Réf : ...W..
@
FON pte
CNAM Cnisse Nationate a°Assurance Maladie
Demande d’indemnité 4——»i» wtho
couches e+» [_] maladie Ue»
ria al peel gl
rced pla Yl glial desiGonat Jet
a ie
Je soussign:
Numéro @’immatriculation
Adresse 5. Spell
Code posta GSM lead i eanlpsal
Déclare avoir interrompu le travail pour cause oe bel gece Sb Cel
Serbo eestor Lp: we
Accident non professionnel Maladie non professionnelle Couches
durant : a partir de :
BU One an Cn eta
mengage a informer la Caisse Nationale d’Assurance
Maladie sans retard en cas de reprise d'activité avant
eee Cec ce ee
Fait a...
signature/-\__2)\Pa Peale on heen Apes)
Partie d remplir par lemployeur si lassuré sociale
Vemployeur.....
Numéro d’affiliation
Je soussigné :.
cettifie en. ma qualité de 1 he wecl
que Mr (Mme) sm 3) Seed) Bb
est occupé (e) a notre service en qualité de : 7 Rie, Lol Jet
moyennant un salaire journalier égal a" etre Alig
* Champs Obligatoire BIL pad peg”
et qu'il (elle) a interrompu le travail pour cause de : Headed gee) att (UY
ge tekl | eter[] . &f
Accident non professionnel Maladie non professionnelle Couche
durant 8 partir de : arate
yr area
eae
Seale one esa
Nombre de Jours de travail Montant des Salaires Trimestres
2 saad (lh) Sl pReoyl / pti salar J ats Ys ANG) gaat
Vintéressé (e) : ne bénéficie pas / bénéficie du maintien de la totalité de son salaire
pendant ........ jours durant son congé de maladie / couches,
Fait a. le
signature et cachet de ’employeur / rss glad