Atengao Basica Programa Saiide da Familia Atencgao a Saude Protocolo de Prevencao e Tratamento de FeridasProtocolo de Prevengao e Tratamento de Feridas PREFEITURA DO MUNICIPIO DE SAO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAUDE COMISSAO DE PREVENCAO E TRATAMENTO DE FERIDAS-COGEST CCOORDENADORA DA ATENGAO BASICAE PSF RESPONSAVEIS TECNICOS: Joana Azevedo da Silva Ana Maria Amato Bergo Elaine Cristina C, Costa Maria Cristina Pimentel COORDENACAO DE DESENVOLVIMENTO DA Maria Eugenia c Perera GGESTAO DESCENTRALIZADA Marla Regina Francelino A.Lima Fabio Me ita — COLABORACAO: Naira Regina dos Reis Fazenda Eliane Bezerra da Siva Cruz Francies Regyane Oliveira Patricia Luna AGRADECIMENTOS: Prof’ Ménica Antar Gamba seas Spc ao Paulo Saude pachauleAPRESENTAGAO [A Secretaria Municipal de Saude de Sdo Paulo enfrenta, cotidianamente, um desafio: garantir 0 acesso de todos os municipes ao Sistema Unico de Satide (SUS). Nao é tdo simples, pois pensar e operar um modelo de atengao pautado na concepcao de satide como direito, com estratégias que se traduzam em agbes eficientes, acolhedoras e resolutivas, € uma ‘questo tao delicada e complexa quanto 0 dinamismo de uma metrépole como Sao Paulo, Para a rede de Atencéo Bésica a Satide a garantia de um atendimento de qualidade passa, entre outras ages, pela reorganizagao do trabalho e estruturacio da rede de média e alta complexidade dos ambulatorios de especialidades e hospitais, com enfase especial no investimento dos profissionais e das equipes. Esse investimento requer entre outras iniciativas a elaboracao de protocolos clinicos e de atendimento que apsiem os profissionais no seu fazer didrio e aumente a resolutividade da assisténcia prestada e a satisfacao do cliente. esse sentido, a Comissao de Prevencao e Tratamento de Feridas da Secretaria Municipal da Satide, reunindo esforgos técnicos,desenvolveu o protocolo ora apresentado, tendo claro que o assunto nao se esgota em uma tinica publicago. Esperamos que as indicacdes contidas aqui contribuam na construcéo de um novo fazer na assisténcia a satide do municipio de So Paulo. Joana Azevedo da Silva Coordenadora da Aten¢do Basica e PSFSUMARIO F-INTRODUGAO. I ANATOMIA E FISIOLOGIA... IIl-FERIDAS ... + CLASSIFICAGAO DAS FERIDAS... + FISIOLOGIA DA CICATRIZAGAO ... “ LIMPEZA DA FERID/ IV-TRATAMENTO DE FERIDAS. “ TRATAMENTO PARA TECIDOS VIAVEIS “ TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIAVEIS... FERIDAS CIRURGICAS. “ FERIDAS TRAUMATICAS. \V- ULCERA POR PRESSAO... \Vi-ULCERA DIABETICA ‘VII- ULCERA VENOSA... VIll- ULCERA ARTERIAL1X: PREVENCAO DE ULCERAS DE MMI. X- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA XI- INSTRUMENTOS SUGERIDOS. [ANEXO 01 - GUIA PARA AVALIACAO E DESCRICAO DE FERIDAS ‘ANEXO 02 - CONSULTA DE ENFERMAGEM ANEXO 03 - EVOLUCAO DIARIA .... [ANEXO 04 - AVALIAGAO DO PE DIABETICO.. ‘ANEXO 05 - AVALIAGAO DE ULCERAS .. [ANEXO 06 - RELAGAO DE CONSUMO.. [ANEXO 07 - CONTROLE DE PACIENTES CRONICOS....1- INTRODUGAO Atede de servicos de satide da Secretaria Municipal da Satide atende pacientes com feridas,cujas etiologias so varias: Hanseniase, leishmaniose cutanea, diabetes mellitus, hipertensdo arterial, venopatia periférica, dentre outras. E importante lembrar que pacientes portadores destas| patologias podem apresentar como consequéncia lesdes cronicas,que em geral foram tratadas sem resolutividade. ‘ANorma Operacional da Assisténcia & Satide - NOAS- SUS-01/01,amplia as responsabilidades dos municipios, na atengao basica, respeitando o acesso universal eo atendimento mais préximo da sua residéncia, ‘a um conjunto de agées de servicos vinculados a responsabilidades minimas,como:atendimento de afecgoes agudas de maior incidéncia; acompanhamento de pessoas com doencas crénicas de alta prevaléncia etratamento clinico e cirurgico de casos de pequenas urgéncias ambulatoriais. Preocupados em proporcionar a assisténcia ao paciente pportador de feridas, com qualidade e humanizado segundo as diretrizs e principios do SUS, um grupo de enfermei »s da rede municipal, com vasta experiéncia em ferias identifcaram anecessidade de uniformizar e padronizar os culdados com estes pacientes levando para a atengSo bésica 0 que hd de novo, de mais atual neste campo. Hé muitos anos, diversos estudos tém contestado 0 principio de manutencéo do curative seco,demonstrando que @ manuten¢éo do meio mido entre o lito da ferida e.asua cobertura, favorece e aumenta a velocidade da cicatrizagao, A cicatrizacdo através do meio Gmido tem as seguintes vantagens quando comparadas a0 meio seco: + Estimula a epitelizagao,a formagio do tecido de ativagao da cascata de coagulagao >hemostasia etapa granulécita > grande concentracdo de leucécitos com fagocitose das bactérias,limpeza do local da ferida etapa macrofagica > 0s macréfagos liberam enzimas, substancias vasoativas e fatores de crescimento Fase Proliferativa: caracterizada pela divisso celular e ocorre em aproximadamente trés semanas: desenvolvimento do tecido de granulagao > células endotelias,fibroblastos e queratindcitos + elaboragdo de colégeno > formado continuamente no interior da leso Face Reparadoratinicio em torno da terceira semana apés o inicio da lesd0, podendo se estender por até dois anos diminuigSo da vascularizagao e dos fibroblastos + aumento da forca ténsil + reordenacéo das fibras de colégenoLIMPEZA DA FERIDA Domicilio / UBS procedimento e descarté-las. + Perfurar o frasco do SF com agulha 40x12 Irrigar a lesio exaustivamente com SF (Figura 3) Calcar luvas de procedimento Técnica Gaze asséptica = Luvas de procedimento Materiais estéreis: + Luvas de procedimento Pai * Soro Fisiolégico (SF) morno Sais + SF morno + Remover curativo anterior com luvas de + Agulha 40x12 Remover curativo anterior com luvas de procedimento ou pinga dente de rato Perfurar Frasco do SF com agulha 40X12 UBS / Hospitais Ambulatérios * Secar bordas com gazes *_ Manter leito da ferida umedecido Cobertura e tratamento conforme prescri¢ao, igar lesdo exaustivamente Calcar luvas estéreis ou trocar por pinga anatémica Importante: * Nao friccionar a leséo * Umedecer curative anterior com SF hemorraj + Secar bordas com gaze + Manter leito da ferida umedecido morno antes de remové-lo, exceto lesdes ‘com luvas ou pingas esté -as ou queimaduras. acordo com prescricao Aplicar tratamento e cobertura deIV -TRATAMENTO DE FERIDAS O algoritmo a seguir tem como finalidade servir como instrumento basico norteador no processo de tratamento de feridas, baseando-se nas apresentacdes dos tecidos observados. Deve-se avaliar a ferida, tamando-se o cuidado de identifcar as estruturas possivels + Tecidos vidveis: granulagao e epitelizacso + Tecidos invidveis: necrose seca ou tmida e esfacelo Diante destes dados, pode-se escolher a conduta basica de tratamento. Lembramos que outras condutas podem ser