Wilson - Nervios Craneales PDF

Wilson-Pauwels * Akesson * Stewart ¢ Spacey Sars @ ratnent (as En la salud y la enfermedad 28 EDICION oa y aonNervios Craneales En la salud y la enfermedad 28 EDICION LINDA WILSON-PAUWELS, AOCA, BScAAM, MEd, EdD Profesora y Directora Comunicaciones Biomédicas, Departamento de Cirugia Facultad de Medicina University of Toronto Toronto, Ontario ELIZABETH J. AKESSON, BA, MSc Profesora Adjunta (Emérita) Departamento de Anatomia Facultad de Medicina University of British Columbia Vancouver, British Columbia PATRICIA A. STEWART, BSc, MSc, PhD Profesora de Anatomia, Departamento de Cirugia Facultad de Medicina University of Toronto Toronto, Ontario SIAN D. SPACEY, BSc, MBBS, FRCPC Profesor Adjunto de Neurologia. Departamento de Medicina Facultad de Medicina University of British Columbia Vancouver, British Columbia EDITORIAL MEDICA, Cc panamericana BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO. e-mail: info@medicapanamericana.com www.medicapanamericana.comTinulo dl original en inglés CRANIAL NERVES IN HEALTH AND DISEASE 2! edition B.C. Decker, Inc. Hamilton, Ontario, Canadé © 2002 Linda Wilson-Pauwels, Eliabeth J. Akesion, Patricia A. Stewart, Siin D. Spacey © Libermed Verlag, S.A. Montevideo, Uniguay 2» edicién, junio de 2003 1 reimpresién, de la 2 edicin febrero de 2006 “Traduccidn de EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. cfectuada por Ia dactora Diana Klajn Los editores han hecho todos los esfuezos par ocalisr alos poseedores del copyright del material fuente utilzado, Si inadveridamente hubieran om ‘do alguno, con gusto harin los arerlos necesrio en la petmera oportunidad que se les presente para tl fin Editorial Médica Panamericana no se responsabiiza por los dafios que pueda generat la instalacign y el wo de ete CD, incluida la pena de infor. racic o cualquier otro inconvenient Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesonales como usted, ode sus profesores i ustedes estudiante. Ten sen cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. ‘La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que ls nuevas investignciones y la experiencia clinica amplian nuestro conocimiento, s requieren modifcacione en las modalidades terapéutias yen ls watamientosfamacoligicos. Lo autores de esta aba han verfcado toda I infor. ‘maciGn con fuentes confahles para asegurarse de ue &ta sea completa y acorde con los esindares aceptados en el momento de la pubicaci. Sin emarg, en vista dela posbicdad de un ertor humano ode cambies en las ciencias médica, ni los autores ila editorial cualguic cera penona it Plicada en la reraracsin o la publicacin de este trabajo, garantizan que la toalidad de la informacién ag conten sea exactao completa R056 "esponsailzan por erroresu omisioneso por los resultados obtenidos del wo de esta informacisn. 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Esta recomendacion cobra especial importancia con relaciin a fmacos nuevos o de uso infecuente Espana, BOTTORIAL MEDICA, Alberto Alecer 24, 6 piso Panamericana (28036) - Made, Expat “el (34) 91-1317800 / Fa: (34) 91-1317805[ (34) 91-4570919 ‘emma info@medicapunameriana.e Visite nuestra pina web r: MEXICO Ca Cpe ARGENTINA Elemis Marcelo. de Alvear 2145 TEL ae ee ea ae TGS Eo F259 20435 besten VENEZUELA cotowa TAL a One ore Seni upen came a ee oe HUGE AEME Ie hc ot ssos/ssony — RroNaElRorn Ma eee se TE TEs sess a 82099 eee IMPRESO ENLA ARGENTINA ISBN-13:978.950-06-2438-1 84-7903-743-1 Wilson-Pauvels, Linda Nervios craneales: en la salud y la enfermedad / Linda ‘Wilson-Pauwels; Patricia Stewart y Siin Spacey - 2a ed, Ia reimp. - Buenos Aires: Médica Panamericana, 2006. Hecho el depésito que dspone la ley 11.723. “Todos lo derechos reservados 256 ps il. 2820 cm. Este libro © cualquiera de sus partes ‘no pod ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, Traducido por: Diana Silvia Klajn ‘i transmitidos en ninguna forma o por nina medio, {a sean mecinicoso electrics, foci, : trabcionesoealgue oto snl permis previo. SE Oe 2) de Editorial Médica Panamericana S.A. 1. Nervios Craneales. |. Stewart, Patricia Il. Spacey, Sin © 2003. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Kin eae SIs Ga Trias Maelo, de Alvear 2145» Benn Aires - Argentina eas EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A Alberto Alecer 24,6 io» Maid Espa Esta edicin se rerminé de imprimir enel mes de febrero de 2006 en os ralleres de Compania Grifca Intemacional S.A. Agustin de Vedia 2948, Buenos Aires. ArgentinaPrefacio La segunda edicién de Nervios Craneales refleja el cambio en los métodos de ensefan- za desde las conferencias didacticas hasta el aprendizaje basado sobre problemas. El libro ha mantenido el enfoque original de la primera edici6n, o sea, una uni6n entre la neuroanatomia y la anatomia macrosc6pica de los nervios craneales tal como se ven a través de dibujos funcionales codificados por colores de las vias desde la periferia del cuerpo hasta el encéfalo (aferencia sensitiva) y desde el encéfalo hasta la periferia (eferencia motora), En esta segunda edicién, el Dr. Sin Spacey, neur6logo, se ha unido a las tres coautoras originales: la Dra. Linda Wilson-Pauwels, la Prof, Elizabeth Akesson y la Dra, Patricia Stewart. Como equipo, hemos revisado el texto y el material visual original, desarrollado escenarios para los casos clinicos con preguntas orientadoras, y proporcionado escenarios para la evaluaci6n clinica de cada nervio tanto en el texto como en el CD-ROM. El traba~ jo de arte es ahora a pleno color y varios conceptos estin animados en el CD-ROM. Se ha eliminado el capitulo “Combinaciones funcionales” de la primera edici6n y los nervios que actiian en conjunto han sido cambiados a sus capitulos correspondiente. El capitulo 13, “Movimientos oculares coordinados”, destaca los tres nervios craneales responsables de estas importantes acciones. Nervios craneales esta dirigido atin a los estudiantes de las ciencias de la salud (medicina, ciencias de la rehabilitacion, odontologfa, farmacia, logopedia, audiologfa, enfermeria, educaci6n fisica y de la salud, y comunicaciones biomédicas) que pueden estar estudian- do neuroanatomia y anatomia general por primera vez. Nosotros descubrimos que la primera edicion fue una referencia rapida y valiosa para los residentes de neurologia, neu rocirugia, otorrinolaringologia y cirugia maxilofacial; por lo tanto, esta segunda edicion incluye material clinico adicional, Linda Wilson-Pauwels Elizabeth Akesson Patricia Stewart sian SpaceyAgradecimientos Nuevamente agradecemos a los muchos colegas y estudiantes que contribuyeron a la primera edicién de Nervios craneales. De la University of Toronto colaboraron el Dr. E. G. (Mike) Bertram, Departamento de Anatomia; el Profesor Stephen Gilbert, Departamento de Arte Aplicado a la Medicina; el Dr. Peter Carlen, Addiction Research Foundation Clinical Institute, Playfair Neuroscience Institute, Departamentos de Medicina (Neurologia) y Fisiologia; el Sr. Ted Davis, estudiante de medicina de primer aio; el Sr. Steve Toussaint (fallecido), jefe de técnicos, Departamento de Anatomia, y la Sra, Pam Topham, secretaria del Departamento de Anatomia. Nuestros colegas también incluyen, de la University of Manitoba, al Dr. C. R. Braekevelt y al Dr. J. Thliveris del Departamento de Anatomia. En esta segunda edici6n, nos gustaria agradecer a los muchos colegas que han contri- buido a nuestro nuevo trabajo. De la University of Toronto colaboraron el Dr. Ray Buncic, jefe de Oftalmologia, Hospital for Sick Children; la Sra. Leslie MacKeen, asistente quirtirgi- ca del Dr. Buncic, la Dra. Dianne Broussard, Departamento de Fisiologia; el Dr. R. V. Harrison, del Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital for Sick Children; la Dra. Marika Hohol, Departamento de Neurologia, y los profesores Jodie Jenkinson (crea- dora del Examen de los Nervios Craneales en CD-ROM), Nick Woolridge y David Mazierski, Division de Comunicaciones Biomédicas, Departamento de Cirugia. De la University of British Columbia colaboraron la Dra. Joanne Weinberg, Departamento de Anatomia; el Dr. Wayne Vogl, Departamento de Anatomia; el Dr. Tony Pearson, Departamento de Fisiologia, y el Dr. Roger Nugent, Vancouver General Hospital. Por Glti- mo, de la University of Manitoba agradecemos al Dr. C. R. Braekevelt, Departamento de Anatomia, que actualmente esta jubilado y vive en Perth, Australia Estamos especialmente agradecidos a nuestros lectores estudiantes que aseguraron que nuestro libro fuera apropiado para la audiencia a la que esti dirigido. De la University of Toronto son la Sra. Melissa Bayne y el Sr. Simon McVaugh-Smock, Departamento de Patologia del Habla y el Lenguaje, y la Sra. Allison Guy, Facultad de Artes y Ciencia, y de la University of British Columbia, la Sra. Maria Glavas, Departamento de Anatomia. También nos gustaria agradecer a los siguientes ilustradores en medicina: la Sra. Andrée Jenks, por proporcionar las animaciones en el CD-ROM, y el Sr. Chesley Sheppard, por actuar como modelo en la seccién de “Examen de los nervios craneales’, en el CD-ROM. Asimismo, agradecemos a los médicos que proporcionaron imagenes médicas para complementar nuestros casos clinicos; nos gustaria extender un agradecimiento especial a Dr. Robert Nugent, Vancouver General Hospital, University of British Columbia (fig. ID); el Dr. Ray Buncic (citado antes) (figs. II-2 y I-16); el Dr. David Mikulis, Departamento de ImAgenes Médicas, University of Toronto (fig. V-15), y el Dr. D. S. Butcher, William Osler Health Centre, Brampton, Ontario (fig. VII-9), Nos complace que esta segunda edicién de Nervios craneales sea publicada nuevamente por BC Decker Inc y nos gustaria aprovechar la oportunidad para agradecer a su presidente, el Sr. Brian Decker, por su continuo apoyo al desarrollo de este libro, También extendemos un reconocimiento especial a nuestros colegas en BC Decker Inc por su ase- soramiento y la cuidadosa edicién de esta produccion.Nervios Craneales Los nervios craneales proporcionan inervacion sensitivomotora a la cabeza yel cuello Introducci6n2 Nervios craneales - Bulbo olfatorio -Tracto olfatorio (Nc) _— Nervio 6ptico (ch Nervio ‘oculomotor — Quiasma éptico (NC) Nervio coftalmico (V;) Tracto éptico (Nc Nervio — Nervio troclear rmaxilar (V2) (Ney) Nervio mandibular (Va) . Nervio hipogloso (NC xi) angio i trigeminal Nervio glosotaringeo (Nc 1x) Nervio facial (NC Vil) Nervio vago (NC X) Nervio ~ vestibulocociaar (evil Nervio “ Nervio ebchicens, accesorio (cv) (NC xi) Fig. Intet, |. Vista basal del encéfalo y el tronco encefélico (seccionado).Introduccién 3 Introducci6n COMPONENTES DE LOS NERVIOS CRANEALES Los nervios craneales proporcionan ‘inervaci6n sensitivomotora a la cabeza y el cuello, incluyendo el control de la sensibilidad general y especial, y el control muscular voluntario ¢ involuntario, Como emergen del crineo, se los denomina nervios craneales por opo- sicién a los nervios espinales, que emergen de la columna vertebral. Los nervios craneales funcionan como nervios espinales modificados. Como grupo, tie~ nen tanto componentes sensitivos como motores‘; sin embargo, los nervios individuales pueden ser puramente sensitivos, puramente motores 0 mixtos (motores y sensitivos). Los nervios craneales