän kohdan
molemmille sivulle, mutta hieman syvemmälle kudokseen kuin epähomogeenisuus. Tiheän
kohdan taakse ei maksimia synny, koska (1) harvempi kudos ei sirota elektroneja sivulle (=
tiheän kohdan taakse) niin voimakkaasti ja/tai (2) tiheämmässä kudoksessa elektronit ovat
jarruuntuneet, jolloin tunkeutumasyvyys vähenee. Eri syvyyksillä ja energioilla
annosjakauman epätasaisuus ilmenee eriasteisena.
Vastaavasti ilmaontelo läpäisee elektroneja paremmin ja sirottaa niitä sivulle vähemmän

kuin vesiekvivalentti kudos. Tämän vuoksi annosmaksimi syntyy hieman ilmaontelon taakse
ja lisäksi (pienehköt) annosminimit ilmaontelon molemmille sivuille hieman onteloa
syvemmälle. Elektronit myös tunkeutuvat ilmaontelon takana syvemmälle. Epätasaista
pintaa voi ajatella mielessään ilmaontelona, koska sen vaikutus annosjakaumaan voidaan
ymmärtää samoilla fysikaalisilla mekanismeilla. Oheiset kuvat 2.1.1 ja 2.1.2
havainnollistavat ilmiöitä.
39
Kuva 2.1.1 2 x 2 cm kokoisen ilmaontelon vaikutus 17 MeV:n elektronikentän

annosjakaumaan. (Kuvan lähde: AAPM TG25, Med.Phys. 18: 73-108, 1990.)
Kuva 2.1.2 Pinnassa oleva jyrkkäreunainen kohouma voi aiheuttaa suuret annosmaksimit
molemmille sivuilleen. Jos kohouman (esim. bolus) reunat eivät olisi
tangentiaalisesti kentän tulosuunnassa, annosmaksimit pienenisivät. (Kuvan
lähde: AAPM TG 25. Med.Phys. 18:73-108, 1990.)
40
Viisto tulosuunta
Kun elektronikentän tulosuunta iholle on lähellä kohtisuoraa (poikkeama alle 30o), viiston
tulosuunnan vaikutus kentän keskialueella on pieni. Tällöin voidaan arvioida, että isodoosit
likimain kääntyvät ihon pinnan suuntaisiksi, ja syväannos vastaa suunnilleen suoran kentän
tilannetta. Suuremmilla kulmilla kuin 30o elektronien lateraalisironnan muuttunut jakauma
alkaa muuttaa annosjakaumaa merkittävästi ja se on erikseen potilaskohtaisesti selvitettävä.
Viiston tulokulman vaikutusta keskiakselin syväannokseen demonstroi oheinen kuva 4.5.3.
Kuva 2.1.3 9 MeV:n elektronien syväannos kentän keskiakselilla. Kulma-arvot esittävät

kentän tulosuunnan poikkeamaa kohtisuorasta. (Kuvan lähde: AAPM TG 25,
Med. Phys. 18: 73-108, 1990.)
Elektronikenttien fotonikontaminaatio
Elektronikentissä on aina pieni fotoniannoskomponentti, ns. fotonikontaminaatio.

Fotonikontaminaatio syntyy sen seurauksena, että pieni osa elektronien vuorovaikutuksista
hoitokoneen säteilypäässä ja potilaassa johtaa jarrutussäteilyn syntymiseen.
Fotonikontaminaatio aiheuttaa elektronien syväannoskäyrään ylimääräisen
annoskomponentin, joka näkyy selvästi elektronien käytännön kantamaa syvemmällä ja
läpäisee siis oleellisesti koko potilaan. Fotonikontaminaation määrä kasvaa
elektronienergian kasvaessa ja on nykyisissä koneissa pienillä elektronienergioilla, 4 - 6
MeV, SSD=100 cm:ssä yleensä alle 1 % kenttäannoksesta. 16-20 MeV:n energioilla
fotonikontaminaation taso on jo 3-5 % ja energian suurentuessa kasvaa edelleen. Vanhoissa
kiihdyttimissä elektronikenttien fotonikontaminaatio saattoi muodostaa merkittävästi
suuremman ongelman.
41
Fotonikontaminaatiolla ei yleensä ole isoa kliinistä merkitystä, mahdollisena poikkeuksena

em. pääsäännöstä kuitenkin tilanne, jossa useita elektronikenttiä käytetään samanaikaisesti
pitkällä hoitoetäisyydellä mm. koko ihon elektronihoidossa (mm. mycosis fungoides –
lymfooman hoito). Pitkällä etäisyydellä fotonikontaminaation intensiteetti vähenee likimain
etäisyyden neliölain mukaisesti, mutta varsinkin matalaenergisten elektronien intensiteetti
fotoneita huomattavasti voimakkaammin. Fotonikontaminaation osuus kentän annoksesta
siis kasvaa tätä kautta. Lisäksi koko ihon hoidossa useita elektronikenttiä suunnataan
monesta kulmasta kehon ympäriltä, joten vaikka eri kenttien elektroniannosjakaumat eivät
merkittävästi summautuisikaan keskenään sauma-alueita lukuunottamatta, syvälle
tunkeutuva fotonikontaminaatio nostaa kokokehoannosta – mm. verta muodostavan
luuytimen annosta. Tämän vuoksi hoidosta kertyvä luuydinannos on ennen uuden
hoitotekniikan käyttöönottoa – myös hoitokoneen vaihtuessa - selvitettävä.
Saumaukset elektroni- ja fotonikenttien välillä
Sädehoidossa esiintyy usein tilanne, että optimaaliseen annosjakaumaan pääsemiseksi

joudutaan saumaamaan elektroni- ja fotonikenttiä keskenään. Elektroneilla ja fotoneilla on
kuitenkin huomattavasti toisistaan poikkeavat annosjakaumat myös kentän reunassa ja tästä
seuraa ylimääräisiä ongelmia.
Lineaarikiihdyttimien fotoneilla säteilykentän reuna (= 50 %:n dekrementti) seuraa varsin

tarkasti kentän geometrista reunaa, eli fokuksesta kentän rajaimien kautta piirrettyä sädettä.
Elektroneilla ei tilanne ole näin selkeä, ja lisäksi syvyyden funktiona penumbra levenee
voimakkaasti. Muistisäännöksi elektroneille voidaan antaa, että suuremmat kuin 50%:n
isodoosit kaareutuvat kentän sisään sitä voimakkaammin, mitä syvemmälle mennään.
Pienemmät kuin 50 %:n isodoosit muodostavat ”pullistuman” kentän ulkopuolelle. Ilmiö
on sitä voimakkaampi, mitä suuremmasta elektronienergiasta on kysymys. Penumbraerojen
lisäksi elektroneilla ja fotoneilla on tietenkin huomattavasti toisistaan poikkeavat
syväannokset.
Näistä seikoista johtuen elektroni- ja fotonikenttien saumaus ei missään olosuhteissa johda

täysin tasaiseen annosjakaumaan sauma-alueella. Parhaimpaan annostasaisuuteen
pienehköillä elektronienergiolla (< 12 MeV) päästään, kun saumataan toisiinsa samasta
fokuksesta, eli samassa kulmassa samaan keskipisteeseen ja samalla SSD:lla tulevat kentät.
Saumaus toteutetaan tällöin tyypillisesti ”puskusaumana”, jolloin elektronikentän ja
fotonikentän suojien reunat osuvat samaan kohtaan potilaan iholla, ts. ne eivät peitä toisiaan
mutta yhdessä koko kentän. Penumbra-alueen annosjakaumien erilaisuudesta seuraa, että
annosmaksimi syntyy aina fotonikentän puolelle lähelle kentän reunaa ja elektronikentän
puolella rajaa on vastaavasti annosvaje. Suurilla elektronienergioilla (> 15 MeV) elektroni-
isodoosien pullistumasta johtuva annosmaksimi fotonikentän puolella voi olla jopa 130 -
150 %, kun kenttäannos = 100% molemmissa kentissä, joten 0.5 – 1.0 cm sädettämätön
sauma iholla kenttien reunojen välillä voi olla tarpeen. Tällaisessa tilanteessa on aina
tarkasteltava potilaskohtaista annosjakaumaa ja tehtävä saumausratkaisu sen pohjalta.
Uudempien hoitolaitteiden fotonikenttien muotoilussa käytetään usein moniliuskarajainta

(MLC). Fotoni-elektroni –saumaustilanteessa MLC:n käytössä on oltava varovainen ja
42
varmistuttava hoitotekniikkakohtaisesti siitä, että annosjakauma kenttien sauma-alueella on

tiedossa ja että se on kliinisesti kelvollinen. Oman kokemuksen mukaan 0.5 cm:n
liuskaleveydellä varustetulla MLC:lla fotoni-elektroni –saumauksen tehdä, kunhan
huolehditaan siitä, että mikään osa fotonikentästä ei osu elektronikentän alueelle.
Fotonikentän MLC tarjoaa myös keinon parantaa sauma-alueen annosjakaumaa: siirtämällä

fotonikentän MLC:llä rajattua reunaa esim. kolmessa vaiheessa elektronikentän penumbra-
alueella voidaan annosjakauman tasaisuutta parantaa jonkin verran. Tekniikka edellyttää,
että elektronikentän annoslaskenta toimii riittävän luotettavasti myös kentän reunan lähellä.
2.2 Elektronien laskentamalleja
Empiiriset laskentamallit
Varhaisimmat yritykset mallintaa elektronien syväannoskäyrää olivat empiirisiä,

mahdollisimman vähän muuttujia ja vakioita sisältäviä funktiota. Syväannoksen osalta yksi
vanhimmista laskentamalleista on (Laughlin 1953)
PDD( z ) = 110% - 10% × exp[- m ( z - d max )] kun z ³ d max . (2.2.1)
Shabason & Hendee (1979) ovat mallintaneet syväannoksen
K
PDD( z ) = , (2.2.2)
1 + exp[Q ( z - d max )]
missä energiakohtaisista parametreista K ja Q jälkimmäisellä on eri arvo tilanteisiin z < dmax

ja z > dmax. Profiilifunktiota OAR(x) on mallinnettu esim. (Fehrenz 1977)
é æ x ö ù
n
OAR ( x) = exp ê- ln 2çç ÷ ú , (2.2.3)

ê è X / 2 ÷ø ú
ë û
missä X on kentän leveys ja n sovituksesta saatava parametri. Tällä tavalla mallintaen ainakin
perusehdot OAR(0) = 1 ja OAR(± X / 2) = 0.5 täyttyvät.
Semiempiiriset laskentamallit
Kuten fotonien annoslaskennassa seuraava kehitysvaihe elektroneillakin on ollut

semiempiiristen mallien kausi, ts. annoslaskentakaavan perusmuoto on pyritty teoreettisesti
johtamaan, mutta menetelmän sovituksessa kliinistä käyttöä varten on käytetty
hoitolaitekohtaisesti mitattuja annosjakaumia. Näistä malleista on mainittava Kavachin
malli (1975), joka perustuu elektronien ns. ikä-diffuusio (age-diffusion) –teoriaan ja joka
alun perin juontaa juurensa Bethen (1938) ja Roeschin (1954) betaemittereiden
annosjakaumalaskuja käsitelleisiin teoreettisiin töihin. Kavachin yhtälö xz –tasossa on
43
é æ X /2- xö æ X / 2 + x öù æ 2p pö é æ 2p ö ù
2
D ( x, z,t ) = C × êerf ç ÷ + erf ç ÷ ú × cosçç z - ÷÷ × exp ê - çç kt ÷÷ ú ,

kt ø
ë14è4244 è 2 kt ø û è 3Re 6ø
ë 44444ø3úû
ê è 3Re
442444444 3 144444424
profiili
syväannos
(2.2.4)
missä t on elektronien ”ikä”, joka lasketaan syvyyden funktiona seuraavasti
n
æ cz ö
kt = çç + r ÷÷ . (2.2.5)
è Re ø
Vakio C on normeeraustekijä, X elektronikentän leveys potilaan pinnalla, k elektronien

diffuusiokerroin väliaineelle, Re ekstrapoloitu elektronien kantama sekä c, n, ja r vakioita,
joiden arvot valitaan mittaustuloksiin tehtävien sovitusten perusteella. ”Virhefunktio” erf
määritellään
x
2
erf ( x) = ò
p 0
exp( -t 2 ) dt . (2.2.6)
Pencil beam -laskentamallit
Pencil beam –periaatetta on sovellettu myös elektroniannoslaskennassa analogisella

periaatteella fotonilaskennan konvoluutiomallien kanssa. Yhtenä ensimmäisistä tutkijoista
Hogstrom (1981) on esittänyt seuraavan muodon elektronikentän annosjakaumalle
konvoloimalla kentän tasaista intensiteettiä gaussista muotoa olevan pencil-beam funktion
kanssa.
Intensiteettifunktio on
ì1 , ( x, y ) Î A (eli vakiointen siteetti kentän A alueella )

Y ( x, y ) = í (2.2.7)
î0 , ( x, y ) Ï A
ja annosjakauma lasketaan kaavalla
é 1 ( x - x' ) 2 + ( y - y ' ) 2 ù
D ( x, y, z ) = ê
êë 2ps
2 òò exp( - 2s 2
) dx ' dy 'ú × PDD( z )
úû
, (2.2.8)
A
missä
2
æ SSDeff + zeff ö
PDD( z ) = PDD0 ( zeff )ç ÷ . (2.2.9)
ç SSDeff + z ÷
è ø
44
PDD0 on ”suuren kentän” mitattu syväannos ja SSDeff (virtuaalisen) elektronilähteen

etäisyys referenssitasosta. zeff pyrkii ottamaan huomioon väliaineen epähomogeenisuudet ja
se voidaan laskea seuraavalla kaavalla:
( S / r )i
zeff = å ( zi - zi -1 ) , (2.2.10)
i (S / r )w
ts. korjaamalla vokselin i paksuutta vokselin massajarrutuskykysuhteella veteen nähden.
Pencil beam -menetelmää ovat samanaikaisesti kehittäneet myös mm. Brahme ja Lax (1981-
). Pencil beam –algoritmi on ollut useiden kaupallisten annossuunnittelu-järjestelmien
elektronilaskentamenetelmänä (mm. Hyödynmaa 1991: Cadplan-järjestelmä).
Pencil beamin gaussinen perusmuoto voidaan johtaa useiden analyyttisten elektroni-

annoslaskenta-algoritmien pohjana olevasta Fermi-Eyges –teoriasta, jota ei käsitellä
tarkemmin tällä kurssilla. Alkuperäistöiden (mm. Eyges: Phys. Rev. 74: 1534-1535, 1948)
lisäksi teoriaa on käsitelty lukuisissa perusteellisissa artikkeleissa, mm. Luo & Brahme
(Phys. Rev. B46: 15739-15752, 1993).
Fermi-Eyges –teoria ei kuitenkaan ota huomioon kaikkia elektroneille mahdollisia

sirontamekanismeja. On mahdollista perusteoriasta, Boltzmannin kuljetusyhtälöstä, käsin
täydentää mallia. Molièren (muokatun) sirontateorian (Bethe 1953) ovat liittäneet Fermi-
Eyges –formalismiin Jette ja Walker (1992), Uudehkona kehitysaskeleena analyyttisten
mallien osastossa on mainittava vielä phase space time evolution –malli (Huizenga ja Storchi
1989).
Monte Carlo -menetelmät
Kuten fotonien kohdalla Monte Carlo –menetelmää käytetään elektroneillakin muiden

(nopeampien) laskentamenetelmien sekä enenevässä määrin myöskin dosimetrian
referenssinä.
Tietokoneiden laskentatehon edelleen lisääntyessä Monte Carlo –menetelmät ovat

yleistymässä myös potilaskohtaisessa annoslaskennassa. Kliiniseen laskentaan on jo
yleistynyt Monte Carlo –menetelmän ideaa yksinkertaisettuna hyödyntäviä EMC-algoritmi
(Varian Eclipse). Malli käyttää TT-tiedosta generoitua yksinkertaistettua tiheysmallia (viisi
erilaista väliainetta) ja tarkemmalla MC-koodilla tuotettua esilaskettua tietoa kliinisen
laskennan aputuloksina.
45
3 SISÄINEN SÄDEHOITO
3.1. Sisäisen sädehoidon menetelmiä
Sisäinen sädehoito eli brakyterapia (suom. sädehoitosanasto: tyköhoito, engl.

brachytherapy) käyttää erilaisia radioaktiivisia lähteitä sisäisesti tai välittömästi hoidettavan
alueen pinnalle asetettuina tuottamaan haluttu annosjakauma kohdekudokseen.
Brakyterapian muotoja ovat mm.
- gynekologinen ontelosisäinen sädehoito Ir-192 –jälkilatauslaitteilla,
- silmän sädehoito Ru-106- laatoilla (beta) tai I-125–jyvillä,
- prostatan sisäinen sädehoito I-125 –jyvillä
Yleisimpiä sisäisessä hoidossa käytettyjä nuklideja on esitelty seuraavassa taulukossa 3.1.1.

