DIAGNOSTICO y PLANIFICACION CLINICA Ahh) FLAVIO VELLINI FERREIRA (Ae aa anonORTODONCIA DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA FLAvio VELLINI-FERREIRA * Profesor Titular de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID la Facultad de Odontologia de la Universidade Cidade de So Paulo ~ UNICID * Doctor, Libre-Docente! y Profesor Asociado de la Universictade de Sao Paulo — USP * Coordinador de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo — UNICID + Profesor Titular y Coordinador del Curso de Especializacién en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA Home-page: www.vellini.com.br e-mail: vellini@vellini.com.br Revisor de la versi6n al Castellano: AuscusTo Sato-Tsuj # Master en Ciencias Odontolégicas y Especialista en Ortoconcia de la Universidade de Sao Paulo - Brasil * Profesor del Centro Peruano de Audicién, Lenguaje y Aprendizaje (PAL). Lima - Peru + Profesor del Curso de Especializacién en Desérdenes Miofuncionales Bucofaciales (CPAL). Lima - Peru 2002 JATINOAMERICA© 2002 by Editora Artes Médicas Ltda. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta obra podra ser publicada sin previa autorizacin de esta Editorial Equipo de Produccion: Director Editorial: Mictox Heir Gerente de Produccién: Vincivts 8. ARatyo Versi6n para el Castellano: M. Cipete Gonz P. ALoN70. Composicién, Diagramacién y Peliculas: GrarHpox Caras Revision Tipografica: Maria Mancisnia Necro Carditula: NeLson Metts Impresién y acabado: Hawmurc Grarica EDrrors, Edicién Original en Idioma Portugués: Ontodontia: Diagnéstico ¢ Planejamento Clinico 4/F ISBN: 85-7404-055-X (enc.) Datos In'T=RNACIONALES DE CATALOGACIGN EN LA PUBLICAGION (Camara Brasilera del Libro ~ SP ~ Brasil) Ferreira, Flavio Vellini, 1934 — Orronencta: DIAGNosrico ¥ PLANIFICACION CLINICA/ Flavio Vellini Ferreira; Prefacio: Flavio Fava de Moraes: ~ Sio Paulo: Artes Médicas, 2002. Varios colaboraciores. “Homenaje a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira’, ISBN: 5-TA0O55-X. (enc.) 1, Orronoxcta I. Moraes, Flavio Fava de. IL Ferreira, Augusto de Oliveira Pinto. UL. Titulo NLM-WU 400 indices para catélogo sistematico: 1. Ortodoneia 617.643 1+. Edicion, Eprrora Aarts Miaicas Lipa, R. Dr. Cesdrio Mota Jr., 63 — Vila Buarque CEP: 01221-020 - Sao Paulo — SP - Brasil Home Page: hitp:/www.artesmedicas.com.br E-mail: artesmedicas@artesmedicas.com.br_ ‘Tel: (O11) 221-9033 Fax: (011) 223-6635 Linea directa del consumidor: 0800-55903380 anos de Odontologia pater ets ne Loe ODony, ro eet ari < DuPLOmA Homenaje a Augusto de Oliveira Pinto Ferreira Graduado en Odontologia en 1916 por la Escola de Pharmacia e Odontologia, hoy Universidade de Sao Paulo, por el ejemplo que dio y en el que se inspiraron su hijo Flavio Vellini-Ferreira y sus nietos Flavio Augusto Cotrim-Ferreira, Andréia Cotrim Ferreira Tormin y Erica Ferreira Arruk Nicoli, a seguir su profesién.DEDICATORIA ‘Al estudiante de Ortodoncia, a quien dedicamos este libro, pedimos reflexién sobre el pensa- miento de William Osler, que dice que es dificil inculcar en la mente de nuestros discipulos la idea de que la edueacion que ha recibido en la escuela no deja de ser un curso sobre la vida, y que el trabajo durante algunos aftos bajo la orientacién de los profesores es slo una preparacién.COAUTORES FLAvio AuGusro CoTRIM-FERREIRA Master en Ortodoncia de la Universidade de Sao Paulo - USP Doctor en Diagndstico Bucal de la Universidade de Sao Paulo ~ USP Profesor Titular de Ortodoncia de la Universidade Cidade de S40 Paulo ~ UNICID Maniuia Marques Nerro MERCADANTE Profesora Adjunta de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Profesora Asistente de Ortodoncia de Ia Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Especialista en Ortodoncia de Ia Universidade de Santo Amaro ~ UNISA ‘Alumna de la Maestria en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICID Anpréta Corr Ferreira TORMIN Profesora Adjunta de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo - UNIGID: Profesora Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro - UNISA Alumna de la Maestrfa en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID ‘Luciana Baba JABuR Fonoaudisloga graduada de la Pontificia Universidade Catlica de Sio Paulo ~ PUC/SP Especialista en Motricidad Oral de la CEFAC. ‘Alumna de la Maestria en Morfologia Aplicada de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Responsable del Sector de Fonoaudiologia de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de Ia Univer- silade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID ARMANDO SaLLES MARTINS Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo = UNICID Profesor Asistente de Ortodoncia de la Universidace de Santo Amaro ~ UNISA Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA. Cx1so DE Camarco Barros Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo Profesor Asistente de Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA. Alumno de la Maestria en Ortodoncia de la Universidad Cidade de Sio Paulo - UNICID UNICID ‘NISA Jorce Hiravana Profesor Adjunto de Ortodoncia de la Universidade Cidade de Svio Paulo - UNICID Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro — UNISA Alumno de la Maestrfa en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo ~ UNICID Ferxanpo Goutart TorMn Jr. Especialista en Ortodoncia de la Universidade de Santo Amaro ~ UNISA Profesor Responsable del Sector de Informatica de los Cursos de Posgrado en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sio Paulo ~ UNICID Alumao de la Maestria en Ortodoncia de la Universidade Cidade de Sao Paulo - UNICIDPREFACIO Gon cierto margen de riesgo, siempre afirmé en estos 35 aos de dedicacién exclusiva a la ensefianza y a la inmvestigaci6n en la Universidade de So Paulo (USP), que la Ortodoncia es una de las especialidades en la que la dependencia entre las materias basicas y elinicas es incuestionable y obligatoria La actividad clinica rutinaria desvinculada del necesario conacimiento bioldgico es accién pura mente mecdnica, aburrida y, no raras veces, aglutinante de sorprendentes y/o previsibles fracasos. A su vez, dominar solamente los fundamentos bioldgicos sin la vivencia clinica no garantiza el acierto del diagnéstico, de la planificacién clinica y de la solucién de las necesidades del paciente. La integracién curricular en una Ortodoncia bien desarrotlada ¢s el mismo desafio enfrentado por las buenas orquestas sinfonicas, en las cuales los mas diferentes instrumentos deben actuar sinérgi las diferencias que se mezclan. amente, bajo una competente regencia, para obtener la maravillosa armonia originada de Esta analogia refleja el propésito del presente libro. Aqui desfilan Anatomia, Embriologia, Histo- logia, Fisiologia, Oclusién, Radiologia, Cefalometria, Fonoaudiologia, Informatica, etc., etc., sobre Ja pasarela de la didactica, sintesis, interpretacién, diagnéstico, planificacion, ejecucién, ilustracién, y todo bajo el comando de un autor reconocido y de muchos colaboradores dedicaclos. Ta coherencia en la seleccién del contenido y la logica en la secuencia de la presentacin de los capitulos conducen al lector, del estudiante al especialista, a un completo entendimiento sobre una Ortodoncia inteligible, acuualizada y ejecutable, independientemente de sofisticaciones y utopias La Odontologia y, en especial, la Ortodoncia Brasilera estén mas enaltecidas y yaloradas por esta publicacién del Prof. Dr. Flivio Vellini-Ferreira, que me honré con la invitacién para eseribir este prefacio, Seguramente fueron Ia convivencia y la amistad consolidadas por décadas en 1a USP las razones principales para que mi testimonio estuviera presente en este libro referencial Profesor Titular de Histologia del Instinato de Ciencias Biomédicas y Rector de la Universidade de Sio PauloPRESENTACION Este libro fue escrito para el estudiante de pregrado, especializacién y posgrado en Ortodoncia. Es esencialmente didzictico y esta planificado de modo que los capitulos iniciales abarquen los conocimientos fundamentales de la oclusién normal y su desarrollo en un contexto dindmico frente al crecimiento craneofacial. La historia natural de la Ortodoneia nos enseiia que se fundament6, inicialmente, en principios puramente oclusionistas, teniendo en Edward Hartley Angle a su mayor defensor. A partir de lo enunciado por Angle, considerado el padre de la Ortodoncia moderna, que preconizaba la integri- dad de los arcos dentarios para la perfecta correccién de las maloclusiones, evolucionamos hasta los dias actuales, para nuevos conceptos sobre esta importante especialidad odontoldgica, gracias a las inestimables contribuciones cientificas de sus seguidores. Si por un lado Angle, dotado de incalculable genio creativo, establecié alrededor del aio 1900 Jas bases fundamentales de las maloclusiones, perfeccionando innumerables aparatos para su cor- reccién, sus seguidores edificaron a través de los afios, las bases sobre las cuales se construyé la verdadera ciencia de la Ortodoncia. Millo Hellman, discipulo de Angle, investigé exhaustivamente el desarrollo de la denticién humana, las bases antropologicas de la oclusién dentaria y la utilizaci6n de las radiografias de mano y muieca para la determinacién del crecimiento humano, Nombres como los de Noyes, Ketcham y Dewey, este tiltimo autor de un libro sobre anatomia dental, estén como los de otros muchos investigadores, no menos ilustres, vinculados a esta fase de implantacién del sentido biolégico y el caricter cientifico a la especialidad. ‘Angle disponia sélo de modelos de yeso para el diagndstico y planificaci6n del tratamiento asf como para la clasificacién, creada por él, de las maloclusiones. Slo mas tarde las fotografias de frente y perfil, en blanco y negro, sirvieron de subsidio para la evaluacién clinica En 1912, Lischer afirmé en su libro “Principle and Methods of Orthodontics’ armonia entre las lineas faciales se constit que la falta de en uno de los principales atributos de las maloclusio~ nes. Eran, sin duda, los primeros pasos para el establecimiento de la cefalometria como recurso de diagndstico en Ortodoncia, que sucedié al estudio de las relaciones entre dientes y el macizo craneofacial hechos por Case con Ia ayuda de las mascaras faciales confeccionadas en yeso. A continuacién, Tood desarrollé, en 1920, un craneostato que inspiré a Broadbent a idealizar en. 1931, su cefalostato, a partir del cual la cefalometria radiogrifica se consolidé como uno de los edios de mayor eficacia para el diagnéstico ortodéntico. A partir de ese periodo, la especialidad vivis su fase mas fértil, no s6lo desde el punto de vista cientifico sino también del téenico.Contribuciones decisivas en el campo de la cefalometria clinica proporcionadas por Downs, Tweed, Steiner, Wylie, Bjork. Sassouni, Enlow, Ricketts y MeNamara, asociudlas a los anilisis de los dientes y de la oclusi6n, a la musculatura bucofacial, a los factores etiolagicos de las maloclusiones y a os habitos, nos Hevaron al entendimiento del diagndstico y planificacién del tratamiento ortodéntico. Los procedimicntos biomecanicos que permiten no solo la correccién dentaria sino también la propia modificacién dsea espacial, son el corolario a la evolucién presentada. Esta sucinta historia a modo de intoduccién evidencia que el abordaje didactico de esta obra sigue la evolucién Iégica de la Ortodoneia, es decir, a partir de la oclusién normal, después de reunir, analizar ¢ interpretar datos variados, incluso con uma ensefanza actual sobre informatica aplicada, nos enteramos del verdadero sentido del diagnéstice clinico Al término de cada capitulo, una amplia lista de referencias bibliogrificas ofre relacin de los trabajos esenciales co! E] texto es ilustrado com esquemas y fotografias de casos clinieos, lo que facilita mucho la comprensién de la materia. A pesar del cuidado y auxilio de Ios compaiieros que componen nuestro equipo en la elabora: cién del libro, por cierto, éste tendra incorrecciones e imperfecciones que pretendemos corregir. Quedaremos muy agradecidos a todos que, a través de un anilisis critico, colaboren para su mejora y perfeccionamiento, sea en lo referente a la forma o al contenido. Si la publicacién de esta obra contribuye de algtin modo para la ensefianza de la Ortodoncia, nos sentiremos plenamente recompensados al estudioso la elacionados con cl tema expuesto, Flévio WellinAGRADECIMIENTOS Ninguna obra es fruto de la labor individual. Por eso estamos muy agradecidos a los coautores de la misma, pues sin su ayuda este libro no hubiera sido una realidad. Deseamos, ptiblicamente, extender nuestros agradecimientos: = al Magnifico Rector de la Universidade de Sao Paulo, Prof. Dr. Fkivio Fava de Moraes por la atencién y amistad, escribiendo el prefacio de este libro. ~ al Profesor Remo Rinaldi Naddeo, Magnifico Rector de la Universidade Cidade de Sio Paulo, por el inestimable apoyo. ~a los Pro-Rectores de la Universidade Cidade de Sio Paulo, Profesores Paulo Eduardo Soares Naddeo y Rubens Lopes da Cruz, que constantemente incentivan nuestras acciones, facilitando a la Asignatura de Ortodoncia de la UNICID los elementos necesarios para su evolucién. *a los Doctores Atilio Lopes, han Toshihiko Otani y José Eduardo Pereira de Oliveira que ilustraron esta edicin, enriqueciendo mucho la comprensién de la materia, -a Simone Luiz, secretaria de la Disciplina de Ortodoncia, por la digitacin del texto manuserito, -a la Editorial Artes Médicas, representada por el St. Milton Hecht que, con dedicaci6n, empeiio yatencién, viene acompafiandonos durante todos estos aos, posibilitando la edicién de una obra Para finalizar, a nuestros familiares que supieron comprender la ausencia durante esta larga y ardua, aunque cautivante, tarea de redaccién del texto, nuestros agradecimientos.INDICE Fundamentos Biolégicos Basicos en Ortodoncia, 1 Crecimiento y Desarrollo Graneofacial, 31 Desarrollo de la Denticion, 57 Oclusién y Equilibrio de los Dientes, 73 Clasificacién de las Maloclusiones, 97 Fotografia en Ortodoncia, 115 Impresiones y Modelos de Estudio, 141 Anilisis de Modelos, 159 Extracciones Seriadas, 171 Radiograffa de Mano y Mufieca, 187 Anilisis de Bolton, 225 Etiologia de las Maloclusiones Dentarias, 233 Habitos en Ortodoncia, 253 Eyaluacién Fonoaudiolégica, 281 Cefalometria Clinica, 311 Anilisis Cefalométricos: Tweed y Steiner, $31 Anillisis Cefalométrico de McNamara, 347 Biomecanica del Movimiento Dentario, 361 Anclaje, 399 La Informatica en la Clinica Ortodéntica, 427 Ficha Clinica, 447 Diagnéstico y Planificacién Clinica, 473,1 FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIAINTRODUCCION Los conceptos biolégicos hisicos son funda mentales para It practica de la ortodoncia mo- derna. Por eso este capitulo abarca los diferentes aspectos anatomofuncionales del aparato: masti- catorio como un todo. Buscamos resumir en los parrafos siguientes los fundamentos anatémicos que interesan a la ortodoncia clinica, mais desde el punto de vista funcional que del estitico propiamente dicho. Aunque el interés primordial de las indagaciones anatomicas estén en la estructura, ésta ¥ la fan- cién deben ser consideradas en conjunto. La evoluci6n de la anatomia viene ocurriendo con Ia finalidad de hacerla una ciencia dinamica, al contrario de una ciencia basada en datos purt- mente especulativos, no orientados para su verdadero sentido de aplicacién. La morfologia pura y simple busca en la funcién fa complemen- tacién de sus indagaciones descriptivas. Sino fuera asi, el estudio de un mdsculo serfa aburrido, si no determinara el por qué de su existencia, de sus relaciones y funciones. Los conocimientos anatomicos no pueden abstraerse de los fisiol6gi- cos, lo que