realizadas além das que constam neste documento, porém necessita de! maior ‘embasamento tebrico-pratco. Limpeza de Ferida (Figura 3) 14 @TRATAMENTO PARA TECIDOS VIAVEIS crmanae |_{ See | Hidrogel até 2 dias + gaze umedecida com SF morno. Hidrogel + cobertura nao aderente por até 4 dias. Hidrocoléide até 7 dias, observar saturacio. Placas de absor¢ao: Purulento Seropurulento ‘Sanguinolento Serossanguinolento Epitelizacio Filme até 7 dias * Hidrocoldide até 7 dias * Acidos graxos essenciais (AGE) 1x/dia Infectada sem odor: Hidrofibra minimo de 3 dias Infectada c/ odor: carvao ativado de 2a 5 dias, trocar cobertura secundaria diariamenteTRATAMENTO PARA TECIDOS INVIAVEIS Hidrogel + gaze com SF até 2 dias Exsudato = 3 saree eine ace as Infectada com odor ouferida ff sem sinais de infeccdo:Hidrofibra | minimo de 3 dias Purulento Seropurulento Infectada com odor: carvao Sanguinolento ativado, I* troca deixar por 3 Serossanguinolento dias, a partir da 2* troca pode-se estender até 5 dias, dependendo da saturacao do produto. Trocar secundirio diariamente. Esfacelo (Fibrina) Debridamento Purulento Seropurulento Sanguinolento Serossanguinolento 16 @FERIDAS CIRURGICAS FERIDA AGUDA INTENCIONAL I"Troca 24a 48 horas Complicacées Limpeza acom gua e sabio neutro éncia / Fistula {_ tnfecsto |} {Sangramento * Avaliagdo de gravidade Avaliagéo Médica © Verificar Pressio Arterial) = Curativo Avaliagio médica Limpeza com SF morno Pesquisar com sonda a Avaliacao Médica / Enfermei compressivo + Reavaliar em 24 horas profundidade da lesio Curativo conforme apresentasio da lesioFERIDAS TRAUMATICAS A) Abrasso:leséo superficial da pele por atrto de esfoliacao Hemostasia Limpeza com Retirada de corpos Curativo: Profilaxia de gua e sabao estranhos AGE, Mie 7 hidrocoléide ou filme 8) Laceragio:ruptura por trauma Limpeza com SF morno a Curative oe i oclusivo 24hs exten¢ao/ Aproximagao —— profundidade |] de bordas se gaze e SF ou nfermeiro| |. Profiaxia de aecsestrio alginato por 2 ias aa Avaliagio Médica/ Enfermeiro Observacéo: ‘Mordedura e arranhadura por animais, avar com gua e sabéo. 8 ®V - ULCERA POR PRESSAO Lesdo ocasionada pela interrupcio do fornecimento de sangue para a érea,causado por fatores externos:presséo, cisalhamento ou fricgao. Plano de cuidados: A) Avaliar areas de Risco Decibito lateral Rep2omedal — [—Naléolo metal Reglso posterior do joeino Face late dope avi, { auricular Regiao ‘Ombre. ewido) Nilo ates ae Regito inferior statis com eapems ‘rocanter Decubito ventral a case aca — were [seen (=~ | Grande actelho— Nara Regito inferior —] —aveixo da perna Cotovelo tu Fonte: Hess, Cathy Thomas Figura 4 Posigdo posterior ono oi — Excépula y ‘Apéfises espinhosas: 1 lequio rad Tendio de Aqulls Caleanbar Planta do pe Posigéosentada “W Escépula Sacro bauio PlantadopéB) Classificago para Ulceras por Pressio Estagio Descri¢ao 1 Eritema esbranquigado, com pele intacta D Perda parcial da epiderme e/ou derme. Pode ter bolha, abrasao ou cratera M Perda total da pele, com ou sem comprometimento de tecidos adjacentes Vv ‘Comprometimento de estruturas profundas (ossos, 6rgaos e tendes) Fonte: Dealey, Carol -Cuidando de Feridas ) Avaliar Escala de BRADEN Pontuac3o >Baixo risco > ou = 16;Risco moderado de 16 a 11; Alto isco <11 Fricgaoe Bermepsto. Umidadeda | prividadefisica | Mobilidade | — Nutricéo sensorial pele Gizallhamento Nao 4|tivede [4 | caminhacom [4|sem | 4 | Excelente | 4 | Movimentos prejudicada umidade frequiéncia limitagées independentes Pouco 3 |Umidade | 3 | Caminha 3|Pouco |3| Adequada | 3 imitada limitada ‘ocasional ‘ocasionalmente. 2|Umida | 2 | senta-secom |2|Muito | 2 | Inadequada | 2 | Moderada ou maxima ajuda limitada dependéncia Completamente | 1 |Umidade | 1 | Acamado 1]imével | 1 | Pobre 1 limitada constante Total Total Total Total Total Total 20 @D) Tratamento Ulceras por pressao estagio |e Il + Ver medidas preventivas + Utilizar placa de hidrocoldide extra-fino ou AGE Ulceras por pressao estagio Ill e IV “rata conforme apresentacao dalesio + Assoclar medidas preventivas E) Medidas preventivas para leera por pressio + Avaliar rau de risco para formacao de tlceras (escala de Braden) + Deacordo com a escala de BRADEN se 16.2111 pontos, arantir avaliacéo freqliente da equipe de enfermagem Usar placas de hidrocolbide ou filmes em proeminéncias ésseas + Redutir pressio com colchéo caixa de ovo ou de ar + Orientar mudanga de dectibito a cada 2horas, utilizando coxins, cunhas ou travesseiros Orientar 0 uso de lencol mével para reposicionar 0 paciente Em decabito lateral, no posicionar diretamente sobre o trocanter, apoiando no gliiteo Orientar decubito elevado até 30° no maximo Manter panturrilhas e tornozelo apoiados em ~almofadas para que nao apéie os calcanhares na cama Nao utilizar almofadas d3gua com orificio no meio (roda d'agua) Em cadeira de rodas utilizar almofadas de espuma no assento Orientar alivio de pressdo a cada 15 minutos aos usuarios de cadeira de rodas Limpara pelenno momento que sujar Promover hidratagao da pele com dleos de origem, vegetal Nao realizar massagem em proeminéncia 6ssea Envolver a familia/cuidador na prevengéo e tratamento da lesdoVi - ULCERA DIABETICA Devido comprometimento do sistema nervoso periférico, ocorre perda da sensibilidade protetora. Press6es frequlentes nos pés insensivels ocasionam processos lesivos. Outros fatores colaboram para o desenvolvimento de dlceras:insuficiéncia vascular, alteragdes tegumentares e ortopédicas. Plano de Cuidados: A) Avaliar Risco Digito-compressso:cabeca do metatarso, na polpa plantar exercer compresséo por 3 segundos, Tempo de retorno Circulagso. Observacao a coloracao normal 3 segundos [_ Semalteragto 35 segundos Alteragdo vascular Idade, estresse e deficiénciafisica > 6 segundos [_Atersto vascular significativa | Agendar Consulta Médica (CM) *Teste de Semmes-Weistein ‘Avaliagdo de pontos com perda da sensibilidade protetora. Utilizar ANEXO 4 Figura 5 Fonte: Hess, Cathy Thomas 22 e@+ indice de pressao tibial braquial (IPTB): comparagao sistélica IPTB= _Sistole tibial ou fibula Valores ‘Avaliagao Sistole braquial ja12 Aceitavel ' <1at607 Deficiéncia circulatoria <07 até 05 ‘Comprometimento instalado - agendar C.M.em 45 dias f $05 Grave comprometimento ~ agendar CM. urgente Teste indicado para deteceaio ¢ avaliagao da Insuficiéncia Arterial em Membros Inferiores.B) Classificacao do Pé diabético: Grauo doenga vascular periférica ou neuropatica, deformidades dos pés e unhas,sem leso Gru tlcera superficial Grau2 Lileera profunda (tendo, ligamentos e/ ou articulag6es) Grau3 infecgdo localizada Grau4 ‘gangrena local (dedo, antepé ou calcanher) Graus gangrena extensa (todo 0 pé)C) Tratamento Problemas mais comuns: Bolhas /calos Infecgdo por micose interdigital Pequenas Infecgdes nas unhas Unhas encravadas eq. Ferimentos Fissuras Bolhas serosas: *Medidas