provocotopereavenmenTo | 1616394385 Data de Entrada: 030672019 16:24 Intemet COMPROVANTE DO PROTOCOLO DE REQUERIMENTO Requerente JOSE GONCALVES DA SILVA ‘Servigo BENEFICIO ASSISTENCIAL A PESSOA COM DEFICIENCIA O atendimento presencial sera em Horario marcado 2019 : QUINTAFERRA Unidade Responsavel Dados do Requerente: AGENCIA DA PREVIDENCIA SOCIAL CPF 490.406.773-87 INIT 122.70472.63-4 TERESINA-SUL Nascimento 1104/1968, Mae ULITA GONCALVES DA SILVA RUASETE DE SETEMBROISUL, 2786, VERMELHA Mall No nformado TERESINAPL TTelefone Nao nfermado CEP 64018620 Celular (28) 29968-2600 Informagées Adicionais ‘Favor comparece om 15 (girs) mins arte do oro agendd. «onder 9 ser realzad par hs do OPF ou soureprecertartedeadamertedocurertad, Caso no psa comparce, gue 135, te nario aged par rar lero, Caso deta do ater, gu 195 ato de arr ta apna, pra cand, O caesar uo ‘compurecinerta imple raimpossbkade do agenda o mesmo bondi ou seni pox 30 (eta aso conta da de ger + comprovaio da deisel defi anal pl Sono Socal pol Pea Ms do INSS,com a presen do thr co eqermarto, rs as rio agendas para a elearodesses senos Documentos e formuléios necessarios DECLARO estar ciente da obrigagdo de devolugao de importancias recebidas indevidemente, quando fo o caso, e sujetar-me as penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Codigo Penal. pesinaura: 0S" ganeos ver da Satl Va Ce eae raar east, cam Go peider Groton higsso ou cher a veads sobre fo pidcamertereevorte: Pena recto de um acne ares, ‘thu seo dacurens 6 pb, e ecto de uma tes aos, emu, so docimerto parca.FOLHA RESUMO CADASTRO UNICO - V7 | - INFORMAGOES RELATIVAS AO CADASTRO DA FAMILIA 41.01 Cédigo Familiar: 57379161-05 4.40 Data da Entrevista: 22082019 [RENDA PER CAPITA DA FAMILIA: II ENDEREGO DA FAMILIA 1.41 Localidade: CIDADE NOVA 4142-Tipo: RUA 1.43 Titulo: 144-Nome: 2 4A5-Namero: 24 4.46 -Complemento do Namero: 1.47 -Complemento Adiciona 448-Cop: 65606-700 1.20 -Referéncia para Localizagao: Ill - COMPONENTES DA FAMILIA RESPONSAVEL FAMILIAR ‘4.02-Nome Completo: JOSE GONCALVES DASILVA 4o3-Nis: —12270urae3 raoane68 Local e Data dose" Jan golve: da BL ‘Rssinatura do Responsavel pela Unidade Familiar(RF) osc: Goncalves eh Assinatura do Entrevistador/Responsdvel pelo Cadastramento caso o RF ndo saiba assinar, 0 entrevistador regisraré a expressao “A ROGO" e, @ seguir, o nome do RF. {AROGO é a expressto juridica utizada para indicar que a identificagéo, substivindo a assinatura, fi delegada outa pessoaANEXO | - REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTACAO CONTINUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL - COMPOSICAO DO GRUPO FAMILIAR © Pessoa Idosa FS sees | Bicasedo Estado Cuil; [Soltero [Unido Estavel []Divorciado —LJseparado de Fato - Lividvo Local de convivio: (Preencher este campo somente quando o requerente se enquadrar em uma das situagées abaixo) D1 Vive em situagao de rua. Civive internado em instituiio, abrigo, aslo ou hospital "Nome da pessoa de contato/equlpamento pubicoou enticade: Endereco: Munkpio UF COMPOSICAO DO GRUPO FAMILIAR cor OL ONH Cate Da Q I nome soc | pwentese: Cpairacaso [iicfvaaraa Ly Gonjge/Corpantera WFihola) ovEnteado(a) Sokeio(g) _[]irmio(a) Soterofa)_ [7] Menor Tutelado “Estado Ch 1 oF: S03?Nome: Nome Soci Parentesco: [Pai/Padrasto [iwie/itadrasta [J Conjuge/Campanheira Dfihota) ounteado(a)sotteirola) _[Jirmdo(8) Solteiro(a) _[[] Menor Tutelado “Estado Chui Pr: Nome: ‘Nome Social Parentesco: — []Pai/Padrasto Livie/wadrasta Ticérioge/Companheira Dfitho(a) ou nteadofal solteirofa)__[Jrmdo(a) Soltero(a)__[] Menor Tutelado Estado Civil: oF: Nome: Nome Sock Parentesco: CJPai/padrasto [lvie/madrasta__L) Cinjuge/Companheira Détinota) ou Enteado(a) sottero(a)__[Jirmao(3)soltero(a) [F] Menor Tutelado “Estado Civil: oF: Nome: ‘Nome Social Parentesco: pai/Padrasto LiMie/atacrasta (Diconivge/Companheira Dfitho(a) ounteado(a) sotetro(a) _FJiemso{a) solteiro(a) _[FJMenor Tutelado_*Estado Civil rr: Nome: Nome Soci = Parentesco: C)pai/Padrasto Dimiejadrasta [kénjuge/Companheira Pifiho(s| ou EmeadtsSotero(s) _Flmioalsotevota) [enor Tuteade “estado Ct PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAI Tipo de Representante: Clrai Cie () curadoraf] Tutor(aj{] Procuradoria)[Jpiretor(a) de instituigio [JAdministrador(a} Provisério(a) CItermo de Guarda Nome: Data de Nasc._/_/ PF: Email: Sexo] asc L]Fem. Enderego: Telefone: (__) Bairro: ‘Municipio: UF:__CEP: deciaro sob as penas d el, que a intrmacsesprestads neste formuliio so completas e verdadeiras e que ‘sto atualizadss,estando clente das pealidades prevstas ns artigos 171» 29 do Cdigo Penal rae, InformagSes constantes do Cadasto Unico i bectaro que estou ciente de que devo atualzarasinformagies do Cadatro Unico para fins de concess3oe manutenc0 do BPC. Ciovectaro que nio recebo qualquer benefiio municipal ou estadual no Smbito da Seguridade Socal ou de outro regime, inclusive o segure-desemprego, ressahndos os 6 asistencia médeae a pensio especial de naturezaindenizatéra,nostermos do art, ince, do Decreto n# 6.234, de 25 de setembro de 2007. Local: wa WN # ( paaQbOb 09 do se" goncasuas da Silven Assinatura do Requerente ou Representante Legal * -Deverd ser selacionado uma das opsées de estado civil contantes no campo do requerente.