Capitulo 79 Avaliagdo da Fluéncia da Fala Ana Maria Schiefer + Cldudia Fassin Arcuri Introdugao Na area dos transtornos da fluéncia, estudos tém sido realizados, principalmente, por fonoaudidlogos especializados na avaliagéo ¢ no tratamento da gagueira do desenvolvimento. Nesse transtorno, o fluxo da fala esté comprometido pelas disfluéncias, pelas alteragées de velocidade e de ritmo. A gagueira do desenvolvimento de acordo com o guia de Classificagao Internacional de Doengas e Problemas Relacionados 4 Saide — CID-10 (OMS)! 1996, classificada como F98.5 Gagueira (Tartamudez) é caracterizada por: “repetigdes e prolongamentos frequentes de sons, de silabas ou de palavras, ou por hesitagdes ou pausas frequentes que perturbam a fluéncia verbal. 6 se considera como transtorno caso a intensidade da perturba¢do incapacite de modo marcante a fluidez da fala”. Na vasta literatura encontrada sobre o assunto, é de consenso que a gagueira do desenvolvimento é um transtorno da fluéncia, que frequentemente é identificada nos anos pré- escolares, principalmente quando as criangas estio passando por uma fase altamente ativa de desenvolvimento de fala e linguagem2,3. Na década de 1990, pesquisa desenvolvida revelou indice de 75% do risco para gagueira ocorrer em criangas ao redor dos 3,5 anos, quando reconhecidamente ha um pico de disfluéncias nessta fase pré-escolar4. A mensuragao dos aspectos de “fluéncia-disfluéncia” tem sido uma forma segura utilizada pelos fonoaudidlogos especialistas na area para caracterizar os limites entre a fala fluente ¢ a gagueiraS. A classificagao quantitativa e qualitativa das disfluéncias é considerada como um dos parametros de avaliagdo da gagueira6,7. Entretanto, na pratica clinica, embora a caracterizagdo das disfluéncias venha sendo frequentemente utilizada para avaliagdo da gagueira, é de consenso, que esta, isoladamente, é insuficiente para determinar em estagios incipientes de gagueira a separagdo entre as criangas que esto dentro dos limites de normalidade, e aquelas que teriam risco para desenvolver um quadro de gagueira. Além das disfluéncias, também podem ser observados na gagueira, comportamentos secundarios associados 4 fonagiio, resultantes de tentativas para evitar essas rupturas, tais como: comportamentos fisicos, como piscar de olhos, ou verbais, como substituigao de palavras, e reagdes emocionais, decorrentes das inabilidades para falar fluentementes. ‘A grande variabilidade dessas manifestagdes nos leva a crer que, provavelmente, outros subtipos de gagueira podem ser reconhecidos levando-se em conta, além da tipificagao das disfluéncias e dos sinais secundarios, fatores de risco, como o sexo ¢ a historia familiar da gagueira (indicagdes de um componente genético), lesées cerebrais, prematuridade, infecgdes congénitas ou perinatais, malformagées, deficiéncia intelectual (indicagdes de anormalidadesneurobiolégicas), ou inabilidades de fala e linguagem (indicagdo de inabilidade linguistica). A partir desse cendrio, estudiosos viram a necessidade de aprofundar o conceito ¢ a definigdo da fluéneia e os critérios de avaliagdo da fluéncia. Fluéncia da fala Conceito e definigao A fluéncia, no uso popular, é a habilidade geral do individuo no ato da fala. Ja no dicionario Aurélio da Lingua Portuguesa), é a qualidade de fluente, fluidez; fluéncia verbal, ou seja, 0 falante fluente é aquele que esté pronto para usar palavras e é capaz de se expressar com habilidade. A fala ¢ fluente quando palavras sio produzidas facilmente, suavemente, sem esforgo, rapidamente em um fluxo continuol0. A fala é disfluente quando uma palavra nao flui suavemente e rapidamente como esperado. Para que a fala seja fluente, ¢ necessario a participagdo de dois sistemas neurais, o simbélico e o sistema de sinais, antes da mensagem idealizada chegar ao cértex motor. A fungdo do sistema simbélico é integrar os componentes cognitivos, linguisticos e segmentais da fala, e assim, determinar a forma e o contetdo da mensagem. O sistema de sinais visa a integrar os componentes prosédicos ¢ paralinguisticos da mensagem e, assim, determinar a intensidade, altura, qualidade e durago das silabas na palavra e sequencializagao entre elas. Quando esses dois sistemas neurais operam em equilibrio, a fala é gerada sem rupturas, em um fluxo continuo. Portanto, quando operam em desiquilibrio, o fluxo da fala sera temporariamente rompido por meio das disfluéncias! 1,12. A fluéncia da fala também depende da integragdo harménica dos processamentos auditivo, da linguagem, da fala, dos centros de controle da emogao e da memoria. Em outras palavras, pode variar com as emogées e as habilidades linguisticas do falante e o tema da conversagao12. Vale lembrar que a fala esponténea é uma atividade altamente fragmentada e descontinua, uma vez que todos os falantes considerados fluentes, eventualmente, manifestam disfluéncias em sua fala denominadas “disfluéncias normais”, tornando claro que o fluxo de fala fluente é uma ilusdo5, A fluéncia da fala é uma habilidade adquirida gradativamente, moldada por meio do exercicio da fala, do dominio das regras da lingua, da motricidade, das habilidades linguisticas e da pressio comunicativa, varidveis entre os falantes. Por isso, requer tempo para que possa ser aprimorada. De modo geral, estudiosos do assunto adotam uma definigéo da fluéncia pela negativa de disfluéncias, aparentemente, de facil identificagéo quando aparecem na fala esponténea, mas linguisticamente complexas por estarem associadas a fala e a linguagem5. Avaliagao Em termos da avaliagdo da fluéncia, o fonoaudiélogo especialista deverd ser o profissional capaz de fazer uma analise das informagées coletadas a partir do histrico do desenvolvimento de fala e linguagem, dos fatores de risco e das disfluéncias que nao sdo exclusivas da fala dos individuos com gagueira, porque também sao observadas nos falantes fluentes. Para tanto, ¢ necessario realizar uma entrevista (anamnese) e utilizar diferentes parametros para avaliagao da fluéncia/disfluéncia da fala.ENTREVISTA Na pratica clinica fonoaudidlogica, a entrevista tem por finalidade buscar todos os fatos que se relacionem com o transtorno de comunicago ¢ com a pessoa que o manifesta e, a semelhanga da clinica médica, quando bem conduzida, é responsavel por 85% do diagnéstico. A coleta das informagées a respeito do historico do desenvolvimento de fala e de linguagem deve contemplar 0s fatores de risco que aumentam a probabilidade de ocorréncia de manifestagio de disfluéncias e levam a um efeito indesejavel no desenvolvimento do individuo, como condigdes neurobiol6gicas, genéticas, familiares, ambientais e psicossociais adversas. Disfluéncias da fala Avaliagao Nessa etapa, € necessario identificar as disfluéncias como “normais”, “atipicas” ou “clinicamente significantes”. O avaliador deve distinguir as disfluéncias, em todas as condigdes nas quais a fluéncia encontra-se comprometida: * Disfluéncias reativas ao estresse: so exibidas pela maioria dos falantes, em algum momento estressante, mas so consideradas clinicamente no significantes porque desapareceram quando a situago term ina 13 * Disfluéneias comuns ou tipicas: so comuns no desenvolvimento de fala ¢ de linguagem da crianga, podendo ocorrer um pico ao redor dos 3,5 anos. Geralmente parecem estar associadas a incertezas linguisticas, comuns fala de falantes fluentes6,14-16 * Disfluéneias atipicas ou gagas (quadro de gagueira e taquifemia): sio consideradas clinicamente significantes e associadas ao quadro de gagueira desenvolvimental, descritas na prépria definigdo do quadro como repetigdes ¢ prolongamentos frequentes de sons, de silabas ou de palavras, ou hesitagdes ou pausas frequentes que perturbem a fluéncia verbal. Essas disfluéncias também podem ser observadas na taquifemia ou em quadros mistos em que a velocidade de fala aumentada é a principal caracteristica6,14-16 Disfluéncias adquiridas (quadro neurolégico): sio decorrentes de danos cerebrais (aneurisma, paralisia cerebral, doenga de Parkinson, apraxia, afasia, outros). As disfluéncias observadas so singulares ao dano cerebral, mas so descritas como mais tipicas, do tipo: repetigdo da palavra, revisdes, interjeigdes, palavras truncadas (incompletas), ¢ gaps no fluxo da falal7-19 * Disflugneias psicogénicas (quadro