SPITALUL: MEDIC:

SECTIA:

DOSAR
DE
INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE

NUMELE: PRENUME:
VARSTA: SEXUL: M/F DOMICILIUL-LOC. :
STRADA: NR.: BL.:
SC.: ET.: AP.: JUDET:

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII- ANUL: LUNA: ZIUA: ORA:

DATA EXTERNARII- ANUL: LUNA: ZIUA: ORA::
MOTIVELE INTERNARII:

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: NR. COPII:

SITUATIA SOCIALA: PROFESIA:
CONDITII DE LOCUIT:

1
 PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL.:
NUME: PRENUME:
ADRESA: TEL.:

ANTECEDENTE

HEREDO-COLATERALE:

PERSONALE-FIZIOLOGICE:

PERSONALE-PATOLOGICE:

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN

EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE

2
 PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL:

EXAMINARI:

REGIMUL:

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE:I: G: TA: P:

T: R: VAZ: AUZ:
NEVOI FUNDAMENTALE
01. A RESPIRA:

02. A BEA , A MANCA:

03. A ELIMINA:

04. A TE MISCA:

05. A DORMI, A TE ODIHNI:

06. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA:

3
07. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:

08. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE:

09. A EVITA PERICOLELE:

10. A COMUNICA:

11. A TE RECREA:

12. A FI UTIL:

13. A INVATA:

14. A-TI PRACTICA RELIGIA:

ALERGIC LA:

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA:

COMPORTAMENT:

MOD DE INTERNARE- SINGUR SALVARE: FAMILIA: ALTUL:

PARTICULARITATI:

4
 ASPECTE SOCIALE

MOD DE VIATA-SINGUR: DE FAMILIE: ALTUL:

MEDIUL (HABITAT)- RURAL: URBAN:
OCUPATII (HOBBY):

PARTICULARITATI:

PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI NESATISFACUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE:

POSIBILITATI DE EVOLUTIE

VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:

AGRAVARE:

DECES:

5
COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

OBIECTIVUL GLOBAL

6
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

ALIMENTE PERMISE:

ALIMENTE INTERZISE:

PREFERINTE ALIMENTARE:

ALIMENTATIA

DATA ORA REGIMUL ALIMENTAR OBSERVATII

7
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU:

TRATAMENT

DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA

8
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE BIOLOGICE

9
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

EXAMENE PARACLINICE

DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC SEMNATURA

10
NUME: SECTIA:
PRENUME: DIAGNOSTIC:

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA ORA TEMP. PULS RESP. T.A. DIUREZA SCAUN SEMNATURA

11
 OBSERVATII / EVOLUTIE

DATA ORA OBSERVATII SI INTERVENTII

12
 CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE,

EVOLUTIA VALORILOREXAMENELOR MEDICALE ETC.

13
CONCLUZII GENERALE
(continoare)

14
 PLAN DE NURSING

15
DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE

16
SECTIA:
BOLNAVUL:
DIAGNOSTIC:

SPITAL: BOLNAV:
SECTIA: DIAGNOSTIC:

17
 PLAN DE NURSING

DATA DIAGNOSTIC DE NURSING ACTIUNI EVALUARE

RECOMANDARI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA

18
MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: CU FAMILIA: ALTUL:
MIJLOC DE TRANSPORT:

OBSERVATIILE LA EXTERNARE

19