quiere decir que forma y funcién no pueden separarse. La evidencia de las ideas ex- puestas se destaca principalmente, en ortodon- cia, en el estudio de ka anatomia del tejido dseo. En éstc, la funcién se integra exactamente en la estructura, y la oposicién entre la forma y la fan- cin no tiene ningtin sentido, pues la actividad funcional se afade en el armazén anatémico. Aunque los conceptos aqui mencionados conver- jan, en esencia, para el aparato masticatorio, no se puede abstraer el hecho de que es parte del aparato de nutricién que, a sn ver. es parte inte grante e integradora del ser individual Las unidades biol6gicas que contibuyen para el desempefio de una funcién general determina- ay que se constituyen en un aparato (0 sistema), no son independientes, sino conectadas anatémi cay funcionalmente a través de miiltiples interac- ciones establecidas entre Srganos de un mise mo aparato, 0 de érganos de aparatos diferentes. Ejemplos de estas correlaciones morfofuncionales son datos por el sistema nervioso y endocrino cuando nen partes para la formacién de un todo. Siendo asi, algunas veces las maloclusiones re flejan disfunciones distantes del aparato mastica- torio, Otras veces, respuestas desfavorables al tra tamiento ortodéntico son atribuidas a ciertas glindulas endocrinas debido a alteraciones en el metabolismo del caleio que pueden ocurrir du rante la adolescencia, 1-ESTRUCTURAS CONSTITUYENTES DEL APARATO MASTICATORIO. Los constituyentes del aparato masticatorio, 1. Estructuras pasivas + Huesos de soporte * Articulacién temporomandibular © Dientes y elementos de soporte + Mucosa bucolingual, 2. Estructuras activas + stascaos { masticadores, cuténeos, supra € infrahioideos * Labios, carrillos y piso de boca * Lengua * Glindulas salivales * Vasos y nervios Intentar establecer para el aparato masticato- rio estructuras mas 0 menos importantes es, segu- ramente, incidir en un error. Esto porque todas son esenciales para el buen funcionamiento del sistema y del organismo, ya que cada una de las estructuras desempefia un papel preponderante para el bienestar global. En las sociedades celula- res altamente organizadas de los metazoarios mas desarrollados, la divisién del trabajo (especializa- Gin) de las unidades biolégicas se leva al extre- mo, siempre con la finalidad de servir, de funcio- nar para el bien general de todo el organismo. La jerarquia funcional s6lo puede ser establecida cuando se define el punto de vista del observa- dor, que es siempre convencional, aunque pueda parecer morfofuncionalmente justifieable. Decir, por ejemplo, que los dientes y los huesos son para cl ortodoncista las piezas mas importantes (lel aparato masticatorio no tiene sentido desde que no se defina el punto de vista del observador. Es necesario tener en mente que este aparato representa, anatémica y funcionalmente, una parte corpérea y, por consecuencia, no puede ser analizado y tratado como una unidad anatémica separada, sin que se considere la salud general del individuo, Sin embargo, y solamente con fina- lidad didactica, se suele poner bajo el punto de vista del concepto “stricto sensu”, el término mas- tieador con el significado de witurador, moledor, desygarrador de sustancias alimenticias. Por eso la raz6n de dar un mayor énfasis a las partes que més ostensivamente ejercen estas funciones, es decir, dientes con los tejidos de soporte, huesos, articulaciones y mtisculos4 ORTOBONCIA + DIAGNOSTIC ¥ PLANIFICACION CLINIGA ll - EVOLUCION FILOGENETICA Haciendo una ripida inspeccién en la histo- ria filogenética del aparato masticatorio, se ob- serva claramente, que en su organizacién predo- minan los procesys de adaptacién y especializa- clon, Uni tendencia caracteristica en la evolu cin de la denticién humana, documentada por los fosiles hominids, certifica una involuciin de sta, La ausencia de los terceros molares, incisi vos laterales superiores y, menos frectientemente, segundos premolares inferiores es un hecho in terpreuido como un indicio de estas tendencias Avestas caracterisicas hay que afadir las referen- tes a los soportes seas (maxila y-mandiula) disininucién de los masilares con el consecuente acortamiento de [a béveda palatina y fusion pre- cor de la premasila; reducci6u de La dimensicn anteroposterior de Ia mandibula, verticalizacién de la sinfisis y formacién del menton, El crecimiento del encéfalo y el acortamiento de los maxilares, la dismninuci6n volumétrica de log miscnlos masticadores y el desvio hacia atrés de los huesos del macizo Facial comprueban que, cn relacién con otros Primates, el hombre posee tun aparato masticatorio poco especializado, so- bre el cual se manifiestan indiscutibles seiales de reducci6n. Con referencia a la secuencia de erupein de los dientes, los segundos y terceros molares mo: nofisarios son los tiltimos a irrumpir. Observando lo que ocurre en toda la secuencia de los Prima: es, se nota que esta particularidad humana es el resultado del retardo gradual de la erupcion de estos dientes. Segtin Schult, Ja sequencia de erupcién ort {nal y primitive de les secuencia de los primates seria: M1 - M2 - M3 ~ 11 - 2-P=C. No obstante, mie del MI con. ws la erupeié serva su ntimero de secuencia original y primitive, el del M3 y después e! de M2 es gradualmente (a medida que se sube en la escala de Los primates), precedida por Iz erupcion de los incisivos y, por ‘iltimo, por la erupeién de los premolares y de les caninos; por suerte que en el Homo sapiens se pre- senta la siguiente secuencia de erupeisn: 1, Primeros molares 2. Incisivos centrales y laterales inferiores 8, Incisivos centrales superiores 4, Incisivos laterales superiores 5. Caninos inferiores Primeros premolares Segundos premolares 8. Caninos superiares 9, Segundos motares 10, Terceros molares Fendios realizados por Della Serra sobre la secuencia de enupcidn de los dientes definitivos Ue los simios del Nuevo Mundo, hechos en ciertos lemuriformes fosiles 0 vivientes, sobre monos ci tarrinos y antropomorfos, asi como sobre el ho} bre fésil y viviente, estan sistematizados en el cu dro general de las tendencias eruptivas de los dientes, como sigue a continuacisn’ ‘OnDEN bE ERuPCION DE Los DieNTES DEFiNITIVos DE Los Primares (Stcun ScHuctz y Detia Serra) | Férmula original hipotstie (Schulz| Aotes fomo neardenhalensisbosquimanos, numer. tres fésles piehiséricos moma Me on RC Lot 4 MA M2 311 2 ppp Cc Lab | tank ! | | mon |FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA S Ul - EVOLUCION ONTOGENETICA La historia de la formacién y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio se asocia intimamente a la formacién y cre miento de la cara, Esta, a su vez, esté directamente relacionada a la formacién de los arcos branquia- les, representados por crestas 0 barras arqueadas, separadas por surcos que aparecea, durante la cuarta semana, en la superficie ventrolateral de la cabera embrionaria. Los areos branquiales corres. ponden a las branqnias de los peces y de algunos anlibios, en que los arcos son separados por hen- diduras, a través de las cuales circula agua para la respiraci6n, Cada arco contiene un esqueleto car tilaginoso y un vaso sanguineo (arco aértico) que une las aortas dorsal y ventral; ademas, hay miiscu- los y nervios. Externamente dichos arcos son re- vestidos por el ectodermo e internamente por el endodermo, quedando el mesénquima interpues- to a Jos dos folletos. En el embrién humano se desarrollan cinco arcas separados por cuatro sur- cos branquiales ectodérmicos. En el mismo nivel de estos surcot externos el endodermo de la farin- ge presiona el mesénquima para los lados y se invagina para constituir la bola faringea 0 bran- quial. Fl endosermo de catka bolsa y el ectodermo de cada surco, al establecer contacto, se unen y las delgadas ldminas asi formadas raramente se rom- pen para completar la condieién de hendidura (Fig. 1.1) Fig. 1.1 ~A. Representacénexquemétea del cortesagtal de larglin ceftica de un ebm de inca semanas (A mm aproximadamente) Los bobs Drarquiales,suados en la pared lateral derecha del intestio feringeo, estén enumeradar de B! o B4. La zona de nserciin de la membrena bbucefaringe corresponde linea discontinue. B Esquema éestinado a mestrar el cesarrllodelessucos (SI, $2, $2 yS4), de las bolas (8,82, 183 y BA) y de os arcs (I ly IV) Brenquiales.Osserve que, debid a gan desarrolo del segundo arc las bolas 82, B3 y BA quedan ocutas bajodste: Obsere a dferercioion del eltelle endodésmicode bs bls en amigdal olan (A; landula parourodea infor (B);xm0(C);glanaula porairedea superior (D) y cuerpo itm brenqull(E).Del primer suco (SI) y dela pera bls (Bs formar, respectyamente,elmeato audivo ferterno y el recesotubotinpdnico. Obsere la diferenciacén del drgane del esmatte en el proceso masilar (MX) y en el proceso mandibular () (enoiffcado por Storck ~ en Della Sera y Velie)6 ORTODONCIA + DIAGNOSTICS ¥ PLANIRCAC: El primer arco branquial mandibular se bifu ca dando origen i los procesos maxilar y mandi bular que, conjuntamente con el proceso fronto- nasal, contribuyen para la formacion de la boca propiamente dicha, labios, cartillos y fosas nast- les. De esta manera, en un embriin de cuatro, semanas, el estomodeo 0 boca primitiva, de ori gen ectodérmico, esté limitado superiormente: por el proceso frontonasal, lateralmente, por los procesos maxilares; inferiormente, por el proce- so mandibular, y; al fondo, por ka membrana ba- NI CLINICA, cofaingea (Fig. 1.2). La region del paladar se origina, on sit mayor extensién, por la prolifera: ign de los procesos maxilares, excepto en la re- gién anterior formada a expensas del proceso hasal medial y que se constituye en la premaxila. Esta alojard futuramente los cuatro incisives sux periores. El sepro nasal surge como expansin ‘caudal de la eminencia frontal, la cual se fande posteriormente a los procesos palatinos. Se sepa 1a, de esia manera, la cavidad nasal de la cavidad hhucal definitiva. Fig. 1.2 ~Exapor deo formacién de care endenciardo ls procesos font (1), naselmedi (2), nasal fateral (3), maxiar (4 y mandibular (S), seguir Langman, Los esquemas de las Figs. 13, 14, 15 y 16 explican la formacion del paladar primario, el mecanismo de acomodacion de la lengua caudal. mente debido al ripido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo Ia fusién de los proce- sos palatinos y la consecuente separaién de la cavidad bucal de ka nasal Li falta de coalescencia 0 fusion entre estos procesos (Fig. 1.7) dard origen a las malformaci- ones congéritas (labio leporino, hendidura pali- sina, fisura facial oblicua) con profundas in‘luen- cias en el posicionamiento de los dientes, en la cestética facial y en la parte paicoligiea dol pacien- ve (Figs. 18 y 19).FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 7 ig. 1.3 ~ Gort saga de region de fa oso nasal mostrando desde os primordies de su evolucién hasta la formacion dela premaxi (1) y de! pplador (2), su fsén (3), sebarando la cvided nasal 4) de la cavided bucol (5) ~ segin Clara, en Langman, Fig. 4 —Representacin exquemeca, en A, de un corte frontal dela cabeza embronaria mestrand la lengua | en su poscén vertical. En B visto ventrl dela premania 2, del septo nasal 3 y dels rocesospolatios 4 (spin Langman). ‘i Fig, 1.5 — Esquemos mostando en Ae desplazanientocaudel del lengua | y en Bel acercantento dels praceses plains en drecién metal 2 (sein Langman).IA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA, Fig. 1.6 —Esquemss Ay 8 eviderciond la fin dels racesospoatios (1) con la premio (2, marcando definvament a separacén de fe cavicod nasal de Ia Buco. Le pela ins 3 demarce el punta donde aur la fusin entre estos procsos(segtin Lengmn) Fig, 1.7 — Contrbcin de os dferentes process embrogcosenla fermaciinde la cara adit, | Proceso nasol medi 2 Proceso nasal era 2: Procaca mane 4. Proceso mandibleFUNDAMENTOS BIOLOGI 5 BASICOS EN ORTODONCIA 9 Fig. 1.8 —Fotta ce coolescencia enti losprocesosembrionaris que formanlacara,eiginarda en I la hendidure facia ebua, en 2 la macestomia unilateral y en 3 lia lepeine medio con le nanz pacalmente hendica (madfcado por Langman). 4 2 3 4 5 6 Fig. 1.9 —Representaciin ezquemitica de las diferentes mofarmaciones congénitas acaanad por la fake de coolescenca de lo premaxllay procesespalatnos En | aspecto normet en 2 labiehexdid unilteal con compromise nasa: en 3 labo henddo uncreral comprometendo lobe, ‘maa y extendiéndose hast la epi de a popilaincsiva; en 4 lbio endo bilateral abercando la premasle; en 5 hendidure alatina simple y en 6 hendidurapeltina combinada con labo hendd unilateral irsproéo en Langman). Los labios se forman cerca de la séptima se- mana, por la hendidura de la regin gingival que, de esa manera, prosigue hasta la regién de las mejillas Durante la sexta semana de desarrollo, el se- gundo arco se sobrepone a los otros tres, tornan- dloloy poco evidentes, determinando que el cua to y quinto arcos se sumerjan en una depresién triangular denominada seno cervical - $3 en la Fig. Ll. En el corto plazo de dos semanas, los arcos branquiales desaparecen y la semejanza con la “condicion branquial” termina, Estructu- ras comio huesos, mntisculos y vasos sanguincos se diferencian del mesénquima branquial, mientras que sus revestimientos epiteliales interno y exter- no daran origen a otros tejidos. Aunque los # culos de los diferentes arcos migren en va direcciones, su origen puede ser siempre ideni cado ya que la inervacién proviene del arco de origen. En [a formaci6n de los elementos constituyer tes del aparato masticatorio contribuyen el primer y segundo arcos branquiales, también denomina- dos, respectivamente, arco mandibular y arco hioideo. Durante el desarrollo, cada arco adqui re un esqueleto cartilaginoso que eventualmente desaparece o persiste durante toda la vida como una estructura 6sea, cartilaginosa o ligamento,10 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFIGACION CLINICA, EI componente cartikaginoso del primer arco branquial esd constitnido por el cartilage de Meckel y por una pequefia expansion dorsal denominada proceso maxilar, Ambas porciones cartlaginosas regresionan con el desarrollo, per sistiendo solmente ana diminuta porcidn del cartilage de Meckel, que formar el yunque y el manillo, La mandibula se forma secundariamen- te, por un proceso ce osficacién membranosa, como se vers en cl capitulo reterente al Crecim> ento y Desarrolle Craneofacial La musculanura masticadora se origina en el arco mandibular, sicndo inenad por la rama mandibular del uigémino, nervio del primer arce. El componente nervioso del segundo arco bbranquial es el nervio facial, y el muscular, los niscules cutineos © mimicos En ha sexta semana de vida intrauterina se puede observar, tanto en los procesos maxilares como en los mandibulares, dos intensas prolifer Giones de la capa epitelial, que se profundizan en 1 mesénquimna subyacente. La externa, por des tuucci6n de sus eélulas centrales, da origen al sur- co labial; y Ta interma, manweniéadose maciza, constituye los primordios del componente ecto dermico del diente. Se constituye, asi, una Tim na formadora de los dientes en la regidn maxilar y tna en la mandibular. Estas dos kiminas son de concayidad posterior, siendo In superior de mayor radio de curvatura que la inferior. En resumen: de la dlepresion epitelial se origi- el surco vestibular, el componente ectodérmi- co del diente y los Grganos del esmalte de las piezas deciduas y permanentes (Fig. 1.10) De [a cara vestibular de la referida kimina ec- todérmica, se desarrollan los Grganos del estate de los dientes temporales, cayas prolifereciones, se inician cerca de la sépsima semana. Durante el desarrollo de las mismas, en mimero de diez para cada