Säteilylähde on suljettu metallikuoren sisään umpilähteeksi, ja kuori absorboi
matalaenergisimmän fotonikomponentin sekä betahiukkaset itseensä - paitsi silloin, kun
betahiukkasten on tarkoitus tuottaa terapeuttinen annos (Ru-106, Sr-90/Y-90), jolloin kuoren
on oltava hyvin ohut. Muussa tapauksessa annos kertyy gammakvanteista tai joissakin
tapauksissa karakteristisista röntgenkvanteista.
Vertailun vuoksi on kappaleessa 3.3 esitelty myös avolähteitä hyödyntävän

radionuklidihoidon perusteita. Vaikka radionuklidihoitoa voidaan pitää yhtenä sisäisen
sädehoidon muotona, käsitellään umpi- ja avolähteiden laskentaformalismi ja muu fysiikka
yleensä erillisinä kokonaisuuksina.
Taulukko 3.1.1 Sisäisessä sädehoidossa käytettyjä gammalähteitä (umpilähteet).
Nuklidi Keskimääräinen Puoliintumisaika TVL (mmPb)

fotonienergia (keV)
Cs-137 661 30.0 y 18.5
Ir-192 360 74.2 d 7.1
Am-241 60 432.2 y 0.41
I-125 28 59.0 d 0.025
Pd-103 22 17.0 d 0.013
Gynekologinen ontelonsisäinen sädehoito korkea-annosnopeus- (HDR-) jälkilatauksella
Gynekologista ontelonsisäistä sädehoitoa annetaan osana kohdunkaulan- ja kohdunrungon-

syövän hoitoa mahdollisen leikkauksen, ulkoisen sädehoidon ja lääkehoidon lisäksi.
Menetelmässä sijoitetaan kohtuun, kohdunsuulle ja/tai emättimeen sopivasti muotoiltuja
applikaattoreita (kuva 3.1.1) käyttäen yksi tai useampi metallinen tai muovinen katetri,
46
joiden sisälle on mahdollista ladata umpilähteitä jälkilatauslaitteella. Nykyisin tavallisin tapa

on käyttää Ir-192 –korkea-annosnopeus- (HDR-) tekniikkaa. Hoitolaite sisältää yhden n. 370
GBq:n Ir-192 –lähteen, jota vaijeriohjatusti voidaan siirtää vuorollaan jokaisen katetrin
sisälle. Laite toimii kauko-ohjatusti, jolloin hoito voidaan toteuttaa täysin ilman
henkilökunnan altistamista säteilylle. Hoito annetaan tyypillisesti 4 – 7 Gy:n fraktioina 3 –
5 hoitokerralla.
Kohdunkaulakanavaan sisälle ulottuvat hoidot suunnitellaan nykyään magneetti- tai TT-

kuvauspohjaisesti. Applikaattorien sekä niihin asetettavien kuvauskatetrien tulee tällöin
luonnollisesti olla TT/MK-yhteensopivia. Potilaalle asetetaan yleensä ensimmäistä
hoitofraktiota edeltävänä päivänä leikkaussalissa nk. Smith sleeve eli holkki, joka ommellaan
kiinni kohdun suulle ja pidetään potilaalla koko hoidon ajan (tyypillisesti kaksi viikkoa).
Loppuosa applikaattorista asetetaan ensimmäisen hoitokerran yhteydessä. Annoslaskentaa
varten potilaasta otetaan magneetti- (tai TT-) kuvat siten, että potilas siirretään
applikointipöydältä suoraan kuvauspöydälle jalat alas laskettuina. Kuvauksen jälkeen potilas
kuljetetaan kuvauspöydällä hoitohuoneeseen, ja hoito annetaan kuvausasennossa, jalat
alhaalla.
Kuva 3.1.1 Oikealla vaginan osittaiseen brakyterapiaan tarkoitettu monikanavainen

sylinteriapplikaattori, sekä keskellä rengas- ja oikealla kudoksensisäinen
applikaattori kohdunkaulan ja –rungon CT/MRI-ohjattuja hoitoja varten.
Eturauhasen sisäinen sädehoito
Eturauhasen sisälle rajoittuvia kasvaimia on mahdollista hoitaa sisäisellä sädehoidolla.

Matala-annosnopeus- (LDR-) hoito toteutetaan yleensä I-125 -jyvillä (metallipintaisia
sylintereitä, pituus x halkaisija n. 5 mm x 1 mm), joilla eturauhanen ”täytetään” sopivassa
geometriassa.
Lähdegeometrian suunnittelu perustuu eturauhasesta otettuihin ultraäänikuviin.

Ultraäänianturi sekä lähteiden latauksessa käytettävien neulojen ohjaushila asennetaan
kiinteästi toisiinsa. Tällöin kohtisuorasti neulojen tulosuuntaa vastaan otettavien
ultraäänikuvien päälle on mahdollista projisoida kunkin neulan paikka. Annossuunnittelun
tavoitteena on tuottaa eturauhasen kattava annosjakauma (esim. eturauhasen minimiannos
145 Gy) pitäen kriittisten rakenteiden annostaso halutun rajan alapuolella (esim. eturauhasen
47
läpäisevä virtsaputki alle 210 Gy). Ladatut I-125-jyvät jäävät pysyvästi eturauhaseen ja
hoitoannos kertyy useiden puoliintumisaikojen (T1/2 = 60 d) kuluessa. Koska I-125:n
gammaenergia on pieni (28 keV), potilaan ulkopuolella ei käytännössä havaita
säteilyturvallisuuden kannalta merkittävää annosnopeutta.
Eturauhasen sisäisessä sädehoidossa tavallisempi tekniikka tällä hetkellä on käyttää HDR-

tekniikkaa ja Ir-192 –säteilylähdettä. Menetelmä muistuttaa kohdennusperiaatteeltaan LDR-
menetelmää (kuva 3.1.2), mutta johtuen HDR-menetelmän suuremmasta joustavuudesta
mm. lähteen paikkakohtaiseen annossäätöön lähteen pysähdysaikaa moduloimalla,
annosjakaumaa on helpompi optimoida. Fraktionti voi olla esim. 1 x 15 Gy tai 2 x 10 Gy
HDR:llä ulkoisella sädehoidolla täydentäen.
Kuva 3.1.2. Eturauhasen HDR-brakyterapia jälkilatauslaitteella. Etualalla pöydällä

näkyviä katetrineuloja viedään ultraääniohjatusti eturauhaseen potilaan ollessa
nukutuksessa. Annossuunnitteluohjelmalla lasketaan aika, minkä katetria
pitkin liikkuvan iridium-lähteen on viivyttävä eri sijainneissa, jotta
annosjakaumasta saadaan optimaalinen.
Silmän sisäinen sädehoito
Silmämunan suoni- tai verkkokalvossa olevia kasvaimia (useimmiten

melanoomapesäkkeitä) on mahdollista sädehoitaa silmämunan pinnalle kirurgisesti
asetettavilla säteilylähteillä. Säteilylähteinä käytetään yleensä β--hajoavaa rutenium-106:a
(tehokas hoitosyvyys n. 5 mm) tai elektronikaappauksella hajoavaa jodi-125:a (tehokas
hoitosyvyys n. 10 mm:in saakka). Lähteenasetin (applikaattori) on silmämunan ulkomittoja
vastaavan pallopinnan osa, jonka sisäpuoli on pinnoitettu radionuklidilla ja päällystetty
48
suojakerroksella. Lähteenasettimen sisäpinnalle voidaan myös käsityönä ladata sopivan

kuvion mukaan asetettavia 125I –jyviä (kuva 3.1.3).
Sopiva lähteenasetin valitaan kasvaimen sijainnin ja koon mukaan, ja annossuunnittelu

perustuu mitattuun kasvaimen paksuuteen (”korkeuteen”). Kasvaimen huippuun pyritään
yleensä saamaan 80-100 Gy:n suuruinen säteilyannos. Asetin ommellaan kovakalvolle
kiinni paikallispuudutuksessa tällöin tyypillisesti muutaman vuorokauden ajaksi.
125
Kuva 3.1.3 I-jyvillä ladattu silmän lähteenasetin. Jyvät kiinnitetään kullasta
valmistettuun aluslevyyn silikonilla. Asettimen reunassa on reiät ompeleita
varten.
3.2 Sisäisen sädehoidon annoslaskenta (umpilähteet)
Sisäisen sädehoidon annosjakauma koostuu useimmiten monen lähteen tuottamasta

summajakaumasta. Kumulatiivisen annoksen - mutta ei hetkellisen annosnopeuden -
kannalta saman tuloksen tuottaa ratkaisu, jossa yksittäinen lähde sijoitetaan vuoron perään
eri paikkoihin halutuksi ajaksi (stepping source). Molemmissa tapauksissa summa-
annosjakauma voidaan laskea superpositiolla, kunhan yksittäisen lähteen annosjakauma
tunnetaan. Laskentamallin fysiikan kannalta riittää siis tarkastella yksittäisen lähteen
tuottamaa annosjakaumaa.
Pistemäisen lähteen (aktiivisuus A) säteilytysnopeus X& tai KERMAnopeus K& voidaan

kirjoittaa ilmassa etäisyydellä r
49
dX 1
X& = = GX × A × 2
dt r
, (3.2.1)
dK 1
K& = = GK × A × 2
dt r
missä G alaindeksillä X tai K viittaa ns. gammavakioon, eli säteilytys- tai KERMA-
nopeusvakioon, jonka suuruisen säteilytysnopeuden (tai KERMAnopeuden) yksikkö-
aktiivisuuden suuruinen lähde tuottaa yksikköetäisyyden päähän. Varsinkin vanhemmassa
kirjallisuudessa ko. vakiot on ilmoitettu mitä erilaisimmissa yksiköissä, esim. R cm2/mCi h
(säteilytys) tai cGy m2/MBq s (KERMA). On huomattava, että jälkimmäinen kaava pätee
nimenomaan ilmaKERMAlle, vaikka laskelman tuloksesta tuleekin yksiköltään Gy/s oleva
luku (koska KERMAlla ja annoksella on sama dimensio: parempi olisikin merkitä KERMA
J/kg:na ja annos Gy:nä). Kun KERMAnopeus muutetaan annokseksi vedessä, on tehtävä
ylimääräinen konversio.
KERMAnopeusvakio voidaan määritellä lähteen suojakuoren läpäisevän gammaspektrin Ei

perusteella
æ m K ( Ei ) ö
GK = å p E çç ÷÷ , (3.2.2)
è s ilma ø
i i
i
missä pi on gammakvantin Ei lukumäärä yhtä hajoamista kohti.
Kaava 3.2.1 ei sellaisenaan vielä sovellu kudoksessa (vedessä) tehtäviin annoslaskelmiin

lähteiden välittömässä läheisyydessä. On huomioitava seuraavien asioiden vaikutus:
- Mikä on ilmaKERMAn ja vesiannoksen välinen muunnos?
- Mikä on ei-pistemäisen lähdegeometrian vaikutus?
- Mitä vesi (kudos) vaikuttaa sirottavana ja absorboivana väliaineena?
Lisäksi ylimääräinen ongelma aiheutuu siitä, että kaavoissa (3.2.1) on lähteen absoluuttinen
aktiivisuus tunnettava. Umpilähteen aktiivisuuden tarkkaan mittaamiseen sisältyy eräitä
vaikeuksia:
- On tunnettava lähteen itseabsorption ja koteloinnin absorption vaikutus.
- On tunnettava gammavakio, jotta mitattavasta suureesta (ilmaKERMA)

päästään lähteen aktiivisuuteen.
Em. syistä uudemmissa brakyterapian laskentaformalismeissa on useimmiten luovuttu

eksplisiittisen aktiivisuuden käytöstä laskentakaavassa, vaan sen sijaan lähteen voimakkuus
ilmaistaan ilmaKERMAlla, joka mitataan kalibroidulla kaivokammiolla. Toinen vaihtoehto
olisi käyttää käsitettä ”näennäinen aktiivisuus” (apparent activity), joka todellisen
aktiivisuuden sijasta vastaa sellaisen saman annosnopeuden tuottavan lähteen aktiivisuutta,
50
jossa itseabsorptio ja lähteen kuoren suodatus ei vaikuta. Nykyinen kansainvälinen käytäntö

perustuu käytetylle lähteelle määritetyn ilmaKERMAn käyttöön, koska se on dosimetrian
jäljitettävyyden kannalta sopiva suure. Seuraavassa esitetetään American Association of
Physicists in Medicine (AAPM) raporttityöryhmän TG43:n suosittelema
laskentaformalismi.
Yleinen formalismi: AAPM TG43
AAPM TG43:n annosnopeuden D& peruskaava brakyterapiaan on napakoordinaateissa

(r ,q )
G ( r ,q )
D& (r ,q ) = S K × L × × F (r ,q ) × g (r ) , (3.2.3)
G (r0 ,q 0 )
missä
Sk = lähdevoimakkuus (ilmaKERMAvoimakkuus) yksiköissä U (*). Kyseessä on

mitattava suure. Jos KERMAn mittaustulos ilmassa etäisyydellä r on K(r),
saadaan S K = K ( r ) × r 2 .
G (r ,q ) = lähteen ns. geometriafunktio (cm-2)
L= annosnopeusvakio, joka muuttaa KERMAn annokseksi (cGy h-1/U) (**)
(r 0 ,q 0 ) = referenssipiste, jossa annosjakauma on normalisoitu. AAPM 43:ssa

referenssipiste sijaitsee esim. lineaarisen lähteen keskinormaalitasossa 1 cm:n
päässä sen keskeltä, eli napakoordinaateissa r0 = 1 cm ja q = p / 2 .
F ( r ,q ) = (dimensioton) annoksen anisotropiafunktio, jolla on ominaisuus F (r ,q 0 ) = 1
g (r ) = (dimensioton) annoksen radiaalifunktio, joka kuvaa säteilyn absorptiota ja

p
sirontaa etäisyyden funktiona akselilla q = q 0 = .
2
(*) AAPM TG43:ssa 1 U = unit air KERMA strength = 1 mGy m h-1.
D& (r0 ,q 0 )
(**) Annosnopeusvakio määritellään L =
SK
Pinnallisesti katsoen kaava (4.6.3) näyttää sisältävän useita samankaltaisia ja samoista

muuttujista riippuvia termejä. Laskentaformalismin perusideana on kuitenkin erotella eri
51
fysikaalisista ilmiöistä johtuvat termit toisistaan. Seuraavaksi määritellään termit lyhyesti ja

lopuksi johdetaan pistelähteen laskentakaava yleisestä formalismista käsin.
Geometriafunktio G määritellään yleisessä 3-ulotteisessa tapauksessa mielivaltaiselle

lähteelle
r (r ' )
ò r '-r 2
× dV '
G (r ) = , (3.2.4)
ò r (r' ) × dV '
missä r (r) on aktiivisuustiheys (Bq/cm3) pisteessä r = (x,y,z). Integrointi ulotetaan koko
lähteen tilavuuteen V’ (= siellä missä r (r) > 0 ). Pistelähteellä ja viivalähteellä kaava
yksinkertaistuu seuraaviin muotoihin.
ì1 / r 2 pistelähde
ï
G (r ,q ) = í Dq , (3.2.5)
ï viivalähde , jonka aktiivinen pituus on L
î L × r × sin q
missä Dq = q 2 - q1 on kulma, jossa lähde näkyy pisteestä (r,q ) (kuva 3.2.1).

Geometriafunktio on siis perinteisen ”neliölain” 3D-tulkinta, jossa säteilyintensiteetin
vaimeneminen etäisyyden funktiona tulee otetuksi huomioon. Siinä ei ole mukana
absorptiosta ja sironnasta ja näiden mahdollisesta etäisyys- ja suuntariippuvuudesta johtuvia
korjauksia, jotka sisältyvät funktioihin g ja F.
Kuva 3.2.1 Lineaarisen säteilylähteen annoslaskentakoordinaatisto. (Kuvan lähde AAPM

TG 32, Med.Phys. 18: 439-448, 1991.)
52
Anisotropiafunktio määritellään
D& (r ,q ) × G (r ,q 0 )
F ( r ,q ) = ,
D& (r ,q 0 ) × G (r ,q )
(3.2.6)
ja se kuvaa tarkasteluetäisyydellä r annosjakauman kulmariippuvuutta joka johtuu
säteilylähteen itseabsorptiosta ja lähteen suojakuoren vaimentavasta vaikutuksesta.
Teoreettisesti F on siis myös etäisyyden funktio, vaikka useassa tapauksessa riippuvuus
etäisyydestä on vähäinen. Geometriafunktio sisältää luonnollisesti pääosan etäisyyden
tuomasta vaihtelusta.
Annoksen radiaalifunktio g määritellään
D& (r ,q 0 ) × G (r0 ,q 0 )
g (r ) = , (3.2.7)
D& (r0 ,q 0 ) × G (r ,q 0 )
ja se sisältää referenssiakselilla (= radiaalisuunnassa q 0 = p / 2 ) tapahtuvan geometria-

funktiosta riippumattoman annosvaihtelun, joka johtuu sironnasta ja absorptiosta
väliaineessa.
Pistelähteen laskentakaava
Johdetaan seuraavaksi yksinkertaistettu formalismi pistemäiselle lähteelle, jossa

anisotropiafunktiosta otetaan keskiarvo. Etäisyydellä r lähteen keskeltä annosnopeus on
keskimäärin yli koko pallon pinnan 4p integroituna
4p
1
D& (r ) =
4p ò D& (r ,q )dW
0
, (3.2.8)
missä sylinterisymmetrisessä tapauksessa (kuten lineaarisella lähteellä) dW = 2p sin q × dq .

Annoslaskentakaava saadaan muotoon
G (r ,q 0 )
D& (r ) = S K × L × × g (r ) × F (r ) , (3.2.9)
G (r0 ,q 0 )
missä keskimääräinen anisotropiafunktio lähteen pistemäisyydestä johtuen on
ò D& (r ,q ) sin q × dq
F (r ) = 0
=1 . (3.2.10)
2 D& (r ,q 0 )
53
Jos etäisyys lineaarisesta lähteestä on suurempi kuin kaksi kertaa lähteen aktiivinen pituus r
> 2L, geometriafunktio supistuu hyvällä tarkkuudella neliölaiksi. Anisotropian
etäisyysvaihtelu on ”suurilla” etäisyyksillä myös vähäistä. Jos edelleen lähteen
ilmaKERMAvoimakkuus on annettu 1 cm:n etäisyydellä, G(r0 =1 cm) = 1, niin
S ×L
D& (r ) = K 2 g (r ) . (3.2.11)
r
Annosnopeusvakio on veden ja ilman massaenergianabsorptiokertoimien suhde, josta on

otettava keskiarvo nuklidin suojakuoren läpäisevän gammaenergiaspektrin ylitse
L = [m en / r ] ilma
vesi
. (3.2.12)
Annoksen radiaalifunktion tarkka muoto on mallinnettavissa esim. Monte Carlo –laskentaa

käyttäen. Klassisempi empiirinen kaava on esim. Meisbergin esittämänä seuraavanlainen
(vesi väliaineena)
g ( r ) = B ( r ) × e - mr , missä (3.2.13)
B ( r ) = a0 + a1r + a2 r 2 + a3 r 3 . (3.2.14)
Vakioiden a0 ,...,a3 arvoja eri nuklideille on esitetty Meisbergin alkuperäistyössä ja

tarkennettu myöhemmässä kirjallisuudessa. Näin päädytään annoslaskentakaavan
approksimaatioon pistelähteille vedessä
- mr
B(r ) × e
D& (r ) = S K ×[m en / r ]ilma ×
vesi
. (3.2.15)
r2
Vanhemmissa annoslaskentaohjelmistoissa on käytetty yleisesti em. pistelähdekaavaa, joka

on hyvin voimassa etäisyyksillä n. 0.7 - 10 cm lähteen keskipisteestä, mutta joka ei siis ota
huomioon anisotropiaa ja viivalähteen äärellistä pituutta. Uudemmissa ohjelmissa
geometriafunktio ja anisotropiafunktio voidaan valita yksilöllisesti käytetyn lähdetyypin
mukaisesti. Ne lasketetaan sekä talletetaan matriisimuotoon tietokoneen muistiin
laskentamenetelmän konfiguroinnin yhteydessä, jolloin ne ovat nopeasti käytettävissä
potilaslaskennan aikana. Myös Meisbergin polynomiin voidaan lisätä termejä annoksen
radiaalifunktion tarkemmaksi approksimoimiseksi. Edelleen hyvä referenssi brakyterapian
annoslaskentaan on AAPM:n TG43 –suositus (Med.Phys. 22: 209-234, 1995). I-125 –
lähteiden parametreja on myöhemmin muutettu.
Vaikka edellä esitetty annoslaskentaformalismi on varsinaisesti luotu gammalähteiden

brakyterapiaan, se on soveltuvin osin voimassa myös betalähteille.Betalähteillä
ilmaKERMAn käsitettä ei voi käyttää, vaan dosimetrisena referenssinä käytetään 2 mm:n
päässä lähteen keskiakselilta määritettävää annosta. Annoslaskennan suhteelliset funktiot
normittuvat tähän pisteeseen.
54
3.3 Radionuklidihoidot (avolähteet)
Isotooppitutkimuksissa tai -hoidoissa sisäisesti (avolähteinä) potilaaseen annosteltujen

radionuklidien annoslaskenta on fysikaaliselta perustaltaan hyvin samantapainen kuin edellä
esitetty umpilähteiden laskennassa käytetty menetelmä. Se, että käytetty laskentaformalismi
esitetään yleensä hieman erilaisessa muodossa, johtuu osittain historiallisista syistä, mutta
suurimmaksi osaksi siitä, että osa radionuklidihoitojen annoslaskennassa käytetyistä
suureista on hankalia mitata ja potilaiden välillä esiintyy suurta vaihtelua. Keskeisimmän
vaikeuden muodostaa radiolääkeaineiden aktiivisuusjakauman ja sen ajallisen vaihtelun
mittaaminen riittävällä resoluutiolla tarkkaa laskentaa varten.
Radionuklidihoidoissa potilaalle annetaan aktiivisuus A0 radioaktiivista lääkeainetta esim.

suun kautta tai laskimoon. Lääkeaine kertyy potilaan aineenvaihdunnan mukaisesti
hoidettavaan kohteeseen (esim. radioaktiivinen jodi kertyy normaaliin kilpirauhas-
kudokseen sekä osaan kilpirauhassyövistä), mutta osa annetusta lääkkeestä kertyy myös
kehon muihin elimiin. Samalla alkaa lääkkeen poistuminen kehosta munuaisten tai suoliston
kautta. Annoslaskennan suorittamiseksi on saatava selville eri elinten tai rakenteiden 3-
ulotteinen aktiivisuusjakauma ajan funktiona.
Aktiivisuusjakauma on tunnettava sitä paremmalla resoluutiolla, mitä lyhyemmän kantaman

hiukkasemissioista ollaan kiinnostuneita: esim. Auger-elektronien kantama on vain
muutamia kymmeniä nanometrejä, joten solun sisäiseen dosimetriaan päästäksemme tulisi
tuntea radioaktiivisten lääkemolekyylien jakauma solun rakenneosien mittakaavassa. Tämä
on mahdollista määrittää vain in vitro, eli potilaasta otettujen näytteiden perusteella. Yleensä
on kuitenkin tyydyttävä koko kehon ja yksittäisten elinten mittakaavan tasolla määrittämään
aktiivisuusjakauman aikariippuvuutta. Se on mahdollista mitata kehon ulkopuolelta (eli in
vivo) gammakuvauksella sopivissa aikapisteissä. Määritys on tehtävä jokaisella potilaalla,
koska vaihtelut potilaiden välillä voivat olla suuria. Kuvaukset annossuunnittelua varten on
lisäksi tehtävä ennen varsinaista hoitoa käyttäen saman radiolääkkeen pienempää
aktiivisuutta, jos tavoitteena on mitoittaa hoidossa käytettävän aktiivisuuden optimaalinen
suuruus. Varsinainen hoito voidaan myös kuvata, jotta saadaan rekonstruoitua toteutuvan
hoidon annos myöhempää käyttöä varten, esim. uuden radionuklidihoidon yhteydessä.
Kun on saatu selville tarkastelukohteen i aktiivisuus ajan funktiona Ai = Ai(t), saadaan ns.
kumulatiivinen aktiivisuus integroimalla
¥
~ A (0)Ti , eff
Ai = ò Ai (t )dt = i = Ai (0)t i , r , (3.3.1)
0 ln 2
missä yksinkertaisuuden vuoksi on oletettu aktiivisuuden poistuman seuraavan

yksieksponentiaalista lakia Ai = Ai(0)exp(-t ln2/Ti,eff) (efektiivisellä) puoliintumisajalla Ti,eff
ja ns. viipymäajalla (residence time) τi,r = Ti,eff/ln2. Aktiivisuuden poistumassa on otettava
55
huomioon sekä aineen fysikaalinen hajoaminen että biologinen poistuma. Fysikaalinen

radioaktiivinen hajoaminen tapahtuu tietenkin aina eksponentiaalisesti puoliintumisajalla Tf.
Jos myös biologinen poistuma noudattaa riittävällä tarkkuudella yksieksponentiaalista lakia
puoliintumisajalla Ti,b niiden yhteisvaikutuksena saadaan kaavassa (3.3.1) tarvittava
efektiivinen puoliintumisaika Ti,eff
Ti , bT f
Ti , eff = . . (3.3.2)
Ti ,b + T f
Usein aineen kertymä ja poistuma tarkasteluelimestä on kuitenkin monimutkaisempaa kuin

yksieksponentiaalisella lausekkeella kuvattavissa oleva riippuvuus. Radiolääkkeiden
farmakodynamiikkaa ja sen mallintamiseksi kehitettyjä matemaattisia menetelmiä ei
käsitellä tässä monisteessa tarkemmin. Vaikka radiolääkkeen farmakokinetiikka ei
noudattaisikaan eksponentiaalista poistumaa, viipymäaika τi,r määritellään kuitenkin aina
(4.7.1):n mukaisesti, eli
~
Ai
t i, r = . (3.3.3)
A0
~
Kumulatiivinen aktiivisuus Ai kertoo, kuinka monta radioaktiivista hajoamista
tarkastelukohteessa i tapahtuu. Tämän tiedon perusteella voidaan laskea annos, jos tiedetään
lisäksi:
- Millaisia hiukkasia emittoituu radioaktiivisessa hajoamisessa?
- Mitkä ovat emittoituvien hiukkasten energiat ja kantamat ja niiden

ympäröivään väliaineeseen luovuttaman energian määrä eri etäisyyksillä?
Molemmat em. asiat tunnetaan nykyisin riittävällä tarkkuudella laskelmien suorittamiseksi.

Voidaan soveltaa esim. Monte Carlo -laskennan menetelmiä tietyssä pisteessä olevan
yksikköaktiivisuuden ympäristöönsä tuottaman annosjakauman laskemiseksi ja konvoloida
sen jälkeen ko. funktiota kumulatiivisen aktiivisuusjakauman kanssa. Kansainvälinen
käytäntö sisäisesti annosteltujen radiolääkkeiden annoslaskennasta perustuu ns. MIRD-
suosituksiin (MIRD = Medical Internal Radiation Dose).
MIRD-formalismin lähtökohtana määritellään keskimääräinen annosnopeus D&

kohdealueessa i, joka kertyy lähdealueessa j olevasta aktiivisuudesta Aj
Aj NEf (i ¬ j )
D& i ¬ j = , (3.3.4)
mi
missä N on ionisoivien hiukkasten lukumäärä ydinhajoamista kohti, E keskimääräinen

energia/hiukkanen, mi kohdekudoksen massa ja f (i ¬ j ) absorptio-osuus, joka määritellään
osuutena siitä energiasta, joka emittoituu lähdealueesta ja absorboituu kohdealueeseen.
Määritellään lisäksi suure D = NE = keskimääräinen energia / hajoaminen.
56
Lähteen j kumulatiivisen aktiivisuuden perusteella päästään annosnopeudesta annokseen

~
Aj D × f (i ¬ j )
D= . (3.3.5)
mi
Absorptio-osuus massayksikköä kohti määritellään
f (i ¬ j )
F (i ¬ j ) = , (3.3.6)
mi
ja edelleen ns. S-faktori: keskimääräinen absorboitunut annos kumulatiivisen aktiivisuuden
yksikköä kohti
D × f (i ¬ j )
S (i ¬ j ) = D × F (i ¬ j ) = , (3.3.7)
mi
jolloin
~
Di ¬ j = Aj × S (i ¬ j ) . (3.3.8)
S-faktoreita on mahdollista laskea solujen, jopa solun osien, mittakaavasta yksittäisten

elinten ja koko kehon mittakaavaan saakka. Yksinkertaistetussa lähestymistavassa oletetaan
tietty standardianatomia (eri elinten koot ja keskimääräiset paikat aikuiselle miehelle ja
naiselle sekä eri kokoisille lapsille) ja lasketaan sen jälkeen kunkin elimen i S-faktorit
jokaisesta toisesta elimestä j tulevalle annokselle, S(i ← j), sekä elimessä i olevan
aktiivisuuden tuottama annos elimeen itseensä S(i ← i).
Tällöin keskimääräinen kokonaisannos elimessä i on

~ ~
Di = Ai S (i ¬ i ) + å A j S (i ¬ j ) . (3.3.9)
j¹i
Koska aktiivisuusjakauma on usein puutteellisesti tunnettu, joudutaan tekemään

likimääräisiä oletuksia eri elimissä olevan radiolääkepitoisuuden kinetiikasta. On myös
laskettu valmiita taulukoita, joiden perusteella eräiden yleisessä käytössä olevien
radiolääkeaineiden tuottama absorboitunut annos eri elimissä on mahdollista arvioida
keskimääräistä kinetiikkaa ja keskimääräistä anatomiaa soveltaen käyttäen muuttujana vain
potilaalle annettua aktiivisuutta. Näistä laskelmista saatujen tulosten luotettavuus on selvästi
huonompi kuin potilaskohtaista anatomiaa ja radiolääkekinetiikkaa hyödyntävillä
menetelmillä. Ne eivät myöskään sovellu radionuklidihoitojen aktiivisuuden valintaan,
koska ne perustuvat keskimääräisen farmakodynamiikkaan terveessä kehossa.
Koska potilaskohtaisten ja erityisesti riittävän pienessä mittakaavassa luotettavia tuloksia

antavien laskentamenetelmien käyttö radionuklidihoidoissa on ollut hankalaa tai
mahdotonta, ei käytännön radionuklidihoidoissa edelleenkään käytetä yleisesti
kohdekudoksen (kasvaimen) absorboituvaan annokseen perustuvaa hoidon suunnittelua
kuten ulkoisessa sädehoidossa. Useissa tapauksissa ”hoitoannos” kuvataan vain potilaan
57
saaman radiolääkkeen aktiivisuuden kautta, joka valitaan vakioaktiivisutena tietyssä

potilasjoukossa, potilaan painoon suhteutettuna aktiivisuutena tai muulla yksinkertaisella
tavalla. Samasta syystä ei ole myöskään voitu vielä kiistattomasti osoittaa riippuvuutta
radionuklidihoidon tuloksen (kasvaimen häviämisen) ja dosimetristen suureiden välillä.
Kriittisten normaalikudosten, lähinnä luuytimen, sivuvaikutusten osalta laskelmat ovat
kuitenkin varmemmalla pohjalla.
Säteilyturvallisuus muodostaa radionuklidihoidoissa oman ongelmansa, koska käsitellään

avoimia säteilylähteitä ja potilas itsekin säteilee ulospäin käytetystä radionuklidista ja
käytetystä aktiivisuudesta riippuen. Samaten potilaan eritteet ovat radioaktiivisia.
Betaemitterit eivät eritteiden käsittelyä lukuun ottamatta yleensä vaadi ylimääräisiä
säteilysuojelutoimenpiteitä. Sen sijaan käytettäessä gammaemittereitä suurina
aktiivisuuksina (esim. I-131, >800 MBq), joudutaan potilas ottamaan sairaalaan muutamaksi
päiväksi ns. säteilyeristykseen, josta hän kotiutuu, kun kehon radioaktiivisuus on
pienentynyt tarpeeksi. Radionuklidihoitoja koskevat viranomaismääräykset on esitetty
Säteilyturvakeskuksen ST-ohjeessa 6.1 (www.stuk.fi).
58
4 ULKOISEN SÄDEHOIDON TARKKUUSTEKNIIKAT
4.1. Stereotaktinen sädehoito
Stereotaktiseksi (ST-) sädehoidoksi sanotaan hoitoa, jossa säteily kohdennetaan kohteeseen

ulkoisen koordinaatiston avulla. ST-hoitoa on pitkään käytetty pienten kallonsisäisten
kohteiden hoidossa mutta viime vuosien kuluessa tekniikan soveltaminen on osittain
laajentunut myös kallon ulkopuolisiin kohteisiin.
Stereotaktista sädehoitoa on toteutettu neljällä eri sädetystekniikalla:
- hoito gammaveitsellä,
- stereotaktinen hoito lineaarikiihdyttimellä,
- stereotaktinen hoito raskailla hiukkasilla ja
- stereotaktinen brakyterapia.
Kohdistusmenetelmän fysikaalinen perusta on kaikissa säteilytystekniikoissa sama.

Sädetystekniikoista käsitellään lähemmin vain lineaarikiihdyttimellä toteutettua hoitoa.
Stereotaktinen kohdistustekniikka pään alueella
Pään alueen stereotaktisessa hoidossa voidaan käyttää kahta asennonvarmistusperiaatetta:
- Kertahoidoissa käytetään invasiivista ns. ruuvikehystä, joka kiinnitetään

kallon luun pintaan ennen suunnittelukuvantaa (yleensä TT) ja pidetään
paikallaan, kunnes hoito on annettu. Kehys kiinnitetään 3-4 hiilikuituruuvilla.
- Fraktioidussa hoidossa käytetään yleensä stereotaktiseen kehikkoon

kiinnitettävää maskijärjestelmää, joka on valmistettu termoplastisesta
muovista ja voidaan ottaa pois hoitojen välillä.
Ruuvikehys on käytetyistä menetelmistä tarkin: siihen liittyyvä asetteluvirhe on tyypillisesti

< 1 mm. Maskijärjestelmällä päästään pään alueella yleensä < 1.5 mm:n tarkkuuteen
peräkkäisissä hoidoissa. Stereotaktisen hoidon kohdistuksessa käytetty ulkoinen
koordinaatisto määritellään kuvantalaitteella näkyvien kohdistusmerkkien (fiducial marker)
avulla. Merkit joko kiinnitetty suoraan stereotaktiseen kehikkoon tai erilliseen
pleksimuovista valmistettuun laatikkoon, joka kiinnitetään stereotaktiseen kehikkoon.
Kohdistusmerkit näkyvät leikekuvissa ja voidaan tunnistaa puoliautomaattisesti stereo-

taktiseen annossuunnittelujärjestelmään sisältyvällä algoritmilla. Kohdistusmerkit on
sijoitettu siten, että leikekuvan paikka ja suunta voidaan yksikäsitteisesti ratkaista
kohdistusmerkkien keskinäisestä sijainnista toistensa suhteen. Tämä tuottaa geometrisen
59
perustan ulkoiselle koordinaatistolle, ja voidaan laskea leikekuviin sijoitetun mielivaltaisen

pisteen koordinaatit (kuva 5.2.1). Menetelmä toimii myös tasoröntgenkuvauksessa kahta
kohtisuoraa projektiota käytettäessä (esim. verisuonten varjoaine- eli angiografiakuvat).
Kuva 4.1.1 Stereotaktinen kehikko tietokonetomografiakuvauksessa. Kuvassa näkyy

kaksi neljästä kallon luun pintaa vasten kiristettävästä hiilikuituruuvista sekä
stereotaktisen koordinaatiston määrittelevä laatikko potilaan pään ympärillä.
Annossuunnittelu suoritetaan stereotaktisella annossuunnittelutyöasemalla oleellisesti

samoja periaatteita käyttäen kuin muukin ulkoisen tai sisäisen sädehoidon annossuunnittelu..
Isosentrin kohdistuksen perustana käytetään stereotaktisia koordinaatteja. Tyypillisesti
kohdistus tapahtuu ”graafisesti”, eli varsinaisia laskettujen koordinaattien lukuarvoja ei
asettelussa käytetä, vaan tulostetaan isosentrin projektio kohdistuskehikon eri sivutahkoilla
esim. kalvoille ja kiinnitetään nämä potilaskohtaiset kalvot kohdistuskehikkoon asettelun
ajaksi. Varsinainen potilaan asettelu hoitoon tapahtuu sen jälkeen isosentrin osoittavia
kohdistuslasereita käyttäen.
Stereotaktisessa ulkoisessa sädehoidossa käytetyt keilanmuotoilutekniikat
Gammaveitsessä puolipallon sisäpinnalle on sijoitettu pallon keskipisteeseen fokusoituja

kobolttilähteitä yhteensä 201 kpl. Kussakin lähteessä on kiinteä kollimaattori. Lisäksi on
erillinen vaihdettava kollimaattori, jonka avulla on mahdollista tuottaa halkaisijaltaan 4, 8,
12 tai 16 mm:n kokoisia pyöreitä kenttiä. Osa rei’istä on mahdollista sulkea ja tuottaa siten
epäsymmetrisempi jakauma tarvittaessa. Varsinainen annosjakauman muokkaaminen
epäsäännöllisen kohdealueen muotojen mukaiseksi tapahtuu kuitenkin lisäämällä riittävä
määrä isosentrejä (”maalipisteitä”). Kohdealue ”täytetään” sopivan kokoisilla pallomaisilla
yksittäisten maalipisteiden annosjakaumilla. Gammaveitsilaitteen rakenteesta johtuen on
mahdollista hoitaa vain pään alueen kohteita.
Lineaarikiihdyttimen stereotaktiseen perusvarustukseen kuuluu sarja kiinteitä ympyrämäisiä