preventivas + Perfurar bolhas x AGE Hidrocoléide Hidratante + Lubrificagao AGE Oleos vegetais +Hidratagdo: 15 minutos em agua mora ‘com AGE e redugéo do calo com lxa fina “Indicaro uso de protetores ou palmilhas vazadas ~Banhar pés com Agua morna até 37°C *N&o.cortar 0s calos com tesouras ou alicates Protesao com hidrocoléide extra-fino > Flssuras *Hidratacao <= AGE Oleos vegetais *Medidas preventivas «Atentar para sinals de infeccao, = Micose interdigital: + Manter dedos secos *Avaliagao médica *Manter local ventilado -Usar meia sempre de algoddo +Secar os pés apés o banho “Trocar diariamente as meias “Intercalaro uso de sapatos Vil - ULCERA VENOSA Lesao decorrente de insuficiéncia venosa crénica. A) Avaliacgao Origem primériawarizes, dorméncia, cibras,edema vespertino, gestabes,sensacao de peso, varicorragia e tromboflebite Origem secunditia (trombb6tica):pesquisar edema és parto, pés operatério, fraturas,tabagismo, ~anticoncepcional e pacientes acamados.B) Tratamento * Repouso + Elevagdo dos membros de 15 a 20 cm dos pés da cama + Acada 2 horas realizar repouso com pernas elevadas durante 15 a 20 minutos + Fisioterapia + Caminhar + Compressio eléstica + Bota de Uni indicada apenas para"tlceras venosas” (observar ANEXO 5) quando IPTB > 0,85. Atentar para sinais de rejei¢a0 a0 produto ou por técnica inadequada de colocasao (aumento da dor, piora do edema, cianose de extremidades e piora da tlcera). Avaliar reducio do edema através da verficacao da circunferéncia da panturrilha e tomnozelo a cada troca. Colocagao: preferencialmente no periodo da manhs; repouso prévio de 15 minutos com MMI elevados; avaliar constantemente colorago do membro ‘questionando ao paciente se muito apertada Troca: deve permanecer por 7 dias, porém apés a primeira colocagdo indica-se que o paciente retorne em 2dias para troca do secundério e avaliac3o da ‘erapéutica,Orientar ao paciente se sentir aumento importante da dor e edema, o mesmo deve retornar 20 servico de satide imediatamente. 26 C) Tratamento cirurgico + Correcdo de insuficiéncia venosa crénica Vill - ULCERA ARTERIAL Lesio isquémica ocasionada pela insuficiéncia arterial mais freqiientemente relacionada a aterosclerose. A) Avaliacao Buscar fatores de rsco(tabagismo, DM,HAS, hiperlipidemia e doenga coronariana) + Cauicagéo + Dorem repouso + Impoténcia * Diminuicgao de pulso Palidez do pé Clanose rubra Pés frios Atrofia muscular B) Avaliacao de Risco IPTB < 1,0, significa presenga de insuficiéncia arterial * Teste de avaliacao de possibilidade de cicatrizagao (fonte: Pliio Vasconcelos Maia)+ SLevanta-seo membro inferior do paciente a 65 cma partir do nivel do coragao.A cada 30 segundos abaixa- se 0 membro 5 cm e observarse quando a circulagao retorna.O ponto critico é de 30 cm. ‘Com 35-40 cm, uma pequena dlcera tem chance de cicatrizar sem cirurgia de revascularizagao. C) Tratamento > Reduzirfatores de risco + Aconselhar a inscrigdo em programas especficos para aboligéo do fumo + Controtar HAS/OM + Orientar a alimentagao adequada para a redugdo do peso > Melhorarcitculagéo colateral Exercicio“Buerger-Allen” Orientar: *Caminhar até limite de tolerancia + Evitartraumatismo *Manter membros abaixo do nivel do coragéo + Evitar bandagens apertadas ExercicioBuerger-Allen Consiste na colocacao dos membros em 3 posicdes: + Elevacao + Pendéncia + Horizontal ‘1° Deitadorelevar aspernas acima do coragao de 2 a3 minutos 2’Sentado:pernas