arco, kt kimina dentaria condita su prolife- racidn y los érganos del esmalte de los dientes permanentes (uno para cada diente) van sur giendo (tambien en mimero de diez para cada arco), al nivel de un borde libre. En cada extre~ midad distal de ke lémina dentaria se desarrollan, los brotes correspondientes a los érganos del es malte de los tres molares permanentes de cada hemiarco, Fig, 1.10 — Esquema par indica las diferentes foves de dtaralo del ince conte infrr [A Formacon dela lérina dentro (6. semano vu) 1. Exod de coiquete,notindose a dfrenciodn del érgone del exmate del dente decidvo (7. somaya vi) G. Fase de campana, Alo derecho, lo extemided libre de la liminadentaia que orgnaré el Grgao del esmate del iente permanente €)hueso ‘lvesar ex Inirando wu dfrencien (10. semana i) . Fimeres depsiines de la dentine 14" semana vi} y edusén de saco dentaro E, biferencocon del isa entra inferor permanerte (nace) Lo crara dt cence decavoesté compet, F. Comienzo de erin del derte decduo (6 meses), Lo corona del dente permanente ya esépréctcomente formadacon emake y dentin G. Rizal dl dente cecdun y dente pemonente er vies ce erupién (5 07 as) HL. Erpain dl dente permanente (74 8 aos. 1. Dente jermarente en usa en le boco,presertonde un borde ictal eansformade en feceta esol Observe, en la cavidod pulpar lo dena secundarcfoduto) vu. ~wdaintruteria (bade en diagmas de |G Daley KJ. Poynter, seg Leeson y Leeson.FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTOBONCIA " Cada drygino del esmalte pasa sucesivamente por tres estadios distintos durante su evolucién: brote, casquete o gorra y campana. Al érgano del esmalie se alribuye ran importanc fogénesis de la corona y de la raiz, a histogénesis del esmakte. El tejido mesenquimal contenido en el drga- no del esmalte dard origen a la papile dentaria, en la mor como en la euyas € se diferencian formanda los odon- toblastos, los cuales tienen papel preponderante en a dentinogénesis, Del tejido mesenquimal que envuelve el érga- no del esmalte se originara el cemento, el perio- donto y la Kimina dura del proceso alkeolar IV - LAS UNIDADES FUNCIONALES DEL APARATO. MASTICATORIO El aparato masticatorio como un todo esta formado por unidades funcionales representadas por los huesos, dientes, periodonto, asticulacion temporomandibular, mtisculos involucrando mo- Nimientos mandibulares, sistema labio-linguo-ge- iano, mecanismos neuromusculares y nutritivos. 1-HUESOS Aunque la maxila y la mandibula sean las prin: Cipales piezas dseas componentes del aparato mas- ticatorio, alojando a los dientes, podemos, desde el punto de vista funcional, considerar todo el es queleto craneofacial como participante de las acti- vidades que se desarrollan en este aparito, La arquitectura basica del esqueleto craneofa- Gial esta concebida de manera que satisfagan las demandas de la actividad funcional de este seg- mento del soma. Millones de afios de evolucién, con acentuadas modificaciones en la codificacién genética, desarrollaron un esqueleto cefilico ex tremadamente racional para cumplir las necesi- dades del hombre. Intensas alteraciones del apa- rato masticatorio que, cata vez mas, durante la evolucién, se redujo en contrapartida @ la expan- sidn del encéfalo, se reflejaron de manera acen- tuada en el esqueleto crancofacial. La disminu- cin del esfuerzo masticatorio y, consecuente- mente, la reduccién del prognatismo tornaron al erdneo humano més delieado en comparacién al de otros primates. Es notorio que una de las mayores fuerzas absorbidas por las superestructu- ras craneanas y faciales es, sin duda, la fuerza masticatoria, raz6n por la cual Benninghoff con- Gibi6 la idea de funcionatidad del esqueleto de Ta cabeza como un todo, La interdependencia entre la forma y la funci6n, ley basica de la biologia, encuentra en los conceptos expuestos toda su va- lidez. En sus afirmaciones, Benninghoif demos. tr de modo astante significative que los Vimires impuestos por los hueses aislados no tenfan senti- do cuando consideramos el eraneo en conjunte, ya que la difusién de les esfuerzos funcionales se hace insensiblemente a través de las uniones en: tre las diferentes piezas dseas, De abi la razén del enunciado de unidad fancional dado al esquele- to craneofacial. Esta claro que estos conceptos morfofuncio- nales evolucionaron progresivamente ya que aproximadamente hasta 1770, los conoeimientos sobre Ia adapracién del hueso a los esfuerzos fun- Gionales eran totalmente oscuros, En esa época, Hunter impulsé las investiga. ciones referentes a la biologia ésea, demostrando que este tjide no era inerte, como se aceptaba hasta entonces, sino que permanecia en constan- te remodelacién, Afios mis tarde, el notable anatomista Mayer, conjuntamente con el matematico Culmann, es- tablecieron en estudios realizados en el fémur humano que los diferentes aspectos morfol6gicos y funcionales de este hueso, traducidos por la disposicién trabecular interna, obedecian a pri cipios generales de ingenieria (Fig. 1-11). De esta manera, demostraron que la trayectoria del hue- so esponjaso se hacia de tal modo que sus trabé- culas se eruzaban en angulo recto, lo que le con- feria, segtin aquellos investigadores, mayor resis- Fig. 1.1 —Exquema del orqueectura dea dl femur, segin Mayer,12 ORTODONCIA rencia al beso, Enunciaron, por otro lade, que la parte central del hueso, presentindase como lun tubo hueco, resistia mejor a los esfuerzes que se manifestaban sebre la pieza. Aunque los prin- Gpios de Mayer y Culmann abricron las puertas para nuevas investigaciones sobre el tema, estos constituyeron slo las bases dandle te edifiearfan nuevos Conceptos y nuevas teorias. Bajo este ax pecto, Wolf y Roux, fundamentados en las inves tigaciones anteriormente citadas, inteodujeron un nuevo concepto, mis bien fundamental a kes Investigaciones y explicaciones de hechos futn- DIAGNGSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA ros, die que [a intensidad de la fuerza aplicada al hhueso le modificaba la arquitectura interna (Fig. 1.12). Solamente mas tarde Weinmann y Sicher, en su obra “Bone and Bones", refutaron un he- cho hasta entonces aceptado como verdadero ~lo relacionado a la disposicion 0 entecruzamiento de las trabéeulas Gseas en angulo, recto, Fstos ant ores enfatizaron que era la disposici6n del tmieso esponjoso una respuesta a los estimulos funciona- fener lax trayectorias hasta un set lilo no rectilineo. No obstante, un hecho parece haber quedado bien aclarado -y esta citacion la les, pudiende © Comprension @ Tension © Comp. y Tension _— Eje Neutro Fig. 1.12 —Esquema dela argutectura éea, sein orignal de Koch evdenciondo lo culos de a méxime tensiny acentudo compresin redasen lo cabeza del femur cuando oplcade o una carga de (00 liras.FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS FN ORTODONCIA, 13 encontramos en el trabajo de Picosse sobre lineas de fuerza en 1a mandibula humana~ hay wn pa én hereditario para el trabeculado seo prima- rio, el cual es heredado de los ancestrales, pero que se puede modificar por factores exogenos secundariamente, Encontramos justificativa para esa asertiva en las investigucior miento 6seo “in vitro”, sobre el creci Por tanto, la evolucién de nuestros conoci- mientos sobre la arquitectura general y funcional de! esqueleto cefatico reposa en un complejo es tudio de la biologi 6sea, ya que en ninguna otra parte de nuestro organismo se manifiesta de modo tan evidente a la interrelacién entre forma y funcién, Destacamos aqui la particular manera de crecimiento del hueso, diferente en la mayor ria de nuestros tejidos y por si sola suficiente para el entendimiento de la arquitectura del crinco y de la cara, Mientras que la mayoria de los tejidos orginicos crece por multiplicacién celular, ocue pando las nuevas células los espacios entre las demas, en el tejido 6seo, por su propia naturale- za, este tipo de crecimiento es impracticable. De esa manera, el hueso crece por aposicion de nue- vas capas sobre his ya existentes y de un buen equilibrado sistema de aposicién y resorcién re- sulta el modelo final, Hay una constante aposi- cion y resorcion ésea en el ciclo vital bivlogico, predominando la primera en el joven y la segun- da (resorcidn) en el viejo. Debido al proceso de remodelacién, las piezas éseas se edifican y alte- ran su arquitecturs constantemente. Por paraddjico que parezca el hueso, duro como se nos presenta, es uno de los mas plisticos y maleables tejidos orginicos gracias, exartamen- te,a este doble y arménico sistema de aposicién y resorci6n dsea. Es necesario, sin embargo, reforzar que la ar- quitectura dsea en general y la crancofacial en particular esta condicionada a miltiples factores Su origen del tejido conjuntivo, su manera de cre- cet, su propio tipo de osificacién, si es membrano- so © endorondral, asi como su topografia, todo esti perfectamente adaptado a la mision impuesta @ esta estructura orginica ~ la misién mecanica destinada al hneso, La exteriorizacion macroscop ca evidenciable en cortes ¥ tradncida por diferen- tes caminos travectoriales del hueso esponjoso son, en tiltimo término, la de una especializacién {que se ini en a propia organizacién de las fi- bbras colgenas de las unidades osteoprogenitoras. Laadaptacién del hueso a las fuervas de presion y traccién que sobre él se manifiesta, se realiza pau- latinamente y de manera zdmirable, en una coor dinacién y concarenacién de hechos realmente notables. Esta es la ra76n por la que el hueso fibro- so, que aparece en locales de rapido crecimiento como suele suceder en la vida embrionaria, yen locales no solicitados funcionalmente, se presenta conformado por un trabeculado no ordenado. Es, por tanto, mecinicamente ineficaz y se present como forma de transicién para el hueso lamelar En relacin a este tiltimo, el lamelar, se organiza en capas donde las fibras coldgenas se disponen en lamelas con la intencidn de soportar mejor los esfuerzos que inciden sobre él, Téngase en consi: deracién que el tejido éseo lamelar se presents como en las disfisis de Ios hnesos largos -cortical, 0 se presenta esponjoso como en la parte central de las epitiss, De lo expuesto parece evidente, y la mayoria de los autores aceptan, que las fuerzas fincions les que se manifiestan sobre el tejido dseo le acon- dicionan la arquitectura, traduciendo esto por en: grosamiento de la cortical y organizacién de las trabéculas constituyentes de la esponjosa. Sin em- argo, y Pasmore llama la atencién para este he- cho, hay investigadores que intentan buscar en los factores bioquimicos 0 hematogénicos, la ex: plicacién para la arquiteccura dsea. Bajo exe aypecto, podrian ser relatadas una serie de investigaciones cientificas, prineipalmen- te en el campo ortodéntico, que de cierto modo nos hace aceptar la interrelacién entre esfuerzo funcional y arquitectura Ssea. Trabajos extensos realizados por Machado de Sousa, Benninghotf, Picosse, utilizando diferentes técnicas (puncién de la cortical, RX, laminografias, eortes seriados), hablan a favor de esta asertiva Nosotros misinos, en mandibulas humanas, uti: lizando el método radiogrifico, pudimos constatar hechos ya aseverados por diferentes autores, con: firmando que el estimulo funcional pr nuevo arreglo del trabeculado éseo. La ausencia de éste causa una osteoporosis. Es muy probable que estas modificaciones arquitecturales, debidas & perturbaciones de la osteogénesis de la mandibuta, sean eausulss por una disminucién de la afinidad caleica por la matriz. proteica, Esta descalcificacion seria secundaria a las modiificaciones histoquimicas ocurridas en la elaboracion de la matriz y no primi- tivas como suelen ser en algunas perturbaciones del metabolismo fésloro-dleico, El corolario de estas modificaciones es la fragilidad sea, Si aplicamos estas consideraciones generales al craneo y a la cara, veremos que, en estos sey; mentos, €] hueso se comporta de forma diferente porque son diferentes sus solicitudes mecanicas, diferentes sus acciones y diferentes sus areas de inserciones musculares.DIAGNOSTICO ¥ FLAN FICACION CLINICA De cualquier modo, la naturaleza siempre ac tia econdmicamente colocando tejide 6x0 sole meme donde hay necesidad, de forma que se ohedevca el principio de Ia economia de tejido con el maximo de resistencia, Enseguida nos deparamos ¢on un nuevo com. ponente de fuerza ~ accién masticatoria en la re- gién facial, Solamente para aclarar y, segiin Hil debrand, a nivel de los molares, la accién mastica toria ejerce una presién alrededor de 35 a 45 ky. Ademas, en la cara, el hecho que la mandibula sea un hueso mévil, confiere al segmento det soma caracteristicas muy especiales. La propit in- sercidn en ésta, de los musculos masticadores, se revisie de una importancia clinica muy especial Una vez bien estudiada la disposici6n del uae heculado Gseo en el esqueleto facial por Bennin- gholf, Sicher y Tandler, Machado de Sousa, Weindenreich y otros, qued6 patente que el hue so esponjoso se organiza de tal modo que resiste rejor el esfuerzo masticatorio, y que las modits caciones de éste se traducen en alteraciones no solamente en. la disposicion de las trayectorias éseas, sino de la propia cortical, Al respecto, hay que desiacar el espesamiento de ésta a la altura del primer molar superior, a nivel de la evesta cigomaticoalveolar, como traduciendo una area de mayor receptibilidad de estuereo masticatorio. Oto hecho digno de citar es Ia existencia de Ia cresta del cuello del céndilo, formado por razo- nes idénticas de transmision y soporte de fuerzas, ‘Al obsenvar el aparato masticatorio In vemos formado por los dientes, sus elementos de sopor ‘c, principalmente dycos, y los medios de uniSna ~ ligamento alveolodentario 0 desmodonto las fuerzas mecinicas que se manifiestan sobre Jos dientes ocurren bajo la forma de fuerza de presion, Sin embargo, como el hueso no sopora Dien este tipo de carga, reacciona resorbiéndose, 1h naturaleza transforma, a través del desmodonto 6 ligament, la fuerza de presién en fuerza de uraccion, A esta el hueso reacciona bien y difunde, a través del trabeculade dsco, a las superestructe: ras crancofaciales el esfuerzo masticatorio De modo que el ligamento tiene entre otras lh funciin de wansformar las fuerzas de presién en fuerzas de uaccion, A continuacién, el esfuer 20 que se manifiesta sobre los dientes se difunde a través del trabeculado 6seo a las estructuras fie ciales y craneanas. Esta intrincada biomecanica alveolodentario, expuesta aqui de mancra simplista, permitis los estuliosos que detectaran en el hueso la direc cidn de las trayectorias, sea en la mandibula, o en a maxila (Fig. 1.18) Fig. 1.13 —Esqueme de les troyectroséseas en elesqusteto faci, sin Beonngtof. Sicher denominé de trayectorias a los haces ordenados de trabéculas dseas en la intimidad de a mandibula y de pilares a los encontrados en los maxilares. Fn la mandibuls fucron descritas tes trayecto- as: dental, marginal y temporal. La primera (dental) partiendo de los alvéolos (region cot cal) recibe los estnerzos de tensién a que el lige mento alveolodentario esté sujeto, y vansmite e> tos esfuerzos a la cabeza de la mandibula. Por eso los esfinerzos son difundides a la base del créneo, Lo mismo pasa con respecto ala trayectoria marg ral que recibe, no obstante, esfuerzos musculares y se traduce en tin espe Hor de este hueso, Lista trayectoria se entrecruza en [a Linea media, protegiendo el hueso de los esfuerzos de flexion. Ambas trayectorias se dirigen ala cabeza de la mandibula, y de ahi al crineo come yatlo eitamos, Solamente se dlestaca la arqu- tectura especial de la articulaci6n temporomand hular que recibe y transmnite esos esfuerzs. Observe que cn la mandibula, en Tos puntos