transportan seis modalidades distintas: tres sensitivas y tres motoras (fig. Int-1 y cuadros Int-1 e Int-2). Estas modalidades son: * sensitiva general, que percibe tacto, dolor, temperatura, presi6n, vibracion y sensibili dad propioceptiva; * sensitiva visceral, que percibe las aferencias sensitivas de las visceras, excepto el dolor; ¢ sensitiva especial, que percibe olfato, visi6n, gusto, audicién y equilibrio; * motora somitica, que inerva los miisculos que se desarrollan a partir de las somitas; * motora branquial, que inerva los mtisculos que se desarrollan a partir de los surcos branquiales, y * motora visceral, que inerva las visceras, incluidas las glndulas y todos los mésculos isos. En este libro se ha asignado un color diferente a cada modalidad y el esquema de colores se respeta en todo el libro. La figura Int-1 proporciona una resefia general de la ba- se del encéfalo y el tronco encefilico con los nervios craneales in sift. Los cuadros Int-1 ¢ Int-2 brindan un resumen de los nervios craneales, sus modalidades y funciones. *En este texto hemos decidido utilizar las palabras “sensitivo" y “motor” en lugar de los términos “aferente” y “eferen- "que son reconocidos internacionalmente y se detallan en la Terminologia Anatomica. En el trabajo escrito, el uso de aferente y eferente atrae a los eruditos porque evita las dificultades para definir motor y sensitivo, al describir s6lo la direccién del impulso. Sin embargo, en las conferencias, aferente y eferente suenan tan parecidos que los estudiantes encuentran dificultades para distinguirlos, y observamos que su uso puede confundir.4 Nervios craneales Cuadro Int-1. Nervios craneales, modalidades y funciones Nervio Modelidades sensitvas Modalidades'motorasFuncién General Visceral Especial Somatica Branquial Visceral (Para més detalles, véase el capitulo apropiado) Olfatorio NC 1 Optico NC 11 ‘Oculomotor ‘NC Il ‘Sensitive especial para el oto ‘Sensiivo especial para la vision x ‘Motor somatico para todos los misculos extraoculares excepto los misculos oblicuo superior y recto lateral V__Inervacién motora parasimpatica para los misculos cllar y constrictor de la pupila “roctear NC IV s y Motor somitico para el misculo oblicuo superior TigéminoNCV ‘Sensivo general del rostro, la porcién anterior de! ‘cuero cabelludo, los ojos, los senos paranasales, Jas cavidades nasal y orl los dos tercios anteriores. de la lengua, las meninges de las fosas craneales anterior y media, y la membrana timpainica extera ‘Motor branquial para los musculos de la masticacion, los tensones del timpano y el velo del paladar,y los Iusculos milohicideo y ventre anterior del dgastrico, ‘Abducens NC VI s ‘Motor somatico para el misculo recto lateral Facial NC Vil v ‘Sensitivo general de la piel del pabetién auricular, Por detrés del oido externo y la membrana timpa~ ica externa’ ‘Sensitivo especial para el gusto de los dos tercios anteriores de la lengua ‘Motor branguial para los mésculos de la expresion facial Y _Parasimpatico para las gléndulas lagrimales, las glén- dulas submandibulares y subinguales, y la mucosa : oral y nasal Division vestibular Nevill Division coctear NOVI SSensitivo especial para el equilbrio ‘Sensitive especial para la auclcién Glosofaringeo v ‘Sensitive general de tercio posterior de la lengua, la NCIX ‘amigdala, la piel del oido externo, la superficie interna de la membrana timpanica y la fringe ‘Sensivo visceral desde el cuerpo carotideo y el 'seno carotideo ‘Sensitive especial para el gusto del tercio posterior de la lengua ‘Motor branguial para el misculo estilofaringso Parasimpatico para la gléndula pardtida y los vasos ‘sanguineos en el cuerpo carotideo = ‘Vago NC X v ‘Sensitivo general de un area pequefia que rodea el ‘ldo extemo, las meninges posteriores, la mem= brana timpénica externa y la laringe ‘Sensitvo visceral de la faringe, la laringe, y las vis~ ‘ceras tordcicas y abdominales,incluidos los cuerpos aérticos Motor branquial para los misculos faringeos (inclu do el palatogloso) y laringeos 1 _Inervacion parasimpatica de los misculos lisos y las ‘léndblas de la faring lalaringe y las visceras tordcicas y abdominales, y el misculo cardiaco S ‘Accesorio ‘Motor branguial para los misculos estemocieido- NOX! mastoideo y trapecio x Hipagioso NC xil ‘Motor somatico para los misculos inrinsecos y extrinsecos de la lengua excepto el palatoglosoIntroduccion 5 Cuadro Int-2. Modalidades, nervios craneales, niicleos y funciones ‘Modalidad Nervio Nacleo Funcién Sensitva general NCV Trigeminal Fostro, porcion anterior del cuero cabelludo, ojos, ‘Senos paranasales, cavidades nasal y oral, dos ter- ios anteriores de la lengua, meninges de ias fosas craneales anterior y media, y membrana timpanica externa Piel del pabelldn auricular, por detrés del oido externo y ‘membrana timpanica externa ‘Tercio posterior de la lengua, piel del oido externa, ‘superficie interna de la membrana timpanica, la ‘amigdala y a faringe Pequena area que rodea el ofdo externo, membrana timpdnica externa, meninges posteriores y laringe Motora somatica —NCIl_—_Oculomotor “Todos los masculos extraoculares salvo el obicuo superior y el recio lateral NCIV — Troclear ‘Misculo oblicuo superior NCVI — Abducens Masculo recto lacteral Hipogloso Muisculos intrinsecos y extrinsecos de la lengua salvo <1 palatogioso Motora visceral -NCIll_—_Edinger-Westphat ‘Masculos oliar y constrictor de la pupila (parasimpatica) NC VIL Salivar superior Gldndulas lagrimales, gléndulas submandibulares y ssublinguales, y mucosa oral y nasal NCIX Salivar inferior Glandula parétida, vasos sanguineos del cuerpo caro: ‘ideo NCX Dorsal del vago ‘Musculos lsos y glandiulas de la faringe, la laringe y las visceras torécicas y abdominales NCX —Ambiguo ‘Miisculo cardiaco “Mas correctamente conocido como nucleo del tracto solitario. ‘Los nUicleos sensitivos especiales se definen como los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas secundarias. El ndcleo gustatorio es la porcién rostral del nticleo del tracto solitario. En este texto no seguiremos la convencién de identificar las fibras caudales del nervio craneal X que discurren brevemente con el nervio craneal XI como la “raiz craneal del XI" (véase el capitulo X para un analisis més profundo).6 Nervios craneales VIAS SENSITIVAS (AFERENTES) DE LOS NERVIOS CRANEALES Las vias sensitivas estn compuestas por tres neuronas principales: primaria, secundaria y terciaria (fig, Int-2). 1. Los cuerpos celulares de las neuronas primarias suelen ubicarse fuera del sistema nervioso central (SNC) en ganglios sensitivos. Estos son homdlogos de los ganglios de la raiz dorsal de la médula espinal, pero habitualmente son mds pequefios y a menudo se los pasa por alto. 2. Los cuerpos celulares de las neuronas secundarias estin situados en la sustancia gris dorsal del tronco encefilico y sus axones suelen cruzar la linea media para proyectar- se hasta el télamo. Los cuerpos celulares que residen en el tronco encefillico forman el grupo sensitiv de los micleos de los nervios craneales. 3. Los cuerpos celulares de las neuronas terciarias se encuentran en el tilamo y sus axones se proyectan a la corteza sensitiva El componente sensitiv de los nervios craneales, con excepcion de los nervios I y Il, consiste en los axones de las neuronas sensitivas primarias. Los nervios craneales I y II son casos especiales que se explicarén en los capitulos correspondientes. Las fibras aferentes de las neuronas sensitivas primarias entran en el tronco encefilico y terminan sobre las neuronas sensitivas secundarias, que forman los nticleos sensitivos Dado que las neuronas sensitivas transportan varias modalidades, y como éstas tienden a seguir diferentes vias en el tronco encefélico, la pérdida experimentada cuando se da- ian las neuronas sensitivas depende, en gran medida, del lugar de la lesi6n. * Las lesiones en un nervio periférico producen la pérdida de toda la sensibilidad trans- portada por ese nervio desde su campo de distribuci6n. Las anomalias sensitivas resultantes de las lesiones en el sistema nervioso central depen- den de las vias sensitivas afectadas. Por ejemplo, una lesion en la porcion descendente del nticleo trigeminal produce pérdida de sensibilidad dolorosa y térmica en el lado afectado del rostro, pero poca pérdida del tacto discriminativo, que se percibe en la porcién media y superior del mismo nticleo (cap. V, fig. V-10). * El dafio del télamo produce hemianestesia (entumecimiento) y hemianalgesia (insensi- bilidad al dolor) en parches del lado contralateral (opuesto) del cuerpo. A menudo hay dolor adicional espontineo de naturaleza desagradable y perturbadora del lado parcial- mente anestesiadoIntroduccién 7 Cuerpo celular de rneurona en la corteza sensitiva Cuerpo celular nervioso terciario en el télamo ‘Cuerpo celuiar ‘nervioso primario ‘en el ganglio sensitivo Cuerpo celular nervioso secundario ‘en el tronco encefalico Cuerpo celular nervioso secundatio fen la médula espinal Cuerpo celular nervioso primario en el sganglo de la raz dorsal SS Fig. Int-2. Via sensitiva tipica. VIAS MOTORAS (EFERENTES) DE LOS NERVIOS CRANEALES Las vias motoras (somaticas y branquiales) estin compuestas por dos neuronas principales: la neurona motora superior y la neurona motora inferior (fig. Int-3). 1. La neurona motora superior suele situarse en la corteza cerebral. Su ax6n se proyecta caudalmente a través del tracto corticobulbar* para hacer contacto con la neurona motora inferior. La mayor parte de las vias motoras que terminan en el tronco encefalico, pero no todas, se proyectan bilateralmente para hacer contacto con las neuronas motoras inferiores a ambos lados de la linea media. “El término “corticobulbar" describe los axones de las neuronas motoras superiores que se originan en la corteza y terminan en los nucleos del tronco encefilico (bulbo).8 Nervios craneales |. CUERPO CELULAR de ia NEURONA MOTORA SUPERIOR ‘Tracto corticobulbar Inervacién bilateral CUERPO CELULAR de la NEURONA MOTORA INFERIOR en el grupo motor de nicleos de los nervios craneales Fig. Int-3. Via motora tipica. El dafio de cualquier porci6n de la neurona motora superior produce una lesion de la neurona motora superior, cuyos sintomas incluyen: * paresia (debilidad) o pardlisis cuando se intenta el movimiento voluntario; # aumento del tono muscular (espasticidad”), y « reflejos tendinosos exagerados. No se observa atrofia de los mtisculos a menos que la parilisis se presente por cier- to tiempo, punto en el cual aparece cierta atrofia por desuso. Estos sintomas no se observan en las porciones del cuerpo que tienen una representaci6n bilateral en la corteza, En la cabeza y el cuello, todos los miisculos tienen representaci6n bilateral excep- to el esternocleidomastoideo, el trapecio y los misculos de la porcién inferior del rostro y de la lengua. 