pendentes e relaxadas, exercitar pés e dedos para cima e para baixo, para dentro e para fora por 3 minutos 3° Deitado:pernas mesmo nivel do corago por 5 minutos Tentar repetira série 6 vezes,4 vezes ao dia. ‘Tempo de intervalo: de acordo com usuario “Parar os exercicios se o paciente apresentar dor @ alteracdo importante da colora¢ao D) Tratamento cirargico + Indicagao:geralmente quando referir dor em repouso e sinais de gangrena iminente IX - Prevengdo de Ulceras de MMII Orientar: + Nao fumar ou ingerir bebida alcodlica, encaminhando para grupos de apoio especificos Manter extremidades aquecidas + Avisar sempre o aparecimento de bolhas,cortes ou arranhoes. + Comprar sapatos sempre ao final do dia, quando os pés, esto mais inchados+ Néo utilizar sapatos apertados ou largos demais e sandialias com tras entre os dedos + Sapatos novos nao devem ser usados por mais de 2 horas Inspecdo e palpacao do interior dos sapatos antes de calgé-los Nao andar descalco + Usar meias macias, sem costuras e de algodao + N&o usar meias apertadas + No frio usar meias de la com sapatos largos + Realizar troca diéria das meias + Usaralgodio entre os dedos quando estes atritam entre si Nao usar bolsa de 4gua quente Evitar cruzar as pernas Hidratagao dos pés,exceto entre os dedos Lavar os pés com agua morna e sabo neutro, secé-los com toque ao invés de fricgo Ap6s o banho cortar unhas sempre retas endo arredondé-las Examinar os pés todos os dias Pacientes que viver s6 indicar 0 uso do espelho para inspecdo do pé + Identificarfatores de risco através de inspecdo dos pés + Settiver visio prejudicada, ndo cuidar sozinho dos pés + Nao utilizar produtos quimicos para remogao de calos 28 + Nao retirar cuticula dos dedos, apenas empurrar + Usar trajetos conhecidos na casa para evitar traumas + Ndo usar medicamentos ou produtos por conta prépria Cuidados Profissionais: + Ayaliag0 regular dos pés pelos profissionais da satide = _Identificarfatores de risco através de inspecdo dos pés + Indicar calgados adequados + Nao utilizar produtos quimicos para remocao de calos Aliviar pontos de pressao com placas de hidrocoldide + Educagao do usuario e familiares,X - REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1.BAJAY, Helena Maria, Registro da evolucdo de feridas: elaboracio e aplicabilidade de um instrumento, 2001. 181 f:Tese (Mestrado em Enfermagem) - Faculdade de Ciéncias Médicas. Universidade de Campinas, Campinas. 2. BRYANT, Ruth A. Acute and Chronic wounds: nursing management. 2ed. St.Louis, Missouri: Mosby, 2000. 3. CESPEDES, Tomas e Dorca, Adelina. Pré diabético - Anceptos Aduales Y Bases de Actuacion, Madrid, Espana. 4, DEALEY, Carol. Cuidando de feridas. ‘S80 Paulo: Atheneu, 1996. 5.HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas e ilceras. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso, 2002. 6.PSF/Qualis Santa Marcelina. Protocolo de Feridas.S0 Paulo, 2001. 