no sujetos a esfnerzos mecéinicos, stugen nuevas estructuras tales como el canal mandibular. Se acentia también la predilecci6n, en Ia zona de ls terceros molares, para la difusi6n de procesos infeeciosos dentales debido al gran espacio entre las aureolas de la zona esponjosa La trayectoria temporal parte del proceso co- ronoides y se une a las otras dos ya citadas. Es tuna uayectoria Lipicamente de taccién, dada Ia n-del potente miisculo temporal en el ya referido proceso 6sco. En a maxila fueron descritos los pilares canino, cigomatico y prerigoideo unidos por trabas de re fuerzo tales como las nasales (entre los pilares cant nos), el arco supra e infraorbitario (entre el pilar canino y cigomitico) y el mbérculo de la raiz del cigoma (uniendo el pilar pterigoideo al cigematico). uniento del horde infe-FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS Fstos pilares tienen sus trabeculados éseos orce= nadlos de la siguiente manera: el canino, a la almra de Ja rama ascendente de la maxila, captando los esfiuerzos que se manifiestan sobre los incisivos, ca ninos y primeros premolares; el cigomatico partien- do de la regién molar, pasando por el arco cigo- maticomalar y Inego bifuredndese en. dos ramas ~ tuna que sigue la direceién de la apafisis orbitaria externa y otra que sigue el arco cigomatico. Capta los esfuerzos de la region de premolares y mokares, excepto del tercer molar. El pilar prerigoideo, par- tiendo de la regidn de lt tubcrosidad, sube por el proceso pterigoideo y se conecta con el pilar cigo- matico a la altura de la raiz del cigoma, como ya fue Gitado, Capta los estuuerzos de ka region de Los tlt ‘mos molares y regién de la maberosidad. Aprile atin habla de un pilar vomeriano que estarfa a tt altura de Ia regién posterior de lis coanas, siendo formado por el womer y uniéndose a las pterigoides, base del erinco y paladar duro. FI paladar seria la estructura que ui dificaria todos los pilares. Dos hechos merecen especial atenci6n, Prime- ramente, lo relacionado con el arco supraombita- tio, bien desarrollado en los antropoides y razas primitivas, y que serfa para Sicher, una superes- tructura destinaca « reunir los esfiuerzos masticato- rios que se manifiestan sobre el aparato masticador de aquellos ancestrales. Por otro lado, la forma: cién del mentén que para Weidenreich y Du Brul tendriael mismo origen o estarian ligados al desar- rollo de la posicion ortostitica del hombre actual. En este resumen sobre la arquitectura general y funcional del esqueleto cefilica, buscamos mostrar mo los datos amatémicos esti los funcionales, se iy sol interconectados a lo la fonna, segtin Ruffin, ls ima gen plistica de la funcién. La evoluciin de nuestros conocimientos anatémicos aplicados a la ortodoncia viene basindose en datos morfol6gicos aunque orier- tacos para su verdadero sentido de aplicacién, Realizamos, de esta manera, una sintesis de las correliciones morfofuncionales sobre la arquitectara del esqueleto cefilico interconectado al aparato mas- ticatorio, entendiendo que las unidades bioligicas que contribuyen para el desempefio de una funcién determinada no son independientes, sino conects das anatémica y funcionalmente a wavés de milti- ples interacciones, La integraci6n, término creado por Sherrington para designar ka unién de partes para formar un todo, encuentra aqui toda su valde, 2. DIENTES Los dientes son definidos como érganes 0 masas duras de tejidos calcificados, de coloracién NN ORTOBONCIA 1s blanquecina, sitiados en la cavidad bneal y pues: tos sobre los maxilares donde se disponen en fi las, Formados por tcjidos mineralizados y alte mente especializados, se componen de dentina que, por sn superficie interna, se relaciona con la pulpa (sensibilidad, nutricién y formaci eniiras que, externamente, es revestida por el es malte en la corona, y por el cements, en la Para Beltrami, el diente es una papila del dermis cutineo hipertréfica y calcificada, Originalmente, como ocurre con otros Srganos de la piel, los dien- tes son estructuras temporales destinackas a despa recer después de un determinado periodo de fun- cién, siendo sustituidos de acuerdo con las necesi- dades funcionales, Peces y anfibios presentan tal tipo de sustinucién continua, conocida como polifio. dontismo, En los mamiferos, los dientes adquieren mayor estabilidad y son utilizados no solamente para aprehender el alimento, sino también para masticarlo, De est manera, la diferenciacién de los dientes sume el mas alto grado, reduciéndose las generaciones" de sustituciones para las series deck dua y permanente. Del polifiodontismo de los peces pasamos al difiodontismo en la especie humana. Concomitantemente se desorrollé una divisién de trabajo entre los diferentes grupos de di cionada con su formato especial (incisivos ~ eortars eaninos ~ desgarrar; yugales ~ moles, witurar). De esta forma, la dentadura homodéntica de la mayor parte de los reptiles se transformé en la heterodént- a de los mamiferos (Della Serra y VeliniFerreira) Es interesante observar que los dientes yug- les, provistos de erestas,ctispides y sureas, se loc lizan en los puntos de los maxilares donde se hace sentir, con mayor intensidad, la aeci6n de ka fuerza masticatoria (Fig. 1.14). tes, rele Fig, 1.14 —Esquema inicativa de la mayor cncertrcion de fuerzes nel rea molar-M, en vista de (as diferentes direcones de ls haces mmuseulares mastcotros16 ORTODON La fase de transicién de te denticién decidua para la permanente presenta en el hombre 3s- pectos de los mis importantes cuando analizada desde el punto de vista ortodontico. Una apreciacién general sobre la cronvlogia de calciticacion, erupcisn y complementacién de los dientes deciduos v permanentes seri realizada en el capitulo referente al Detarrollo de la Denti cién, 3. MECANISMO DE SOPORTE DEL DIENTE El progresivo perfeccionamiento de la fun- cién. masticatoria caus6 un gran cambio en el modo de fijacién del diente en el hueso, alean: zando la maxima complejidad en los mamiferes. En éstos, el diente desarrolla una raiz que se in- crusta en Ta cuenea alveolar Gsea, donde se través ce un ligamento, A la dentina y esmalte, filogeneticamente, los dos tejidos mas antigues, se unié el cemento que propicia la insercin de ese ligamento, Las estructuras de soporie del diente que consttuyen el petiodonto son: el ce mento, Ia membrana periodontal (ligamento 0 ‘membrana alveolodentaria), la encia yel proceso alveolar. La eneia se constituye en el periodonto de proteccién, mientras que los demas elemen- tos, en el periodonte de insercién, Como en evalquier articulaciin del género de las articulaciones fibrosas, aqui también pode- mos considerar las superficies articulares y Ios medios de unién. Las superficies articulares estan representadas por los alvéolos, que en su conjunto forman los procesos alveolares y por las raices dentarias re- cubiertas por el cemento, Alvéolo: son excavaciones, mis 0 menos pro- fundas, destinadas a contener la mayor parte de la raiz dentaria. Los alvéolos se modelan sobre las rafees reproduciende la forma, normal o 90. Al conjunto de los alvéolos de cada arco dentario, con sus respectivas paredes Gyeas (lamina dura), se denomina proceso (apéfisis) alveolar El alvéolo, y consecuentemente el. proceso alveolar, es funeién del diente: nace y vive con 41, desapareciendo después de su cajda (Beltra- EL presentes, pudiendo ser simples 0 compuestos, segiin la morfologia radicular. Siendo funcién mero de alvéolos es igual al de raices del diente, el alvéolo migra con el cambio de posicion de los dientes (como por ejemplo en los taumientos oriodénticos), desapareciendo con la avulsion de aquéllos. En esios casos, debido al DIAGNOSTICO Y PLANIRCACION CLINICA proceso de resorcién dyea, surge en el local del alvéolo una cresta 0 reborde considerado resi- dual En los locales en que se alojan los dientes multirradiculares, los akéolos se presentan divi- idos por un septo intra alveolar de sentido vesti- bulolingual para los dientes inferiores y en forma de T para los dientes superiores. En es «os tipos de compartimientos vestibulares y uno palatino, segiin la morfologia de los dientes all implantados. Arqnitecturalmente estos septos es tia. constituides por una capa de hueso esponjo- so central, revestido por la cortical, continiendo a ‘estas estructuras una gran resistencia. En el caso de algunos septos intraalveolares, la capa espon- Jjora Mega a ser tan fina que pricticamente las minas corticales se unen, dando origen a una formacién papiracea, ficilmente comprometida en las exodoncias. La pared alveolar esté formada por una corti- cal lisa (lamina dura) constituida por hueso fasci- culada para Ia insercién del ligamento alveclo- dentario, Bajo esta pared se sittia la capa esponjo- sa en la que la direccién de su trabeculado esta adaptada a las fuerzas de presién y traccién que se manifiestan sobre los dientes, y son transmit das al hueso a través del ligamento alveoloden- tario. Es importante conocer también el revestimien- to periostal de los process alveolares, asi como la encia, ligamentos y miisculos de la regién, los cua les fijan las caracteristicas de unién entre los dien- tes y tejidos que lo soportan. Ra: la rair forma, conjuntamente con el alvo- Jo, las superficies articulares. Las raices se eneuen- tran revestidas por una sustancia osteoide - el ce- mento ~ cuya funcidn es servir de punto de fijacion para las fibras ligamentesas, propiciando, a través Gel crecimiento, una compensacidn al desgaste odusal (abrasién dentaria), permitiendo el nuevo arreglo de las principales fibras del ligomento prio dontal De origen mesenquimal, el cemento recubre la porcién radicular del diente, manteniendo diferentes relaciones con el esmalte, a nivel del cuello. Choquet describié cuatro casos coi entes 4 estas relaciones, como se ve en la Fig. 15. En la primera relcidn, el esmalte y el cemento se encuentran borde a borde. En el segundo y tercer caso, el estnalte cubre el cemento y es rect bierto por el cemento respectivamente. Fn la eur ta evertualidad el esmalte y el cemento dejan ene tre sf un espacio mas © menos amphio, en un nivel cen que la dentina se encuentra expuesta. ‘caso hayFUNDAMENTOS BIOL OGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 7 AV A-CEMENTO 1 EI cemento es una variedad de tejide dseo deyprovisto de cementacitos (cemento acehular) cuando es delgado, y conteniendo cemento eel lar cuando es espeso. En la especie humana, el cemento recubre las raices anatémicas de los dientes y tiene por prin- cipal funci6n dar insercidn a las fibras del figa- ‘mento perindontala la manera de las fibras de Shar- pey, pues es el componente dentario mas pareci- do con el hueso. De espesura variable (80 a 100 micras), pre~ senta mayor condensicion en los puntos donde el diente esta sujeto a mayores presiones (pice), adelgazindose en el cuello. El cemento es el mis frigil de los tejidos calci- ficados del diente. El cemento esta constituido por una sustancia fundamental y por células -cementocitos- muy semejantes a los osteocitos, Desde el punto de vista estructural, se puede diferenciar dos espe- cies de cemento: 4) Cement celular, &s encontrado normalmen- te en la superficie de la dentina, pudiendo oca- sionalmente estar en ka superficie del cemento acelular. EI cemento celular puede abarcar toda la es pesura del cemento apical. Es siempre més espe- so alrededor del spice, contribuyendo, de esta ara alargar la rai7 Julas del cemento celular (cementoci- Las tos) son semejantes a los osteocitos, es decir, los prolongamientos en su mayoria se irradian, partir de los canaliculos de los cementoblastos, hacia la superficie del cemento. Segtin estudios de Box y Skillen, algunos ca -ndo prolongamiento de los ce- mentocitos se anastomosan con las ramas perifé- ricas de los canalfeulos dentinarios naliculos cont b) Cemento acetular: puede recubrir la dentina radicular desde la unién esmalte-cemento hasta ig. 1.15 — Relaciones esmakecemento, egin Choquet. En |e! esmale ye cemento e encuentran; en 2 el exmalecubreel cement; en elesmalteesrecubiertoporelcementa:y en 4 hay un espacio entre eesmate yl cement, dejan descubierta la dentin (0). esmatte; .cemento; D, denna el apice. Sin embargo, muchas veces, en el tercio apical de la raiz, En este tipo de cemento se observan las lineas incrementales, que indican su formacién periddica, Se puede observar, también, la matriz. caleificada y las bras de Sharpey insertadas. Lo mismo que en la dentina, se verifican en el cemento zonas corres- pondientes a periodos de mayor y menor activi- dad calcificadora, que aparecen con la dispo Gin de léminas sucesivas. La hipercementosis se refiere a la produecion exagerada de cemento en toda la extensi6n o en partes de Ia rai B - MEDIOS DE UNION Bl reducido expacio de un décimo a un quinto, de milimetro, que existe entre la raiz dentaria y la Limina dura del alvéolo es ocupado por un tejido de naturaleza conjuntiva, derivado del saco denta- 0 (otigen mesenquimal). Se trata de un tejido conjuntivo fibroso denso, con la finalidad princi pal de mantener el diente en su alvéolo, garanti zandole fijacién y también cierta monilidad pasiva por accién de las fuerzas masticatorias La mejor denominacion dada a este tejido es ligamento. periodontal, siendo también conocido como membrana alveolodentaria, tejido periden- tal o periodontal (Fig. 1.16) Al lado de este tejido diferenciado se encuen- tran, en el espacio de esta gonfosis, otras estruc- turas tales como: células, restos epiteliales, vasos, sanguineos, filetes nerviosos y espacios lintiticos. EL ligamento periodontal, como cualquier te- jido conjuntivo fibroso, est constituido por céh wstancias intercelulares y liquidos (Ham! por eso, de estructura semejante a de otros tej dos conjuntivos fibrosos. Lo que difiere es su ar- quitectura particular, pues las fibras cokigenas son mas numerosas, se agrupan en haces que se disponen de la rafz al alvéolo, obedeciendo a las fuersas de presion y taccién qu bre la pieza dentaria.' one DIAGNOSTICS 7 PLANIFICAGION CLIN Fig, 1.16 —Esquera delligamentoaveoioderaro mestrande |. enciapeiodonto de proteccin:2. cemente;3. eso aheolar, 4. ferent: haces de fs del igomert, inca le erulves(nodeate por Amin y Hageman) Se suele describir en el periodonto los sigui- eles haces principales de fibras: a~ Haces de la Encia ( cién) al - dentogingivales a2 - dentoperiostales a8 - transeptales at - aleologingivales criodonto de protec: Dentogingiveles: fijan 1a encia marginal a ce mento en sui porcién mas cervical Dentoperiostoles: se limitsn con las fibras del Ii gamento periodontal y van del periestio de la region de la cresta alveolar hasta el cemento radi cular en su porcidn cervical Transepiale: unen dientes vecinos entre si, pasando por a cresta dsea alveolar Alveologingivates: unen la encia a la cresta ésea alveolar Girewlares. circundan los haces de otras fibras, rodeando los elementos dentarins. b= Laces Periodontales (pericdonto de susten- lacion) bl ~ horizontales b2 — oblicuos 3 — apicalesFUNDAMENTOS BOLOGI Los grupos de haces de fibras periodontales constituyen el principal medio de unién del diemte, Las fibras de estos haces, insertindose en el cemento, cruzan el espacio alveolodentario para fijarse en la pared alveolar, con impkanta- Gin a la manera de fibras de Sharpey. Estas fie bras se adhieren més al cemento que al hneso, por eso, después de las extracciones, la raiz den- taria viene cubierta por este tejido conjuntivo. Las fibras insertadas en el cemento consti- tyen haces densos, pero al prenderse en la pax red alveolar se disocian en abanico, permitiendo el pasaje dle vasoy y nervios entre sus grupos me- nores. A partir del cemento, las fibras