keilanrajaimia, joilla voidaan tuottaa halkaisijaltaan välillä n. 5 – 50 mm olevia kenttiä.
Sädetys toteutetaan tyypillisesti yhtenä tai useampana kaarena siten, että hoitopöytä
60
asetetaan kiinteään kulmaan ja kanturi kiertää halutun suuruisen kaaren sädetyksen

kestäessä. Annosjakaumaa voi muotoilla kaaren alku- ja loppukulmaa säätelemällä,
valitsemalla erikokoinen rajain tai sädettämällä kohdealue useaa isosentriä käyttäen eli
samoilla periaatteilla kuin gammaveitsessä.
Kun annosjakauma muodostetaan yhdistämällä monta yksittäiseen isosentriin liittyvää lähes

pallomaista annosjakaumaa, lopputuloksena on usein melko epätasainen annosjakauma,
koska vierekkäisten pallojen osittaista päällekkäisyyttä ei voi täysin välttää. Tilanne on
melkein aina tällainen gammaveitsihoidoissa sekä lineaarikiihdyttimessä kiinteitä
ympyrärajaimia käytettäessä. Suuria kerta-annoksia (> 15 Gy/fraktio) käytettäessä
kohdealueen annostasaisuudella ei välttämättä ole suurta kliinistä merkitystä, koska
kohdealueen reunojen sisään aikaansaadaan joka tapauksessa kudoksen nekroosirajan
ylittävä annos. Merkittävä osa lineaarikiihdyttimellä toteutettavasta stereotaktisesta
sädehoidosta annetaan kuitenkin fraktioituna käyttäen pienehköjä kerta-annoksia. Tällöin
ajatellaan tasaisen annosjakauman olevan edullisempi.
Mikroliuskarajain (mMLC) on erityisesti stereotaktiseen hoitoon soveltuva

lineaarikiihdyttimen lisälaite. Sen periaate on sama kuin tavallisen moniliuskarajaimen,
mutta useimmiten mikroliuskarajain liitetään kiihdyttimeen ylimääräisenä varusteena
keilanrajaimen leukojen ja kiihdyttimeen integroidun tavallisen moniliuskarajaimen
alapuolelle. Mikroliuskarajaimien liuskan leveys isosentrissä vaihtelee välillä 1 – 3 mm.
Niiden käyttökelpoinen maksimikenttäkoko on joskus normaalia moniliuskarajainta
pienempi, esim. 6*6 cm tai 10*10 cm. Suurimmat mikroliuskarajaimet pystyvät kattamaan
kenttäkoon n. 20 cm:in saakka. Tällä hetkellä on saatavissa kiihdyttimiä, johon on
sisäänrakennettu mikroliuskarajain.
Koska mMLC:llä on helppo tuottaa epäsäännöllisen muotoisia kenttiä, tasaisen

annosjakauman aikaansaaminen monimutkaisen muotoiseenkin kohteeseen on helpompaa
kuin kiinteitä ympyrärajaimia käytettäessä. Lisäksi mMLC:tä voi käyttää dynaamisesti kuten
tavallistakin MLC:tä. Dynamiikkaa voi käyttää kahdella tavalla: (1) normaalina
intensiteettimuokkauksena, eli muuttamalla kentän muotoa sädetyksen aikana, mutta pitäen
kentän tulosuunnan kiinteänä, tai (2) ns. dynaamisena kaarihoitona dynamic conformal arc),
jossa kanturi kiertää halutun suuruisen sektorin ja mMLC:llä rajataan kiertokulman
funktiona haluttu kenttäkoko. Kenttäkoko asetetaan kuhunkin kulmaan näkyvän PTV:n
projektion mukaisesti.
Stereotaktisten hyvin pienten kenttien annosmittaukset ovat mittaustekninen haaste, koska

kenttäkoko on lähes samaa suuruusluokkaa detektorin mittojen kanssa. Myös
annosmittauslaitteiston mekaaninen epätarkkuus (detektorin asetteluepävarmuus kentän
keskipisteen suhteen) voi aiheuttaa mittauksiin merkittävän virhelähteen.
61
Stereotaksia vartalon alueella ja kehyksetön stereotaksia
Stereotaktinen sädehoidon kohdistustekniikka on viime vuosina yleistynyt

lineaarikiihdytinperusteisten järjestelmien myötä, ja kohdistusmenetelmiä on kehitetty myös
kallonulkoisten kohteiden täsmäsädehoitoon (stereotactic body radiotherapy, SBRT). Kuten
pään alueella, myös vartalon alueella on mahdollista käyttää ulkoista stereotaktista kehikkoa
– esimerkkinä Elektan valmistama vartalokehikko. Toisenlainen stereotaktinen
kohdistustapa on ns. frameless stereotaxy (”kehyksetön stereotaksia”), jossa ulkoinen
koordinaatisto viritetään - ilman stereotaktista kehikkoa - potilaan iholle kiinnitettävien
markkereiden avulla. Tekniikkaa sovelletaan myös ns. neuronavigaattorissa
neurokirurgisten toimenpiteiden yhteydessä.
Eräs mahdollisuus kehyksettömään stereotaksiaan on käyttää infrapuna- (IR-) heijastimia

hyödyntävää potilasasettelumenetelmää vartalon alueen stereotaktisten sädehoitojen
kohdistuksessa. IR-pohjaisen paikannusjärjestelmän toimintaperiaate on seuraava (kuva
4.1.2):
- Potilaan iholle mahdollisimman stabiileihin paikkoihin kiinnitetään vähintään

neljä IR-heijastinta, jotka näkyvät myös annossuunnittelua varten otetuissa
TT-kuvassa.
- Annossuunnittelujärjestelmälle osoitetaan tai käytetään automaattista

tunnistusta merkitsemään IR-heijastimien paikat TT-kuvapakassa. Laaditaan
annossuunnitelma. Järjestelmä laskee isosentrin sijainnin suhteessa
heijastimen paikkoihin.
- Hoitohuoneeseen on asetettu kaksi kameraa eri kulmiin. Kamerat kalibroidaan

hoitolaitteen isosentrin suhteen.
- Kun potilas asetetaan hoitopöydälle, molemmat kamerat näkevät heijastimet

potilaan iholla. Erilaisista katselukulmista johtuen kameroiden tuottamista
kuvista pystytään määrittämään potilaan iholla olevien heijastimien paikat 3-
ulotteisesti.
- Tämän tiedon perusteella järjestelmä laskee hoitopöydän siirroksen siten, että

isosentri saadaan mahdollisimman tarkasti haluttuun paikkaan potilaassa.
62
Kamera 1 Kamera 2
PC
Säätö
Kuva 4.1.2 Infrapunakamerapohjaisen potilasasettelun periaate
Järjestelmän avulla pystytään asettelemaan potilas lähes automaattisesti ja ideaalitilanteessa

stereotaktista kehikkoa vastaavalla tarkkuudella. Pelkästään ulkoisia kohdistusmerkkejä
käyttäen ei tietenkään voida hallita terveiden kudosten ja kohdealueen liikettä kehon sisällä,
joten tähän liittyvät marginaalit on edelleen keskeistä tuntea. Jos järjestelmään integroidaan
lisäksi kuvantaohjaus (ks. seuraava luku), voidaan myös kohdealueen paikkaa kehon sisällä
arvioida.
Radiolähettimiin tai –heijastimiin perustuva kohdennusmenetelmä
Sädehoidon kohdennusmenetelmä, joka ei tosin varsinaisesti lukeudu tämän luvun

stereotaktisten menetelmien joukkoon, mutta ei myöskään kuulu seuraavaan kappaleeseen,
jossa esitellään kuvausmenetelmien käyttöä, perustuu kudokseen implantoidun
radiolähettimen tai radioaaltoja heijastavan transponderin käyttöön.
Menetelmää on tällä hetkellä sovellettu etenkin eturauhasen sädehoidossa ja kaupallisia

laitteistoja on kaksi. RayPilot-järjestelmässä eturauhaseen sijoitetaan radiolähetin, joka saa
tehonsa potilaan ihon ulkopuolelle ulottuvan johtimen kautta. Lähetin poistetaan hoitojakson
63
päätyttyä ja sen paikkaa seurataan hoidon aikana potilaan alla olevan antennilevyn avulla.
Calypso-järjestelmässä käytetään radioaaltoja heijastavia ns. transpondereita, joita on
tyypillisesti kolme kappaletta. Transponderit ovat n. 8 x 2 mm kokoisia lieriöitä, jotka jäävät
pysyvästi potilaaseen. Molemmissa menetelmissä oletetaan, että hoitokohde liikkuu samalla
tavalla kuin kohdennusmerkit ja paikkatietoa kerätään lähes reaaliaikaisesti, useita kertoja
sekunnissa. Sädetystä ohjataan paikkasignaalin perusteella, ja asetun toleranssirajan
ylittyessä sädetys katkaistaan ja paikkaa korjataan.
4.2. Kuvantaohjaus sädehoidossa
Kuvantaohjauksen käsite
Stereotaktinen menetelmä tarkoittaa kohdistusta ulkoista koordinaatistoa käyttäen. Pään

alueella ulkoisten merkkien mukainen kohdistus tuottaa hyvän kohdistustarkkuuden myös
sisärakenteiden suhteen, koska niiden liike kallon suhteen on vähäistä. Vartalon alueella
tilanne ei ole näin helppo, vaan elinten liike aiheuttaa jopa merkittävämmän kohdistuksen
virhelähteen kuin ulkoisiin merkkeihin perustuvaan asetteluun liittyvä virhe esim.
konekuvissa näkyvien luisten rakenteiden suhteen mitattuna.
”Kuvaohjaus” tai ”kuvantaohjaus” (image guidance) on käsite, joka on viime vuosina liitetty
lääketieteen usean erikoisalan moderneihin toimenpidetekniikoihin. Kuvantaohjatun
toimenpiteen suorittaja käyttää kuvaa hyväksi suunnatakseen toimenpiteen oikeaan
paikkaan. Kuvanta-käsitteeseen sisällytetään lääketieteessä yleensä vain radiologiset
menetelmät, ts. röntgen-, ultraääni- ja magneettikuvaus, sekä isotooppikuvaus.
Periaatteellista eroa ei kuitenkaan ole sillä, millä tekniikalla kuva on tuotettu, vaan sillä,
milloin kuva on tuotettu ja kuinka sitä hyödynnetään.
Vaikka yleisesti lääketieteessä merkittävä osa ja erityisesti sädehoidossa melkein kaikki

ratkaisut perustuvat ainakin jossain määrin radiologisen kuvatiedon hyödyntämiseen,
toimenpide muuttuu kuvantaohjatuksi vasta sitten, kun toimenpiteen aikainen kohdistus
tapahtuu kuvantamenetelmää hyödyntäen. Tietokonetomografian ja magneettikuvauksen
käyttö sädehoidon suunnittelussa ei siis tee vielä hoidosta kuvantaohjattua, mutta jo
konekuvauksen hyödyntäminen muuttaa tilanteen silloin, kun konekuvauksen tuottamaa
informaatiota todella käytetään hoidon kohdistamisen apuna hoitotilanteessa.
Kuvantaohjauksessa siis
1. toimenpide suunnataan kohteeseen (radiologista) kuvatietoa hyödyntäen,
2. kuvantaminen tapahtuu toimenpiteen aikana tai välittömästi ennen toimenpidettä siihen

kiinteästi liittyen, mm. potilaan asento ei saa muuttua, ja
3. työväline (biopsianeula, kirurgin veitsi, sädekeila jne.) ja toimenpiteen kohde (esim.

kasvain) ovat kuvantamisen kannalta samassa koordinaatistossa tai laskennallisesti
samaan koordinaatistoon siirrettävissä.
64
Em. vaatimuksista seuraa esimerkiksi se, että sädehoito ulkoista stereotaktista kehikkoa
yksinomaisena kohdistusmenetelmänä käyttäen ei ole kuvantaohjattua, koska ko. hoitoon ei
liity reaaliaikaista kuvantamista. Kaiken ”täsmähoidon” (= hyvä kohdistustarkkuus) ei siis
tarvitse olla kuvantaohjattua – eikä kaiken kuvantaohjatun hoidon automaattisesti
täsmähoitoa, vaikka keskeisin kuvantaohjauksen tavoite onkin kohdistustarkkuuden
parantaminen.
Kuvantaohjauksen menetelmiä sädehoidossa
Oheiseen luetteloon on koottu esimerkkejä tällä hetkellä kliinisessä käytössä olevista

erilaisista kuvantaohjatun sädehoidon tekniikoista.
a) Sisäinen sädehoito
Prostatan kudoksensisäisen sädehoidon lähteiden lataus
Säteilylähteet ohjataan ultraäänikuvan perusteella annossuunnitelman

mukaisille paikoille.
Kohdunkaulan ja –rungon kudoksensisäisen sädehoidon lähteiden lataus
Potilas kuvataan joko magneetilla tai TT-laitteella siten, että hoitoapplikaattori

on asetettu paikoilleen. Annossuunnitelma laaditaan tähän kuvaan, minkä
jälkeen hoito annetaan kuvausasennossa suunnitelman mukaisesti
jälkilatauslaitteella.
Verisuonensisäisen sädehoidon paikantaminen
Kohdealue (laajennettava verisuoni) paikannetaan angiografialla ja samalla

menetelmällä lokalisoidaan sädehoitokatetri.
Keuhkoputken / ruokatorven ontelonsisäisen hoidon kohdistaminen
Sädehoitokatetri lokalisoidaan tähystyskontrollissa (bronkoskopia).
65
b) Ulkoinen sädehoito
Konekuvaus
Konekuvasta (MV-säteily) tunnistetaan joko luurakenteita tai sisäisesti

asennettuja kulta- tai lyijymerkkejä. Jos konekuvauksen tuottamaa tietoa
käytetään sädekentän paikantamiseen (= mahdollisten siirrosten tekemiseen),
tekniikka täyttää kuvantaohjauksen tuntomerkit (kuva 4.2.1).
Etuja:
- Kuvantaminen tarkasti hoitotilanteen geometriassa.
Haittoja:
- MV-kuvauksen kontrasti voi olla huono.
- Pienessä kentässä ei välttämättä näy riittävästi luisia
rakenteita lokalisointia varten.
- Hoitokohde ei yleensä visualisoidu, vaan sen sijainti täytyy
päätellä epäsuorasti.
Kuva 4.2.1 Eturauhaseen sijoitettujen kultamerkkien visualisoiminen

konekuvissa (oikealla) sekä vertailukuvassa käytetyssä DRR-
kuvassa.
Ultraäänipaikannus
Hoitokohteen (esim. eturauhasen) paikka määritetään ultraäänikuvauksella.

UÄ-kuvan geometria suhteessa hoitolaitteen koordinaatistoon on tällöin
tunnettava. Se voidaan saada selville määrittämällä UÄ-anturin paikka ja
asento suhteessa hoitolaitteen isosentriin esim. kahdella eri projektiota
kuvaavalla (infrapuna-)kameralla, kuten ns. neuronavigaattorissa tai
kehyksettömässä stereotaksiassa.
66
Stereoskooppisten röntgenkuvien käyttö
MV-konekuvauksen kontrastiongelmia voidaan vähentää ottamalla kuvat

normaalilla (kV-) röntgensäteilyllä. Perinteinen ratkaisu on varustaa
hoitolaitteen kanturi röntgenputkella. Vaihtoehtoinen ratkaisu on sijoittaa
kiinteisiin paikkoihin hoitohuoneessa kaksi röntgenputkea ja niiden kuvalevyt
sellaiseen geometriaan, että isosentriin sijoitettua potilasta voidaan kuvata
kahdesta eri projektiosta. Molemmista kuvista tunnistetaan luiset rakenteet
ja/tai sisäisesti asetetut röntgenpositiiviset merkit, joiden sijainti ratkaistaan
laskennallisesti suhteessa TT-kuvien perusteella tunnettuun
referenssigeometriaan. Tarvittava korjaus lasketaan edelleen hoitopöydän
koordinaatistoon, jolloin korjaava liike voidaan tehdä hoitopöydän siirroksena.
Sädehoitolaitteisiin integroidut leikekuvauslaitteet
Uusimpana, vasta yleistymässä olevana menetelmänä on integroida

leikekuvauslaite (yleensä TT) ja sädehoitolaite keskenään. Tähän on olemassa
kaksi teknistä ratkaisua. Toinen lähestymistapa, ns. tomoterapialaite (Mackie),
käyttää lähtökohtanaan tietokonetomografialaitteen mekaanista rakennetta,
johon liitetään pieni lineaarikiihdytin (6 MV). Aluksi potilaasta otetaan MV-
säteilyn alhaisella annosnopeudella tietokonetomografiakuvat, joiden
perusteella hoidon lokalisointi tehdään. Hoito annetaan heti kuvantamisen
jälkeen pyörittämällä kiihdytintä rotaatioakselin ympäri ja liikuttamalla
hoito/kuvauspöytää samalla pituusakselin suunnassa tarvittava määrä (=>
spiraalimainen sädetys). Lineaarikiihdyttimessä ei tarvita suurta potilaan
pituusakselin suuntaista kentän korkeutta (esim. tällä hetkellä myytävänä
olevassa tomoterapialaitteessa se on enintään 5 cm), mutta kentän leveyttä on
säädeltävä moniliuskakeilanrajaimen kaltaisella dynaamisesti toimivalla
mekaniikalla.
Toinen tapa integroida leikekuvauslaite hoitolaitteeseen on käyttää

peruslaitteena nykyisenlaista lineaarikiihdytintä, johon liitetään kanturin
mukana pyörivä röntgenputki ja sille oma kuvadetektori. Ennen hoitoa tehdään
TT-kuvaus kanturin 360o:n kierrolla ja rekonstruoidaan TT-leikkeet. Tämän
perusteella päätetään tarvittavista asettelun korjauksista, joiden jälkeen
annetaan varsinainen hoito. Samalla laitteella on mahdollista ottaa myös esim.
kaksi kohtisuoraa röntgenkuvaa ja tehdä asettelu niiden perusteella (kuva
4.2.2).
Koko hoidettavan tilavuuden kuvaaminen yhdellä kanturin 360o:n on

