ANGIOEDEMA HEREDITARIO Luis Eduardo Cruvinel CARACTERISTICAS RESUMIDAS Doenga genética autossomica dominante, que afeta 1:50.000 pessoas, atribuida a mutagoes no gene SERPING1, que codifica o inibidor de C1 (C1-INH). Mutagio de novoé responsivel por até 25% dos casos. A mediana de inicio dos sintomas é aos 12/13 anos. O mediador do edema é a bradicinina, nio ha envolvimento de mastécitos/histamina, QUANDO SUSPEITAR? 1, Angioedema recorrentes A WAO/EAACI recomendam triagem 2. Angioedema sem urticéria associada laboratorial para todos os pacientes que 3. Dor abdominal recorrente’ apresentarem angioedema sem urticaria. 4, Histético familiar positive™ 5. Auséncia de resposta aadrenalina ou anti-H 6. Relagio com estrégeno ou ECA *ertema marginado pode esta presente em 42 aSB% como prilromee ser confundido com uti pode causar dor intensa e simular abdome agudo por edema de mcoss intestinal ~ até 25% dos pacientes no apresentim, COMO INVESTIGAR? C4: recomendado pela ASBAI como exame de triagem, estar reduzido em 95 a 98% dos pacientes mesmo no perfodo intercritico. Caso normal com persisténcia de suspeita, repetir durante crise para aumentar sensibilidade. * C1-INH: recomendada avaliaga0 quantitativa e funcional pela WAO/EAACI e ASBAI caso disponivel no servigo, niveis abaixo de 50% para diagnéstico, habitualmente entre 5 ¢ 30%. Eutil na diferenciagao entre AEH-1 (deficiéncia quantitativa) e AEH-2 (deficiéncia funcional). * C3 e CH50: nao recomendados, sio normais ou pouco alterados na doenga. Sequenciamento SERPING: pode ser til para aconselhamento genético, mas existem mutagdes que niio sio detectadas, levando a falsos negativos, o que torna a clinica mais importante para o diagnéstico. *Os valores de referencia no sio confveis em menores de 1 ano, WAO/EAACI recomend investigacio apenas em maiores de 1 ano de idade, A ASBAI recomenda que C1-INH seja dosado em Inboratérios de referencia,Supt Clinica \ co Aivdade CL INH. (Quantare CLIN oF cay caf cts ‘vale CLINH J Avoiade CLINE Asiade CLINE Guanes CLINE J Opsnitaive CLINH soa satiation CLINE 9 AE po ACI yo Repeexmesem rst “Tradusido ¢ adaptado de Maurer, M., Mager, M., Ansotegui 1. etal. The international WAO/EAACI guideline for the ‘management of hereditary angioedema—the 2017 revision and update. World Allergy Organ J11, 5 (2018). CONDUTANA CRISE ‘A principal causa de letalidade é 0 edema de glote, que pode ter inicio sibito e progressio ripida, Intubagao precoce deve ser sempre considerada nas crises de AEH, e é fortemente indicada se houver disfonia ou disfagia. Nas crises com sintomas abdominais é indicada reposigao de fluidos e analgesia de alta poténcia. Anti-histaminicos ou adrenalina nao tém fungio no manejo. Conduta expectante 86 € possivel se o angioedema for apenas de tronco ou extremidades. Em toda arise deve ser considerado 0 uso de uma das trés medicagées de primeira linha (inibidor de C1 derivado do plasma (pdC1-INH), antagonista B2 da bradicinina (Icatibant) ou antagonista da calicreina (Ecallantide)), sendo que o uso é fortemente recomendado se houver envolvimento abdominal ou de via aérea, Caso a crise tenha acometimento de via aérea, abdominal, ou sintomas intensos, é recomendado o uso de plasma fresco congelado, na dose de 10 mL/kg, como segunda opgio, com a consideragao de que pode haver efeito rebote, ja que 0 plasma contém cininogénio e pré-calicreina. Envolvimento de igo, Sintomas abdominais, Considerar pAC1-INI on Jeatibant, via aérea superior? ——* —_Intensos? —— Observar /reavaliar Considerar IOT precoce Reposigio volémica paC1-INH on Icatibant, Analgesia de alta poténcia PFC se indisponiveis pdC1-INH ou Ieatibant. PRC se indisponiveis,CONDUTA NO PER{ODO INTERCRITICO Profilaxia de Longo Prazo: indicada para todos os pacientes que apresentem sintomas frequents ou comprometimento das atividades didrias. As medicagées disponiveis sio pdC1-INH duas a trés vvezes por semana (primeira linha em todas as faixas etirias), via IV, antifibrinoliticos VO (segunda escolha para prépuberais) ou androgenos atenuados VO (segunda escolha para adultos). Profilaxia de Curto Prazo: indicada para pacientes que serio submetidos a procedimentos médicos/dentarios que envolvam manipulagio de via aérea superior. A droga de escolha é pdC1- INH. Plasma fresco congelado (PFC) € a segunda opgio, na dose de 10 mL/kg, uma a seis horas antes do procedimento. A terceira escolha é danazol por 5 a 7 dias antes do procedimento ou acido traneximico 2 a5 dias antes do procedimento (WAO/EAACI nio recomenda fibrinoliticos na profilaxia de curto ou longo prazo). Classe Dose Antfibrinoliticos Comprimido 250mg 30 mg/kg/diaem 2 ou 3 tomadas, ix 46 w/a (bula) Disponivel no Brasil “Keio Gpsilor-aminocaproico pailon®) Comprimico 500 mg 100-200 mg/kg/ia, em 3 on 4 tomadas, até 68 g/dia Disponivel no Brasil Andrégenos atenuados Danavol(Ladogal®) 10 mg/kg/dia, misdmo 200mg 8h Disponivel no Brasil ‘Oxandrolona (apenas manipulado) O25 mgkghdin a 20 mela ‘em 2.04 3 romadas ‘Apenas manipulado Concentrado de paCl-INH Berinere® po 500 UI, restituirem 10 ri. para solusio 50 UM/ml, 20 Ug IV 2a 3v/semana Disponivel no Brasile aprovado para uso domiciliae Cinryze® po SOOUL 500 a 1000 ULIV 2 a 3x/semana “Apenas importado,iberado no Brail para uso domiciliar Concentrado de Ruconest® 50 Ul/eg mx 420001 Nio liberado no Brasil :CHINH, Ta dake Tome) 26 0 Wes AntagonistaB2 | Ieatibant (Firazye®) solusio 10] 1Smg/ 41 a 50kg: 20mg /51 a Liberado > 2 anos no Brasil da Bradicinina mg/ml contendo 3 mL. (65k: 25mg / 65k: 30mg via mix 3x a0 dia Tribidor da 7 ‘Apenas > [2 anos, alo callantide (Kalbitor®) 30 mg via $C calireima disponivel no Brasil 1. Giavina-Bianchi P, Arruda LK, Aun MV, Campos RA, Chong-Neto HJ, Constantino-Silva RN, etal. Diretrzes brasleiras para o diagndsticoe tatamento do angioedema hereditirio 2017. Arq Asma Alerg Imunol. 201731(1):23-48, 2. Maurer, M., Magerl, M., Ansotegui, Jet al The international WAQ/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema the 2017 revision and update. World Allergy Organ J11, 5 (2018).