pueden asumir diversas direcciones, horizontal, oblicua 0 apical, confiriendo a los haces sus respectivas de: nominaciones. Se observa que, en el tiltimo grue po, las fibras apicales se fijan en la proximidad del foramen apical y de ai se dirigen al hueso alveolar, limitando un espacio conocido con el nombre de espacio apical de Black 0 cojin muco- so apical (Fig. 1.17) Los diferentes haces de fibras seftalados dle- jan, en su entrelazamiento, espacies o lagunas iy numerosas y mayores junto a la pared alveo- Jar, comunicandose con el nueso esponjoso. La mayoria de tales lagunas es Menada por vasos, nervios y espacios linfiticos, que funcionan como verdaderos frenos hidréulicos cuando a. pieza dentaria tiende a profundizarse en el alvéolo. De § BASICOS EN ORTODONCIA 19 estas lagunas, el mayor es el del espacio apical, donde la ausencia de fibras permite la libre en: trada del haz vasculonervioso del alvéolo hacia ka pulpa, garantizando, por otro lado, proteccién a estos clen entos € impidiendo el encuentro del pice contra el fondo del alvéelo. Oto hecho que debe ser sefialado con res: pecto a estos haces de fibras es la disposicion ar- qutecténica particul lar que cada una de ellas al me, y también los haces en conjunto, disposicién que garantiza una cierta clasticidad a este tipo de teJido Mbroso, aunque ahi no exista fibra elastica De hecho, las fibras se disponen en sus haces formando expirales alargadas © como cuerdas, capaces de ceder a las fuerzas de presién que actiian sobre el diente, aunque retornando a su estado primitivo cuando cesa la fuerza actuante Lo importante de este sistema es la transforma: ion qui de presién masticatoria es transmitida como fuer- za de traccién hacia las paredes alveolares. Otros elementos det espacio alveolodentario — al lado del tejido conjuntivo diferenciado que for- ma el ligamento alveolodentario, hay que sefialar otras estricturas en el espacio entre la pared al- ‘opera en las fuerzas, es decir, la fuerza veolar y el cemento de la raiz, tales como: fibro- blastos tipieos -encargados de la formacién de las fibras coldgenas; osteoblastos, cementoblastos y osteoelastos, con funcién en la remodelacién del tejido dseo y cemento. Fl tejido seo se adap- Fig. 1.17 —Diferentes haces de bras del igament periadontal En Gest epresentado el grop gingiva en Tlos haces transeptals; en Clas de (a crestaaveoar nH los hrizonaes en O ls ofcuos: en los opicle, en B el espacio apical de Black.20 QRTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA ta mediante continuas aposiciones y resorciones a las necesidades funcionales del periodonto, mientras que el cemento responde a estimulos diversos, resorbigndlase © ponienco nuevas eapas a las ya exisventes. Restos epiteliales (Mallassez) ~ son. formaciones epiteliales derivaclas o vestigios dle! Grgano del es malte que forman grapos o nidlos esparcidos en cl seno del ligamento alveolodentarie, Para muchos autores los quistes paradentales y los timores epi teliales (adamantinomas) tienen origen ent los res tos epiteliales mencionados -ENCIA O PERIODONTO DE PROTECCION La mucosa vestibular de un lado y la paatina 6 lingual del otro se contintian a nivel del borde libre dle cada maxilar, contorneando Ia base de la corona dentaria, insertindose firmemente en el periostio del hueso alveolar, constituyéndose en. Ta encia o prriodonto de protecciin, Se la puede defi nir como la parte de Ia mucosa bucal que cubre Jos arcos alveolares, en los que estin implantados los dientes. Suro gingivelabial es la designacién dad al sirea de reflexién de la mucost en las partes supe- rior e inferior del vestibulo bucal. Interrumpiende la continuiead de estos sur cos (superior € inferior), encontrames, en la I hea media, los (renillos labiales superior ¢ infe- rior, y a la altura de los caninos y premolares, kas bridas. Aunque, bajo el punto de vista anatémico tengan la misma constincién, fancionalmente Dridas y frenillos presentan diferenciacion, Las bridas tienen accion mis restringida que los frenillos, ea de subsitven como, na ve? 4) refuerzo y apoyo en la mucost vestibular durante la accion de contraceién del miisculo buceina- dor. Esta actividad es bien entendida en el ace musticatorie cuando el miiscule buecinador, all contraerse repone el alimento retenido en el ves tibulo bucal sobre las superficies masticatorias de los dientes. Los frenillos tienen accién mas amplia ya que, ademas de las ya citadas para las bridas durante I accién de los musculos orbiculares de los lar hios, del piso bueal y lengua, limitan Iz extensién. de los movimnieatos de estos Srganoy (extrover sign labial, moximientos de proyeccién y ren sin de la lengua) Bajo el punto de vista clinico, las inserciones anormales de frenillos y bridas son de suma im- portancia, como se vera en el capitulo de Etiolo- gia de las Maloclusiones Dentarias, pudiendo causar disatemas, retracciones gingivales, limita. ibn de los movimientos linguales, etc En la region vestibular ka encia esta limitada en Ja maxila y mandibuta, por ki unién mucogingwval que la separa de la mucosa alveolar. Fs una caracte- rica de la mucoss alveolar ser dle color rojp y pre scntar nurncrosos vos pequetios junto a la superfi- cie. En la regi6n del paladar la diferencia entre en cfay mucoxt es poco demareat :mandibula encentramos ana linea nitida separando Inencia de la nmucosa que reviste el pio bucal Bajo cl punto de vista anatémien y elinico, podemos dividi la encia en (Fig, 1.18): mientras que en Ta a) encia adheriela by encia libre { Papilar { marginal son Fig. 1.18 Exqueradelorconsttayents de enc. enciapapile, 2 sureo margial: 3. pleguesintedentles; 4, wén mucogngia 5 ‘mucosa aveolr 6, excia le; 7. encla adherda a) Encin adieride: se caracteriza por altas papi- las de tejico conjuntivo, elevindo el epitelio, enya superficie aparece granulada. El granulado, cayo grado varia segtin los individuos, es segurumente una expresién ms de adaptacién funcional a im- pactos meeinicos, La desaparicidn de ese granula- do es sevial de edema, evidenciando que ia encia adherida fue envuelta en un proceso patoldgico (gingivitis) en evolucién. La encfa adherida apare- cc ligeramente ahondada entre los dientes adya- centes, debido a su relacién con la encia alveolar (plicgues interdentales) bb) Encia libre bl) Encia marginal, siguiendo la forma si- nuosa de los cuellos dentarios y separada de la encia adherida por un entalle poco profundo en forma de V que corre parale- x al margen de la eneia isurco marginal) una distancia de 0,5 y 1,5 mm, tenemos Ja encia marginal (Fig. 1.19).FUNDAMENTOS BIOLOGICOS BASICOS EN ORTODONCIA 21 Fig. 19 —Esquernaevidenciand: |. morgen gingvl 2. encia libre; 3. surco margin, 4 enciaaeherid; 5. urn mucopnga 6. mucosa ‘heat. a encfa marginal se presenta coastituida por dos vertientes -una dirigida a la cavidad bucal — vertiente marginal, y la otra al diente ~ vertiente denial, La vertiente dental presenta dos porciones: ka primera que forma la pared del surco gingival y Ta segunda, intimamente pegada al diente, cons- tituyéndose en el epitelio de unién (adherencia epitelial) 2) Fncia papilar la porcién de la encia que Ilena el espacio entre dos dientes adyacentes (espacio interdental) se consti- tuye en Ta encfa papilar. Aunque la encia papilar sea parte de la encia libre, la consi- deramos, en esta obra, como una entidad a parte, debido a la importancia clinica que presenta, La encia papilar tiene la forma de una p de de vértice afilado en los dientes anteriores, y vertice truncado en los dientes posteriores. Esta regidn truncada del vértice de la papila llega a ser ligeramente céncava por debajo del punto de contacto, lo que sugiere que esta regién cubierta de epitelio no queratinizado es mas vulnerable a la enfermedad periodontal La enefa ofrece una constitucién un poco di- ferente con respecto a la mucosa bucal, pues en- Gierra mucho tejido conjuntivo y poco tejido elis- tico, no teniendo casi glindulas y presentando numerosas papilas Normalmente rosada, algunas veces con un tono ligeramente grisiceo debido a las variacio- nes en la espesura del estrato cérneo, difiere de Ja mucosa alveolar que se presenta roja con nu merosos vasos pequetios, cerca de la superficie. En el feto y en el recién nacido, la encia for ma un bordillo sobre cada reborde alveolar, mostrando una serie de perforaciones en el mo- mento de Ia ruptura de los foliculos y de la erup- Gién de los dient Durante la erupcién dentaria el epitelio redu- cido del esmaite (que recubre primitivamente la corona del diente) se fusiona con el epitelio bu- cal. A continuacidn, el epitelio fusionado, que cubre la punta de la corona se degenera en su. parte central y el diente emerge cn la cavidad bucal a través de esta perforacién. Después de que el diente emerge, el epitelio reducido éel esmalte pasa a denominarse epitelio de unién. Mientras el diente irrumpe, el epitelio de unién se separa gradualmente de la superficie del es- malte, dando origen a un surco poco profundo que se extiende alrededor de toda la circunferen- Gia del diente -el surco gingival, Este surco que- da, asi, limitado de un lado por el diente y del otro por la encia, Fl fondo del surco se encuen- tra donde el epitelio de unién (inicialmente epi- (clio reducido del esmalte) se separa de la super- ficie del diente, La parte de la encia coronaria en relacién al fondo del surco es la encia marginal (Fig. 1.20). El epitelio de unidn sufre cambios fisiolégicos con el pasar del tiempo. Ademis de aquellas rela- cionadas con la erupcién activa del diente, otras, son observadas durante la erupcion pasiva, Esta ¢s definida como la lenta exposicién de la corona del diente por separacién progresiva del epitelio de unién y su proliferacién en profundidad. Inicialmente el epitelio de unién protege el limite esmalte-cemento. Gon el pasar del tiempo,22 ORTODONCIA + DIAG JOSTICO ¥ PLANIFIGACION CLINICA Fig, 1.20— |, Epiteio bucat 2. Eta reducida de cama: 3. mate 4. Destine; 5. Cavided pupa y 6. Suro grok Tisiolgicamen de unién) puede prenderse con el cemento, de- jando expuesto, cn mayor © menor grado, el cue Ho anatémico del diente (Fig. 1.21) Debe resaltarse que todas lay coronas denta- rias, siendo construidas bajo un mismo plan ar quitect6nico, presentan menor dimension a nivel del cnello, , Ia adherencia epitelial (epitelio Este hecho resguarda el periodonto de pro- teceién contra la accién mecinica del bolo ali- menticio, Cualquier cambio en Ia Inea de mayor contorno de la corona, que incluye naturalmente el area de contacto, repercute destavorablemente en mayor © menor grado sobre la 1 1.22) Fig, 1.21 — Moaifiaconesiiligcas del eit unin, |. Ext; 2. Dentna: 3, Cements; 4. Suco ging 5. Epteo de uni; 6 pie. ingirc 7. Huesa Er A el eitelio de unin se prerde en el esmate yen D en elcemens. En By C tips intermedos de este eptloORTODONCIA 23 Fig. 1.22 — Dibyjo esquemético mostrande en A el penodonto proteida, yen Be periodonto sin proteccén contra lo acién mecénica ‘el bolo alimenticio, debido a diferentes curvturas de las caras Vy L de a conan, D-VASOS Y NERVIOS DEL PERIODONTO. Aunque cl estudio de la irrigacion sanguinea y de Ia ineryaci cial atencién, resumiremos, a continuacién, algu- n del periodonto merezea espe- nos t6picos de mayor importancia, a) Arteria, las arterias alveolares superior € inferior al aleanzar el pice del alvéolo proporcio- nan varias ramificaciones (ramas dentarias), muy flexibles, que se dirigen hacia la pulpa (arterias pulpares) y al espacio periodontal (arterias perio- dontales). Estas tiltimas forman, a nivel del espa- cio alveolodentario una verdadera red arterial, facilitando ramas colaterales que se anastomosan con los provenientes de la zona esponjosa del hueso alveolar y de la encia, La gran flexibilidad de las ramas arteriales provenientes de las arterias dentarias tiene expli- cacidn, segtin Boedeker, en Ia adaptabilidad fu cional contra golpes y distensiones a que la pieza dentaria estaria sujeta, La red anastomética del espacio alveolodenta- rio garantiza el suministro sanguineo a la regién del periodonto, atin cuando, por diversas razones (apicectomia, pulpectomia), el haz vasculoner- vioso apical es extirpado. Gircundando la cresta ésea interalveolar, por debajo del cuello dentario, se forma una corona de elementos vasculares oriundos de las arterias periodontales y hueso alveolar que, segiin Eraus- quin, tendria importancia en la regeneracion de los haces de fibras colgenas de la cresta alveolar Para Gaunt, el sum nistro sanguineo de los dientes superiores y tejidos de soporte seria proxeniente de las ramas arteriales alveolares su periores y vasos palatinos, y en la mandibula, de ramas de la arteria alveolar inferior y vasos lin- guales. Estudios de kx vascularizacién del periodonto del mono Rhesus (Kindlowa) comprobaron que cen la regi6n vecina a la adherencia epitelial (epi- telio de unidn) hay numerosos capilares enrolla- dos, formando una verdadera corona vascular. Probablemente, la presién generada por el liqui- do circulante en esta densa red capilar seria uno de los factores del mantenimiento de la adheren- cia epitelial. La distension y reducci6n numérica de estos capilares, indicando alguna obstruccién en el flujo sanguineo, siendo acompafada de una profundizacién del surco gingival, serian elemen tos que hablarfan a favor de esta teoria (Fig. 1.23) }) Venas: las yenas del periodonto forman ple- xos a nivel del espacio alveolodentario, pudiendo lanzarse en los confluentes dseos, gingivales y pulpares. ©) Linféticos: los vasos linfiticos del ligamento periodontal acompaiian los vasos sanguineos, for- ‘man espacios linfiticos y se comunican con los provenientes de la encia y del hueso. Siguiendo el trayecto de los vasos linfiticos de la pulpa, van a tener a los nédulos linfaticos submaxilares y cervicales profundos. d) Nervios: la inervacién del periodonto est garantizado por filetes nerviosos de Ia segunda y tercera division del nervio uigémino, es decir, nervios alveolares superiores e inferiores. Fig, 1.23 — Exquema deloirngacén del perodonta del mone Rhesus 1. Corane vascular del enc; 2. Vaso del gamentoavelodentaro 3. Red copilor gingiva: E Esmate: D. Denna (reproducido por Kindlowa en Anatomia Dent.24 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA, Los filetes destinados al ligamenta, periodon tal que acompaian los elementos vasculares son seusitivos, La sensibilldad téctil del periudonto es de gran importancia en la regulacion de las fuer- 7as que actilan sobre los dientes y recientemente fue estudiada por Kawamura y Watanabe, Kraft y por Sirila y Lane, A partir de estas investigaciones fur evidenciado que los dientes son capaces de detectar cuerpos raros con pocas micras de did metro. La sensibilidad propioceptiva © cinestésica que se encuentra relacionada con las sensaciones de posici6n, presién y con el sentido del movin ento también es recogida por receptores perio- dontales. A pesar que existen receptores para la propivcepcion en el ligamento periodontal y tej dos blandos adyacentes, sus caracteristicas no es tn bien definidas, aunque su presencia haya sido, esmdiada histolégics y electrofisiolégicamente por Breaudreau y Jerge, Bernick, Jerge, Kirst Lewinksy y Stewart. Funcionalmente el aparato de soporte del di- cente, ademas de su principal funcién mantenedo- ray sensitiva, trunsmite y transforma las furerzas que se manifiestan sobre cada unidad dentaia a las paretles de 1a cuenca alveolar correspondien- le. De hecho, dada la arquitectura especial de las: fibras conjuntivas componentes del ligament, las fuerzas de presida que se producen sobre los di- ents, son transmnitidas al huese bajo la forma de fuerza de traccién, Estas son