psicolégico): so descritas como raras, aparecem repentinamente na fase adulta, associadas a algum trauma psicolégico ou episédio estressante desencadeante. Essas disfluéncias sio semelhantes as da gagueira desenvolvimental e podem ser interpretadas como uma solugdo mal-adaptada para um problema psicolégico agudo20 Critérios de avaliagao da fluéncia da fala Diversos parémetros para avaliagdo da fluéncia da fala tém sido utilizados, em busca de um diagnéstico diferencial dos transtornos da fluéncia dentro da pratica clinica fonoaudiolégica, As rupturas do fluxo continuo da fala podem ser analisadas de acordo com esses diferentes pardmetros, por meio dos t6picos descritos a seguir.Mapeamento das disfluéncias O mapeamento da tipologia das disfluéncias da fala esponténea é um dos instrumentos mais comumente utilizados e recomendados pela literatura para uma adequada avaliagdo da fluéneia6,21,22. O tipo de ruptura da fala € a caracteristica mais marcante da gagueira e, por isso, essa andlise ¢ rotineiramente utilizada como pardmetro para definigdo do transtorno. As disfluéneias podem ser divididas em dois grupos, as chamadas disfluéncias tipicas ou comuns6,22 ¢ as disfluéncias atipicas12 ou gagas6,22. DISFLUENCIAS TIPICAS As disfluéncias tipicas so aquelas que se manifestam na fala fluente como resultado de imprecis&o articulatéria, linguistiea ou de reelaboracdo do discurso16,23. Entre as chamadas disfluéncias tipicas ou comuns6,22, estio as interjeigdes, hesitagdes, revisdes, palavras incompletas, repetigées de frases ou de palavras, como descrito no Quadro 79.1. DISFLUENCIAS ATIPICAS Ja as chamadas disfluéncias atipicas ou gagas siio aquelas geralmente associadas aos quadros de gagueira, embora possam ocorrer, esporadicamente, na fala dos individuos fluentes6,22,24,25. Sao caracterizadas por repetigdes de sons ¢ de silabas, prolongamentos, bloqueios ¢ pausas longas, como descrito no Quadro 79.2. Frequéndia de ocorréncia das disfluéncas O indice de descontinuidade da fala, ou seja, a frequéncia de ocorréncia das rupturas, tem sido a medida mais comumente utilizada para diagnéstico ¢ classificagdo da gravidade da gagueira, seja na pratica clinica ou na pesquisa, auxiliando no prognéstico quanto 4 cronicidade da patologia20,25. Um limite para o padrdo fluente da fala ¢ a ocorréncia de 2% de disfluéncias atipicas4,26,20,14; valores acima de 3% so indicativos da patologia20,25. No Portugués brasileiro, valores semelhantes foram encontrados por pesquisadores do pais7. A somatéria do indice de rupturas tipicas e atipicas da fala do individuo também pode ser considerada; esta apresenta um valor mais elevado, podendo chegar até 10% da fala20. Um breve resumo dos parametros nacionais ¢ internacionais é dem onstrado no Quadro 79.3. Estimativa de gravidade Na literatura, encontram-se intimeros instrumentos descritos para avaliagio da gravidade da gagueira do desenvolvimento. A estimativa da gravidade da gagueira mais frequentemente utilizada baseia-se no protocolo SSI (Stuttering Severity Instrument)27 desenvolvido por Glidon D. Riley. O primeiro protocolo elaborado em 1972 tinha por finalidade monitorar os efeitos pré e pés-terapéuticos para os clinicos e para a pesquisa cientifica. Posteriormente, foram desenvolvidas novas versées do protocolo (1980, 1994 ¢ 2009); a versio SSI-328, de 1994, é ainda hoje, a mais utilizada tanto na pratica clinica quanto nas pesquisas. A versio SSI-429, de 2009, acrescentou um indice de mensuragdo subjetiva da naturalidade de fala. Para maior fidedignidade desse instrumento de avaliagdo, as Ultimas versdes enfatizam a necessidade de que sejam coletadas, no minimo, trés amostras de fala, em diferentes situagdesde comunicagao do individuo, O $SI-3 — Stuttering Severity Instrument — & um instrumento de facil aplicagdo que independe do idioma, mas sé ¢ valido se aplicado em individuos com diagnéstico prévio de gagueira, ou seja, que ultrapassem 0 limite de 3% de disfluéncias atipicas em sua fala ¢ possuam outros fatores de risco para a gagueira, evitando uma classificagio errénea de individuos nao gagos. Quadro 79.1— Disfluéndastipicas Tiposde disluéndasttipicas Exemplos. Hesitagio: pausasiendosa, sem tensio, com duragio de um a3 segundos Interjeigio: ind usdo de palavras ou frasesirelevantes mensagem que esté sendo transmitda Revise: modifiagio no contetdo da mensagem, na forma gramatial ouna prontinga de uma palavra Eu#voupara asa. Eleassistivao #filme. Euestava andando afentdo eutropecei O trabalho, entao, eundo fiz. Eufuiewiaestudar fora. O papaia mamae vaiviajar. Palavraincompleta:palavra que ndo é completada na mensagem Ontemn eu pegueium oni parairparaa escola. Repetigio de frase: repetigio de pelo menos duaspalavras ompletasde uma ‘mensagem ‘Amulheramuiherapareceuna el evisio Repeti io de palavras(1 a2): repetiio de palavrainteira, indusive ‘monossilabos t:hestagio, Quadro 79.2— Disfluéndasatipias Tiposde disfuéndasatipicas Repetigiode slabas:repetigio de uma slaba oumais da mesma palavra Repeti gio de sons: repetigo de um fonema ou um elemento de um dtongo que nao for nico como uma palavra Mae maeme ajuda! Exemplos Euvium papassarinho voando. Afffaqestava afiada. Prolongamento: duragio inadequada de um fonema ouum elemento de um ditongo que pode ounao estar acompanhado de aracterstias qualitatvas tais como: mudanga de tom, aumento de tensio 0s _apoesténalagoa. Bloqueio: tempo inadequado para nico de al um fonema ava liberagao deum elemento obstruido, geralmente acompanhado de esforso ou 0 /pathago era muito engragado. modiicagio da postura articulatéria nme nae Repetigiode palavras monasilabicas:no minimo 3repetiiesde palavras _Amenina que que que que estava doentefaltounna monassldbias, com tenséo escola, Intrusdo: produgéo de sons ou sequéndas de sons nao adequadasao contexto ; inter ouintrapalavras Eumoro // que que que na rua perto da igreja, Outros: qual quer interrupgo no fl uxo da mensagem nao caracteristica de utras dsfluéncas. Frequentemente envolve tensdo visvel ou esforco, fu ‘como pausas com mais de 3 segundos de duracao nao acheio endereco. J:bloqueo; //:intrusio;__: prolongamento, Quadro 79.3 — Parémetros de frequénda de descontinuidade de fala Dsfluéncias gagas Disfluéncias comuns «ode slabas gaguejadas: Até 10% de rupturas + limite para um padrao fluente Eee + 615% de repetio de palavras + 49% de slabas gaguejadas: difluénda patolégia ou gagueira. + Mé20% de interjeices. Média brasileira: 8, 62% (Intervalo de confianga: 7,3 até 9,9) Média brasileira: 0,479 (Intervalo de confianga: 0,2 até 0,7) *Distuéndias tpicas *Disfléncias aipcas (gagueira) Parametro Internaconal 20 10% de disfluendas tpias 3% oumaisde dsfluéndasatipias Vode dsfluencasatipias (gagueira) fou 10% ou mais de disfluénda total “Disfluéncias borderline 10% oumatsde dsfluénda pica e/ou 296 3% de dsfluéncaatipa (gagueia)O instrumento proposto fornece tabelas classificatérias da gravidade da gagueira divididas por faixa etaria: pré-escolares, escolares e adultos (maiores de 17 anos). O protocolo leva em conta a pontuagdo obtida por meio do estabelecimento de escores da frequéncia de ocorréncia de rupturas de disfluéncias atipicas, dos escores da duragdo média dos episédios de disfluéncia (particularm ente dos bloqueios e/ou prolongamentos) e do escore dos concomitantes fisicos. Essas medidas so calculadas com base em uma amostra de fala de, no minimo, 200 silabas fluentes no caso de nio leitores; e de uma amostra de leitura de, pelo menos, 200 silabas fluentes, para os individuos ja leitores. Apontuacdo total dos escores é convertida para a faixa etiria adequada e o grau da gravidade pode ser muito leve, leve, moderado, grave e muito grave. Vale ressaltar que a aplicagdo desse instrument na pratica clinica fonoaudiolégica deve ser criteriosa, uma vez que ha diferenga na divisdo silibica entre o inglés e 0 portugués3. Taxa de elocu ao (velocidade) O calculo das taxas de velocidade de fala é outro parametro amplamente utilizado para a anilise do perfil de fluéncia ou disfluéncia dos individuos, que pode ser realizada por meio de duas medidas distintas7,16,30-32: * Taxa de velocidade articulatéria: baseada no fluxo de silabas emitidas por minuto, o que reflete diretamente a velocidade de modificagao das estruturas da fala * Taxa de produgdo de informagao: caracterizada pelo fluxo de palavras emitidas por minuto gerando o discurso propriamente dito. Os parametros das taxas de elocugao de fala de falantes do portugués brasileiro encontram-se no Quadro 79.4, Outros parametros de avaliagao INPACTODA GAGUEI RANA QUALIDADE DE VIDA Além dos parametros ja descritos, atualmente, outros recursos vém sendo utilizados para um melhor diagnéstico e, consequentemente, um melhor seguimento terapéutico dos individuos que gaguejam. Com o advento da CIF (Classificagdo Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saiide) da Organizagdo Mundial da Sadde (2001)33, uma nova proposta de andlise para verificar o impacto dos transtornos da fluéneia com base nas perspectivas do corpo, do individuo e da sociedade foi desenvolvida. Para tanto, foi elaborado o instrumento Overall Assessment of the Speaker's Experience of Stuttering — Adults (OASES-A), com a finalidade de descrever a gagueira por meio da experiéncia do préprio individuo que gagueja34. Tal protocolo vem sendo objeto de inimeros estudos, nacionais e internacionais, e vem mostrando ser uma ferramenta auxiliar no acompanhamento do processo terapéutico do individuo que gagueja. Isso porque, periodicamente, & possivel reaplicd-lo, comparando os com portamentos observados35. Quadro 79.4— Parémetros nad onais das taxas de el oaugao de fala CT4.1—Fluxo de silabas/minuto 4.2— Fluxo de palavras/minuto Veloddade” Taxa de velocdade articul atéria Taxa de produgio de informago Média brasileira: Média brasileira: 237,67 slabas/minuto 128,7palavras/minuto (Intervalo de confianga: 218, 8 até 256,5) (Interval de confianq: 117,3 até 140,3) ANALISE ACUSTICA Outro instrumento util é a andlise actistica da fala, por meio do estabelecimento de pardmetros e medidas objetivas da fala dos individuos disfluentes que auxiliam no diagnéstico ¢ no controle da evolugdo terapéutica36. Inimeros estudos sobre o VOT, variagées de frequéncia e FO, formantes, aspectos da duragdo e taxa de elocugdo de individuos gagos tém fornecido informagdes que possibilitam inferéncias a respeito de aspectos articulatérios ¢ fisiolégicos, por vezes diferentes daqueles encontrados na fala dos individuos nao gagos. Essas diferengas marcam as perturbagées da temporalidade no controle motor da fala presentes no discurso fluente e disfluente do individuo que manifesta a gagueira37-41. ‘ASPECTOS AUDITIVOS A avaliagéo complementar das habilidades auditivas dos individuos gagos também tem sido considerada, principalmente em fungo dos estudos que visam a relacionar o desenvolvimento da audigéo com a fala disfluente por meio da investigagdo das queixas auditivas, da agdo de miusculos da orelha média e até do funcionamento do sistema auditivo central, inclusive com exames de neuroimagem20,42-46. Estudos indicam que existe uma correlagdo entre o processamento das informagées auditivas, a integragao com as vias motoras e a dificuldade de linguagem expressiva que pode manifestar-se como gagueira. Inimeros pesquisadores citaram a possibilidade de, ao investigar 0 processamento neurolégico de individuos com alteragéo de fluéncia, encontrar dificuldades nos aspectos tem porais auditivos, linguisticos e motores47-54. A melhora da fala gaguejada sob o efeito de modificagées de feedback por dispositivo eletrénico também tem sido investigada55-57. Varios tipos de dispositivos eletrénicos, especificamente do feedback auditivo atrasado (DAF) e da alteragao da frequéncia (FAF), foram desenvolvidos nessas tiltimas décadas e, gracas ao avanco tecnolégico, esses aparelhos puderam ser reduzidos em tamanho a ponto de se tornarem intra-aurais. Entretanto, a utilizagdo desse dispositive nos individuos gagos nem sempre promove modificagao positiva da fala gaguejada, provavelmente, em fungo dos fatores inerentes e/ou externos ao proprio individuoS7. Ainda nao ha estudos suficientes que mostrem a eficacia e/ou os efeitos a longo prazo desse dispositivos8,59. Consideracées finais Aavaliagao da fluéncia da fala nao é uma tarefa facil. Entretanto, a andlise das amostras de fala, por meio da utilizagao de critérios e métodos consagrados na literatura, associada a coleta defatores de risco para gagueira, torna a tarefa possivel na pratica clinica fonoaudiolégica. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 16. 20. Organizagdo Mundial da Satide. Classificagao Estatistica Internacional de Doengas e Problemas Relacionados 4 Satide: CID-10 10* revisio. Trad. do Centro Colaborador da OMS para a Classificacao de Doencas em Portugués. 3 ed. $40 Paulo: Edusp; 1996, Kent RD. The Speech Sciences. Singular Publishing Group, Inc.; 1997 Andrade CRF. Provas facilitadoras para o raciocinio e a precisao diagnéstica. In: Andrade CRE Gagueira infantil — risco, diagnéstico e programas terapéuticos. Carapicuiba (SP): Pré-Fono; 2006. p. 43-52. Yairi E, Ambrose NG. A longitudinal study of stuttering in children: a preliminary report. 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Se, por um lado, seus atributos necessdrios sio uma taxa elevada de determinados tipos de rupturas, por outro envolve mais que os comportamentos observados. A gagueira envolve a experiéncia do falante com as reagdes negativas — afetivas, comportamentais e cognitivas (a partir dele mesmo e do ambiente) — assim como uma significativa limitagdo em sua habilidade para participar das atividades da vida didria e o impacto sobre a qualidade de vida de um modo gerall. Com relagao aos atributos necessarios, a gagueira pode ser definida pelas rupturas involuntarias do fluxo da fala, caracterizadas por repetigdes de sons e de silabas, prolongamentos de sons, bloqueios (posigdes pré-articulatérias ou articulatérias fixas), pausas extensas e intrusdes nas palavras (sons ou segmentos fonolégicos nao pertinentes). Essas alteragdes diminuem a velocidade da fala e provocam um grau de rompimento acima da taxa pertinente a idade do falante 1,2. A gagueira do desenvolvimento tem inicio na infancia (em geral, entre 18 meses ¢ 7 anos, podendo ocorrer até os 12 anos), durante a fase de aquisigao e desenvolvimento da linguagem. Caracteriza como um distirbio crénico, mesmo que apresente periodos ciclicos de fluéncia, Em termos epidemiologicos, de cada quatro criangas que gaguejam na infancia, uma delas se tornaré. uma pessoa com gagueira persistente. Para cada menina que apresenta gagueira, existem quatro meninos que gaguejam. Estudos de ressonancia funcional identificam que, na gagueira persistente, sio encontrados achados cerebrais funcionais ¢ estruturais na regido frontal inferior esquerda e nos ganglios da base. Também ¢ identificada uma ativagdio compensatéria no hemisfério contralateral (direito) que é insuficiente para o alivio das rupturas da fala, provavelmente por causa da insuficiéncia de especializagao do hemisfério direito para as tarefas linguisticas e/ou de temporalizagao da conectividade. Os estudos de genética molecular indicam que de 50% a 70% das pessoas adultas que gaguejam a causa é genética, Nos demais casos ainda nao foram identificadas causas evidentes2. Gagueira na crianga A gagueira infantil diferencia-se da gagueira dos adolescentes e dos adultos por sua alta possibilidade de remissdo espontinea em decorréncia do amadurecimento das fungées neurais (estabilidade nos padrdes motores, temporais e linguistics) da fala e linguagem. Nesse sentido, o mais importante é 0 diagnéstico precoce e o tratamento adequado a ser oferecido. E necessaria adiferenciagao do grau de risco ¢ os valores de referéncia para o perfil da fluéncia em criangas, dois aspectos podem ser enfatizados: o primeiro & a consideracao dos pontos principais para a avaliagdo da gagueira infantil; o segundo ¢ a determ inagdo do tratamento mais indicado3. As principais questdes na avaliagao da gagueira infantil sio1-3: * O desenvolvimento global da crianga é normal para a idade? + O desenvolvimento da comunicagdo oral é normal para a idade? + Afluéncia apresentada pela crianga é normal para a idade? + A crianga apresenta fatores de baixo, moderado ou alto risco para a gagueira desenvolvim ental? + Acrianga apresenta fatores familiares para recuperagdo espontinea? Cada uma dessas questées deve ser respondida e para cada resposta ha uma conduta adequada, conforme Figura 80.1 Uma vez seguido o esquema de raciocinio diagnéstico, haverd