‫محضر تسليم واستالم مركبة‬

‫‪14‬هـ‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫بيانات المستلم‬
‫اإلدارة‬ ‫اسـم المـوظف‬
‫) يوم‪/‬أيام‬ ‫(‬ ‫فترة االستخدام‬ ‫الغــــــــــرض‬

‫بيانات المركبة‬
‫الموديل‬ ‫النوع‬
‫اللون‬ ‫رقم اللوحة‬
‫قراءة العداد عند التسليم‬ ‫قراءة العداد الحالية‬

‫مالحظات المركبة‬

‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-4‬‬
‫‪..............................................................................................‬‬ ‫‪-5‬‬
‫ص‪/‬م بحالتها‬ ‫‪:‬‬ ‫‪14‬هـ في تمام الساعة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق‬ ‫أقر أنا الموقع أدناه بأنني استلمت السيارة الموضحة أعاله في يوم‪/‬‬
‫المذكورة وأتعهد بالمحافظة عليها وان ال أتنازل عن قيادة السيارة أو تسليمها ألي شخص آخر وسأكون عرضة للمسائلة في حين مخالفتي لإلقرار‪.‬‬
‫التوقيع‪/‬‬ ‫المستلم‪/‬‬

‫خاص بمسؤول التسليم واالستالم‬

‫( ) ال‪ ،‬لألسباب التالية ‪:‬‬ ‫‪ -1‬تم استالم المركبة بحالة التسليم‪ ) ( .‬نعم‬
‫‪.............................................................................................. -1‬‬
‫‪.............................................................................................. -2‬‬
‫‪.............................................................................................. -3‬‬
‫ص‪/‬م‬ ‫‪:‬‬ ‫‪14‬هـ في تمام الساعة‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫الموافق‬ ‫تم استالم المركبة في يوم‪/‬‬
‫التوقيع‬ ‫مسؤول التسليم‬