mahdollista kartiokeila-TT:llä (KKTT). Kartiokeila-TT eroaa tavallisesta
tietokonetomografiasta siten, että kapean säteilykeilan sijasta käytetäänkin
kartiomaista keilaa ja 1D-detektorin sijasta 2D-detektorimatriisia. Näin
yhdellä pyörähdyksellä saadaan kuvattua isokin volyymi yhden leikkeen
sijasta. Säteilyannokset kartiokeila-TT:ssä ovat usein perinteistä TT:tä
pienemmät. Kartiokeilan haittapuolena on lisääntynyt sironta perinteiseen
67
TT:hen verrattuna ja tästä johtuva kuvanlaadun huononeminen. Myös

kuvausaika kartiokeila-TT:ssä on pidempi kuin perinteisessä TT:ssä johtuen
kuvien rekonstruktioon menevästä ajasta. Toisaalta KKTT:n kuvanlaatu on
ylivoimainen MV-konekuvaukseen verrattuna KKTT:llä voidaan mm.
kohdistaa hoito pehmytkudosten mukaan luisten rakenteiden sijasta ja sitä
voidaan käyttää luotettavammin apuvälineenä adaptiivisten sädehoitojen
toteuttamisessa.
Kuva 4.2.2 Sädehoitolaite varustettuna röntgenkuvaukseen perustuvalla

kohdistusjärjestelmällä. Kuvausmahdollisuudet vasemmalta
oikealle: kV-kuva ja MV-kuva, kaksi kV-kuvaa sekä kartio-
keilatietokonetomografia.
Kuva 4.2.3 Vasemmalla TT-kuvaan piirretty PTV (nikaman Th12 hoito). Keskellä MV-
konekuva ja oikealla kV-kuva.
68
Kun kuvantaohjauksessa käytetään säteilyä, tulee potilaan saamaa säteilyannosta arvioida,

vaikka annos olisikin pieni varsinaiseen sädehoitoon verrattuna. MV-konekuvauksessa
kuvakentät ovat osa annossuunnitelmaa ja niiden aiheuttama säteilyannos tulee osaksi
kokonaishoitoannosta. Kartiokeila-TT-kuvauksessa ja kV-kuvauksessa asia on toisin.
Taulukossa 5.2.1 on esitetty muutamien kuvausmodaliteettien aiheuttama lisäannos lantion
seudun sädehoidossa. Luvut ovat suuntaa-antavia, koska varsinkin tietokonetomografian
annokset riippuvat suuresti halutusta kuvanlaadusta, kuvauksen parametreista ja potilaan
koosta. Huomioitavaa on, että yhden fraktion kohdalla lisäannos voi olla melko pieni, mutta
usean fraktion hoidoissa kuvauksesta saatava lisäannos voi kasvaa merkitykselliseksi.
Taulukosta nähdään myös, että säteilyannoksen lisäksi hoitoon kuluvalla lisäajalla voi olla
merkitystä: kuvantaohjauksen tehtävä on varmistaa hoidon kohdistuminen oikeaan
paikkaan, ja viive kuvauksen ja itse hoidon välillä voi syödä osan tästä hyödystä.
Taulukko 4.2.1: Lisäannos ja -aika eri modaliteeteillä yhdessä fraktiossa lantion seudun
sädehoidossa. FBCT tarkoittaa perinteistä tietokonetomografiaa. MV FBCT:n tapauksessa
tämä kyseessä on tomoterapialaite ja kV FBCT:n tapauksessa täysin erillinen TT-laite,
jossa potilas ensin kuvataan. Kuvauksen jälkeen sänky siirtyy sädehoitolaitteelle potilaan
pysyessä koko ajan samassa asennossa sängyn päällä. (Bujold, Alexis;ym. 2012. Image-Guided
Radiotherapy: Has it Influenced Patient Outcomes. Seminar in Radiation Oncology. 2012, 20, ss. 50-61.)
Modaliteetti Lisäannos (cGy) Lisäaika (min)

Ultraääni 0 2-3
Plain kV 0,1-0,6 0,1-3
Plain MV 1-10 0,1-3
kV CBCT 2-3 2-4
MV CBCT 5-15 2-3
kV FBCT 0,8-2,8 15
MV FBCT 1,5-3 2-3
Tällä hetkellä on useita kuvantaohjatun sädehoidon tekniikoita jo rutiinikäytössä. Erilaisten

hoitojen kuvantaohjaus yleistyy edelleen sitä mukaa, kun kuvantalaitteet integroituvat
kiinteämmin hoitolaitteisiin. Käytössä tai tulossa saataville on useita sovelluksiltaan,
toimintaperiaatteeltaan ja suorituskyvyltään erilaisia menetelmiä, joista osa jäänee
siirtymävaiheen teknologioiksi ja osa vain erikoissovelluksia varten. Todennäköistä on, että
erilaisten kuvantaohjattujen menetelmien kirjo laajenee. Tämä saa aikaan painetta muuttaa
ja kehittää eteenpäin myös ulkoisen sädehoidon peruslaitteen - isosentrisen
lineaarikiihdyttimen – mekaniikkaa, tai jopa korvata se kokonaan uudenlaisella ratkaisulla.
Perinteisestä mallista poikkeavia uusia laitekonstruktioita on jo olemassa, mm.
tomoterapialaite ja laite nimeltä Cyberknife R, joka on teollisuusrobotin perusrakenteeseen
liitetty pieni lineaarikiihdytin.
Tomoterapialaitteen ja kartiokeila-TT:n tuottamia leikekuvia on mahdollista käyttää myös

hoitojakson kuluessa potilaassa tapahtuvien muutosten, esim. kasvaimen pienenemisen,
vaatimien korjausten tekemiseen, jos kuvanlaatu on riittävä. Menetelmää kutsutaan
adaptiiviseksi sädehoidoksi (adaptive radiotherapy). Adaptiivisen sädehoidon
äärimmäisessä muodossa ennen jokaista uutta sädehoitofraktiota tehtäisiin
69
leikekuvantaminen hoitoalueelta ja laadittaisiin ko. hoitokertaa varten oma annos-

suunnitelma. Tämä on nykyiselläkin tietokoneiden laskentakapasiteetilla useimmissa
tapauksissa liian aikaavievää. Välimuodoksi on esitetty menetelmää, jossa on olemassa tietty
valikoima ennalta laskettuja annossuunnitelmia, joista kuvannan perusteella valita kunakin
päivänä paras vaihtoehto (esim. virtsarakon adaptiivinen sädehoito,).
Laitekehitystä tarvitaan edelleen myös hoidonaikaisen liikkeen (esim. hengityksen)

monitoroinnissa ja sen perusteella tehtävässä sädetyksen tahdistamisessa tai suuntaamisessa.
4.3 Tahdistettu sädehoito
Edellä esitetyillä kuvantaohjausmenetelmillä on mahdollista korjata potilaan asettelussa

esiintyviä poikkeamia ennen jokaista hoitokertaa. Lisäksi on syytä kiinnittää huomiota
siihen, mitä tapahtuu hoitokerran aikana. Pään ja kaulan alueella hoitokerran aikana
tapahtuva liike on yleensä varsin vähäistä (nielemisliike, valtimoiden pulsaatio), mutta esim.
rintakehän alueella vaikuttaa kaksi merkittävää liikkeen lähdettä: rintakehää, palleaa ja
keuhkokudosta liikuttava hengitysliike ja sydämen sykkiminen. Näistä hengitysliike on
merkittävämpi ja vaikuttaa käytännössäkin siihen, että keuhkokasvainten ja rintarauhasen
sekä myös eräiden ylävatsan tuumoreiden (esim. maksapesäkkeet) sädehoidossa
hengitysliikkeen aiheuttama liikemarginaali on arvioitava ja lisättävä CTV:n ympärille.
Koska marginaalin lisäys nostaa aina myös terveen kudoksen säderasitusta, on yritetty
kehittää tekniikoita, joilla hengitysliikkeen vaikusta voidaan vähentää tai ottaa huomioon.
Näitä ovat:
- Hengityksen säätely (breathing control)
Yksinkertaisimmillaan hengityksen säätely on potilaalle suullisesti annettuihin

ohjeisiin perustuvaa säätelyä. Hoito voidaan toteuttaa esim. sisäänhengityksen
aikana (”vedä keuhkot täyteen ilmaa - Hengittämättä – saa hengittää”).
On myös kehitetty laite (ABC = active breathing control), jolla potilaalle

asetetun suukappaleen kautta voidaan säädellä potilaan hengitystaajuutta
Laitteen käyttö edellyttää potilaalta jonkin verran hengitysharjoittelua sekä
kohtuullista yhteistyökykyä (kuva 4.3.1)
Potilaan hengitysliikettä voidaan mitata myös hengitysvyöllä. Hengitysvyö

laitetaan potilaan rinnan tai vatsan ympärille. Vyö toimii venymäanturina
(venytys aiheuttaa metallijohteessa resistanssin muutoksen) ja lähettää mitatun
tiedon kiihdyttimelle. Venymäanturin kanssa tulee varmistaa, että anturin
mittaava osa pääsee venymään vapaasti eikä ole esimerkiksi puristuksissa
pöydän ja potilaan välissä. Hengitysliikettä voidaan valvoa myös
kameramenetelmällä.
70
- Hengityksen suhteen tahdistettu sädehoito
Tässä menetelmässä potilaan hengitysliikettä monitoroidaan esim. rintakehän

päälle sijoitetun infrapunaheijastimen liikettä kuvaamalla. Hoito annetaan
sopivassa hengitysvaiheessa. Sallittu ”ikkuna” määritellään hengityskäyrältä
joko amplitudin tai vaihe-eron perusteella. Sädetyslupa tai -kielto säätelee
suoraan kiihdyttimen toimintaa.
Kuva 4.3.1 Active breathing coordinator (ABC) laite käytössä vasemman rinnan säde-
hoidossa: Potilas hengittää sisään yksilöllisesti valitun ilmamäärän (esim. 80
% maksimaalisesta sisäänhengitystilavuudesta). Laite mittaa ilmavirran
tilavuuden ja venttiili sulkeutuu oikealla tasolla (vas). Sädehoito annetaan 15
– 25 s hengityspidätyksen aikana ja potilasta monitoroidaan ohjaustilasta käsin
(oik).
Jotta hengitystahdistettu sädehoito voidaan toteuttaa oikein, täytyy myös hoidon

suunnittelun perustua samassa hengitysvaiheessa kerättyyn kuvatietoon.
Hengitystahdistetun sädehoidon suunnittelukuvaus voidaan toteuttaa kahdella eri
periaatteella:
Kuvaus prospektiivisessa tahdistuksessa
Kuvataan potilasta vain tietyssä etukäteen määritetyssä hengitysvaiheessa (esim. syvä

sisäänhengitys). Kuvaus voidaan tehdä joko hengityspidätyksessä tai vapaasti hengittäen,
jolloin kuvauslaite kuvaa vain hengityssignaalin (spirometriakäyrän) ollessa sallitulla
vaihteluvälillä (”ikkunassa”). Hoito on toteuttava samassa hengitysvaiheessa.
71
Kuvaus retrospektiivisessa tahdistuksessa eli 4D-kuvaus
Kuvataan vapaasti hengittävää potilasta. Samanaikaisesti kerätään hengityssignaalia

(spirometriakäyrää). Tiettyä viipaletta kuvataan kokonaisen hengityssyklin aika ja sen
jälkeen siirrytään seuraavaan viipaleeseen. Jälkikäteen rekonstruoidaan kuvadatasta esim.
10 erilaista kuvapakkaa, joista jokainen kuvaa 10%:n vaihetta hengityssyklistä.
Annossuunnittelun yhteydessä kuvapakat analysoidaan, voidaan tutkia kasvainalueen
liikelaajuutta ja sen ääripisteitä sekä sen perusteella päättää, missä hengitysvaiheessa hoito
on edullista antaa.
Hengitystahdistetun sädehoidon kliiniset kokemukset ovat vielä hyvin alustavia. On

ilmeistä, että tahdistuksesta on hyötyä esim. vasemmanpuoleisen rintarauhasen
sädehoidossa. Tällöin hoito on edullisinta antaa syvässä sisäänhengityksessä, mikä
maksimoi rintarauhasen ja sydänlihaksen välisen etäisyyden. Keuhkokasvainten hoidossa
hengitystahdistusta käyttämällä voi olla mahdollista vähentää terveen keuhkon osuutta
sädehoitokentässä. Keuhkokasvaimen liike ja rintakehän päälle sijoitetun heijastimen liike
eivät kuitenkaan kaikilla potilailla korreloi tarpeeksi hyvin toisiinsa, vaan tarvitaan lisäksi
reaaliaikaisen kuvantaohjauksen käyttöä hoidon toteutuksessa. Keuhkokasvaimeen voidaan
implantoida röntgenpositiivinen merkki, jonka paikkaa hoidon aikana voidaan seurata
läpivalaisussa. Hoitokone tuottaa säteilyä kohdistusmerkin ollessa sallitulla vaihteluvälillä
4.4 Intensiteettimuokattu sädehoito
Intensiteettimuokatun sädehoitokentän tuottaminen
Intensiteettimuokatulla sädehoidolla tarkoitetaan määritelmän mukaan hoitotekniikkaa,

jossa sädekentän eri osiin tuotetaan erilainen annos. Yksinkertaisimmillaan tämä tarkoittaa
yksiulotteista annosjakauman modulointitekniikkaa, jollainen on esim. dynaaminen kiila,
mutta varsinaisesti käsite liittyy kaksiulotteiseen annosjakauman muokkaukseen.
Perinteinen keino sädekentän annosjakauman muokkaamiseksi on käyttää

kompensaatiosuodatinta, joka valmistetaan esim. tina-parafiiniseoksesta, messingistä tai
teräksestä. Tämä tekniikka on ollut tunnettu jo kymmeniä vuosia, mutta se ei ole koskaan
saanut laajaa suosiota työläytensä takia. Moniliuskarajaimien dynaamiset ominaisuudet
ovat sen sijaan luoneet käytännöllisen tavan intensiteettimuokatun sädetystekniikan
laajallekin soveltamiselle.
Dynaaminen keilanmuotoilu voidaan moniliuskarajaimella toteuttaa kahdella eri tekniikalla:
- Liukuvan aukon tekniikka (sliding window), jossa liuskojen rajaaman aukon

muoto muuttuu portaattomasti sädetyksen kestäessä.
- Askeltekniikka (tai porrastekniikka, step-and-shoot), jossa dynaaminen keila

muodostuu peräkkäisistä staattisista kentistä.
72
Jos staattisten kenttien lukumäärä askeltekniikassa on pieni, lopputuloksena saatavassa

summa-annoksen jakaumassa on myös hyppäyksiä, eli jyrkkiä annoseroja kentän sisällä.
Kenttien lukumäärän kasvaessa annosjakaumaan voidaan kehittää tarvittaessa myös loivia
gradientteja ja askeltekniikka siis lähestyy liukuvan aukon tekniikkaa, joka
sädetystekniikkana on jonkin verran joustavampi, tosin myös dosimetrisesti vaativampi.
Kaaritekniikka voidaan yhdistää intensiteettimuokkaukseen ja siitä on nopeasti tulossa

yleisin intensiteettimuokatun sädehoidon antotapa. Jos yhtä kaaren kulma-askelta (esim. 1-
2 astetta) kohti on olemassa yksi kenttämuoto (segmentti), menetelmää kutsutaan
tilavuusmuokatuksi kaarihoidoksi (volumetrically modulated arc therapy, VMAT). Jos
segmenttejä on useita – jopa niin. että kaaren sisällä on kiinteästä suunnasta annettava
IMRT-kenttä – menetelmää kutsutaan intensiteettimuokatuksi kaarihoidoksi (IMAT).
Intensiteettimuokatun sädehoidon mahdollisuudet kliinisessä käytössä
Yleisin kompensaatiosuodattimien käyttökohde on ollut kohdealueen annosjakauman

tasoittaminen tilanteessa, jossa potilaan ulkoääriviivan paksuusvaihtelut ovat hyvin suuria.
Myös moniliuskarajaimen dynamiikkaa voidaan käyttää tässä tarkoituksessa, mutta suurin
mielenkiinto ja odotukset kohdistuvat dynaamisen keilanmuotoilutekniikan käyttöön
automaattisesti optimoidun annosjakauman sädetystekniikkana, johon dynamiikka antaa
riittävästi vapausasteita.
Annossuunnittelun optimointitehtävää voidaan ensiksi tarkastella perinteisen

annossuunnittelun kannalta. Tällöin lähtökohtana on käsillä olevaan kliiniseen tilanteeseen
hyväksi tunnettu kenttäjärjestelyn perusratkaisu, jonka antama annosjakauma ensiksi
lasketaan. Sen jälkeen jakaumaa tarkastellaan aiemmin esitettyjen annossuunnitelman
hyvyyskriteerien valossa ja päätetään tarvittavista korjauksista, jonka jälkeen jakauma
lasketaan uudelleen. Vaikeassa tapauksessa annossuunnittelija joutuu toistamaan tällaisen
yritys ja erehdys -kierroksen useita kertoja, ennen kuin lopputulos on kelvollinen. Tämä
vaatii aikaa ja sitoo resursseja. Annossuunnitelman optimaalisuuskriteerit ovat tässä
menetelmässä annossuunnittelijan mielessä kvalitatiivisessa tai kvantitatiivisessa muodossa,
ja lopputuloksen hyvyys riippuu suunnittelijan kokemuksesta ja subjektiivisista valinnoista.
Annossuunnitelman automaattinen, tietokoneella tehtävä optimointi sisältää seuraavat

vaiheet:
- Annossuunnitelman optimointikriteerit kuvataan kvantitatiivisessa muodossa,

esim. kohdealueiden ja kriittisten rakenteiden annosrajoina - fysikaalinen
optimointi - tai kasvainkontrollin ja terveen kudoksen sivuvaikutusten
todennäköisyyksinä - biologinen optimointi.
- Sovelletaan jotakin käytössä olevaa matemaattista optimointimenetelmää

optimaalisen jakauman löytämiseksi. Lopputuloksena saadaan annetut kriteerit
”optimaalisella” tavalla täyttävä annossuunnitelma. Se riippuu käytetystä
73
optimointimenetelmästä, hyvyyskriteereistä sekä mahdollisesti myös

laskennan alkutilanteesta. Laskentamenetelmä on yleensä iteratiivinen, ts.
toistetaan tiettyä laskentakierrosta useita kertoja peräkkäin korjaten
suunnitelmaa sopivalla, optimointimenetelmästä riippuvalla tavalla.
On korostettava, että automaattisen optimoinnin lopputuloksena saatava annosjakauma on

”optimaalinen” vain siinä mielessä, että se toteuttaa parhaalla mahdollisella tavalla annetut
kriteerit käytössä olevasta laskentamenetelmästä riippuvissa rajoissa. Jos kyseessä on
toisiaan vastaan vahvasti vaikuttavat kriteerit, esimerkiksi tilanne, jossa kohdealueelle
halutaan korkea annos ja aivan kohdealueen vieressä olevaan normaalikudokseen hyvin
matala annos, automaattinen optimointimenetelmä joutuu tekemään kompromissin. Yleensä
lopputuloksena saatavassa annosjakaumassa on jouduttu tinkimään molemmista rajoista
siten, että lopputulos on keskimäärin vähiten ristiriidassa annettujen tavoitteiden kanssa.
Laskentamenetelmän lisäksi lopputulos riippuu usein myös laskennan alkutilanteesta.