seguranga para a prescrigo do programa de tratamento adequado para cada caso. A determinagdo do tratamento mais indicado depende do grau de risco para a gagueira persistente/desenvolvimental3:Crianga Desenvolvimento global Normal para Necessita exames a idade complementares Desenvolvimento Necessita exames da comunicagao complementares oral 6 normal para a idade Fluéncia dentro Fluéncia fora dos padrées dos padrées de referéncia de referéncia Escolha do tratamento pelo grau de risco para gagueira Figura 80.1 = Radodhio dic. + Acrianga que apresenta baixo risco para gagueira persistente ¢ aquela cuja probabilidade de recuperagdo espontinea alta. O baixo risco decorre da baixa pontuag’o para fatores predisponentes. Quanto ao perfil da fluéncia, os resultados obtidos pela andlise da amostra de fala ou estio dentro do intervalo de confianga para a faixa etdria, ou so sugestivos de disfluéncia de origem linguistica — grande taxa de disfluéncias comuns e variagdo na velocidade de fala, tendendo a aceleragao. Nesses casos, é esperada uma alteragdo consistente na pragmatica. E esperada uma pequena instabilidade na praxia nfo verbal. Espera-se, ainda, uma alteragdo na tipologia comum e em silabas por minuto; ndo existe uma tendéncia quanto tipologia gaga; palavras por minuto ¢ descontinuidade de fala. E esperado que a maioria das criangas apresente SSI muito leve, podendo ou nao haver concomitantes fisicos. E esperadauma tendéncia aos comportamentos de caracteristica extrovertida. E esperado a maioria dos pais apresentar atitudes predom inantemente formais ou permissivas. + Accrianga que apresenta risco para a gagueira persistente ¢ aquela cuja probabilidade de recuperagdo espontinea & baixa. O risco decorre da pontuacdo sugestiva de fatores predisponentes. Quanto ao perfil da fluéncia, os resultados obtidos pela andlise da amostra de fala indicam variago, principalmente quanto a taxa de tipologia gaga e de porcentagem de disfluéncias gagas, quando comparados aos valores de referéncia. Nesses casos ndo existe uma tendéncia quanto ao vocabulario. E esperada uma alterag’o consistente na pragmitica. N§o sao esperadas alteragdes motoras significativas. E esperada uma alteragdo nas tipologias comum e gagas; em silabas por minuto e na descontinuidade de fala. E esperado que a maioria das criangas apresente SSI muito leve e auséncia de concomitantes. E esperado que a maioria das criangas apresente comportamentos de caracteristica extrovertida. Ha uma tendéncia que os pais apresentem atitudes colaboradoras para a comunicagao + A crianga que apresenta alto risco é aquela cuja probabilidade de o distirbio tornar-se persistente é alta. O risco decorre da alta pontuagao para fatores predisponentes pelo fato de os resultados do perfil da fluéncia da crianga estarem fora do intervalo de confianga para a faixa etaria. De maneira geral, os escores esto acima para as tipologias e para a frequéncia de rupturas e abaixo para a velocidade de fala. Nesses casos & esperada uma alteragdo consistente na pragmatica. Néo sao esperadas alteragdes motoras significativas. E esperada uma alteracdo nas tipologias comum e gaga, assim como na descontinuidade de fala. E esperada uma distribuigdo da gravidade em todos os graus. E esperado que a maioria das criangas apresente comportamentos de caracteristica extrovertida. HA uma tendéncia que os pais apresentem atitudes colaboradoras para a comunicagao. O paradigma principal no tratamento da gagueira infantil é equilibrar o ambiente para que a demanda familiar ¢ social nao exceda a capacidade de planejamento e produgdo motora da crianga. A terapia deveré promover a restauragao de uma rede neural dominante esquerda para a produgao da fala, isso ser obtido por meio de técnicas especificas de suavizagao da fala e controle da demanda familiar e social3. Embora o trabalho com a gagueira infantil envolva, necessariamente, a familia ¢ 0 ambiente social e educacional da crianga, ¢ importante destacar que as teorias Diagnosogénica e da Pressio Comunicativa, em que a gagueira infantil seria causada por uma “falha na percepgdo dos pais sobre o processo normal da disfluéncia” nao encontram respaldo cientifico, Além disso, com os avangos dos estudos genéticos e de neuroimagem, sabe-se que a gagucira do desenvolvimento nao é decorrente de uma “percepeao auditiva familiar deficient”, e sim de uma complexa interagao entre fatores hereditirios e ambientais. Os predisponentes ambientais que devem ser trabalhados nas terapias infantis sio: + Dar mais atengdo a ruptura do que a fluéneia + Familias que oferecem “pistas e truques” para evitar as rupturas; familias que finalizam as sentengas das criangas, nao Ihes dando o tempo necessario e préprio para que elaborem e emitam seu discurso + Familias que incentivam ou soli as vezes + Familias que frequentemente corrigem, criticam ou modificam as frases, a proniincia das palavras ou sons emitidos pela crianga; familias que falam muito rapido, com a crianga; ainda que Ihe pegam para falar devagar itam que a crianga fale répido, precisa ou maduramente todas~ Familias que exibem a crianga a parentes e amigos fazendo-a recitar, ler e cantar, entre outros, gerando tensdes e ansiedades para as quais a crianga pode nao estar preparada + Familias que esto incapacitadas para responder 4 crianga quando ela precisa, e s6 0 fazem quando ocorrem as rupturas da fala2. Gagueira no adolescente e no adulto A gagueira em adolescentes ¢ adultos pode ser considerada um distirbio crénico, com reduzida possibilidade de remissio esponténea. Existem algumas diferengas entre a gagueira do adolescente ¢ do adulto4. Para os adolescentes, acima dos 12 anos, j4 existe uma estabilidade dos modelos motores e linguisticos (levando a cronicidade e estabilidade do grau de severidade do distirbio), mas o padrao da fala ainda apresentard variabilidade em decorréncia das mudangas sociais e emocionais. O senso de identidade pessoal ir se tornar mais firmemente estabelecido, ¢ para os adolescentes com gagueira a identificagdo como uma pessoa que gagueja jA sera observada. As reagdes pessoais ao estresse imposto pela gagueira se iniciam ja nos primeiros anos da adolescéncia. As reagdes negativas dos pares sdo bastante conhecidas e manifestadas na forma de discriminagdo e assédio pela forma de falar do jovem que gagueja. E comum que o jovem que gagueja tenha medo de se comunicar ¢ evite as situagdes de comunicagao4,5. Para os adultos jovens a gagueira sera mantida estavel, é pouco provavel que haja agravamento do quadro. Nesse periodo da vida, é prevista uma maior demanda pela performance de fala (ambiente profissional e social) o que leva grande parte das pessoas com Bagueira a buscar tratamentos, com comprovacdo cientifica ou nao, e apoio em grupos de autoajuda. O impacto da gagueira na qualidade de vida dos jovens adultos que gaguejam se manifesta como alto nivel de afetividade negativa, raiva, frustracdo e conflito psicossocial. Em alguns casos, observam-se 0 aumento ansiedade e a fobia social4,5. Para os adultos de meia-idade e idosos, nota-se um declinio na ativagdo motora da fala, ou seja, as rupturas da fala apresentam menor pressio articulatéria. Nessa fase da vida, ha o aumento na énfase da vida familiar ¢ a aquisiggo de conhecimentos mais avangados ¢ de especializagao no trabalho. Algumas pessoas aprendem que podem fazer o que quiser, apesar do problema da gagueira, mas outras, ou ndo tiveram boas oportunidades ocupacionais (existe um numero significative de individuos que sequer foram integrados ao mercado de trabalho), ou evitam as carreiras que julgam que a fala sera importante (restringindo seu potencial de desenvolvimento). Na fala, pode ser observado declinio na velocidade de fala e nos padrdes vocais. Essa estabilidade motora é também acompanhada pela estabilidade emocional e social. Em decorréncia desse conjunto — todas as dreas que afetam a gagueira -, existe uma tendéncia & redugdo do grau de severidade da gagueira. Os truques e as recusas sdo frequentemente abandonados por se mostrarem ineficazes. Mesmo as crises existenciais comuns meia-idade nao afetam o grau de fluéncia nem tornam mais severas as gagueiras4-8. As propostas de tratamento da gagueira nos adolescentes e adultos podem ser descritas conforme Quadro 80.13,5,7,910. Quando se pensa na gagueira do adolescente e do adulto dessa maneira, ampla, multidimensional, heterogénea, pode-se compreender por que esse distarbio é mais do que sé os sintomas (de repetigdes, bloqueios, prolongamentos, pausas etc.) e por que uma mesma modalidade de terapia, farmacos ou técnicas nao funcionam eficientemente para todas as pessoas. A gagueira é um comprometimento na mais distintiva das capacidades humanas — a fala, Por isso, pessoas que gaguejam reagem com medo, ansiedade e frustragdo, diante de umasituagdo de conversag&o, em que a pessoa fica frente a frente com outra e pode observar todas as reagées do interlocutor 4 sua forma de falar4-8. Quaclo 80.1 - Tratamento da gagueira em adolescentes e adultos Farmacolégico Promocao Modificageo Modifieaga0 do Base da fugncia da gagueira feedback audiivo psicanalitica Sto prescitos + O pressuposto + Opressuposioéa + Opressupostoé | + Opressuposto sedatives: dessa modalidade | reducao das queavariacio do | | oeieito psiquico neuroleptics; Squea gaguelra disfubncias pala feedback audiivo como resultado antideprecsivos; 6 ecsencialmants altoragao da iré provocar dda controntagéo antipsicoticos um distirbio resposta pessoal alieragées no sinal | | da pessoa como + N&o existem neuromotor cujo a gagueira da fala que fato cruel da | ensaios clinicos niicleo consiste + Séo utiizados reduziréo de condigéo humana fandomizados que | | om pequenos procedimentos do forma imediata 0 (va caso a lapsos @ rupturas identificagdo , sistomatica as gagueira) | na temporalizagao conscientizagao Fupturas do fluxo + Abordagem no uso ce dos complaxos estabiizacao da a fala dinamica quo se | medicamentos processamentos fuéncia + Eutllizado um concentra na | parao tratamento exigidos para disposttivo realidade da dda gagucira afala letrénioo, que pessoa que + Sao utilizadas modifica o tempo gagueja tecnioas para @ a froquencia da redugao da tenséo fala 8 suavizagao da fala Identificacao da gagueira A identificagado da gagueira exige uma avaliagdo plena das caracteristicas da fala da pessoa, capaz de descrever a sintomatologia apresentada da maneira mais precisa possivel. Uma descrig&o precisa implica a disting3o entre os aspectos objetivamente observaveis e os aspectos que sio baseados em dados de opiniio. A avaliagéo completa da gagueira implica dois procedimentos fundam entais1-8: 1. Avaliagao objetiva (obtida pela andlise de uma amostra de fala espontinea) que consistiré no levantamento dos aspectos de: Tipologia das disfluéncias: identificagéo do mimero de ocorréncias para cada tipo de disfluéncias. As disfluéncias podem ser do tipo mais comum (hesitagées, interjeigdes, revisdes, palavras nao terminadas, repetigdes de frases) ou do tipo gagas (repetigdes de sons ¢/ou silabas e/ou palavras, prolongamentos, bloqueios, pausas) Velocidade de fala: identificagdo do fluxo de palavras por minuto (mede a taxa de produgdo de informacio) ¢ do fluxo de silabas por minuto (mede a taxa de velocidade articulatéria) Frequéncia de rupturas: identificagdo da porcentagem de descontinuidade de fala (mede a taxa de rupturas no discurso) ¢ da porcentagem de silabas gaguejadas (mede a taxa de rupturas gagas) 4. Tragos qualitativos associados a fala: variagdes corporais e vocais associadas A fala 5. Formulagdo discursiva: identificagdo da capacidade de uso da lingua no discurso, em termos morfossintaticossem anticofonolégico e de organizagao de ideias6. Determinagdo do grau de severidade da gagueira. A escala SSI de graus de severidade é: muito leve (10-17); leve (18-24); moderada (25-31); grave (32-36) e muito grave (> 37). ILAvaliagao subjetiva (obtida pela aplicagio de protocolos padronizados) que consistira no levantam ento dos aspectos de5: 1. Autoavaliagao: identificagdo da percepgao e reagao do préprio individuo ao seu distirbio 2. Heteroavaliacio: identificagao da percepgao do terapeuta sobre 0 individuo, seu histérico, naturalidade de fala e demais aspectos. Uma ago verdadeiramente importante & que os dados obtides na avaliagdo sejam comparados com os dados de pesquisa existentes, nacionais ¢ internacionais. Com isso, serd possivel conhecer o perfil individual (ou seja, quais sio os atributos do distirbio e quais sio as caracteristicas do individuo) e estabelecer o melhor programa terapéutico para cada caso, o prognéstico ¢ a sistematizagao da eficdcia (se o tratamento esté funcionando ou nao) ¢ da eficiéncia (qual tratamento é melhor) dos tratamentos2-4 Consideragées finais Em uma conversagao envolvendo falantes gagos e fluentes, ¢ comum que a gagueira gere desconforto entre os interlocutores. Para os fluentes, elicita um esteredtipo especialmente negativo quanto a personalidade do individuo gago (um sintoma de uma_personalidade problematica, desajustada, tensa etc.) e também um “nao saber comportar-se naquela situagdo”. Para as pessoas com gagueira, boa parte das situagdes de comunicagdo é extremamente frustrante, porque as rupturas involuntarias do fluxo de fala impedem ou reduzem seu potencial expressivo, ocasionando vergonha, tens&o, ansiedade e autoconsciéncia de exclusao. A gagueira em adultos tem caracteristicas de um distirbio crénico. Ou seja: é permanente, espontaneamente irreversivel e requer uma assisténcia especializada para reduzir seu impacto no individuo, na sua familia e na sociedade. Se por um lado, na gagucira em adultos no seja mais pertinente falar-se em procedimentos clinicos que possam interromper sua histéria natural seria adequado a aplicagao maxima do conhecimento e dos recursos existentes para minimizar os efeitos do distirbio e maximizar a qualidade de vida das pessoas com gagueira persistente. E necessiria a diferenciagao do que é proprio da pessoa, daquilo que constitui o micleo essencial e verdadeiro do fato patolégico. Portanto, é preciso cuidado para distribuir os sintomas que sao préprios da gagueira e a acompanham necessariamente, daqueles que dependem do individuo com a gagueira (disposigdes pessoais, caracteristicas de personalidade, idade, estilo de vida) e que nada mais sio que “acidentes” com relagdo ao nucleo essencial. Dessa caracterizagao, dependeré o tipo e a adequagao da intervengao, O sucesso da cura depende do conhecimento da ordenagao nosologica da doenga. Se essa esséncia for mascarada, © individuo real estaré oculto ¢ a intervengao poder ser inadequada. Se o tratamento for inadequado, essa intervengdo poderd confundir e contradizer a esséncia verdadeira da gagueira, tornando-a irregular e, na realidade, intratavel. O quadro nosoldgico é um referencial, mas o distirbio manifesta-se no individuo. Nesse espago, sofre modificagées, podendo gerar uma nova forma patolégica. Portanto, é no individuo que podem ocorrer as justaposiges, as sucessdes e até a mistura de diferentes distirbios ou formas do distirbio, levando a complicagées, formas mistas,as sucessdes regulares ¢ sequelas. O essencial ndo é o conhecimento de sua localizagao ou de seu tempo de duragdo e sim, o conhecimento da qualidade da inter-relagao distarbio-individuo. A percepgaio do profissional deve estruturar-se para a percepdo das particularidades. O doente é a doenga que adquiriu tragos de singularidade. Na espacializagdo primaria, a doenga é situada em um espago de homologias. Na secundaria, so esquecidas as estruturas coletivas — do olhar de grupo para uma astuta percepgao do singular. ! a proximidade, o olhar e o elo terapeuta- paciente. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Andrade CRF Abordagem neurolinguistica e motora da gagueira. In: Fernandes FDM, Mendes BCA., Navas ALPGP (org.). Tratado de Fonoaudiologia. 2a ed. Sdo Paulo: Roca; 2010, p. 423-33. 2. 