fisiolégicas y bien soportadas por el tejide Osco. Los aspectos biomecinicos del movimiento ortoddntico deben ser una preocupacién cons- tante en la préctica diaria, Jamis los procedi- mientos mecinicos pueden ignorar los funda- mentos bioldgicos, bajo pena de irreparables daiios en 10s tejidos. Fisiologicamente Jos movimientos presenta- dos por los dientes son: ‘Movimientos verticales ~ Son los que suelen pro- fundizar el diente en el akéolo (movimiento de émbolo o profundizacién). Verificacos durante Ja masticaci6a, son causados por la fuerza de pre~ sién que tiende a intruir el diente. Son les fibras oblicuas que resisten a estas fuerzas, En términos absolutos de movimiento, las fiuerzas de compr sidn aplicadas a un diente son las que determi- nan menor cunbio 0 desplazamiento de la pieza. ‘Movimientos laterales ~ Se realizan en el sentido de las caras vestibulares o linguales (vestibulolin- guales) y mesiales o distales (mesiodistales), Son moximientos poco extensos, siendo los primeros debido a la accién dindmica de la musculatura labio-gloso-geniana, y los segundos, consecuencia de Ia propia posicién dentaria, ya que, como se sabe, todos los dientes permanentes tienen uni inclinacion general de la corona y raiz hacia el lado mesial Movimiento de rotacion — Es el mis limitado que el diente puede sufrir por el hecho de que la morfologia radicular nunea es perfectamente ¢6- nica, Pequeias rouaciones pueden ser realizadas para cualquier de los lados de la con En los movimientos de retacién con finalidad ortodéntica, se verificd que los haces de fibras del grupo supraalveolar del ligamento alveolo- dentario son los responsables por la recidiva del desplazamiento después de que el diente haya alcanzado la posicién correcta en el arco. Es por esto que se aconseja, en esos casos, una sobrerro- tacién o desinsercién quirtingica de les referidos. haces Movimientos de traslacién - Para que el diente realice el movimiento de traslacion, es decir, de todo su cuerpo, hay necesidad del uso de apart: tos ortodénticos especializados, Caso contrario, Jos movimientos realizados por los dientes sera siempre de inclinacién © de rotacién alrededor de un eje, Fl movimiento de uuslacion del diente se vee rifica durante su migracién, y es un rellejo de las fuerzas funcionales que se manifiestan sobre los hnesos. De hecho, por iis paradéjico que sea, el hueso ¢s el més plistico de los tejidos de nuestra economia; responde a las presiones con resorci- 6n; ya las tensiones, con aposiciones de mevas capas. La uraslacién dentaria es largamer zada en Ortodoncis cuando se busca posicionar dientes en los debidos lugares. Oppenheim ase vera que las variaciones en la intensidad de las fuerzas aplicadas sobre les dientes pueden cambi- ar el punto de apoyo alrededor del cual ellos giran, 4. ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR La articulacién temporomandibular, o sim plemente ATM, es una articulicién del tipo sino. Vial, que se establece entre las extremidades Sieas de la cabeza de la mandibula, la cavidad glenoidea y el tubérculo articular del temporal. A fin de que tales superficies éscas sean con: cordantes y sirvan de amortiguador a les golpes a que esta articulacién esta sometida, se interpone a ella el menisco articular, formado por tejide conjuntive fibrocartilaginoso, Las superficies Gseas estan unidas a traves de la capsula articular que, la parte posterior de la articulacién, seFUNDAMENTOS 8101 OGICOS BASICOS EN ORTOBONCIA 2s espesa para constituir el ligamento temporoman- dibular, Ligamentos a a distancia 0 accesorios estan representados por el esfeno, estilo y preri- gomandibular. Las superticies articulares dseas son recubiertas por un tejido conjuntivo fibroso, denso, avascular, que contienen cantidades varia- bles de células cartilaginosas, dependiendo de la edad del individuo y del esfuerzo funcional a la que esti sometida la articulacién. La membrana sinovial cubre internamente los espacios no coin- Cidentes con las superticies articulares y produce peqnena cantidad de liquido sinovial. F miisculo, pterigoideo externo al insertarse fuertemente cn) el cuello de la cabeza mandibular, envia tendo- nes que se conectan con la cApsula articular y el menisco (Fig. 1.24). Investigaciones recientes sugieren que los re- ceptores sensoriales existentes en la capsula arti- cular pueden influenciar el nticleo motor del tri- gémino, siendo este factor de gran importancia en el control de la actividad de los miisculos masticadores, Por otro lado, los receptores nervi= 80s situados en los ligamentos tendrian impor- muscular. Basi- tante papel de gufa en la funci camente, durante la masticacién, hay una combi- nacidn de dos movimientos en la ATM, rotacién © bisagra y traslucion o deslizamiento. De la combinacién de estos movimientos tenemos la diduccién (lateralidad), la apertura y cierre de la boca y la protrusion y retrusién de la mandi bula. Delicados mecanismos neuromusculares de control y coordinacién de los esfuerzos fun- cionales protegen ka ATM de traumas, También, movimientos no fisiolégicos de los maxilares ocasionados por maloclusiones, hipertonicida- des musculares, contactos prematuros oclusales, etc., tienen efecto lesivo sobre la articulacién. Resultados de la investigacion referente a la adaptabilidad de la articulacién temporomandi- bular han demostrado la necesidad de adaptar la oclusién a la ATM, por lo menos en individuos adultos, Debido a las multiples necesidades fun- cionales y magnitud de las frerzas que ejercen en Ia ATM, las funciones normales y las maloclusio- nes pueden y deben tener repercusion en la art culacién. Fig, 1.24 — Figura exquemética de una vita medial del arculciin temporemandibular mostrande: 1. cavided glenoide: 2 coidad temporomenisal 53. conded meniscomandibuar 4 co; 5. cobeza de la mandibua; 6 gomenta estlomanlbular 7. ligamenta esfenamandbular, 8. gomento prerigomandibuir 9 miscul perigoideo lateral extemo, 10, misculoprrigaideo media tera} y 1. proceso pterigoideo del huesoesfenoides,26 ORTODONCIA + DIAGNOSTICS ¥ PL ANIFICACION CLINICS 5. SISTEMA MUSCULAR MASTICATORIO Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES Los patrones para los movisnientos ma: Lo ios son factores heredados y su perfeeciona- miento se da por la experiencia individual. En animales, incluso desprovistos del cértex cere- bral, segtin sean estimutacas las regiones de inci. sivos, mucosa vestibulolingual anterior a la re gidn molar o coincidente con ésta, se desencade- nan reflejos masticatorios. En el primer caso sur- gen reflejas de coer; en el segundo, movimientos de apertura y cierre de Ja boca yj en el tercero, movimientos de diduecién. El acto masiicatorio es una actividad neuro: muscular altamente compleja, basada en reflejos condicionados, guiados por las fibras propiocep- tivas relacionadas con los dientes (ligamento), con la AIM, con los intisculos masticadores, asi como por el sentido cel tacio de la mucosa vesti- bullolingual (Fig. 1.25) Aunque funcionalt ente podamos agrupar los ntisculos masticadores segtin signe, estudios elec- twomiograticos recientes evidencian la actividad de sarios grupos musculares en una misma fun- ou (Fig. 1.26) / masetero [ propulsores + presigoideo Miscutos medial (intemo) eleadores ela wandibule) yeumpropulsores { temporal oropulsores —_-£ Peetigeidloo Misculos Propul | lateral (extemno) depresores ( digistrico de la mandibut a La geniahinideo Ademiis de los umisculos Hamados masticado- res, durante el acto masticatorio participa activa- mente la musculatura labiclinguo-geniana. La aplicacion del método de captacién de los porenciales eléctricos de los mrisculos en activi- dad (clectromiograffa), facilit6 la observacion de Ja compleja accién muscular durante la mastica- cidn. La eficacia de la contraccion muscular depende no solamente del ntimero de fibras que se contraen y de la propiedad particular de con wactilidad de cada una de ellas, sino también de la disposicién arquitectural de los haces muscula- res v de sus elementos pasivos, los tendones En los muisculos masticadores, los tendones son muy cortos, pues no hay necesidad de gozar Fig. 1.25 — Esquera elcidendo la pertcipacin de voros grupos ‘museulres en ef movinienta de apertura de le boca: I. Misco tempor, 2 Misco prengodeo hteraly 2 Mixes pterigodeo meso. Fig. 1.26 —Esquemamostrandsloemizclos masetero | ypteigen media 2,FUNDAMENTOS de la clasticidad arquitect6nica de esas estructe: ras, una ver que la fuerza muscular debe ser transmitida casi que integralmente sore los ele- mentos dscus a ser movides. Los miisculos masticadores, como todos los demiis, tienen una posiciin de reposo (akargae miento de reposo fisiolégico o ténico). Cuando funcionan ellos se alargan 0 se acortan, pero siempre yuelwen a la posicién de alargamiento tonic, La cabeza, que se manticne sobre la cor Jumma, se mueve por su sistema neuromuscular para las més variadas posiciones funcionales, pero ella no puede permancecr por mucho tiem- po flexionada o inclinada sobre la columna, sin que la musculamra que facilité dicho movimien- (o entre en eansincio por esfucrzo, Hay, asi, una posicién erecta y nanural de la cabeza, posicién de comodidad en la cual todos los mtisculos mo- (ores se encuentran en altrgamiento tisiologico t6nico (tonicidad), Lo mismo ocurre con la man= dibula que puede permanecer en posici6n relati- samente estable, cémoda, siempre que sus mis culos asuman una actimd de alargamiento de re- poso (ténico). Sin embargo, cuando es movida por sus muisculos no puede mantenerse indefini- damente alejada de la maxila 0 cerrada contra clla en posicién lateral 0 de protrusién, es decir, en posiciones estiticas, antinaturales, sin que la musculamura entre prematuramente en fatiga. Esta posicién fisiolégica de reposo (posicién postural) viene asumiendo, en el diagndstico or todéntico, un papel destacado a través del anil sis funcional para la interpreracién de las malo- clusiones, De hecho, las relaciones oclusales (0 examen de los modelos en oclusién) pueden in- ducirnos a falsas maloclusiones no detectadas en posicion postural 6. SISTEMA LABIO- LINGUO-GENIANO La integridad de los arcos, constimidos par la sucesidn de los dientes y sus relaciones recipro- cas, es el resultado del patron morfogenético modificado por la acci6n funcional estabilizadora de los miisculos, En este sentido, la musculamura cutanea o cuticular, mas que la masticadora, tie ne papel preponderante. De hecho, contomnean- do los arcos formados por los dientes superiores © inferiores, se disponen, entre otros, de una serie de miisculos cuticulares responsables, en parte, por el mantenimiento del equilibrio vesti- bulolingual de los dientes (Fig. 1.27). Esto por que el sistema labio-linguo-geniano, ademas de ser formado por los mtisculos de la lengua, por el RTOBONCIA 27 Fig. 1.27 — Esquema represemativ de los miscls dela cabeza endenciande, entre owes, los miscues cuteulares 0 de fa expresion facial esponsables en parte pore! equilbrio denario, Misculos: rbicular de la boca, 2 mentoniena, 3 depresor del labio inferior, 4 epresor del énguo dela boca, § bucinador, 6 cgomatce mayer, 7 cigomstico merer, 8 conin, 9 eleador del labo super, 10 elevador el abo superior y del ol de la nari buccinador y orbicnlar de los labios, es reforzado anteriormente por los haces musculares radiales ys posteriormente, por el miisculo constrictor su- perior de la faringe. Este sistema, cuya inervacién proviene de las diferentes fuentes (nervios hipogloso, facial, bueal y plexo faringeo), coordina funciones va- riadas en relacién a la succion, masticacion, de- gluci6n, voealizacién y postura. Estudios eleetro- iograficos demostraron que, incluso cuando los miisculos peribucales esti en posicién postural de reposo, influyen en el equilibrio de los arcos, dentarios. Normalmente la fuerza muscular pe- ioral y Tingual es niendo el normal posicionamiento de los dientes sobre el hueso basal. Desvios de la actividad mus: cular proxocan malposiciones de los dientes, como se ve en ciertos casos de Clase II division 1 (Fig. 1.28) Funcionalmente, el labio, la lengua y el car- rillo tienen funciones diversas, sin embargo, interdependientes. Los labios actian en la suc- ci6n, en la pronunciacién de ciertes consonan- les Haunadlas labiales, cn diferentes expresiones fisionémieas y en el equilibrio vestibular de los dientes anteriores.28 ORTOBONCIA + DIAGNOSTI OY PLANIFICACION CLINICA Fig, 1.28 —Esquema destnadoa most lo accién de lemusclatura penbucal ene! ewuilbrio defo dents. Lo mazeuosorbcular dels labios (1), buceinedor (2 y canstrctor superior de la fannge (3 fomnan I lamad mecarie del buccnador EL carrillo, ademas de sa funcién es musticatoria, reconduciendo los alimentos del fornix para las superticies oclusales, aetiia en el acto de soplar y en el equilibrio vestibular de los lentes yugales, La lengua es un Srgano relacionado a Ta mas- ticacién, deglucisn, vocalizaci6n y gustacién. Or- gano esencialmente muscular, esta revestida por tuna capa mucosa doncle encontramos lind mucosis, tejido linfoide (amigdala lingual) y papilas gustaivas. A través del arregto de sus mts- Culos, la lengua puede acopiar una infinidad de cambiando la capacidad del cave fur icindole la forma y variando la canti posicion cal, modi dad de aire emitide durante la produceién «el sonido laringico. Acta también en la mastica- cidn, impulsando el alimento para las superticies oclusales de los dientes y manteniendo el equili- brio lingual de estas piezas. Muchos aspectos pricticos y funcionales en la construccién de aparatos oriodénticos se basan en las inserciones, morfologia, direccién y accién de las fibras musculares (Fig. 1.29) 7, MECANISMOS NEUROMUSCULARES Y NUTRITIVOS EI aparato masticatorio 0 estomatognatico comprende los dientes con sus tejides de soporte, Fig. 1.28 —Laoccin direccién de los fuerza musculres labial (1, linguol (2) y suprohicideo (3), estén representadas en este esquema cacado sobre un trazodo cefolemético Jos maxilares, la articulacién temporomandibular, os muisculos masticadores, los labios, carrillos, Jengua, mucosa bucal, gkindulas salivales. vasos y nervios del primer y segundo arcos branquiales, Las diferentes partes de este aparato funcio- nan continuamente en la masticacién, deglucién, vocalizacién, respiracién, equilibrio de la cabeza, mandibula, lengua y hueso hioides. Li fisiologia y mecainica del aparato masticatorio es muy com- pleja, no siendo posible establecer una jerarquia completa de los diferentes meca musculares que sobre él intervienen. Sin embar 0, algunos aspectos de su funcionamiento pueden estar relacionados especificamente con Componentes neuromusculares de estructuras bucales y estructuras anexas, Para evaluar las anormalidades de forma y funcidn de todo el aparato, es necesario estudiar y comprender bien la morfologia, el crecimiento, la fisiologia de este aparato y su evolucisn filo y onrogenética. Ademas, con los métodos moder nos de analisis dinamico del erineo, se desarroll6 el concepto de matriz funcional aplicado al cono- cimiento del crecimiento craneofacial, De esta forma, a los procesos neurotrofieos de regulacisn, y control del crecimiento deben ser conocimientos de vascularizacién de los diversos ida los sectores del aparato masticatorio, Cualquier terapéutica que intente corregir los disturbios morfofuncionales de ese aparato orgi-FUNDAMENTOS BIOLOG OS BASICOS EN ORTODONCIA 29 nico debe ser conducida segtin los fundamentos, anatomofisiolégicos de todas las partes aiskdas, pero que funcionan colectiva e interdependien- lemente como una unidad biologics. Silos procesos t€cnicos de tratamiento viokarant cualquiera de los principios anatomofuncionales, y si no se respetua la unidad biol6ica del aparae to, el objetivo de restaurar fa forma y la funcidn de la parte implicada seguramente no sera alcanzado. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS, 1. 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R. = An electro = In Ignorar el mecanismo, la estitica y la dindmi- ca del aparato masticatorio, seria ignorar las cau sas funcamentales de la salud o enfermedad del hombre. Ningtin ortodoncista podra desinteresarse de los efectos resultantes de las deficiencias del apa- rato masticatorio, porque esos efectos tienen, desde el nacimiento, repercusiones sobre el de- sarrollo morfofuncional de todo el organismo. 16, Frost, HM. ~ Tetracycline bone labeling in ana: tomy. Amer. J. phys. Anthrop. 29:183.95, Sept 1968, 17, Garnick, JJ. & Ramfjord, S. P, ~ Rest position. J. prasth. Dent, 12(5):895-911, Sept/Oct. 1962 18. Geenfield, BLE. & Wyke, B. = Reflex inn of the temporomandibular joint. Londres, Natu 1966, 19, Glickman, 1. et alii - Functional occlusion as revealed by miniaturized radio transmitters. Dent, Clin. N. Amer, 18(3):667-79, Jul 1969. 20. Graber, TM. ~Overbite, the dentist’s challen- ge. J. Amer. dent, Ass, 79(5):113545, Nov. 1969, 21, Gregory, W. — Our face from fish to man. 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Las complejas modificaciones que ocurren en los diferentes segmentos del cuerpo de los indivi duos a lo largo de las distintas etapas de su vida, nos orientan para los diversos tipos de tratamicn- to, con aparatologia ortodéntica u ortopédica adecuadas para cada caso con la finalidad de ob- tener un pronéstico Favorable para la eorrecci6n, Al snceder en el tiempo y en el espacio, la coordinacién perfecta de factores de incremento y desarrollo craneofacial, consolidard la oclusién demtaria, insertada en un rostro bien proporcio- nado, Como profesionales de la salud nos correspor de realizar una supervisién periddica de estos acontecimientos para poder prevenir o intercep- tar incipientes desvios de la normalidad, que pue- den evolucionar hacia displasias esqueléticas de gravedad variable sino son tratados precozmente. Las malposiciones dentarias muchas veces tienen relacién con irvegularidades en ka posi cidn espacial de It maxila y mandibula y de estos huesos con la base del craneo, reflejindose direc- tamente en los objetivos del tratamiento, Greck miento y desarrollo crancofacial dentro de los ficacién, trate patrones normales son esenciales para una estéti- ca facial armoniosa 1- CRECIMIENTO Y DESARROLLO Ciertamente no podemos comprender los procesos correlativos de crecimiento y desarrollo del craneo y de la cara sin volver a los conceptos basicos de crecimiento y desarrollo, que frecnen- temente son tomados en el mismo sentido. Es preciso diferenciarlos, como asevera Tood, por- que micntras cl erecimiento representa un aue mento permanente € irreversible del volumen, aunque limitado en el tiempo y el espacio duracién y magnitud, el desarrollo es esencial- mente un progreso hacia la madurez. Tenemos un ejemplo claro de estos dos fenémenos en cl crecimiento del cerebro que se completa tem- pranamente en la vida posnatal; en cambio, el desarrollo de sus funciones psiquicas slo se com pletaré mucho tiempo después. Sin embargo, la naturaleza compleja de estos procesos biolgicos nos demuestra que crecimiento y desarrollo son acontecimientos pricticamente inseparables y, por esta raz6n, sus términos nos parecen frecuen- temente sinénimos. La actividad fisicoquimica formadora, te6rice- mente igual en todos los sentidos, deberia hacer esféricas las céhulas, como lo es el évulo. Sin embargo, presiones mutuas y necesidades funcio- nales diversas condicionan un crecimiento en determinada direccién, y las células asumen las mas variadas formas. Los fenémenos de crecimiento que ocurren en los tejidos son validos también para los érga- nos y para todo el soma, pues el aumento del tamano del cnerpo es el resultado del aumento de las partes que lo forman Estos hechos enunciados tienen gran impor tancia clinica para la comprensién de las modifi- caciones vectoriales del crecimiento, como vere~ mos mds adelante. 1 - CRECIMIENTO CELULAR El aumento de la masa celular no es ilimitado, pues mientras el volumen erece al cubo, la super- ficie crece al cuadrado (Fig. 2.1). Por esta razén, hay una progresiva reduceién de la superficie de absorcién en los cambios metabélicos con relax Gién a la masa, La célula se vuelve madura y, por tanto, lista para dividirse, cuando la superficie de absorci6n es insuficiente para sus necesidades de asimilacién (Ley de Spencer) 2.- CRECIMIENTO DE LOS TEJIDOS Como vimos, el crecimiento significa un mento del volumen, sea por multiplicacién celu- lar, © por un aumento del volumen celular. El crecimiento total se debe, en definitiva, al crecimiento de las partes. Por eso, podemos decir que los tejidos crecen debido a los siguientes pro- cesos: hiperplasia, hipertrofia e hipertrofoplasia Fig. 2.1. 8 esquema muestra que hay dvsin cello siempre que la superfice de obsorién del cla fuse Insufctente para ls cambios Imetabéios. V3 el vlumen cellar crece of eubo y 82 fa superie celular cree al euadrodo34 ORTODONCIA + DIAGNGSTICO *T FLANIFICACIGN CLINICA - Hiperplasia - Hipertrofia - Hipertrofoplasia Procesos de crecimiento La hiperplasia consiste en el aumento del nit mero de células; la hipertrofia, en el aumento del tamario de la célula o de la masa de sustancia intercelular por ella producida; y la hipertrofo- plasia, en la accién conjunta y coordinada de los dos procesos citados. En lo que se refiere al creci- miento de los tejidos y de los érganos, es necesa- rio mencionar otros tres procesos: intersticial, aposicional ¢ intersticioaposicional. ~Intersticial Aposicional ( - Intersticioaposicional Procesos de crecimiento E] crecimiento intersticial consiste en anexar nuevos elementos celulares en los intersticios de los ye exisientes. La mayoria de los tejidos crece de esta manera ejemplo: el tejido epitelial. El crecimiento aposicional se basa en anexar capas superpuestas de nuevos elementos a los ya existentes, Es el caso tipico del tejido 6seo. (Fig. 22) En el crecimiento intersticioaposicional, los dos procesos anteriormente citados funcionan Fig. 2.2, Elesquerna muesvaelcrecimino del xpecor de hues, Cayo _mecanism conte en le aposcdn (+) de nuevas capas eno superfige ‘eterna yen la esorctn (en a superkie intema coordinadamente como ocurre, por ejemplo, en Jos cartilagos, donde observamos crecimiento por aposicion a expensas del pericondrio ¢ intersti- cial a coste de la proliferacién y divisi6n celular dentro de su matriz, Este crecimiento es, de esa manera, distinto del crecimiento dsco, realizado exclusivamente por aposicién. Esto occurre por- que a medida que la matriz 6sea es elaborada por los osteoblastos (células formadoras de hueso), éstos quedan inclnidos en el interior del nuevo tejido calcificado, e imposbbilitados de multipli- carse. Observe que el tejido cartilaginoso, debido a su capacidad de crecer tanto por apesicién como de forma intersiicial, tiene mayor velocidad de crecimiento que el tejido 6xe0, raz6n por el cual se sitia en las éreas denominadas areas de sjuste de ineremento. 3- VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Las diferentes partes de] cuerpo humano cre- cen con diferentes velocidades. Estas se modifi- can con la edad. Las proporciones se obtienen porque los tejidos y los Srganos crecen con dife- rente ritmo y en diferentes épocas, A pesar de que el crecimiento es un proceso ordenado, hay momentos en que se intensifica y otros en que mantiene una relativa estabilidad. 4+ CRECIMIENTO DIFERENCIAL, El crecimiento de un organismo se caracteriza por modificaciones progresivas en la forma y en las proporciones internas y externas. Naturalmen- te el crecimiento uniforme nunca produciria mo- @ificaciones de tal orden, ya que la diversidad morfoldgica resulta de las diferentes velocidades de crecimiento que actian en las diversas partes y direcciones. Estas velocidades pueden variar, en lun mismo individuo, de acuerdo con las cireuns- tancias; sin embargo, las proporciones del aumen- to de sus partes son relativamente constantes, Estas relaciones fijas son las que producen una forma final scmeante en los incontables indi duos de cualquier especie, independientemente de que las distintas partes corpéreas aparezcan y crezcan en épocas diferentes. Scammon y sus cola boradores demosiraron, en el esquema siguiente, el crecimiento diferenciado de los diversos tejidos orgiinicos, agrupados en cuatro categorias razona- blemente distintas: patrn general, patrén neural, patrén linfitico y patrén genital. (Fig. 23). El patrén general engloba huesos, mtisculos y visceras que crecen conservando una cierta pro-CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO CRANEOFACIAL 35 % 200 180 160 140 120 100 Tipo Linfoide Tipo Neural 80 Tipo General Tipo Genital 60 40 20 B24 6 8 10 12 edad en afios 14 16 18 20 Fig 2.3, Creciniento y Desorolo General del Cuerpo, Digrama de Scammion referente al crecimiento dferencial de dtnts teldosorgénicos enominades tos porcién con el crecimiento de las dimensiones externas y de la masa del cuerpo. El patron neural esta representado por el ce- rebro, la médula espinal, los bulbos oculares, una parte del ofdo interno y el neurocraneo, los cua- les crecen répidamente antes del nacimiento y durante los primeros aiios de vida. El patron linfatico abarca: timo, nédulos lin- faticos, amigdalas y tejidos linfoides del tbo di- gestivo, Todas estas estructuras son relevantes en el recién nacido, crecen répidamente durante la infancia y alcanzan el tamaio maximo un poco antes de la pubertad. El timo y las amigdalas, entran en involucién después de la pubertad. En el patrén genital -los ovarios, testiculos, Srganos reproductores secundarios y los genita- les externos- crecen lentamente durante la infan- cia y rapidamente en el periodo de la pubertad. Segtin Graber, el neurocréneo se adapta al cuadro de crecimiento neural; el esplacnocraneo (cara) al patron general. La base del créneo, por su complejidad puede poser factores genéticos intrinsecos, asi como un patrén de crecimiento semejante al del esqueleto facial, por lo menos en algunas de sus dimensiones. 5 - FACTORES DEL CRECIMIENTO Si las eélulas pudiesen vivir sin soportar las influencias ambientales, 0 por lo menos en ambiente favorable constante, su capacidad de multiplicacién seria inagotable y el crecimiento infinito. Efectivamente, en los cultivos in vitro, donde hay un ambiente favorable constante, la multiplicacién celular es ilimitada. Varios tipos de tejidos han sido conservados en cultivos por un tiempo mucho mas prolongado que el corres- pondiente a la duracién de la vida del individuo del cual fueron retirados y conservaron la misma velocidad inicial de multiplicacién, es decir, que produjeron enorme masa celular. Sin embargo, esta extraordinaria energfa de desarrollo comien- za a disminuir y cesa después de alcanzar un de-36 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA terminado limite. regularizandose, de esta mane- ra, la forma y el yolumen de los individnos. La limitacion de esta energia, en el tiempo y en el espacio, se debe, en parte, a las influencias retar- dadoras del medio, pero determinadas siempre de forma hereditaria para cada especie, Por tan- to, los factores de crecimiento, 0 de la construc- Gi6n corpérea, pertenecen a dos categorias, a sa- ber primarios y secundarios. A- Primarios: tienen relaci6n con la hereditarie- dad que proveca el impulso evolutive inicial intervienen ent la continuacidn del evento, condi- cionan y determinan las difereneias étnicas y se- suales. Es importante recordar que, desde el punto de vista genético, una pequeia modifica Gidn en el imbito de gran nrimero de genes pue- de provocar considerable efecto sobre el creci- miento de las diversas partes del cuerpo (efecto que puede ser influenciado de manera conside- rable por factores externos, como por ejemplo, la nuirricion), o la intensificacién progresiva de un efecto primario del desarrollo. Asi, ia modi cidn del gen que controla el desarrollo de los cartilagos puede revelarse por enormes modifica: Giones en casi todos los sistemas corpéreos, como ‘ocurre en el enanismo acondraplisica, Tos factores genétices que controlan el creci- micnto actian, al menos parcialmente, sobre el metabolismo de las células en fase de multiplica- cidn (modificando sus exigencias nutritivas, cam: biando la capacidad de las células de aprovechar ciertas vitaminas), Es factible que estos factores _genéticos sean responsables por los trastornos en cl control que les Srganos endocrinos ejercen sobre los procesos de crecimiento, y por las mo- dificaciones en la sensibilidad de los tejidos que responden al estimulo hormonal. B- Secundarios: entre los variados factores secun- darios que influyen en el crecimiento corpéreo cs preciso citar: la edad de los progenitores y su eventual consanguinidad, el tipo de funcionatidad sexual dle La andre, primipara o mulifpara, (dure cidn de la pausa entre los periodos de gestacién); condiciones soviveconémicas de los. progenitores (alimentaci6n, descanso o trabajo durante el embiarazo, trabajo industrial, intoxicaciones pro- fesionales ete; las enfermedades (principalmente tuberculosis y sifilis); las intoxicaciones (alcoholis- mo) etc. Lay enfermedades y las intoxicaciones pueden afectar el germen en las primeras fuses. del desarrollo (blastofteria) © actnar sobre Ia madre y el hijo durante toda Ia ges brioftoria). En la vida posnatal es pres derar, ademas de las condiciones somaticas pro- pias del individuo recién nacido (prematuro, m~ crosoma, microsoma, mediosoma), la distocia (panto dificil), la localidad (maritima 0 continen- tal, montai o llanura, ciudad © campo), el clima ¥ las esticiones, Otros factores, los culturales, como las condiciones socioeconémicas; la ali mentacidn, considerando no sélo la cantidad y calidad de las_proteinas, grasas y hidratos de car bono, sino también las sustancias quimicas - minerales, calcio, f6sior0, potasio, sodio, yoda, hierro, magnesio las vitaminas; la habitacién (Giluminacién, ventilacidn, espacio); los oficios y profesiones y cl ejercicio fisico, Entre las enfer medades que tienen influencia sobre el erecimi- ento debemos mencionar aquellas que alcanzan poblaciones enteras (bocio endémico, malaria, tc.) El adenoidisino (hipertrofia del anillo lintie tico de la regién faringea) produce dificultad res piratoria com la conseenente deformacion cra nofacial. Ta dismninucion respiratorio-circulator ria dificulta el crecimiento general, que se vuelve deficiente en sus tres aspectos: morfol6gico, fn: ional y siquico. Los fzetores primarios y secundarios, que in fluyen en el desarrollo corpéreo, pueden ser ca: talogados asi Constitucién - (factor genético). Todas las es pecies animales tienen una velocidad y un limite de crecimiento con caracteristicas propies. Con idénticas condiciones de desarrollo la velocidad de crecimiento es aproximadaimente la misma para todos los individuos de una misma especie Por esto, el tamaiio final aleanzado varia muy poco. Fsta particularidad se debe a un patron genético que disige el crecimiento con una velo- cidad bisica y definida para la divisién celular. ‘Temperatura - Dentro de ciertos limites, la velocidad de crecimiento varia con las tempera: turas, Cada especie tiene su desarrollo controla- do por ura temperatura maxima y minima que no es posible sobrepasar ni reducir porque el de- sarrollo cesa. En algiin punto dentro de los limi- tes maximo y minimo se encuentra la temperate ra ideal para el desarrollo. Nutricién - Durante