7.SAMPAIO, Sebastiéo A. Prado. Dermatologia. S80 Paulo:Artes Médicas, 2001.p.1-13;71-78.XI - INSTRUMENTOS SUGERIDOS 'A.Comissio de Prevengio e Tratamento de Feridas desenvolveu alguns impressos visando sistematizar a assisténcia ao paciente portador de feridas. «Guia para avaliacdo e descrcio das feridas criado para auxlir na padronizacdo do preenchimento da ficha de evolucao diéria. © Consulta de enfermagem este deverd ser preenchido pelo enfermeiro durante sua primeira avallag8o. «= Ficha de evalucso diaia,pode ser preenchida por quem realizou o curativo do paciente, darlamente cou de acordo com a troca permitida pelos produtos modernos. «Ficha de avaliacto do“pé diabético! apresentada pelo protocolo de sade do adulto ~ Santa Marcelina. Indicado para verificaco de risco para formacao de tilceras. = Guia.paraavaliacio de ulceras auxlia na identiicacao dos diferen = Relacio de consumo, visa auxiliar no controle de gastos em sala de curativo e facilitar na solicitagao entreas dlceras de suprimentos de forma coerente + Listagem de pacientes, possibilita manter 0 controle de pacientes crénicos em tratamento, calcular quantidade de altas e abandonos no més e visualizar rapidamente 0 periodo de tratamento que cada paciente apresenta na unidade em acompanhamente.Guia para Avaliagao e Descri¢ao de Feridas CAUSA TIPO DELESAO, CxtxP LEITO DA FERIDA + Grirgia: Agudas (ex + Abraséo/Laceracso + C=comprimento + Epiteizado (r6se0) inciséo,excs8o, enxerto) + Contusa + L=largure + Granulagdo (vermelho) onicas (ex:delscéncia, + Queimadura + P= profundidade + Desvitalizado:Seco ou ferida cirirg.nfectada) + Venosa Omido + Nao Girirgica:Agudas + Arterial Obs: Fazer o decalque ‘excesfacelo (amarelo)/ (ex:queimadura,abrasto, | + Pressio aferiéa.Medira necrose (negro,marrom, cesfola dura laceragdo}; + Neuropstice profundidade. cinza/escara ‘Cronicas ex:lceras de + Outras (descrever) + Espago morto:tineVfistua/ presséo) cavidade BORDAS EXSUDATO, ‘op0R PELE PERILESIONAL + Regular/Iregular | Tipo Quantidade * N (penhum) —|* Normal hidratada, core temp. + Contrada / Rosea + C(caracterisica) | bons) + Esbranquigada |» Seroso (caro) + 0 (nenhum) | + (fetido) + Desidratada seca, descamativa, + Hiperemiada’ |= Sanguinolento —|+ + (pouco) +P (piitrido) pruriginosa + Macerada + Serossanguinolento | ++ (moderado) + Corectema,hiperpigmentada, + Hiperqueratosa | * Purulento + +++ Gtenso) escura + Nenhum + +++ (abundant) + Temperatua:fia,quente + Piossanguinolento + Inflamada:edema hiperer cenduracao,flutuacao, creptacao, escoriagbes Pressio: + Estégio:| (hiperemia em pele integral (epiderme/derme rompida ) § I (subc,éscia mase.c/ou s/ necrose;1V (misc /oss0,c/ ou s/ necrose infecc8o) 2 5 fis VenJArt: + Estdgiorl (epiderme + dermeIl(subcuténeo IM (fascia, misc) IV (osso,artic) 2<8 385 BE | pe viabético: + Grau:0 (pé em rsco) 1 (Aleera supert)2(sube /tendaosligam)3 infeccBo/abcesso); 5 4 (peq.gangrena:dedos,calcan, plantar ant/post.)5 (grande gangrena) Gateadanl + Grau: 1 (epiderme:hiperemia,s/bolhas,fctenas) 2° epiderme, parte da derme,bolhas, ‘ictenas);3® (epiderme,derme, outros tecdos) Orientagées para consulta de enfermagem:Pintarna lustragio o desenho da ferida,a fim de identificaralocalizacao da ferida.Realizar ‘o histérico identificando surgimento da ferida e condutas tomadas até o momento. Verificar existencia de fatores de risco que possam dificultar a cicatrizacéo da ferida. Avaliar IMC indice de massa corp6rea),|PTB (indice de presséo tibial braquial e palpar pulsos,assinalando na lustracao a localizagao e qualidade dos pulsos. IMC: __Peso. IPTB: __Sistole tibial Altura® Sistole braquial Fonte: Valdenia Dias de Castro ANEXO |ANEXO 2 Prefeitura do Municipio de Sao Paulo Q Secretaria Municipal da Sade Comissio de Prevencao e Tratamento de Feridas CONSULTA DE ENFERMAGEM - TRATAMENTO DE FERIDAS IDENTIFICAGAO MATRICULA DaTA:__/ NOME IE SEXO,_________ NATURALIDADE: [OCUPAGKO: Aree Posterior HISTORICO ‘TIPODEFERIDA a CAUSA TTRATAMENTOS ANTERIORES: RECIDNAS: Sim() NSo() Freqdéncia. DOENCAS SISTEMICAS ASSOCIADAS: DM() HAS( ) Neoplasias() DoengasVasculares ( ) Outras: Compensadas (Sim ( )N8o AVALIANDO FATORES DE RISCO TABAGISMO: Sim( ) Nao( ) Obs: ETILSMO: Sim( ) N8o( ) Obs: DROGAS:Sim() NSo( ) Obs] HIGIENE: Boa(_) Regular ) Ruim(’) Péssima( ) NUTRIGAO: Adequada( ) Inadequada( } Desnutriglo/( ) ‘MOBILIDADE: Total/ dependéncia( ) Parcal/ dependencia ( ) Desidratacao/ ( ) Independente( ) Acamado ( ) Cadeira Rodas ( ) ALERGIAS: Sim( ) Nao( ) Qual: INCONTINENCIA: Urindria( ) Fecal ( ) Controlada () Diarréia () Distr) Hematcria () ESTADO MENTAL: Orientado ( ) Comatoso ( ) Confuso( } Deprimido( }]MEDICAGAO: _Citotéxicos( ) Antihipertensivos () Hipoglicemiantes orais() Imunossupressores ( ) Esterdides() Outras AVALIACAO FISICA: PESO. ALTURA. mc: CLASSIFICACAO: Pa P: ASSINALAR CABECAIPESCOGK = PULSOS PRESENTES: JORAX/ ABDOMEN, Ms MMI: Te: EXAMES LABORATORIAIS DATA EXAMES DATA EXAMES. Diagnéstico de Enfermagem Prescrigao de Enfermagem 2 @Secretaria Municipal da Sade Comisséo de Prevencao e Tratamento de Feridas EVOLUGAO DIARIA Nome: dade Maticula DATA ] CxUxP] LENO] BORDA] EXSUDATO] PELE] ODOR] PER! | Observagbes | Terapéutica | _RESPONSAVEL LESIONAL| Neregistro ANEXO 3ANEXO 4 AVALIAGAO DO “PE DIABETICO” Preencha com'S*ou'N" para indicar ocorréncia nos pés diteito ou esquerdo. + Existe um hist6rico de ulceragao do pé? = 0 pé apresenta uma forma anormal? + Existe deformacio dos dedos? + As unhas $80 grossas ou encravadas? + Exister calos? + Existe edema? +O paciente apresenta elevaco da teriperatura da pele? + Existefraqueza muscular? + O paciente pode examinar a planta de seus pés? + O paciente usa sapatos adequados para sua categoria? PLTLTI TIL? PEELI TEE Indique o nivel de sensacio nos circulos: += Pode perceber ofilamento de nailon 109 ia0 pode percebero filamento de nailon 109 P&Direito PéEsquerdo AQ) P PO Oo seston oO O , =e BE veeracto Fonte: Protocolo de Sade do Adulto - Santa Marceina * eAVALIAGAO DE ULCERAS | VENOSA ARTERIAL PRESSAO NEUROTROFICA CAUSAS Estase venosa VVasculopatia Presto continua, Perda da cisalhamento e umidade | sensibilidade Dor Moderada + Severa Presente oundo Auséncia de dor Diminui com a + Aumenta com elevacio dos MMI aelevacto dos MMi LOCALIZAGAO Maléolo medial + Prétibial Proeminéncias ésseas| » Plantar ergo distal da + Caleanhar Sacral + Cabeas dos perma + Dorso do pé Trocénter/maléolo metatarsos + Artelhos- dedos Caletneo + Maléolo lateral + Superficial + Borda regular Variadeacordocom | Bordacircular CABACTERISTICAS | Borda irregular + Base pslida aprofundidade + Quente e rosada + Base verrelha Multifocal + Superficial ou + Petilesional escura | » — Tendéncianecrética profunda + Edema + Pulso ausente ou diminuido Calosidades em + Pulso presente + Clanose e extremidades bordas + Eczema frias Micoses e/ou + Maior sensibiidade ‘Auséncia de pélos fissuras + Pera marrom e Palidez por elevacao Pulsos presentes quente Rubor quando pendente ‘Muito exsudativa Espessamento das unhas + Atrofia da pele + Pernabbrihante efria + Pouco exsudativa SINAIS DE ‘Aumento da exsudacéo ‘Aumento de hiperqueratose ‘Aumento da necrose INFECCAO Exacerbagio do odor Hipertermia, dor e eritema Fonte: Mara Lica Frasto ANEXO 5.eumaozua>us e<>oz w< acouwo woasu E-Oe0a07-3ue0 eor< Ou Dzz< vcesxo <1-><00) = UNESCO wwwprefeitura.sp.gov.br