2. La neurona motora inferior esta situada en el tronco enceféllico (fig. Int-4) 0 en la médula espinal cervical superior. Los cuerpos celulares forman los nticleos de los nervios craneales motores. Los axones que abandonan estos nticleos constituyen el componente superior de los nervios craneales.Introduccién 9 Nacleo de ~~ Einger-Westphal (NC Il) = Niicleo oculomotor (NC Il) _— Nicleo troclear (NC IV) Nacleo ~ mesencefalico del NCV Nicleo motor del trigémino (masticatorio) (NC V) _ Nicleo abducens (NC VI) Nacleo sensitivo pontino —_ (principal) (NC V) Nacleo facial (NC Vil) Nicleo sativar superior (NC Vil) Nicleo vestibular (NC Vill) — Nacleo salivar inferior (NC IX) Nacleo coctear (NC Vill) —~ Nacleo ambiguo (NC IX y X) Obsérvese el borde medial Parasimpatico ~— Niicleo dorsal del vago (NC X) Porcién rostral gustatoria del nicleo solitario (NC X) (NC Vily Ix) porcién caudal (NC IX'y X) ~ Nucleo del hipogloso (NC Xl) aaa Nucleo del tracto espinal — Bulbos olatoros ager y derecho Células en penacho y mitral (células Olfatorias secundarias) estan” estalq Tete otto OLFATORIA OLFATORIA ofatoria 2 LATERAL MEDIAL anterior Glomérulos Liming erbosa dl créneo Célula basal Célula de sostén (custontacuar) Epitelio altatorio Célula olftoria primaria Giéndiula ‘Axén primario ‘lator Moco Molécula aromatica —~AGRANDADA PARA ACLARAR Fig. I-2. Epitelio, bulbo y tractos olfatorios, “Los cuerpos de las células nerviosas oltatorias primarias envian prolongaciones centrales que hacen sinapsis en las Células olfatorias secundarias del bulbo olfatorio. Los axones sensitivos secundarios forman entonces el tracto olfatorio, Sin embargo, tradicionalmente el bulbo y el tracto se conocen como “nervio" olfatorio.16 Nervios craneales * las neuronas aferentes primarias hacen sinapsis con neuronas secundarias en el bulbo olfatorio (una evaginacion de la corteza) sin hacer sinapsis primero en el télamo (como todas las otras neuronas sensitivas) y ek las areas corticales involucradas en la olfacci6n son completamente homo- haci SV laterales. El sistema olfatorio est formado por el epitelio, los bulbos y los tractos olfatorios, juntamente con areas olfatorias en el encéfalo y sus comunicaciones con otros centros ence- filicos, Epitelio olfatorio El epitelio olfatorio (fig. 1-2) esta situado en el techo de la cavidad nasal y se extiende en el cornete nasal superior y el tabique nasal. Se mantiene htimedo por las secreciones de las glndulas olfatorias, y en esta humedad se disuelven las fragancias (moléculas arom: ticas) inhaladas. El epitelio comprende tres tipos celulares, 1. Las neuronas olfatorias son neuronas bipolares cuyas prolongaciones periféricas (dendritas) se extienden hasta la superficie epitelial, donde se expanden en el bot6n olfatorio con cilios, que contienen los sitios receptores moleculares. Estas neuronas sensitivas primarias transmiten la sensacin a través de prolongaciones centrales, que se retinen en veinte o mas haces o filamentos que atraviesan la lamina cribosa del hueso etmoides para hacer sinapsis sobre las neuronas sensitivas secundarias en el bulbo olfatorio. Las células sustentaculares (células de sostén) estan entremezcladas con las células sensitivas y son’similares a la glia 3. Las células basales se sittian sobre la membrana basal y constituyen la fuente de nue- élulas receptoras. Es la Gnica area del sistema nervioso central en la que las célu- las se regeneran continuamente durante toda la vida. La regeneraci6n ocurre aproxima- damente en un periodo de 60 diz N vas Bulbo olfatorio EI bulbo olfatorio es el ensanchamiento rostral del tracto olfatorio. Los bulbos y los tractos olfatorios son partes del encéfalo que se evaginaron desde el telencéfalo en el desarrollo temprano. En el bulbo olfatorio se encuentran los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas secundarias involucradas en el relevo de la sensibilidad olfatoria hasta el encé- falo. Contiene estructuras esféricas denominadas glomérulos, en las cuales se realiza el contacto entre las neuronas olfatorias primarias con las células mitrales y las células en penacho (neuronas olfatorias secundarias). Comenzando en la lamina cribosa, el bulbo esta dispuesto en cinco capas (fig. I-3). 1. La capa de fibras nerviosas (axones olfatorios) es la mas superficial, y en ella estin los axones de las neuronas olfatorias primarias en la mucosa nasal. 2. La capa glomerular contiene glomérulos esféricos en los cuales tiene lugar una convergencia considerable entre los axones de las neuronas olfatorias primarias y las dendri-Nervio olfatorio 17 _ Tract olfatorio , Axén eferente _ Axones aferentes (centritugo) // (eentripetos) 5. Capa de células granulares —— 4.Capa de células mitrales 8. Capa plexiforme externa Neurona olfatora (célula en penacho) ‘nterior —— 2.capa glomerular 1. Capa de fibras nerviosas y 3 S — Lamina cribosa = x FL capa epiteia Capa mucosa Fig, I-3. Via olfatoria desde el epitelio olfatorio hasta el tracto olfatorio. Los némeros 1 a § representan las capas de! bulbo olfatorio, El tracto olfatorio incluye axones aferentes (de segundo orden) de las células en penacho y mitrales; neuronas del ncleo olfatorio anterior, y axones eferentes de la corteza olfatoria y del nticleo olfatorio contralateral. tas de las células en penacho y las células mitrales, asi como aferencias de interneuronas y eferentes centrifugos del sistema nervioso central. La capa plexiforme externa contiene principalmente los cuerpos de las células en penacho. La capa de células mitrales es una capa tnica de grandes cuerpos de células mitrales La capa de células granulosas contiene células granulosas (interneuronas inhibidoras) y axones mielinicos de neuronas secundarias. ne Dentro de las capas hay dos tipos celulares principales 1. Células mitrales, cuyas dendritas se extienden en los glomérulos, donde hacen contac- to con los axones de las neuronas sensitivas primarias y con interneuronas. Después de dar origen a colaterales para el nticleo olfatorio anterior, los axones de las células mitrales se proyectan principalmente al 4rea olfatoria lateral (primaria), 2. Células en penacho, cuyas dendritas se extienden en los glomérulos, donde también hacen contacto con los axones de las neuronas olfatorias primarias, Sus axones se proyectan al niicleo olfatorio anterior y a las areas lateral e intermedia. Las células en penacho y las mitrales son similares desde el punto de vista funcional y en conjunto constituyen las neuronas aferentes desde el bulbo olfatorio al SNC. Las interneuronas periglomerulares interacttian entre los glomérulos. Hay una alta incidencia de convergencia dentro de la capa glomerular y aferencias desde el sistema nervioso central18. Nervios craneales Proyecciones del bulbo olfatorio Desde el bulbo olfatorio, las fibras postsinapticas de estas neuronas sensitivas forman el tracto olfatorio y el trigono (una expansi6n del tracto olfatorio inmediatamente rostral a la sustancia perforada anterior del encéfalo). Estas fibras se dividen por delante de Ia sustancia perforada anterior en las estrias olfatorias lateral y medial con el fin de transmitir impulsos a las areas olfatorias para la apreciacion consciente del olfato (figs. I-4 y 1-5). La mayor parte de los axones del tracto olfatorio pasan a través de la estria olfatoria Ia- teral al rea olfatoria primaria (lateral), El area olfatoria consiste en las cortezas del uncus y el Grea entorrinal (porcién anterior del giro del parahipocampo), el limen de la insula (punto de unién entre la corteza de la insula y la corteza del lobulo frontal) y parte del cuerpo amigdaloide (complejo nuclear localizado por encima de la punta del asta anterior del ventriculo lateral). El uncus, el area entorrinal y el limen de la insula se denominan en conjunto drea piriforme (con forma de pera) (fig. 1-5) Tractos * sust yrada saci oes cusp ® Banda diagonal de Broca Fig, I-4, Resefia general del nervio olfatorio.Nervio olfatorio 19 Bulbo offatorio _/ Tracto altatorio. Comisura anterior Surco rinal — — Estria oltatoria lateral Tracto éptico (cortado) Uncus > Area i f Pirforme Cuerpo amigdaloide Area entorrinal Fig. I-5. Areas olfatorias (vista general) s . A diferencia de otras modalidades sensitivas cuyos axones hacen sinapsis en el talamo antes de terminar en la corteza, las neuronas secundarias olfatorias se proyectan directamente en la corteza olfatoria desde el bulbo olfatorio y Iuego tienen conexiones directas con el area limbica, que desempefia un papel en la formaci6n y consolidacion de las me- morias. Esta estrecha asociacién con la region limbica explica por qué ciertos olores son tan evocadores de memoria y emocién.20. Nervios craneales Desde las areas olfatorias primarias, se dirigen proyecciones hacia el area de asoc olfatoria en la corteza entorrinal (4rea 28 de Brodmann), el hipotilamo y al nticleo medial dorsal del télamo, desde el cual neuronas aferentes se proyectan a la corteza orbitofrontal para la apreciacion consciente del olfato. Algunas ramas colaterales de los axones de las neuronas sensitivas secundarias terminan en un grupo pequefto de células denominado niicleo olfatorio anterior, que es una colecci6n de cuerpos de células nerviosas situados a lo largo del tracto olfatorio, Las fibras postsinapticas desde este nticleo discurren con las prolongaciones centrales de las células mitrales y en penacho o viajan en la estria olfatoria medial para entrar en la comisura anterior, en donde alcanzan el bulbo olfatorio contralateral (fig. 1-2). Su influencia sobre és- te es principalmente inhibidora, Esto sirve para estimular el bulbo haciéndolo mas activo y proporcionar las pistas direccionales hacia la fuente de la estimulaci6n olfatoria El sistema olfatorio comparte la corteza entorrinal con el sistema limbico, que tiene ex- tensas conexiones con el rea septal (antes designada como drea olfatoria medial) de la corteza frontal y el hipotdlamo, con sus centros aut6nomos. cion Principales proyecciones de las reas corticales olfatorias EI sistema olfatorio es una red de comunicaciones complejas. Las células de la corteza olfatoria poseen conexiones reciprocas con otras regiones en la corteza olfatoria y por fuera de las reas corticales. Estas contribuyen con fibras que alcanzan los centros autonomos para las respuestas viscerales, como la salivaci6n en respuesta a olores agradables en la cocina © néuseas en respuesta a olores desagradables. Las vias principales (fig, I-6) son: © El haz del prosencéfalo medial (informaci6n de todas las reas olfatorias hacia el hipo- vilamo y la formacién reticular del tronco encefilico). * La estria medular del télamo (estimulos olfatorios desde las distintas areas olfatorias hasta el nticleo habenular (epitélamo)). © La estrfa terminal (informacion desde la 4 preoptica) © El fasciculo longitudinal dorsal (informacién desde el hipotélamo hacia el tronco encefalico y la médula espinal), * El nticleo habenular y el hipotlamo se proyectan hacia la formaci6n reticular del tronco encefilico y los micleos de los nervios craneales, que son responsables de las respuestas viscerales: por ejemplo, los nticleos salivares superior e inferior y el nticleo dorsal del vago (aceleraci6n del peristaltismo en el tracto intestinal y aumento de la secre- cién gastrica). migdala hacia el hipotdlamo anterior y el areaNervio olfatorio 21 ‘Adhesién intertalémica Nicleo habenular utara ae eres Mo eC a, Laing % renas cos : Rercuuanes . eases Nicos os ene meree Noo dona talaga (motor) oN a om Lor Fig, 1-6. Principales vias olfatorias. LOR = liquido cetalorraquideo.22. Nervios craneales PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLINICO 1, ae ExX> & Mitad nasal de la Mitad nasal de retina derecha la retina izquierda Tracto