la vida del individu de- berd crearse un nuevo protoplasma, y los amino- cidos constituyen el material de constraccién ilizado para la sintesis de las proteinas. El orga- nismo humano puede fabriear algunos de sus propios aminocidos, pero otros debersin obte- herse de las protemas alimenticias, Algunos ami- idos favorecen el crecimiento pero no interCRECIMIENTO ¥ DESARROLLO CRANEOFACIAL vienen en la diferenciaci6n de los tejidos. La can- tidad y la calidad de los alimentos consumidos durante y después del periodo de crecimiento ¢jercen profunda influencia sobre la velocidad de crecimiento y el tamaiio det cuerpo. Se sabe, por ejemplo, que la mejora de la nutricién que ocurre en os paises ricos e industrializados lleva a una aceleracién de los procesos de maduracién del cuerpo. La velocidad de crecimiento del nitio dismi- fe progresivamente desde el momento del na- cimiento. El nifio necesita mucho més alimento que el adulto, por unidad de peso corporal. Un hombre adulto en actividad moderada necesita aproximadamente 40 calorias por kilo de peso (suponiendo que la unidad calérica tenga todos los alimentos necesarios); un nifio, durante su primer aio de vida, necesita por lo menos dos veces mas calorias. Las deficiencias nutritivas, por hambre o por enfermedad, ejercen efecto nocivo sobre el crecimiento del nifio y pueden provocar enanismo, Factores embrionarios - Los tejidos cultivados in vitro crecen mejor y mas répidamente cuando se aiiaden al medio mutritivo zamos 0 extractos, embrionarios, que se desempefian como factores de aceleracién del crecimiento. Estos extractos aumentan la cantidad de mitosis y disminuyen el tiempo utilizado para cada mitosis. Factores hormonales - Algunas de las secrecio- nes hormonales elaboradas por las glindulas endocrinas son reguladoras del crecimiento, y centre ellas las mas importantes son: hormona del crecimiento (somatotrofina, elaborada por la adenohipéfisis), hormona tiroidea y las hormo- nas gonadales. La somatotrofina controla el crecimiento de los tejidos corpéreos, aparentemente por estimu- lo de la sintesis proteica y a partir de los amino’- cidos. La somatotrofina es capar de estimular el crecimiento de individuos mantenidos con dietas que, sin la hormona, de ningtin modo crecerfan. Cantidades excesivas de somatotrofina, al actuar en ciertas fases del crecimiento, pueden provocar alteraciones del desarrollo que se manifiestan como gigantismo o acromegalia. Esta, resultante de un exceso de estimulo des- pués de la pubertad, se caracteriza por creci- miento exagerado de las manos, los pies y la mandibula, En el gigantismo, que se debe a un sobreestimulo de la somatotrofina que oeurre antes de la pubertad, Ios huesos largos son afecta- dos antes de la fusién de sus epifiss, alargindose exageradamente, aunque sin otra deformidad es- quelética significativa a7 Las secreciones de la tiroides regulan el meta- bolismo de todos los tejidos y es casi seguro que la normalizacién del crecimiento y diferenciacién dependen de su accién normal. La insuficiencia tiroidea durante la infancia leva a alteraciones fisi ‘cas y mentales denominadas cretinismo. Los dis turbios mentales de los cretinos provienen del de- sarrollo insuficiente de los axones y dendritas de las neuronas corticales, asi como de alteraciones de la vascularizacién de la corteza cerebral. Las hormonas gonadales ejercen acentuada influencia sobre el crecimiento del cuerpo. El andrégeno estimula la sintesis de los tejidos en general y, en la época de la pubertad, responde por el desarrollo de los caracteres sexuales secun- darios del individuo del sexo masculino, Bl estré- geno inhibe el crecimiento, probablemente por aceleracién del proceso de fusi6n epifisario, Algunas de las hormonas adrenocorticales (como la cortisona), se consideran inhibidoras del crecimiento, funcionando como antagonistas de la somatotrofina de la adenohipsfisis. 6- CRECIMIENTO Fisico Y DESARROLLO El crecimiento fisico esta en estrecha relacion con Ia altura, peso, velocidad de crecimiento, pu- bertad y, con el crecimiento organico y corporal Al mismo tiempo, el desarrollo, segtin Arey, se asocia a un proceso gradual para alcanzar un fin estructural y funcional, es decir, el progreso hacia la madurez. Moyers afirma que no siempre los individuos con determinada edad cronolégica es- tan en el mismo estadio de desarrollo biolégico. Por eso, se proponen las diferentes edades de desar- rollo; tal como, la edad esquelética u dsea (EE) vinculada a la calcificaci6n del carpo; la edad den- taria (ED), asociada a la calcificaci6n, erupcién y finalizacién dentaria; la edad cronolégica (EC), basada en la cantidad de afios 0 meses contados a partir del nacimiento y la edad mental (EM), manifestada en la madurez mental del individuo. 7 - DIMORFISMO SEXUAL Los eventos del crecimiento y desarrollo pre~ sentan en su regulaci6n significativo dimorfismo sexual. Asi, las mujeres paran de crecer y madu- rar antes que los hombres. Segtin Woodside, los momentos de gran in- tensidad de crecimiento en los hombres son dife- rentes al compararlos con los de las mujeres. A los 3 afios observamos los principales incremen- tos primarios de crecimiento en ambos sexos38 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO ¥ PLANIFICACION CLINICA, los 6 y 7 afios en las mujeres, y a los 7y 9 altos en los hombres, observamos el segundo momento de intenso crecimiento, Desde los II a los 12 aos en las mujeres, y desde los 14 a los 15 aitos Curvas de Velocidad Maxima de Crecimiento para Mujeres en los hombres constatamos el tercer periodo de crecimiento (Fig.24 A y B), Estos acontecimien- tos seitalados tienen significativa importancia cli- nica, como veremes més adelante, Curvas de Velocidad Maxima de Crecimiento para Hombres dl iT LIA Edad Cronolégica en Afios Edad Cronolégica en Afios Fig. 2.4. A. Curos de velocidad mesimo de creciiero de interés cco, para mujeres, que evdencian ls tres periodos de aceleracin del evento (aproximodamente entre 6, 7 y (2 aos), sein Woodside. 8 Curvas de velocidad mexima de creciniento de interés cco para hombres, que ‘videncion los tres peedes de accleracién del evento (aproximadoment 7,9, 15 af), segin Woodie 8 - DIVISION CRONOLOGICA DE LA. VIDA HUMANA La historia fisica del hombre, 0 mejor dicho, la historia de su vida fisica es similar a la de Ta mayoria de los vertebrados superiores, y se carac- teriza por modificaciones continuas de su ciclo vital, que se inicia con el huevo fecundado y ter- mina con la muerte. El cielo es variable por la hereditariedad, la raza, el sexo, las condiciones mesolégicas y su tiempo de duracién puede divi- dirse en perfodos o fases, a saber: A Periodo prenatal o de vida intrauterina- cor- responde a la fase del desarrollo anterior al nack miento, La duracién de este periodo es de 10 meses lunares (cerca de 280 dias contados a par lir del comienzo de la thima menstruacién, 0 266 dias contados de la fecha presumible de la ovulacién) 0 de 9 meses solares, Se subdivide en las fases siguientes: a) Huevo o germen, que se extiende desde la anfimixia (cépula de los gametos) hasta la fase de segmentacidn (clivaje), dura cerca de 14 dias. b) Fase enbrionaria (desde el 14° dia hasta el final del segundo mes), que se inicia con la for macidn del disco embrionario y termina cuando los principales 6rganos de] cuerpo comienzan a diferenciarse. in esta fase de la vida, el aspecto externo y Ia organizaciGn estructural proporcio- nan las mejores indicaciones sobre la edad del embriéa, La mensurabilidad del embrion sumi- nistra datos més imprecisos ©) Fase fital (se inicia en el 60° dia y termina cuando el feto est completo) durante Ta cual se diferencian los principales sistemas y érganos, y se establece la forma externa del cuerpo. Esta fase se subdivide en posembrionaria, que se ex: tiende desde e1 60° dia hasta el final det 6 mes solar, y fetal propiamente dicha (de madurez re- lativa), que se extiende desde el 7° mes hasta el final del 9° mes solar. Durante el periodo germinal, el huevo pose un estado de vida auténoma, pero al iniciarse la fase embrionaria, pasa para la vida parasitaria que se prolongard hasta el final de la fase fetal. Al terminar el noveno mes de vida uterina el feto es expulsado y recibe el nombre de recién nacido. EI nacimiento es una etapa que sefiala el paso del feto, de la vida parasitaria de feto para la vida semiparasitaria de recién nacido, cuando se inicia el periodo posnatal. B - Periodo posnatal - que se extiende desde el nacimiento hasta la senilidad, Puede dividirse en varios estadios de duracién variable a causa de la raza, sexo, constitucién fisica y condiciones meso- legicas, a) Fase nevfetal, corresponde a las dos primeras semanas después de nacimiento, cuando el nifioCRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL 39 pierde peso por causa de la emisién de orina Y meconio y de la evaporacién cutinea y pul bb) Infancia, corresponde al periodo restante del primer aito de vida. En el transcurso del pri- mer semestre, también llamado. predentario, el ¢s lactante, no se mantiene erecto, ni ca na, En los tiltimos cuatro meses el nifio, ya con alimentacién mixta, se mantiene en posicién erecta y empieza a caminat. ©) Niriex (pueril), es el periodo comprendido entre el comienzo del 2" afio y la pubertad. Aun- que sus Iimites no sean precisos y generalmente tenga duraciGn bastante variable, este perfodo puede ser dividide en varias fases: + turgor primus (segunda infancia) - que se extiende desde los 2 hasta los 6 afios, es una fase de completa modificacién del régimen alimenticio, con sustitucién de la succién por la masticacién del alimento, y en la que se completa la denticién decidua - proceritas prima (pequefia pubertad) - que se manifiesta alrededor de los 6 afios, casi siempre con la aparicién del primer molar permanente, - turgor secundus - corresponde a la edad de 8.10 afios, cuando comienza el cambio de los dientes, con la erupcién de los incisivos permanentes. ) Adolescencia (que va desde los 10 a Tos 20 afios mas o menos). Se caracteriza por una serie de modificaciones morfolégico-funcionales y fquicas, que aluden no sélo al establecimiento del dimorfismo sexual, sino también a la consti- tucién individual. Este periodo puede dividirse en varias fases - prepubertad (proceritas seeunda) - que se extiendle desde los 10 aftos hasta la puber- tad. pubertad -se caracteriza por el inicio de las funciones sexuales y la aparicién de los caracteres sexuales secundarios. Esta fase 3 de duracién muy variable y comienza en las mujeres con la aparicién de la menstrua- cidn (menarquia), que ocurre a los 18 afios £2. Para los hombres, no hay un criterio tan definido, pero se considera que la pu bertad comienza a los 15 afios + 2, consi rando la edad sea correspondiente a la de las mujeres, en la época de la menarquia. poxpubertad (turgor tertius 0 nubilidad), que se extiende desde la pubertad hasta los 18 afios en la mujer y hasta los 20 afios en el hombre. El individuo que era adolescente y después joven crece en estatura, pero muy poco (a los 15 aftos ya debe tener el 90% de su altura total); el crecimiento transversal y ponderal contintia, con el consiguiente au- mento de las formas externas; mejora la ca pacidad de producir nuevos individuos y se aceleran los procesos morfofuncionales que llevan a la completa madurez fisica y siquica €) Madure: (sirilidad) -que se extiende desde os 20 a los 60 afios y se subdivide en las fases de virilidad creciente, hasta los 35 afios para la mu- jer y 40 para el hombre; virlidad constante, hasta os 40 aftos para la mujer y 50 aftos para el hom- bre; virilidad decreciente, hasta los 50 afios para la mujer y 60 para el hombre. Durante la primera fase de la madurez, el adulto contintia creciendo, tanto en el sentido transversal como en peso, principalmente por la acumulaci6n de grasa, a causa de la hipertrofia muscular y crecimiento de algunas visceras, En cambio, los valores ponderales oscilan por varios motivos, especialmente debido a Ia grasa. Cuando termina la fase anaplisica, de energia creciente, el adulto entra en la fase del equilibrio dindmico. En la fase decreciente aparece la me- nopausia. Por esta castracién natural, se observa en muchas mujeres un aumento del paniculo-adi- oso, que también aparece o puede aparecer en el hombre después de los 50 altos. £) Decadencia (Aetas terminalis) - es la fase ca- taplisica, de energia decreciente distinta en la vejez (hasta los 80 afios) y senilidad (decrepitud, senectud longevidad). Ya en la vejez (y princi palmente en la senilidad) se acentia la disminu- cidn de la estatura, que se inicié en el periodo anterior a consecuencia de la encorvadura de la columna vertebral, de los discos intervertebrales que se afinan y de las alteraciones en las articula- Giénes de los miembros inferiores. Al ser afecta- dos por procesos de esclerosis y atrofia, el peso del cuerpo disminuye, asf como el volumen de la mayorfa de las visceras, El individuo se vuelve macilento y las modi caciones de su tegumento y cabeza configuran la facies senil. Todos los periodos y fases del ciclo de la vida humana suceden con ritmo y velocidades desi- guales, intercalados por momentos criticos, pero enlazados y coordinados de forma que no haya interrupciones durante todo su curso. Desde la fecundacién hasta el nacimiento, desde la pubertad hasta la madurez, y desde ésta hasta la muerte (etapas que marcan el inicio, las fases criticas y el fin de la vida), todo pasa en un incesante fluir.40 ORTODONCIA + DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION CLINICA DIVISION CRONOLOGICA DE LA VIDA HUMANA, Periodo prenatal o vida uterina evo © getmen fase embrionaria festa (oer fetal propicmente dicho ——— — frcainenio J] Foxe neonatal Bericdo posral infonecia posion! turgor primus (secunde infoncia) nike prccertas prima |pequeiia pubetad) lurgor securcus prepuberiad [procertos sogund} cdolescenciag puberiad pospubertad (tuigor tertus) vitlidad creciente madurez Wiilidad) 4 vrlidad constante Virlided! decreciente decadencia {ee - Il - CRECIMIENTO DEL ESQUELETO CRANEOFACIAL Los conceptos anteriormente expuestos son. fundlamentales para entender el erecimiente cra neofacial, uno de los temas mids interesantes en el contexto de la especialidad de Ix ortodoncia, Tnnumerables maloclusio: son consecuencia de alteraciones en el crecimiento normal de piczas Sveas disuanites de los arcos dentarios. El hecho de conocer el crecimiento normal y la po- sibilidad de su modificaci6n vectorial son de fun- damental signifieacién clinica, Con frecuencia tratamos nifios en la fase de crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares pensando que seria mucho més ficil amoldar los hhuesos en este periodo en lugar de esperar que termine la maduracién. Por analogia, decimos que sélo es posible corregir el crecimiento del tonco de un Arbol cuando todavia es débil y esta en proceso de crecimiento; y no cuando esti to talmente formado y en la fase adulta. | - CRECIMIENTO OSEO EL hueso es 11n tejido altamente metabolizado, ya pesar de su dureza, es uno de los mas plisti- cos y maleables tejidos orginicos. Por ser un tej do vivo, con vasos. nervios y linfiticos, revestide externa ¢ internamente por el periostio y endos tio respectivamente, tiene una actividad continua ¥ equilibrada durante toda la vida del individuo, Es fundamental entonces que el ortodoncista, desde el comienzo aprends a conocer y respetar este tejido, sobre el cual ejercera gran parte de su actividad clinica (Fig. 2.5). Fig. 2.5. Representacinesquemeéica que muesta lo arqutectura Interna | de un segmento ése0 y el reveimiento del perostio 2

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