Alkutilanteessa kiinnitetään yleensä joitakin annossuunnitelman muuttujia, ainakin
käytettävä säteilylaji (energia), kenttien lukumäärä ja mahdollisesti kenttien tulosuunnat.
Tällä tavalla mahdollisten vaihtoehtojen määrää rajataan, mikä lyhentää laskenta-aikaa, joka
muutoin voisi olla epäkäytännöllisen pitkä. Samalla rajataan kuitenkin myös optimoinnin
vapausasteita, ts. suljetaan laskennan tavoittamattomiin potentiaalisesti parempia
lopputuloksia. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että joudutaan testaamaan useita toisistaan
jonkin verran poikkeavia alkutilanteita ja verrataan lopputuloksia parhaimman vaihtoehdon
löytämiseksi.
Intensiteettimuokattu sädehoito yhdistettynä annossuunnitelmien automaattisten

optimointimenetelmien käyttöön tuo uusia mahdollisuuksia annosjakaumien
muokkaamiseen. Tärkein parannus liittyy mahdollisuuteen tuottaa koveria annosjakaumia
tilanteessa, jossa kohdealue ympäröi osittain tai kokonaan kriittistä normaalikudosta.
Intensiteettimuokkauksella on mahdollista pienentää jonkin verran, jopa huomattavasti,
kohdealueen viereisen normaalikudoksen saamaa annosta kuitenkaan tinkimättä
kohdealueen annoksesta. Vaikka annosjakauman konformaalisuus kohdealueella paranee ja
kohdealueen läheisten kriittisten elinten annosta voidaan useassa tapauksessa vähentää
verrattuna perinteisen annossuunnittelun mahdollisuuksiin, pienehköön annokseen
sädetetyn normaalikudostilavuuden määrä useimmiten kasvaa. Tämä johtuu siitä, että
hyvän annosjakauman aikaansaaminen vaatii sädetystä useasta suunnasta riittävien
optimointimahdollisuuksien takaamiseksi. Intensiteettimuokkaus ei siis ole mikään
taikatemppu keskittää säteilyä entistä paremmin vain kohdealueelle, vaan se ainoastaan
jakaa annoksen eri rakenteiden kesken uudella, mahdollisesti kliinisesti edullisemmalla
tavalla. Intensiteettimuokkaus on nopeasti yleistynyt monimutkaisen muotoisten
kohdealueiden sädetyksessä viime vuosina.
Seuraavassa kappaleessa esitetään annossuunnitelman matemaattinen optimointitehtävä ja

sen eräs ratkaisumenetelmä fysikaalisia optimaalisuuskriteereitä käyttäen.
Optimointitehtävä ja sen ratkaiseminen
74
Kolmiulotteinen diskreetti annosjakauma D , joka sisältää m x m x m pistettä esitetään

vektorimuodossa D = (d1 ,..., d n )T , missä n = m 3 . Annosjakauma voidaan laskea esim.
konvoluutiomallilla, joka voidaan kirjoittaa matriisimuodossa
D = HF , (4.3.1)
missä H on kernelvektoreiden muodostama konvoluutiomatriisi ja F = (f1 ,...,f n )T

vuontiheysvektori. Oletetaan, että D esittää nyt haluttua annosjakaumaa, johon on määritelty
kvantitatiivisesti optimoinnin tavoitteet.
Optimointitehtävä ratkaistaan minimoimalla halutun annosjakauman D ja saavutetun

annosjakauman HF erotuksesta riippuva tulos
min F ( D - HF ) , (4.3.2)
fi ³0
missä F on sopiva funktionaali, esim. neliösumma. Lausekkeen (4.3.2) minimi siis edustaa
parasta mahdollista saavutettua annosjakaumaa.
Optimointitehtävien ratkaisuja käsittelee kokonainen sovelletun matematiikan haara, eikä

optimointimatematiikan perusteita ole tarkoitus käsitellä tällä kurssilla. Esimerkin vuoksi
esitetään kuitenkin eräs mahdollinen tehtävän (4.3.2) ratkaisu ns. gradienttimenetelmällä.
Pisteen F k ympäristössä F voidaan approksimoida toisen asteen Taylorin polynomina
1
F (F) » F (F k ) + ÑF T (F k )(F - F k ) + (F - F k ) T Ñ 2 F (F k )(F - F k ) , (4.34.3)
2
missä Ñ F on optimointifunktion gradientti. ÑF T on Ñ F :n transpoosi, eli
æ ¶F ¶F ö
ÑF T = çç ,..., ÷÷ . (4.3.4)
è ¶f1 ¶f n ø
Ñ 2 F ns. Hessin matriisi (vastaa Laplacen operaattoria)
75
æ ¶2F ¶2F ¶2F ö

ç ... ÷
ç ¶f12 ¶f1¶f 2 ¶f1¶f n ÷
ç ¶2F ÷
ç . ... . ÷
Ñ F = ç ¶f ¶f
2
÷ . (4.3.5)
2 1
ç . . ... . ÷
ç ¶2F ¶2F ÷
ç . ... ÷
ç ¶f ¶f ¶f n 2 ÷ø
è n 1
Minimikohdassa gradientti häviää, eli
ÑF (F ) » ÑF (F k ) + Ñ 2 F (F k )(F - F k ) = 0 . (4.3.6)
Yhtälön ratkaisu voidaan etsiä Newtonin iteraatiolla
F k +1 = F k - (Ñ 2 F ) -1 ÑF . (4.3.7)
Gradienttimenetelmä on eräs esimerkki epälineaarisista optimointimenetelmistä, jotka ovat

sädehoidon annossuunnitelmatehtävien ratkaisemisessa tällä hetkellä yleisimmin käytetty
optimointimenetelmien luokka - muut ovat lineaarinen optimointi ja Monte Carlo -
optimointi. Menetelmien yksityiskohtiin ei mennä tämän kurssin puitteissa. Brahmen
kirjoittama yhteenveto aiheesta on kirjallisuusluettelon viitteen IX luvussa 11.
76
5 OHEISLUKEMISTA
I Accuracy requiremenets and quality assurance of external beam therapy with

photons and electrons. A. Brahme (toim.), Acta Oncologica Suppl. 1, 1988.
II Central Axis Depth Dose Data for Use in Radiotherapy. BJR Supplement 25,
Lontoo, 1996.
III Geometric Uncertainties in Radiotherapy: Defining the planning target

volume. British Institute of Radiology, 2003.
IV Kliininen sädehoito. H. Joensuu ym. (toim.), Duodecim 2002.
V Kliininen säteilybiologia. T.Lahtinen ja L.R. Holsti (toim.), Duodecim 1996.
VI Medical Electron Accelerators. CJ Karzmark ym., McGraw-Hill, 1993.
VII Physics of Conformal Radiotherapy. S. Webb, IOP 1997.
VIII Physics of Radiation Therapy. F. Khan, 3rd ed., Lippincott Williams &
Wilkins, 2003.
IX Radiation Therapy Physics. A. R. Smith (toim.), Springer-Verlag, 1995.
77
LIITE 1 Annossuunnittelusanastoa
Tämän liitteen tarkoitus on esitellä keskeisintä sädehoitosanastoa (osittain myös puhekieltä,

joka lainausmerkeissä), jota monisteen tekstissä ja käytännön työssä yleisesti viljellään.
Täydellisempää sanastolähdettä kaipaaville suositellaan Säteilyturvakeskuksen julkaisemaa
Sädehoitofysiikan sanastoa.
Annossuunnitelma
(Edelleen yleensä paperinen) tuloste toteutettavan hoidon kenttäjärjestelystä. Sisältää

hoitokenttien asettelussa tarvittavat parametrit, hoitokoneannokset, suhteellisen
annosjakauman edustavassa leikkeessä kohdealueen keskeltä, mahdollisesti muitakin tasoja
eri korkeuksilta tai projektiosuunnissa, summajakauman jne.
Beam’s eye view, BEV ks. keilanäkymä
”Blokki” ks. suoja
”Blenda” ks. keilanrajain
Bolus
Likimain kudosta vastaavasta materiaalista valmistettu levy tai matto, joka asetetaan
säteilykentän alueelle ihon pinnalle. B:n tarkoituksena on nostaa pinta-annosta tai pienentää
syväannosta (varsinkin elektronikentissä). Tyypillisiä B-materiaaleja ovat erilaiset
kudosekvivalentit geelit, mehiläisvaha, kostutettu kangas jne.
CTV ks. kohdealue
Divergenssi
Ilmiö, jolla sädehoidossa tarkoitetaan kenttäkoon kasvua mentäessä kauemmas fokuksesta.
DRR
Digitaalisesti rekonstruoitu röntgenkuva (digitally reconstructed radiograph). Tavallisesti

TT-pakasta hoitokentän geometriassa tuotettu samasta suuunasta otettua röntgenkuvaa
geometrisesti ja kontrastiltaan vastaava kuva.
78
Dynaaminen kiila ks. kiila
Elektronisäteily
Lineaarikiihdyttimessä kiihdytetyt elektronit ohjataan sirontafolioiden läpi potilaaseen. E.

soveltuu pinnallisten kasvainten hoitoon, koska sen läpitunkevuus fotonisäteilyyn verrattuna
on huono, ks. syväannoskäyrä. Koska E. on likimain monoenergista, voidaan puhua esim. 6
MeV:n säteilystä (vrt. esim. 6 MV:n fotonisäteily = jarrutussäteily)
FAD Focus to axis distance
Fokus-akselietäisyys = etäisyys fokuksesta isosentriin, tavallisesti 100 cm.
FFD Focus to film distance
Fokus-filmietäisyys = filmin/kuvadetektorin etäisyys fokuksesta. FFD määrää kuvan

suurennuksen.
Fiksaatio
Eri menetelmiä, joilla pyritään varmistamaan potilaan liikkumattomuus suunnittelu-

kuvauksen, simuloinnin sekä hoitojen aikana. Mm. potilaskohtaiset maskit, muotit,
tyhjiötyynyt ja yleiskäyttöiset vakiotyynyt, hiekkapussit jne.
Fokus
Piste, josta säteily hoitokoneessa tai simulaattorissa emittoituu. Geometrisessä mielessä ei

kyseessä tietenkään ole ”piste” vaan muutaman mm:n kokoinen levy. Koska säteily alkaa
hajaantua etäisyyden kasvaessa F:sta, säteilykeilasta tulee kartiomainen (=> divergenssi).
Fotonisäteily
Lineaarikiihdyttimessä kiihdytetyt elektronit törmäytetään kohtioon (target), jossa niiden

energia muuttuu osittain sähkömagneettiseksi jarrutussäteilyksi = fotoneiksi. Sädehoidossa
käytetyn F:n tuottamiseksi elektronit kiihdytetään yleensä 4 – 25 MeV:n energioihin.
Jarrutussäteily sisältää energioita lähes nollasta kiihdytysenergiaan saakka = jatkuva
säteilyspektri. Sen vuoksi ei puhuta ”6 MeV:n fotoneista” vaan 6 MV:n fotoneista, koska
mukana on energioita 0 – 6 MeV. F. on läpitunkevampaa kuin elektronisäteily ja sitä
käytetään sekä pinnan lähellä että syvällä kehossa sijaitsevien kohteiden hoidossa (=>
syväannoskäyrä).
79
Gantry ks. kanturi
Gray (Gy)
Absorboituneen annoksen mittayksikkö. Ionisoituneesta säteilystä absorboitunut 1 Joulen

energia 1 kilogramman massaa kohti: 1 Gy = 1 J/kg. Ennen käytettiin yksikkö rad: 1 rad = 1
cGy = 0.01 Gy.
GTV ks. kohdealue
Hoitopöytä
Isosentrisesti kiinnitetty pöytälevy, jolle potilas sijoitetaan hoidon ajaksi. H. liikkuu

kolmessa kohtisuorassa suunnassa: lateraali, longitudi ja korkeus, sekä pyörii akselinsa
ympäri n. puoli kierrosta. H:n pyörimisakseli kulkee isosentrin kautta. Pöytälevy on suora ja
hoitopöytään voidaan kiinnittää erilaisia apuvälineitä fiksaatiota varten, mm. käsiteline ja
stereotaktista hoitoa varten tarvittavat telineet.
Intensiteettimuokattu sädehoito, intensiteettimoduloitu sädehoito, IMRT (intensity

modulated radiotherapy)
Sädehoitoa, jossa kenttien intensiteettiä muokataan kaksiulotteisesti. Useimmiten IMRT

toteutetaan moniliuskarajaimen dynaamisella toiminnalla. IMRT:hen liittyy käytännössä
aina annossuunnitelman automaattinen optimointi.
Isodoosi (tasa-annoskäyrä)
Käyrä, joka saadaan, kun yhdistetään viivalla saman annoksen saavat pisteet. (=>)
Annossuunnitelmassa tulee olla edustavat I:t kohdealueen annostasaisuuden kuvaamiseksi,
sekä mm. kriittisten elinten maksimiannoksia kuvaavia I:ja.
Isosentri
Piste, jonka kautta säteilykentän keskiakseli kulkee kanturin (gantry) tai keilanrajoittimen
kiertokulmasta riippumatta. Myös hoitopöydän kiertoakseli kulkee I:n kautta. Kaikki
nykyaikaiset hoitokoneet ovat isosentrisiä, ja ominaisuutta käytetään hyväksi erityisesti ns.
isosentrisissä hoidoissa, joissa I. sijoitetaan kohdealueen keskelle. Kohdetta voi tällöin
sädettää eri suunnista tarvitsematta välillä asetella potilasta uudelleen. Tavallisesti lähde-
isosentrietäisyys (SAD) on 100 cm:n ja I:n mekaaninen tarkkuus nykyisillä laitteilla parempi
kuin 1-2 mm. I:n osoittamiseen käytetään useita hoitokoneen ja simulaattorin apuvälineitä,
mm. kentän keskipisteen osoitinta valokentässä ja filmillä, lasereita, front-pointeria jne.
80
Jälkilatauslaite
Sisäisessä sädehoidossa (brakyterapia) käytetty laite, jossa radioaktiiviset lähteet ohjataan

kauko-ohjauksella yleensä toisessa huoneessa olevasta ohjausyksiköstä käsin
hoitokatetreihin. Tyhjät katetrit on asetettu potilaaseen edeltävässä toimenpiteessä, jossa ei
siis ole ”säteileviä” työvaiheita. Ennen hoitoa on voitu myös ottaa annoslaskentaa varten
tarvittavia röntgenkuvia, joiden ajaksi katetreihin laitetaan säteilylähteitä simuloivat
merkkilangat. J. -tekniikkaa käyttäen henkilökunta välttyy säteilyaltistukselta.
Kanturi (gantry)
Hoitolaitteen liikkuva osa. Kanturikulma (gantrykulma) määrittelee säteilyn tulosuunnan

potilaaseen yhdessä pöytärotaation kanssa.
Keilanäkymä, Beam’s eye view, BEV
K:ssa kuvataan kolmiulotteista leikekuvatietoa hyväksikäyttäen potilaan anatomiset

rakenteet, mm. kriittiset elimet ja kohdealue, sellaisina, kuin ne näkyvät kentän
tulosuunnassa fokuksesta katsottuna. Samaan kuvaan heijastetaan myös kentän reunat ja
mahdolliset suojaukset, jolloin esim. suojan osuvuutta voi kätevästi arvioida joko
annossuunnittelun työaseman kuvaputkella tai, jos K. on tulostettu oikealla suurennuksella
paperille, sijoittamalla K. ja simulaattorin kenttäkuvafilmi päällekkäin. Suurennus on oikea
kun kenttäkuvafilmin (=>) FFD ja K:n tulosetäisyys ovat samat. K. on kolmiulotteisen
suunnittelun tärkeä apuväline.
Keilanrajain, kollimaattori, kaihdin, ”blenda”
Mekaaninen rakenne hoitokoneessa, jolla rajataan hoitokentän alue. Koostuu kohtisuoraan

portaattomasti liikuteltavista n. 80-100 mm paksuista lyijy/volframi/teräs –levyistä, jotka
määrittelevät kentän leveyden ja korkeuden (suorakulmainen kollimaattori). Rajaimia voi
liikutella toisistaan riippumattomasti: asymmetrinen = epäsymmetrinen kollimaattori, ja
uusissa laitteissa keilanrajain koostuu useasta vierekkäisestä liuskasta, joita voi liikutella
toisistaan riippumatta ja tuottaa epäsäännöllisen muotoisia kenttiä: moniliuskakollimaattori,
MLC.
Kenttä
Säteilykenttä määritellään säteilyn annosjakauman avulla: kentän reuna sijaitsee paikassa,

jossa on 50 % annoksesta normitettuna annokseen samalla syvyydellä kentän keskiakselilla.
Kentän reuna yhtyy varsin tarkasti fokuksesta rajaimien (kollimaattorin leuat) kautta
piirretyn säteen jatkeen kanssa fotonikentissä, mutta elektronikentissä ero voi olla suurikin.
Ulkoisen sädehoidon annossuunnitelmassa on yksi tai useampia kenttiä.
81
Kenttäkuva
Perinteisessä simulaattorissa otettu kuva hoitokentästä. K. otetaan hoitotilanteen

geometriassa, joten kuvassa näkyvät anatomiset rakenteet kuvautuvat hoitotilanteen
mukaisesti. Nykyisin K:ta vastaa useimmiten laskennallisesti tuotettu => DRR.
Kiila
Säteilykenttään sijoitettava tavallisesti teräksestä tai lyijystä valmistettu metallikappale, jolla