geniculocalcarino (radiaciones pticas) ‘©90 ‘O40 ‘uo Fisura calcarina IZQUIERDO -—-DERECHO Fig. I-14, Lesion del quiasma éptico. A. El campo visual esta dividido en cuatro cuadrantes que (B) son proyectados con la parte superior hacia abajo e invertidos lateralmente en las retinas. C. Una lesién de la linea media del quiasma 6ptico interrumpe la transmisién de sefiales desde las hemirretinas nasales izquierda y derecha hacia los (D) cuerpos geniculados laterales izquierdo y derecho. Estas mitades de la retina visualizan los campos visuales temporales; por lo tanto, ningun estimulo visual desde los campos temporales alcanza las (E) cortezas visuales primarias. F.En consecuencia, el paciente pierde vision periférica (hemianopsia bitemporal)Nervio éptico 45 OBJETO EN Mitad nasal de la retina izquierda ‘Mitad nasal de la retina derecha Tracto geniculocalearino (adiaciones pticas) oo ouo Figura calearina” !ZQUIERDO — DERECHO. Fig, l-18. Lesién del tracto dptico derecho. A. El campo visual esté dividido en cuatro cuadrantes que (B) son proyectados con la parte superior hacia abajo e invertidos lateralmente en las retinas. C. Una lesién del tracto éptico derecho interrumpe las sefales provenientes de la hemirretina nasal izquierda y de la hemirretina temporal derecha hacia el (D) cuerpo geniculado lateral. E. Ambas mitades de la retina visualizan el campo visual izquierdo; por lo tanto, ningin estimulo proveniente del campo visual izquierdo alcanza la corteza visual primaria derecha. F. Este de- {ecto visual se denomina hemianopsia homénima (del mismo lado) y conduce a ceguera en la mitad izquierda del campo visual de ambos ojos.46 Nervios craneales EVALUACION CLINICA EI examen del nervio 6ptico comprende cuatro procedimientos 1. Visualizacion del fondo de ojo Medici6n de la agudeza visual 3, Evaluacion de los campos visuales 4, Evaluacion del reflejo fotomotor (Véase también el Examen de los nervios craneales en el CD-ROM.) Visualizaci6n del fondo de ojo La visualizaci6n del fondo de ojo (fig. II-16) requiere el uso de un oftalmoscopio. El examen se realiza en una habitaci6n con luz tenue, de modo que las pupilas tengan una di- latacién maxima. Se pide al paciente que enfoque sobre un objeto a cierta distancia. Esto ayuda a mantener los ojos quietos y permite visualizar mejor el fondo de ojo. Lo primero que se debe observar es la papila (cabeza del nervio éptico). Sus margenes deben ser ni- tidos. Se observa un borramiento de los margenes de la papila en la presién intracraneal y la palidez de la papila indica atrofia Optica. También debe observarse la excavacion 6p- tica, Esta excavacion es una depresi6n en el centro de la papila de la cual emergen los vasos. En una cuidadosa mirada a los vasos, las pulsaciones venosas pueden observarse en el 85 al 90% de los pacientes. Desaparecen cuando la presi6n intracraneal esta elevada. Por iltimo, se observan la retina y la macula para detectar otros indicios de enfermedad, La oftalmoscopia requiere mucha prictica y recomendamos practicar con los compafieros de clase para familiarizarse con el aspecto de un fondo de ojo normal. Medici6n de la agudeza visual la ia de agudeza visual se evaltia mejor con la cartilla de Snellen (fig. I-17) a una distan Fig. Il16. Examen del fondo de ojo. A. El médico examina el fondo de ojo derecho del paciente utiizando un oftalmoscopio. B. Fondo de ojo normal del ojo derecho. (Fotografia del fondo de ojo, cortesia del Dr. R. Buncic.)Nervio éptico 47 ig. I-17. La agudeza visual se evalda utlizando la cartilla de Snellen, 1,80 m; sin embargo, puede utilizarse una cartilla para agudeza visual sostenida con la ma- a por se~ ado. La agudeza visual es una prueba de funcién macular. La macula da origen a la mayoria de las fibras del nervio 6ptico; por lo tanto, la inflamacion o una lesion del nervio sptico pueden producir una pérdida importante de agudeza visual. no junto a la cama del paciente. Este puede usar sus lentes y cada ojo se eval Evaluacién de los campos visuales La evaluacién de los campos visuales (fig. II-18) junto a la cama del paciente comprende la comparacién de los campos visuales del examinador con los del paciente. El examinador debe sentarse directamente enfrentado al paciente. Indicarle a éste que enfoque sobre su nariz y luego pedirle que cierre el ojo izquierdo. A su vez, el examinador cierra el ojo derecho y, con el brazo completamente extendido, lleva su dedo indice desde mas alla de Fig. I-18. Evaluacion del campo visual. A. Evaluaci6n del cuadrante inferior izquierdo del ojo derecho del paciente (al ojo izquierdo del paciente y el ojo derecho del médico estan tapados). B. Vista que tiene el paciente del médico gue evaltia el cuadrante izquierdo superior del ojo izquierdo del paciente (el ojo derecho del paciente y el ojo iz~ quierdo de! médico estan tapados).48. Nervios craneales la periferia de vision hacia el centro del campo visual (fig. II-18B). Se solicita al paciente que indique cuando observa el dedo por primera vez. Tanto el examinador como el paciente deben ver el dedo al mismo tiempo. Aquél debe llevar el dedo en direccién obli- cua en los cuatro cuadrantes. El procedimiento se repite con el otro ojo. Es probable que se presente un defecto campimétrico cuando el paciente no ve el dedo una vez que se en- cuentra dentro del campo visual del examinador. Se requiere un conocimiento completo de la anatomia de la via visual para interpretar los resultados del examen del campo visual (figs. II-1 y II-8). Evaluaci6n del reflejo fotomotor ste reflejo se basa sobre la integridad tanto del nervio craneal II (via aferente) como de las fibras nerviosas parasimpaticas que discurren con el nervio craneal III (via eferente). Se ilu- mina directamente una pupila con un haz de luz. Cuando ambas vias, aferente y eferente, estin intactas, la pupila homolateral se contrae; se trata de la respuesta directa. La pup contralateral también debe contraerse. Es la respuesta indirecta (consensual) (fig. II-11). LECTURAS ADICIONALES Ebers GC, Optic neuritis and multiple sclerosis, Arch Neurol 1985;42:702-4. Kurtzke JF. Optic neuritis and multiple sclerosis. Arch Neurol 1985;42-704-10. Optic Neuritis Study Group. The clinical profile of optic neuritis. Arch Ophthalmol. 1991; 109:1673-8. Pryse-Phillips W. Companion to clinical neurology. Ist ed. Toronto: Little, Brown and Co.; 1995. p. 639. Reid RC. mn. In: Zigmond MJ, Bloom FE, Landis SC, et al, editors. Fundamental neuroscience. San Diego: Academic Press; 1999. p, 821-51 Warren LA. Basic anatomy of the human eye for artists. J Biocommun 1988;15(1):22-30. Wurtz RH, Kandel ER. Central visual pathways. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, editors. Principles of neural science. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2000. p. 523-47,Inerva cuatro de los seis misculos extrinsecos del ojo y los musculos oculares intrinsecos Nervio OculomotorIll Nervio Oculomotor (motor ocular comin) CASO CLINICO Werner es un caballero de 54 afios cuyo pasatiempo favorito es trabajar en su jardin. Una tarde, mientras levantaba una pesada planta en una maceta, experiment6 una cefalea subita. Esta cefalea era la peor que habia tenido en su vida y comenzé a vomitar. Preocupado por la naturaleza stbita y la intensidad de la cefalea, se dirigié a una guardia hospitalaria. En la guardia, Werner estaba somnolienteo y presentaba rigidez de nuca, aunque podia ser des- pertado, respondia las preguntas y segula las ordenes. Cuando se le aplicé una luz brillante en el ojo izquierdo, la pupila izquierda se contrajo vivamente, pero la pupila derecha se mantuvo dilatada. Cuando la luz se aplicé en forma directa sobre el ojo derecho, la pupila derecha se mantuvo dilatada y la pupila izquierda se contrajo. El paciente también tenia ptosis palpebral derecha, y cuando se le pidié que mirara hacia adelante, su ojo derecho se desvié ligeramente hacia abajo y a la derecha. Refirié diplopia y recordé que habia experimentado cierta sensibilidad a la luz en el ojo derecho durante las dos semanas que precedieron a este acontecimiento. El examen cuidadoso de los movimientos oculares puso en evidencia que el paciente podia mover el ojo izquierdo en todas direcciones, pero tenia dificultad con los movimientos del ojo derecho. Con este ojo, podia mirar hacia la derecha (abduccién), pero no hacia la izquierda (aduccién). No podia mirar directamente arriba o abajo. Se evaluaron los otros nervios craneales y se observé que funcionaban normalmente. Al médico le preocupaba que Werner pudiera haber experimentado una hemorragia subarac- noidea. Se realiz6 una tomogratia computarizada (TC) de la cabeza que demostré sangre en el espacio subaracnoideo. Se hizo una angiografia cerebral, que demostr6 un aneurisma dilatado de la arteria comunicante posterior derecha. El paciente fue sometido a neurocirugia para clipar el aneurisma. ANATOMIA DEL NERVIO OCULOMOTOR Como su nombre lo indica, el nervio oculomotor desempefa un papel importante en el movimiento ocular (cuadro III-1). Su componente motor somitico inerva cuatro de los seis miisculos extraoculares (extrinsecos) y su componente motor visceral inerva los miisculos oculares intrinsecos (constrictor de la pupila y misculo ciliar). El nervio también inerva el miisculo elevador del parpado, que eleva el parpado superior. EI nervio oculomotor sale de la fosa interpeduncular sobre la cara ventral del mesencéfalo (fig. 11-1). Después de pasar entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior, discurre hacia adelante. Perfora la duramadre e ingresa en el seno cavernoso (fig. III-2), donde discurre a lo largo de la pared lateral del seno inmediatamente por encima del nervio troclear (nervio craneal IV) y luego contintia hacia adelante a través de la fisura orbitaria superior. A medida que entra en la Grbita a través del anillo tendinoso, se ramifica en las divisiones superior e inferior.Nervio oculomotor 51 Cuadro IIl-1. Modalidad de las fibras nerviosas y funcién del nervio oculomotor Modalidad de las fibras nerviosas Nuicleo Funcién Motoras somaticas (eferentes) Oculomotor Inervaci6n de los miisculos elevador del parpado, rectos superior, medial e inferior y oblicuo inferior del ojo Nervio oculomotor (Ne i Masculo elevador Masculo Nicleo de Edinger-Westphal del cto arpado / Superior Nervos cares cortos Compjo nuclear Se _, Ganglio cliar _/ Divisién superior Foramen para el nervio po etmoidal posterior Nervio infratroclear Gilandula Foramen y nervio Tagrimal fetmoidal anterior amas lateral y Ganglo cilar medial del nervio wy] rrasal interno ~ Nervio nasal extemno E Nervio 6ptico Fisura orbitaria ~ inferior Fig. V-3. Vértice de la Grbita derecha que muestra las ramas de la division oftélmica (V;).84 Nervios craneales Division Oftalmica (V,) Maxilar (V) Mandibular (V3) Cuadro V-2. Ramas del nervio trigémino Sensitivas generales Lagrimal Frontal Supratroclear Supraorbitario Nervio para el seno frontal Nasoci Ciliar largo y corto Infratroclear Etmoidal Anterior Nasal interno (medial y lateral) Nasal externo Posterior Rama meningea (de la tienda del cerebelo) Cigomatico Cigomaticotemporal Cigomaticofacial Infraorbitario Nasal externo Labial superior Alveolar superior Posterior Medio Anterior Pterigopalatino Orbitario Palatino mayor y menor Nasal