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A definigdo amplamente aceita de taquifemia de consiste em um distirbio da fluéncia caracterizado por uma velocidade que é percebida como sendo rapida, irregular, ou ambas para 0 falante (embora o fluxo de silabas por minuto pode ndo estar aumentado). Tal anormalidade da velocidade pode ser acompanhada por um ou mais dos seguintes sintomas: nimero excessivo de disfluéncias, sendo que a maioria delas ndo é tipica da gagueira. A localizagao das pausas e 0 padrao prosédico nao so coerentes com a estrutura sintética e seméntica; inapropriada coarticulagdo (frequentemente excessiva) entre sons, especialmente em palavras polissilabas2. © quadro clinico da taquifemia pode ocorrer isoladamente ou também associado a outros distirbios como: gagueira, distirbio de linguagem, transtorno de déficit de atengdo com hiperatividade (TDAH), distirbio de aprendizagem, sindrome de Asperger, sindrome de Down, sindrome de Tourette, alteragdo do processamento auditivo (central) ¢ apraxia. Taquifemia e gagueira representam os principais distirbios que apresentam rupturas na continuidade do fluxo da fala. No entanto enquanto gagueira é amplamente investigada, pesquisas que envolvem taquifemia sio mais raras. Uma das possiveis justificativas para esse fato é a dificuldade na realizagao do diagnéstico, bem como devido a menor prevaléncia da taquifemia com relagao a gagueira. Portanto, taquifemia, classificada como um distarbio da fluéncia, apresenta disfluéncias excessivas na fala, além da taxa de elocugdo aumentada e/ou irregular. Outra caracteristica frequentemente presente é a inteligibilidade reduzida, que possivelmente ocorre por causa da coarticulagdo exagerada ou da articulacdo imprecisa, bem como ao aumento na taxa de elocugao. Etiologia A taquifemia inicialmente foi descrita como um sintoma de um distirbio central da linguagem. A organicidade do distirbio foi relatada devido as evidéncias baseadas nos estudos de neuroimagens, efeito dos farmacos e prevaléncia familial de taquifemia com outros distirbios da comunicagao. Atualmente, acredita-se na base genética para a taquifemia, por causa da grandeprevaléncia de familiares afetados com 0 mesmo problema. Perspectiva neuroldgica — uma hipotese Uma possivel explicago neurologica para as diversas manifestagdes que podem ocorrer na taquifemia pode ser o envolvimento das areas do cértex cingulado anterior e a area motora suplementarl. Os casos com manifestagdes clinicas mais reduzidas como taxa de elocugao ¢ articulagdo, sem apresentar dificuldades de linguagem ou problemas de atencdo, sugerem envolvim ento apenas da rea motora suplementar1. Manifestagées clinicas No quadro clinico da taquifemia, ocorre a presenga excessiva de disfluéncias nao tipicas da gagueira ou também chamadas de outras disfluéncias3. Quanto a tipologia, as disfluéncias mais frequentes na fala de pessoas com taquifemia sdo as interjeigdes, as revisdes e as hesitagdes. Essas disfluéncias parecem evidenciar dividas quanto 4 formulagdo linguistica das frases ou a proniincia das palavras. Frequentemente, ocorrem quando a pessoa com taquifemia fala muito rapido, disponibilizando tempo insuficiente para o falante organizar e formular as emissdes. As disfluéncias também so manifestadas nos momentos de dificuldades do taquifémico em encontrar as palavras, sendo utilizadas para pensar ou mesmo para obter a palavra desejada A maior quantidade dessas disfluéncias pode ocorrer devido ao aumento na taxa de elocugao, tendo em vista a complexidade da produgdo da fala. A margem temporal reduzida para processar a mensagem e realizar os movimentos motores da fala possivelmente ocasiona prejuizos na fluéncia, na articulagao, na prosédia e, consequentemente, na inteligibilidade da falad. A imprecisio articulatéria e 0 prejuizo na inteligibilidade da fala geralmente melhoram quando o taquifémico reduza taxa de elocugao. Vale ressaltar que uma das caracteristicas da taquifemia é a irregularidade da taxa de elocugdo. Tal fato dificulta a avaliagiio da fluéncia, uma vez que, durante o registro audiovisual da fala, a pessoa com taquifemia pode controlar sua fala nao apresentar uma taxa de clocugao aumentada como ocorre normalmente durante a conversa espontinea habitual. Talvez por este motivo, um estudo mostrou que os valores de fluxes de silabas e palavras por minuto nao esto tio aumentados em relagao ao grupo de fluentes4, ou podem nao exceder os valores da normalidade?,5. Outra observagdo importante & que, a pessoa com taquifemia pode executar suas mensagens mais rapido do que elas so capazes de lidar, mesmo com medidas de taxa de elocugao que ndo excedam os valores de normalidadeS. As caracteristicas prosddicas frequentemente encontradas na fala de pessoas com taquifemia so: monotonia (falta de expresso prosédica); padrao prosédico inadequado; pontuagdo, acentuagdo e pausas utilizadas em lugares inapropriados; produgées silébicas ndo claras e ndo acentuadas adequadamente, e; falhas na expressiio da mensagem, evidenciada pela habilidade reduzida de usar as variagdes prosédicas na falas. Além das alteragées na fala, so frequentes outros sintomas na linguagem oral (dificuldades pragmaticas, de manter 0 tpico da conversagdo e de encontrar as palavras, além de linguagem confusa) ¢ escrita. O taquifémico pode apresentar pouca ou nenhuma consciéncia do distirbio, que pode ser explicado pela falta de monitoramento da retroalimentagdo da falas. Um ponto central da taquifemia pode ser a habilidade de monitorar a retroalimentagdo da sua fala compreciso, Portanto, taquifemia € um distirbio complexo, com um amplo espectro de manifestagées. Entre as diversas manifestagées, as caracteristicas da fala (fluéncia, taxa de elocugao e sua regularidade, prosédia, inteligibilidade, precisio articulatéria) e da linguagem (organizagao e controle do discurso) devem ser analisadas. Vale ressaltar que, as manifestages da taquifemia so mais provaveis de serem percebidas durante a fala mais espontinea, informal, menos estruturada, mais complexa linguisticamente, que envolve mais emogio e mais extensa. Processamento auditivo (central) e taquifemia Em decorréncia da dificuldade de monitoramento da fala, investigagées sobre os processos neuroaudiolégicos envolvidos na taquifem ia so relevantes. Contudo, poucos estudos analisaram 0 processamento auditivo (central) em pessoas com taquifemia, Até 0 momento, nao é possivel tracar um perfil das alteragdes nas habilidades auditivas de pessoas com taquifemia, pois, além de um nimero restrito de investigagées, diferencas metodolgicas devem ser consideradas na andlise dos resultados. Por exemplo, a populagao investigada foi muito divergente (estudo de caso de um adulto, criangas com taquifemia associada com distirbio de aprendizagem e transtorno do déficit de atengdo com hiperatividade [TDAH], e criangas taquifémicas sem outros distirbios associados). A diversidade entre os testes aplicados, e consequentemente nas habilidades auditivas avaliadas também sao relevantes e prejudicam a andlise dos dados Os resultados das pesquisas realizadas sugerem uma possivel relagdo entre taquifemia e alteragao do processamento auditivo (central). No entanto, essa relagdo pode ocorrer em alguns taquifémicos e ndo necessariamente em todos. Nesse sentido, mais pesquisas nessa area sio necessarias. Diagndstico O processo diagnéstico da taquifemia ¢ complexo, como é a prépria natureza do distirbio. As ctapas desse processo sao: histéria clinica, avaliagéo fonoaudiolégica, aplicagéo do Inventario Preditivo da Taquifemia7, andlise dos dados e elaboragdo do relatério. O instrumento de severidade da taquifemiaS também pode ser utilizado neste processo. Na histéria clinica, devem constar os seguintes t6picos: queixa; inicio da dificuldade de comunicacao, desenvolvimento e tratamentos prévios; histérico mérbido pré, peri e pés-natal; desenvolvimento da linguagem e da fala; historia médica; histérico familial de distirbios da fala e da linguagem, incluindo gagueira, taquifemia e taquilalia; histérico de dificuldades escolares, problemas de aprendizagem e comportamentais; comentarios dos ouvintes em relagao a sua fala; presenga de outros distirbios ou dificuldades articulatorias, de linguagem, de inteligibilidade da fala, gagueira; descrigdo das situagdes ¢ fatores que melhoram e pioram a fala; e consciéncia da dificuldade de comunicagao. A avaliagao fonoaudiolégica englobard a linguagem oral e escrita, tarefas de fala espontinea e leitura. Andlises quantitativas e qualitativas sao necessarias. Os dados quantitativos permitiréo determinar a linha de base da gravidade, separar as dimensdes clinicas analisadas, bem como avaliar o progresso terapéuticoS E importante destacar que, a melhora em uma dimensio pode ocasionar um efeito positivo em outra dimens&o. Por exemplo, a taxa de elocugdo reduzida provoca uma diminuigao nas disfluéncias e melhora a inteligibilidade da fala. Uma investigagio mostrou que existe umacorrelagdo positiva entre a taxa de elocugdo e a frequéncia de rupturas em pessoas com taquifemia, indicando comportamento paralelo entre essas duas varidveis8. Esse achado tem implicagao clinica importante, uma vez que reforga a necessidade de priorizar na terapia de pessoas com taquifemia a redugdo da taxa de elocucdo8. O conhecimento da gravidade total da taquifemia, assim como de suas dimensdes separadamente e de como elas interagem, ¢ fundamental para o avaliador. Tal compreensao possibilitard a elaboragdo de um planejamento terapéutico adequado as reais necessidades do paciente. Medidas objetivas das disfluéncias, como frequéncia do total de disfluéncias, de disfluéncias tipicas da gagueira e de outras disfluéncias, fluxos de silabas e de palavras por minuto sio importantes para o diagnéstico. Os casos de taquifemia pura manifestam maior quantidade de outras disfluéncias, enquanto os casos de taquifemia e gagueira associada apresentam além da frequéncia aumentada de outras disfluéncias, um aumento de disfluéncias tipicas da gagueira. No entanto, a avaliago perceptual da fala também é necesséria tanto para o diagnéstico da taquifemia, como para o planejamento e a avaliagdo da eficacia terapéutica. O Instrumento de Severidade da Taquifem ia (Cluttering Severity Instrument — CSI)5 propée a avaliag’o perceptual de oito caracteristicas: inteligibilidade total, regularidade da taxa de elocugao, taxa de elocugao, precisdo articulatéria, outras disfluéncias, organizagao da linguagem, controle do discurso e prosédia. A inteligibilidade total pode ser influenciada pela precisao articulatéria, prosédia, disfluéncias e taxa de elocugdo. Esse parametro representa 0 quanto a fala é facilmente compreendida pelo ouvinte. Expressa, também, o grau que o avaliador julga a fala como sendo ineficiente, dificil de entender ou de acompanhar, devido aos déficits em transmitir mensagens. inteligiveis, significativas e bem organizadas5. A regularidade da taxa de clocugao refere-se ao grau com a qual a velocidade do falante é percebida como sendo irregularS. Essa irregularidade na taxa de elocudo pode ser decorrente da sua propria inconsisténcia, ou também pela presenga das disfluéncias que interrompem o fluxo sintético ou semantico da mensagemS. Essas disfluéncias ocorrem em lugares inapropriados ¢ talvez por isso contribuam para a irregularidade da fala de pessoas com taquifemia. Ataxa de elocugdo esta relacionada com o grau que ela é percebida como sendo rapida5. O avaliador deve focar na percepgdo da taxa de clocug&o, e ndo necessariamente no fluxo de silabas por minuto, ou velocidade articulatériaS. A percepgdo do ouvinte como rapida pode estar associada com dificuldades de decodificar a mensagem e de acompanhar 0 que esta sendo ditoS. Nesse sentido, ndo necessariamente uma pessoa com taquifemia precisa manifestar um fluxo aumentado de silabas por minuto. O grau com que os gestos articulatérios alcangam seus objetives pode ser definido como a preciso articulatériaS. A taquifemia costuma ser marcada por uma articulagdo inadequada dos sons, especialmente das palavras polissilabas. As principais dificuldades so caracterizadas por omissdo de sons ou de silabas, neutralizagdo da vogal e distorpdo dos fonemas. A presenga de outras disfluéncias, como interjcigées, hesitagées, palavras incompletas revisdes, deve ser observada. Taquifémicos puros apresentam um excesso de outras disfluéncias A desorganizagao da linguagem est relacionada com oao grau da mensagem que nao é facilmente entendida (coerente), bem organizada ou encadeada de forma légica (coesiva)5. Uma caracteristica comum nas pessoas com taquifemia é a dificuldade de organizar os pensamentos. Diversos pensamentos chegam 4 mente, e as pessoas com taquifemia encontramdificuldades em sequencid-los, ou em saber quais so mais importantes. Essas manifestagdes parecem evidenciar déficits nas fungdes executivas que facilitam a organizagao e execugao do pensamento e da linguagem © controle do discurso consiste nas rupturas involuntérias na fluéncia pragmatica da conversagdo5. Tais disfluéncias incluem interrupgdes no turno conversacional do parceiro, inabilidade de detectar e reparar as rupturas da fala, nao ser capaz de julgar apropriadamente a quantidade e tipo de informagao transmitida do discurso e assim por dianteS. Muitas pessoas com taquifemia mostram uma tendéncia a pressa, que estimula a pessoa a fazer as coisas rapidamente. Essa pressa pode influenciar as habilidades de troca de turnos, manifestadas pelas interrupgdes nos turns comunicativos dos parceiros, ou a tendéncia a falar sobre o que vem na mente mesmo se 0 assunto no for do tépico em questo. A comunicagdo, portanto, pode se tornar frustrante, tanto para a pessoa com taquifemia quanto para o parceiro do didlogo. A prosédia refere-se 4 pertinéncia de varios fatores suprassegmentais da fala, como a taxa de elocugdo, variagées do pitch e loudness ou padrées de entonacaos. Essa entonagao esta vinculada aos propésitos linguisticos e pragmaticos da mensagem. Assim, os aspectos suprassegmentais da fala influenciam a naturalidade com a qual a fala é percebida pelo ouvinte. A prosédia esté mais relacionada com “como vocé esta falando alguma coisa” do que “o que vocé esta falando”5. Avaliar 0 desempenho prosédico do falante envolve em ouvir o uso da: entonagao (variagées de pitch); énfase da silaba ténica; “pontuagdes” em forma de pausas e hesitagdes, das quais marcam as bordas linguisticas significantes das partes da fala, e; o fluxo ou velocidade da fala, ritmo ou cadénciaS. Tendo em vista o déficit no monitoramento da fala frequentemente presente nas pessoas com taquifemia, sugere-se a avaliagao do processamento auditivo (central). Os resultados podem indicar a necessidade de interven¢éo de algumas habilidades auditivas, 0 que certamente auxiliara o prognéstico terapéutico. Para facilitar a analise dos dados, a utilizagdo do Inventario Preditivo de Taquifemia7 & indicada. Esse protocolo apresenta as caracteristicas mais indicativas do distirbio e auxiliam na confirmagao do diagnéstico. O escore total entre 80 e 120 ¢ indicativo da presenga de taquifemia e gagueira associada, e 0 escore acima de 120 sugere taquifemia pura7. No relatorio de avaliagdo devem constar os procedim entos utilizados no processo diagnéstico, os valores das medidas quantitativas, bem como a caracterizagao perceptual da analise qualitativa das diversas dimensées da taquifemia. Informagées sobre a interagdo entre as manifestagées so importantes para auxiliar no planejamento terapéutico e precisam ser descritas no relatério. Terapia Os objetives terapéuticos so direcionados de acordo com as manifestagdes clinicas apresentadas. Devido a heterogeneidade do quadro clinico da taquifemia, é importante elaborar um planejamento terapéutico individuall. Na terapia de pessoas com taquifemia, frequentemente so trabalhados os seguintes objetivos: reduzir e regularizar a taxa de elocugio, melhorar a fluéncia, a prosédia, a clareza e a preciso da fala, a organizagao da linguagem e a habilidade de monitoramento da fala, bem como o aumento da percepedo das reagées do ouvinte frente a fala rdpida e ininteligivel. Outros objetivos também podem ser necessdrios, como facilitar a organizagdo do pensamento, o desenvolvimento da narrativa e as habilidades deconversagao. O trabalho com a consciéncia, a motivagao, a atengdo e o controle da fala foram descritos como aspectos centrais da terapia|. © prognéstico terapéutico dependera de diversos fatores, entre cles destacam-se a colaboragao do paciente e as atividades de transferéneia e manutengdo. As dificuldades de estabilizar a melhora dos resultados podem ocorrer, pois alguns problemas neurolégicos sio muito resistentes a mudangas conforme descrito na literatural. A transferéncia é um problema clinico na terapia da taquifemia 10. A motivagao é fundamental para o sucesso terapéutico. A experiéncia clinica mostra que, quando a pessoa com taquifemia usa sua fala profissionalmente, a motivagao é maior e, os resultados terapéuticos serao melhores. A falta ou pouca consciéncia em relagao a dificuldade de fala pode ser fator prejudicial na terapia. O paciente precisa conhecer os prejuizos que a fala ininteligivel ocasiona ou pode ocasionar em sua vida. Melhorar