säteilykenttään tuotetaan vakiosyvyydessä vaihteleva annos, ts. kentän toisessa reunassa
(kiilan terävän pään puolella) on suurempi annos, ja annos pienenee jokseenkin tasaisesti
toista reunaa kohti. Yksittäiskentän annosjakaumassa tämä näkyy (=>) isodoosien
kaltevuutena, jonka perusteella määritellään ns. kiilakulma = kulma, jonka 50 %:n isodoosi
(tai vaihtoehtoisesti isodoosi 10 cm:n syvyydessä) tekee kentän keskiakselia vastaan
kohtisuoran tason kanssa. K:t ovat yleiskäyttöisiä, ts. niitä ei valmisteta potilaskohtaisesti.
Tyypillisesti hoitokoneessa on esim. 15 (loivin), 30, 45 ja 60 (jyrkin) asteen K:t. Avokenttää
voidaan siis luonnehtia ”0 asteen K:ksi”. K:lla tasoitetaan paksuuseroista johtuvaa
epätasaista annosjakaumaa ja niitä käytetään samassa tarkoituksessa tilanteissa, joissa kaksi
tai useampia kenttiä leikkaa toisensa viistosti. Moottorikiila tarkoittaa teknistä ratkaisua,
jossa hotiokoneessa on vain yksi K. (esim. 60 astetta), jota liikutellaan moottorin avulla
sädetyksen aikana. Yhdistämällä sopivasti painottaen avokenttä ja 60 asteen K-kenttä,
voidaan tuottaa mielivaltainen K-kenttä välillä 0-60 astetta. Dynaaminen K. tarkoittaa
ratkaisua, jossa hoitokoneen yksittäistä keilanrajaimen leukaa siirretään tietokoneohjatusti
sädetyksen aikana ja tuotetaan tällä tavalla kentän eri osiin erilainen annos. Jos vain yhtä
rajainta liikutellaan kerrallaan, annosjakauma saadaan vastaamaan kiinteän K:n
annosjakaumaa, josta nimi.
Kohdealue (”target”)
Lääkärin määräämä alue, johon tavoiteannos halutaan kohdentaa. ICRU 50 –raportissa

määritellään kolme eritasoista kohdealuetta:
GTV (= gross tumor volume, tuumorialue), joka tarkoittaa jollakin kuvausmodaliteetilla

näkyvää tai esim. palpoitavaa syöpäkasvainta.
CTV (= clinical target volume, kliininen kohdealue), jossa edellisen lisäksi rajataan
todennäköinen subkliininen kasvu sekä ne leviämistiet, jotka halutaan sisällyttää
kohdealueeseen.
PTV (= planning target volume, annossunnittelun kohdealue), jossa CTV:n ympärille

lisätään elinten liikkeestä ja asetteluepätarkkuudesta koostuva marginaali. PTV on
(fysikaalisen) annossuunnittelun lähtökohta ja sen ympärille ei lisätä enää muuta
marginaalia, kuin mitä kentän reunan (=>) penumbra vaatii. Tuottamalla PTV:n kattava
annosjakauma taataan se, että CTV:n sisältämä kliininen tai subkliininen tauti saa halutun
annoksen.
82
Kollimaattori ks. keilanrajain
Kompensaatiofiltteri, kompensaattori
Säteilykentän intensiteettijakaumaa muotoileva suodatin, joka asetetaan hoitokoneessa esim.

kiilan paikalle. K. valmistetaan esim. tina-parafiiniseoksesta, messingistä, alumiinista tms.
potilaskohtaisesti leikekuvatiedon perusteella. K:lla voidaan tasoittaa paksuuseroista tai
kudostiheyden epähomogeenisuudesta johtuvaa annosepätasaisuutta, tai sillä voidaan tuottaa
myös tarkoituksella epätasainen annosjakauma.
Konekuvaus
Kuvaus, joka tehdään sädehoitolaitteen tuottamalla (fotoni-)säteilyllä. Ilmaisimena

käytetään filmiä tai nykyisin yleisemmin elektronista, suoraan digitaalisen kuvan tuottavaa
detektoria (esim. amorfinen pii). Konekuvassa näkyy hoitokentän geometria suhteessa
potilaan anatomiaan sellaisena, kuin se sädehoidossa toteutuu. Johtuen konekuvauksessa
tyypillisesti käytetyn säteilyn korkeasta energiasta diagnostiseen röntgenkuvaukseen
verrattuna, konekuvan laatu on diagnostista röntgenkuvaa huonompi.
Konformaalinen sädehoito
Sädehoitoa, jossa annosjakauma mukailee hoitokohteen muotoa tarkasti. Edellyttää 3-D-

kuvantamista ja –annossuunnittelua, tarkkaa potilasfiksaatiota ja kenttien muotoilua.
Yleensä > 2 hoitokenttää.
Lineaarikiihdytin
Nykyisin yleisin ulkoisen sädehoidon laite. Elektronit kiihdytetään lineaarisesti = suoralla

radalla käyttäen mikroaaltokenttää ja suunnataan erilaisten ohjausmagneettien avulla
kohtioon (target), jolloin saadaan jarrutussäteilyä, tai ohjataan elektronisäteily
sirontafolioiden läpi potilaaseen. Muita ulkoisen sädehoidon kiihdyttimiä ovat mm.
betatronit (jääneet pois käytöstä) tai mikrotronit (harvinaisia). Kobolttikanuuna
(kobolttihoitolaite) ei ole kiihdytin, vaan säteily syntyy radioaktiivisen Co-60-isotoopin
hajotessa. Pinnallisten kohteiden hoidossa käytetään edelleen joskus röntgenhoitokonetta,
jossa säteilylähteenä on röntgenputki.
Moniliuskakollimaattori, moniliuskakeilanrajain, MLC ks. keilanrajain
83
Monitoriyksikkö, MU
Lineaarikiihdyttimen sisäinen annosmonitorikammion herkkyyttä kuvaava yksikkö, jonka

vastaavuus Gy-yksikköihin annosjakauman normituspisteessä annetaan annostaulukon
avulla. Riippuu säteilylajista, energiasta, kenttäkoosta, kiilasta jne. Hoitoannos annostellaan
MU-yksikköinä, jotka lasketaan annossuunnittelujärjestelmällä tai käsin käyttäen apuna
annostaulukkoa.
Moottorikiila, motorisoitu kiila, universal wedge ks. kiila
Penumbra, puolivarjo
Koska säteily ei todellisuudessa lähde aivan pistemäisestä fokuksesta, kenttä reunustaa alue,
johon fokus näkyy osittain. Tämän vuoksi annosjakauma ei leikkaudu aivan terävästi kentän
reunassa, vaan havaitaan siirtymäalue kentän sisäosien täydestä annoksesta kentän
ulkopuolella tai suojan takana transmissiosta johtuvaan pieneen annokseen. Myös säteilyn
sironta kudoksessa kasvatta p:a, ja käytännössä p:n laajuus (20-80%) on n. 6-10 mm. P.
riippuu kenttäkoosta, syvyydestä, energiasta, säteilylajista jne.
PTV ks. kohdelaue
SAD source to axis distance
Lähde-isosentri –etäisyys. Etäisyys fokuksesta (”lähde” ) isosentriin, tavallisesti 100 cm.
Simulaattori
Laite, jolla varmistetaan kenttien lokalisaation annossuunnittelun jälkeen. Käytetään joskus

myös ennen leikekuvapohjaista annossuunnittelua tai sen asemasta, jos kentät asetellaan
anatomisten (luisten) maamerkkien perusteella (”ristikkokuvaus”). Simulaattorin
geometriset mitat vastaavat tarkalleen hoitokoneita, mutta säteilylähteen tilalla on
röntgenputki, jolla otetaan tavallisia röntgenkuvia, ns. kenttäkuvia. Perinteisen simulaattorin
tilalla käytetään nykyisin usein (=>) TT-simulaattoria.
SSD source to skin distance
Lähde-iho –etäisyys. Etäisyys fokuksesta (”lähde”) iholle. Jos kyseessä on vakio-SSD –

hoito, tämä etäisyys on kaikissa kentissä sama, tavallisesti 100 cm. Isosentrisessä hoidossa
kenttien ihoetäisyys vaihtelee.
84
Stereotaktinen sädehoito
Sädehoitoa, joka kohdistetaan pelkästään potilaan ulkoista koordinaatistoa hyödyntäen.

Yleensä pään alueella käytetään ns. stereotaktista kehystä (frame). Vartalon alueella on
erilaisia ratkaisuja, kuten vartalokehys ja ns. kehyksetön (frameless) stereotaksia.
Suoja
Lyijystä tai matalassa lämpötilassa sulavasta suojametallista (Woodin metalli, Lipowitzin

metalli) valmistettu kappale, jolla voidaan muotoilla säteilykenttää. Suoja sijoitetaan
hoitokoneessa ns. varjotarjottimelle, jossa se saadaan toistetusti samaan paikkaan jokaisella
hoitokerralla. Fotonikenttien suojat ova säteilyn läpitunkevuudesta johtuen paksuja, 80-100
mm lyijyä tai Lipowitzin metallia, elektronikentissä riittää n. 20 mm suojapaksuus. Suojien
tarvetta fotonikentissä on vähentänyt voimakkaasti uusien lineaarikiihdyttimien
varustaminen MLC:lla.
Syväannoskäyrä
Graafinen esitys annos syvyyden funktiona, jolla kuvataan säteilyn vaimenemista

kudoksessa tai vedessä. Syväannoskäyrät normitetaan yleensä annosmaksimiin = 100%.
Tällöin annosmaksimia syvemmällä tai pinnemmassa on pienempiä %-lukuja.
Kudosepähomogeenisuudet vaikuttavat huomattavasti S:än.
Tubus, Elektronitubus, Applikaattori
Hoitokoneeseen kiinnitettävä lisälaite, jolla rajataan elektronikentän kenttäkoko.

Elektronien suuremmmasta sivuttaissironnasta johtuem kaukana potilaasta olevilla
fotonikollimaattoreilla ei saada riittävän pientä puolivarjoa, vaan lisärajaus tuodaan
lähemmäksi ihoa = lisätään elektronitubus. Joskus käytetään nimitystä elektroni-
applikaattori.
TT-simulaattori
Tietokonetomografialaite, johon on liitetty laserkohdistusjärjestelmä sekä ns.

virtuaalisimulaation työasema (myös tavallinen annossuunnittelutyöasema sisältää vastaavat
toiminnot). Potilaasta otettuun TT-kuvapakkaan asetetaan hoitokenttä
annossuunnittelun/virtuaalisimulaation työasemalla. Tämän jälkeen laserlaitteistolla
voidaan osoittaa kentän paikka potilaan iholla. TT-simulaattorilla on siis mahdollista tehdä
samoja tehtäviä kuin perinteisessä (=>) simulaattorissa, mutta lisäksi saadaan leikekuvatieto
annoslaskentaa varten. TT-simulointi on korvannut suuren osan perinteisestä simulaatiosta.
85
LIITE 2 HYKSissä käytetty formalismi monitoriyksikkölaskentaan

ja annostaulukon määritys
1. FOTONIT
Annostaulukon muodostaminen
Monitoriyksikkölaskennan perusteena on annostaulukko, jossa on annettu kenttäkoon X, Y

funktiona hoitolaitteen annosmonitorin asetus n1Gy(X,Y), joka tuottaa 1 Gy:n annoksen
veteen annosmaksimin dmax syvyydelle. Laitteen dosimetrisena referenssikenttäkokona on
fotoneilla 10*10 cm ja mittauksessa SSD = 100 cm (= SAD). Mittaus suoritetaan IAEA:n
TRS 398 dosimetriaprotokollan mukaisesti fotonienergiasta riippumatta 10 cm:n syvyydellä
(dref). Tätä syvyyttä vastaa annosmaksimiin normitettu suhteellinen syväannos (syvä-
ionisaatio) Jref = J100. Mittauksesta saadaan tulos annos / monitoriyksikkö D’ annosmaksimin
syvyydellä, joka on kaavana
N D , w,Q × m'×k pT × k r
D' = , (L1.1)
J ref
missä ND,w,Q on kammion kalibrointitodistuksesta saatava kalibrointikerroin J100/J200:n

funktiona, m’ elektrometrin lukema monitoriyksikköä kohti, kpT korjaa mittaustilanteen
ilmanpaineen p ja veden lämpötilan T suhteessa kalibrointitodistuksessa ilmoitettuun
paineeseen p0 (yleensä 1013 hPa = 760 mmHg) ja lämpötilaan T0 (yleensä 293 K) ja kr on
kammiolle ja käytetylle säteilylajille (= kiihdytin / energia / annosnopeus) määritetty
ionipari-rekombinaation korjauskerroin (Boag). Paine-lämpötilakorjaus tarvitaan, koska
mittauksessa käytetty ionisaatiokammio on avoin, eli ulkoinen paine ja lämpötila vaikuttavat
kammiossa olevan ilman määrään (massaan). Korjaus saadaan kaavasta (absoluuttiset
lämpötilat !)
T p0
k pT = × . (L1.2)
T0 p
Huom! Dosimetrisena referenssilukemana käytetään yleensä annosta 100 MU:ta kohti, joten
jos mittaus on tehty esim. 300 MU:lla (= m300MU) , em. annoksen laskentakaava on
N × m300MU × k pT × kr
D100MU = . (L1.3)
3J ref
Fotoni- ja elektronisäteilyn absoluuttimittauksista on tarkempi suoritusohje

Absoluuttiannosmittaukset (IAEA TRS 398).
Kenttäkokokerroin OF(X,Y) mitataan vedessä annosmaksimin syvyydellä. Myös

annosmaksimin syvyys on kenttäkoon funktio, joka on määritettävä käytetyllä
kenttäkokoalueella ennen kenttäkokokertoimen mittausta. Kenttäkokokerroin ilmoittaa
86
annoksen monitoriyksikköä kohti tarkastelukentän annosmaksimissa suhteessa

referenssikentän (10*10 cm) annosmaksimiin, eli kaavana
D ' ( X , Y , d max ( X * Y ))
OF( X , Y ) = . (L1.4)
D ' (10 cm,10 cm, d max (10 * 10 cm))
10*10 cm:n kentän monitoriyksikköjen lukumäärä/1 Gy = n1Gy(10 cm,10 cm) saadaan

suoraan perusmittaustuloksista
1 MU 100 MU
n1Gy (10 cm,10 cm) = = , (L1.5)
D' D100MU
ja edelleen koko annostaulukko n1Gy(X,Y) kaavasta
n1Gy (10 cm,10 cm)

n1Gy ( X , Y ) = . (L1.6)
OF( X , Y )
Annostaulukko on siis annettu isosentrisen kenttäkoon X,Y funktiona fantomin (ihon)

etäisyydellä SSD = SAD = 100 cm fokuksesta ja syvyydellä dmax vedessä. Näin
annostaulukon referenssipisteen etäisyys fokuksesta on SAD + dmax. Annostaulukko
mitataan riittävällä näytteenottovälillä koko käytetylle kenttäkokoalueelle ja välipisteet
interpoloidaan. Sopiva näytteenottohila on sekä X:lle että Y:lle esim. (2), 3, 4, 6, 8, 10, 12,
15, 20, 25, 30, 35 ja 40 cm.
MU-laskennan peruskaavat fotoneilla
Ennen peruskaavojen luetteloa on todettava seuraavat keskeiset asiat:
1. Syöpätautien klinikan annostaulukot on annettu kaikille niille koneille (L1,2,3,4,5,7,8),

joissa on moniliuskarajain (MLC), ilman varjotarjottimen pleksiä, joten jos näiden
koneiden kentissä käytetään valettuja suojia, ja siten pleksi on mukana, sen vaikutus on
korjattava kertomalla annostaulukon MU-lukema lisäksi kone- ja energiakohtaisella
pleksikertoimella (1 < pleksikerroin < 1.04). Jos koneessa ei ole MLC:tä (L6),
annostaulukko on annettu varjotarjottimen pleksi asennettuna, joten avokentän ja
valettua suojaa käyttävän kentän välillä ei näissä koneissa tehdä pleksikertoimen
korjausta ja näissä koneissa pleksi on hoidoissa aina paikallaan.
2. Kiinteille kiiloille ml. moottorikiila on mitattu omat annostaulukkonsa edellisen

periaatteen mukaisesti (mukana kenttäkoon aiheuttaman vaihtelun lisäksi kiilan
absorption vaikutus keskiakselilla). Kiilakenttien MU-laskennassa käytetään näitä
taulukoita.
3. Dynaamisen kiilan sekä moottorikiilan MU-laskennassa käytetään vain annos-

suunnittelujärjestelmää.
87
4. Jos annossuunnitelmallisissa hoidoissa kenttiä muotoillaan suojilla tai

moniliuskarajaimella, nämä luonnollisesti vähentävät sirontaan ja vaikuttavat siis myös
keskiakselilla referenssipisteen annokseen ja annos-%:in. Sama ilmiö tapahtuu
tilanteessa, jossa kenttä ohittaa potilaan osittain (tangentiaalinen kenttä).
Annossuunnittelujärjestelmän laskenta-algortimissa otetaan ko. sironnan muutos
fantomikomponentin osalta huomioon hoitoprosentin h% arvossa. MU-laskennassa,
mikäli se jostakin syystä tehdään käsin, ei tule siis korjata näiden tekijöiden vaikutusta
toiseen kertaan. Annostaulukkoa ”luetaan” siis n(X,Y):n kohdalta eikä esim. lasketa
ekvivalenttineliökenttää tms. Tämä koskee sekä isosentrisiä että SSD=100 cm:n kenttiä.
5. Isosentrisessä hoidossa isosentripisteen syvyys on annosjakauman normitussyistä oltava

kentän keskiakselia pitkin mitattuna vähintään dmax.
A. Yksittäiskenttä, SSD=100 cm (käsinlaskenta)
Hoidossa halutaan antaa annos D syvyydelle z, jolla suhteellisen syväannos käytetyllä

kenttäkoolla X,Y on PDD(z,X,Y) (= hoitoprosentti h%) normitettuna annosmaksimiin.
Monitoriyksikköjen määrä on
100%
nMU = × D × n´1Gy ( X , Y ) . (L1.7)
PDD( z , X , Y )
100%
Suuretta × D sanotaan kenttäannokseksi, joka siis kertoo kentän
PDD( z , X , Y )
annosmaksimissa olevan annoksen (samalla maksimiannos).
Suhteellinen syväannos kenttäkoolle X,Y katsotaan vastaavan ekvivalentin neliökentän s*s

kohdalta. Ekvivalentin neliökentän sivu lasketaan s = 2 XY /( X + Y ) .
B. Kaksi vastakkaista kenttää, SSD=100 cm (käsinlaskenta)
Hoidossa halutaan antaa annos D paksuudeltaan L olevan kohteen keskiviivaan (=

syvyydelle z = L/2 kummankin kentän suunnasta). Vastaa tilannetta, jossa annos D/2
annetaan edellisen kohdan A mukaisesti molemmista kentistä. Voidaan laskea myös siten,
että lasketaan hoitoprosentti (h%) suhteellisten syväannosten summana
h% = 2 × PDD( L / 2, X , Y )
100%
nMU = × D × n1Gy ( X , Y ) (molempiin kenttiin) (L1.8)
h%
100%
Kenttäannos = ×D
h%
PDD lasketaan ekvivalenttineliökenttäperiaatteella kuten kohdassa A.
88
C. SSD=100 cm kentät annossuunnitelman mukaisesti
Tilanne periaatteessa sama, kuin kohdassa A, mutta annosta D vastaava hoitoprosentti

saadaan annossuunnitelman ICRU-pisteen annoksena yhteenlaskettuna eri kentistä = h%.
Kukin kenttä i normittuu omaan annosmaksimiinsa (= 100 %, jos kentän paino wi = 1.0).
Kentän i monitoriyksiköt saadaan kaavasta
100% × wi
nMU,i = × D × n1Gy ( X ,Y )
h%
ja (L1.9)
100% × wi
Kenttäannosi = ×D
h%
D. Isosentriset kentät annossuunnitelman mukaisesti
Isosentrisissä hoidoissa annosjakauma (suhteellinen syväannos) normitetaan

isosentripisteeseen, eikä yksittäisen kentän annosmaksimiin (joka olisikin vaihtelevalla
etäisyydellä). Jos haluttua hoitoannosta D vastaa isosentriin normittuva hoitoprosentti
ICRU-pisteessä h%, saadaan isosentripisteen annokseksi D/h%. HYKSissä käytetään
normituksessa periaatetta, jossa isosentrin annos = 100 %, jos kenttien painokerrointen wi
summa on sama kuin kenttien lukumäärä k. Annossuunnittelujärjestelmä normittaa
jakauman olettaen kuhunkin kenttään täydellisen sironnan olosuhteet vesiekvivalentissa
materiaalissa. Annosjakauman tulosteessa näkyvä isosentripisteen annos voi sen vuoksi
poiketa hieman 100 %:sta, mutta normitus on siis aina em. tilanteen mukainen. MU-
laskennassa ei sen vuoksi puuttuvaa sirontaa ja epähomogeenisuutta pidä korjata toiseen
kertaan (koska se on jo mukana h%:n arvossa), vaan lasketaan MU-arvo siten, että kentästä
i tuleva annos isosentriin on
100% × wi
Di = ×D . (L1.10)
k × h%
Kentän i suunnasta isosentri olkoon syvyydellä zi kudoksessa. Tällöin samalla etäisyydellä,

mutta annosmaksimin syvyydellä olisi annos Di / TMR ( zi , X , Y ) . Annostaulukkoa ei ole
annettu isosentrissä (= etäisyydellä SAD) vaan etäisyydellä SAD + dmax . Näin ollen MU-
arvoa on korjattava neliölain perusteella vielä tekijällä SAD 2 /(SAD + d max ) 2 . MU-kaava
isosentriselle kentälle on siis
2
100% × wi 1 æ SAD ö
nMU , i = ×D× × çç ÷ × n1Gy ( X , Y ) . (L1.11)
k × h% TMR ( zi , X , Y ) è SAD + d max ÷ø
Kenttäannos lasketaan kunkin kentän annosmaksimiin, eli se saadaan kaavasta
89
2
100% × wi 1 æ SAD ö
Kenttäannosi = ×D× × çç ÷ . (L1.12)
k × h% TMR ( zi , X , Y ) è SAD + d max - zi ÷ø
E. Kentät, joiden SSD > 100 cm
Näissä tapauksissa SSD-korjaus on tehtävä sekä annostaulukkoon (normituspiste siirtyy

etäisyydeltä SAD + dmax etäisyydelle SSD + dmax) että suhteelliseen syväannokseen
(etäisyysmuutos vaikuttaa PDD-käyrän muotoon ja lisäksi kenttäkoko potilaan iholla
kasvaa). Huomioi (*) !
Jos PDD (josta saadaan => h%) normitetaan 100 %:in pisteessä SSD + dmax (eli
kenttäannospisteessä), MU:t lasketaan seuraavasta kaavasta kentän painolla = 1
2
100% æ SSD + d max ö
nMU = × D × çç ÷ × n1Gy ( X , Y )
÷ , (L1.13)
h% è SAD + d max ø
100%
ja kenttäannos = ×D . (L1.14)
h%
Em. monitoriyksikkökaava on tarkkaan ottaen approksimaatio, sillä annostaulukon pohjana

olevat kenttäkokokertoimet sisältävät sekä fantomi- että kollimaattori-sirontakertoimien
tulon kenttäkoolla X,Y. Nyt SSD > 100 cm:n sädetystilanteessa kollimaattorisironta kylläkin
vastaa kenttäkokoa X,Y mutta fantomisironta kuuluisikin laskea ihokenttäkokoa XSSD =
(SSD/SAD)·X, YSSD = (SSD/SAD)·Y vastaten. Korjaus on suuruudeltaan pieni, mutta se
voidaan tehdä lisäkertoimella Sp(X,Y)/Sp(XSSD,YSSD) < 1. Fysikaaliselta taustaltaan sama
korjaus vaikuttaa myös PDD:hen, johon se välittyy TMR:n laskennassa käytettävän
suuremman kenttäkoon kautta.
(*) Huom! SSD > 100 cm:n kentissä on erikoisesti varmistuttava siitä, että normituspisteen
annoksen etäisyyskorjausta neliölailla ei tehdä kahteen kertaan.
Annossuunnittelujärjestelmässä on nimittäin mahdollista normeerata SSD-kentät myös
edellisestä tavasta poiketen toisella tavalla: aina pisteeseen SAD + dmax myös suhteellisen
syväannoksen osalta, jolloin etäisyyskorjaus tulee myös annostaulukon osalta suoritettua
(etäisyyden kasvu pudottaa tällöin h%:n arvoja likimain neliölain mukaisesti). Tässä
tilanteessa MU:t lasketaankin ”peruskaavalla”
100%
nMU = × D × n1Gy ( X ,Y ) . (L1.15)
h%
90
2. ELEKTRONIT
Annostaulukon muodostaminen
Elektronien annosmittaus tehdään IAEA:n dosimetriasuosituksen TRS398 mukaisessa

syvyydessä zref ja tubusta 20*20 cm käyttäen. Pienillä elektronienergioilla (< 12 MeV) zref
≈ dmax.. Kun mittaustulos 300 MU:lla on m300MU, saadaan annos 100 MU:ta kohti
mittaussyvyydellä on
N D , w,Q × m300 MU × k pT × k r × k elec

D100 MU ( z ref ) = , (L2.1)
3
missä kelec on kalibrointitodistuksesta saatava korjauskerroin käytetylle elektrometrille ja

muiden symbolien merkitykset ovat samat kuin fotonikenttien formalismissa. Huom!
Elektronikammioiden kalibrointikertoimet on annettu mittanormaalilaboratorion
laitteistolle, jonka vuoksi kelec –korjaus tarvitaan.
Annostaulukkoa ei anneta syvyydellä zref vaan annosmaksimissa dmax. On huomattava, että

koska mittaukset tehdään ionisaatiokammiolla, annosmaksimin paikka on määritettävä
nimenomaan suhteellisen syväannoksen perusteella, joka elektroneilla poikkeaa
mittaustuloksena saatavasta ionisaatiokäyrästä. Annoskäyrään päästään korjaamalla
ionisaatiokäyrää veden ja ilman massajarrutuskyvyn suhteen suuruisella kertoimella, joka
on syvyyden ja energian funktio. Tämän jälkeen saadaan mittaussyvyyttä vastaava
annosmaksimiin normitettu suhteellinen syväannos PDD(zref), josta saadaan laskettua
annosmaksimisyvyyden absoluuttinen annos 100 MU:ta kohti
D100 MU ( z ref ) N D , w,Q × m300 MU × k pT × k r × k elec

D100 MU ( d max ) = = . (L2.2)
PDD( z ref ) 3 × PDD( z ref )
Elektronikeilojen absoluuttiannosmittauksista on tarkempi suoritusohje Absoluutti-

annosmittaukset (IAEA TRS398).
Elektroniannostaulukko määritetään käytetyille tubuksille ilman ylimääräistä muotoilua, eli

mittauksen aikana kentässä on vain tubuksen ns. 0-rengas. Sekundäärikollimaattorin
kenttäkoko X,Y säätyy automaattisesti kone- ja energiakohtaisen taulukon perusteella valitun
energian ja tubuskoon mukaiseen arvoon, joten tiettyä tubusta vastaa aina tietyllä energialla
sama keilanrajaimen leukojen asento. X*Y vastaa aina suurempaa kenttäkokoa kuin mikä
tubuksella potilaan iholle rajataan; elektronikentän tasaisuus vaatii sitä.
Näin ollen annostaulukko sisältää vain annosmaksimissa ilmoitetut MU/Gy arvot

n1Gy(TUBUS) eri tubuksille, esim. 6*6 cm, 10*10 cm, 15*15 cm, 20*20 cm ja 25*25 cm.
Kenttäkokokertoimen mittaus tapahtuu referenssisyvyydellä, joka on kenttäkoon funktio
varsinkin <10x10 kentissä ja >12 MeV:n elektroneilla, ja tulos siirretään annosmaksimiin
91
referenssikenttäkoon mukaisella tavalla (kaava 2.2). Annostaulukko muodostetaan näistä

tuloksista. Interpolointia ei tule käyttää, vaan jokainen tubus mitataan. Mittausinstrumenttina
voi käyttää Roos-kammiota, tosin pienillä kentillä kentän profiilien pyöreys vaikuttaa
mittaustulokseen, johtuen kammion suurehkosta pinta-alasta.
MU-laskenta elektroneilla
Elektronihoidoissa on useimmiten kyse yksittäisen kentän laskennasta joko kenttäannoksella

(h% = 100 %) tai terapeuttisen kantaman mukaisesti (h% = 85 %). ICRU 50:n mukaisessa
annosmäärittelyssä h% voi olla tietysti myös jokin muu luku, mutta mielellään kuitenkin
aina h%¾ 85%, ettei 100%:n maksimiannos kentässä kasvaisi liian suureksi.
Elektronikentissä on yleensä SSD=100 cm, joten MU-laskenta tapahtuu peruskaavalla
(paino = 1.0)
100%
nMU = × D × n1Gy (TUBUS) , (L2.3)
h%
ja annostaulukkoa luetaan käytetyn tubuksen kohdalta. Jos kenttä on painotettu (esim.

annetaan samasta suunnasta sekä elektroni- että fotonikenttä), kaavaan tulee lisäksi kentän
painokerroin.
Useimmiten elektronikenttää muotoillaan valetulla suojalla (”slipo”). Tämän vaikutus on

monitoriyksiköihin useimmiten vähäinen, eikä sitä tarvitse erikseen korjata. Jos muotoiltu
kenttä on kuitenkin erittäin pieni - nyrkkisääntö: kentän halkaisija (cm) < E(MeV)/2 - tai
suoja peittää > ¾ tubuksen mukaan rajatusta kenttäkoosta (jompikumpi em. ehdoista riittää),
korjaus tarvitaan, ja se on mittaamalla määritettävä.
Elektronikentissä ei etäisyyden neliölaki ole tarkasti voimassa johtuen elektronien

vaimenemisesta ja siroamisesta ilmassa. Sen vuoksi neliölakikorjausta on sovellettava
varoen, ja korkeintaan etäisyyksillä SSD < 105 cm. Pidemmillä etäisyyksillä annettavissa
erikoishoidoissa (esim. elektronikylpy, SSD > 200 cm) on ”annoskerroin” aina erikseen
mitattava.
92

Sairaalafyysikot Osa 2, 2015

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Sairaalafyysikot Osa 2, 2015

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SÄDEHOIDON FYSIIKKA 2

Tämä luentomoniste toimii oppimateriaalina Helsingin Yliopiston lääketieteellisen fysiikan

Kurssin edeltävä osa Sädehoidon fysiikka 1 (5 op) ja sen luentomoniste toimivat

Helsingissä, syyskuussa 2015

1 FOTONIKENTTIEN MALLINNUS JA MUOKKAUS

1.1 Fotonikenttien kaksi- ja kolmiulotteiset laskentamallit

Monisteen aikaisemmassa osassa on keskitytty sekä annosjakauman laskentaan

Kun tavoitteena on laskea annosjakauma potilaan sisällä muuallakin kuin säteilykentän

Takavuosina kyseistä tapaa on laajasti sovellettu manuaalisessa annoslaskennassa

Kuva 1.1.1. Annoslaskenta graafisella menetelmällä oikeaan rintaan kahden vastakkaisen

Graafisen menetelmän periaatetta on mahdollista soveltaa myös tietokonelaskennassa,

- riittävän annosmatriisivalikoiman tallentaminen vaatii melkoisesti muistia

Matriisimenetelmää yleisempää on ollut pyrkiä tiivistämään annosjakaumatietoa jollakin

PDD(x,z) = OARz(x)·PDD(z) . (1.1.1)

PDD-tiedon taulukointiin soveltuu esim. ekvivalenttineliökenttäperiaate, jolloin riittää, että

penumbran ja kentän ulkopuolisen alueen annosjakaumasta. Välikenttäkoot sekä

missä tekijällä g korjataan esim. keilan intensiteettijakaumaa muokkaavan kiinteän kiilan

g ( x) = exp[- m w (h( x) - h(0))] , (1.1.3)

missä m w on kiilamateriaalin (mm. volframi, messinki, lyijy tai teräs) vaimennuskerroin

Kuva 1.1.2 Suoran isodoosikäyrän saa tuotettua muotoilemalla kiilan paksuudeltaan

2D -malleihin liittyvät ääriviivakorjausmenetelmät (”kaarevuuskorjaus”, ”ihokorjaus”)

Isodooseina esitetyt jakaumamittaukset esittävät suhteellisen annosjakauman tilanteessa,

- puuttuvan tai ylimääräisen kudoksen vuoksi = potilaan pinnan poikkeama

- sen vuoksi, että osa kudoksesta (keuhko, luu, rasva, …) poikkeaa

Molempien em. seikkojen vaikutusta voidaan approksimoida usealla eri menetelmällä.

1. Efektiivisen SSD:n menetelmä

Efektiivisen SSD:n menetelmässä korjataan kuvan 1.1.3 pisteen A annosta seuraavalla

Kun tämä oletetaan korjauskertoimeksi, on korjattu syväannos PDDcorr

Kuva 1.1.3 Ääriviivakorjauksen geometria: Kentän keskiakselia vastaan kohtisuora taso

Kudosilmasuhdemenetelmässä otetaan korjaamaton A-pisteen syväannos PDD’’

PDDcorr = CF·PDD’’ . (1.1.7)

Annoslaskennan graafiseen menetelmään soveltuu ääriviivakorjauksista ns. isodoosin

arvo (< 1) riippuu säteilylaadusta, kenttäkoosta, syvyydestä ja SSD:stä. Esimerkiksi

Koska 0.7 » 0.667 » 2 / 3 , menetelmää kutsutaan myös 2/3-säännöksi (Co-60 -kentille).

Kuten jäljempänä selviää, varsinaisissa 3D-malleissa ääriviivakorjausmenetelmät ovat

Epähomogeenisen väliaineen vaikutus

Epähomogeeninen väliaine vaikuttaa fotonien absorptioon ja sirontaan sekä aiheuttaa

PDDcorr = CF·PDD’ . (1.1.8)

Korjauskertoimen CF:n laskemiseksi on esitetty useita erilaisia malleja. Oletetaan seuraavan

Kuva 1.1.4 Epähomogeenisuus, jonka suhteellinen elektronitiheys veteen nähden on r e

TAR-menetelmässä epähomogeenisuuden vaikutus korjataan yksinkertaisesti kahden TAR

missä z’ on pisteen P ns. vesiekvivalentti syvyys, z’ = z1 + r e z2 + z3 , ja z=z1+z2+z3.

Korjauskerroin CF lasketaan myös ekvivalentti-TAR –menetelmässä (Sontag &

TAR ( z ' , A' )

missä z’ on vesiekvivalentti syvyys (vrt. TAR-menetelmä) ja A’ ns. skaalattu kenttäkoko.

missä r on sädetetyn tilavuuden painotettu elektronitiheys. Se lasketaan suhteesta

ååå rijk wijk

Differentiaali-SAR (dSAR) –menetelmä

Differentiaali-SAR -menetelmän ovat esittäneet ensimmäisenä Beaudoin ja Cunningham

TAR kudos ( z , A) = P + S , missä

missä Δz ja Δr ovat laskennassa käytetyt askelpituudet primäärisäteelle ja 1. kertaluvun

dSAR-arvot vedessä etäisyyden funktiona laskentapisteestä saadaan TAR/SAR –taulukoista,

Edellä esitettyjä epähomogeenisuuden korjausmenetelmiä on soveltuvilta osiltaan

Kolmiulotteinen TMR/SMR –formalismi

Useiden annossuunnittelujärjestelmissä käytettyjen algoritmien 3D-laskenta on perustunut

missä funktioon g on sisällytetty säteilyn intensiteettijakauman vaihtelut (OAR)

Konvoluutiomallin implementoimiseksi annossuunnittelujärjestelmiin on useita

D (r ) = ò f (r ' ) × k (r - r ' ) dV ' , (1.1.17)

missä f on fotonivuon jakauma ja k ns. vuorovaikutuskernel, joka ilmaisee, kuinka

Konvoluutiomalliin voidaan sisäänrakentaa kudosepähomogeenisuuksia ja kaarevan

Kentän kanta on x-akselilla ja pisteen r ja fokuksen välinen suora (= ”säde” = fan-line)

missä mi on säteellä olevan kudostilavuusalkion (vokselin) i vaimennuskerroin ja Dd i

Kuva 1.1.5 Konvoluutiomallin geometria