superior posterior Faringeo Meningeo (de las fosas craneales media y anterior) Bucal Lingual Alveolar inferior Dental Incisivo Mentoniano Auriculotemporal Auricular anterior Al conducto auditivo externo A la articulacién temporomandibular Temporal superficial Meningeo (espinoso) (de las fosas craneales media y anterior) Motor branquial Pterigoideo medial Al tensor del velo del paladar Al tensor del timpano Pterigoideo lateral Maseterino Temporal profundo Para el vientre anterior del digastrico Para el milohioideoNervio trigémino 85 Los componentes sensitivos de los nervios ciliares cortos atraviesan el ganglio ciliar sin hacer sinapsis. Los axones sensitivos propioceptivos de los musculos extraoculares discurren inicialmente con los nervios craneales III, IV y VI, pero los abandonan para unirse a la division oftélmica del nervio trigémino cuando discurre posteriormente a través del seno cavernoso. orteza sensiva gin celica) Lemnisco medial Rama meningea de la tienda del cerebeio Lemnisco medial Nicleo espinal S del nervio rte posterior ] trigémino Nervio del seno A Tracto del nero trigémino Nervio supraottars Nero — supratfotar Nero nasal ~ incre Nene _ ee i foamencnat Nerv citar iano Norv er corto Ganglio” char ~~ Ganglio trigeminal Nervio y glandul Fisura orbitaria, lagrimal ‘superior vy, Fig. V-4. Componente sensitivo general del nervio trigémino, division oftalmica (V,).86 Nervios craneales Division maxilar (V2) La division maxilar est formada por los nervios cigomitico, infraorbitario, alveolar superior y palatino (figs. V-5 y V-6). EI nervio cigomdtico tiene dos ramas principales. Las prolongaciones sensitivas de la prominencia de la mejilla convergen para formar el nervio cigomaticofacial. Este perfora la apéfisis frontal del hueso cigomitico y entra en Ia 6rbita a través de su pared lateral. Gi- ra hacia atrés para unirse con el nervio cigomaticotemporal. Las prolongaciones sensitivas provenientes del costado de la frente convergen para formar el nervio cigomaticotemporal, que perfora la cara posterior de la apéfisis frontal del hueso cigomtico y atraviesa la pared lateral de la érbita para unirse con el nervio cigomaticofacial, formando el nervio cigomitico. Este discurre hacia atris a lo largo del piso de la orbita para unirse con el nervio maxilar cerca de la fisura orbitaria inferior. Dentro de la érbita, el nervio cigomatico discurre brevemente con las fibras posgangliona- res (parasimpaticas) del nervio craneal VII que se dirigen a la glandula lagrimal (cap. VI, fig. VII-10). El nervio infraorbitario est formado por ramas cutineas del labio superior, la mejilla medial y el costado de la nariz. Este nervio atraviesa el foramen infraorbitario, del maxilar y discurre hacia atrés a través del canal infraorbitario, donde se le unen las ramas anteriores del nervio alveolar superior. Este tronco combinado emerge sobre el piso de la orbita y se convierte en el nervio maxilar, que contintia hacia atras y se une a las ramas media y posterior de los nervios alveolares superiores y a los nervios palatinos. El tronco combina do, la division maxilar, entra en el crineo a través del foramen redondo mayor. Los nervios alveolares superiores (anterior, medio y posterior) transportan aferencias sensitivas, principalmente de dolor, desde los dientes superiores. Los nervios palatinos (fig. V-6) (mayor y menor) se originan en los paladares duro y blando, respectivamente, y ascienden hacia el nervio maxilar a través del canal pterigopalatino. En el camino, se unen a una rama faringea proveniente de la nasofaringe y a ramas nasales provenientes de la cavidad nasal posterior, que incluyen una rama particularmente larga, el nervio nasopalatino, Pequefias ramas meningeas provenientes de la duramadre de las fosas craneales anterior y media se unen a la division maxilar cuando entra en el ganglio trigeminal (véase fig. V-5).Nervio trigémino 87 Rama meningea —_ de la fosa craneal anterior Ganglio NERVIO See trigeminal cIGOMATICO 3 Nervio cigomaticotemporal Nervio cigomaticofacial Rama meningea de \Foramen la fosa craneal media NERVIOy redondo foramen Ke mayor INFRAORBITARIO ons - MY plerigopalatino NERVIOS ALVEOLARES NERVIOS ‘SUPERIORES: PTERIGOPALATINOS anterior, medio y posterior (cortados) angio trigeminal Nervio—_\ INFRAORBITARIO a través del foramen del foramen infraorbtario NERVIOY GANGLIO ‘SUPERIORES: PTERIGOPALATINO anterior, medio ¥ posterior (cortados) Nervio faringeo NERVIOS PALATINOS. Nervio nasopalatino Ca (eure at palatine mayor) rea Fig. V-6. Nervios palatinos.88 Nervios craneales Division mandibular (V,) El componente sensitivo de V; esti formado por los nervios bucal, lingual, alveolar infe- y auriculotemporal (fig. V-7). El nervio bucal (que no debe confundirse con el nervio para el misculo buccinador, rama motora del nervio craneal VID transporta informaci6n sensitiva desde la region bucal (mejilla) incluida la membrana mucosa de la boca y las encias. Discurre hacia atras en la mejilla en la profundidad del misculo masetero y perfora el misculo pterigoideo lateral para unirse al tronco principal del nervio mandibular. Los nervios lingual y alveolar inferior tansportan sensibilidad general de toda la mandibula, incluidos los dientes, las encias y los dos tercios anteriores de la lengua. Los axones sensitivos de la lengua (dos tercios anteriores) convergen para formar el nervio lingual, que discurre posteriormente a lo largo del costado de la lengua. En el dorso de ésta, el nervio lingual describe una curva hacia arriba para unirse al tronco principal del nervio mandibular en la profundidad del misculo pterigoideo lateral Los nervios sensitivos del ment6n y el labio inferior convergen para formar el nervio mentoniano, que entra en la mandibula a través del foramen mentoniano para discurrit en el canal mandibular. Dentro del canal, las ramas dentarias provenientes de los dientes inferiores se unen con el nervio mentoniano para formar el nervio alveolar inferior. Este nervio contintia posteriormente y sale del canal mandibular a través del foramen mandibular, para unirse al tronco principal de la division mandibular juntamente con el nervio lingual. El nervio auriculotemporal, que discurre con la arteria temporal superficial, transporta sensibilidad de la cara lateral de la cabeza y el cuero cabelludo, Dos ramas principales, los nervios auriculotemporales anterior y posterior y sus tributarios, convergen en un tronco nico inmediatamente anterior a la oreja. Aqui, se unen con ramas del conducto auditivo externo, la superficie externa de la membrana timpanica y la articulacién temporomandi bular. El nervio discurre en la profundidad del miisculo pterigoideo lateral y el cuello de la mandibula, se divide para rodear a la arteria meningea media y luego se une al tronco principal del nervio mandibular. La totalidad de la division mandibular entra en el craneo a través del foramen oval. rior La sensibilidad de las meninges de las fosas craneales anterior y media es transporta- da por la rama meningea del nervio mandibular. Dos troncos meningeos principales que discurren con la arteria meningea media convergen en un nervio Unico, el nervio espino- ‘$0, que abandona el craneo a través del foramen espinoso. Este nervio se une al tronco principal del nervio mandibular antes de retornar a la cavidad craneal a través del foramen oval.Nervio trigémino 89 Ganglo trigeminal feria meningea media (dos ramas) Nervio del conducto auditivo externa ‘Arteria temporal superficial Arteria meningea media Arteria maxiar NERVIO ALVEOLAR Dos tercios. INFERIOR anteriores de " eral puntos ds Arteria carétda intern ‘Arteria carétida externa Foramen mandibular Nervio y foramen. \ ‘mentoniano \ . NERAG AREA Arteria facial INFERIOR | fen el canal mandibular NERVIO LINGUAL, Fig. V-7. Componentes sensitivos generales del nervio trigémino, division mandibular (V5)90 Nervios craneales Nacleos sensitivos centrales Las tres divisiones del nervio trigémino, oftilmica, maxilar y mandibular, se unen en el ganglio trigeminal, donde residen la mayor parte de los cuerpos de las células nerviosas sensitivas. Las prolongaciones centrales de estas neuronas constituyen la raiz sensitiva del nervio trigémino, que entra en la protuberancia en su punto mediolateral. Los axones terminan haciendo sinapsis con neuronas sensitivas de segundo orden en la regién apropiada del niicleo trigeminal. Este niicleo (nticleo sensitivo del nervio trigémino) es el mas grande de los néicleos de los nervios craneales, Se extiende caudalmente desde el mesencéfalo en la médula espinal hasta el segundo segmento cervical, donde se contintia con el asta dorsal de la médula espinal (fig. V-8). Dentro del bulbo raquideo crea una elevacién lateral, el tubérculo cinereum. El ndcleo trigeminal posee tres subniicleos: el nticleo mesencefilico, el nticleo wigeminal pontino (sensitiv principal) y el nticleo espinal del nervio tigémino (figs. V-8 y V-9). El nucleo trigeminal pontino se conoce por una amplia variedad de nombres que incluyen niicleo trigeminal principal, mayor o superior. En este texto, hemos decidido utilizar “pontino” para indicar su localizacion, manteniendo asi la coherencia con los nombres de los otros dos subnticleos. El niicleo trigeminal mesencefillico consiste en una delgada columna de neuronas sensitivas primarias. Sus prolongaciones periféricas, que discurren con los nervios motores, transportan informacién propioceptiva desde los misculos de la masticaci6n. Sus prolongaciones centrales se proyectan principalmente al nticleo motor del nervio craneal V (nt cleo masticatorio) para proporcionar control reflejo a la mordida. EI nticleo trigeminal pontino consist en un gran grupo de neuronas sensitivas secundarias localizadas en la protuberancia, cerca del punto de entrada del nervio. Se relaciona principalmente con la sensacién tactil discriminativa del rostro. EI nticleo del nervio trigémino espinal 0 niicleo trigeminal espinal es una larga columna de células que se extiende desde el nucleo trigeminal pontino caudalmente en la mé- dula espinal, donde se fusiona con la sustancia gris dorsal de la médula espinal (fig. V-10) Este subnticleo, sobre todo su porcién caudal, est vinculado fundamentalmente con la percepcion del dolor y la temperatura, aunque la informaci6n tactil se proyecta a este subniicleo, asi como al nicleo trigeminal pontino. Los axones de las neuronas del nticleo trigeminal se proyectan a la corteza sensitiva contralateral a través del télamo, como se detalla luego.Nervio trigémino 91 L_ Nucleo mesencetico [— Nacleo. trigeminal pontino (sensitivo principal) | Nucleo espinal de Nacleo nervio mesencefalico ‘rigémino Mesencétalo Nécleo motor ‘mastcatorio) Nacleo trigeminal Ponting Fig. V-9, Nucleo sensitivo trigeminal (vista lateral (sensitvo del tronco encefélico). principal) Nacleo mesencetaico Nicleo espinal | del nerviotrigémino | Nicleo motor (asticatorio) cleo trigeminal L Uber Puswele, Asta dorsal Nucleo espinal Fig. V-8. Nucleos trigeminales (vista dorsal del el ert troneo encefalico). trigémino Nervio wy mandibular ‘Sustancia gris dorsal de Fig. V-10, Nacieo trigeminal que muestra el reflejo | médula espinal sensitivo/motor (vista ventral del tronco encefalico).92 Nervios craneales VIAS CENTRALES Existen dos vias sensitivas principales que transportan sensaciones del rostro y os senos paranasales al cerebro: la via para el tacto discriminativo (fig. V-11) y la via para el dolor y la temperatura (fig. V-12). Via para el tacto discriminative La via para el tacto discriminativo transporta las modalidades sensitivas de discriminacién de dos puntos: palestesia y propiocepcién. En términos de evoluci6n, esta via es un agre- gado reciente al sistema nervioso y est altamente desarrollada en los primates. Al igual que la mayoria de las vias sensitivas, la via para el tacto discriminativo incluye tres neuronas principales. Neurona en la region de lacara de la corteza sensitive NEURONA SENSITIVA DE TERCER ‘ODEN ‘en el nicleo Lemnisco medial (lemnisco trigeminal) ‘Axon para el rosvo dela_/y NEURONA SENSITIVA DE PRIMER ORDEN en el ganglo trigeminal NEURONA SENSITIVA DE SEGUNDO ORDEN dentro del nucleo trigeminal pontino Fig. V-11. Via del tacto discriminativo desde la cabeza (véase Examen clinico).Nervio trigémino 93 1. Las newronas sensitivas de primer orden transportan informacion desde una region es- pecifica del rostro o las meninges hasta el nticleo trigeminal pontino EI ncleo trigeminal pontino esta compuesto por los cuerpos celulares de las newronas sensitivas de segundo orden. Sus axones abandonan este nticleo centralmente, cruzan la linea media y se unen al lemnisco medial en camino al télamo, donde terminan dentro del nticleo takimico ventral posterior. 3, Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas de tercer orden residen en el télamo. Sus axones abandonan el télamo y discurren a través del brazo posterior de la cApsu- la interna y la corona radiata para terminar en la region apropiada de la corteza sensitiva primaria, donde se perciben conscientemente las sefales sensitivas. Neurona en) la regién de la cara de la corteza Capsule. interna ventral posterior {de talamo ‘Ala formacién reticular en el tronco encefalico Lemnisco espinal “Potuperancia ~ Lemnisco espinal Ganglio trigeminal Faust ‘Axén para et rostro de la NEURONA SENSITIVA DE PRIMER ORDEN fen el ganglo trigeminal ‘Tracto del nicleo trigeminal espinal NEURONA SENSITIVA DE SEGUNDO ORDEN ‘dentro del nicleo trigeminal espinal Fig. V-12. Via del dolor y la temperatura desde la cabeza (véase Examen clinico).94. Nervios craneales Via del dolor y Ia temperatura ‘nsaci6n de dolor y temperatura se transporta por una via mucho mas primitiva y difu- sa que el tacto discriminativo. Ademas de la localizaci6n objetiva de la sensacion de dolor, las vias centrales proporcionan la activacién del sistema limbico y la activacion de la re Puesta de lucha o huida, que puede ser una respuesta apropiada al dolor. La via trigeminal Para el dolor y la temperatura también incluye tres neuronas principales (véase fig, V-12). 1. La neurona primaria o de primer orden tansporta impulsos desde la periferia hasta el sistema nervioso central. Las prolongaciones centrales entran en la protuberancia juntamente con las prolongaciones centrales de las neuronas del tacto discriminativo. Una vez que han entrado al tronco encefilico, giran caudalmente y descienden dentro del tronco para formar el tracto del néicleo espinal del trigémino antes de terminar dentro de las partes apropiadas del nticleo. 2. Los cuerpos celulares de la neurona sensitiva de segundo orden forman el nticleo es- Pinal del trigémino. Sus axones cruzan la linea media y se unen al lemnisco espinal en camino hacia el talamo, donde terminan dentro de los nticleos talémicos intralaminar y ventral posterior medialmente a las neuronas del tacto discriminativo, Estos axones tam- bién envian ramas colaterales a la formaci6n reticular en el tronco encefilico, que per- miten la respuesta de despertar y viscerales al dolor 3. Los axones de las newronas de tercer orden (taldmicas) se proyectan a la region apropi da de la corteza sensitiva, en donde se perciben conscientemente las sefiales sensitivas El tacto leve o simple es mal localizado y es probable que sea transportado tanto por la via del tacto discriminativo como por la via del dolor y la temperatura En las vias tanto del tacto discriminativo como del dolor y la temperatura, un pequefio ni- mero de axones sensitivos de segundo orden que representan la region de la boca y pe- rioral asclende homolateralmente hasta el nticleo ventral posterior del talamo, lo que pro- Porciona cierto grado de representacién bilateral del rostro dentro de la corteza sensitiva. COMPONENTE MOTOR BRANQUIAL (EFERENTE) Nacleos motores centrales: inervaci6n del niicleo masticatorio Los nticleos motores trigeminales (masticatorios) estan situados en el tegmento de la protuberancia, mediales a los nticleos trigeminales pontinos (fig. V-13). Estos niicleos inervan los miisculos de la masticaci6n (es decir, maseteros, temporales, musculos pterigoideos medial y lateral, mas miisculos tensores del timpano, tensores del velo del paladar, milo- hioideos y vientres anteriores de los misculos digastricos). En los seres humanos, los movimientos mandibulares tienen dos funciones: una fun- cin primitiva en la masticaci6n del alimento y una importante funcion en la articulacion de los sonidos del habla. Dado que la masticacion es fundamentalmente una actividad re-Nervio trigémino 95 Coneza motora (region cetaiea) (Capsule interna [Nacleo trigeminal. ppontino del NCV Niicleo motor (masticatorio) Ganglo trigeminal ramen oval Nervio mandibular Lito Pawel Ganglo ético Nervio temporal profundo ire posterior de los misculos digastricos Masculo masetero Nervio maseterino Nervios para los misculos plerigoideos medial y lateral Canal mandibular [Nervio para los misculos milohioideo y F del digastrico Hueso hicides Ganglio submandibular sobre el nervio lingual Vientre anterior del misculo digastrico Nervio alveolar inferior Misculo milohioideo Nee etal Fig. V-13. El componente motor branquial del nervio trigémino.96 Nervios craneales fleja en respuesta a sefales sensitivas de la boca, el nticleo masticatorio recibe sus principales aferencias de ramas sensitivas del nervio trigémino, tanto de modo directo como a través de la formaci6n reticular pontina. Ademis, recibe seftales de ambos hemisferios cerebrales que median los movimientos mandibulares involucrados en el habla y la mastica~ cién voluntaria. Las aferencias provenientes del nervio vestibulococlear activan la porcién del nticleo que inerva el tensor del timpano, de modo que la tensién de la membrana timpanica puede ajustarse para la intensidad del sonido (cap. VII, fig. VII-D. _ Nervios periféricos Los nervios motores para los miisculos de la masticaci6n discurren con la divisién mandibular del nervio trigémino (figs. V-13 y V-14). Los axones del nticleo masticatorio (neuronas motoras inferiores) discurren lateralmente a través de la protuberancia para salir como Ia raiz motora sobre la cara medial de la raiz trigeminal sensitiva (V,). Los axones motores viajan en la profundidad del ganglio trigeminal en la fosa craneal media y abandonan el Vga través del Masculo is tensor del pramen a timpano - rmaseterino Ganglo ético Nervio para el misculo oe ‘omnarues ara meen, del timpano (uera del — : tencor Gl woo el prarigoien mectal) paladar (fuera del Nervio temporal profundo~ pterigoideo medial) ‘wom on Foramen mano Nervio alveolar inferior {en el canal mancibular) Nervio mitohicideo — Vientre anterior del masculo digéstrico yrnervio para e! misculo digéstrico Musculo milohioideo (cortado) “ f Ganglio y rervio lingual Fig. V-14, Ramas profundas de la divisién motora trigeminal vistas desde la cara medial de la mandibula izquierda,Nervio trigémino 97 craneo a través del foramen oval (fig. V-13). Inmediatamente por fuera del foramen oval se dividen en cinco ramas principales: los nervios pterigoideos medial y lateral, el nervio maseterino, los nervios temporales profundos y el nervio milohioideo El nervio pterigoideo medial da origen a dos ramas pequefas para el tensor del velo del paladar y el tensor del timpano, y luego entra en la superficie profunda del misculo pterigoideo medial, al que inerva (figs. V-13 y V-14). El nervio pterigoideo lateral discurre brevemente con el nervio bucal y entra en la superficie profunda del musculo pterigoideo lateral, El nervio maseterino pasa lateralmente por encima del misculo pterigoideo lateral a través de la incisura mandibular para inervar al masetero. Dos a tres nervios temporales profundos se ramifican a partir del nervio mandibular, giran hacia arriba y pasan por encima del misculo pterigoideo lateral para entrar en la superficie profunda del misculo temporal El nervio milobioideo discurre con el nervio alveolar inferior, ramificndose a partir de él inmediatamente antes de que el tiltimo entre en el canal mandibular. El nervio milohioideo continiia hacia adelante y abajo en un surco sobre la superficie profunda de la rama de la mandibula para alcanzar la cara inferior del misculo milohioideo, donde se divide para inervar el vientre anterior del miisculo digistrico y el misculo milohioideo. PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE LA HISTORIA CLINICA 1, Qué es la neuralgia del trigémino? 2. ;Qué buscaba el médico de familia de Mary en las RM? 3. Por qué son eficaces los anticonvulsivantes en el tratamiento de la neuralgia del trige- mino? 5 sensitiv 4. En qué otros sitios a lo largo de las rrir otras patologias? y motora del trigémino pueden ocu- 5, Qué es el reflejo de parpadeo y cual es su importanci 1. Qué es la neuralgia del trigémino? La neuralgia del trigémino, también conocida como tic doloroso (espasmo doloroso), es un trastorno en el cual se presentan paroxismos intolerables de dolor en una o mis divisiones del nervio trigémino. El dolor es tipicamente de naturaleza lancinante y dura algunos segundos. Las divisiones mandibular o maxilar del nervio trigémino son las mas afectadas, mientras que la division oftélmica pocas veces lo es. Es uno de los dolores ms intensos que se conocen en medicina clinica. El dolor puede aparecer de modo esponta- neo o ser desencadenado al comer, hablar, afeitarse, cepillarse los dientes 0 tocar una z0- na gatillo. Los pacientes con neuralgia del trigémino a menudo evitan estas actividades. Para reducir las aferencias sensitivas provenientes de la boca, muchos dejan de comer y pueden perder peso, También se protegen el rostro para evitar tocarse accidentalmente. Cuando el trastorno es grave, el dolor puede aparecer muchas veces por hora. Entre los98 Nervios craneales ataques no hay dolor, aunque los pacientes viven atemorizados por el ataque siguiente. neuralgia del trigémino tiene una incidencia estimada de 15 a 100 por 100.000 habitantes. Las mujeres tienen una probabilidad dos veces mayor de desarrollar esta enfermedad. El mecanismo preciso de produccién del dolor se desconoce, pero en algunos casos se considera que se debe a la irritaci6n local de las fibras sensitivas en el nervio trigémino, que da origen a impulsos ect6picos espontineos. Entonces se proyecta una corta andanada de impulsos de alta frecuencia a la corteza, que da origen a la percepcién del dolor intenso 7 2. ¢Qué buscaba el médico de familia de Mary en las RM? El médico sospechaba que algo estaba presionando la raiz del nervio trigémino izquierdo y provocaba los impulsos ect6picos que originaban las sensaciones de dolor agudo. La RM mostr6 un pequefio meningioma en la fosa craneal media adyacente a la raiz del nervio trigémino, que probablemente fuera la causa del dolor (fig. V-15). Cuando se presentan tumores, la neuralgia del trigémino puede asociarse con otros hallazgos neurolégicos porque otras estructuras anatémicas en el tronco encefilico estiin en estrecha proximidad y son comprimidas facilmente. En otros casos, el nervio trigémino puede ser irritado por lz pulsaciones de una arteria cerebelosa superior tortuosa 3. éPor qué son eficaces los anticonvulsivantes en el tratamiento de la neuralgia del trigémino? Los anticonvulsiva intes actiian disminuyendo la freuen carbamazepina es un bloqueante de los cz a de descarga de las neuronas. La nales del sodio que ejerce su efecto al dismi- Fig. V-15. La RM de Mary mostré un meningioma que crecia sobre el borde temporal petroso izquierdo. El tumor presiona sobre la protuberancia a la entrada del nervio trigémino. A. RM. B. El tumor ha sido coloreado artiicial- mente (rojo) y se han ilustrado representaciones de las posiciones de los nervies trigéminos para mostrar que el iz- Quierdo (azu)) seria comprimido por el meningioma. (Imagen cortesia del Dr. David Mikulis.)Nervio trigémino 99 nuir la capacidad de la neurona para producir un tren répido de impulsos. Mary no tiene epilepsia pero, al igual que los pacientes epilépticos, presenta una excitabilidad neuronal anormal. Sus neuronas trigeminales estin hiperexcitadas debido a la irritacién causada por el tumor meningeo. 4, {En qué otros sitios a lo largo de las vias sensitiva y motora del trigémino pueden ocurrir otras patologias? La patologia en el sistema trigeminal puede aparecer en cualquier sitio a lo largo del recortido de los nervios periféricos, dentro de la fosa craneal media o dentro del sistema nervioso central. A lo largo del recorrido de las nervios periféricos Las ramas del nervio trigémino pueden dafarse por un traumatismo de crineo. La pérdida sensitiva y/o motora sufrida depende de cudles son las ramas afectadas. El herpes zoster (una infecci6n viral comtinmente denominada zoster) puede invadir el ganglio trigeminal, donde puede estar latente. El virus puede activarse y viajar a lo largo de las prolongaciones perifé- ricas, lo que conduce a la irritacién durante el brote y dolor después de la resoluci6n. Dentro de la fasa craneal media Como en el caso de Mary, el nervio periférico puede dafarse debido a compresi6n por un meningioma cuando el nervio atraviesa la fosa craneal media o por un neurinoma del nervio propiamente dicho. Los neurinomas del nervio actistico, si son suficientemente grandes, también pueden afectar al nervio trigémino y producir dolor y pérdida final de fun- ci6n. Debido a su localizacién anatémica en la unién del cerebelo y la protuberancia, los neurinomas del actistico dan origen a un conjunto de sintomas (incluida una disfuncin trigeminal) conocido como sindrome del Angulo pontocerebeloso (fig. V-16) (véase tam- bién cap. VID. Dentro del sistema nervioso central Los tumores y los problemas vasculares pueden afectar las tema nervioso central (fig. V-17). ‘s trigeminales dentro del sis A. Dentro del bulbo raquideo, el dafo del sistema trigminal da origen fundamentalmente a una pérdida de la sensibilidad termoalgésica del lado homolateral (el mismo lado) del rostro. B. Dentro de la protuberancia, resulta afectado fundamentalmente el tacto discriminativo homolateral. También puede ser afectada la inervacién de los misculos homolaterales de la masticaci6n, lo que da origen a una lesion de la neurona motora inferior. C. En los niveles del neuroeje por encima del tronco encefilico, se comprometen todas las modalidades sensitivas del lado contralateral (opuesto) de la cabeza. La funcién motora no se afecta porque el nticleo motor (masticatorio) es impulsado por aferen-100 Nervios craneales ‘Arteria basilar Unign entre la protuberancia y el mesencétalo Fibras nervioses trigeminales estiradas sobre el neurinoma ‘Neurinoma del aciistico Conducto ausitivo interno (cortado) _NGVI NC VII ber fay ‘Arteria carétida interna. Vaina carotidea Vena y foramen yugular interno Fig. V-16, Neurinoma del acustico: un tumor agrandado en el éngulo pontocerebeloso que comprime la ralz del ner- Vio trigémino (corte sagital a través del foramen yugular) cias sensitivas reflejas provenientes de neuronas sensitivas en el mismo nivel (véase el reflejo de parpadeo, fig. V-18) y porque recibe inervaci6n bilateral de los hemisferios cerebrales 5. ¢Qué es el reflejo de parpadeo y cual es su importancia? EI reflejo de parpadeo (fig. V-18) es el cierre de los ojos en respuesta a ciertos estimulos (luz brillante, irritacion corneana y ruido intenso). El componente motor del reflejo de parpadeo (cierre de los ojos) esta mediado por las fibras motoras branquiales del séptimo nervio craneal (nervio facial). Varias vias sensitivas convergen sobre el nticleo motor facial pa~ ra activar las neuronas motoras. Los estimulos iniciadores provienen de la luz brillante a través del nervio craneal II, la estimulacién comeana a través del nervio craneal V (trigé- mino) y los sonidos intensos a través del nervio craneal VIII (componente auditivo). El cierre de los ojos en respuesta a una luz intensa preserva a la retina del dafo. El parpadeo en respuesta a la irritacion corneana protege a la cérnea de las particulas de trans misi6n aérea 0 de otros objetos que podrian lesionar el ojo. El parpadeo también previe- ne la desecacién de la cérnea al humedecerla con ligrimas. Una cérnea seca es dolorosa y vulnerable a la ulceraci6n y la infeccién. No es seguro por qué los ojos se cierran en res puesta a los sonidos intensos, aunque presumiblemente estos sonidos podrian predecir restos voladores.Nervio trigémino 101 > Cépsula interna, Lemnisco espinal berancia\. » Lerniseo medial + nt an RS en Dolor y temperatura 4 ™ poiory temperatura Fig. V-17. Daho de las vias trigeminales. A. Dentro del bulbo raquideo. B. Dentro de la protuberancia. C. Por encima del tronco encefalico. EVALUACION CLINICA. Cuando se evaltia el nervio trigémino, es importante recordar evaluar tanto el componente sensitivo como el motor. (Véase también Examen de los nervios craneales en el CD-ROM.) Componente sensitivo El nervio trigémino transporta varias modalidades sensitivas, que incluyen tacto discriminativo, dolor, temperatura y tacto simple. Todas las modalidades se evaltian mientras el Paciente mantiene los ojos cerrados. Cuando se realiza el examen, el examinador debe controlar primero bilateralmente para detectar la presencia de cada modalidad en la frente (Vp), las mejillas (V,) y la mandibula (V,) y determinar si ambos lados del rostro son igualmente sensibles (fig. V-19).102 Nervios craneales Rama nasoollar V, Musculos orbiculares de los ojos Fig. V-18. Representacién diagramética del reflejo de parpadeo (el tronco encefalico es elevado en respuesta al tacto). La via del tacto discriminativo se evaltta tocando la piel (suavemente) con el extremo agudo de un objeto puntiagudo (p. ej,, un escarbadientes) y preguntando al paciente qué siente, La via del dolor y Ia temperatura se evaltia sosteniendo objetos tibios 0 frios contra la piel. Esto puede hacerse ficilmente junto a la cama del paciente utilizando el extremo plano y frfo de un diapas6n. Las vias del tacto simple se evaltian tocando suavemente la piel con una torunda de algodén (fig. V-19). Los territorios inervados por cada division del nervio son menos variables en la porci6n central de la cara; por lo tanto, la evaluacion debe hacerse cerca de la linea media EI reflejo corneano siempre debe evaluarse cuando se examina el nervio trigémino. Esta prueba es particularmente titi al evaluar la integridad de V, en un paciente inconsciente. El reflejo corneano se evaltia observando si el paciente parpadea en respuesta a un tacto leve con una torunda de algodén sobre la c6rnea, no en la esclerética (fig. V-18). Componente motor Para evaluar el componente motor del nervio trigémino, el examinador palpa los misculos masetero y temporal a ambos lados y pide al paciente que cierre fuertemente los maxilares. El examinador debe palpar la contracci6n de cada miisculo. Luego pide al paciente que abra a boca para que el examinador pueda buscar una desviacién de la mandibula. Cuando el componente motor no funciona correctamente, la mandibula se desvia hacia el lado débil Luego se pide al paciente que mueva la mandibula hacia un lado mientras el examinador intenta empujarla hacia atrés hasta la posicién en la linea media. El examinador no debe poder superar la fuerza de los miisculos pterigoideos. Esto se repite del otto lado.Nervio trigémino 103 Fig. V-19. Evaluacién clinica de la sensibilidad, Para completar el examen motor, debe evaluarse el reflejo maseterino. Para ello, se golpea el centro del ment6n con un martillo de reflejos mientras el paciente mantiene la boca ligeramente abierta, Un cierre leve y siibito de la mandibula constituye un reflejo normal, LECTURAS ADICIONALES Collins RC. Neurology. Toronto; W.B. Saunders Co.; 1997. p. 43. Delong RN, Sahs AL, Aldrich CK, Milligan JO. Essentials of the neurological examination. Philadel- phia: Smith Kline Corporation; 1979. Fromm GH. The pharmacology of trigeminal neuralgia. Clin Neuropharmacol 1989; 12: 185-94. Fromm GH. Trigeminal neuralgia and related disorders. Neurol Clin 1989; 7: 305-19. Hamlyn PJ, King TT. Neurovascular compression in trigeminal neuralgia: a clinical and anatomical study. J Neurosurg 1992;76:948-54. Harsh GR, Wilson CB, Hieshima GB, Dillon WP. Magnetic resonance imaging or vertebrobasilar ec- tasia in tic convulsif. Case report. J Neurosurg 1991; 74:999-1003.104. Nervios craneales Kandel RR, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural science. 3"! ed, New York: Elsevier; 1991, p. 703-5. Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurology and neurosurgery illustrated. 2° ed. New York: Chur chill Livingstone; 1991. p. 159. Macdonald RL, Meldrum BS. Principles of antiepileptic drug action. In: Levy R, Mattson R, Meldrum, B, et al, editors. Antiepileptic drugs. New York: Raven Press Ltd.; 1989, p. 59-83. Sidebottom A, Maxwell S. The medical and surgical management of trigeminal neuralgia. J Clin Pharm Ther 1995;20:31-5. Taurig HH, Maley BE. The trigeminal system. In: Conn PM, editor. Neuroscience in medicine. Phi- ladelphia: JB Lippincott; 1995, p. 239-48. Walton J. Introduction to clinical neuroscience. 