Checklist for COVID-19 Symptoms and TOCC

1 Influenza Like Illness Symptoms   
 Fever  Droplet 
 Dry Cough  Precautions 
 Tiredness  for patients with 
 Sore Throat  Respiratory 
 Shortness of Breath  Symptoms 
 Diarrhea and/or Vomiting  Contact 
 None of the Above  Precautions 
 Information cannot be obtained   
    
2 TOCC: 28 days before onset of symptoms   
 History of recent Travel to the affected areas 

Airborne, Droplet & Contact 
Symptoms +Ve Plus TOCC 
Date of Travel: from ………………………… to 

If Influenza Like Illness 
 

+Ve Prompt Isolation, 
………………………… 
  Area: 

Precautions 
  High  Risk  Occupation  (e.g.  healthcare  workers, 
laboratory workers, wild animal related work) 
  History of unprotected Contact with: 
a. Human case confirmed with COVID­19, Or 
  b. Consumption of wild animals in areas known to have 
COVID­19 infection 
  Clustering  of  Influenza  Like  Illness  /  Pneumonia  (  at 
least 2 or more affected persons) 
  None of the Above   
  Information cannot be obtained   
     
3  Types of Isolation Precautions required:    
 Droplet   Contact   Airborne   Nil 
 
Precautions  Precautions  Precautions 
Droplet  Precautions:  Healthcare  worker  uses  PPE  appropriately,  including  a 
mask.  Contact  Precautions:  Healthcare  worker  uses  PPE  appropriately  upon 
entry to room, including gloves and gown; use disposable equipment. Airborne 
Precautions:  Negative‐pressure  isolation  room;  healthcare  worker  uses  PPE 
appropriately  upon  entry  to  room,  including  wearing  a  fit‐test  approved 
respirator, gloves, gown, face and eye protection; restrict susceptible healthcare 
workers from entering the room; use disposable equipment. 
     
  Name & Signature:   
  Designation:   
  Date: