UKM/PPPS/D/P02/AK04/1

PPP/C/02/AK04/1/01

B O R AN G P E R M O H O N AN
P U S A T K E MB A N G A N P E N D I D I K A N

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

For Office Use

RUJUKAN YURAN PROSES

Processing Fee Reference

TARIKH PENERIMAAN PERMOHONAN

Receive Date - -

STATUS PERMOHONAN Berjaya Tidak Berjaya Bersyarat

Applications Status Successful Not Successful Conditional

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Instruction to Candidate
1. Sila isikan borang permohonan ini (gunakan huruf BESAR) dengan lengkap, terang dan jelas. Tandakan (√) di petak yang
berkenan.
Please complete this application form (using CAPITAL letters) clearly. Tick (√) where applicable.

2. Pastikan semua dokumen yang diminta disertakan bersama-sama permohonan ini.

Sila semak senarai semakan sebelum menghantar permohonan ini.
Ensure that all documents needed are sent together with the application form.
Please go through the check-list before you submit this application form.

Bahagian A : BUTIRAN PROGRAM

Section A : Programme Details

TAHAP PENGAJIAN Siswazah Prasiswazah Doktor Falsafah

Level of Study Post graduate Under graduate Doctor of Philosophy

PILIHAN PROGRAM DAN PUSAT KULIAH / Programme and Study Center Option
No Pilihan Program/ Programme Option *Pilihan Pusat Kuliah/ Centre Option
1.
2.
3.
* Yang Berkenaan Sahaja /If Applicable

Bahagian B : BUTIRAN PERIBADI

Section B : Personal Details

PERIBADI / Personal Details

NAMA
Name

NO. KAD PENGENALAN BARU

Identify Card No. New
- -

LAMA Sila lekatkan gambar

Old
berukuran passport di sini
NO PASPORT (Untuk Pemohon Antarabangsa)
Passport No. (For Foreign Applicants) Please attach a passport
size photo here
TARIKH LAHIR - -
Date Of Birth

NEGERI LAHIR
State Of Birth

1
 JANTINA / Gender Perempuan / Female Lelaki / Male

AGAMA Islam / Islam KAUM Melayu / Malay BANGSA Bumiputera / Bumiputera

Religion Race Race
Buddha / Buddhist Bukan Warganegara / Non-Citizen
Cina / Chinese
Hindu / Hindu Cina / Chinese
India / Indian
Kristian / Christian India / Indian

Lain-lain (Sila Nyatakan) Lain-lain (Sila Nyatakan) Lain-lain (Sila Nyatakan)

Others (Please State) Others (Please State) Others (Please State)

KEWARGANEGARAAN
Nationality

NEGARA ASAL
Nation Of Origin

STATUS PERKAHWINAN Bujang / Single Berkahwin / Married

Marital Status

TARAF KESIHATAN Sihat / Healthy Lain-lain (Sila Nyatakan)

Health Status Others (Please State)

KECACATAN FIZIKAL Tiada / None Lain-lain (Sila Nyatakan)

Physical Disability Others (Please State)

ALAMAT / Address
ALAMAT TETAP / SURAT MENYURAT / Permanent / Correspondence Address

POSKOD BANDAR
Post Code City

NEGERI
State

NO.TELEFON Rumah / House

Telephone No.

Pejabat / Office

Tel. Bimbit / Mobile Phone

Faks / Fax

E-Mel / Email

MAKLUMAT WARIS / Next Of Kin

NAMA
Name

NO. KAD PENGENALAN BARU HUBUNGAN

Identify Card No. New - - Relationship

LAMA
Old

NO PASPORT (Untuk Bukan Warganegara)

Passport No. (For Non Malaysian)

PEKERJAAN
Occupation

2
 PENDAPATAN BIL. TANGGUNGAN
Income
R M
Dependant No.

ALAMAT TETAP / SURAT MENYURAT / Permanent / Correspondence Address

POSKOD BANDAR
Post Code City

NEGERI
State

NO.TELEFON Tel. Bimbit / Mobile Phone

Telephone No.

E-Mel / Email

Bahagian C : BUTIRAN AKADEMIK

Section C : Academic Details

* Sila nyatakan subjek dan gred lain di ruang yang disediakan

Please indicate other subjects and grades in the spaces provided
SPM /SPMV STPM

Pangkat
Tahun//Level
Year Pangkat / Level Tahun / Year NGNP / NGNP

No. Mata Pelajaran / Subject Gred / Grade Angka Giliran / Index No.
1 Bahasa Melayu / Malay Language
2 Bahasa Inggeris / English LanguagePangkat / Level Pangkat / Level
3
Tahun /Matematik
Year / Mathematics No.
Tahun / Year Mata Pelajaran / Subject Gred / Grade
4 * 1 Pengajian Am / Kertas Am / General Paper
5 * Tahun
2 /* Year
6 * 3 *
7 * 4 *
8 * 5 *
9 * 6 *
10 * 7 *
11 *

PEPERIKSAAN LAIN (Jika Berkenaan) / Other Examinations (If relevan)

Bahasa Melayu (Julai) Gred / Grade Tahun / Year

Matematik (Julai) Gred / Grade Tahun / Year

Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year

SMU / SMA STU STAM
Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year
Tahun / Year Tahun / Year

Pangkat / Level Pangkat / Level Pangkat / Level

Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year

PENDIDIKAN TERTINGGI / Highest Academic

Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year

IJAZAH / Degree DIPLOMA / Diploma SIJIL / Certificate

Program / Programme :

Nama Institusi
Name of Institution :
Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year
PNGK / CGPA : Lain-lain Keputusan / Other Result :

Tarikh tamat (Bulan / Tahun)

End Date (Month / Year) :
/

3
 PENDIDIKAN TAMBAHAN / Additional Academic

IJAZAH / Degree DIPLOMA / Diploma SIJIL / Certificate

Program / Programme :
Nama Institusi
Name of Institution :
Tahun / Year Tahun / Year Tahun / Year
PNGK / CGPA : Lain-lain Keputusan / Other Result :

Tarikh tamat (Bulan / Tahun)

End Date (Month / Year) :
/

PEPRIKSAAN LAIN / Other Examination

BULAN / TAHUN PENCAPAIAN / Achievement
Month / Year
MUET
IELTS
TOEFL
MKBI
Lain-lain (Nyatakan) / Others (Please State)

Bahagian D : BUTIRAN PEKERJAAN

Section D : Employment Details

Bekerja / Sedang Berkhidmat Tidak Bekerja Bersara

Working / In Service Unemployed Retired

Jawatan Sekarang
Current Position
Tarikh Mula Berkhidmat
Appointment Date
- -
Nama Majikan
Employer
Alamat Majikan
Employer Address

Cop / Pengesahan Majikan

Stamp / Employer Verification

Jawatan Terdahulu (Jika Ada) / Previous Positions (If Any)

No Jawatan / Position Nama dan Alamat Majikan / Name and Employer Address Dari / From Hingga / To

1.

2.

3.

Rujukan / Reference
Namakan dua (2) orang rujukan yang tidak mempunyai pertalian saudara dengan anda
Nama two (2) referees neither or them should be a family member or relative

No Nama / Name Alamat / Address No.Tel / Tel.No

1. / Level
Pangkat

2.

Perakuan Pemohon / Applicant’s Declaration

Saya akui segala maklumat dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan lengkap. Saya akui bahawa Universiti Kebangsaan
Malaysia berhak menolak permohonan saya sekiranya maklumat serta dokumen didapati tidak benar dan tidak lengkap.
I declare that all information and documents provided are true and complete. I acknowledge that University Kebangsaan Malaysia may reject my application if the information and
documents provided are found to be untrue or incomplete.

Tandatangan : Tarikh :
Signature Date