2nd ed. Toronto: Bailliére Tindall; 1987. p. 209-10.VI Inerva el misculo recto lateral del ojo Nervio AbducensVI Nervio Abducens Gnotor ocular externo) CASO CLINICO Grace es una editora de 36 afios de una revista de viajes de Hong Kong. Se encontraba sana hasta hace unos tres meses, cuando comenz6 a presentar hemorragias nasales intermitentes. La primera vez sangré profusamente durante casi una hora y la hemorragia se detuvo sola. Desde este primer incidente, ha tenido otros dos sangrados nasales. Hace unos dos meses, noté que tenia diplopia cuando miraba hacia la izquierda. Al principio, era intermitente, pero pronto se transformé en un problema persistente. En el titimo mes experimenté entumecimiento del labio superior izquierdo, que se extendié a la mejila izquierda y luego a la frente. Habia intentado no dar importancia a estos sintomas, pero cuando tuvo otra hemorragia nasal considerable, se dirigié a la guardia de un hospital cercano. Dentro de los 15 minutos de su llegada a la guardia, la hemorragia nasal se habia detenido. Grace explicé al médico sus sintomas recientes, y él llamé a un neurdlogo. Cuando éste examind a la paciente, observé que sus pupilas ran iguales y reactivas a la luz, y que no habia indicios de Ptosis (caida del parpado superior). Los movimientos del ojo derecho eran normales, pero Grace tenia obviamente dificultad para mover el ojo izquierdo. Se observé que no podia abducir el ojo iz~ quierdo (mirar hacia la izquierda) y cuando intentaba hacerlo, veia una doble imagen. Sin embar- 90, podia mirar en todas las otras direcciones sin inconvenientes. Cuando el neurdlogo evalué la sensibilidad en el rostro, observé que habia entumecimiento en la parte izquierda de la frente, la mejilla y el labio superior, mientras que el labio inferior y el mentén tenian sensibilidad normal. Los movimientos faciales eran simétricos y no habia indicios de debilidad de los misculos faciales. Los demas nervios craneales funcionaban normalmente. Al médico lo preocupaba la posibilidad de una lesién que afectara al seno cavernoso, de modo que ordené una tomografia computarizada (TC) de craneo. El estudio demostré una masa desde la faringe que infiltraba hacia arriba en el seno cavernoso. El médico sospeché un carci- noma nasofaringeo y, por lo tanto, recurrié a un otorrinolaringélogo para que tomara una biopsia de la masa sospechosa. ANATOMIA DEL NERVIO ABDUCENS EI nervio abducens tiene sdlo un componente motor somitico (fig. VI-1). La funcién de este nervio craneal es mover el ojo lateralmente alejindolo de la linea media (cuadro VI-1) (el nombre proviene de las palabras latinas ab [lejos] y ducere [conducirl). Sus axones emergen de la cara ventral del tronco encefilico en la union bulboprotuberancial. El nervio dis curre rostral y algo lateralmente en el espacio subaracnoideo de la fosa craneal posterior para perforar la duramadre en un punto por fuera del dorso de la silla turca del hueso e fenoides (fig. VI-2). Contintia hacia adelante entre la duramadre y el vértice del hueso tem-Nervio abducens 107 Fisura corbitaria Arteria superior cardtida interna del abducens Masculo recto lateral » NC Vi que sale ‘ena unién bulboprotuberancial Hueso temporal Protuberancia. petroso (cortado) Fig, Vi-t. Resefia general del nervio abducens. _>- Coliculo facial — Niicleo abducens — Protuberancia Avtaria carétida intema ——— Misculo recto. Fosa craneal lateral — mecia — Region det ‘sen0 ‘cavernoso “ Fisura orbitaria superior ~ Ne vi ~ Masculo recto lateral Fig. VI-2. Recortido del nervio abducens (nervio craneal V1) desde la protuberancia hasta el miisculo recto lateral108 Nervios craneales Cuadro VI-I. Modalidad de las fibras nerviosas y funcién del nervio abducens ‘Modalidad de las fibras nerviosas ‘Nucleo Funcion Motoras somaticas Abducens Inervaci6n del miisculo recto (eferentes) lateral del ojo poral petroso, donde describe un brusco Angulo recto sobre el vértice y entra en el seno cavernoso. Dentro del seno, el sexto nervio se sittia lateral a ld arteria carotida interna y medial a los nervios craneales III, IV, V, y V, (fig. VI-3). Continuando hacia adelante, abandona el seno cavernoso y entra en la 6rbita en el extremo medial de la fisura orbitaria superior. Luego es rodeado por el anillo tendinoso, que proporciona un punto de origen para los cuatro miisculos rectos del ojo. El nervio entra en la superficie profunda del musculo recto lateral, al que inerva (cuadro VI-2 y fig. VI-4). El nucleo abducens EI nticleo abducens esta localizado en la protuberancia. Al igual que otros nticleos moto- tes somiticos, se halla proximo a la linea media. Esta compuesto por dos tipos de células: heuronas motoras inferiores, cuyos axones constituyen el nervio abducens, y neuronas internucleares, que se proyectan a través del fasciculo longitudinal medial (FLM) en las neuronas motoras inferiores del recto medial en el nticleo oculomotor contralateral. Estas son importantes para la coordinacién de la mirada lateral (véase cap. 13). Los axones de las neuronas motoras inferiores en el nticleo abducens discurren ventralmente a través de la protuberancia para emerger de la superficie ventral del tronco encefélico en la unién bulboprotuberancial (figs. VII y VI-S). © Giéndua hipofisis Nom Now ~ ‘Seno aéreo ‘esfenoidal Nev! Arteria carétida Ye interna Fig, VI-3. Corte a través del seno cavernoso derecho que muestra la relacién del nervio craneal VI con otras estructuras que discurren a través del seno.Nervio abducens 109 Cuadro VI-2. Movimientos oculares mediados por el nervio craneal VI Nervio Masculo Acci6n primaria Acci6n subsidiaria NC VI Recto lateral Abduccién Ninguna. Fisura orbitaria, ‘superior . ‘ _, Masculo elevador del parpado Giéndula lagrimat Musculo oblicue superior — Misculo recto superior EINC Vi entra en la —_ Orbita através del ‘extemo medial de la fsura orbitaria superior Anillo tendinoso Musculo recto medial ~ ~ Nervio éptico (NC Il) ~ Arteria central de la retina ~ Musculo recto inferior Uber Panwa Masculo oblicuo inferior” Fig. Vi-4. Vértice de la drbita derecha que muestra el anillo tendinoso y el componente motor somatico del nervio craneal VI PREGUNTAS ORIENTADORAS SOBRE EL CASO CLINICO 1. Por qué Gra ¢ presentaba hemorragias nasales? sPor qué la paciente tenia diplopia slo cuando miraba hacia la izquierda? 3. Como dedujo el médico que el problema estaba en el seno cavernoso? 4, Por qué la paciente no tenia el ment6n entumecido? 5, :En qué otro sitio a lo largo del recorrido del nervio craneal VI podria producirse daio?110 Nervios craneales Coliculos faciales Nucleo del abducens i _/ eras motors inferior (rosadas) ‘neuronas internucleares (arises) Presale, Nicleo motor facial (rotor branquial) Lillis ‘Componente motor branguial del NC VII Componente mator—~ somatico del NC VI ~ oliva Piramide Fig. VI-5. Nucleos abducens en el tronco encefalico. Los axones motores branquiales del ntcleo facial describen un ‘asa por encima del nticleo abducens creando asi una elevacion (protrusién) en el piso del cuarto ventriculo, denomi- ‘nada coliculo facial. Debido a su estrecha asociacién anatémica, las lesiones del coliculo facial afectan tanto al nervio craneal VI como al nervio craneal VII 1. ¢Por qué Grace presentaba hemorragias nasales? Las venas de la nariz, incluidas las de la mucosa nasal altamente vascular, drenan hacia atris en el seno cavernoso. La masa en la faringe posterior de la paciente estaba invadiendo el seno cavernoso, interfiriendo con el flujo sanguineo y produciendo congestién venosa en la mucosa nasal. E] aumento de la presi6n arterial dentro de las delicadas membranas muco- sas hizo que los pequeftos vasos sanguineos se rompieran y produjeran sangrado nasal. 2. ¢Por qué la paciente tenia diplopia s6lo cuando miraba hacia Ia izquierda? Los movimientos oculares horizontales requieren la accién coordinada de los musculos rectos medial y lateral. El médico not6é que cuando Grace intentaba mirar hacia la izquierda, su ojo izquierdo no podia abducir (fig. VI-6). Esto lo Ilev6 a concluir que el misculo recto lateral izquierdo estaba débil. Al intentar mirar hacia la izquierda, la paciente no podia alinear ambos ojos hacia el mismo blanco. Por lo tanto, los campos visuales se proyec- taban en diferentes areas de las retinas derecha e izquierda, y se observaban dos image- Mirar a la derecha y en la linea media no requiere la accién del misculo recto lateral izquierdo; por lo tanto, la vision era normal en estas direccionesNervio abducens 111 Fig. VI-6. A. Cuando miraba hacia la derecha, Grace podia dirigir ambos ojos hacia el mismo objeto. B. Al intentar la irada lateral izquierda, no podia abducir el ojo izquierdo debido a la pardlisis del miisculo recto lateral izquierdo; por lo tanto, experimentaba diplopia. 3. gCmo dedujo el médico que el problema estaba en el seno cavernoso? El primer paso para resolver este problema es identificar los nervios involucrados. Grace 10 podia abducir el ojo izquierdo. El masculo recto lateral, responsable de la abduccion del ojo, esta inervado por el nervio craneal VI. Por lo tanto, estaba afectado el mtsculo ecto lateral izquierdo 0 el nervio craneal VI izquierdo. La paciente también presentaba entumecimiento sobre el lado izquierdo de la frente y la mejilla izquierda. La division of- 4lmica del nervio trigémino (V,) da sensibilidad a la frente, su division maxilar (V,) da sensibilidad a la mejilla y su division mandibular (V3) da sensibilidad al menton (véase p. V). Por lo tanto, también estaban afectadas V, y V2 izquierdas, pero la V, izquierda staba respetad EI segundo paso para r de los nervios craneales. Es razonable suponer que s6lo existe una causa para el ciente y, por lo tanto, que la lesion esta situada en el lugar donde solver el problema comprende el conocimiento de la anato- problema de esta f el nervio craneal VI y los nervios craneales V, y V; se encuentran en estrecha proximidad entre si. El Ginico lugar anatomico donde esto ocurre es dentro del s fig. VI-3). Por lo tanto, los procesos patol6gicos del seno cavernoso pueden afectar a eno cavernoso estos nervios.112. Nervios craneales 4, Por qué la paciente no tenia el ment6n entumecido? La division mandibular del nervio trigémino (V,) pasa inmediatamente por fuera del seno cavernoso y, por lo tanto, no estaba afectada por la masa infiltrante. 5. ¢En qué otro sitio a Jo largo del recorrido del nervio craneal VI podria producirse dafio? El nervio craneal VI puede dafarse en cualquier sitio a lo largo de su recorrido desde su nticleo en la protuberancia hasta su miisculo blanco en la 6rbita (el mtisculo recto lateral), Dentro del tronco encefilico EI nticleo y sus axones pueden ser afectados por infarto, tumor o desmielinizaci6n. Una vez. que ha dejado el rronco enceftlico El nervio propiamente dicho puede volverse isquémico (se observa mas a menudo en los pacientes con diabetes 0 hipertension). Puede ser afectado por una infeccién meningea En ocasiones, los tumores del angulo pontocerebeloso pueden involucrar al nervio craneal VI, asi como a los nervios craneales V, VII y VIII (cap. VIII, fig. VIII-3). La mastoiditis (in- flamacién de la apéfisis mastoides del hueso temporal) puede afectar el nervio craneal V y el nervio craneal VI (sindrome de Gradenigo) Dentro del seno cavernoso ‘A medida que el nervio craneal VI se dirige hacia adelante a través del seno cavernoso, el nervio puede verse afectado por cualquier proceso patolégico dentro del seno (aneurisma carotideo, trombosis del seno, infeccin, inflamacién o tumor). Otros nervios craneales se dafan comtinmente en este sitio (III, IV, V;, V,) debido a su estrecha proximidad dentro del seno cavernoso. Dentro de la fisura orbitaria superior El nervio craneal VI se dirige hacia adelante a través de la fisura orbitaria superior para alcanzar el misculo recto lateral. Las fracturas de la érbita los tumores orbitarios podrian comprometer el nervio. Otros nervios craneales (III, IV y V,) que atraviesan la fisura tam- bién pueden verse involucrados.

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