o monitoramento da fala é fundamental na terapia na taquifemia6,9. Essa meta pode ser alcangada pela melhora na consciéncia de como os sons da fala sio produzidos: (1) aumentar a consciéncia dos diferentes modos e pontos articulatorios dos sons e das silabas; (2) aumentar a consciéncia da prosddia e da silaba ténica dos sons nas palavras; (3) reduzir a taxa de elocugao com as quais as silabas e as palavras so produzidas; e (4) avaliar como a melhora na articulagao propicia clareza na fala quando a taxa de elocugdo é reduzida. Esse monitoramento e analise da taxa de elocugdo devem ser realizados com a sua propria fala e com a fala do terapeuta9. As atividades propostas podem ser desenvolvidas em pequenos grupos, nos quais os membros iréo monitorar a fala dos outros, imitar, contrastar e comparar as produgées, fornecendo um feedback e monitorando 0 feedback de sua fala. monitoramento continuo da propria fala é uma tarefa dificil, mas possivel de obter por meio da pratica. Controlar a fala requer um esforgo didrio e vigilante que certamente auxiliard na mudanga de um habito inconsciente para uma fala mais monitorada. Uma habilidade que deve ser estimulada é a melhora na autoavaliagdo. O paciente deve aprender a avaliar sua taxa de eclocugdo, sua fluéncia, sua articulagdo e sua inteligibilidade da fala. Para tanto, 0 uso de registros audiovisuais ¢ indicado para desenvolver essa habilidade. Diminuir a taxa de elocugdo é importante, pois aumenta o tempo que 0 cérebro disponibiliza para processar a fala, 0 que propiciaré ao falante taquifémico mais tempo para organizar 0 pensamento, acessar o Iéxico, melhorar a precisio e a amplitude articulatéria, facilitando consequentemente a dim inuigdo das disfluéncias e 0 aumento na inteligibilidade da fala. Para alcangar 0 objetivo de reduzir e regularizar a taxa de elocugao, deve-se ressaltar para paciente a importancia de mover lentamente os articuladores e sentir como cada som produzido. Dois principios basicos s&o indicados: alongar a duragao das vogais de cada silaba aumentar o mimero e tempo das pausas na fala. emo Para o controle da velocidade articulatéria, pode-se trabalhar com a alteracgdo desta velocidade. Esse controle é realizado por meio da duragao dos segmentos sonoros na emissao & na extenso com os quais sdo sobrepostos ou coarticulados com o outro som enquanto falam 10. Trés diferentes velocidades articulatorias serao trabalhadas: muito lenta, moderamente lenta ¢ levemente lenta. Para a produgdo da velocidade muito lenta, o terapeuta pode disponibilizar ao paciente um cronémetro com o visor dos segundo e uma leitura contendo 60 silabas10. O taquifémico deverd ler numa velocidade de uma silaba por segundo, portanto, a leitura durard 60 segundos. Para aleangar essa velocidade ele precisara alongar as vogais e consoantes, bem como unir as palavras de forma suave, usando uma prosédia ¢ intensidade vocal normal 0.Na velocidade moderamente lenta, 0 paciente ler duas silabas por segundo, ou seja, a leitura de 60 silabas durard 30 segundos! 0. Finalmente, a velocidade levemente lenta tem como objetivo tornar o padrao de fala mais natural, mas um pouco mais lenta que a velocidade habitual. Uma velocidade apropriada seria falar 3 silabas por segundo (20 segundos para ler 60 silabas), que significa uma velocidade de 180 silabas por minuto10. A meta desejada é falar numa velocidade razoavelmente normal, mas cuidadosamente monitorada. Outra estratégia que pode ser utilizada ¢ a leitura em coro, na qual o terapeuta pode sinalizar no texto onde ele deveria estar com 15 segundos, 30 segundos, 45 segundos e assim por diante para facilitar 0 controle da velocidade de fala10. Posteriormente, pode-se trabalhar com a leitura em coro intermitente, na qual o paciente devera ler junto com a gravagao da leitura, mas o terapeuta iré dim inuir o volume em alguns momentos para o paciente ler sozinho. Na maioria dos casos, 0 controle da velocidade articulatéria resultara numa melhora da preciso articulatéria e da inteligibilidade da fala. O objetivo final é falar de modo natural, enquanto monitora a velocidade articulatéria, a fluéncia e a inteligibilidade. Com uma taxa de elocugao controlada, também € possivel reduzila sempre que necessdrio para manter a fala fluente, inteligivel e adequadam ente organizada. Outra forma de controlar a velocidade de fala ¢ aumentar a frequéncia e duragao das pausas. Pausar a fala é uma habilidade que deve ser trabalhada com taquifémicos visando 4 redugao da taxa de elocucao, a precisao articulatéria e o aumento da inteligibilidade da fala. No inicio, a pratica pode ser realizada por meio de leitura de materiais especificos, com destaque para as pausas ¢ outros sinais de pontuagdo visando 4 melhora no uso das pausas. Dessa maneira, 0 taquifémico tera acesso no somente ao modelo auditivo do terapeuta, como também ao material impresso que forneceré pistas visuais im portantes|0. Para facilitar esse trabalho sugere-se inicialmente gravar uma leitura realizada pelo paciente e ele deve escutar ¢ anotar o local das pausas realizadas. Depois, precisa comparar com a leitura do terapeuta e analisar como as pausas podem interferir na inteligibilidade. Em um outro momento, em uma outra cépia da leitura o terapeuta pode marcar com asterisco os locais que 0 paciente deveré pausar (apés cada 3 ou 5 palavras). Finalmente, o terapeuta marca menos asterisco, reduzindo assim o numero e duragao das pausas para a fala ficar mais natural. A meta final é falar de modo natural com monitoramento da velocidade de fala, da fluéncia e da inteligibilidade, e sempre que necessério, inserir pausas para regularizar a velocidade e manter a fala fluente, inteligivel e organizada10. Apés 0 treino com leitura, o terapeuta pode utilizar frases simples tais como respostas do nome, enderego ou numero de telefone. Para facilitar, deve-se sinalizar ao taquifémico com seus dedos quantos segundos ele deve pausar (em geral 2 segundos) antes de responder. A meta é que © aumento das pausas se transforme em um habito a ser utilizado na comunicagao. Acredita-se que, nas produgdes de emissdes mais longas, a velocidade de fala aumenta e a inteligibilidade da fala dim inui. Nesse sentido, o uso adequado das pausas facilitaré a manutengao de uma fala mais lenta e inteligivel. Finalmente, o terapeuta auxiliard o taquifémico por meio das corregdes, reforgos das autocorregdes de suas respostas, propiciando ao taquifémico a habilidade de avaliar ¢ monitorar suas emissdes. Para facilitar a manutengdo de uma fala um pouco mais lenta e inteligivel, o trabalho articulatério também é importante. A utilizagio de uma sequéncia de amostra de fala que gradativamente aumenta o tamanho e a complexidade das emissdes é indicada. Modelos auditivos (sua fala) ¢ visuais (escrita com destaque para as silabas ténicas, que pode ser em outra cor ou em negrito) devem ser reforgados para que o paciente produza a palavra com umaarticulagao mais precisa, prosédia adequada e movimentos articulatérios monitorados 0 que favorecera a inteligibilidade da fala. Gradativamente, trabalha-se com palavras isoladas (monossilabas, dissilabas, trissilabas, polissilabas), depois duas palavras, frases simples, frases complexas e assim por diante. O vocabulario escolhido deve ser de acordo com a realidade e interesse do paciente para aumentar a motivagao para a terapia. Nesse trabalho, também se deve reforgar 0 feedback proprioceptivo, articulando as palavras, por exemplo, de olhos fechados. Ahabilidade adequada de troca de turnos deve ser estimulada durante toda a terapia. Assim, a fala que inicialmente é mais formal vai se tornando cada vez mais espontdnea e informal, porém continuamente monitorada. Com relagdo aos recursos tecnolégicos, a retroalimentag’o auditiva atrasada pode ser utilizada. Outra possibilidade é 0 uso da am plificagao da retroalimentagao auditiva na tentativa de aumentar a atengdo para o feedback da falal. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Alm PA. Cluttering: a neurological perspective. In: Ward D, Scott KS. Cluttering: a handbook of research, intervention and education. New York Psy chology Press; 2011, p. 3-28. 2. St Louis .O et al. Understanding and treating cluttering. In: Conture E, Curlee R. 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